Αντιθρομβωτική αγωγή στην Επεμβατική Καρδιολογία Ο ρόλος των δοκιμασιών λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων και του γονιδιακού ελέγχου

Transcript

1 6ο Συνέδριο Επεμβατικής Καρδιολογίας και Ηλεκτροφυσιολογίας IICE 2013 Αντιθρομβωτική αγωγή στην Επεμβατική Καρδιολογία Ο ρόλος των δοκιμασιών λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων και του γονιδιακού ελέγχου Χριστόδουλος Ε. Παπαδόπουλος Λέκτορας Καρδιολογίας Α.Π.Θ.

2 Disclosures Consultant fees / Honoraria Astra Zeneca Research grants Merck ELPEN

3 Στόχοι της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής HEPARINS FONDAPARINUX BIVALIRUDIN RIVAROXABA N APIXABAN DABIGATRAN VORAPAXAR ATOPAXAR TERUTROBAN Thrombin generation Coagulation x x Thrombin Shape change PAR-1 Thromboxane A 2 PAR-4 x TPa x Alpha granule ASPIRIN 5H Collagen T GPV I Coagulation factors Inflammatory mediators PLATELE TACTIVATIO N ADP P2Y 1 GP = glycoprotein; PAR = protease-activated receptor; TP = thromboxane A2 / prostaglandin H2. Storey RF. Curr Pharm Des. 2006;12: H T 2A a II b b 3 ATP P2X 1 a II b Fibrinogen 5H T ADP Dense granule Amplification b 3 ATP x a II b ADP P2Y 12 Aggregation b 3 GP IIb/IIIa ANTAGONISTS TICLOPIDINE CLOPIDOGRE L PRASUGREL ACTIVE METABOLIT E x TICAGRELOR CANGRELOR

4 Εξατομίκευση αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας? Δοκιμασίες λειτουργικότητας αιμοπεταλίων (φαινότυπος) Γονιδιακός έλεγχος πολυμορφισμών (γονότυπος)

5 Ποια είναι τα δεδομένα σήμερα Εως σήμερα δεν υπάρχουν ασφαλή δεδομένα που να υποστηρίζουν την χρήση των δοκιμασιών λειτουργικότητας αιμοπεταλίων καθώς και του γονιδιακού ελέγχου στην καθημέρα κλινική πράξη τόσο στην επεμβατική Καρδιολογία όσο και στην καρδιολογική πράξη στις περιπτώσεις που χρησιμοποιούμε αντιαιμοπεταλιακά

6 Ποια είναι τα δεδομένα σήμερα Τα περισσότερα δεδομένα υπάρχουν για την κλοπιδογρέλη Ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα Λείπουν δεδομένα από ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο Τα συμβάματα σήμερα (θρόμβωση του stent) είναι σπάνια και ο μηχανισμός τους είναι πολυπαραγοντικός

7 Εξατομίκευση αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας? Δοκιμασίες λειτουργικότητας αιμοπεταλίων (φαινότυπος) Γονιδιακός έλεγχος πολυμορφισμών (γονότυπος)

8 Δοκιμασίες λειτουργικότητας αιμοπεταλίων ποιος ο ακριβής χρόνος ελέγχου?

9 Δοκιμασίες λειτουργικότητας αιμοπεταλίων ποια είναι τα όρια HPR?

10 Δοκιμασίες λειτουργικότητας αιμοπεταλίων ποιά μέθοδος?

11

12

13 Τροποποίηση αγωγής με βάση τις δοκιμασίες λειτουργικότητας αιμοπεταλίων

14

15 Τροποποίηση αγωγής με βάση τις δοκιμασίες λειτουργικότητας αιμοπεταλίων

16

17 Τροποποίηση αγωγής με βάση τις δοκιμασίες λειτουργικότητας αιμοπεταλίων

18 Τροποποίηση αγωγής με βάση τις δοκιμασίες λειτουργικότητας αιμοπεταλίων

19

20 Δοκιμασίες λειτουργικότητας αιμοπεταλίων και τικαγρελόρη

21 Εξατομίκευση αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας? Δοκιμασίες λειτουργικότητας αιμοπεταλίων (φαινότυπος) Γονιδιακός έλεγχος πολυμορφισμών (γονότυπος)

22 Γονότυπος και μεταβολισμός της κλοπιδογρέλης

23 Γονότυπος και συσχέτιση με συμβάματα

24 Γονότυπος και κλοπιδογρέλη

25

26 CYP2C19 LoF και κλινικά συμβάματα σε ασθενείς με κλοπιδογρέλη

27 Γονότυπος και πρασουγρέλη Συμβάματα

28

29 Γονότυπος και τικαγρελόρη Συμβάματα

30 Γονότυπος και τικαγρελόρη/ κλοπιδογρέλη Αναστολή

31 Γονότυπος και τικαγρελόρη/ κλοπιδογρέλη Συμβάματα

32

33 Τι λένε οι οδηγίες?

34 Πιθανή χρησιμότητα ελέγχου φαινοτύπου/ γογοτύπου Ασθενείς υψηλού ρίσκου που λαμβάνουν κλοπιδογρέλη ΟΣΣ Ιστορικό θρόμβωσης του stent και επαναγγείωση Κακή κοιλία Σύμπλοκη ανατομία Σακχαρώδης διαβήτης Χρήση PPIs Διακοπή της κλοπιδογρέλης πριν από χειρουργείο : χρησιμότητα της δοκιμασίας λειτουργικότητας για την ασφάλεια του χειρουργείου

35 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ασπιρίνη σχετίζεται με σταθερή αντιαιμοπεταλιακή δράση εφόσον δεν υπάρχει αλληλεπίδραση με άλλα NSAID. Δεν χρειάζεται έλεγχος λειτουργικότητας ή γονιδιακός έλεγχος. Ελέγξτε την συμμόρφωση

36 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Κλοπιδογρέλη: συγκεκριμένοι πολυμορφισμοί σχετίζονται με κλινικά συμβάματα ωστόσο ο γονιδιακός έλεγχος στην κλινική πράξη δεν έχει αποσαφηνιστεί. Ο έλεγχος λειτουργικότητας μπορεί να έχει κάποια θέση σε ΟΣΣ όπου δεν υπάρχουν τα νεώτερα αντιαιμοπεταλιακά ή σε PCI υψηλού ρίσκου Πρασουγρέλη/τικαγρελόρη: καμιά ισχυρή απόδειξη ότι ο έλεγχος λειτουργικότητας ή ο γονιδιακός έλεγχος έχουν θέση στην κλινική πράξη

37 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Δεδομένα υπάρχουν σε ασθενείς με ΟΣΣ και όχι σε ασθενείς με σταθερά στεφανιαία νόσο που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική Ελάχιστα δεδομένα για το αν η εξατομίκευση της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής βασισμένης στον φαινότυπο ή και γονότυπο αυξάνουν την ασφάλεια και βελτιώνουν την πρόγνωση