Διάγνωση Λευχαιµίας Το λευχαιµικό κύτταρο. Επιλεγόµενο Μάθηµα Αιµατολογίας

Transcript

1 Διάγνωση Λευχαιµίας Το λευχαιµικό κύτταρο Επιλεγόµενο Μάθηµα Αιµατολογίας

2 Εισαγωγή Η κατανόηση των αιµατολογικών παθήσεων συµπεριλαµβανοµένων των οξειών λευχαιµιών προϋποθέτει την γνώση του µηχανισµού της φυσιολογικής αιµοποίησης

3

4 Φυσιολογικός µυελός οστών

5 Ορισµός οξείας λευχαιµίας η οξεία λευχαιµία είναι κλωνική διαταραχή του αρχέγονου αιµοποιητικού κυττάρου, όπου ο µυελός των οστών καταλαµβάνεται από άωρα- παθολογικά κύτταρα ( που ονοµάζονται βλάστες ) σε ποσοστό ίσο ή µεγαλύτερο από 20%, τα οποία έχουν ελάχιστη ή καµία ικανότητα ωρίµανσης Διάγνωση οξείας λευχαιµίας µπορεί να υπάρξει και όταν οι βλάστες < 20% αν διαπιστωθούν οι παρακάτω κυτταρογενετικές διαταραχές t(8;21) (q22;q22), t(16;16)(p13.1;q22),inv(16)(p13.1;q22), t(15;17)(q22;q12)

6 Διάγνωση Κλινική εικόνα ιστορικό και φυσική εξέταση Γενική αίµατος σε συνδυασµό µε το επίχρισµα Γενική αίµατος µε διαταραχές Γενική αίµατος φυσιολογική αλλά υπάρχει λεµφαδενοπάθεια, σπληνοµεγαλία,διήθηση δέρµατος ή άλλα συµπτώµατα

7 STEM CELLS Ορίζονται τα µη διαφοροποιηµένα κύτταρα που είναι ικανά να διαιρούνται για απροσδιόριστο χρονικό διάστηµα και να αυτοανανεώνονται και παράλληλα να δηµιουργούν προγονικά κύτταρα εξειδικευµένων κυττάρων Βρίσκονται σε διάφορους ιστούς Τα αιµοποιητικά stem cells βρίσκονται στον µυελό των οστών και µπορούν να οδηγήσουν στην δηµιουργία όλων των ώριµων αιµοποιητικών κυττάρων

8 Αρχέγονο αιµοποιητικό κύτταρο (stem cell) Τα αιµοποιητικά stem cells βρίσκονται στον µυελό των οστών σε µικρό αριθµό Είναι απαραίτητα σε όλη την διάρκεια της ζωής ώστε να παράγουν τα βραχύβια κύτταρα του αίµατος. Η ικανότητα τους να διατηρούν φυσιολογικά τα κύτταρα του αίµατος αποδείχτηκε µε την χρήση τους στις µεταµοσχεύσεις

9 Λευχαιµικό stem cell Ανάµεσα στα καρκινικά κύτταρα (ετερογενής οµάδα) υπάρχουν κύτταρα µε τα ειδικά χαρακτηριστικά των καρκινικών κυττάρων που αντιπροσωπεύουν την προέλευση του νεοπλάσµατος ( stem cell model of cancer) Η Λευχαιµία είναι η πρώτη κακοήθεια όπου τα λευχαιµικά stem cells έχουν πειραµατικά καταδειχθεί Στα λευχαιµικά stem cells έχει διατηρηθεί ο µηχανισµός αυτοανέωσης αλλά ο αυστηρός έλεγχος του πολλαπλασιασµού έχει χαθεί Μη ελεγχόµενη επέκταση των βλαστικών κυττάρων Υπάρχουν LSC τα οποία βρίσκονται σε φάση ηρεµίας µε αποτέλεσµα να είναι ανθεκτικά στην συµβατική χηµειοθεραπεία ή σε στοχευµένη θεραπεία ( υποτροπή)

10 Κατάταξη οξειών λευχαιµιών ετερογενής οµάδα νοσηµάτων Απαραίτητος ο διαχωρισµός Διαφορετική επιδηµιολογία- θεραπεία πρόγνωση Κατάταξη Μορφολογία Κυτταροχηµεία Ανοσοφαινοτύπος Καρυότυπος Μοριακές βλάβες

11 Κατάταξη WHO 2008 Α. ΟΜΛ 1. ΟΜΛ µε συγκεκριµένες κυτταρογενετικές διαταραχές 2. ΟΜΛ µε δυσπλαστικές διαταραχές 3. ΟΜΛ σχετιζόµενη µε προηγούµενη θεραπεία 4. ΟΜΛ χωρίς άλλη κατάταξη(νοs) 5. Μυελικό σάρκωµα 6. Μυελική υπερπλασία σε σύνδροµο Down 7. Βλαστικό πλασµατοκυτταρικό δενδριτικό νεόπλασµα

12 WHO κατάταξη Β. ΟΜΛ αδιευκρίνιστης προέλευσης Γ. Λεµφικά νεοπλάσµατα από άωρα κύτταρα Β ΟΛΛ χωρίς άλλη κατάταξη Β-ΟΛΛ µε συγκεκριµένες γενετικές διαταραχές Τ-ΟΛΛ

13 Επιδηµιολογία οξείας λευχαιµίας Ενήλικες, 70-80% των οξειών λευχαιµιών είναι µυελογενείς Παιδιά, 85% των οξειών λευχαιµιών είναι λεµφοβλαστικές

14 Αρχική προσέγγιση ασθενούς µε πιθανή ΟΛ Γενική αίµατος και επίχρισµα INR, a PTT, ινωδογόνο Βιοχηµικός έλεγχος ( ure, cr, ua, k, Na, Ca, AST, ALT, LDH, TPR/ALB) Μυελόγραµµα Κυτταροµετρία ροής Δείγµατα µυελού για καρυότυπο, µοριακές εξετάσεις Οµάδα αίµατος, Rhesus Ακτινογραφία θώρακα Κεντρική γραµµή, HIV, HBV, HCV, CMV HLA τυποποίηση

15 Αιµορραγική διάθεση

16 Βελόνα βιοψίας οστού

17 Θέση µυελογράµµατος και βιοψίας οστού

18 Αναρρόφηση µυελού οστών

19 Επίστρωση µυελογράµµατος

20 Η διάγνωση της ΟΛ βασίζεται στο ποσοστό των βλαστικών κυττάρων Σηµαντική η µορφολογική αναγνώριση του βλαστικού κυττάρου Διαφορική διάγνωση από βλαστόµορφα κύτταρα

21 Ορίζοντας το βλαστικό κύτταρο 1.Μυελοβλάστες : λίγο µεγαλύτεροι από λεµφοκύτταρα ως µονοκύτταρα Βλάστες τύπου Ι : χωρίς κοκκία, διάχυτο πρότυπο χρωµατίνης, αυξηµένη αναλογία πυρήνα- κυτταροπλάσµατος, εµφανή πυρήνια Βλάστες τύπου ΙΙ:όπως οι Ι αλλά µε αζουρόφιλα κοκκία και µικρότερη αναλογία πυρήνα- κυτταροπλάσµατος 2.Μονοβλάστες: µεγαλύτεροι από µυελοβλάστες, περισσότερο κυτταρόπλασµα συνήθως βασεόφιλο, λεπτά κοκκία ή κενοτόπια, πυρήνας στρογγυλός ή οβάλ, 1-2 πυρήνια 3. Προµονοκύτταρα (ισοδύναµο µονοβλάστη) ( οξεία µονοβλαστική, οξεία µονοκυτταρική, οξεία µυελοµονοκυτταρική) µε αναδιπλωµενο πυρήνα και κυττταρόπλασµα µε λεπτή κοκκίωση(δδ από ανώµαλα µονοκύτταρα)

22 4.Προµυελοκύτταρα : έκκεντρος πυρήνας, πιο άφθονο κυτταρόπλασµα, συσκευή Golgi, µερική συµπύκνωση της χρωµατίνης(ισοδύναµο βλάστη στην Μ3) 5.Λεµφοβλάστες συνήθως µορφολογία βλαστών τύπου Ι 6. Μεγακαρυοβλάστες : µέτριο ως µεγάλο µέγεθος, πυρήνα στρογγυλός ή µε εντοµές- λεπτή χρωµατίνη, 1-3 πυρήνια, κυτταρόπλασµα βασεόφιλο χωρίς κοκκία, µε φυσαλίδες( όχι µικρά ή δυσπλαστικά µεγακαρυοκύτταρα, µικροµεγακαρυοκύτταρα) 7. προερυθροβλάστες : δεν είναι βλάστες εκτός από την pure erythoid acute leukemia

23 Μορφολογικός προσδιορισµός βλαστών Στην µορφολογική ταυτοποίηση µπορεί να βοηθήσουν τα παρακάτω Μέγεθος βλαστών Ποσότητα του κυτταροπλάσµατος Υφή χρωµατίνης Παρουσία πυρηνίων Σωµάτια Auer

24 Κυτταροχηµεία Βασίζεται στην ανίχνευση ειδικών ενζύµων ή άλλων ουσιών που βρίσκονται στο κυτταρόπλασµα των αιµοποιητικών κυττάρων Υπάρχουν διαφορετικά ένζυµα ή διαφορετικός βαθµός δραστικότητας του ενζύµου στα διάφορα στάδια διαφοροποίησης ή ωρίµανσης

25 Βασική αρχή κυτταροχηµείας το ένζυµο αντιδρά µε υπόστρωµα (α-ναφθόλη) Προσθήκη διαζωνικού άλατος- δηµιουργείται έγχρωµο ίζηµα που προκύπτει από την ένωση του διαζωνικού αλατος µε το προϊόν διάσπασης του υποστρώµατος Η χρώση µπορεί να είναι διάχυτη ή σε κοκκία Στην θετική αντίδραση το ένζυµο υπάρχει Στην αρνητική αντίδραση το ένζυµο δεν υπάρχει

26 Κυτταροχηµικές χρώσεις Μυελοϋπεροξειδάση ( MPO) Sudan black B (SBB) Μη ειδική εστεράση ( NSE) Ειδική εστεράση ( SE) Periodic Acid Schiff (PAS) Οξίνη φωσφατάση

27 MPO: πρωτογενή δευτερογενή κοκκία της ουδετεροφιλικής σειράς, ηωσινόφιλα κοκκία, κοκκία µονοκυττάρων και σωµάτια Auer Sudan Black B : πρωτογενή δευτερογενή κοκκία ουδετεροφιλικής σειράς, ηωσινόφιλα κοκκία, κοκκία µονοκυττάρων, ραβδία Auer

28 NSE: µη ειδική εστεράση- µονοκύτταρα και µακροφάγα, µεγακαρυοκύτταρα και αιµοπετάλια, µερικά Τ λεµφοκύτταρα και Τ λεµφοβλάστες (εστιακή χρώση) SE: ειδική εστεράση- ουδετερόφιλα και κοκκία µαστοκυττάρων, αρνητική για Auer rods- εκτός Μ3

29 PAS: κύτταρα ουδετεροφιλικής σειράς, λευχαιµικά προµυελοκύτταρα, κυτταρόπλασµα ηωσινοφίλων βασεόφιλων, µονοκύτταρα, µεγακαρυοκύτταρα και αιµοπετάλια, Τ και Β λεµφοκύτταρα Όξινη φωσφατάση : ουδετερόφιλα, Τ λεµφοκύτταρα,τ λεµφοβλάστες, ηωσινόφιλα, µονοκύτταρα και αιµοπετάλια, µακροφάγα, πλασµατοκύτταρα, µεγακαρυοκύτταρα, µεγακαρυοβλάστες

30 Κατάταξη λευχαιµιών µε βάση την κυτταροχηµεία Ταξινόµηση MPO/SBB SE NSE PAS FAB M1 +/+++ +/- + -/++ M2 +/+++ +/- + -/++ M M4 +/ /++ M5 -/ /++ M /+++ ALL - - +/- -/+++

31 Μυελοβλάστες

32 Μονοβλάστες

33 Μονοβλάστες

34 Μονοβλάστες

35 Μυελοβλάστες µε σωµάτια Auer

36 ΛΕΜΦΟΒΛΑΣΤΕΣ

37 Μυελοβλάστες

38 Οξεία λευχαιµία- µυελός

39 Χρώση Sudan Black

40 Μη ειδική εστεράση/διπλή εστεράση

41 Χρώση PAS

42 Χρονία µυελογενής λευχαιµία

43 Κυτταροµετρία ροής σε οξεία λευχαιµία

44 Καρυοτυπικές βλάβες σε οξεία λευχαιµία