ΓΑΛΗΝΙΚΑ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΣΤΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ

Transcript

1 ΓΑΛΗΝΙΚΑ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΣΤΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ζ. Παναγή Κλινικός Φαρμακοποιός MSc, PhD Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών Υπεύθυνη: Μοναδας Παρασκευής Στείρων Διαλυμάτων Παρεντερικής Διατροφής ΠΓΝΠ Μονάδας Παρασκευής Χημειοθεραπείας ΠΓΝΠ Στείρων Διαλυμάτων

2 ΓΑΛΗΝΙΚΑ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ Κάψουλες Πόσιμα εναιώρηματα Πόσιμα διαλύματα Κρέμες Αλοιφές Υπόθετα Ρινικά εκνεφώματα (σπρέϋ) Στείρα διαλύματα

3 ΣΤΕΙΡΑ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Φαρμακευτικά παρασκευάσματα που περιέχουν περισσότερα δραστικά συστατικά και απαιτείται να είναι: Ελεύθερα μικροοργανισμών Ελεύθερα πυρετογόνων Ελεύθερα σωματιδίων ένα ή

4 GMP Εργαστηριακές μονάδες παρασκευής στείρων παρεντερικών διαλυμάτων Eιδικοί χώροι που οργανώνονται και λειτουργούν σύμφωνα με αυστηρές προδιαγραφές ώστε να εξασφαλίζεται η ορθή παρασκευή των στείρων παρεντερικών διαλυμάτων σύμφωνα με τους κανόνες καλής κλινικής πρακτικής. Εξειδικευμένο προσωπικό

5 ΠΡΟΔΙΑΓΡΑΦΕΣ ΧΩΡΟΥ ΜΠΠΔ Ο χώρος παρασκευής στείρων προϊόντων πρέπει να πληρεί συγκεκριμένες προδιαγραφές: Καθαρότητας αέρα Υγρασίας Θερμοκρασίας

6 ΠΡΟΔΙΑΓΡΑΦΕΣ ΚΑΘΑΡΟΤΗΤΑΣ ΑΕΡΑ ΧΩΡΩΝ Καθορίζουν τον μέγιστο επιτρεπόμενο αριθμό σωματιδίων καθορισμένου μεγέθους ή ζώντων μικροοργανισμών που επιτρέπεται να υπάρχουν σε καθορισμένο όγκο αέρα Εuropean Comission, EudraLex, The Rules Governing Medicinal Products in the European Union, Vol.4 EU Guidelines to Good Manufacturing Practice Medicinal Products for Human Use, Brussels, 14 February 2008 ΜΕΓΙΣΤΟΣ ΕΠΙΤΡΕΠΟΜΕΝΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΩΜΑΤΙΔΙΩΝ /m3 ΙΣΩΝ Η ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΦΕΡΟΜΕΝΟ ΜΕΓΕΘΟΣ ΒΑΘΜΙΔΑ >0,5 μm ΜΕΓΙΣΤΟΣ ΕΠΙΤΡΕΠΟΜΕΝΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΖΩΝΤΩΝ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΩΝ / m3 CSHP Guidelines for preparation of sps in Pharmacies 1996 > 5μm ΛΙΓΟΤΕΡΟΙ ΑΠΟ ΕΝΑΝ Α (ΤΑΞΗ 100) Β (ΤΑΞΗ 100) Γ (ΤΑΞΗ ) Δ (ΤΑΞΗ )

7 Περιβάλλον στειρότητας βαθμίδας Α επιτυγχάνεται: επιτυγχάνεται: Εγκατάσταση εργαστηριακών θαλάμων ρεύματος αέρα οριζόντιας ή κάθετης νηματικής ροής, εφοδιασμένων με φίλτρα HEPA (LAFH) Εγκατάσταση εργαστηριακών θαλάμων βιολογικής ασφαλείας τάξης 2

8 Περιβάλλον στειρότητας βαθμίδας Α επιτυγχάνεται: επιτυγχάνεται: Εγκατάσταση ISOLATOR Εγκατάσταση εργαστηριακών θαλάμων βιολογικής ασφαλείας τάξης 2 ή 3

9 ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ Πρέπει να είναι: κατάλληλα ενδεδυμένο να ακολουθεί συγκεκριμένους κανόνες των χώρων παρασκευής συμπεριφοράς εντός κατάλληλα εκπαιδευμένο ώστε να μπορεί να εφαρμόσει τους κανόνες της ασηπτης τεχνικής

10 ΕΝΔΥΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ Αποστειρωμένη ρόμπα με μακριά μανίκια που σφίγγουν στους καρπούς Κάλυμμα κεφαλής Κάλυμμα υποδημάτων Μάσκα προσώπου Αποστειρωμένα γάντια Τα χέρια πλένονται μέχρι τον αγκώνα για 1 min με κατάλληλο αντιμικροβιακό σαπούνι.

11 Συμπεριφορά προσωπικού στον χώρο εργασίας Στον χώρο εργασίας απαγορεύονται αυστηρά το κάπνισμα και η κατανάλωση τροφίμων ή ποτών. Ενέργειες που δεν σχετίζονται με την παρασκευή προϊόντος δεν επιτρέπονται. Οι ομιλίες περιορίζονται στο ελάχιστο απαραίτητο. Ατομική υγιεινή και καθαριότητα Πιθανά προβλήματα υγείας πρέπει να αναφέρονται / περιοδικός έλεγχος -εξετάσεις Όχι κοσμήματα, όχι ρολόγια, όχι μακιγιάζ.

12 ΑΣΗΠΤΗ ΤΕΧΝΙΚΗ Ως άσηπτη τεχνική ορίζεται το σύνολο των διαδικασιών που ακολουθούνται κατά την παρασκευή στείρων διαλυμάτων με σκοπό την παρεμπόδιση της προϊόντος με μικροοργανισμούς. επιμόλυνσης του τελικού

13 ΚΑΝΟΝΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΑΣΗΠΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ (1) Όλες οι διαλύσεις και αναμίξεις πρέπει να γίνονται σε κατάλληλα προετοιμασμένο και πιστοποιημένο ως προς την λειτουργία του θάλαμο νηματικής ροής αέρα (3) Η επαφή των χεριών με τα πώματα των φιαλιδίων, των ορών και με τα ρύγχη των συριγγών ή των βελόνων πρέπει να αποφεύγεται. (2) Οτιδήποτε τοποθετηθεί εντός του εργαστηριακού θαλάμου πρέπει να είναι αποστειρωμένο. (4) Οι χειρισμοί κατά την διάρκεια της παρασκευής πρέπει να είναι ήρεμοι και όχι βιαστικοί (5) Οι αμπούλες και τα φιαλίδια πρέπει να ανοίγονται κατά τρόπο ώστε να αποφεύγεται η εισαγωγή σωματιδίων (κομμάτια από γυαλί ή λάστιχο) στα παραγόμενα διαλύματα (6) Η ανασύσταση των λυόφιλων παρασκευασμάτων πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τις οδηγίες του παραγωγού ώστε να διασφαλίζεται η πλήρης διάλυση των συστατικών.

14 Είδη διαλυμάτων που απαιτείται να είναι στείρα Όλα τα ενέσιμα (i.v., i.m., i.p.,s.c., i.t) Διαλύματα/Μίγματα Παρεντερικής Διατροφής Οφθαλμικά παρασκευάσματα Χημειοθεραπευτικά

15 ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ

16 ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ/ ΜΙΓΜΑΤΑ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΘΡΕΠΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟ ΓΙΑ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΗ ΠΕΡΙΕΧΕΙ ΜΕΓΑΛΟ ΑΡΙΘΜΟ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ LAFH ΕΝΤΟΣ ΧΩΡΟΥ ΜΕ ΘΕΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΑΕΡΑ ΑΠΑΙΤΕΙ ΕΙΔΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ ΕΠΙ ΤΗΣ ΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΣΕΙΡΑΣ ΑΝΑΜΙΞΗΣ ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ

17 ΟΠΔ: ΟΛΙΚΗ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Ως παρεντερική διατροφή ορίζεται η χορήγηση όλων των απαραίτητων για την επιβίωση ή/και την αύξηση των οργανισμών συστατικών ενδοφλεβίως. Η παρεντερική διατροφή αποτελεί θεμελιώδη τεχνική της τεχνητής διατροφής, η οποία επιτρέπει τη σωστή διατροφική πρόσληψη σε ασθενείς που: δεν μπορούν να τραφούν μόνοι τους απορρίπτουν την προσλαμβανόμενη τροφή δεν τρώνε αρκετά

18 ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Βλάβη ΓΕΣ Δυσλειτουργία ΓΕΣ Μειωμένη Εντερική Απορρόφηση

19 ΣΥΣΤΑΣΗ ΜΙΓΜΑΤΩΝ ΟΠΔ ΝΑΤΡΙΟ ΒΙΤΑΜΙΝΕΣ ΑΜΙΝΟΞΕΑ ΚΑΛΙΟ ΔΕΞΤΡΟΖΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΛΙΠΟΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΦΩΣΦΟΡΟΣ ΙΧΝΟΣΤΟΙΧΕΙΑ WFI Ανεπαρκής ή υπερβολική χορήγηση καθενός από τα παραπάνω συστατικά οδηγεί σε ανεπιτυχή αποτελέσματα και επιπλοκές.

20 ΕΙΔΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ/ΜΙΓΜΑΤΩΝ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ (ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗ ΣΥΣΤΑΣΗ) Μίγματα ΠΔ 33-σε σε--1 (ALL ALL--IN IN--ONE) Όλα τα προαναφερόμενα συστατικα αναμιγνύονται σε ένα σάκκο προς σχηματισμο του τελικού διατροφικού μίγματος Μίγματα ΠΔ 2-σε-1 (TWO-IN-ONE) Προκύπτουν από την ανάμιξη μόνο των υδατοδιαλυτών συστατικων Δεν περιέχουν λίπος και λιποδιαλυτές βιταμίνες Τα λιποδιαλυτά συστατικα μπαίνουν σε άλλο σάκκο

21 Ο ρόλος του φαρμακοποιού στην παραγωγή διαλυμάτων παρεντερικής διατροφής Ο φαρμακοποιός οφείλει να παραδώσει ασφαλή και αποτελεσματικά διαλύματα παρεντερικής διατροφής Γνώση του αντικειμένου (γνώσεις επι της συμβατότητας και σειράς ανάμειξης των συστατικών) Επίγνωση των κινδύνων που συνοδεύουν τις διαδικασίες παραγωγής των διαλυμάτων ΠΔ

22 ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ/ΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ Η ανάμειξη i.v. διατροφικών συστατικών πλαστικούς σάκκους μπορεί να οδηγήσει : σε μεγάλους (1) Σε μίγματα που είναι λιγότερο σταθερά απ ότι το κάθε ένα από τα επιμέρους συστατικά αν χορηγούνταν μόνα τους. (2) Σε σχηματισμό ιζήματος που αν δεν γίνει έγκαιρα αντιληπτό, μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονική εμβολή και θάνατο

23 ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ/ΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ Τα πλέον ευαίσθητα και επιρρεπή στην αστάθεια συστατικα είναι: ΑΜΙΝΟΞΕΑ Αντίδραση Maillard (συμπλοκοποιηση υδατανθράκων με λυσίνη), αντιληπτή απο την αλλαγή του χρώματος (κίτρινο κόκκινο καφέ) Τρυπτοφάνη + δισουλφιδικο νατριο +οξυγόνο + φως = λουλακι χρώμα (αποικοδόμηση τρυπτοφάνης/το χρώμα δεν συνδέθηκε με τοξικοτητα) Τα αμινοξέα επηρεάζονται απο το φως και τη θερμοκρασία ΒΙΤΑΜΙΝΕΣ Φωτοδιάσπαση (Ρετινόλη (Α) και ριβοφλαβίνη (Β2) Προσρόφηση στους πλαστικούς περιέκτες (Ρετινόλη (ιδιαίτερα ο οξεικός της εστέρας, απώλεια 90%) παλμιτικός εστέρας) Χημικη αποικοδομηση (Οξείδωση του ασκορβικού και Αναγωγή θειαμίνης)

24 ΣΤΑΔΙΑΚΗ ΑΠΟΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΛΙΠΙΔΙΚΩΝ ΓΑΛΑΚΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΕΡΕΟΧΗΜΙΚΟΣ ΦΡΑΓΜΟΣ Ζ ΔΥΝΑΜΙΚΟ: 6-9 ΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΑ ΛΑΔΙ ΝΕΡΟ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ / ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΗ ΦΥΣΙΚΗ ΑΣΤΑΘΕΙΑ Aggregation Creaming ph Προσθήκη αλάτων ηλεκρολυτών Coalescence Cracking

25

26 Σχηματισμός ιζήματος Ca2+/P (ph, ποσότητες Ca και P, τύπος ενώσεων, σειρά ανάμιξης συστατικών, χρόνος παραμονής

27 ΑΝΑΜΕΙΞΗ ΘΡΕΠΤΙΚΩΝ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ ΠΡΟΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΟΣ ΠΔ Η σειρά ανάμιξης των συστατικών είναι σημαντική: Το διάλυμα των αμινοξέων πρέπει να προστίθεται είτε στο λίπος είτε στη δεξτρόζη πριν από την τελική ανάμιξη Η δεξτρόζη δεν πρέπει να προστίθεται ποτέ απευθείας στο λίπος Οι ηλεκτρολύτες δεν πρέπει να προστίθενται απευθείας στο λιπιδικό γαλάκτωμα. Αντίθετα, πρέπει να προστίθενται στο διάλυμα των αμινοξέων ή στη δεξτρόζη πριν την τελική ανάμιξη. Ο φώσφορος μπαίνει στην αρχή, ενώ το ασβέστιο μετά την προσθήκη ύδατος λίγο πριν το τέλος Οι βιταμίνες προστίθενται πάντα τελευταίες

28 ΣΤΑΔΙΑ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΣΤΕΙΡΩΝ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΠΑΡΑΛΑΒΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΟΔΗΓΙΑΣ ΓΙΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ ΟΠΔ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΣΧΗΜΑΤΟΣ ΠΔ, ΕΚΤΥΠΩΣΗ ΣΥΝΤΑΓΗΣ ΚΑΙ ΕΤΙΚΕΤΑΣ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΘΑΛΑΜΟΥ ΝΗΜΑΤΙΚΗΣ ΡΟΗΣ (LAFH) ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΥΛΙΚΩΝ ΚΑΙ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ ΣΤΟΝ ΘΑΛΑΜΟ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ ΟΠΔ ΣΥΣΚΕΥΑΣΙΑ/ΕΠΙΚΟΛΛΗΣΗ ΕΤΙΚΕΤΑΣ ΔΙΑΝΟΜΗ

29

30 ΠΑΡΑΛΑΒΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΟΔΗΓΙΑΣ ΓΙΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ ΟΠΔ

31 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΣΧΗΜΑΤΟΣ ΠΔ, ΕΚΤΥΠΩΣΗ ΣΥΝΤΑΓΗΣ ΚΑΙ ΕΤΙΚΕΤΑΣ

32 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΣΧΗΜΑΤΟΣ ΠΔ, ΕΚΤΥΠΩΣΗ ΣΥΝΤΑΓΗΣ ΚΑΙ ΕΤΙΚΕΤΑΣ

33 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΣΧΗΜΑΤΟΣ ΠΔ, ΕΚΤΥΠΩΣΗ ΣΥΝΤΑΓΗΣ ΚΑΙ ΕΤΙΚΕΤΑΣ

34 Προετοιμασία εργαστηριακού θαλάμου (1) Αποστείρωση επιφανειών (διάλυμα ισοπροπυλικής αλκοόλης 70%) και UV ακτινοβολία (2) Χρόνος λειτουργίας τουλάχιστον 30 min. πριν (3) Επίστρωση της επιφάνειας αποστειρωμένα πεδία. την χρήση: εργασίας (4) Εισαγωγή εξοπλισμού και πρώτων υλών με

35

36 Εξοπλισμός Πρώτες ύλες Σύριγγες, βελόνες, συσκευές έγχυσης, γάζες Αντλίες εξαρτήματα και τα Φιαλίδια και αμπούλες θρεπτικών συστατικών, ηπαρίνη, νερό, ινσουλίνη, κλπ συνοδά Περιέκτες τελικών προϊόντων Έλεγχος των πρώτων υλών πριν την εισαγωγή τους στο θάλαμο (ακεραιότητα/ ημ.λήξης) Όλα τα υλικά που θα τοποθετηθούν στον θάλαμο πρέπει να είναι αποστειρωμένα Όλες οι μη-αποστειρωμένες επιφάνειες (φιαλίδια, αμπούλες, οροί) πρέπει να πλένονται με 70% ισοπροπυλική αλκοόλη (30 sec) Μέσα στον θάλαμο τοποθετείται ο ελάχιστος απαραίτητος αριθμός υλικών και φαρμάκων κατά τρόπο ώστε να μην παρεμποδίζεται η ροή του αέρα.

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51 Σήμανση τελικού προϊόντος/ Επικόλληση ετικέτας Το τελικό προϊόν πρέπει να είναι απολύτως χαρακτηρισμένο ως προς τα ακόλουθα στοιχεία: (1) Όνομα ασθενούς (2) Περιέχοντα συστατικά, συγκεντρώσεις, τελικός όγκος διαλ/τος (3) Ημερομηνία και ώρα παρασκευής, Ημερομηνία λήξης (4) Οδός και ρυθμός χορήγησης (5) Συνθήκες αποθήκευσης (6) Υπογραφή του Υπεύθυνου Φαρμακοποιού. (7) Οποιαδήποτε άλλη πληροφορία επιβάλλει η κρατική νομοθεσία

52

53

54 Συσκευασία τελικού προϊόντος/ Διανομή Το τελικό προϊόν συσκευάζεται: Για την ελαχιστοποίηση των επιδράσεων του φωτός στη σταθερότητα των θρεπτικών συστατικών Για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου επιμόλυνσης των διαλυμάτων Όταν χρειάζεται να μεταφερθεί από τον χώρο παρασκευής σε απομακρυσμένα τμήματα του Νοσοκομείου

55

56

57

58

59

60

61

62

63 Έλεγχος τελικού προϊόντος Όπτικός έλεγχος Ακεραιότητα περιέκτη Θολερότητα του διαλύματος Ύπαρξη σωματιδίων Καταλληλότητα του χρώματος Διαρροές Έλεγχος στειρότητας Ό έλεγχος πρέπει να γίνεται δύο φορές: - Μετά την παρασκευή Πριν την χορήγηση στον ασθενή Λαμβάνεται και αποστέλλεται προς μικροβιολογικό έλεγχο τυχαίο δείγμα προϊόντος σε καθημερινή βάση

64 ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΟΣΤΑΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

65 BIOLOGICAL ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ ΧΜΘ ΤΟΞΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΧΕΙΡΙΣΤΗ ΚΑΙ ΤΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΑΠΑΙΤΟΥΝ ΕΙΔΙΚΟ ΧΕΙΡΙΣΜΟ ΣΕ ΟΛΑ ΤΑ ΣΤΑΔΙΑ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ SAFETY CABINET CLASS II, HEPA ΕΝΤΟΣ ΧΩΡΟΥ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΑΕΡΑ ΑΠΑΙΤΟΥΝ ΚΑΛΗ ΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΣΥΝΘΗΚΩΝ ΔΙΑΛΥΣΗΣ ΚΑΙ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗΣ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

66 ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΧΜΘ Παράδοξο: τα αντικαρκινικά φάρμακα έχουν την ικανότητα να παρατείνουν τη ζωή των ασθενών ενώ αυξάνουν τον κίνδυνο για την υγεία των εργαζομένων που τα παρασκευάζουν ή τα χορηγούν. Η μεταλλαξιογόνος και τερατογόνος επίδραση των ΧΜΘ στους εργαζόμενους αναφέρθηκε για πρώτη φορά το 1979 : Falck K. et al.: Mutagenicity in urine of nurse handling cytostatic drugs. Lancet 1979;1(8128) Από τότε πέρασαν περισσότερο από 2 δεκαετίες για να ενεργοποιηθούν οι κρατικοί μηχανισμοί αλλά και οι οργανισμοί γιατρών, νοσηλευτών και φαρμακοποιών ώστε να καταγραφούν οδηγίες για τον ασφαλή χειρισμό των κυτταροτοξικών.

67 ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΧΜΘ ΑΜΕΣΗ ΔΕΡΜΑΤΙΚΗ ΕΠΑΦΗ ΜΕ ΥΓΡΑ ΚΑΙ ΛΥΟΦΙΛΕΣ ΠΟΥΔΡΕΣ ΕΜΜΕΣΗ ΕΙΣΠΝΟΗ ΣΤΑΓΟΝΙΔΙΩΝ Η ΣΩΜΑΤΙΔΙΩΝ ΥΠΟΛΕΙΜΜΑΤΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΤΟΞΙΚΩΝ ΣΕ ΠΑΓΚΟΥΣ ΚΑΙ ΧΩΡΟΥΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΕΧΟΥΝ ΚΑΘΑΡΙΣΤΕΙ ΣΩΣΤΑ

68 ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΚΘΕΣΗΣ Ερεθισμός δέρματος και βλεννογόνων: Methotrexate, Vincristine Αλλεργίες : Bleomycin, Cisplatinum μετά από δερματική έκθεση Η πιθανότητα να εμφανισθεί καρκίνος σε εργαζόμενους μετά από επί μακρό επαγγελματική έκθεση σε τοξικούς παράγοντες δεν είναι διευκρινισμένη. Πειράματα σε ζώα έχουν δείξει ότι αλκυλιωτικοί παράγοντες όπως το κυκλοφωσφαμίδιο και η μεχλωραιθαμίνη (μουστάρδες αζώτου) μπορούν να προκαλέσουν καρκίνο. Σύμφωνα με το ASHP: όλοι οι φαρμακευτικοί παράγοντες για τους οποίους υπάρχουν ενδείξεις οτι προκαλούν καρκίνο στα ζώα πρέπει να αντιμετωπίζονται ως παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν καρκίνο και στον άνθρωπο.

69 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΚΘΕΣΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΠΟΜΟΛΥΝΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ - Άμεση απομάκρυνση των μολυσμένων ενδυμάτων - Πολύ καλό πλύσιμο με νερό και σαπούνι - Έκπλυση οφθαλμών και βλεννογόνων με άφθονο φυσιολογικό ορό - Αναφορά του περιστατικού στον αρμόδιο γιατρό Χρήση Ατομικού Προστατευτικού Εξοπλισμού Διάλυση και ανάμιξη φαρμάκων μόνο εντός εργαστηριακού θαλάμου βιολογικής ασφαλείας τάξης 2 Διάλυση και ανάμιξη φαρμάκων σύμφωνα με τις οδηγίες για ασφαλή χειρισμό κυτταροστατικών.

70

71 Συνθήκες Διάλυσης και Διατήρησης Κυτταροστατικών φαρμάκων Δόσεις Οι υπεύθυνοι της παρασκευής διαλυμάτων κυτταροστατικών φαρμάκων οφείλουν: Να κάνουν επανέλεγχο των δόσεων στα σχήματα ΧΜΘ λειτουργώντας ως δικλείδα ασφαλείας για τους γιατρούς που συνταγογραφούν και να γνωρίζουν την μέγιστη επιτρεπτή θεραπευτική δόση. Να γνωρίζουν τις συνθήκες διάλυσης και διατήρησης κάθε φαρμάκου (είδος διαλύτη και ποσότητα, επιτρεπτή τελική συγκέντρωση θεραπευτικού διαλύματος, πόσες ώρες ή μέρες διατηρείται και πού (ψυγείο ή RT), αν χρειάζεται φωτοπροστασία) Να παρασκευάζουν σύμφωνα με τις αρχές και τους κανόνες που διέπουν την παρασκευή στείρων i.v. διαλυμάτων

72

73 ΔΡΑΣΤΙΚΗ ΟΥΣΙΑ (ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ) ΣΥΓΚ/ΣΗ AΡΧΙΚΟΥ ΔΙΑΛ/ΤΟΣ C (mg/ml) ΣΤΑΘΕΡΟΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ ΕΝΤΟΣ ΤΟΥ ΑΡΧΙΚΟΥ ΦΙΑΛΙΔΙΟΥ ΚΑΤΑΛΛΗΛ ΟΙ ΔΙΑΛΥΤΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΡΑΙΩΣΗ ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ ΤΕΛΙΚΟΥ ΠΡΟΪΌΝΤΟΣ (ΕΠΙΤΡΕΠΟΜΕΝ Ο ΕΥΡΟΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΕ ΩΝ) ΕΙΔΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Μπρεντουξιμάμπη Brentuximab betodin (Adcetris Adcetris)) Λυόφιλη σκόνη 50 mg 3 έτη στους 2-8ο C NS, D5W, Lactated Ringer s 24 hrs στους 28ο C Να μην ανακινείται έντονα Διατηρείται στους 2-8ο C Να μην καταψύχεται Να προστατεύεται από το φως Δεν περιέχει συντηρητικά mg/ml Ανασύστα ση με 10,5 ml WFI 5 mg/ml (24 hrs στο ψυγείο) ml Να παρεμβάλλεται φίλτρο ,2 μm (χαμηλής πρόσδεσης πρωτεϊνών) στη γραμμή έγχυσης Το διάλυμα μπορεί να περιέχει σωματίδια που δεν επηρεάζουν την ποιότητα του προϊόντος Να μην χρησιμοποιείται αν υπάρχει μεταβολή χρώματος Η συνιστώμενη δόση είναι 1.8 mg/kg χορηγούμενη μόνο ως ενδοφλέβια έγχυση για 30 min κάθε 3 εβδομάδες. Η θεραπεία να συνεχιζεται μέχρι το μέγιστο των 16 κύκλων, την πρόοδο της νόσου ή τη μη ανεκτή τοξικότητα

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93 Συσκευασία τελικού προϊόντος/ Διανομή Το τελικό προϊόν συσκευάζεται όταν: Οι προδιαγραφές των περιεχομένων φαρμάκων υποδεικνύουν προστασία από το φώς Όταν δεν πρόκειται να χρησιμοποιηθεί άμεσα Όταν χρειάζεται να μεταφερθεί από τον χώρο παρασκευής σε απομακρυσμένα τμήματα του Νοσοκομείου Ελαχιστοποίηση του κινδύνου επιμόλυνσης των διαλυμάτων Αποφυγή της διασποράς σταγονιδίων ή ποσοτήτων υγρών (κίνδυνος για το περιβάλλον και το προσωπικό).

94 Έλεγχος τελικού προϊόντος Όπτικός έλεγχος Ακεραιότητα περιέκτη Θολερότητα του διαλύματος Ύπαρξη σωματιδίων Καταλληλότητα του χρώματος Διαρροές Ό έλεγχος πρέπει να γίνεται δύο φορές: - Μετά την παρασκευή Πριν την χορήγηση στον ασθενή Έλεγχος στειρότητας Λαμβάνεται και αποστέλλεται προς μικροβιολογικό έλεγχο τυχαίο δείγμα προϊόντος σε καθημερινή βάση

95 Συμπεράσματα Η ασφαλής και αποτελεσματική παραγωγή στείρων ενδοφλεβίων διαλυμάτων ΟΠΔ αλλά και ο ασφαλής χειρισμός των κυτταροτοξικών φαρμάκων προϋποθέτει: την ύπαρξη και χρήση κατάλληλης τεχνικής υποδομής-εξοπλισμού την πιστή εφαρμογή όλων των κατευθυντηρίων οδηγιών που ρυθμίζουν το αντίστοιχο πλαίσιο εργασίας το προσωπικό να έχει κατανοήσει πλήρως τις ιδιαιτερότητες της παρασκευής των συγκεκριμένων παρασκευασμάτων και οδηγεί: στην ελαχιστοποίηση του κινδύνου επαγγελματικής έκθεσης των εργαζομένων στην παρασκευή ποιοτικών τελικών προϊόντων που μπορούν να χορηγηθούν με ασφάλεια στους ασθενείς

96 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

97 ΠΗΓΕΣ General Chapter <797> Pharmaceutical Compounding Sterile Preparations is revised and finalized The ASHP Discussion Guide on USP Chapter <797> EudraLex, The Rules Governing Medicinal Products in the European Union, Vol.4 EU Guidelines to Good Manufacturing Practice Medicinal Products for Human Use, Brussels, 14 February n.htm BC Cancer Agency Health Professionals Info

98 ΕΞΙΣΩΣΕΙΣ ΠΡΟΒΛΕΨΗΣ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΥ ΙΖΗΜΑΤΟΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥΦΩΣΦΟΡΟΥ Ολική ποσοτητα φωσφορικών στο τελικό διάλυμα (mmol) 1.8 = A V διαλύματος (lt) Ολική ποσοτητα γλυκονικού Ca στο τελικό διάλυμα (mg) x 4.6 = 1000 V διαλύματος (lt) Αν Αν Α Β < 300 Α Β > 300 δεν σχηματίζεται ίζημα σχηματίζεται ίζημα Β

99 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΟΛΙΚΗΣ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Σε ασθενείς με μη λειτουργικο ΓΕΣ Σε ασθενείς με επίμονους εμέτους (οξεία παγκρεατίτιδα, υπερεμεση εγκύων, ΧΜΘ) Σε σοβαρή διάρροια ή δυσαπορρόφηση (φλεγμ. νόσος εντέρου, σύνδρομο βραχέος εντέρου) Ειλεός (δεν είναι δυνατή η εντερική σίτιση ή η σίτιση απο ειλεοστομια) Απόφραξη εντέρου (π.χ. καρκίνωμα ) Δυσλειτουργιες που απαιτούν ολική ανάπαυση του εντέρου (νόσος Crohn, συρίγγια, παροξυσμικές φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου) Σοβαρός υποσιτισμός (ασθενείς που δεν μπορουν να σιτιστούν p.os πριν να υποστούν χειρουργική επέμβαση)

100 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΟΛΙΚΗΣ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Βαρέως πάσχοντες (εγκαύματα, εγκεφαλικά τραύματα, σήψη, μεγάλα χειρουργεία) Ηπατική ή νεφρικη ανεπάρκεια Παιδιά με παιδιατρικες δυσλειτουργίες του ΓΕΣ (νεκρωτική εντεροκολίτιδα, παρατεταμένη διάρροια) Πρόωρα νεογνά με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης Καρκινοπαθείς με επιπλοκες οφειλόμενες στην ΧΜΘ η στην ΑΚΘ, ή ασθενείς που θα υποστούν ΜΜΜΟΩς συμπλήρωμα της

101 ΕΙΔΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ/ΜΙΓΜΑΤΩΝ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ (ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΟΔΟ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ) ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Χορηγείται απο κεντρικά αγγεία (φλέβες μεγάλης διαμέτρου προκειμενου να αποφύγουμε την καταστροφή του φλεβικού ιστού) Ο κεντρικος φλεβικος καθετήρας τοποθετείται στην υποκλειδιο και στην έσω σφαγίτιδα φλέβα-το άκρο του καθετήρα βρίσκεται στην άνω κοιλη φλέβα Περιέχει υψηλές ποσότητες δεξτροζης και κατά συνέπεια έχει υψηλή ωσμωτικοτητα Η ηπαρινη προστίθεται σε ποσότητα 1 iu/ml ΠΔ (αφορά μόνο τα 2-σε -1 διαλύματα ΠΔ) Χορηγείται από περιφερική φλέβα Η τελική συγκέντρωση δεξτρόζης δεν υπερβαίνει το 12.5% Περιορισμένη διάρκεια χρήσης Η ηπαρινη προστίθεται σε ποσότητα 0.5 iu/ml ΠΔ (αφορά μόνο τα 2-σε -1 διαλύματα ΠΔ)

102 ΕΙΔΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ/ΜΙΓΜΑΤΩΝ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ (ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΙΣ ΘΕΡΜΙΔΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΠΟΥ ΚΑΛΥΠΤΕΙ) ΜΕΡΙΚΗ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΟΛΙΚΗ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Καλύπτει μέρος των διατροφικων αναγκών του ασθενή Καλύπτει το σύνολο διατροφικών αναγκών ασθενή των του