D-dimér a jeho úloha v diagnostike

Transcript

1 Roche Professional Diagnostics D-dimér a jeho úloha v diagnostike Lepejová, K., Lepej, J., Rácz, O.

2 Krvinky, bunečné zložky a koagulačné faktory sú integrovaní hráči v tomto dobre vyrovnanom systéme. Získané alebo genetické defekty môžu viesť k nekontrolovanému krvácaniu, ako sú hemofília, nekontrolovaná koagulácia môže spôsobovať trombózu. Hemostáza (1/3) Hemostáza, kontrola krvácania v mieste poranenia, je vitálna pre udržanie krvnej cirkulácie. Komplex fyziologických mechanizmov má za úlohu redukovať a konečnom dôsledku zastaviť krvácanie. 1) Krvné doštičky slúžia ako servis prvej pomoci v mieste poranenia, vytvárajú zatiaľ krehkú zrazeninu, čo vedie k redukcii a následne k zastaveniu krvácania.

3 Hemostáza (2/3) 2) počas procesu koagulácie krvi je primárny krvný koláč stabilizovaný vytváraním fibrínových polymérov. Výsledkom je trvalé uzavretie poškodenej cievnej steny ako súčasť počínajúceho procesu hojenia. INTRINSIC EXTRINSIC unphysiological surfaces lesion platelet contact activation Tissue factor (TF) aggregation (collagen, cell fragments, glas) Thrombin TFPI XII XIIa VIIa VII XI XIa Ca 2+ /PL Ca 2+ IX IXa IX Ca 2+ /PL VIII VIIIa AT III Ca 2+ /PL Prot. C a/prot. S X Xa X Ca 2+ /PL V Va AT III Prot. C a /Prot. S XIII Prothrombin Thrombin Ca 2+ AT III XIIIa Fibrin Fibrinogen Fibrin s Fibrin i degradation A B Ca 2+ products Fibrinopeptides TAFI a Plasminogen Plasmin Plasminogenactivator 3) Krvný trombus je rozložený fibrinolýzou, čo predstavuje konečný stav procesu hojenia poškodenej cievy. Podmienky pred poranením sú obnovené.

4 Hemostáza (3/3) INTRINSIC unphysiological surfaces EXTRINSIC lesion platelet aggregation Thrombin XII contact activation (collagen, cell fragments, glas) XIIa Tissue factor (TF) TFPI VIIa VII VIII XI XIa Ca 2+ Ca 2+ /PL IX IXa IX Ca 2+ /PL VIIIa AT III Prot. C a /Prot. S X Xa Ca 2+ /PL V Va AT III Prot. C a /Prot. S Prothrombin Thrombin XIII Ca 2+ /PL X Ca 2+ Fibrinogen Fibrin s Fibrin i A B Fibrinopeptides AT III XIIIa Ca 2+ TAFI a Plasminogen Fibrin degradation products Plasmin D-dimer Plasminogenactivator

5 Hemostáza D-dimér Krok 1 Trombín premieňa fibrinogén na rozpustný fibrín štiepením fibrinopeptidov A a B. Fibrínové monoméry spontánne polymerizujú. Krok 2 Actívny faktor XIII viaže dve D-domény a vytvára pevnú fibrínovú zrazeninu. Tvorí sa nový plasmin-rezistentný antigénny determinant (D-Dimér). Krok 3 Fragmenty obsahujúce D-Dimér sa tvoria počas degradácie fibrínovej zrazeniny plasmínom. D-Dimér je vysoko citlivý marker, ktorý poukazuje na aktiváciu fibrinolýzy

6 D-dimér na vylúčenie venóznej tromboembolickej choroby (VTE) (1/2) Najčastejším prejavom VTE je hlboká venózna trombóza (DVT) alebo pľúcna embólia (PE). Lekári používajú klinické predikčné pravidlá (napr. Wellsovo skóre) na stanovenie pravdepodobnosti alebo nepravdepodobnosti VTE. Negatívny výsledok D-Diméru spolu s málo pravdepodobnou klinickou prognózou s istotou vylučuje VTE. Negatívny výsledok testu D-dimér je pre VTE takisto diagnosticky užitočný ako negatívny výsledok CT alebo kompresnej ultrasonografie (CUS) (Stein 2004) Zvýšené hladiny D-Diméru sa postupne normalizujú u pacientov, ktorí dostávajú antikoagulačnú liečbu pre akútnu VTE. Preto test môže byť užitočný aj na monitorovanie účinku liečby. Stanovenie D-Diméru bolo potvrdené ako metóda na vylúčenie venóznej tromboembólie.

7 Upozornenie: D-dimér na vylúčenie venóznej tromboembolickej choroby (VTE) (2/2) Hladiny D-diméru sú obvykle zvýšené u pacientov, ktorí boli v nedávnej minulosti hospitalizovaní. Bazálne hodnoty sú obvykle zvýšené u seniorov. V prípade prechodu z testov od iných výrobcov na Tina-quant, mali by sa opäť nanovo definovať referenčné hodnoty a cut-off. Odporúča sa definovať príslušné vlastné referenčné hodnoty a cut-off

8 D-dimér a hlboká venózna trombóza (DVT) (1/2) Primárny mechanizmus pre vývoj venóznej trombózy Virchowovatriáda Rizikové faktory pre DVT zahŕňajú: - vrodené hyperkoagulačné ochorenia - získané kardiovaskulárne ochorenia - vrodené kardiovaskulárne ochorenia - umelé chlopne - imobilita (pacienti upútaní na lôžko) - pooperačné stavy - ateroskleróza Symptómy DVT: - Edém - Bolesť nohy - Citlivosť - Horúca a začervenalá pokožka (erytém)

9 D-dimér a hlboká venózna trombóza (DVT) (2/2) Wellsovo skóre pri DVT pre výpočet klinickej pravdepodobnosti (Wells 2003): Klinický algoritmus pre diagnostiku DVT (Wells 2003): CUS compresive USG

10 D-dimér a hlboká venózna trombóza (DVT) (2/2) Wellsovo skóre pri DVT sa používa pre výpočet klinickej predtestovej pravdepodobnosti hlbokej venóznej trombózy (Wells 2003): Klinické kritériá pravdepodobnosti DVT: Pacient liečený pre aktívne nádorové ochorenie v predchádzajúcich 6 mesiacoch alebo aj paliatívna liečba v súčasnosti... 1 Pararalýza, paréza alebo imobilizácia dolných končatín... 1 Pacient upútaný na lôžko 3 alebo viac dní, alebo veľký chirurgický zákrok vykonaný v predchádzajúcich 12 týždňoch, ktorý si vyžiadal anestézu... 1 Lokalizovaná citlivosť pozdĺž hlbokého venózneho systému... 1 Opuch celej nohy... 1 Opuch lýtka minimálne o 3 cm väčší než je na asymptomatickej strane (meraný 10 cm pod tuberositas tíbie)... 1 Jamkovitý edém prítomný na symptomatickej nohe... 1 Nevarikózne kolaterálne povrchové vény... 1 Dokumentovaná hlboká venózna trombóza (DVT)... 1 Alternatívna diagnóza prinajmenšom rovnako pravdepodobná ako DVT Skóre 2 alebo vyššie poukazuje na zvýšenú pravdepodobnosť DVT. Skóre menej ako 2 indikuje, že pravdepodobnosť DVT je nízka. 3

11 D-dimér a pľúcna embólia (PE) Diagnostický algoritmus (Kruip, 2002): (pravdepodobnosti získané s použitím Wellsovho skóre) D-dimér má vyššiu negatívnu prediktívnu hodnotu než Wellsovo skóre kombinácia oboch zlepšuje diagnostiku PE (Söderberg, 2008). Bolo zistené, že plazmatické hladiny D-diméru majú priamy vzťah k závažnosti PE (Galle, 2001). Kombinácia nízkej klinickej pravdepodobnosti a negatívneho testu D-dimér spoľahlivo vylúčila PE. (von Belle, 2006)

12 Algoritmus v diagnostike PE Pri podozrení z PE, sú vstupné testy RTG hrudníka a laboratórne vyšetrenie. Klinické hodnotenie rizika s použitím Wellsových kritérií je potrebné na posúdenie PTP (pred testová pravdepodobnosť) pľúcnej embólie PE. RTG hrudníka Nízka PTP stredná a vysoká PTP D-dimér Scintigrafia CT Angio NEGAT PE nie je POZIT VÝBER zobrazovacieho testu závisí na výsledku RTG. Výsledok scintigrafie pľúc môže byť nediagnostický, ak je abnormálny RTG pľúc alebo pacient má iné chronické pľúcne ochorenie

13 D-dimér a recidivujúca VTE Diagnóza abnormálnych hladín D-diméru 1 mesiac po ukončení orálnej antikoagulácie je pozitívnym prediktorom pre nutnosť pokračovania v antikoagulačnej liečbe 3 mesiace u pacientov po nevyprovokovanej VTE (n = 608). V skupine abnormálnych hladín D-Diméru počas prerušenia liečby došlo k recidíve VTE u 15% v porovnaní s 2,9% v skupine s pokračovaním liečby (Legnani 2008). Negatívny test D-diméru môže vylúčiť recidívu DVT (Adam, Blood 2008).

14 D-dimér na vylúčenie VTE u pacientov s nádormi Bazálne hodnoty D-diméru u pacientov s nádormi môžu byť zvýšené Prevalencia DVT u onkologických pacientov je dvojnásobná voči pacientom bez nádorov. Negatívna prediktívna hodnota pre DVT je nižšia než u pacientov bez nádorov (Carrier 2008). Na to, aby sme mohli D-Dimér použiť na vylúčenie PE u pacientov s nádormi, je nutné zvoliť vyššiu hodnotu cut-off (Rhigini 2006, King 2008).

15 D-dimér pre vylúčenie VTE u tehotných Počas normálne prebiehajúceho tehotenstva sa hladiny D-diméru plynule zvyšujú až do pôrodu V prospektívnych štúdiách sa ukázalo, že merania D-diméru sú užitočné na vylúčenie DVT v prvých dvoch trimestroch, hoci ich hodnota v diagnostike PE bola limitovaná (Chan 2007). Vo všeobecnosti sa odporúča vykonávať test D-diméru spolu s dôkladným klinickým vyšetrením pre suspektné VTE počas tehotenstva. Ak je D-dimér pozitívny, je potrebné zvážiť ďalšie klinické, prípadne zobrazovacie vyšetrenia (Stein 2006).

16 D-dimér a DIC Diseminovaná intravaskulárna koagulopatia (DIC) je vážna komplikácia, ktorá môže sprevádzať sepsu, malignity, zápal, atď. Pretrváva aktivácia koagulácie. Na jednej strane permanentná tvorba fibrínu vedie ku VTE a na druhej strane kompletné spotrebovanie koagulačných faktorov má za následok krvácanie. DIC rizikové skóre zahŕňa hodnotenie nasledovných laboratórnych parametrov: - počet trombocytov - Protrombín - fibrin related marker, - fibrinogén - D-dimér alebo fibrín degradačné produkty. Dempfle ukázal, že rozpustný fibrín môže byť lepší prognostický marker než D-dimér u pacientov na oddeleniach intenzívnej starostlivosti (2004).

17 D-dimér a jeho objavujúca sa úloha v ďalších klinických situáciách (1/3) Akútna disekcia aorty (AAD): Klinické riziko AAD sa hodnotí pomocou D-diméru a zobrazovacích metód Negatívny D-dimér môže vylúčiť AAD so 100% senzitivitou (Sodeck 2007).

18 D-dimér a jeho objavujúca sa úloha v ďalších klinických situáciách (2/3) Prínos sledovania D-diméru stúpa u terapeutických postupov, ktorých komplikáciami sú často riziko trombózy, hyperviskozita, zvýšený hematokrit: Hematopoetické rastové faktory (HGF): -v liečbe cytopénií a pri mobilizácii kmeňových buniek. Rekombinantný erytropoietín (rhepo): -v liečbe anémie u hemodialyzovaných pacientov. - U hemodialyzovaných pacientov sa hladiny D-diméru spočiatku zvyšovali a poklesli 3 mesiace po stabilizácii hladiny hemoglobínu (Christensson 2001) Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) Granulocyte macrophage colony stimulating factor (GM-CSF): - používajú sa na zotavenie z neutropénie po chemoterapii nádorov Zvýšené hladiny D-diméru môžu byť hodnotné pre predpoveď trombózy, negatívny D-dimér môže byť použitý na vylúčenie trombózy.

19 D-dimér a jeho objavujúca sa úloha v ďalších klinických situáciách (3/3) Rakovina - chemoterapia: - Liečba Thalidomidom je silne spájaná s trombózou - Boli hlásené zvýšené hladiny D-diméru a rozvíjajúca sa VTE. - Títo pacienti profitujú z predlžovanej profylaktickej antikoagulácie (Streetly 2005) Rakovina - Imunoterapia: - Je známe, že cytotoxické a chemoterapeutické prípravky a imunoterapia zvyšujú riziko trombózy. D-dimér môže byť použitý ako biomarker na predikciu rizika trombózy vyvolanou chemoterapiou. Rakovina Transplantácia kmeňových buniek: - Hladiny D-diméru sú signifikantne zvýšené u pacientov s posttransplantačnými komplikáciami (Matsumoto 2004) - Pravdepodobne by mohol byť D-dimér použitý ako negatívny prediktor VTE pre týchto pacientov, čo ešte vyžaduje budúce potvrdenie.

20 cobas h 232 POC system Univerzálny systém POCT so špičkovým manažmentom mentom dát d t a konektivitou Pri podozrení na infarkt myokardu alebo pľúcnu embóliu je dôležitá každá minúta. Kvalitné kvantitatívne stanovenie výsledku pre okamžité rozhodovanie je nevyhnutnosťou. Parametre Cardiac Test formát Využiteľnosť Určenie Troponín T, myoglobín, CK-MB, NT-proBNP, D-dimér Samostatné testy pre každý parameter, kvantitatívne vyhodnotenie do niekoľkých minút Urgentný príjem, JIS, centrálne laboratórium, kardiológovia, ambulancie Pre diagnostiku pri lôžku pacienta a následné okamžité terapeutické rozhodovanie

21 cobas h 232 POC system Čo o je na systéme unikátne Prenosný systém a stand-by mode Vysoká miera prispôsobivosti už na úrovni samotného systému, pripojiteľnosti k IT a šírka portfólia Testy Ponúkané portfólio Použiteľnosť Manažment dát Pripojiteľnosť Všetky sú štandardizované a klinicky validované Jediné testy, ktoré môžu byť použité hneď po vybratí z chladničky. Objem vzorky 150 μl Kompletné riešenie pre PoC a laboratórium predstavuje vysokú mieru individualizácie Univerzálny systém konfigurovateľný pre širokú škálu počtov stanovení, jednoduchá obsluha a údržba Vďaka pripojiteľnosti sa zlepšuje priepustnosť testov. Roche dokáže dodať, implementovať a podporovať manažment dát aj systém samotný (cobas IT 1000 and cobas h 232) ako bezpečný, state-of-the-art PoC systém

22 cobas h 232 POC system Spoľahliv ahlivá cesta k presnej diagnóze mechanicky odolné púzdro veľký dotykový displej a jednoduchá obsluha v 3 krokoch zreteľná akustická a vizuálna spätná väzba pri využívaní tlačidiel na displeji automatické načítanie čiarového kódu po vložení prúžku vzorkou je plná venózna heparinizovaná krv externá kontrola kvality vďaka kontrolným roztokom prenosný, s využitím batérie alebo na elektrické pripojenie automatické ukladanie výsledkov do pamäte Vždy pripravený k použitiu, rýchly výsledok, user friendly, prenosný - pre každodenné použitie Troponín T, myoglobín, D-dimer, ProBNP, CK-MB.

23 cobas h 232 POC system Technická špecifikácia cia a využitie prúžkov Názov prúžku Roche CARDIAC D-Dimer Kat. č , D-Dimer Reakčný čas: 8 minút Meracie rozpätie: µg/ml (ug FEU/ml Fibrinogén ekvivalent) Využitie: vylúčenie hlbokej žilnej trombózy alebo pľúcnej embólie, hladina D-diméru sa sleduje aj pri ukončovaní antikoagulačnej liečby Cut-off hodnota: 0.5 µg/ml (0,5 ug FEU/mL) Zvýšené koncentrácie D-diméru indikujú zvýšenú koagulačnú a fibrinolytickú aktivitu. Normálne hodnoty D-diméru znamenajú, že sa hlboká venózna trombóza i pľúcna embólia dajú s veľkou pravdepodobnosťou vylúčiť.

24 Súhrn D-dimér sa objaví iba po vytvorení krvnej zrazeniny a degradácii plazmínu. D-dimér je pravdivý marker pre prokoagulačný stav Meranie D-diméru bolo uznané ako potvrdenie pre vylúčenie venóznej tromboembólie, pľúcnej embólie a DIC. Existujú rôzne ďalšie klinické situácie, kde by mohlo meranie D-diméru pomôcť na indikáciu trombotického rizika: - Recidivujúca VTE - DVT počas tehotenstva - Liečba rastovými faktormi - VTE pri nádoroch - Chemo-/Imunoterapia, - Transplantácia kmeňových buniek - Kosáčiková anémia a talasémia - Vylúčenie akútnej disekcie (ruptúry) aorty Analyzátor cobas h 232 POC system a prúžky Roche CARDIAC D- Dimer pomôžu urýchliť Vaše rozhodovanie.

25 Výsledok D-diméru nemôže byť použitý izolovane, ale len v kombinácii s klinicky pravdepodobnými príznakmi (Wells skóre). DVT/PE by mali byť vylúčené len na základe nízkej alebo priemernej klinickej pravdepodobnosti a výsledku pod 0,5 μg FEU/ml

26 cobas h 232 POC system Niekoľko dôvodov, prečo o mať cobas h 232 Rýchlosť, kvalita, spoľahlivosť a porovnateľnosť s laboratóriom Okamžitá orientácia v diagnostickom diagrame Optimálne spracovanie vzorky, efektívne využitý čas klinika, okamžitá liečba Pravidelná interná kontrola kvality záruka spoľahlivého výsledku Rýchly a kvalitný výsledok záruka úspory času a prostriedkov Záruka adekvátnej liečby spoľahlivý výsledok z jednoduchého merania

27 Ďakujeme za pozornosť a prajeme Vám, aby sa parameter D-dimér a analyzátor cobas h 232 POC system stali dobrými pomocníkmi vo Vašej diagnostike.