στεφανιαίους ασθενείς με δεδομένα

Transcript

1 Επεμβατική θεραπεία σε στεφανιαίους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Νεότερα δεδομένα Χριστόδουλος Ε. Παπαδόπουλος Επικ. Καθηγητής Καρδιολογίας ΑΠΘ Γ' Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν. Ιπποκράτειο, Θεσσαλονίκη

2 Honoraria, fees, consultation: Astra Zeneca, ELPEN Pharmaceuticals, GAP, MSD, Novartis, Pharmaserve-Lilly, Sanofi Aventis, Vianex

3 Επεμβατική Καρδιολογία και ΣΔ Παθοφυσιολογία Προετοιμασία του ασθενή Πρόσβαση επιπλοκές Επαναιμάτωση Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή φαρμακοκινητική Νεότερα δεδομένα (stent)

4 ΣΔ και διαταραχές αιμοπεταλίων και πηκτικού μηχανισμού Αυξημένη διέγερση και ενεργοποίηση αιμοπεταλίων σε απάντηση του shear stress ( P-selectin, Fibrinogen binding capacity) Αύξηση και ενεργοποίηση GpIIb/IIIa υποδοχέων που σχετίζεται με την υπεργλυκαιμία και οδηγεί σε αυξημένη συγκόλληση των αιμοπεταλίων Ελλατωμένη ικανότητα ενδογενούς θρομβόλυσης Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία / In situ θρόμβωση και περιφερικoί εμβολισμοί

5 Υποδοχείς αιμοπεταλίων ASPIRIN Coagulation Thrombin Thromboxane A 2 TP x Collagen GPVI ADP P2Y 1 ADP ADP CLOPIDOGREL PRASUGREL Thrombin generation PAR-1 PAR-4 PLATELET ACTIVATION Dense granule x TICAGRELOR P2Y 12 ACTIVE METABOLITE CANGRELOR Alpha granule Coagulation factors Inflammatory mediators 5 GP = glycoprotein; PAR = protease-activated receptor; TP = thromboxane A 2 / prostaglandin H 2. Storey RF. Curr Pharm Des. 2006;12: Amplification IIb 3 IIb 3 Fibrinogen x Aggregation IIb 3 GP IIb/IIIa ANTAGONISTS

6 Platelet shape change under rapid blood flow Flowing discshaped platelet Rolling ballshaped platelet Hemisphereshaped platelet Spreading platelet [Kuwahara 2002:A] Reversible adhesion Irreversible adhesion Kuwahara M, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002;22:

7 ΣΔ και αθηροσκλήρωση Δυσλειτουργία αιμοπεταλίων activation and adhesion in response to shear stress expression of GpIIb/IIIa receptors aggregation Πιο εκτεταμένη αθηροσκληρωτική διαδικασία Impaired coronary flow reserve reduced tolerance of embolization plaque burden and more lipid-rich plaques predisposed to rupture Impaired ability to develop collaterals larger MIs Αυξημένη απάντηση στην αγγειακή βλάβη rates of restenosis and reocclusion following both balloon angioplasty and bare stent implantation

8 ΣΔ και αθηροσκλήρωση

9 ESC Guidelines EHJ 2013

10 Επαναιμάτωση και ΣΔ Guidelines ESC 2013 Hlatky et al. Lancet 2009

11 Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί στον ΣΔ που μπορεί να σχετίζονται με αυξημένα συμβάματα σε PCI Διαβητική αρτηριοπάθεια Μυοκαρδιακή δυσλειτουργία Χρονία νεφρική νόσος Διαταραγμένη φαρμακοκινητική αντιαιμοπεταλιακών Ινσουλίνη Bittl et al Circ Cardiovasc Intv 2015

12 Επαναιμάτωση και ΣΔ ESC 2017

13 Επεμβατική Καρδιολογία και ΣΔ Παθοφυσιολογία Προετοιμασία του ασθενή Πρόσβαση επιπλοκές Επαναιμάτωση Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή φαρμακοκινητική Νεότερα δεδομένα (stent)

14 ΣΔ και Επεμβατική Καρδιολογία Προετοιμασία / φροντίδα Επίπεδα γλυκόζης - υπογλυκαιμία Μετφορμίνη - διαχείριση Νεφρική λειτουργία Ενυδάτωση περιορισμός χρήσης σκιαστικού

15

16 Circ Cardiovasc Intv 2014

17 Επεμβατική Καρδιολογία και ΣΔ Παθοφυσιολογία Προετοιμασία του ασθενή Πρόσβαση επιπλοκές Επαναιμάτωση Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή φαρμακοκινητική Νεότερα δεδομένα (stent)

18 Πρόσβαση στο αιμοδυναμικό εργαστήριο Κερκιδική προσπέλαση Συσκευές σύγκλισης / λοιμώξεις Προσοχή στην αντιπηκτική αγωγή. Ινσουλίνη μπορεί να αναστείλει την δράση της πρωταμίνης

19 Επιπλοκές 1

20 Επιπλοκές 2

21 Επιπλοκές 3

22 Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί στον ΣΔ που μπορεί να σχετίζονται με αυξημένα συμβάματα σε PCI Διαβητική αρτηριοπάθεια Μυοκαρδιακή δυσλειτουργία Χρονία νεφρική νόσος Διαταραγμένη φαρμακοκινητική αντιαιμοπεταλιακών Ινσουλίνη Bittl et al Circ Cardiovasc Intv 2015

23 Επεμβατική Καρδιολογία και ΣΔ Παθοφυσιολογία Προετοιμασία του ασθενή Πρόσβαση επιπλοκές Επαναιμάτωση Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή φαρμακοκινητική Νεότερα δεδομένα (stent)

24 SCAAR

25 Φαρμακευτική αγωγή έναντι επαναιμάτωσης σε ΣΔ και σταθερή στεφανιαία νόσο Υπομελέτη COURAGE NS BARI 2D

26

27

28 Επαναιμάτωση σε ΣΔ και σταθερή στεφανιαία νόσο. PCI vs CABG

29 Επαναιμάτωση σε ΣΔ και οξέα στεφανιαία σύνδρομα

30

31

32 Ποιός διαβητικός θα πρέπει να κάνει PCI? ΟΣΣ Σταθερή ΣΝ / SYNTAX <22 Συνοσηρότητες/ euroscore/sts

33 Επεμβατική Καρδιολογία και ΣΔ Παθοφυσιολογία Προετοιμασία του ασθενή Πρόσβαση επιπλοκές Επαναιμάτωση Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή φαρμακοκινητική Νεότερα δεδομένα (stent)

34

35 Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα και ΣΔ ASPIRIN Coagulation Thrombin Thromboxane A 2 TP x Collagen GPVI ADP P2Y 1 ADP ADP CLOPIDOGREL PRASUGREL Thrombin generation PAR-1 PAR-4 PLATELET ACTIVATION Dense granule x TICAGRELOR P2Y 12 ACTIVE METABOLITE CANGRELOR Alpha granule Coagulation factors Inflammatory mediators 39 GP = glycoprotein; PAR = protease-activated receptor; TP = thromboxane A 2 / prostaglandin H 2. Storey RF. Curr Pharm Des. 2006;12: Amplification IIb 3 IIb 3 Fibrinogen x Aggregation IIb 3 GP IIb/IIIa ANTAGONISTS

36 ACS-PCI & διαβήτης Clopidogrel vs. Prasugrel vsticagrelor? Angiolillo et al. Circ 2011; 123:

37 Επεμβατική Καρδιολογία και ΣΔ Παθοφυσιολογία Προετοιμασία του ασθενή Πρόσβαση επιπλοκές Επαναιμάτωση Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή φαρμακοκινητική Νεότερα δεδομένα (stent)

38 Νόσος στελέχους ΣΔ και επαναιμάτωση

39 Circ Cardiovasc Intv 2015

40 CIRC CARDIOVASC INT 2014

41

42 Συμπεράσματα Υψηλή νοσηρότητα Προετοιμασία (ενυδάτωση, μετφορμίνη,νεφρική ανεπάρκεια) Κερκιδική προσπέλαση Επαναιμάτωση με PCI στα ΟΣΣ Επαναιμάτωση με CABG ή PCI με τελευταίας γενιάς stent στην σταθερή στηθάγχη Επαναιμάτωση με PCI στην σταθερή στηθάγχη και χαμηλό Syntax score <22 Βελτίωση των υλικών BVS?