ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΟΝ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΧΩΡΟ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΑΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΣΕ ΓΑΤΕΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΖΩΩΝ ΣΥΝΤΡΟΦΙΑΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΟΝ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΧΩΡΟ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΑΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΣΕ ΓΑΤΕΣ Ελένη Ελεκίδου Κτηνίατρος ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θεσσαλονίκη 2015

2 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΖΩΩΝ ΣΥΝΤΡΟΦΙΑΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΟΝ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΧΩΡΟ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΑΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΣΕ ΓΑΤΕΣ Ελένη Ελεκίδου Κτηνίατρος ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ που εκπονήθηκε στη Μονάδα Αναισθησιολογίας και Εντατικής Θεραπείας της Κλινικής Ζώων Συντροφιάς του Τμήματος Κτηνιατρικής του Α.Π.Θ. Τριμελής εξεταστική επιτροπή: Ι. Σάββας, επίκουρος καθηγητής, Τμήμα Κτηνιατρικής, Α.Π.Θ., επιβλέπων Γ. Καζάκος, επίκουρος καθηγητής, Τμήμα Κτηνιατρικής, Α.Π.Θ., μέλος εξεταστικής επιτροπής Τ. Αναγνώστου, επίκουρος καθηγητής, Τμήμα Κτηνιατρικής, Α.Π.Θ., μέλος εξεταστικής επιτροπής 1

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Α. ΠΡΟΛΟΓΟΣ 3 Β. ΠΕΡΙΛΗΨΗ 5 B. ABSTRACT 7 Γ. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 8 1. Ορισμός του πόνου 8 2. Παθοφυσιολογία του πόνου 8 3. Κλινική εικόνα 9 4. Συνέπειες του πόνου στη μετεγχειρητική πορεία Αντιμετώπιση του πόνου Τοπική αναισθησία - Τεχνικές Επισκληρίδια αναισθησία αναλγησία Τοπικά αναισθητικά φάρμακα Αντενδείξεις - Επιπλοκές Εφαρμογή της επισκληρίδιας αναισθησίας αναλγησίας Ανατομική υπόμνηση Διαδικασία εκτέλεσης της τεχνικής Επιβεβαίωση της σωστής παρακέντησης του επισκληρίδιου χώρου Σκοπός της εργασίας 25 Δ. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Ζώα που χρησιμοποιήθηκαν Επισκληρίδια αναισθησία Κλινική εκτίμηση της επισκληρίδιας αναισθησίας Στατιστική ανάλυση 30 Ε. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 31 ΣΤ. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 38 Ζ. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 49 Η. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 50 2

4 Α. ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η παρούσα μεταπτυχιακή εργασία έχει ως αντικείμενο τη διερεύνηση της πίεσης στον επισκληρίδιο χώρο κατά τη διενέργεια επισκληρίδιας αναισθησίας σε γάτες. Αφορμή για τη μελέτη αυτή στάθηκε η διαπίστωση της παρουσίας δυσκολιών κατά την εκτέλεση επισκληρίδιας αναισθησίας σε γάτες και η προσπάθεια εύρεσης μιας αξιόπιστης τεχνικής για την επιβεβαίωση της επιτυχίας εφαρμογής της. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε σε γάτες που προσκομίστηκαν στην Κλινική Ζώων Συντροφιάς του Τμήματος Κτηνιατρικής του Α.Π.Θ. Θερμές ευχαριστίες θα ήθελα να εκφράσω στον επιβλέποντα κ. Ι. Σάββα, επίκουρο καθηγητή Αναισθησιολογίας και Εντατικής Θεραπείας του Τμήματος Κτηνιατρικής του Α.Π.Θ. για την επιλογή του θέματος και την επιστημονική καθοδήγησή του κατά τη διάρκεια εκπόνησης της εργασίας, καθώς και για την διδακτική και επιστημονική συμβολή του καθ όλη τη διάρκεια των μεταπτυχιακών μου σπουδών. Ακόμη, θα ήθελα να ευχαριστήσω και τα άλλα δύο μέλη της εξεταστικής επιτροπής, τον κ. Γ. Καζάκο, επίκουρο καθηγητή Κτηνιατρικής Χειρουργικής και Εντατικής Θεραπείας και τον κ. Τ. Αναγνώστου, επίκουρο καθηγητή Αναισθησιολογίας και Εντατικής Θεραπείας, για τις εύστοχες παρατηρήσεις τους κατά τη διάρκεια εκπόνησης και συγγραφής της εργασίας. Επιπλέον, θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους τους καθηγητές μου και τους υποψήφιους διδάκτορες της Κλινικής Ζώων Συντροφιάς, καθώς και τους μεταπτυχιακούς συναδέλφους μου για όλες τις γνώσεις, καθώς και εμπειρίες που απέκτησα κατά τη διάρκεια των μεταπτυχιακών μου σπουδών. Τέλος, οφείλω να ευχαριστήσω τους γονείς μου, Ιορδάνη και Χαρούλα, τα αδέλφια μου Μαρία και Γιάννη, καθώς και τον αγαπημένο μου σύζυγο 3

5 Ιλαρίονα με τη βοήθεια των οποίων κατάφερα να πραγματοποιήσω τα όνειρά μου. Η ολοκλήρωση της διπλωματικής εργασίας συγχρηματοδοτήθηκε μέσω του Έργου «Υποτροφίες ΙΚΥ» από πόρους του ΕΠ «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση», του Ευρωπαϊκού Κοινωνικού Ταμείου (ΕΚΤ) του ΕΣΠΑ, Μάιος 2015 Ελένη Ελεκίδου 4

6 Β. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η συχνότητα εφαρμογής της επισκληρίδιας αναισθησίας έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια. Ωστόσο, συχνά παρατηρούνται δυσκολίες στην εκτέλεση ή/και αποτυχία της τεχνικής, ιδίως στις γάτες λόγω, κυρίως, του μεγέθους των ζώων. Στόχος της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της παρουσίας κυματομορφών επισκληρίδιας πίεσης και της χρησιμότητάς τους για την επιβεβαίωση της σωστής τοποθέτησης της βελόνας στον επισκληρίδιο χώρο σε γάτες. Μελετήθηκαν 22 γάτες διαφόρων φυλών και ηλικιών, που προγραμματίστηκαν για ωοθηκυστερεκτομή. Χρησιμοποιήθηκαν διάφορα αναισθητικά πρωτόκολλα και ακολούθησε εφαρμογή της τυπικής τεχνικής της επισκληρίδιας αναισθησίας με λιδοκαΐνη 4 mg/kg. Η βελόνα της επισκληρίδιας συνδέθηκε με έναν μορφομετατροπέα των πιέσεων σε ηλεκτρικά σήματα και αυτός σε ηλεκτρονικό υπολογιστή, όπου καταγράφηκαν οι κυματομορφές επισκληρίδιας πίεσης κατά την προσπάθεια ανεύρεσης του επισκληρίδιου χώρου. Έπειτα, εκτιμήθηκε κλινικά η επιτυχία της τοπικής αναισθησίας, με τον έλεγχο του τόνου του σφιγκτήρα του πρωκτού και την αντίδραση του ζώου στα επώδυνα ερεθίσματα διεγχειρητικά. Καθώς η πίεση στον επισκληρίδιο χώρο θεωρείται ότι είναι αρνητική, αναμενόταν με την είσοδο της βελόνας σε αυτόν κυματομορφή με κατεύθυνση προς τις αρνητικές τιμές. Σε 20 από τα 22 ζώα διαπιστώθηκε αποτελεσματική επισκληρίδια αναισθησία. Στις 13 από τις 22 γάτες παρατηρήθηκε σαφής μείωση της πίεσης κατά την είσοδο της βελόνας στον επισκληρίδιο χώρο. Σε αυτές τις γάτες η επισκληρίδια αναισθησία ήταν επιτυχής. Στις υπόλοιπες 9, η καταγραφή της πίεσης ήταν ασαφής και με πολλά τεχνουργήματα, ενώ σε 2 από αυτές η επισκληρίδια αναισθησία ήταν ανεπιτυχής. Η ευαισθησία της τεχνικής ήταν 65% και η ειδικότητα 100%. 5

7 Τα συμπεράσματα που προκύπτουν από τη μελέτη είναι ότι η διαπίστωση της σωστής τοποθέτησης της επισκληρίδιας βελόνας με τη συγκεκριμένη τεχνική παρουσιάζει πλεονεκτήματα στην κλινική πράξη, όπως χρησιμότητα όταν παρατηρούνται δυσκολίες στην ανεύρεση του επισκληρίδιου χώρου και εκπαίδευση των φοιτητών σε πανεπιστημιακό επίπεδο. Ωστόσο, η εφαρμογή της απαιτεί περαιτέρω μελέτη. 6

8 B. ABSTRACT The application of epidural anesthesia has increased in frequency in recent years. However, there is often difficulty in its performance or even failure of it, particularly in cats due to their size. The purpose of this study was to investigate the presence of epidural pressure waves and their usefulness in confirming correct needle placement in the epidural space in cats. Twenty-two cats of various breeds and ages scheduled for ovariohysterectomy were used in the study. Various anesthetic protocols were used followed by epidural anaesthesia with lidocaine at 4 mg kg -1 administered with a standard technique. The epidural needle was connected to a pressure transducer and then to a computer, where the epidural pressure waves were recorded during the attempts to find the epidural space. Effective epidural anaesthesia was evaluated by clinical assessment based on the anal sphincter tone and reaction to painful stimuli intraoperatively. Because of the negative epidural pressure expected, it was anticipated that once the needle penetrated the epidural space, a negative pressure waveform would be recorded. In 20/22 animals, epidural anaesthesia was proved to be effective. A clear pressure drop was recorded in 13/22 cats when the needle was introduced into the epidural space. All of these 13 cats had a successful epidural anaesthesia. In the other 9 cats, the pressure waves were not clear, with many artifacts, and in 2 of them the epidural anaesthesia was not successful. The sensitivity of the method was 65% and the specificity 100%. In conclusion, evaluating the correct epidural needle placement with this technique may have clinical advantages, such as usefulness when there is difficulty in finding the epidural space and training of the students at a university setting. However, more investigation on its applicability is needed. 7

9 Γ. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1. Ορισμός του πόνου Σύμφωνα με τη Διεθνή Ένωση για τη Μελέτη του Πόνου (International Association for the Study of Pain, IASP), ο επίσημος ορισμός του πόνου είναι η δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία, που σχετίζεται με πραγματική ή δυνητική ιστική βλάβη, ή η οποία περιγράφεται ως τέτοια. Ένας πιο ακριβής ορισμός του πόνου στα ζώα είναι: ο πόνος είναι μία αποτρεπτική αισθητική και συναισθηματική εμπειρία που αντιπροσωπεύει τη συνειδητοποίηση από το ζώο της βλάβης ή της απειλής για την ακεραιότητα των ιστών του που παράγει μια αλλαγή στη φυσιολογία και συμπεριφορά η οποία κατευθύνει στη μείωση ή αποφυγή της βλάβης, μείωση της πιθανότητας υποτροπής και προώθηση της αποκατάστασης (Molony & Kent, 1997). 2. Παθοφυσιολογία του πόνου Οι υποδοχείς του πόνου (αλγοϋποδοχείς) είναι οι ελεύθερες απολήξεις των πρωτοταγών αισθητικών νευρώνων, των οποίων το κυτταρικό σώμα βρίσκεται είτε στη ραχιαία ρίζα του νωτιαίου νεύρου είτε στα γάγγλια του τριδύμου νεύρου. Οι υποδοχείς αυτοί βρίσκονται σε όλους τους ιστούς του σώματος και διεγείρονται από τα επώδυνα ερεθίσματα, τα οποία αφού μετατραπούν σε ηλεκτρική δραστηριότητα (δυναμικά ενεργείας) άγονται με τις πρωτοταγείς κεντρομόλες νευρικές ίνες στον νωτιαίο μυελό ή για την περιοχή της κεφαλής με το τρίδυμο νεύρο στη γέφυρα. Εκεί υφίστανται τροποποίηση και μέσω δευτεροταγών νευρικών οδών φτάνουν στον θάλαμο και ακολούθως στη σωματοαισθητική περιοχή του φλοιού των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, όπου παράγεται η αίσθηση του πόνου. Η τελευταία επηρεάζεται και από πρόσθετους μηχανισμούς, οι οποίοι, ωστόσο, δεν έχουν ακόμη διαλευκανθεί. Η διαδικασία πρόκλησης, επεξεργασίας και αντίληψης 8

10 του πόνου ονομάζεται αλγαισθησία (Hellyer et. al., 2007; Price & Nolan, 2007; Ραπτόπουλος και συν., 2007; Muir, 2009c). Η αλγαισθησία μπορεί να υποστεί τροποποίηση στο επίπεδο των αλγοϋποδοχέων, του νωτιαίου μυελού ή ανώτερων εγκεφαλικών κέντρων. Δύο αλληλοεξαρτώμενοι μηχανισμοί τροποποίησης είναι: η περιφερική και η κεντρική ευαισθητοποίηση. Η πρώτη αφορά την ευαισθητοποίηση σε επίπεδο αλγοϋποδοχέων, δηλαδή τη μείωση του ουδού διέγερσής τους σε περίπτωση ιστικής βλάβης και φλεγμονής. Αποτέλεσμα αυτού είναι η πρόκληση πόνου από χαμηλής έντασης ερεθίσματα, γεγονός που καλείται πρωτογενής υπεραλγησία. Η δεύτερη, γνωστή και ως «κούρδισμα» (windup), αφορά την ευαισθητοποίηση σε επίπεδο νωτιαίου μυελού, κατά την οποία οι νευρώνες των κεράτων γίνονται υπερευαίσθητοι και αυξάνεται η αντίδρασή τους σε επόμενα ερεθίσματα. Αποτέλεσμα αυτού είναι η δευτερογενής υπεραλγησία, δηλαδή η επέκταση της υπεραλγησίας στους αλγοϋποδοχείς των γύρω από την περιοχή της βλάβης υγιών περιοχών, καθώς και η αλλωδυνία, κατά την οποία αβλαβή ερεθίσματα γίνονται αντιληπτά ως επώδυνα (Hellyer et. al., 2007; Price & Nolan, 2007; Ραπτόπουλος και συν., 2007; Muir, 2009c). 3. Κλινική εικόνα Η κλινική εκδήλωση του πόνου διαφέρει ανάμεσα στα διάφορα είδη ζώων, με κοινή έκφραση να αποτελούν οι αλλαγές συμπεριφοράς και, κυρίως, οι φωνητικές εκδηλώσεις. Αλλαγές στη συμπεριφορά, επίσης, αποτελούν οι αλλαγές στάσης, κίνησης και εκφράσεων του προσώπου. Επιπλέον, η επιθετικότητα και η ανησυχία αποτελούν εκδηλώσεις πόνου. Ακόμη, ενδείξεις αποτελούν η αύξηση καρδιακής και αναπνευστικής συχνότητας, η αύξηση της πίεσης, η μείωση της όρεξης ή ανορεξία, καθώς και η μυδρίαση, η σιαλόρροια και η αύξηση της θερμοκρασίας (Price & Nolan, 2007; Ραπτόπουλος και συν., 2007; Muir, 2009b). 9

11 Παρόλο που υπάρχει η τάση να θεωρείται ο πόνος ως μία ενιαία αισθητική οντότητα, υπάρχουν διάφοροι τύποι πόνου (Woolf, 2004). Η ταξινόμηση μπορεί να γίνει με διάφορα κριτήρια, όπως π.χ. σύμφωνα με την ένταση, τη διάρκεια, την εντόπιση, κ.λ.π. Σημειώνεται ότι στη διεθνή βιβλιογραφία επικρατεί σύγχυση ως προς την ταξινόμηση (Muir, 2009b). Πιο συγκεκριμένα, με βάση την παρουσία ή μη παθολογικής υπερευαισθησίας ο πόνος διακρίνεται σε παθολογικό και φυσιολογικό. Στην πρώτη κατηγορία ανήκει ο φλεγμονώδης πόνος που σχετίζεται με την ύπαρξη βλάβης περιφερικών ιστών κατά την οποία το αλγαισθητικό σύστημα ενισχύει την ευαισθησία της περιοχής με σκοπό την προστασία της (Ραπτόπουλος και συν., 2007; Muir, 2009b). Ο πόνος, με κριτήριο τη διάρκεια, διακρίνεται σε οξύ ή χρόνιο. Όσον αφορά στον χρόνιο πόνο, ο πιο πρόσφατος ορισμός του στους σκύλους είναι «ο πόνος που διαρκεί πάνω από ένα μήνα και που σχετίζεται με μια ευρεία ποικιλία από συχνά ανεπαίσθητες διαταραχές συμπεριφοράς» (Wiseman-Orr et. al., 2004). Συνήθως αποτελεί σύμπτωμα παθήσεων του δέρματος, του κινητικού συστήματος ή νοσημάτων που σχετίζονται με την παρουσία όγκων (καρκινικός πόνος). Ο οξύς πόνος είναι ο συχνότερα απαντώμενος στην κτηνιατρική πράξη και παρατηρείται σε περιπτώσεις τραύματος, κατάγματος, εξαρθρήματος, παθήσεων της σπονδυλικής στήλης, οξείας κοιλίας, κ.λ.π. Μπορεί επίσης να σχετίζεται με τη χειρουργική επέμβαση (μετεγχειρητικός πόνος) (Hellyer et. al., 2007; Price & Nolan, 2007; Ραπτόπουλος και συν., 2007). Τέλος, μια τρίτη κατάταξη του πόνου είναι η διάκρισή του σε αλγαισθητικό ή μη. Ο αλγαισθητικός προκαλείται από διέγερση των αλγοϋποδοχέων. Διακρίνεται περαιτέρω σε σπλαχνικό (διέγερση αλγοϋποδοχέων σε όργανα θώρακος ή κοιλίας) και σωματικό (διέγερση αλγοϋποδοχέων σε ιστούς, όπως μυς, οστά, αρθρώσεις και δέρμα). Ο μη αλγαισθητικός προέρχεται από 10

12 δυσλειτουργία ή βλάβη του περιφερικού ή του κεντρικού νευρικού συστήματος. Διακρίνεται σε νευροπαθητικό (βλάβη νεύρων από τραυματισμό, μεταβολική δυσλειτουργία ή φλεγμονή) και συμπαθητικό (πιθανώς από υπερδιέγερση του συμπαθητικού συστήματος). Τέλος, ο λειτουργικός πόνος είναι συγκεκριμένος τύπος νευροπαθητικού πόνου που οφείλεται σε ψυχολογικά αίτια και σπανίως διαγιγνώσκεται στα ζώα (Hellyer et. al., 2007; Price & Nolan, 2007). 4. Συνέπειες του πόνου στη μετεγχειρητική πορεία Ο πόνος μπορεί να προκαλέσει διάφορες δυσάρεστες συνέπειες στα ζώα, ιδίως όταν αφορά τη μετεγχειρητική τους πορεία. Πιο συγκεκριμένα, μπορεί να προκαλέσει άγχος και ταλαιπωρία, καθώς και έντονες αντιδράσεις κατά τους χειρισμούς. Επιπλέον, μπορεί να παρατείνει την ανάνηψη, να προκαλέσει ανορεξία και έντονο καταβολισμό, με συνέπεια την καθυστερημένη επούλωση. Ακόμη, μπορεί να οδηγήσει σε αυτοτραυματισμό κατά την προσπάθεια του ζώου να αντιμετωπίσει τον πόνο του. Τέλος, μπορεί να μετατραπεί σε χρόνιο πόνο (Ραπτόπουλος και συν., 2007; Muir, 2009b). Καθίσταται, επομένως, κατανοητό ότι η αντιμετώπιση του πόνου αποτελεί βασική προϋπόθεση για τη βελτίωση της μετεγχειρητικής πορείας της ανάρρωσης. Να σημειωθεί, ωστόσο, ότι για την επιτάχυνση της ανάρρωσης απαιτείται πολυπαραγοντική παρέμβαση, καθώς πέραν από τον πόνο και άλλοι παράγοντες (αντίδραση στο στρες, υποξαιμία, ναυτία, έμετος, κ.λ.π.) την επηρεάζουν (Ραπτόπουλος και συν., 2007). 5. Αντιμετώπιση του πόνου Στην κτηνιατρική πράξη, η χορήγηση φαρμάκων για αντιμετώπιση του πόνου αποτελεί ρουτίνα. Παράδειγμα επώδυνης κατάστασης που απασχολεί συχνά τους κτηνιάτρους είναι ο μετεγχειρητικός πόνος, για την καλύτερη 11

13 αντιμετώπιση του οποίου θα πρέπει να εφαρμόζονται οι αρχές της προληπτικής (pre-emptive) και πολυμορφικής αναλγησίας (multimodal analgesia). Πιο συγκεκριμένα, με τον όρο προληπτική αναλγησία αναφέρεται η εφαρμογή αναλγητικών τεχνικών πριν από την έκθεση των ασθενών σε επώδυνα ερεθίσματα. Η εφαρμογή προληπτικής αναλγησίας έχει πολλά οφέλη κατά την διεγχειρητική και μετεγχειρητική περίοδο, όπως η μείωση των απαιτήσεων σε γενικά αναισθητικά και η βελτίωση της ανάνηψης και ανάρρωσης. Όσον αφορά στην πολυμορφική αναλγησία, αυτή αναφέρεται στη χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων σε συνδυασμούς για πρόκληση αναλγησίας μέσω παρέμβασης σε περισσότερα του ενός σημεία της αλγαισθητικής διαδικασίας. Η δράση της οφείλεται σε συνέργεια ή αθροιστικές επιδράσεις δύο ή περισσότερων αναλγητικών φαρμάκων που έχουν διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης. Με τη χρήση συνδυασμού αναλγητικών φαρμάκων, μειώνονται οι δόσεις των επιμέρους φαρμάκων και, συνεπώς, η πιθανότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών. Τέλος, δεν πρέπει να λησμονείται η εφαρμογή επιπρόσθετων και υποστηρικτικών μέτρων, όπως η χρήση επιδέσμων ή ναρθήκων, η φροντίδα και περιποίηση των ζώων (Hellyer et. al., 2007; Kerr, 2007; Ραπτόπουλος και συν., 2007). Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται ευρέως στην πράξη για την πρόκληση περιεγχειρητικής αναλγησίας ταξινομούνται σε πέντε κατηγορίες: οπιοειδή, Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ), α 2 -αγωνιστές, τοπικά αναισθητικά και διάφορα. Η επιλογή τους βασίζεται στη σοβαρότητα και διάρκεια του πόνου, καθώς και στην εμπειρία χρήσης τους από τον κτηνίατρο (Ραπτόπουλος και συν., 2007; Muir, 2009a). Τα παραπάνω φάρμακα μπορούν να χορηγηθούν συστηματικά ή τοπικά. Συστηματικά χορηγούνται τα οπιοειδή, τα ΜΣΑΦ, οι α 2 -αγωνιστές και διάφορα άλλα, όπως η γκαμπαπεντίνη, η κεταμίνη, κ.ά. Τοπικά χορηγούνται, 12

14 κυρίως, τα τοπικά αναισθητικά, αλλά και τα οπιοειδή, οι α 2 -αγωνιστές, η κεταμίνη, κ.ά. (Kerr, 2007; Lemke, 2007). 6. Τοπική αναισθησία Τεχνικές Τα τελευταία χρόνια η συχνότητα χρήσης της τοπικής αναισθησίας στους σκύλους και τις γάτες έχει αυξηθεί. Κινητήρια δύναμη στάθηκε η καλύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας του πόνου και η αποδοχή της ιδέας για αποκλεισμό πολλών και διαφορετικών οδών πρόκλησής του. Καθώς οι τεχνικές τοπικής αναισθησίας είναι οι μόνες αναλγητικές τεχνικές που προκαλούν πλήρη αποκλεισμό της μετάδοσης επώδυνων ερεθισμάτων, αποτελούν τον πιο αποτελεσματικό τρόπο πρόληψης της ευαισθητοποίησης του ΚΝΣ και της ανάπτυξης παθολογικού πόνου, δηλαδή είναι η ιδανική τεχνική για προληπτική αναλγησία. Τα πλεονεκτήματα της χρήσης τεχνικών τοπικής αναισθησίας περιλαμβάνουν α) μείωση της απαιτούμενης δόσης των γενικών αναισθητικών φαρμάκων και, επομένως, ελάχιστη καρδιοπνευμονική καταστολή και γρηγορότερη ανάνηψη, β) πλήρη αποκλεισμό αισθητικών και κινητικών νευρικών ινών και πρόκληση ιδιαίτερα αποτελεσματικής αναλγησίας και γ) πρόληψη της δευτερογενούς (κεντρικής) ευαισθητοποίησης (Lemke, 2007; Skarda & Tranquilli, 2007b, c). Συνήθως η τοπική αναισθησία εφαρμόζεται ευκολότερα και ασφαλέστερα σε γάτες και σκύλους στους οποίους έχει χορηγηθεί ηρέμηση ή αναισθησία, διότι τότε είναι ευκολότερη η τοποθέτηση του ζώου στην κατάλληλη θέση, η ταυτοποίηση των ανατομικών οδηγών σημείων, η ανεύρεση της θέσης συγκεκριμένων νεύρων και αγγείων και η τοποθέτηση της βελόνας με ακρίβεια και λιγότερο τραυματικά. Η αναγνώριση των οδηγών σημείων και της θέσης των νεύρων και αγγείων κρίνεται πάντα απαραίτητη, προκειμένου να εφαρμοστεί η τοπική αναισθησία επιτυχώς και με ασφάλεια (Lemke, 2007; Skarda & Tranquilli, 2007b, c). 13

15 Η τοπική αναισθησία συνδυάζεται συνήθως με συστηματικώς χορηγούμενα αναλγητικά φάρμακα. Υπάρχουν διάφορες τεχνικές τοπικής αναισθησίας, όπως η τοπική αναισθησία διήθησης, η ενδοφλέβια τοπική αναισθησία, ο περιφερικός νευρικός αποκλεισμός για την κεφαλή και τα άκρα, ο πολλαπλός μεσοπλεύριος αποκλεισμός και, τέλος, η επισκληρίδια αναισθησία-αναλγησία (Lemke, 2007; Skarda & Tranquilli, 2007b, c). 7. Επισκληρίδια αναισθησία αναλγησία Πρόκειται για μία από τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες τεχνικές τοπικής αναισθησίας. Είναι μία απλή, ασφαλής, αποτελεσματική και φθηνή τεχνική. Με τη χρήση της επισκληρίδιας αναισθησίας επιτυγχάνεται πλήρης αισθητικός και κινητικός αποκλεισμός στην οπίσθια περιοχή του σώματος μετά από έγχυση των τοπικών αναισθητικών μέσα στον επισκληρίδιο χώρο. Το τοπικό αναισθητικό δρα στις ρίζες των νωτιαίων νεύρων, μέσα και έξω («παραρραχιαία») από τον σπονδυλικό σωλήνα, αλλά και στον νωτιαίο μυελό («ραχιαία»). Εφαρμόζεται στους σκύλους και τις γάτες για την πραγματοποίηση χειρουργικών επεμβάσεων στο οπίσθιο τμήμα του σώματος, οπισθίως του διαφράγματος και έως την ουρά, όπως π.χ. κατάγματα μηριαίου οστού, ακρωτηριασμοί οπισθίων άκρων, κ.ά. (Lemke, 2007; Skarda & Tranquilli, 2007b, c; Gaynor & Mama, 2009; Αναγνώστου & Καζάκος, 2010). Χρησιμοποιείται ως μέρος αναισθητικού-αναλγητικού πρωτοκόλλου, στα πλαίσια της πολυμορφικής αναλγησίας ή ως μόνο μέσο για τη διαχείριση του πόνου και επιτυγχάνει: α) εξαιρετική, προληπτική και μετεγχειρητική, αναλγησία, β) μείωση ή εξάλειψη των απαιτήσεων σε γενικά αναισθητικά και, επομένως, μείωση της πιθανότητας εμφάνισης επιπλοκών, γ) μείωση της απαίτησης φαρμάκων για έλεγχο του πόνου και δ) μυοχαλάρωση (χρήσιμη σε παλιά κατάγματα με σπασμό μυών) (Lemke, 2007; Αναγνώστου & Καζάκος, 2010). Σε γάτες με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών από τα γενικά 14

16 αναισθητικά φάρμακα, ηλικιωμένες ή που απαιτούν άμεση επέμβαση στο οπίσθιο τμήμα του σώματος η επισκληρίδια αναισθησία μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνη της (Skarda & Tranquilli, 2007b, c). Η επισκληρίδια αναισθησία μπορεί να επιτευχθεί με χρήση ενός τοπικού αναισθητικού, συνηθέστερα λιδοκαΐνης ή μπουπιβακαΐνης ή μίγματος αυτών των δύο. Η επισκληρίδια χορήγηση αναλγητικών, εκτός των τοπικών αναισθητικών, όπως παραδείγματος χάριν οπιοειδών, α 2 -αγωνιστών, κεταμίνης ή άλλου αναλγητικού, ονομάζεται επισκληρίδια αναλγησία και με την εφαρμογή της επιτυγχάνεται αποκλεισμός μόνον της αίσθησης του πόνου της οπίσθιας περιοχής του σώματος και όχι της κινητικότητας (Lemke, 2007; Skarda & Tranquilli, 2007a; Αναγνώστου & Καζάκος, 2010). 8. Τοπικά αναισθητικά φάρμακα Επί του παρόντος, τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα στην πράξη τοπικά αναισθητικά φάρμακα σε σκύλους και γάτες είναι η λιδοκαΐνη (διάλυμα 2%, 4 mg/kg), η οποία έχει ταχεία έναρξη δράσης (5 λεπτά), αλλά βραχεία διάρκεια δράσης (1-2 ώρες), καθώς και η μπουπιβακαΐνη (διάλυμα 0,5%, 1 mg/kg), η οποία αργεί να δράσει (έναρξη δράσης λεπτά), αλλά διαρκεί πολύ (4-6 και πλέον ώρες). Συνηθέστερα, χρησιμοποιούνται μίγματα αυτών των δύο (Skarda & Tranquilli, 2007a; Mama, 2009; Αναγνώστου & Καζάκος, 2010). Τα τοπικά αναισθητικά φάρμακα είναι σχετικά ελεύθερα επιβλαβών ανεπιθύμητων ενεργειών, ιδίως αν η τεχνική τοπικής αναισθησίας εφαρμοστεί προσεκτικά και αν χορηγηθεί η κατάλληλη δόση των φαρμάκων. Ωστόσο, μπορεί να προκαλέσουν σοβαρές τοξικές αντιδράσεις μετά από ακούσια ενδοφλέβια χορήγηση, αγγειακή απορρόφηση υπερβολικής δόσης (όγκου ή συγκέντρωσης) ή κατάποση παρασκευάσματος για τοπική χρήση. Οι δόσεις, ιδίως για γάτες και μικρόσωμους σκύλους, πρέπει να 15

17 υπολογίζονται με πολλή προσοχή και να μειώνονται σε ασθενή ζώα (Skarda & Tranquilli, 2007a; Mama, 2009; Αναγνώστου & Καζάκος, 2010). 9. Αντενδείξεις Επιπλοκές Αντενδείξεις για την έγχυση φαρμάκων στον επισκληρίδιο χώρο αποτελούν οι δερματικές αλλοιώσεις στην περιοχή παρακέντησης, η υπογκαιμία που δεν έχει αντιμετωπιστεί, οι διαταραχές του μηχανισμού πήξης του αίματος και η βακτηριαιμία/σηψαιμία (Lemke, 2007; Skarda & Tranquilli, 2007b, c; Αναγνώστου & Καζάκος, 2010). Επιπλοκή της επισκληρίδιας αναισθησίας αποτελεί η έντονη και μη ανταποκρινόμενη περιφερική αγγειοδιαστολή και υπόταση, που οφείλεται σε επέκταση της δράσης του τοπικού αναισθητικού «προς τα εμπρός» μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα. Η υπόταση αν δεν αντιμετωπιστεί μπορεί να οδηγήσει σε shock. Άλλη επιπλοκή είναι η ακούσια ενδοφλέβια έγχυση του τοπικού αναισθητικού που ως αποτέλεσμα έχει τη συστηματική τοξίκωση. Επίσης, η μηνιγγίτιδα και η κατακράτηση ούρου στην ουροδόχο κύστη αποτελούν πιθανές επιπλοκές. Τέλος, υπάρχει μία αναφορά σε σκύλο που εκδήλωσε σύνδρομο Horner μετά από επισκληρίδια έγχυση ροπιβακαΐνης (Lemke, 2007; Skarda & Tranquilli, 2007b, c; Αναγνώστου & Καζάκος, 2010). Επιπλοκές της επισκληρίδιας αναλγησίας είναι η μηνιγγίτιδα, καθώς και η συστηματική δράση των α- 2 αγωνιστών ή των οπιοειδών μετά από απορρόφησή τους στην κυκλοφορία του αίματος, όπως ηρεμιστική δράση, έμετος, κ.λ.π. Ακόμη, η κατακράτηση ούρου στην κύστη και ο κνησμός που οφείλονται στα οπιοειδή (Lemke, 2007; Skarda & Tranquilli, 2007b, c; Αναγνώστου & Καζάκος, 2010). Οι παραπάνω επιπλοκές δεν είναι συχνές αν η τεχνική εφαρμόζεται προσεχτικά. Επομένως, η καλή γνώση της ανατομίας της περιοχής, καθώς και των ιδιαιτεροτήτων των διαφόρων ειδών ζώων, σε συνδυασμό με τη 16

18 γνώση εφαρμογής της τεχνικής κρίνονται απαραίτητοι παράγοντες προκειμένου να μειωθεί στο ελάχιστο η πιθανότητα εμφάνισης των παραπάνω επιπλοκών. Επιπροσθέτως, τα παραπάνω αποτελούν αναγκαία συνθήκη για την επιτυχία της επισκληρίδιας αναισθησίας-αναλγησίας (Lemke, 2007; Skarda & Tranquilli, 2007b, c). 10. Εφαρμογή της επισκληρίδιας αναισθησίας αναλγησίας 10.1 Ανατομική υπόμνηση Ο νωτιαίος μυελός περιβάλλεται από τρία υμενώδη προστατευτικά περιβλήματα, τις μήνιγγες, που από έξω προς τα μέσα είναι η σκληρή, η αραχνοειδής και η χοριοειδής μήνιγγα (Εικόνα 1). Η εξωτερική επιφάνεια της σκληρής μήνιγγας (dura mater) έρχεται σε επαφή κοιλιακώς με τον ραχιαίο επιμήκη σύνδεσμο της σπονδυλικής στήλης και σε κάθε πλάγιο με το περιόστεο του σπονδυλικού σωλήνα. Ραχιαίως χωρίζεται από την οροφή του σωλήνα αυτού με τον επισκληρίδιο χώρο (epidural space) ο οποίος περιέχει χαλαρό συνδετικό ιστό, λίπος και φλεβώδη πλέγματα. Ο χώρος αυτός περιβάλει τις μήνιγγες και τον νωτιαίο μυελό και περιορίζεται ραχιαίως από τον ωχρό σύνδεσμο και τα σπονδυλικά πέταλα. Επικοινωνεί με τον παρασπονδύλιο χώρο και τις ρίζες των νωτιαίων νεύρων μέσω των μεσοσπονδύλιων τρημάτων. Αντιστοίχως προς τα τρήματα αυτά, η σκληρή μήνιγγα εμφανίζει σε κάθε πλάγιο του νωτιαίου μυελού τρήματα, διαμέσου των οποίων περνούν οι ρίζες των νεύρων. Το οπίσθιο άκρο της σκληρής μήνιγγας, κωνοειδές, περιβάλλει τον μυελικό κώνο, την αρχική μοίρα του τελικού νηματίου και τις ρίζες των νωτιαίων νεύρων που σχηματίζουν την ιππουρίδα (Μιχαήλ, 1997). 17

19 Εικόνα 1. Σχηματική παράσταση της διατάξεως των μηνίγγων του νωτιαίου μυελού. 1, επισκληρίδιος χώρος. 2, σκληρή μήνιγγα. 3, υποσκληρίδιος χώρος. 4, ραχιαία ρίζα νωτιαίου νεύρου. 5, νωτιαίο γάγγλιο. 6, οδοντωτός σύνδεσμος. 7, κοιλιακή ρίζα νωτιαίου νεύρου. 8, ραχιαίος επιμήκης σύνδεσμος. 9, φλεβώδης κόλπος της σκληρής μήνιγγας. 10, νωτιαίο νεύρο. 11, χοριοειδής μήνιγγα. 12, υπαραχνοειδής χώρος. 13, αραχνοειδής μήνιγγα (Μιχαήλ, 1997). Η αραχνοειδής μήνιγγα (arachnoid mater) είναι ένα λεπτό και διαφανές περίβλημα που παρεμβάλλεται ανάμεσα στη σκληρή και τη χοριοειδή μήνιγγα από τις οποίες χωρίζεται με τον υποσκληρίδιο χώρο και τον υπαραχνοειδή χώρο, αντίστοιχα. Αποτελεί μαζί με τη χοριοειδή μήνιγγα τη λεγόμενη λεπτή μήνιγγα. Οι δύο μήνιγγες συνδέονται μεταξύ τους με πολυάριθμες δοκίδες που το σύνολό τους αντιπροσωπεύει τον υπαραχνοειδή ιστό, με αποτέλεσμα ο υπαραχνοειδής χώρος, ο οποίος περιέχει το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ), να γίνεται λαβυρινθώδης. Ο χώρος αυτός είναι ιδιαίτερα ευρύς γύρω από τον μυελικό κώνο. Στη θέση αυτή γίνεται η οσφυονωτιαία παρακέντηση για λήψη ΕΝΥ ή για έγχυση φαρμάκων (Μιχαήλ, 1997). Η χοριοειδής μήνιγγα (pia mater) είναι λεπτή, υμενώδης και πλουσιότατη σε αγγεία, για αυτό και αποτελεί τον αγγειοφόρο χιτώνα του εγκεφάλου και 18

20 του νωτιαίου μυελού. Η μήνιγγα αυτή σχηματίζει σωληνοειδή έλυτρα γύρω από τα νεύρα που αναδύονται από τον εγκέφαλο και γύρω από τις ρίζες των νωτιαίων νεύρων (Μιχαήλ, 1997). Στο σκύλο και τη γάτα, η έγχυση στον επισκληρίδιο χώρο γίνεται συνήθως στο οσφυοϊερό διάστημα (Ο7-Ι1) με αποτέλεσμα τον αποκλεισμό της λειτουργίας των ριζών των οσφυϊκών και ιερών νεύρων. Στους σκύλους ο νωτιαίος μυελός τερματίζεται συνήθως στον έκτο οσφυϊκό σπόνδυλο (Ο6) και οι μήνιγγες τερματίζονται στο ύψος του έβδομου οσφυϊκού σπονδύλου (Ο7). Επομένως, υπάρχει μικρή πιθανότητα για έξοδο ΕΝΥ όταν η παρακέντηση γίνει στο οσφυοϊερό διάστημα. Σε αντίθεση με τους σκύλους, στις γάτες ο νωτιαίος μυελός τερματίζεται στο ύψος του έβδομου οσφυϊκού σπονδύλου και οι μήνιγγες εκτείνονται στην ιερή περιοχή κάνοντας πιθανή την έξοδο ΕΝΥ αν γίνει προσπάθεια επισκληρίδιας έγχυσης στο οσφυοϊερό διάστημα (Lemke, 2007; Skarda &Tranquilli, 2007b, c; Gaynor & Mama, 2009) Διαδικασία εκτέλεσης της τεχνικής Μετά από ηρέμηση του ζώου, αυτό τοποθετείται συνηθέστερα σε στερνική κατάκλιση με τα οπίσθια άκρα τραβηγμένα προς τα εμπρός, προκειμένου να διευρυνθεί όσο το δυνατόν περισσότερο το οσφυοϊερό τρήμα. Εναλλακτικά, τοποθετείται σε πλάγια κατάκλιση. Ακολουθεί ψηλάφηση των δύο λαγόνιων ακανθών που αποτελούν δύο από τα ανατομικά οδηγά σημεία (Εικόνα 2). Το οσφυοϊερό διάστημα βρίσκεται οπισθίως της γραμμής που ενώνει τις λαγόνιες άκανθες. Η εσοχή πάνω από αυτό το διάστημα οριοθετείται προσθίως από την ακανθώδη απόφυση του έβδομου οσφυϊκού σπονδύλου και οπισθίως από την μέση ιερή άκανθα, που αποτελούν τα άλλα δύο ανατομικά οδηγά σημεία. Στις γάτες τα οδηγά σημεία είναι πιο ευδιάκριτα συγκριτικά με τους σκύλους, αλλά ο επισκληρίδιος χώρος είναι πολύ μικρότερος. Καθώς ο νωτιαίος μυελός και οι μήνιγγες εκτείνονται στην οσφυοϊερή περιοχή, η πιθανότητα για 19

21 υπαραχνοειδή έγχυση ή άμεσο τραυματισμό του νωτιαίου μυελού είναι μεγαλύτερη στις γάτες από ότι στους σκύλους (Skarda & Tranquilli, 2007b, c; Gaynor & Mama, 2009; Αναγνώστου & Καζάκος, 2010). Εικόνα 2. A: Άσηπτη τοποθέτηση βελόνας (A) ή καθετήρα (B) στον οσφυοϊερό επισκληρίδιο χώρο σε σκύλο. B: Ραχιαία όψη. Ψηλάφηση της ραχιαίας ακανθώδους απόφυσης του έβδομου οσφυϊκού σπονδύλου με τον δείκτη του χεριού και των λαγόνιων ακανθών με τον αντίχειρα και τον μέσο δάκτυλο. C: (a) επισκληρίδιος χώρος, (b) σκληρή μήνιγγα, (c) αραχνοειδής μήνιγγα, (d) νωτιαίος μυελός, (e) εγκεφαλονωτιαίο υγρό, (f) ιππουρίδα, (g) έβδομος οσφυϊκός σπόνδυλος, (h) πρώτος ιερός σπόνδυλος, (i) μεσοσπονδύλιος δίσκος, (j) ωχρός σύνδεσμος και (k) μεσακάνθιος σύνδεσμος (Skarda & Tranquilli, 2007b). Μετά από τον προσδιορισμό της θέσης του οσφυοϊερού διαστήματος, ακολουθεί αυστηρώς άσηπτη προετοιμασία της περιοχής της οσφύος, προκειμένου να αποφευχθεί η πρόκληση μηνιγγίτιδας. Επισκληρίδια βελόνα 19G - 3 ½ για μεγαλόσωμους σκύλους ή 19G - 1 ½ για μεσαίου μεγέθους σκύλους ή, τέλος, 22G - 1 ½ για γάτες και μικρόσωμους σκύλους τοποθετείται στο κέντρο της εσοχής του οσφυοϊερού διαστήματος κάθετα 20

22 στο επίπεδο της πυέλου και προωθείται αργά προς τον επισκληρίδιο χώρο (Lemke, 2007; Skarda & Tranquilli, 2007b, c; Gaynor & Mama, 2009; Αναγνώστου & Καζάκος, 2010). Μια αύξηση στην αντίσταση ακολουθούμενη από μια απότομη απώλεια της αντίστασης, κοινώς αναφερόμενη ως «αίσθηση pop», συναντάται καθώς η βελόνα περνά διαμέσου του ωχρού συνδέσμου και εισέρχεται στον επισκληρίδιο χώρο. Η βελόνα σταθεροποιείται με το ένα χέρι και ο στυλεός απομακρύνεται με το άλλο. Αν παρατηρηθεί έξοδος ΕΝΥ όταν ο στυλεός απομακρυνθεί, η βελόνα θα πρέπει να αποσυρθεί ελαφρώς, έτσι ώστε το περιφερικό άκρο της να είναι μέσα στον επισκληρίδιο χώρο, πριν γίνει η έγχυση ή να γίνει αποδεκτό ότι θα πραγματοποιηθεί υπαραχνοειδής και όχι επισκληρίδια έγχυση (Lemke, 2007; Skarda & Tranquilli, 2007b, c; Gaynor & Mama, 2009; Αναγνώστου & Καζάκος, 2010). Μετά από αναρρόφηση για αποφυγή ενδοφλέβιας έγχυσης, ελεύθερη συντηρητικών λιδοκαΐνη 2% ή μπουπιβακαΐνη 0,5 % χορηγείται αργά, σε πάνω από δευτερόλεπτα σε μια δόση 1 ml/5 kg. Εναλλακτικά, μορφίνη ελεύθερη συντηρητικών (0,2 mg/kg) μπορεί να δοθεί μόνη διαλυμένη σε ισοδύναμο όγκο φυσιολογικού ορού ή σε συνδυασμό με λιδοκαΐνη ή μπουπιβακαΐνη. Μετά την έγχυση, το ζώο μπορεί να τοποθετηθεί σε τέτοια θέση ώστε να διευκολυνθεί η μετακίνηση (με τη βαρύτητα) του διαλύματος προς τις ρίζες των νεύρων που νευρώνουν την περιοχή της χειρουργικής επέμβασης (Lemke, 2007; Skarda & Tranquilli, 2007b, c; Gaynor & Mama, 2009; Αναγνώστου & Καζάκος, 2010). Τέλος, επιβεβαιώνεται η επιτυχία ή μη της επισκληρίδιας αναισθησίας με έλεγχο κάποιων ενδεικτικών σημείων, όπως η χαλάρωση του σφιγκτήρα του πρωκτού και η αναισθησία των οπίσθιων άκρων. Η τελευταία επιβεβαιώνεται με εφαρμογή επώδυνου ερεθίσματος στα οπίσθια άκρα και έπειτα σύγκριση της αντίδρασης του ζώου σε αυτό σε σχέση με την εφαρμογή αντίστοιχου 21

23 ερεθίσματος στα πρόσθια άκρα. Να σημειωθεί ότι αν το ζώο είναι υπό την επίδραση γενικών αναισθητικών, η εκτίμηση των παραπάνω σημείων δεν είναι αξιόπιστη (Lemke, 2007; Skarda & Tranquilli, 2007b, c; Gaynor & Mama, 2009; Αναγνώστου & Καζάκος, 2010) Επιβεβαίωση της σωστής παρακέντησης του επισκληρίδιου χώρου Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι σε κάποιες περιπτώσεις παρατηρείται δυσκολία στην εκτέλεση της τεχνικής, χωρίς όμως αυτό να σημαίνει ότι αντενδείκνυται η επισκληρίδια έγχυση φαρμάκων. Πιο συγκεκριμένα, σε παχύσαρκα ζώα, ιδίως παχύσαρκους σκύλους, και σε ζώα με κατάγματα της πυέλου παρουσιάζεται δυσκολία ή/και αδυναμία στην αναγνώριση των ανατομικών οδηγών σημείων. Επιπλέον, πολλές φορές η απουσία εμπειρίας του κτηνιάτρου καθίσταται ανασταλτικός παράγοντας. Τέλος, στις γάτες ο επισκληρίδιος χώρος είναι πολύ μικρός, ενώ ο νωτιαίος μυελός, όπως προαναφέρθηκε, τερματίζεται στον έβδομο οσφυϊκό σπόνδυλο και οι μήνιγγες επεκτείνονται στην ιερή περιοχή, με συνέπεια να υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος επιπλοκών σε σχέση με άλλα είδη ζώων (Lemke, 2007; Skarda & Tranquilli, 2007b, c; Gaynor & Mama, 2009; Αναγνώστου & Καζάκος, 2010). Για τους παραπάνω λόγους και προκειμένου να είναι αποτελεσματική η επισκληρίδια έγχυση φαρμάκων, απαιτείται σωστή τοποθέτηση τη βελόνας στον επισκληρίδιο χώρο και επιβεβαίωση αυτής. Στην πράξη χρησιμοποιούνται διάφορες τεχνικές για την επιβεβαίωση της σωστής τοποθέτησης της βελόνας στον επισκληρίδιο χώρο, όπως η «τεχνική της σταγόνας» ( hanging drop technique ), η «τεχνική απουσίας αντίστασης στην έγχυση φυσιολογικού ορού ή αέρα» ( lack of resistance to saline or air test ), καθώς και άλλες οι οποίες χρησιμοποιούνται λιγότερο, καθώς απαιτούν ειδικό εξοπλισμό και είναι ακριβές, όπως η ηλεκτρική διέγερση, η υπερηχοτομογραφία, η ακτινοσκόπηση και η ακτινογράφηση με χρήση 22

24 σκιαγραφικής ουσίας (Lemke, 2007; Skarda & Tranquilli, 2007b, c; Gaynor & Mama, 2009; Αναγνώστου & Καζάκος, 2010). Από τις παραπάνω τεχνικές επιβεβαίωσης οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες είναι οι πρώτες δύο. Η «τεχνική της σταγόνας» πραγματοποιείται με το ζώο σε στερνική κατάκλιση. Η βελόνα εισάγεται στο οσφυοϊερό τρήμα και η προώθησή της σταματά όταν διαπεράσει το δέρμα. Αφαιρείται ο στυλεός και προστίθενται στο διάφανο τμήμα της βελόνας σταγόνες φυσιολογικού ορού ή του διαλύματος του τοπικού αναισθητικού, έτσι ώστε να δημιουργηθεί ένας μηνίσκος. Ακολουθεί αργή προώθηση της βελόνας. Στο σημείο που γίνεται αντιληπτή απορρόφηση του υγρού, η άκρη της βελόνας βρίσκεται σωστά τοποθετημένη στον επισκληρίδιο χώρο. Η απορρόφηση του υγρού οφείλεται στην αρνητική πίεση που επικρατεί μέσα στον ακέραιο επισκληρίδιο χώρο, η οποία μεταδίδεται από τη θωρακική κοιλότητα. Ακολούθως, με ιδιαίτερη προσοχή ώστε να μην μετακινηθεί η βελόνα, εκτελείται αναρρόφηση, προκειμένου να αποκλειστεί η πιθανότητα η βελόνα να βρίσκεται μέσα σε φλεβώδη κόλπο του επισκληρίδιου χώρου ή μέσα στον υπαραχνοειδή χώρο (αναρρόφηση αίματος ή ΕΝΥ, αντίστοιχα). Αν η βελόνα βρίσκεται μέσα σε φλεβώδη κόλπο, τότε ματαιώνεται η έγχυση και η βελόνα επανατοποθετείται στη σωστή θέση. Αν η βελόνα βρίσκεται μέσα στον υπαραχνοειδή χώρο, τότε συστήνεται η χορήγηση της μισής από την υπολογισμένη δόση των τοπικών αναισθητικών (Lemke, 2007; Skarda & Tranquilli, 2007b, c; Gaynor & Mama, 2009; Αναγνώστου & Καζάκος, 2010). Έπειτα, χορηγείται δοκιμαστικά μικρή ποσότητα αέρα (1-3 ml για τους σκύλους ή 0,5 ml για τις γάτες, Lemke, 2007) με ειδική σύριγγα μειωμένης αντίστασης, με την οποία, αν η άκρη της βελόνας βρίσκεται στη σωστή θέση, τότε η σύριγγα δεν παρουσιάζει αντίσταση κατά την έγχυση, δηλαδή το έμβολο της σύριγγας δεν επιστρέφει στην πρότερη θέση («απουσία αντίστασης στην έγχυση φυσιολογικού ορού ή αέρα») μετά την έγχυση. Αυτό 23

25 οφείλεται στην αρνητική πίεση που επικρατεί μέσα στον ακέραιο επισκληρίδιο χώρο (Lemke, 2007; Skarda & Tranquilli, 2007b, c; Gaynor & Mama, 2009; Αναγνώστου & Καζάκος, 2010). Τελικά, γίνεται έγχυση του φαρμάκου αργά με σύριγγα μέσα στην οποία έχει εισαχθεί μια φυσαλίδα αέρα, ούτως ώστε να εντοπιστεί πιθανή μετακίνηση της βελόνας από τη σωστή θέση. Κατά τη διάρκεια της έγχυσης, η φυσαλίδα δεν πρέπει να συμπιέζεται, ειδάλλως σημαίνει ότι υπάρχει αντίσταση και, επομένως, μετακίνηση της βελόνας από τη σωστή θέση (Lemke, 2007; Skarda & Tranquilli, 2007b, c; Gaynor & Mama, 2009; Αναγνώστου & Καζάκος, 2010). Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι οι παραπάνω τεχνικές δεν είναι 100% αξιόπιστες. Όσον αφορά στην τεχνική «απουσίας αντίστασης κατά την έγχυση», στην ιατρική βιβλιογραφία χαρακτηρίστηκε ως «υποκειμενική» και «εξαρτώμενη από τον χειριστή» (Riley & Carvalho, 2007), διότι η εκτίμηση του αποτελέσματός της εξαρτάται από την εμπειρία του κτηνιάτρου. Επίσης, και οι δύο τεχνικές βασίζονται στην παρουσία ή μη αρνητικής πίεσης στον επισκληρίδιο χώρο, γεγονός που επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες, όπως η περιοχή παρακέντησης, η τοποθέτηση του ζώου και η ενδοκοιλιακή πίεση (Broomage, 1978), με συνέπεια οι τεχνικές αυτές να μη δίνουν σταθερά αποτελέσματα. Ακόμη, στα μικρόσωμα ζώα, στα οποία χρησιμοποιείται μικρής διαμέτρου βελόνα επισκληρίδιας (22G) και πολλές φορές απαιτούνται επανειλημμένες προσπάθειες εισαγωγής της στον οσφυϊκό επισκληρίδιο χώρο, είναι πιθανό να μεταβάλλεται η πίεση στον επισκληρίδιο χώρο, συνήθως να αυξάνεται από την είσοδο αέρα σε αυτόν, με αποτέλεσμα την παρατήρηση ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων (Αναγνώστου & Καζάκος, 2010). Από την άλλη, ψευδώς θετικά αποτελέσματα καταγράφονται στην ιατρική και κτηνιατρική και αποδίδονται είτε σε χαλαρό συνδετικό ιστό γύρω 24

26 από τον επισκληρίδιο χώρο είτε σε εκφύλιση του μεσακάνθιου συνδέσμου με σχηματισμό κοιλότητας (Brook, 1935; Sharrock, 1979). Για τους παραπάνω λόγους έχουν γίνει διάφορες μελέτες για τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας των τεχνικών επιβεβαίωσης σωστής τοποθέτησης της βελόνας στον επισκληρίδιο χώρο, καθώς και για τη δοκιμή νέων τεχνικών (Bengis & Guyton, 1977; Hamada et. al., 1993; Ghia et. al., 2001; Lee et. al., 2001, 2002; Lennox et. al., 2006; Naganobu & Hagio, 2007; Iff et. al., 2007, 2009, 2009a). Μία από τις τεχνικές αυτές είναι η καταγραφή κυματομορφών επισκληρίδιας πίεσης κατά την εισαγωγή βελόνας στον επισκληρίδιο χώρο. Πιο συγκεκριμένα, με την χρησιμοποίηση μορφομετατροπέα της πίεσης σε ηλεκτρικό σήμα, ο οποίος συνδέεται με την επισκληρίδια βελόνα, καταγράφονται σε ηλεκτρονικό υπολογιστή οι πιέσεις που επικρατούν κατά τη διενέργεια επισκληρίδιας αναισθησίας. Η καταγραφή γίνεται με τη μορφή κυματομορφών που αναδεικνύουν τις μεταβολές των τιμών πίεσης. Καθώς η πίεση στον επισκληρίδιο χώρο αναμένεται να είναι αρνητική, όπως έχει περιγραφεί στις περισσότερες των περιπτώσεων (Janzen, 1926; Bengis & Guyton, 1977; Hamada et. al., 1993; Lee et. al., 2001, 2002; Naganobu & Hagio, 2007; Iff et. al., 2009, 2009a), η απότομη εμφάνιση αρνητικής κυματομορφής, δηλαδή κυματομορφής που έχει κατεύθυνση προς τις αρνητικές τιμές, θεωρείται ότι υποδηλώνει την είσοδο της βελόνας στον επισκληρίδιο χώρο. Η τεχνική αυτή έχει διερευνηθεί στους ανθρώπους, τον σκύλο, τα μηρυκαστικά (βοοειδή, αίγες) και τα άλογα (Ghia et. al., 2001; Iff et. al., 2007, 2009, 2009a, 2009b, 2010). 11. Σκοπός της εργασίας Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της παρουσίας κυματομορφών πιέσεων μετά την τοποθέτηση βελόνας στον επισκληρίδιο χώρο σε γάτες και της χρησιμότητάς τους στην επιβεβαίωση της σωστής τοποθέτησης της βελόνας. 25

27 Δ. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ 1. Ζώα που χρησιμοποιήθηκαν Μελετήθηκαν 22 γάτες, θηλυκές, φυλής κοινής ευρωπαϊκής (DSH), νεαρές ενήλικες (1-3,5 ετών). Το μέσο σωματικό βάρος τους ήταν 3,37 kg (εύρος 2,5-4,5 kg). Όλα τα ζώα ήταν αδέσποτα και προγραμματίστηκαν για ωοθηκυστερεκτομή, στο πλαίσιο προγράμματος ελέγχου του πληθυσμού αδέσποτων γατών. Επίσης, όλα τα ζώα σύμφωνα με την κλινική εκτίμηση ήταν υγιή (Status ASA 1-2). Χρησιμοποιήθηκαν διάφορα αναισθητικά πρωτόκολλα. Πιο συγκεκριμένα, η προαναισθητική αγωγή έγινε σε 16 γάτες με δεξμεδετομιδίνη σε δόση μg/kg im, στις 10 εκ των οποίων συνδυάστηκε με βουτορφανόλη σε δόση 0,1 mg/kg im, ενώ σε μία γάτα με μορφίνη σε δόση 0,06 mg/kg im. Σε 3 γάτες χορηγήθηκε μεδετομιδίνη σε δόση 40 μg/kg im η οποία συνδυάστηκε με βουτορφανόλη σε δόση 0,1 mg/kg im. Τέλος, σε 3 γάτες χορηγήθηκε ξυλαζίνη σε δόση 0,8 mg/kg im σε συνδυασμό με βουτορφανόλη σε δόση 0,1 mg/kg im. Ακολούθησε καθετηριασμός της κεφαλικής φλέβας και χορήγηση υγρών προεγχειρητικά (Lactated Ringer s με ρυθμό 10 ml/kg/h). Η εγκατάσταση της αναισθησίας έγινε σε 20 γάτες με προποφόλη ενδοφλέβια (1-5 mg/kg), ενώ σε 2 γάτες χορηγήθηκε ενδομυϊκά κεταμίνη (10 mg/kg) μαζί με μιδαζολάμη (0,5 mg/kg). Μετά από διασωλήνωση της τραχείας η διατήρηση της αναισθησίας έγινε με χορήγηση ισοφλουρανίου σε οξυγόνο. Το αναισθητικό κύκλωμα που χρησιμοποιήθηκε ήταν το Magill ή Jackson Ree s modification of the T-piece. Προεγχειρητικά σε κάθε ζώο χορηγήθηκε μελοξικάμη σε δόση 0,1 mg/kg iv. Διεγχειρητικά, ο έλεγχος των ζωτικών λειτουργιών περιλάμβανε ηλεκτροκαρδιογράφημα, οξυμετρία, καθώς και έλεγχο της αναπνευστικής συχνότητας και ρυθμού. 26

28 2. Επισκληρίδια αναισθησία Αμέσως μετά τη διασωλήνωση και τη σύνδεση του ζώου στο αναισθητικό κύκλωμα, τοποθετούνταν σε στερνική κατάκλιση με τα οπίσθια άκρα τραβηγμένα προς τα εμπρός και ακολουθούσε κούρεμα και άσηπτη προετοιμασία του πεδίου που ορίζονταν από τις λαγόνιες άκανθες και την οσφυοϊερή μοίρα της σπονδυλικής στήλης (Εικόνα 3). Επόμενο βήμα ήταν η εκτέλεση οσφυοϊερής επισκληρίδιας αναισθησίας η οποία γινόταν από τον ίδιο πάντοτε κτηνίατρο. Βελόνα επισκληρίδιας διαμέτρου 22G και μήκους 1 ½ ίντσας (Εικόνα 4) εισάγονταν στο μεσοσπονδύλιο διάστημα μεταξύ έβδομου οσφυϊκού και πρώτου ιερού σπονδύλου, με προσοχή, ώστε η βελόνα να βρίσκεται στο μέσο του διαστήματος αυτού και να κατευθύνεται με μια γωνία 45 ο κοιλιακά και οπισθίως για αποφυγή των οστών της περιοχής. Εικόνα 3. Τοποθέτηση του ζώου και προετοιμασία της οσφυοϊερής περιοχής. Εικόνα 4. Επισκληρίδια βελόνα (22G, 1 ½ ). Δεξιά φαίνεται ο στυλεός της βελόνας (βέλος). 27

29 Αμέσως μόλις η βελόνα διαπερνούσε το δέρμα, αφαιρούνταν ο στυλεός της (Εικόνα 4, βέλος). Έπειτα, η βελόνα συνδέονταν μέσω μιας προέκτασης και ενός συνδετικού τριών αυλών, τα οποία προηγουμένως είχαν πληρωθεί με φυσιολογικό ορό, με έναν μορφομετατροπέα πίεσης σε ηλεκτρικό σήμα (transducer) (Εικόνες 5 και 6). Ο μορφομετατροπέας τοποθετούνταν στο ύψος της εγκάρσιας απόφυσης του έβδομου οσφυϊκού σπονδύλου και συνδεόταν με μια συσκευή μετατροπής του αναλογικού σήματος σε ψηφιακό, η οποία μετέδιδε το σήμα σε ηλεκτρονικό υπολογιστή (Εικόνες 5 και 7). Στην οθόνη του υπολογιστή, με ειδικό λογισμικό, καταγράφονταν οι πιέσεις που λαμβάνονταν από τον μορφομετατροπέα. Ακολούθως, προωθούνταν η βελόνα προκειμένου να ανευρεθεί ο επισκληρίδιος χώρος, ενώ ταυτόχρονα παρακολουθούνταν στην οθόνη του υπολογιστή οι μεταβολές των κυματομορφών πίεσης. Κατά την προώθηση της βελόνας και, καθώς αυτή διαπερνούσε τον ωχρό σύνδεσμο, γινόταν αντιληπτή μια αίσθηση pop. Εικόνα 5, α και β. Συνδεσμολογία για μέτρηση και καταγραφή επισκληρίδιας πίεσης. 28

30 Εικόνα 6. Συσκευή extension (προέκταση) και transducer (βέλος). Εικόνα 7. Συσκευή μετατροπής του αναλογικού σήματος σε ψηφιακό. Κατά την είσοδο της βελόνας στον επισκληρίδιο χώρο αναμενόταν απότομη πτώση της πίεσης και ανάλογη κυματομορφή. Μόλις γινόταν αντιληπτή αυτή η ξαφνική πτώση της πίεσης αποσυνδεόταν η συσκευή από τη βελόνα και γινόταν αναρρόφηση για αποφυγή έγχυσης του τοπικού αναισθητικού σε φλεβώδη κόλπο ή στον υπαραχνοειδή χώρο, σε περίπτωση μετατόπισης της βελόνας. Έπειτα, εφαρμοζόταν η τεχνική «απουσίας αντίστασης κατά την έγχυση φυσιολογικού ορού», όπου ως θετικό αποτέλεσμα θεωρούνταν η εύκολη και χωρίς αντίσταση έγχυση φυσιολογικού ορού. Τέλος, χορηγούνταν λιδοκαΐνη 2% σε δόση 2-4 mg/kg και με συνολικό όγκο 0,2 ml/kg, με εξαίρεση τη μία γάτα η οποία ήταν σε προχωρημένο στάδιο κύησης, στην οποία η δόση της λιδοκαΐνης μειώθηκε κατά 1/3, λόγω της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης που αναμενόταν. 3. Κλινική εκτίμηση της επισκληρίδιας αναισθησίας Μετά τη χορήγηση του τοπικού αναισθητικού, σε κάθε ζώο εκτιμούνταν κλινικά η επιτυχία ή μη της τοπικής αναισθησίας με έλεγχο του τόνου του σφιγκτήρα του πρωκτού και αντίδραση του ζώου στα επώδυνα ερεθίσματα διεγχειρητικά. Πιο συγκεκριμένα, ελέγχονταν οι διαφοροποιήσεις (>10%) στην αναπνευστική και καρδιακή συχνότητα καθ όλη τη διάρκεια του 29

31 χειρουργείου. Πρέπει να σημειωθεί ότι η κλινική εκτίμηση της επιτυχίας της επισκληρίδιας αναισθησίας είναι υποκειμενική. 4. Στατιστική ανάλυση Υπολογίστηκαν η ειδικότητα, η ευαισθησία, ο θετικός και ο αρνητικός προγνωστικός δείκτης της υπό μελέτη τεχνικής. Η ειδικότητα (specificity) περιγράφει το ποσοστό των ανεπιτυχών τοποθετήσεων της βελόνας στον επισκληρίδιο χώρο που «εντοπίστηκαν» από την απουσία αρνητικών κυματομορφών πίεσης, ενώ η ευαισθησία (sensitivity) το ποσοστό των επιτυχών τοποθετήσεων της βελόνας που «εντοπίστηκαν» από την παρουσία αρνητικών κυματομορφών. Από την άλλη, ο αρνητικός προγνωστικός δείκτης (negative predictive value, NPV) περιγράφει το ποσοστό των περιστατικών που δεν παρουσίασαν αρνητική κυματομορφή και στα οποία ήταν ανεπιτυχής η τοποθέτηση της βελόνας στον επισκληρίδιο χώρο, ενώ ο θετικός προγνωστικός δείκτης (positive predictive value, PPV) περιγράφει το ποσοστό των περιστατικών που έδωσαν αρνητική κυματομορφή και είχαν επιτυχή τοποθέτηση της βελόνας. 30

32 Ε. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στη μελέτη μας, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, συμπεριλήφθηκαν 22 γάτες, 2 εκ των οποίων ήταν έγκυες. Σε όλες τις γάτες εφαρμόστηκε η τυπική τεχνική επισκληρίδιας αναισθησίας και ακολούθησε καταγραφή των κυματομορφών της πίεσης του επισκληρίδιου χώρου. Επιπλέον, σε όλες τις γάτες εφαρμόστηκε η τεχνική «απουσίας αντίστασης κατά την έγχυση φυσιολογικού ορού» για την επιβεβαίωση της σωστής τοποθέτησης της επισκληρίδιας βελόνας και στη συνέχεια έγινε κλινική εκτίμηση της επιτυχίας της επισκληρίδιας αναισθησίας. Στον πίνακα 1 παρουσιάζονται τα αποτελέσματα της εφαρμογής των παραπάνω τεχνικών και της κλινικής εκτίμησης των ζώων. Στον πίνακα αυτόν, στη δεύτερη στήλη σημειώνεται με (+) η παρατήρηση αρνητικής κυματομορφής πιέσεων κατά την προώθηση της βελόνας για ανεύρεση του επισκληρίδιου χώρου, ενώ με ( ) η απουσία τέτοιας κυματομορφής. Είναι σημαντικό να διευκρινιστεί ότι με τον όρο αρνητική κυματομορφή εννοείται εκείνη η κυματομορφή πίεσης που έχει κατεύθυνση προς τις αρνητικές τιμές και όχι απαραίτητα εκείνη η κυματομορφή που καταλήγει σε αρνητικές τιμές πίεσης. Δηλαδή, αυτό που είναι άξιο παρατήρησης και καταγραφής είναι η μείωση της πίεσης, η οποία συνήθως είναι απότομη με την είσοδο της βελόνας στον επισκληρίδιο χώρο, και όχι η αρνητική ή μη τιμή πίεσης. Παρακάτω παρουσιάζονται οι καταγραφές των πιέσεων σε δύο γάτες. Στο γράφημα 1 παρατηρείται ότι η επισκληρίδια πίεση αρχικά ήταν σχετικά σταθερή (~2 mmhg) και κατά την μετακίνηση της βελόνας για την εύρεση του επισκληρίδιου χώρου εμφάνισε απότομη μείωση, φθάνοντας σε αρνητική τιμή (~ -20 mmhg). Από την άλλη, στο γράφημα 2, παρατηρείται ότι η πίεση, η οποία αρχικά ήταν σταθερή (~14 mmhg), μειώθηκε απότομα χωρίς όμως να καταλήξει σε αρνητικές τιμές (τελική τιμή +1,5 mmhg). Άρα σε αυτά τα δύο 31

33 περιστατικά παρατηρήθηκε μείωση της πίεσης, ασχέτως με το αν η τελική τιμή πίεσης ήταν αρνητική ή θετική. Γράφημα Γράφημα 2. Στην τρίτη στήλη του πίνακα 1 με (+) σημειώνονται τα περιστατικά στα οποία δεν παρατηρήθηκε αντίσταση κατά την έγχυση φυσιολογικού ορού (δηλαδή η τεχνική απουσίας αντίστασης στην έγχυση ήταν θετική), ενώ με (-) εκείνα στα οποία παρατηρήθηκε αντίσταση στην έγχυση. Στη στήλη που αφορά τη χαλάρωση του σφιγκτήρα του πρωκτού με (+) σημειώνονται τα περιστατικά στα οποία παρατηρήθηκε χαλάρωση του σφιγκτήρα μετά την έγχυση του τοπικού αναισθητικού, με (-) εκείνα τα περιστατικά στα οποία ο 32

34 σφιγκτήρας δεν χαλάρωσε, ενώ, τέλος, με ΑΕ σημειώνονται τα περιστατικά στα οποία ήταν αδύνατη η εκτίμηση του σφιγκτήρα, λόγω πιθανής πρότερης χαλάρωσής του από τα ηρεμιστικά ή γενικά αναισθητικά φάρμακα. Στην τελευταία στήλη με (+) επισημαίνονται τα περιστατικά στα οποία η καρδιακή και αναπνευστική συχνότητα παρέμειναν σταθερές κατά τη διάρκεια όλης της χειρουργικής επέμβασης παρά την επίδραση των επώδυνων ερεθισμάτων, ενώ με (-) εκείνα τα περιστατικά στα οποία υπήρξαν μεγάλες διακυμάνσεις (>10%) των προαναφερθέντων παραμέτρων. ΑΡΙΘΜΟΣ ΖΩΟΥ ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΚΥΜΑΤΟΜΟΡΦΗ ΑΠΟΥΣΙΑ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΓΧΥΣΗ ΧΑΛΑΡΩΣΗ ΣΦΙΓΚΤΗΡΑ ΠΡΩΚΤΟΥ ΚΣ + ΑΣ ΣΤΑΘΕΡΕΣ ΑΕ ΑΕ ΑΕ ΑΕ ΑΕ + Πίνακας 1. ΑΕ = Αδυναμία Εκτίμησης, ΚΣ = Καρδιακή Συχνότητα, ΑΣ = Αναπνευστική Συχνότητα 33

35 Βασιζόμενοι στα αποτελέσματα από την εφαρμογή της τεχνικής «απουσίας αντίστασης κατά την έγχυση φυσιολογικού ορού» και από την κλινική εκτίμηση των ζώων διεγχειρητικά (χαλάρωση σφιγκτήρα πρωκτού, διακυμάνσεις καρδιακής και αναπνευστικής συχνότητας), διαπιστώθηκε ότι σε 20 από τις 22 γάτες η επισκληρίδια αναισθησία ήταν επιτυχής (91%), ενώ στις άλλες 2 ανεπιτυχής (9%). Όσον αφορά στην παρουσία ή μη αρνητικής κυματομορφής πιέσεων, σε 13 από τις 22 γάτες παρατηρήθηκε απότομη πτώση της πίεσης, δηλαδή αρνητική κυματομορφή, κατά την προώθηση της επισκληρίδιας βελόνας. Σε 10 από τις 13 αυτές γάτες δεν παρατηρήθηκε αντίσταση στην έγχυση φυσιολογικού ορού και ο σφιγκτήρας του πρωκτού χαλάρωσε. Μάλιστα, σε 6 από αυτές τις γάτες η αναπνευστική και καρδιακή συχνότητα ήταν σταθερές διεγχειρητικά. Η απουσία αντίστασης στην έγχυση, η χαλάρωση του σφιγκτήρα του πρωκτού και η σταθερή καρδιακή και αναπνευστική συχνότητα υποδηλώνουν ότι η τοπική αναισθησία στις γάτες αυτές ήταν επιτυχής. Στις υπόλοιπες 3 από τις 13 γάτες (αριθμοί περιστατικών 1, 11, 22) δεν παρατηρήθηκε αντίσταση στην έγχυση φυσιολογικού ορού, αλλά η εξέταση του σφιγκτήρα του πρωκτού ήταν αδύνατη, λόγω χαλάρωσης αυτού πριν από την πραγματοποίηση της επισκληρίδιας έγχυσης. Παρόλα αυτά, και στις 3 αυτές γάτες η επισκληρίδια αναισθησία ήταν επιτυχής σύμφωνα με την κλινική εκτίμηση των ζώων διεγχειρητικά. Άρα, και στις 13 γάτες η παρουσία αρνητικής κυματομορφής πιέσεων συμβάδιζε με κλινικά επιτυχή τοπική αναισθησία. Στον πίνακα 2 παρατίθενται για αυτές τις 13 γάτες οι τιμές πίεσης πριν και μετά την απότομη πτώση της. Η μέση αρχική πίεση είναι 11,58 mmhg, ενώ η μέση πίεση μετά την απότομη μείωσή της είναι -3,85 mmhg. Παρατηρούμε ότι σε 3 γάτες (αριθμοί περιστατικών 6, 15 και 16) η τελική τιμή πίεσης είναι θετική. Ακόμη, αξίζει να σημειωθεί ότι οι γάτες με αριθμό 1 και 22 ήταν έγκυες, με την πρώτη να βρίσκεται σε προχωρημένο 34

36 στάδιο της κύησης, ενώ η δεύτερη σε αρχόμενο. Και στα δύο αυτά ζώα παρατηρήθηκε μείωση της πίεσης με την τελική τιμή πίεσης να είναι -3 και -2 mmhg, αντίστοιχα, δηλαδή αρνητικές, παρά την αναμενόμενη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. ΑΡΙΘΜΟΣ ΖΩΟΥ ΑΡΧΙΚΗ ΤΙΜΗ ΠΙΕΣΗΣ ΤΙΜΗ ΠΙΕΣΗΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΠΟΤΟΜΗ ΠΤΩΣΗ ΤΗΣ , ,5 0, Πίνακας 2. Τιμές επισκληρίδιας πίεσης (σε mmhg). Στις υπόλοιπες 9 από τις 22 γάτες δεν καταγράφηκε αρνητική κυματομορφή πιέσεων. Μάλιστα, σε 5 από αυτές δεν παρατηρήθηκε αντίσταση στην έγχυση φυσιολογικού ορού και ο σφιγκτήρας του πρωκτού χαλάρωσε. Δηλαδή, η επισκληρίδια αναισθησία ήταν επιτυχής. Σε 2 από τις 9 γάτες δεν παρατηρήθηκε αντίσταση στην έγχυση φυσιολογικού ορού, αλλά η εκτίμηση του σφιγκτήρα του πρωκτού δεν ήταν δυνατή, για τον ίδιο λόγο με παραπάνω. Παρά ταύτα, και σε αυτά τα ζώα κλινικά με βάση τη διεγχειρητική διακύμανση της καρδιακής και αναπνευστικής συχνότητας φάνηκε πως η 35