ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΗΠΑΤΟΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

Transcript

1 1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ - ΤΟΜΕΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΟΥ Α ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθμ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΗΠΑΤΟΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ ΙΑΤΡΟΥ ΕΙΔΙΚΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΠΑΙΔΩΝ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

2 2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΜΙΧΑΛΟΠΟΥΛΟΣ-ΦΙΛΙΠΠΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΟΤΣΙΑΝΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΜΙΧΑΛΟΠΟΥΛΟΣ-ΦΙΛΙΠΠΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΟΤΣΙΑΝΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΔΑΣ ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΓΚΟΥΓΚΟΥΔΗ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, αρθρ. 202&2 και ν. 1268/82, αρθρ. 50 & 8)

3 3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ

4

5 5 Με ευγνωμοσύνη Στους Δασκάλους μου στη Χειρουργική των Παίδων Στην ιερή μνήμη των γονιών μου Στη Δέσποινα Στην Ελένη και στη Μαρία

6

7 7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ.. 9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ - ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ 13 - ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ 17 - ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΗΠΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΡΗΞΗ ΗΠΑΤΟΣ (ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ, ΕΝΤΟΠΙΣΗ, ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ, ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΕΝΗΛΙΚΑ ΠΑΙΔΙΟΥ).. 31 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ - ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ (ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ) ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 43 - ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ. 99 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 103 SUMMARY 105 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 107

8

9 9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η εκπόνηση μιας διδακτορικής διατριβής με θέμα τις τραυματικές κακώσεις ήπατος στα παιδιά παρουσιάζει ιδιαιτερότητες από τα πρώτα στάδια της μελέτης. Μπορεί το τραύμα να αποτελεί τη συχνότερη αιτία θανάτου στα παιδιά αλλά οι τραυματικές κακώσεις ήπατος δεν είναι οι συχνότερες. Η βελτίωση της οδικής συμπεριφοράς μας, του οδικού δικτύου, η αύξηση της κατασκευαστικής ασφάλειας των οχημάτων και η κοινωνική ευαισθησία στην προστασία των παιδιών έχουν μειώσει τα τελευταία χρόνια το συνολικό αριθμό αυτών των περιστατικών. Παρόλα αυτά η χώρα μας παραμένει στη κορυφή της Ευρωπαϊκής Ένωσης όσο αφορά τον αριθμό των τροχαίων ατυχημάτων. Οι τραυματικές κακώσεις ήπατος στα παιδιά δεν είναι αποτέλεσμα μόνο τροχαίου ατυχήματος αλλά οποιασδήποτε μορφής ατυχήματος όπου μπορεί να εμπλέκονται παιδιά. Ίσως η μεγαλύτερη πρόκληση για ένα Χειρουργό να βρίσκεται στη Χειρουργική του ήπατος, πόσο μάλλον στο τραυματισμένο ήπαρ, όπου μέσα σε δευτερόλεπτα πολλές φορές πρέπει να λειτουργήσουμε άμεσα για να σωθεί ο ασθενής. Άμεσα πρέπει να λειτουργήσουμε και στη περίπτωση που ένας πολυτραυματίας πάσχει από τραυματική ρήξη ήπατος, εάν πρέπει να οδηγηθεί ή όχι στην αίθουσα χειρουργείου και ποια στρατηγική θα ακολουθήσουμε για να έχουμε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Με γνώμονα τα παραπάνω έρχεται αυτή η μελέτη, ελπίζοντας να συνεισφέρει με συγκεκριμένες προτάσεις. Σε αυτό το σημείο θεωρώ επιτακτική την ανάγκη να εκφράσω τις ευχαριστίες μου σ όλους αυτούς που η συμβολή τους κατέστησε δυνατή τη πραγματοποίηση αυτής της μελέτης. Τον κ. Αθανάσιο Ζαβιτσανάκη, Καθηγητή και Διευθυντή της Α Κλινικής Χειρουργικής Παίδων για την ευκαιρία της εκπόνησης Διδακτορικής Διατριβής, την ενθάρυνση και υποστήριξη του καθ όλη τη περίοδο ενασχόλησης μου με αυτή.

10 10 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Τον κ. Αντώνιο Φιλιππόπουλο, Αναπληρωτή Καθηγητή, Διευθυντή της Β Κλινικής Χειρουργικής Παίδων και Επιβλέποντα Καθηγητή του θέματος για τις κατευθύνσεις και υποδείξεις του, καθώς επίσης και για το χρόνο που διέθεσε σε συζητήσεις και διορθώσεις, που πάντα πρόθυμα μου παρείχε. Τον κ. Κωνσταντίνο Καλλέργη, Αναπληρωτή Καθηγητή και μέλος της Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής για τις συμβουλές και παρατηρήσεις του. Τον κ. Κωνσταντίνο Κότσιανο, Αναπληρωτή Καθηγητή και μέλος της Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής για τις παρατηρήσεις του. Τον κ. Αναστάσιο Πετρόπουλο, Καθηγητή και τέως Διευθυντή της Β Κλινικής Χειρουργικής Παίδων για τη συμπαράσταση του στην ολοκλήρωση της μελέτης αυτής αφού μέρος του υλικού προέρχεται και από αυτή τη Κλινική. Τέλος ευχαριστώ τη σύζυγο μου Δέσποινα για την υπομονή και στήριξη της στη προσπάθεια μου να ολοκληρωθεί η μελέτη αυτή καθώς επίσης και για τη φιλολογική επιμέλεια του κειμένου.

11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11

12

13 13 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ Η καταβολή του ήπατος και των χοληφόρων εμφανίζεται στο μέσο της τρίτης εβδομάδας διαπλάσεως με τη μορφή μιας εκβλαστήσεως, του ηπατικού εκκολπώματος, του έσω βλαστικού δέρματος στο οπίσθιο άκρο του προσθίου εντέρου. Είναι γνωστό ότι ο εντερικός σωλήνας σχηματίζεται από το έσω βλαστικό δέρμα που καλύπτει την κοιλιακή επιφάνεια του εμβρυικού δίσκου. Μετά την κεφαλοουραία κάμψη του εμβρύου η κοιλότητα του έσω βλαστικού δέρματος περιλαμβάνει μια ενδοεμβρυική μοίρα, το αρχέγονο έντερο και δύο εξωεμβρυικές, τον λεκιθικό ασκό και τον αλλαντοειδή πόρο. Το αρχέγονο έντερο διαιρείται σε πρόσθιο, μέσο και οπίσθιο έντερο (Σχήμα 1). Σχήμα 1: Αναπαράσταση του διαπλασσόμενου πεπτικού συστήματος. 1=στοματοφαρυγγικός υμένας, 2=βραγχιακά θυλάκια, 3=φαρυγγική μοίρα του προσθίου εντέρου, 4=λαρυγγοτραχειακός σωλήνας, 5=ουραία μοίρα προσθίου εντέρου, 6=στομάχι, 7=ραχιαία καταβολή παγκρέατος, 8=μέσο έντερο, 9=κοιλιακή καταβολή παγκρέατος, 10=οπίσθιο έντερο, 11=αμαρικός υμένας, 12=αλλαντοειδής πόρος, 13=λεκιθικός πόρος, 14=ήπαρ και χοληδόχος κύστη.(κεράμεως-φόρογλου Χ. Ιστολογία-Εμβρυολογία του ανθρώπου. Παρατηρητής, Θεσσαλονίκη, 1987).

14 14 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Το πρόσθιο έντερο αποφράσσεται στο κεφαλικό του άκρο από τον στοματοφαρυγγικό υμένα, μια δίστιβη μεμβράνη αποτελούμενη από το έσω και το έξω βλαστικό δέρμα. Διαιρείται στη κεφαλική μοίρα, η οποία εκτείνεται από το στοματοφαρυγγικό υ- μένα μέχρι τη λαρυγγοτραχειακή αύλακα και την ουραία μοίρα η οποία εκτείνεται από τη λαρυγγοτραχειακή αύλακα μέχρι το ηπατικό εκκόλπωμα. Το μέσο έντερο εκτείνεται από το ηπατικό εκκόλπωμα μέχρι τη μεσότητα του εγκαρσίου κόλου. Το οπίσθιο έντερο στο ουραίο άκρο του αποφράσσεται και αυτό από μια δίστιβη μεμβράνη αποτελούμενη από έσω και έξω βλαστικό δέρμα, τον αμαρικό υμένα. Διαιρείται σε ουραία μοίρα, από την οποία σχηματίζεται η ουροδόχος κύστη, η ουρήθρα και ο ουρογεννητικός κόλπος και σε ραχιαία μοίρα από την ο- ποία στη συνέχεια διαπλάσσεται το υπόλοιπο παχύ έντερο. Τα κύτταρα του έσω βλαστικού δέρματος αναπτύσσονται μέσα στο εγκάρσιο διάφραγμα και σχηματίζουν τις ηπατικές δοκίδες, οι οποίες εφάπτονται με κολποειδή αγγεία που προέρχονται από τις ομφαλικές και λεκιθικές φλέβες. Ο συνδετικός ιστός του ήπατος προέρχεται από το μέσο βλαστικό δέρμα του εγκαρσίου διαφράγματος (Σχήμα 2).

15 ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 15 Σχήμα 2: Περικαρδιακή κοιλότητα και περικαρδιοπεριτοναϊκός χώρος. Το πρόσθιο έντερο πορεύεται ραχιαία από τη περικαρδιακή κοιλότητα και ανάμεσα από το περικαρδιοπεριτοναϊκό χώρο. Από το περιφερικό πρόσθιο έντερο, το ηπατικό ενδοδερμικό επιθήλιο προβάλλει κοιλιακά. Εμφανίζει κεφαλικό και ουραίο τμήμα. Το κεφαλικό τμήμα δημιουργεί τις ηπατικές δοκίδες και το ουραίο τμήμα τη χοληδόχο κύστη.το καρδιακό μεσέγχυμα μέσα στο οποίο αναπτύσσεται το ηπατικό ενδοδερμικό επιθήλιο αποτελεί πλέον το ε- γκάρσιο διάφραγμα. (Collins P. Embryology: a user friendly guide to embryology. University of Southampton, Southampton, 1998). Τα ενδοηπατικά χολαγγεία αρχίζουν και εμφανίζονται από το τρίτο μήνα της κυήσεως και στη συνέχεια συνενώνονται με τα εξωηπατικά χοληφόρα δίνοντας διέξοδο έτσι στη χολή προς το έντερο. Η χολή αρχίζει να παράγεται στα ηπατικά κύτταρα από τη 12 η εμβρυική εβδομάδα.

16

17 17 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ Το ήπαρ βρίσκεται στην άνω κοιλία αμέσως κάτω από το διάφραγμα και καταλαμβάνει το δεξιό υποχόνδριο, τη μεγαλύτερη μοίρα του ιδίως επιγαστρίου και ένα μέρος του αριστερού υποχονδρίου. Εικόνα 1: Απεικόνιση ανατομικού παρασκευάσματος όπου διακρίνονται τα σπλάχνα της άνω κοιλίας. (Άγιος Α. Περιγραφική και εφαρμοσμένη ανατομική. University studio press, Θεσσαλονίκη, 1997). Παρουσιάζει τρεις επιφάνειες, την άνω ή διαφραγματική, την οπίσθια και την κάτω ή σπλαχνική, καθώς και τρία χείλη, το πρόσθιο, το δεξιό και το αριστερό χείλος. Στο πρόσθιο χείλος διακρίνουμε την ομφαλική και κυστική εντομή. Η ομφαλική εντομή βρίσκεται δεξιά της μέσης γραμμής και υποδέχεται την πρόσφυση του στρογγύλου συνδέσμου του ήπατος, ο οποίος κατά την εμβρυική ζωή αποτελεί την ομφαλική φλέβα μέσω της οποίας το αίμα επιστρέφει από το πλακούντα στη κάτω κοίλη φλέβα διαμέσου του φλεβώδους πόρου. Η κυστική εντομή βρίσκεται ακόμη πιο δεξιά και έρχεται σε σχέση με το πυθμένα της χοληδόχου κύστης.

18 18 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Το δεξιό χείλος διέρχεται αντίστοιχα προς τη μέση μασχαλιαία γραμμή από το ύψος του ενδέκατου πλευρικού χόνδρου και μέχρι το έξω χείλος του δεξιού νεφρού. Το αριστερό χείλος είναι το οξύτερο από όλα και προβάλλει αντίστοιχα προς τον έβδομο πλευρικό χόνδρο. Σπάνια μπορεί να αναπτύσσεται μέχρι και το σπλήνα. Η διαφραγματική ή άνω επιφάνεια εφαρμόζει στη κοιλιακή επιφάνεια του διαφράγματος. Ανάμεσα στο διάφραγμα και το ήπαρ παρεμβάλλεται περιτόναιο, εκτός από μια μικρή τριγωνική περιοχή, όπου τα δύο πέταλα του δρεπανοειδή συνδέσμου απομακρύνονται το ένα από το άλλο για να μεταπέσουν στο πρόσθιο πέταλο του στεφανιαίου συνδέσμου. Η πρόσφυση του δρεπανοειδή συνδέσμου βρίσκεται περίπου 2cm δεξιά της μέσης γραμμής του σώματος και διαιρεί το ήπαρ στο δεξιό και αριστερό λοβό. Στο έμβρυο οι δύο λοβοί έχουν περίπου το ίδιο μέγεθος, σταδιακά όμως ο αριστερός λοβός υπολείπεται στην ανάπτυξη. Εικόνα 2: Απεικόνιση της πρόσθιας επιφάνειας και τμήματος της διαφραγματικής επιφάνειας του ήπατος. (Άγιος Α. Περιγραφική και εφαρμοσμένη ανατομική. University studio press, Θεσσαλονίκη, 1997).

19 ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 19 Η διαφραγματική επιφάνεια διακρίνεται στην άνω, στη πρόσθια και στη δεξιά μοίρα. Η άνω μοίρα έρχεται σε σχέση, διαμέσου του διαφράγματος, με τις βάσεις των πνευμόνων, με το περικάρδιο και την κάτω επιφάνεια της καρδιάς. Η πρόσθια μοίρα της διαφραγματικής επιφάνειας βρίσκεται δεξιά πίσω από τους πλευρικούς χόνδρους της 6 ης 10 ης πλευράς, αριστερά πίσω από τους πλευρικούς χόνδρους της 6 ης - 7 ης πλευράς και στο μέσο βρίσκεται πίσω από την ξιφοειδή απόφυση και την υπόστερνη γωνία. Η δεξιά μοίρα εφαρμόζει στο θόλο του διαφράγματος και εκτείνεται αντίστοιχα προς τη μέση μασχαλιαία γραμμή από την 7 η 11 η πλευρά. Η σπλαχνική ή κάτω επιφάνεια του ήπατος καλύπτεται από περιτόναιο εκτός από τις πύλες του ήπατος, τον βόθρο της χοληδόχου κύστης και την πρόσφυση του στρογγυλού συνδέσμου. Η επιφάνεια αυτή είναι υπόκοιλη και χαρακτηρίζεται από την ύ- παρξη δύο οβελιαίων αυλάκων, δεξιά και αριστερή, οι οποίες συνδέονται μεταξύ τους με την εγκάρσια αύλακα η οποία σχηματίζεται από τις πύλες του ήπατος. Η δεξιά οβελιαία αύλακα αρχίζει από την κυστική εντομή του προσθίου χείλους και φέρεται οβελιαία προς τα πίσω σχηματίζοντας το κυστικό βόθρο που υποδέχεται τη χοληδόχο κύστη. Η αριστερή οβελιαία αύλακα (ή επικουρική σχισμή) αρχίζει από την ομφαλική εντομή του πρόσθιου χείλους και φέρεται οβελιαία προς τα πίσω. Έχει διαφορετικό βάθος από άτομο σε άτομο και υποδέχεται τον στρογγύλο σύνδεσμο του ήπατος στο τμήμα πριν από τις πύλες και τον φλεβώδη σύνδεσμο στο τμήμα μετά από τις πύλες του ήπατος. Οι πύλες του ήπατος είναι μια βαθιά αύλακα που φέρεται εγκάρσια μεταξύ των οβελιαίων αυλάκων στα σημεία όπου διαμορφώνονται τα πέρατα των πρόσθιων και περισσότερο εκσεσημασμένων τμημάτων τους, σχηματίζοντας ένα μεγάλο Η. Στις πύλες του ήπατος εισδύουν στο ηπατικό περέγχυμα οι κλάδοι της ηπατικής αρτηρίας, η πυλαία φλέβα και οι κλάδοι του ηπατικού φυτικού νευρικού πλέγματος, ενώ εξέρχονται ο αριστερός και ο δεξιός ηπατικός πόρος καθώς και τα λεμφαγγεία του ήπατος. Αυτά τα ανατομικά μόρια περιλαμβάνονται

20 20 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ μεταξύ των δύο πετάλων του ελάσσονος επιπλόου, των οποίων η πρόσφυση διαμορφώνει τα όρια των πυλών. Οι ηπατικοί πόροι βρίσκονται μπροστά, οι κλάδοι της πυλαίας πίσω και ανάμεσα τους οι κλάδοι της ηπατικής αρτηρίας. Εικόνα 3: Απεικόνιση της κάτω επιφάνειας του ήπατος. (Άγιος Α. Περιγραφική και εφαρμοσμένη ανατομική. University studio press, Θεσσαλονίκη, 1997). Η οπίσθια επιφάνεια του ήπατος είναι ευρεία προς τα δεξιά και βαθμιαία στενεύει προς τα αριστερά. Έχει δύο αύλακες που φέρονται από πάνω προς τα κάτω και τη διαιρούν σε τρείς λοβούς, το δεξιό, το μέσο ή κερκοφόρο και τον αριστερό. Ο δεξιός λοβός χαρακτηρίζεται κυρίως από την οπισθοπεριτοναϊκή άλω (γυμνή περιοχή). Ο κερκοφόρος λοβός σχηματίζεται ανάμεσα στη δεξιά και αριστερή αύλακα. Ο αριστερός λοβός είναι στενός, συνεχίζει να στενεύει και τελικά καταλήγει με τη μορφή χείλους.

21 ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 21 Εικόνα 4: Απεικόνιση της οπίσθιας επιφάνειας του ήπατος. (Άγιος Α. Περιγραφική και εφαρμοσμένη ανατομική. University studio press, Θεσσαλονίκη, 1997). Το ήπαρ στηρίζεται στη θέση του με: 1. το τόνο των κοιλιακών μυών 2. τα υποκείμενα σπλάχνα 3. τη κάτω κοίλη φλέβα, έμμεσα, μέσω των ηπατικών φλεβών 4. τη σύμφυση της δεξιάς μοίρας της οπίσθιας επιφάνειας με το διάφραγμα 5. διάφορες πτυχές του περιτοναίου που το συνδέουν με το στομάχι, το δωδεκαδάκτυλο, το διάφραγμα και το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Συγκεκριμένα οι πτυχές αυτές είναι ο δρεπανοειδής σύνδεσμος που συνδέει την άνω επιφάνεια του ήπατος με το διάφραγμα και το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Το ελεύθερο χείλος του δρεπανοειδή συνδέσμου περιέχει το στρογγύλο σύνδεσμο του ήπατος. Ο στεφανιαίος σύνδεσμος συνδέει το διάφραγμα με την άνω και οπίσθια επιφάνεια του ή- πατος. Ο ήπατονεφρικός και ήπατοκολικός σύνδεσμος αρ-

22 22 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ κετές φορές λείπουν και θεωρούνται προσεκβολές του κάτω πετάλου του στεφανιαίου συνδέσμου. Οι τρίγωνοι σύνδεσμοι δεξιός και αριστερός βρίσκονται στις άκρες του στεφανιαίου συνδέσμου και συνδέουν το ήπαρ με το διάφραγμα. Το έλασσον επίπλουν εκτείνεται από τις πύλες του ήπατος μέχρι το έλασσον τόξο του στομάχου και τα δύο πρώτα εκατοστά του δωδεκαδακτύλου. Η μεγαλύτερη του μοίρα λέγεται ηπατογαστρικός και η μικρότερη ηπατοδωδεκαδακτυλικός σύνδεσμος. Ανάμεσα στα δύο πέταλα του ήπατοδωδεκαδακτυλικού βρίσκονται δεξιά ο χοληδόχος πόρος, αριστερά η ηπατική αρτηρία και στο μέσο και βάθος η πυλαία φλέβα. Δεξιά και πίσω από τον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο βρίσκεται το επιπλοϊκό τρήμα (Winslow), που οδηγεί στον επιπλοϊκό θύλακο. Εικόνα 5: Όψη δεξιάς πλάγιας οβελιαίας τομής σε νεογνό. 1=Διάφραγμα, 2=Δρεπανοειδής σύνδεσμος, 3&3 =Άνω και κάτω πέταλο στεφανιαίου συνδέσμου, 4=Συνδετικός ιστός αντίστοιχα προ τη γυμνή περιοχή του ήπατος, 5=Ομφαλική φλέβα (στρογγύλος σύνδεσμος), 6=Ομφαλός, 7=Ομφάλιος λώρος, 8=Στομάχι, 9=Έλασσον επίπλουν (ήπατογαστρικός σύνδεσμος), 10=Ήπαρ, 11=Πρόσθια κοιλιακά τοιχώματα, 12=Σπονδυλική στήλη, 13&13 =περιτοναϊκή κοιλότητα, 14= Επιπλοϊκός Θύλακος. (Άγιος Α. Περιγραφική και εφαρμοσμένη ανατομική. University studio press, Θεσσαλονίκη, 1997).

23 ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 23 Εικόνα 6: Απεικόνιση του ελάσσονος επιπλόου σε νεογνό. 1= Δεξιός λοβός ήπατος,2=αριστερός λοβός,3= Τετράπλευρος λοβός, 4= κερκοφόρος λοβός, 5= Στόμαχος, 6= Δωδεκαδάκτυλο, 7= Έλασσον επίπλουν (ήπατοδωδεκαδακτυλικός σύνδεσμος), 8= Έλασσον επίπλουν (ήπατογαστρικός σύνδεσμος), 9= Ήπατονεφρικός σύνδεσμος, 10= Δεξιός νεφρός, 11= Περιτοναϊκή κάψα δεξιού επινεφριδίου, 12= Χοληδόχος κύστη, 13= Ομφαλική φλέβα. (Άγιος Α. Περιγραφική και εφαρμοσμένη ανατομική. University studio press, Θεσσαλονίκη, 1997). Οι αρτηρίες του ήπατος αποτελούν κλάδους της ιδίως ηπατικής αρτηρίας, η οποία προέρχεται από τη κοινή ηπατική και αυτή αποτελεί ένα από τα τρία στελέχη της κοιλιακής αρτηρίας (γνωστός ως τρίποδας του Haller). Η ιδίως ηπατική αρτηρία αποτελεί το τροφικό αγγείο του ήπατος το οποίο προσφέρει το 25% του όγκου του αίματος και το 50% του οξυγόνου στο ήπαρ. Η πυλαία φλέβα, προσφέρει τα υπόλοιπα, και η οποία φθάνοντας στις πύλες διαχωρίζεται σε δεξιό και αριστερό κλάδο. Μέσα στο ήπαρ οι κλάδοι αυτοί διακλαδίζονται αρχικά στους μεσολόβιους και στη συνέχεια στους περιλόβιους κλάδους που καταλήγουν στο ηπατικό λόβιο και στα πυλαία κολπώδη τριχοειδή.

24 24 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Η πυλαία φλέβα προσάγει στο ήπαρ το αίμα που συλλέγεται από το στόμαχο, το λεπτό και παχύ έντερο (εκτός από τη κατώτατη μοίρα του ορθού), το σπλήνα και το πάγκρεας. Η πυλαία φλέβα σχηματίζεται από τη συμβολή της σπληνικής και της άνω μεσεντέριας φλέβας πίσω από τον ισθμό του παγκρέατος και στο ύψος του 2 ου οσφυικού σπονδύλου. Πορεύεται στο έλασσον επίπλουν προς τα δεξιά και πίσω από την ηπατική αρτηρία μέχρι τις πύλες του ήπατος όπου χορηγεί τον αριστερό και δεξιό κλάδο. Ο δεξιός κλάδος χορηγεί τον πρόσθιο και οπίσθιο κλάδο για το δεξιό λοβό, ενώ ο αριστερός κλάδος αφού χορηγήσει κλάδους για τον κερκοφόρο και τετράπλευρο λοβό εισέρχεται στον αριστερό λοβό. Διαρκώς όλα αυτά τα στελέχη αποσχίζονται σε μικρότερους κλάδους αντίστοιχα με τους κλάδους της ηπατικής αρτηρίας. Οι ηπατικές φλέβες (2-3) μεταφέρουν το αίμα από το ήπαρ στη κάτω κοίλη φλέβα. Δημιουργούνται από τις υπολόβιεςαθροιστικές φλέβες, οι οποίες προέρχονται από τις κεντρικέςενδολόβιες φλέβες. Πολλές φορές οι ενδολόβιες δεν καταλήγουν άμεσα στις αθροιστικές αλλά έμμεσα μέσω της εμβόλιμης φλέβας. Τα λεμφαγγεία του ήπατος εκβάλλουν στα ηπατικά λεμφογάγγλια που βρίσκονται μέσα στο έλασσον επίπλουν. Τα νεύρα του ήπατος είναι νευρικές ίνες από το ηπατικό πλέγμα. Συμπαθητική νεύρωση από τα κοιλιακά γάγγλια και παρασυμπαθητική από τον ηπατικό κλάδο του πρόσθιου πνευμονογαστρικού.

25 25 ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΗΠΑΤΟΣ Οι πρώτες αναφορές για την ανατομία του ήπατος φαίνεται να προέρχονται από τη Μεσοποταμία ανάμεσα στο 3000 και 2000 π.χ. Η ιστορία της χειρουργικής του ήπατος φαίνεται ότι αρχίζει να γίνεται κατανοητή στα τέλη του 19 ου αιώνα με τη πρώτη πετυχημένη χολοκυστεκτομή το 1882 από τον Langebuch. Σημαντικά γεγονότα στην ιστορία της χειρουργικής του ήπατος φαίνονται στο πίνακα 1. Πίνακας 1: Σημαντικά γεγονότα στη χειρουργική του ήπατος (Howard E., Stringer M., Colombani P. Surgery of the liver, bile ducts and pancreas in children. 2 nd Edition, Arnold, 2002) Langenbuch Πρώτη επιτυχημένη χολοκυστεκτομή 1886 Lius Πρώτη εκτομή τμήματος ήπατος (67χρόνων γυναίκα η οποία όμως πέθανε από αιμορραγία) 1887 Langenbuch Πρώτη επιτυχημένη εκτομή τμήματος ήπατος (ο ασθενής ξαναχειρουργήθηκε για έλεγχο της αιμορραγίας) 1889 Ponfick Πρώτες επιτυχημένες πειραματικές μελέτες σε ζώα όπου επιβίωσαν και αναγεννήθηκε το ήπαρ μετά από αφαίρεση τμήματος του μέχρι 75% 1892 Keen Πρώτη περιγραφή τυπικής ηπατεκτομής στις Η.Π.Α Anschutz Πρώτη τυπική περιγραφή της παρασκευής δια του δακτύλου 1908 Hogarth Pringle Χειρισμός Pringle 1909 Von Haberer Απολίνωση αριστερής ηπατικής αρτηρίας 1910 Wendell Απομόνωση δεξιάς ηπατικής αρτηρίας και δεξιού ηπατικού πόρου πριν την αφαίρεση ευμεγέθους αδενώματος 1939 Meyer-May and Tung Απολίνωση αγγείων δημιουργώντας για πρώτη φορά τη λεγόμενη ελεγχόμενη εκτομή Cattell Πρώτη επιτυχημένη αφαίρεση εντερικών μεταστάσεων 1944 Donovan and Santulli Εκλεκτική απομόνωση της αριστερής ηπατικής αρτηρίας, αριστερού ηπατικού πόρου και αριστερού κλάδου της πυλαίας φλέβας πριν την αφαίρεση σαρκώματος σε αγόρι ηλικίας 7 χρόνων. Ουσιαστικά αποτελεί και την πρώτη περιγραφή σε παιδί.

26 26 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ 1948 Raven Τυπική εκτομή εντερικών μεταστάσεων κατά μήκος του δρεπανοειδούς συνδέσμου 1952 Lortat-Jacob and Robert Τυπική δεξιά ηπατεκτομή αφού προηγήθηκε διαχωρισμός των αγγείων 1952 Quttlebaum Δεξιά ηπατεκτομή μετά από απομόνωση της πύλης του ήπατος 1953 Ogilvy Περιγραφή της χρήσης του τυφλού άκρου αιμοστατικής λαβίδας για το διαχωρισμό του ηπατικού παρεγχύματος 1955 Honjo and Araki Δεξιά λοβεκτομή για μεταστατικό καρκίνωμα (έλαβε χώρα το 1949) 1956 Hepp-Couinaud Προσπέλαση στον αριστερό ηπατικό πόρο 1957 Goldsmith and Woodburne Περιγραφή της σύγχρονης ηπατεκτομής με βάση ανατομική περιγραφή 1966 Heaney Πλήρης αγγειακή απομόνωση του ήπατος με απομόνωση της κοιλιακής αορτής στο ύψος του διαφράγματος και της κάτω κοίλης φλέβας κάτω από το ήπαρ 1968 Starzl Πρώτη επιτυχημένη ορθότοπη μεταμόσχευση ήπατος 1975 Starzl Περιγραφή ασφαλούς τεχνικής για εκτεταμένη ηπατεκτομή (εκτεταμένη δεξιά ηπατεκτομή-trisegmentectomy) 1975 Starzl Αναφορά μεταμόσχευσης ήπατος «μειωμένου μεγέθους» 1978 Huquet Περιγραφή του ισοθερμικού αποκλεισμού των αγγείων του ήπατος μέχρι 60 λεπτά 1982 Bismuth Τμηματική ηπατεκτομή με βάση τη περιγραφή Couinaud 1984 Hodgson Χρήση του «νυστεριού» υπερήχων 1984 Bismouth and Houssin Περισσότερες περιγραφές για τη «μειωμένου μεγέθους» μεταμοσχεύσης ήπατος 1988 Pichlmayr Πρώτη «πολλαπλή» μεταμόσχευση ήπατος 1989 Raia, Nery and Mies Πρώτη ανεπιτυχής μεταμόσχευση ήπατος από ζωντανό δότη 1990 Strong Πρώτη επιτυχημένη μεταμόσχευση ήπατος από ζωντανό δότη 1990 Pichlmayr Χειρουργική σε προσωρινά αφαιρεθέν ήπαρ Επικρατέστερες απόψεις για τη χειρουργική του ήπατος είναι οι διακρίσεις των Healey-Schroy (1953) και Couinaud (1954). Οι πρώτοι διακρίνουν το ήπαρ βασισμένοι στις διακλαδώσεις του ηπατικού πόρου (εικ. 7) σε αντίθεση με τον Couinaud όπου η διάκριση των τμημάτων του ήπατος βασίζεται στις διακλαδώσεις

27 ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 27 της πυλαίας φλέβας και τις διασυνδέσεις της με τις τρεις ηπατικές φλέβες (εικ. 8) Εικόνα 7: Τμήματα του ήπατος με βάση τη διάκριση των Healey και Schroy (Howard E., Stringer M., Colombani P. Surgery of the liver, bile ducts and pancreas in children. 2 nd Edition, Arnold, 2002).. Εικόνα 8: Τμήματα του ήπατος με βάση τη διάκριση του Couinaud (Howard E., Stringer M., Colombani P. Surgery of the liver, bile ducts and pancreas in children. 2 nd Edition, Arnold, 2002). Για να γίνει περισσότερο κατανοητή η χειρουργική ανατομική του ήπατος μας βοηθά η σύγκριση των δύο διαχωρισμών (Εικ. 9 & Πιν. 2).

28 28 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Εικόνα 9 Πίνακας 2. Healey-Schroy Couinaud A Δεξιά λοβεκτομή Δεξιά ηπατεκτομή B Αριστερή λοβεκτομή Αριστερή ηπατεκτομή C Μέση τμηματεκτομή Εκτομή τμήματος 4 D Πλάγια τμηματεκτομή Αριστερή λοβεκτομή ή εκτομή τμημάτων 2 και 3 α και c Δεξιά τριτμηματεκτομή (πρόσθια, μέσα και οπίσθια τμήματα) Δεξιά λοβεκτομή Εικόνα 9 και Πίνακας 2: Σύγκριση των δύο διαχωρισμών. Στο σημείο αυτό κρίνεται σκόπιμο να αναφερθεί και σχηματικά ο χειρισμός Pringle ο οποίος μπορεί να αποβεί σωτήριος για το μικρό ασθενή μια και η προσωρινή απόφραξη των αγγείων στη πύλη του ήπατος μειώνει την απώλεια αίματος (εικ. 10). Εικόνα 10: Χειρισμός Pringle

29 29 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ Το ήπαρ αποτελεί το μεγαλύτερο αδένα του οργανισμού, εκεί όπου συντελούνται οι παρακάτω λειτουργίες: 1. Σύνθεση των πρωτεϊνών του πλάσματος. 2. Μεταβολισμός υδατανθράκων, αμινοξέων, λιπιδίων και ορμονών. 3. Εναποθήκευση σιδήρου, βιταμινών και γλυκογόνου. 4. Σχηματισμός της χολής. Με τη λειτουργία του ήπατος διάφορες τοξικές ουσίες, όπως η αμμωνία, μετατρέπονται σε ουρία, χολερυθρίνη και ουρικό οξύ και αποβάλλονται από τον οργανισμό με τη νεφρική λειτουργία. Βασική ανατομική και λειτουργική μονάδα του ήπατος αποτελεί το ηπατικό λόβιο. Το ηπατικό λόβιο ουσιαστικά αποτελεί ένα μικτό αδένα και αποτελείται από: 1. Τα ηπατικά κύτταρα 2. Τα κολπώδη τριχοειδή 3. Τα χοληφόρα σωληνάρια Εικόνα 11. Αναπαράσταση του τρόπου σχηματισμού των ηπατικών λοβίων (Άγιος Α. Περιγραφική και εφαρμοσμένη ανατομική. University studio press, Θεσσαλονίκη, 1997).

30 30 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Η χολή σχηματίζεται στα ηπατικά κύτταρα και με τα χοληφόρα σωληνάρια μεταφέρεται στους χοληφόρους και ηπατικούς πόρους όπου και αποταμιεύεται στη χοληδόχο κύστη. Η έκκριση της χολής από το ήπαρ επηρεάζεται από νευρικούς παράγοντες (διέγερση παρασυμπαθητικού συστήματος), ορμονικούς παράγοντες (όπως γαστρίνη, χολοκυστοκινίνη) και χημικούς παράγοντες (όπως χολικά άλατα). Η μεταφορά της χολής από τη χοληδόχο κύστη στο δωδεκαδάκτυλο προάγεται από τη χολοκυστοκινίνη και εκκριματίνη, οι οποίες προκαλούν σύσπαση της χοληδόχου κύστεως και χάλαση του σφιγκτήρα του Oddi.

31 31 ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΡΗΞΗ ΗΠΑΤΟΣ (ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ, ΕΝΤΟΠΙΣΗ, ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ, ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ- ΠΑΙΔΙΩΝ) Το ήπαρ αποτελεί το δεύτερο σε συχνότητα ενδοκοιλιακό όργανο στα παιδιά που υφίσταται τραυματική κάκωση. Πρώτο σε συχνότητα ενδοκοιλιακό όργανο που τραυματίζεται σε κακώσεις κοιλίας στα παιδιά αποτελεί ο σπλήνας. Η εντόπιση της τραυματικής κάκωσης στο ήπαρ είναι συχνότερη στο δεξιό λόβο, γεγονός που αποδίδεται στη μεγαλύτερη επιφάνεια του. Η σταδιοποίηση της τραυματικής κάκωσης ήπατος σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία Χειρουργικής Τραύματος απεικονίζεται στο Πίνακα 3: Πίνακας 3: Σταδιοποίηση Τραυματικής Κάκωσης Ήπατος Στάδιο Ι ΙΙ ΙΙΙ ΙV V VI Χαρακτηριστικά Κάκωσης Υποκάψιο αιμάτωμα, χωρίς επέκταση και <10% της επιφάνειας του ήπατος. Ρήξη της ηπατικής κάψας, χωρίς αιμορραγία και με βάθος <1cm. Υποκάψιο αιμάτωμα, χωρίς επέκταση και μέγεθος 10-50% της επιφάνειας του ήπατος ή ενδοπαρεγχυματικό αιμάτωμα, χωρίς επέκταση με διάμετρο <2cm Ρήξη ηπατικής κάψας με βάθος <3cm ή μήκος <10cm Υποκάψιο αιμάτωμα με μέγεθος >50% της επιφάνειας του ήπατος ή επέκταση του αιματώματος με ρήξη υποκάψιου αιματώματος και ενεργή αιμορραγία ή ενδοπαρεγχυματικό αιμάτωμα με διάμετρο >2cm Ρήξη ηπατικής κάψας με βάθος >3cm Κεντρική ρήξη που αφορά τις πύλες Καταστροφή ηπατικού παρεγχύματος>75% του ηπατικού λοβού Καταστροφή ηπατικού παρεγχύματος>75% του ηπατικού λοβού Συμμετοχή αγγείων και συγκεκριμένα του Οπισθοηπατικού τμήματος της κάτω κοίλης φλέβας ή τις κύριες ηπατικές φλέβες Διατομή ή απόσπαση τμήματος παρεγχύματος

32 32 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Η χειρουργική αντιμετώπιση της τραυματικής κάκωσης του ήπατος είναι εξαιρετικά σπάνια στα παιδιά μια και η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων ανταποκρίνεται στη συντηρητική αντιμετώπιση. Στις περιπτώσεις όμως όπου υπάρχουν οι ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση ο Χειρουργός Παίδων πρέπει να είναι σε θέση να ανταποκριθεί έχοντας υπόψιν όλους τους δυνατούς χειρισμούς για τη σωτηρία του μικρού ασθενούς. Καταρχάς πρέπει ο μικρός ασθενής να προετοιμαστεί και για πιθανή στερνοτομή με τη δυνατότητα προσπέλασης στα μεγάλα αγγεία και ιδιαίτερα στη κάτω κοίλη φλέβα. Μια κάθετη μέση υπερομφάλια τομή δίνει τη δυνατότητα προσπέλασης σε όλα τα ενδοκοιλιακά όργανα, αλλά πρωτίστως δίνει την ευχέρεια επέκτασης της για τη στερνοτομή. Είναι γνωστό ότι στα παιδιά προτιμάται από τους περισσότερους χειρουργούς η χρήση εγκάρσιων προσπελάσεων στη κοιλιακή χώρα. Στη προκειμένη όμως περίπτωση λόγω της πιθανότητας στερνοτομής συνιστάται η κάθετη μέση υπερομφάλια προσπέλαση. Βασική αρχή που πρέπει να έχουμε υπόψιν μας είναι ότι με την ερευνητική λαπαροτομία επιδιώκουμε πρώτιστα τον έλεγχο της αιμορραγίας και δεύτερο μέλημα μας αποτελεί η αποκατάσταση, η οποία είναι δυνατό να λάβει χώρα στον ίδιο χρόνο εφόσον ο ασθενής είναι σταθερός και σε δεύτερο χρόνο εφόσον η κατάσταση του ασθενούς δεν το επιτρέπει (υποθερμία, διαταραχές πηκτικότητας). Αρχικά χρησιμοποιούμε την άμεση πίεση στο ήπαρ όπου στη πλειονότητα των περιπτώσεων σταματά η αιμορραγία. Σε διαφορετική περίπτωση ανοίγουμε το ηπατικό παρέγχυμα (σε ενδοηπατική αιμορραγία) και απολινώνουμε ή καυτηριάζουμε τα αγγεία και το παρέγχυμα (εικ. 12).

33 ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 33 Εικόνα 12: Άμεση πίεση(α) και Διάνοιξη-Καυτηρίαση (Β). Σε βαθιά ρήξη προτείνεται η τοποθέτηση παροχέτευσης τύπου penros (εικ. 13). Εικόνα 13: Τοποθέτηση παροχέτευσης.

34 34 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Εάν η αιμορραγία δεν ελέγχεται ο χειρισμός Pringle συνήθως ελέγχει την αιμορραγία και αποτελεί ένδειξη ότι η αιμορραγία προέρχεται από τη πυλαία φλέβα ή ηπατική αρτηρία. Εάν με το χειρισμό Pringle (εικ. 10) η αιμορραγία δεν ελέγχεται τότε πιθανό να προέρχεται από τις ηπατικές φλέβες ή τη κάτω κοίλη φλέβα. Η απολίνωση της ηπατικής αρτηρίας σε έλεγχο της αιμορραγίας με το χειρισμό Pringle ενδείκνυται να γίνει και μάλιστα όσο είναι δυνατό κοντά στο ήπαρ. Ο χειρισμός Pringle μπορεί με ασφάλεια να εκτελείται για αρκετά λεπτά. Ο επιπωματισμός του ήπατος με τη τοποθέτηση γαζών στη διαφραγματική και κάτω επιφάνεια του είναι μια άλλη προτεινόμενη μέθοδος για τον έλεγχο της αιμορραγίας (εικ. 14). Απαραίτητη προϋπόθεση η τοποθέτηση παροχετεύσεων για τον έλεγχο της απώλειας αίματος. Σε δεύτερο χρόνο (συνήθως μετά από ώρες), αφού σταθεροποιηθεί ο ασθενής και ελεγχθεί με CT, ακολουθεί ερευνητική λαπαροτομία για αφαίρεση του επιπωματισμού. Εάν με την αφαίρεση του επιπωματισμού υ- πάρχει αιμορραγία, τότε οι γάζες επανατοποθετούνται και ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο ξανά μετά από ώρες. Εικόνα 14: Επιπωματισμός (Α) και τοποθέτηση παροχετεύσεων (Β).

35 ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 35 Η χρήση του επιπλόου ως υλικού για να γεμίσει η τραυματική επιφάνεια του ήπατος αλλά και ως αιμοστατικό είναι μια άλλη μέθοδος που μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε (εικ. 15). Εικόνα 15: Χρήση επιπλόου. Μια σχετικά πρόσφατη μέθοδος αντιμετώπισης της αιμορραγίας, η οποία όμως θεωρούμε ότι πρέπει να συνδυάζεται με τα ανωτέρω είναι η χρήση αιμοστατικής κόλλας (bioglue). Ακραία περίπτωση για έλεγχο της αιμορραγίας είναι η δημιουργία αποκλεισμού του δεξιού κόλπου της καρδιάς και της κάτω κοίλης φλέβας. Αυτό ενδείκνυται να γίνει εφόσον με το χειρισμό Pringle ή τον επιπωματισμό δεν ελέγχεται η αιμορραγία, εύρημα που αποτελεί ένδειξη για κάκωση αγγείων (ηπατικές φλέβες). Για να επιτευχθεί αυτό διενεργείται στερνοτομή με επέκταση της κοιλιακής τομής, διάνοιξη του περικαρδίου, δημιουργώντας παράθυρο χαμηλά και πίσω, και τοποθέτηση ράμματος στη κάτω κοίλη κοντά στο δεξιό κόλπο. Δεύτερη απολίνωση στη κάτω κοί-

36 36 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ λη τοποθετείται πάνω από το ύψος των νεφρικών φλεβών. Συνίσταται η τοποθέτηση θωρακικού καθετήρα στη κάτω κοίλη, μεγέθους που αντιστοιχεί στο μέγεθος του τραχειοσωλήνα (εικ. 16). Εικόνα 16 * : Αποκλεισμός Κάτω κοίλης φλέβας. Σε συνδυασμό με το χειρισμό Pringle, ο αποκλεισμός της κάτω κοίλης φλέβας μειώνει την αιμορραγία με αποτέλεσμα να μας δώσει τη σχετική δυνατότητα για κινητοποίηση του ήπατος και συρραφή-αποκατάσταση των αγγείων (ηπατικές φλέβες). * Οι εικόνες 10, 12, 13, 14, 15 και 16 προέρχονται από το βιβλίο Ziegler M., Azizkhan R., Weber T. Operative Pediatric Surgery. McGraw-Hill Companies, 2003.

37 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 37

38

39 39 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ (ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ) Η εργασία αυτή αποτελεί μια κλινικοεργαστηριακήβιοχημική μελέτη στην οποία μελετούνται όλοι οι μικροί ασθενείς που νοσηλεύτηκαν από 1/1/1994 μέχρι 31/12/2007 στην Α και Β Κλινική Χειρουργικής Παίδων του Α.Π.Θ. με κλειστές τραυματικές κακώσεις κοιλίας. Σκοπός της μελέτης ήταν η διάκριση του ποσοστού συμμετοχής του ήπατος στις τραυματικές κακώσεις κοιλίας στα παιδιά και η συσχέτιση της κλινικής εικόνας, του βαθμού της κάκωσης, της θεραπευτικής αγωγής και της πρόγνωσης με τους παρακάτω βιοχημικούς δείκτες. Η επιλογή των συγκεκριμένων δεικτών έγινε γιατί δεν υπάρχει αντίστοιχη μελέτη, που να αφορά τα παιδιά, στη γνωστή διεθνή βιβλιογραφία και γιατί αποτελούν δείκτες εύκολα υπολογίσιμους από το εργαστήριο, που καθημερινά χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη και χωρίς να έχουν ιδιαίτερα υψηλό κόστος. Συγκεκριμένα μελετήθηκαν: 1. Ασπαρτική ή γλουταμική-οξαλοξική τρανσαμινάση (AST ή GOT ή SGOT). Η AST καταλύει την αντίδραση: L-Ασπαρτικό + α-κετογλουταρικό οξαλοξικό + L-γλουταμικό 2. Αλανίνη ή γλουταμική- πυρουβική τρανσαμινάση (ALT ή GPT ή SGPT). Η ALT καταλύει την αντίδραση: L-Αλανίνη + α-κετογλουτορικό πυρουβικό + L-γλουταμικό Οι τρανσαμινάσες αποτελούν κυτταρικά ένζυμα τα οποία και καταλύουν την αντίδραση τρανσαμίνωσης, δηλαδή της μεταφοράς της αμινοομάδας από ένα αμινοξύ σε ένα κετοοξύ. Ως γνωστό, στα κύτταρα του ήπατος γίνεται το μεγαλύτερο μέρος του μεταβολισμού των λευκωμάτων, με αποτέλεσμα να είναι πολύ πλούσια σε τρανσαμινάσες. Κάθε περίπτωση ανατομικής ή λειτουργικής βλάβης του ηπατικού κυττάρου απελευθερώνει ποσό τρανσαμινασών λόγω καταστροφής της κυτταρικής μεμβράνης ή διαταραχής της διαπερατότητας της με αποτέλεσμα να αυξηθεί η

40 40 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ στάθμη τους στο περιφερικό αίμα. Τρανσαμινάσες βέβαια υπάρχουν και σε άλλους ιστούς γι αυτό και η αύξηση τους αξιολογείται σε συνάρτηση με την κλινική εικόνα. Η AST βρίσκεται σε πολλούς ιστούς και μάλιστα με σειρά εντόπισης την καρδιά, το ήπαρ, τους σκελετικούς μύες, τους νεφρούς και τα ερυθροκύτταρα. Αντίστοιχα η ALT βρίσκεται σε μεγάλα ποσά στο ήπαρ και σε μικρότερα στην καρδιά, στους νεφρούς και στους σκελετικούς μύες. Οι μέθοδοι προσδιορισμού των τρανσαμινασών είναι του τύπου monotest σύμφωνα με τις προδιαγραφές της IFCC. 3. γ-γλουταμυλοτρανσφεράση (γ-gt). Αποτελεί ένζυμο των κυτταρικών μεμβρανών των κυττάρων και εντοπίζεται στους νεφρούς, το ήπαρ και το πάγκρεας. Καταλύει τη μεταφορά της γ-γλουταμινικής ομάδας από τη γλουταθειόνη ή άλλες γλουταμινικές ενώσεις σε αποδέκτες αμινοξέα ή μικρά πεπτίδια. Μέθοδος προσδιορισμού της είναι η χρωματομετρική μέθοδος και η αρχή της στηρίζεται στην ακόλουθη αντίδραση: L-γλουταμυλο-3-καρβόξυ-4-νιτροανιλίδιο + γλυκυλογλυκίνη L-γ-γλουταμυλογλυκυλογλυκίνη + 5-αμινο-2-νιτροβενζοϊκό 4. Αλκαλική φωσφατάση (ALP). Αποτελεί μια ομάδα ενζύμων, συγκεκριμένα πέντε ισοένζυμα, που υδρολύουν ορισμένες φωσφορικές ενώσεις σε αλκαλικό περιβάλλον. Τα πέντε ισοένζυμα κατανέμονται στα οστά-οστεοβλάστες-, στο ήπαρ, στον εντερικό βλεννογόνο, στους νεφρούς και στο πλακούντα. Επίσης κατά τη γαλουχία κατανέμονται και στο μαζικό αδένα. Στους ενήλικες φυσιολογικά η αλκαλική φωσφατάση που βρίσκεται στον ορό είναι ηπατικής προέλευσης, ενώ στα παιδιά υπάρχει και αυτή που προέρχεται από τους οστεοβλάστες με αποτέλεσμα τα φυσιολογικά επίπεδα να είναι αυξημένα. Συγκεκριμένα ανάλογα με την ηλικία διακρίνουμε τις παρακάτω φυσιολογικές τιμές (Πιν. 4).

41 ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 41 Πίνακας 4: Τιμές αναφοράς αλκαλικής φωσφατάσης (U/L). Νεογνό μηνός-12μηνών έτους-10ετών ετών-13ετών Κορίτσια ετών-15ετών Αγόρια ετών-21ετών Κορίτσια ετών-21ετών Αγόρια Ενήλικες Αμυλάση. Αποτελεί ένζυμο που προέρχεται από το πάγκρεας και τους σιελογόνους αδένες, γι αυτό και διακρίνουμε τον τύπο P και τον τύπο S. Αποβάλλεται με τα ούρα γιατί είναι πρωτεΐνη χαμηλού σχετικά μοριακού βάρους. Ως γνωστό η αμυλάση ορού αυξάνει και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις εκτός από αυτές του παγκρέατος. Στις περιπτώσεις αυτές θα μπορούσε να βοηθήσει ο καθορισμός του τύπου της ισοαμυλάσης. 6. Τύπος κυττάρων λευκών αιμοσφαιρίων. Τα λευκά αιμοσφαίρια διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες, τα κοκκώδη (ουδετερόφιλα, εωσινόφιλα, βασεόφιλα), τα λεμφοκύτταρα και τα μεγάλα μονοπύρηνα. Τα πολυμορφοπύρηνα αυξάνουν σε καταστάσεις που επηρεάζουν το μεταβολισμό, άρα ενδεχομένως να συνδέονται και με τις κακώσεις.

42

43 43 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Από το σύνολο των ασθενών που μελετήθηκαν διακρίνουμε δύο μεγάλες ομάδες. Η πρώτη αφορά τους ασθενείς με τραυματική κάκωση κοιλίας που νοσηλεύτηκαν από 1/1/1994 μέχρι 31/12/2003 και η δεύτερη ομάδα τους ασθενείς με τραυματική κάκωση κοιλίας που νοσηλεύτηκαν από 1/1/2004 μέχρι 31/12/2007. Η πρώτη ομάδα αφορά συνολικά 2653 περιστατικά κακώσεων και από αυτά 436 περιστατικά κακώσεων κοιλίας. Από το σύνολο των κακώσεων κοιλίας μελετήθηκαν 34 τραυματικές κακώσεις ήπατος (διάγραμμα 1) ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΗΠΑΤΟΣ 0 ΣΥΝΟΛΟ Διάγραμμα 1 Στο Πίνακα 5 απεικονίζονται τα αποτελέσματα (34 κακώσεις ήπατος, ποσοστό7,8% σε σύνολο 436 παιδιά με κάκωση κοιλίας) όσο αφορά την ηλικία, το φύλο και το μηχανισμό κάκωσης. Πίνακας 5 Ηλικία Φύλο Μηχανισμός κάκωσης Μ.Η.=5,89 έτη (Από11μηνών έως14ετών) Αγόρια 76,4% (26) Κορίτσια 23,6% (8) Τροχαίο 41,7% (14) Πτώση 23,5% (8) Καταπλάκωση-Βία 17,6% (6) Παράσυρση 11,7%(4) Ποδήλατο 5,88%(2)

44 44 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Η εντόπιση της ρήξης αφορούσε: Το δεξιό λοβό σε 19 περιπτώσεις Τον αριστερό λοβό σε 8 περιπτώσεις Αμφοτερόπλευρα και στους δύο λοβούς σε 5 περιπτώσεις Το στρογγύλο-δρεπανοειδή σύνδεσμο σε 2 περιπτώσεις Στο Πίνακα 6 απεικονίζονται οι περιπτώσεις της ρήξης ήπατος όσο αφορά το βαθμό, τον αριθμό, τους θανάτους και τις περιπτώσεις που οδηγήθηκαν στο χειρουργείο. Πίνακας 6 ΒΑΘΜΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ (n=34) ΑΡΙΘΜΟΣ ΘΑΝΑΤΩΝ (n=1) ΑΡΙΘΜΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΗΘΕΝΤΩΝ (n=9) I 9-26,4% 0 0 II 8-23,5% 0 1 III 9-26,4% 0 1 IV 5-14,7% 0 4 V 2-5,88% 0 2 VI 1-2,94% 1 1 Από τους 9 ασθενείς που οδηγήθηκαν στο χειρουργείο διακρίνουμε τα εξής: Μόνο στους 4 (2 στάδιο IV, 1 στάδιο V και 1 στάδιο VI) είχαν μοναδική κάκωση την τραυματική κάκωση ήπατος. Οι υπόλοιποι 5 χειρουργήθηκαν λόγω: κάκωσης σπληνός σε 2 ασθενείς κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης σε 2 ασθενείς κάταγμα άκρου σε 1 ασθενή ρήξης διαφράγματος σε 1 ασθενή

45 ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 45 Η ένδειξη για χειρουργείο αποτελούσε η αιμοδυναμική αστάθεια του ασθενούς και η ποσότητα χορήγησης αίματος >40ml/kg Οι συνοδές κακώσεις στους 26 ασθενείς (οι υπόλοιποι 8 είχαν μόνο κάκωση ήπατος) φαίνονται στο Πίνακα 7. Πίνακας 7 ΚΕΚ 8 Κάκωση Θώρακος 6 Κατάγματα άκρων 4 Ρήξη σπληνός 4 Ρήξη νεφρού 2 Κάκωση παγκρέατος 1 Ρήξη διαφράγματος 1 Η αντιμετώπιση και η πρόγνωση των ασθενών είχε ως εξής: Αμέσως με τη διάγνωση τοποθέτηση monitor για στενή παρακολούθηση και εργαστηριακός έλεγχος ανα 2ωρο το πρώτο 24ώρο. Καμιά επιπλοκή στην ομάδα της συντηρητικής αντιμετώπισης. Από τους ασθενείς που χειρουργήθηκαν (n=4), οι 2 χρειάστηκαν επανεγχείρηση για αφαίρεση γαζών και είχαμε ένα θάνατο-διεγχειρητικά-. Μέσος όρος νοσηλείας 9 ημέρες (3 έως 16). 4 ασθενείς (11,7%) χρειάστηκαν νοσηλεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας με μέσο όρο 7,1 ημέρες (1 έως 21). Η παρακολούθηση των ασθενών μετά το εξιτήριο είχε ως ε- ξής: Παρακολούθηση με υπερηχογράφημα κάθε μήνα.

46 46 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Αποφυγή αθλοπαιδιών για τρεις μήνες στην ομάδα συντηρητικής αντιμετώπισης και 6 μήνες στην ομάδα που αντιμετωπίστηκε χειρουργικά. Από τις τραυματικές κακώσεις ήπατος διαπιστώνουμε ότι το ήπαρ αποτελεί το δεύτερο ενδοκοιλιακό όργανο που τραυματίζεται σε κακώσεις κοιλίας και συχνότερα ο δεξιός λοβός πιθανώς λόγω μεγέθους. Η δεύτερη ομάδα αποτελεί συνολικά 126 περιπτώσεις τραυματικών κακώσεων, οι οποίες ταξινομούνται σε 106 ασθενείς με τραυματική κάκωση κοιλίας (84 κακώσεις κοιλίας χωρίς κάκωση ήπατος και 22 τραυματικές κακώσεις ήπατος) και 20 ασθενείς με τραυματική κάκωση άλλων συστημάτων, εκτός κοιλίας, οι οποίοι χρησιμοποιούνται ως μάρτυρες. Στην ομάδα αυτή μελετήθηκαν όλοι οι βιοχημικοί δείκτες με βάση το πρωτόκολλο εργασίας και διαπιστώνονται τα εξής αποτελέσματα: ασθενείς με κάκωση κοιλίας ασθενείς με κάκωση κοιλίας αλλά χωρίς κάκωση ήπατος ασθενείς με κάκωση ήπατος ασθενείς με κάκωση ήπατος υποβλήθηκαν σε συντηρητική αντιμετώπιση ασθενείς με κάκωση ήπατος υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση ασθενείς με κακώσεις εκτός κοιλίας οι οποίοι χρησιμεύουν ως μάρτυρες. 7. Οι ασθενείς Νο 2, 3 & 4 με ρήξη ήπατος είχαν αρνητικό υ- περηχογραφικό έλεγχο αλλά η αξονική επιβεβαίωσε τη ρήξη (Ι Βαθμού). 8. Ο ασθενής Νο 34 με κάκωση κοιλίας είχε ρήξη σπληνός. Η αξονική τομογραφία ανέφερε και ρήξη ήπατος. Εργαστηρια-

47 ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 47 κά οι AST και ALT βρίσκονται εντός φυσιολογικών ορίων. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ερευνητική λαπαροτομία όπου δεν διαπιστώθηκε ρήξη ήπατος αλλά μόνο σπληνός και υποβληθηκε σε σπληνεκτομή. 9. Ο ασθενής Νο 2 με κάκωση κοιλίας, χωρίς εργαστηριακές διαταραχές και ο υπερηχογράφικός έλεγχος να αναφέρει ρήξη ήπατος Ι Βαθμού υποβλήθηκε σε αξονική τομογραφία όπου δεν ανευρέθηκαν παθολογικά ευρήματα. 10. Ο ασθενής Νο 36 παρουσιάζει αμυλασαιμία χωρίς όμως κλινικά ή άλλα εργαστηριακά ευρήματα. ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΧΩΡΙΣ ΚΑΚΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ (Πίνακας 8) Ηλικία Φύλο Μηχανισμός Συνοδές κακώσεις Μετάγγιση 3 Κάκωσης Νο1 12Χ Α ΤΙΜΟΝΙ ΠΟΔΗ- - - ΛΑΤΟΥ Νο2 10Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ - Νο3 4Χ Α ΠΤΩΣΗ ΑΠΟ ΚΕΚ - ΠΟΔΗΛΑΤΟ Νο4 7Χ Θ ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΚΕΚ - Νο5 5Χ Α ΠΤΩΣΗ ΡΗΞΗ ΣΠΛΗΝΟΣ - Νο6 18Μ Α ΚΑΤΑΠΛΑΚΩΣΗ ΚΑΚΩΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ - Νο7 9Χ Α ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΡΗΞΗ ΣΠΛΗΝΟΣ/ - ΚΑΤΑΓΜΑ ΜΗΡΙΑΙΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΑ Νο8 8Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο9 8Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο10 8Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο11 5,5Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο12 12Μ Θ ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΚΕΚ/ΚΑΤΑΓΜΑ ΛΕΚΑΝΗΣ - Νο13 9Χ Θ ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΚΕΚ - Νο14 11Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο15 11Χ Α ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΡΉΞΗ ΣΠΛΗΝΟΣ - Νο16 11Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΑΚΩΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ -

48 48 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Ηλικία Φύλο Μηχανισμός Συνοδές κακώσεις Μετάγγιση 3 Κάκωσης Νο17 4,5Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο18 10Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ/ΡΗΞΗ ΣΠΛΗΝΟΣ - Νο19 14Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ/ΚΑΚΩΣΗ ΔΕΞΙΟΥ - ΓΟΝΑΤΟΣ Νο20 4Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ/ΘΛΑΣΗ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ - ΒΡΕΓΜΑΤΙΚΟΥ ΛΟΒΟΥ Νο21 10Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ - Νο22 5Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΑΚΩΣΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ - Νο23 12Χ Θ ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΚΕΚ - Νο24 12Χ Θ ΠΤΩΣΗ - - Νο25 10Χ Θ ΠΤΩΣΗ - - Νο26 3Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο27 11Χ Α ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΚΕΚ/ΚΑΤΑΓΜΑ - ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ & ΚΝΗΜΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΑ Νο28 3Χ Θ ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ - Νο29 8,5Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ - Νο30 3Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο31 8Χ Θ ΠΤΩΣΗ ΡΗΞΗ ΔΕΞΙΟΥ ΝΕΦΡΟΥ - Νο32 9Χ Θ ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΑΚΩΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ - Νο33 4Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ/ΚΑΚΩΣΗ - ΘΩΡΑΚΟΣ/ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ BULAU Νο34 6X Θ ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΡΗΞΗ ΣΠΛΗΝΟΣ/ ΝΑΙ ΣΠΛΗΝΕΚΤΟΜΗ Νο35 10Χ Θ ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΘΛΑΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΑ/ - ΚΑΤΑΓΜΑ ΠΛΕΥΡΩΝ 5 ης & 6 ης ΑΡΙΣΤΕΡΑ Νο36 5Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο37 11Μ Θ ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο38 5,5Μ Θ ΠΤΩΣΗ - - Νο39 10Χ Θ ΠΤΩΣΗ - - Νο40 11Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο41 10Χ Θ ΠΤΩΣΗ ΡΗΞΗ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΝΑΙ ΝΕΦΡΟΥ Νο42 13Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΡΗΞΗ ΣΠΛΗΝΟΣ/ - ΣΥΡΡΑΦΗ Νο43 13Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΡΗΞΗ ΣΠΛΗΝΟΣ -

49 ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 49 Ηλικία Φύλο Μηχανισμός Συνοδές κακώσεις Μετάγγιση 3 Κάκωσης Νο44 9Χ Θ ΤΙΜΟΝΙ - - ΠΟΔΗΛΑΤΟΥ Νο45 8Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο46 10Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο47 6Χ Θ ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ - Νο48 11Χ Α ΠΑΡΑΣΥΣΡΣΗ - - Νο49 14Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ - Νο50 4Χ Α ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ - - Νο51 7Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΑΚΩΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ - Νο52 5Χ Θ ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΚΕΚ - Νο53 9Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ - Νο54 4,5Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο55 2Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο56 3Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΑΚΩΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ - Νο57 11Μ Α ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΚΕΚ - Νο58 3,5Χ Θ ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο59 5Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο60 15Μ Θ ΚΑΤΑΠΛΑΚΩΣΗ ΚΑΚΩΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ - Νο61 2,5Χ Θ ΤΡΟΧΑΙΟ - - Νο62 4Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο63 6Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο64 8Χ Α ΠΑΡΑΣΥΡΣΗ ΚΕΚ - Νο65 11Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ - - Νο66 13Χ Α ΠΤΩΣΗ ΑΠΟ ΚΕΚ - ΠΟΔΗΛΑΤΟ Νο67 4Χ Θ ΠΤΩΣΗ - - Νο68 5,5Χ Α ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο69 11Χ Θ ΠΤΩΣΗ ΑΠΟ ΚΑΚΩΣΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ - ΠΟΔΗΛΑΤΟ Νο70 10Χ Θ ΤΡΟΧΑΙΟ ΡΗΞΗ ΔΕΞΙΟΥ ΝΕΦΡΟΥ - Νο71 9Χ Α ΠΤΩΣΗ ΑΠΟ ΡΗΞΗ ΔΕΞΙΟΥ ΝΕΦΡΟΥ - ΠΟΔΗΛΑΤΟ Νο72 9Χ Θ ΠΤΩΣΗ - - Νο73 8,5Χ Α ΠΤΩΣΗ - - Νο74 8Χ Θ ΚΑΤΑΠΛΑΚΩΣΗ ΚΑΚΩΣΗ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΗΜΙΘΩΡΑΚΙΟΥ/ΡΗΞΗ ΣΠΛΗΝΟΣ ΝΑΙ

50 50 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Ηλικία Φύλο Μηχανισμός Συνοδές κακώσεις Μετάγγιση 3 Κάκωσης Νο75 10Χ Α ΤΙΜΟΝΙ ΠΟΔΗ- - - ΛΑΤΟΥ Νο76 20Μ Θ ΠΤΩΣΗ ΚΕΚ - Νο77 7Χ Θ ΠΑΡΑΣΥΣΡΣΗ ΚΕΚ - Νο78 11Χ Α ΠΤΩΣΗ ΑΠΟ ΚΑΤΑΓΜΑ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ - ΠΟΔΗΛΑΤΟ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ Νο79 14Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ - Νο80 9Χ Θ ΠΤΩΣΗ - - Νο81 6Χ Α ΚΑΤΑΠΛΑΚΩΣΗ - - Νο82 8Χ Θ ΠΤΩΣΗ ΑΠΟ - - ΠΟΔΗΛΑΤΟ Νο83 18Μ Α ΠΤΩΣΗ ΚΑΤΑΓΜΑ ΚΡΑΝΙΟΥ - (ΒΡΕΓΜΑΤΙΚΟΥ) Νο84 4Χ Α ΤΡΟΧΑΙΟ ΚΕΚ - Χ=Χρόνια, Μ= Μήνες, Η= Ημέρες Πίνακας 9: Τιμές AST (φυσιολογικές τιμές <48 U/I) ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο

51 ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 51 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο

52 52 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο

53 ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 53 Πίνακας 10: Τιμές ALT (φυσιολογικές τιμές <37 U/I) ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο

54 54 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο

55 ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 55 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Πίνακας 11: Τιμές γ-gt(φυσιολογικές τιμές <40U/I) ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο

56 56 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο

57 ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 57 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο

58 58 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Πίνακας 12: Τιμές αλκαλικής φωσφατάσης (ALP-φυσιλογικές τιμές ανάλογα με την ηλικία-βλ. πίνακα 4) ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο

59 ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 59 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο

60 60 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Πίνακας 13: Τιμές Αμυλάσης (AMYL-φυσιολογικές τιμές <90 U/I) ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο

61 ΧΡΥΣΟΣΤΟΜΟΥ Μ. ΚΕΠΕΡΤΗ 61 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12ΩΡΕΣ 24ΩΡΕΣ 48ΩΡΕΣ Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο Νο