Ako pristupovať k primárnej kardiovaskulárnej prevencii?

Transcript

1 Ako pristupovať k primárnej kardiovaskulárnej prevencii? Odpoveď na túto otázku priniesol vo svojej prednáške prof. MUDr. J. Murín, CSc. z I. internej kliniky LFUK a UN Bratislava. Rozdelil ju na 4 časti: (1) Epidemiológia kardiovaskulárnych ochorení (KVO), (2) Rizikový pacient a antiagregačná liečba, (3) Kyselina acetylsalicylová v primárnej prevencii a (4) Paradajkový extrakt vplyv na normálne zhlukovanie krvných doštičiek Ako uviedol v úvode prednášky, trombóza sa pravdepodobne vyvinula kedysi dávno, pred miliónmi rokov, pretože pračlovek pri zápase o svoj život by bez trombózy neprežil, nakoľko pri väčšom poranení by iste vykrvácal. V procese fylogenézy sa potom postupne vyvinula zložitá kaskáda krvných dejov, ktoré končia vo vývoji trombózy, ktorá zastavila krvácanie. Keď všetky chronické KVO prejdú v dnešnej do nestabilného, tzv. akútneho stavu, skrýva sa za tým temer vždy trombóza. Kedysi priaznivý činiteľ je dnes zničujúci a musíme pristupovať k jeho prevencii. Tá môže byť sekundárna alebo primárna. A my budeme hovoriť viac o tej primárnej, dodal prof. Murín. Epidemiológia kardiovaskulárnych ochorení Z hľadiska globálnej záťaže ochoreniami vo svete, v Európe či u nás sa v rokoch 2002 až 2016 preukázal dramatický posun v úmrtiach od mladších ku starším osobám a od prenosných k neprenosným ochoreniam. Z hľadiska proporcie mortality v Európe tvoria kardiovaskulárne ochorenia u mužov asi 42 % (z toho ischemická choroba srdca (ICHS) 20 %, náhle cievne choroby mozgové (NCMP) 10 % a ostatné KVO 12 %) a u žien niečo viac, asi 50 % (z toho ICHS 21 %, NCMP 15 % a ostatné KVO 14 %) medzi hlavnými príčinani úmrtí. Je to mýtus, že KVO sú len mužskou záležitosťou. Relatívne riziko (RR) pre vznik ICHS záviselo v istej štúdii na počte optimálne kontrolovaných faktoroch životného štýlu

2 u žien: a/ najlepšie na tom bola podskupina žien s štyrmi dobre kontrolovanými faktormi životného štýlu, b/ horšie na tom boli ženy len s troma dobre kontrolovanými faktormi, c/ ešte horšie ženy len s dvomi kontrolovanými faktormi, d/ ešte viac ženy len s jedným dobre kontrolovaným rizikovým faktorom, no a najhoršie na tom boli tie ženy, ktoré neboli schopné kontrolovať žiaden rizikový faktor ( fajčenie, hypertenziu, dyslipidémiu, obezitu, či telesnú aktivitu). Rizikový pacient a antiagregačná liečba Aktivácia trombogenézy zahŕňa poškodenie cievnej steny, aktiváciu trombocytov a plazmatických zrážacích proteínov a spomalenie prúdenia krvi v cieve. Normálny endotel je tromborezistentný a má antikoagulačné, profibrinolytické a antitrombocytárne vlastnosti. Avšak pri endotelovej aktivácii má veľmi rýchlo opačné vlastnosti. Aktiváciou trombocytov začína v tepnách aktivácia trombogenézy. Nasleduje adhézia, ďalšia aktivácia a agregácia trombocytov. Intaktný endotel uvoľňuje prostacyklín (PGI2) a oxid dusnatý (NO), ktoré pôsobia antiagregačne. Pri porušení endotelu dochádza k adherencii trombocytov na poškodené miesto. A postupne sa vytvárajú predpoklady pre vznik primárneho (trombocytárneho) trombu. Až v druhej fáze zrážania sa jednotlivé zhluky trombocytov pospájajú fibrinogénom, a vznikne definitívny trombus. Vzťah antiagregačnej liečby k trombocytárnej aktivácii uvádza diapozitív 1. Trombocytárna aktivácia a antiagregačná liečba Keďže aterotrombóza je celosvetovo najčastejšiou príčinou úmrtí, tak je veľmi dobré, že jej vieme brániť a predchádzať. Kyselina acetylsalicylová v primárnej prevencii V oblasti primárnej prevencie sa skúmal vo veľkých súboroch chorých jedine aspirín (kyselina acetylsalicylová). Táto liečba viedla k významnému poklesu rizika vzniku prvého infarktu myokardu, ale za cenu zvýšenia výskytu gastrointestinálneho krvácania a hemoragickej NCMP. A preto sa Odporúčania či Názory expertov navzájom veľmi líšia v otázke použitia aspirínu v primárnej prevencii. Pracovná skupina Trombóza pri Európskej kardiologickej spoločnosti (European Society of Cardiology, ESC) prešetrila tento problém. Preskúmala databázu PubMed s heslami - primárna prevencia, ischemická choroba srdca, KVO, periférne artériové ochorenie (PAO), zhubné nádory, perorálne antikoagulanciá, kyselina acetylsalicylová a antiagreganciá do februára Jej záverom bolo, že v primárnej kardiovaskulárnej prevencii býva riziko vývoja aterotrombotických príhod nízke, a preto treba zhodnocovať individuálne bazálne riziko posudzovaného človeka pre takúto príhodu a porovnať ho s rizikom nežiaducich účinkov liečby, t.j. s rizikom možného krvácania. Metaanalýza primárnej kardiovaskulárnej prevencie pomocou aspirínu, vykonaná skupinov expertov Anti-Thrombotic Trialists (ATT) Collaboration v roku 2009, zahŕňala 6 primárne preventívnych štúdií (kde bolo zaradených asi účastníkov), ktoré zahŕňali obdobie sledovania počas 10 rokov. Kyselina acetylsalicylová viedla k zníženiu počtu infarktov myokardu o 6 na 1000 liečených u nízkorizikových osôb (5 % riziko vzniku ICHS za 10 rokov podľa Framinghamského skóre rizika), o 19 na 1000 liečených u stredne rizikových osôb (15 % riziko vzniku ICHS za 10 rokov podľa Framinghamského skóre rizika) a o 31 na 1000 liečených u vysokorizikových osôb (25 % riziko vzniku ICHS za 10 rokov podľa Framinghamského skóre rizika). Ale analýza preukázala tiež, že riziko krvácania bolo tiež úmerne vyššie podľa stúpajúceho kardiovaskulárneho rizika. A tak bola redukcia výskytu infarktu myokardu vyvážená zvýšeným výskytom krvácavých príhod. Kyselina acetylsalicylová nemala vplyv na výskyt NCMP. Mala malý benefit pri znižovaní mortality (0 až 6 úmrtí na 1000 osôb liečených 10 rokov), pričom kardiovaskulárne riziko tu nehralo úlohu (či malé, či stredné, či

3 vysoké). Nežiaduce účinky pri kyseline acetylsalicylovej zahŕňali hlavne zvýšený výskyt krvácania. Z výsledkov metaanalýzy ATT Collaboration vyplynul zvýšený výskyt veľkého gastrointestinálneho a iného extrakraniálneho krvácania (potreba transfúzie, úmrtie) o 50 % (0,10 % za rok liečených aspurínom versus 0,07 % za rok neliečených, s relatívnym rizikom [relative risk, RR] 1,54, p signifikantné). Kyselina acetylsalicylová bola hodnotená aj v primárnej prevencii KVO u diabetikov. Diabetici majú 2- až 4-krát vyššie riziko kardiovaskulárnych príhod ako nediabetici podobného veku a pohlavia. Metaanalýza 13 randomizovaných klinických štúdií, do ktorej bolo zahrnutých pacientov, ukázala, že kardiovaskulárne riziko u diabetikov bez predošlého kardiovaskulárneho ochorenia je významne nižšie ako kardiovaskulárne riziko u nediabetikov s predošlým kardiovaskulárnym ochorení. V 3 randomizovaných kontrolovaných štúdiách s diabetikmi a 6 randomizovaných kontrolovaných štúdiách aj s podskupinou pacientov s diabetes mellitus (s podielom 1 22 %), viedla kyselina acetylsalicylová k nesignifikantnému poklesu výskytu kardiovaskulárnych príhod (o 9 %) a cerebrovaskulárnych príhod (o 11 %). Podobný výsledok priniesli 3 iné metaanalýzy. A preto niektorí autori predpokladajú, že kyselina acetylsalicylová je menej účinná u diabetikov. Ale už spomínaná metaanalýza ATT Collaborators preukázala, že prevencia veľkých kardiovaskulárnych príhod je podobná u nediabetikov (RR 0,87) ako u diabetikov (RR 0,88). >10 % (vek >50 rokov u muža a >60 rokov u ženy plus ďalší 1 a viac rizikových faktorov: fajčenie, artériová hypertenzia, dyslipidémia, albuminúria, rodinná anamnéza predčasného KVO) a súčasne nie je zvýšené riziko krvácania (osoby nemajú anamnézu gastrointestinálneho krvácania, vredového ochorenia, a neužívajú lieky, ktoré by mohli zvyšovať výskyt gastrointestinálneho krvácania). Tieto spomínané odborné spoločnosti (ADA, AHA a ACC) neodporúčajú dnes podávať kyselinu acetylsalicylovú diabetikom s nízkym rizikom pre vznik kardiovaskulárnych príhod, nakoľko u nich riziko hemorágie KV benefit prevyšuje. Kyselinu acetylsalicylovú je možné dať diabetikovi so stredným rizikom pre kardiovaskulárne príhody (je mladší a má aspoň 1 rizikový faktor, alebo je starší bez rizikových faktorov, či má 10-ročné KV riziko v rozmedzí 5 10 %). Pre klinickú prax potrebujeme identifikovať prahovú hodnotu rizika zdravej osoby, kde predpokladáme, že nad touto prahovou hladinou rizika je benefit liečby aspirínom vyšší ako je riziko krvácania. A pracovná skupina ATT Collaborators preukázala, že hodnota tejto prahovej úrovne rizika je vyjadrená výskytom veľkých kardiovaskulárnych príhod (mortalita, infarkt myokardu, NCMP) v počte 2 na 100 paciento-rokov liečených (tu je treba využiť modely skórovania rizika). Je to zrejmé z diapozitívov 2 a 3. Vzťah benefitu a rizika ASA v primárnej prevencii Praktický prístup k liečbe ASA v primárnej KV prevencii Vlastný (netto) benefit liečby kyselinou acetylsalicylovou u zdravých osôb je ťažké kalkulovať i preto, že výskyt KV u týchto osôb býva veľmi nízky. Nedávno publikovaný veľký systematický prehľad o kyseline acetylsalicylovej v primárnej prevencii poukázal na prevenciu 72 ischemických NCMP pri liečbe pacientov počas 10 rokov pri vyvolaní 47 veľkých krvácaní. Napriek tomu, že kyselina acetylsalicylová zabráni 40 úmrtiam versus realizuje 9 hemoragických NCMP, predstavuje predsa len akýsi benefit. Veľké odborné spoločnosti (ADA, AHA a ACC) odporúčajú podať kyselinu acetylsalicylovú len diabetikom, u ktorých je 10-ročné riziko vzniku kardiovaskulárnych príhod Hore uvedená prahová hodnota rizika (výskyt veľkých príhod 2 na 100 liečených paciento-rokov) zodpovedá európskemu riziku SCORE 7 10 % v priebehu 10 rokov.

4 Paradajkový extrakt vplyv na normálne zhlukovanie krvných doštičiek ICHS, NCMP a iné vaskulárne ochorenia sú typickými predstaviteľmi atero-trombotických ochorení. K ich komplikáciami patria: akútny infarkt myokardu a vznik srdcovej nedostatočnosti, iné artériové infarkty, ako napr. apoplexia, infarkt končatín, mezenterický infarkt a pod, ktoré vedú k funkčnej nedostatočnosti tkanív postihnutých ischemickou situáciou. Prof. Murín poukázal v tejto časti prednášky na rozdiely v tvorbe trombov v artériovom a venóznom cievnom systéme. Pri tvorbe trombu v artériovom cievnom systéme je primárnym mechanizmom zvýšená agregácia krvných doštičiek, t.j. primárna hemostáza, a vedľajšiu úlohu má plazmatická koagulácia (tzv. sekundárna hemostáza), a aktiváciu trombocytov vyvoláva zvýšená prietoková rýchlosť krvi (ide tu o tzv strihové sily či napätie). Z hľadiska liekov primárna profylaxia tu spočíva v znížení agregácie krvných doštičiek. Pri tvorbe trombu vo venóznom cievnom systéme hrá hlavnú úlohu tzv plazmatická koagulácia, ktorá následne vedie k premene fibrinogénu na fibrín. K tvorbe trombu tu dochádza v podmienkach slabého prúdenia krvi alebo stázy, zväčša po imobilizácii (srdcová nedostatočnosť, pripútanosť na lôžko, napr. po operácii, cestovanie lietadlom atď.), prostredníctvom faktorov ovplyvňujúcich prúdenie krvi (napr. varixy), napr. zvýšenou viskozitou krvi (napr. dehydratácia, nedostatočný príjem tekutín). Z hľadiska liekov prevencia spočíva v užívaní antikoagulancií. Rizikové faktory artériovej trombózy sa rozdeľujú na neovplyvniteľné a ovplyvniteľné. K neovplyvniteľným rizikovým faktorom patria: vek (>50 rokov u mužov a >60 rokov u žien), mužské pohlavie, úrazy, zápal ciev, operácie, rodinná anamnéza KVO, diabetes mellitus 1. typu, dedičné choroby (génový polymorfizmus glykoproteínových receptorov trombocytov, koagulačných faktorov alebo antikoagulačných faktorov), fibrilácia predsiení, iné získané choroby (napr. poruchy srdcovej činnosti, závažné infekcie), diabetes mellitus 2. typu. K ovplyvniteľným rizikovým faktorom patria: nadváha (obezita), nedostatok pohybu, fajčenie alebo alkohol, stresy, nezdravé stravovanie (príliš veľa tukov, nedostatočný príjem ovocia a zeleniny). Včasná prevencia artériovej trombózy je možná zdravým životným štýlom. Vekom sa tendencia ku koagulácii krvi zvyšuje a riziko vzniku krvných zrazenín aj embólií stúpa. Povedomie ľudí o potrebe prevencie je nedostatočné, keďže chronické ischemické choroby ciev spočiatku nespôsobujú veľké problémy. Včasná prevencia artériových trombotických príhod pomocou zdravého životného štýlu je možná aj dôležitá. Dôležité je včasné predchádzanie ovplyvniteľným rizikovým faktorom (vzniku artériových trombóz), a to s pomocou zdravého životného štýlu. Primárna prevencia artériovej trombózy pomocou zdravého životného štýlu zahŕňa: zdravú a vyváženú stavu (upustiť od mastnej stravy, uprednostňovať konzumáciu ovocia a zeleniny), športové aktivity a cvičenia všeobecne, žiadne fajčenie, užívanie alkoholu len striedmo. Isté potraviny, napr paradajky a ich extrakty, majú tiež istý antiagregačný účinok, ale pôsobia aj inými účinkami na ochranu ciev. Ako doplnok zdravého životného štýlu môže včasné podávanie antitrombotických (antiagregačných) látok, ktoré majú málo vedľajších účinkov alebo sú bez vedľajších účinkov, podporovať zdravý prietok krvi. Dôležité je odlíšenie primárnej prevencie od sekundárnej prevencie. Primárna prevencia je súhrn všetkých opatrení, ktoré sú zamerané na udržanie zdravia zdravých jednotlivcov alebo zdravej populácie. Pod sekundárnou prevenciou rozumieme všetky preventívne opatrenia prijaté po tom, ako došlo ku kardiovaskulárnej príhode (napr. k vzniku ICHS, infarktu myokardu či podobne). Znamená to, že primárnou prevenciou artériovej trombózy odďaľujeme vývoj KV aj iných ochorení, zlepšujeme kvalitu života občanov, a telesná aktivita spolu so zmenami stravovacích návykov sú tu kľúčové faktory uzavrel prof. Murín. MUDr. Dávid Martinický, PhD. Prepracoval J. Murín, 23. apríl 2016

5 Normálna agregácia trombocytov: môžu prírodné látky pomôcť? NOVINKA PharmDr. Mgr. E. Kurin, PhD. z Bratislavy vo svojej prednáške predstavila prírodné látky a ich vplyv na krvné doštičky. V jej úvode citovala známeho antického lekára Hippokrata: Nech ti je potrava liekom! To, čo Hippokrates už v 5. storočí pred Kristom tušil, dnes mnohé kohortové a epidemiologické štúdie potvrdzujú. Dnes už vieme, že stredomorská strava, ktorou sa stravujú napr. Taliani alebo Gréci má priaznivé účinky na kardiovaskulárny systém. Vysoká konzumácia zeleniny, ovocia, strukovín, orechov, olivového oleja, celozrnných obilnín, kyslomliečnych výrobkov a rýb a nízka konzumácia červeného mäsa sú spojené s dlhovekosťou a až 20 % znížením úmrtosti predovšetkým na kardiovaskulárne ochorenia, nižším rizikom úmrtnosti na ischemickú chorobu srdca a nižším rizikom výskytu infarktu myokardu, zlyhania srdca a ischemickej náhlej cievnej mozgovej príhody (NCMP). Nikto z nás nepochybuje o tom, že paradajky patria do stredomorskej stravy. cetín-3-o-rutinozid (rutín), kempferol, naringenín; * antorajčiak jedlý (Lycopersicon esculentum Mill.) je zdraviu kyány; * fenolové kyseliny kyselina chlorogénová, kyselina jednac, tableta obsahuje E, prospešná potravina. Má až 90 % podiel vody, nízky obsah kávová, kyselina ferulová; * vitamíny vitamín vitamín 150 mg účinnej látky WSTC II cukru a energetický obsah iba 18 kalórií na 100 gramov. vitamín K, vitamín B1, vitamín B3, vitamín B6; * minerály balenie obsahuje 30 tabliet VE DE CK Y užíva sa 1 tableta denne Okrem toho obsahuje mnohé zdraviu prospešné látky: * kavápnik, železo, draslík, horčík, sodík, fosfor, mangán. Karpreukázané a možno ho užívať certifikovanézahŕňajú: rotenoidy lykopén, α-karotén, β-karotén, γ-karotén, violadioprotektívne vlastnosti aparadajky antioxidačbez * obmedzenia * xantín, neoxantín, zeaxantín, kryptoxantín, luteín prítomné nú aktivitu zníženie reaktívnych foriem kyslíka (reactive v dužine dozretých plodov; * flavonoidy kvercetín, kveroxygen species, ROS)účinok a inhibícia oxidácie lipidov; * zníženie * EFSA vedecky preukázaný a certifikovaný - vo vode rozpustný paradajkový koncentrát (WSTC) I a II pomáha udržiavať normálne zhlukovanie krvných doštičiek, čím prispieva k zdravému prietoku krvi. viac na Syntrival je výživový doplnok a nepoužíva sa ako náhrada za lieky na riedenie krvi predpísané lekárom, ako je napríklad kyselina acetylsalicylová. Mechanizmus účinku Syntrivalu na krvný prietok sa nemôže porovnávať s mechanizmom účinku liekov na riedenie krvi. Syntrival neobsahuje glutén, laktózu, fruktózu ani umelé farbivá. Syntrival sa odporúča užívať denne ako doplnok k zmenám životného štýlu. Syntrival obsahuje jedinečný komplex účinných látok z rôsolu obklopujúceho paradajkové semienka. Upozornenie: Stanovená odporúčaná denná dávka sa nesmie presiahnuť. Prípravok sa nesmie používať ako

6 hladiny lipidov a triacylglycerolov v sére; * zníženie hladiny cholesterolu a LDL-cholesterolu; * reguláciu krvného tlaku; * inhibíciu agregácie trombocytov. Za posledne menovanú je zodpovedná frakcia paradajky rozpustná vo vode. Za antiagregačný účinok paradajok je zodpovedný aktívny komplex paradajkového koncentrátu rozpustného vo vode (water soluble tomato concentrate, WSTC). WSTC dnes existuje vo dvoch formách. Prvou je WSTC I (tekutá forma vhodná na výrobu sirupu) a druhou WSTC II (prášková forma vhodná na tabletovanie), ktorá má znížený obsah cukrov. Profesor A. Dutta-Roy z Robert Gordon University v Aberdeene, Spojené Kráľovstvo demonštroval in vitro inhibíciu agregácie trombocytov rajčiakovým extraktom ako odpoveď na rôzne agonisty (ADP, kolagén, trombín). Štruktúra zrelej paradajky pozostáva z placenty, dužiny s pokožkou, gélovitého obalu semena a semena. Štruktúra zrelej paradajky WSTC sa získava z rôsolu, ktorý obklopuje semená paradajok. Z hľadiska anatómie rastlín ide o endokarp. Aktívny komplex WSTC II sa získava patentovaným postupom ultrafiltrácie. Na tento extrakt sa používajú iba zrelé paradajky z rôznych odrôd. Pri obsahovej analýze tohto extraktu bolo identifikovaných 37 bioaktívnych zlúčenín. Chromatografická analýza extraktu WSTC II poukázala na to, že obsahuje 3 základné frakcie, ktoré sa podieľajú na jeho účinku: * nukleozidy a nukleotidy (adenozín, cytidín, inozín, guanozín, AMP, GMP); * nízkomolekulové zlúčeniny (prevažne zlúčeniny nesúce senzorické vlastnosti); * polyfenoly (fenolové kyseliny [ferulová, kávová, chlorogenová], flavonoidy [kvercetín, kempferol, luteolín]). O polyfenoloch sa v dnešnej dobe veľa diskutuje v súvislosti s Francúzskym paradoxom. Napriek tomu, že sa Francúzi stravujú rovnako nezdravo ako napr. Američania, majú omnoho nižší výskyt kardiovaskulárnych ochorení. Tento účinok sa pripisuje práve polyfenolom z červeného vína. Proporčná inhibícia aktivácie krvných doštičiek pomocou WSTC II a jeho frakcií WSTC II inhibuje komplex receptorov adhézie GPIIb/IIIa. Tvorba aktívnej formy receptora GPIIb/IIIa na povrchu krvných doštičiek je inhibovaná: * znížením expresie receptora; * priamou antagonistickou interakciou; * znížením schopnosti väzby na fibrinogén. WSTC II inhibuje expresiu receptora adhézie P-selektínu. Inhibícia expresie receptora adhézie P-selektínu potláča interakciu s cievnou stenou a interakciu s imunitnými bunkami (monocyty, makrofágy, granulocyty). V štúdiách sa zistilo, že inhibícia väzby fibrinogénu ako aj expresie P-selektínu je závislá od dávky WSTC II a svoje plateau dosahuje v dávke okolo 150 mg. PharmDr. Mgr. Kurin, PhD. uviedla prehľad humánnych intervenčných štúdií s WSTC II. WSTC II hodnotilo 8 humánnych intervenčných štúdií, v ktorých bol porovnávaný s kontrolou placebom u zdravých jedincov v počte 20 až 90. Medzi štúdiami existovali rozdiely v množstve a dĺžke podávania, dávkovej forme WSTC II ako aj v intervaloch sledovania účinku. Po inkubačnej dobe boli odobraté krvné doštičky aktivované rozličnými agonistami (napr. ADP, kolagénom, peptidom aktivujúcim trombínový receptor Keď boli ďalej in vitro skúmané mechanizmy účinku WSTC II, zistilo sa, že vedie k reverzibilnej inhibícii aktivácie trombocytov. Inhibuje expresiu a aktiváciu receptorov adhézie P-selektínu a GPIIb/IIIa, tromboxánom a trombínom indukovanú agregáciu trombocytov, ADP a kolagénom mediovanú aktiváciu trombocytov a mohol by mať aj trombolytický účinok. Frakcie WSTC II majú rozdielnu schopnosť blokovať aktiváciu trombocytov. Zatiaľ čo druhá a tretia frakcia menej reagovali na ADP a kolagén, celý extrakt mal vyvážené a najoptimálnejšie účinky vďaka synergickému účinku všetkých zložiek, ktoré sa v ňom nachádzajú. Proporčnú inhibičnú aktivitu WSTC II a jeho subfrakcií uvádza snímka.

7 [thrombin receptor-activating peptide, TRAP], kyselinou arachidónovou) a metódou svetelnej transmisnej agregometrie bol analyzovaný stupeň ich agregácie. Vo všetkých štúdiách bol preukázaný výlučne pozitívny účinok na funkcie krvných doštičiek. Dôkaz účinku WSTC II na agregáciu trombocytov poskytla štúdia N. O Kennedyho a spol., publikovaná v roku 2006 v časopise American Journal of Clinical Nutrition. Trombocyty označené fluorescenčným markerom v nej boli umiestnené do skúmaviek obalených s kolagénom, ktorý spúšťa agregáciu trombocytov. Do jednej skúmavky boli umiestnené trombocyty od jedincov užívajúcich WSTC II, do druhej skúmavky trombocyty od kontrol. V skúmavke s trombocytmi od jedincov užívajúcich WSTC II došlo k štatisticky signifikantne menšej agregácii trombocytov ako v skúmavke s trombocytmi od kontrol. Okrem farmakodynamiky sa jednotlivé štúdie zaoberali aj farmakokinetickými vlastnosťami WSTC II. WSTC II viedol k inhibícii agregácie krvných doštičiek v porovnaní s kontrolnou skupinou dostávajúcou placebo. Ako dlho trval nástup antitrombotického účinku WSTC II? Nástup účinku bol po 3 až 5 hodinách po perorálnom podaní a účinok pretrvával ďalších 12 až 18 hodín. Aký je účinok dlhodobej suplementácie s WSTC? Po 4 týždňoch užívania WSTC II došlo až k 25 % oslabeniu schopnosti doštičiek zrážať sa. Účinok dlhodobej suplementácie s WSTC II Aké je odporúčané dávkovanie a účinnosť WSTC II? Na základe výsledkov štúdií skúmajúcich závislosť účinku od dávky bola odporúčaná dávka 150 mg WSTC II len jeden krát denne zapitá malým množstvom (do 250 ml) vody, džúsu alebo jogurtových nápojov. Kvôli najčastejším kardiovaskulárnym krízam v ranných hodinách sa odporúča užívanie večer. Účinky na krvné doštičky a prietok krvi sú zreteľné po 3 až 5 hodinách. Trvanie účinku je 12 až 18 hodín. WSTC II je možné užívať dlhodobo. Pre koho je WSTC II určený? Pre zdravých jedincov, ktorí sú vystavení rizikovým faktorom artériovej trombózy: * osoby s rodinnou anamnézou kardiovaskulárneho ochorenia; * ženy užívajúce hormonálnu antikoncepciu; * pri zmenách metabolizmu, zlom stravovaní vedúcom k obezite; * pri chorobách (napr. diabetes mellitus 2. typu, závažné infekcie); * pri vysokej hladine stresu; * vo veku rokov (podľa Európskeho úradu pre bezpečnosť potravín [European Food Safety Authority, EFSA] pri prítomnosti ďalších rizikových faktorov); * pri fajčení a požívaní alkoholu; * pri nedostatku pohybu. Aké sú nežiaduce účinky a liekové interakcie WSTC II? WSTC II nemá žiadne vedľajšie účinky štúdie nepreukázali žiadne vedľajšie účinky pri odporúčanej dennej dávke 150 mg WSTC II. Hoci sa počas výroby všetky paradajkové proteíny termálne denaturujú a sú z prípravku odfiltrované, WSTC II sa neodporúča užívať jedincom so známou alergiou na rajčiny alebo produkty z rajčín, či jedincom s histamínovou intoleranciou. Neboli preukázané žiadne interakcie s liekmi. Hoci WSTC II nevyvoláva predĺžený čas zrážania krvi, neodporúča sa jeho súbežné užívanie s antikoagulanciami a antiagreganciami (neplatí to pre krátkodobé súbežné užívanie kyseliny acetylsalicylovej ako analgetika a antipyretika). Aké sú výhody užívania WSTC II? Nepredlžuje koagulačný čas ani po dlhodobom podávaní či 4-násobnej dávke (600 mg). Nezvyšuje riziko krvácania. Inhibuje agregáciu trombocytov viacerými mechanizmami (TXA2, ADP, trombín, kolagén atď.), čím minimalizuje riziko rozvoja rezistencie na účinok. Je účinný u 97 % jedincov iba u 3 % jedincov nebol prejavený účinok (čo neplatí o kyseline acetylsalicylovej, rezistencia na účinky ktorej sa čoraz viac rozvíja aj v našej populácii). Je bezpečný a je to prírodná látka. Európska únia v roku 2006 zaviedla novú legislatívu, ktorou sprísnila výživové a zdravotné tvrdenia. Ide o ochranu pacientov a konzumentov, aby neboli zavádzaní falošnými údajmi. Všetky zdravotné tvrdenia musia prejsť dôkladnou vedeckou analýzou a musia byť vedecky podložené. WSTC II má účinok vedecky overený a potvrdený EFSA. Vďaka vedecky preukázanému účinku EFSA má WSTC II udelené zdravotné tvrdenie (v zmysle článku 13.5 podľa ustanovenia Nariadenia [ES] číslo 1924/2006): Vo vode rozpustný paradajkový koncentrát (WSTC) I a II pomáha udržiavať normálne zhlukovanie krvných doštičiek, čím prispieva k zdravému prietoku krvi. MUDr. Dávid Martinický, PhD.

8 AD test Klinická prax vo všeobecnom lekárstve č. 1 otázky a možnosti odpovedí na základe prednášok prezentovaných na odbornom seminári Z možných odpovedí je jedna správna Vaše odpovede z AD testu vyznačte na e-learningovej stránke v sekcii AD testy, v termíne od 15. júna do 15. decembra Kredity budú pripočítané na Váš účet v elektronickom kreditnom systéme CME. 1. Vyberte správne tvrdenie: a. V rokoch 2002 až 2016 sa očakáva dramatický posun v úmrtiach od starších ku mladším osobám a od neprenosných k prenosným ochoreniam. b. V Európe tvoria kardiovaskulárne ochorenia u mužov 50 % (z toho koronárna choroba srdca 21 %, NCMP 15 % a ostatné kardiovaskulárne ochorenia 16 %) hlavných príčin úmrtia. c. V Európe tvoria kardiovaskulárne ochorenia u žien 42 % (z toho koronárna choroba srdca 20 %, NCMP 10 % a ostatné kardiovaskulárne ochorenia 12 %) hlavných príčin úmrtia. d. Relatívne riziko pre vznik ICHS u žien so žiadnymi klinickými rizikovými faktormi kardiovaskulárnych ochorení versus u žien s 1 alebo viacerými klinickými rizikovými faktormi kardiovaskulárne ochorenia je pri 4 faktoroch optimálneho životného štýlu 1,00 (referencia) versus 2,06, pri 3 faktoroch optimálneho životného štýlu 1,66 versus 3,63, pri 2 faktoroch optimálneho životného štýlu 2,76 versus 4,42, pri 1 faktore optimálneho životného štýlu 3,24 versus 8,69 a pri 0 faktoroch optimálneho životného štýlu 8,41 versus 17, Vyberte nesprávne tvrdenie: a. Interakcie v hemostatickom systéme zahŕňajú cievnu stenu, trombocyty a plazmatické proteíny (zrážacie a fibrinolytické faktory). b. Normálny endotel má prokoagulačné, antifibrinolytické a protrombocytárne vlastnosti, avšak pri endotelovej aktivácii má veľmi rýchlo opačné vlastnosti (antikoagulačné, profibrinolytické, inaktivujúce trombocyty). c. Trombocyty sú fragmenty megakaryocytov v kostnej dreni, regulované trombopoetínom. d. Priemerná dĺžka života trombocytov v cirkulácii je 7 10 dní. 3. Pre kyselinu acetylsalicylovú platí: a. V oblasti primárnej prevencie viedla k významnému poklesu rizika vzniku prvého infarktu myokardu, ale za cenu zvýšenia výskytu gastrointestinálneho krvácania a hemoragickej NCMP. b. Odporúčania či Názory expertov na jej použitie v oblasti primárnej prevencie sú jednotné. c. Metaanalýza primárnej kardiovaskulárnej prevencie pomocou aspirínu skupiny Anti-Thrombotic Trialists (ATT) Collaboration z roku 2009 zahŕňala 16 primárne preventívnych štúdií (spolu pacientov). d. Z výsledkov metaanalýzy ATT Collaboration vyplynul znížený výskyt veľkého gastrointestinálneho a iného extrakraniálneho krvácania (transfúzia, úmrtie) pri kyseline acetylsalicylovej versus placebe o 50 % (0,07 % za rok versus 0,10 % za rok s relatívnym rizikom [relative risk, RR] 0,46, p signifikantné). 4. Vyberte nesprávne tvrdenie: a. Odborné spoločnosti (ADA, AHA a ACC) odporúčajú podať kyselinu acetylsalicylovú diabetikom, u ktorých je 10-ročné riziko vzniku kardiovaskulárnych príhod >10 % a nie je zvýšené riziko krvácania. b. Odborné spoločnosti (ADA, AHA a ACC) neodporúčajú podávať kyselinu acetylsalicylovú diabetikom s nízkym rizikom pre vznik kardiovaskulárnych príhod. c. Kyselinu acetylsalicylovú nie je možné dať diabetikovi so stredným rizikom pre kardiovaskulárne príhody (mladší s aspoň 1 rizikovým faktorom, starší bez rizikových faktorov, či s 10-ročným rizikom 5 10 %). d. Prahovou hodnotou rizika, nad ktorou je benefit vyšší ako riziko a odporúča sa podať kyselinu acetylsalicylovú, je riziko veľkých kardiovaskulárnych príhod (mortalita, infarkt myokardu, NCMP) 2 na 100 paciento-rokov. 5. Vyberte správne tvrdenie o prevencii a liečbe kardiovaskulárnych ochorení (KVO): a. Antitrombotiká sa rozdeľujú na trombolytiká (proti fibrínu), antikoagulanciá (proti koagulačným faktorom, trombóze) a protidoštičkové lieky (proti doštičkám). b. Látky väčšinou cielia na trombínom mediovanú aktiváciu krvných doštičiek alebo na vznik doštičkami mediovaných zápalových miest. c. Pri KVO pod primárnou prevenciou rozumieme všetky opatrenia prijaté po tom, ako došlo ku kardiovaskulárnej príhode (napr. ICHS, infarktu myokardu), napr. liečba antitrombotikami s cieľom zabrániť ďalšej progresii alebo opakovanému výskytu. d. Pri KVO pod sekundárnou prevenciou rozumieme všetky opatrenia prijaté pred vznikom KVO (napr. ICHS, infarktu myokardu), ako sú napr. stravovacie zmeny. 6. Vyberte nesprávne tvrdenie o stredomorskej strave: a. Má priaznivé účinky na kardiovaskulárny systém. b. Zahŕňa zeleninu, ovocie, strukoviny, orechy, olivový olej, celozrnné obilniny, kyslomliečne výrobky a vysokú konzumáciu červeného mäsa. c. Je spojená s dlhovekosťou. d. Je spojená s až 20 % znížením úmrtosti predovšetkým na kardiovaskulárne ochorenia, nižším rizikom úmrtnosti na ischemickú chorobu srdca a nižším rizikom výskytu infarktu myokardu, zlyhania srdca a ischemickej mozgovej príhody. 7. Vyberte správne tvrdenie o rajčiaku jedlom (Lycopersicon esculentum Mill): a. Obsahuje flavonoidy lykopén, α-karotén, β-karotén, γ-karotén, violaxantín, neoxantín, zeaxantín, kryptoxantín, luteín prítomné v dužine dozretých plodov. b. Obsahuje karotenoidy kvercetín, kvercetín-3-o-rutinozid (rutín), kempferol, naringenín. c. Neobsahuje antokyány. d. Obsahuje fenolové kyseliny kyselina chlorogénová, kyselina kávová, kyselina ferulová. 8. Medzi kardioprotektívne vlastnosti paradajky nepatrí: a. Zvýšenie hladiny glukózy v plazme. b. Zníženie hladiny lipidov a triacylglycerolov v sére. c. Zníženie hladiny cholesterolu a LDL-cholesterolu. d. Regulácia krvného tlaku. 9. Vyberte správne tvrdenie o aktívnom komplexe paradajkového koncentrátu rozpustného vo vode (water soluble tomato concentrate, WSTC): a. Je zodpovedný za aktiváciu agregácie trombocytov. b. Forma WSTC I má znížený obsah cukrov. c. Aktívny komplex WSTC II sa získava patentovaným postupom ultrafiltrácie. d. Obsahuje 7 identifikovaných bioaktívnych zlúčenín. 10. Pre aktívny komplex paradajkového koncentrátu rozpustného vo vode (water soluble tomato concentrate, WSTC) II neplatí: a. Frakcie WSTC II majú rozdielnu schopnosť blokovať aktiváciu trombocytov. b. WSTC II inhibuje komplex receptorov adhézie GPIIb/IIIa. c. Odporúčaná dávka je 150 mg WSTC II dvakrát denne zapitá malým množstvom (do 250 ml) vody, džúsu alebo jogurtových nápojov. d. Trvanie účinku je 12 až 18 hodín.