ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΡΟΣΦΑΤΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ

Transcript

1

2 Νευρολογία Διμηνιαία έκδοση της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: info@jneurology.gr Περιεχόμενα Τόμος 22, Τεύχος 4, Ioύλιος - Αύγουστος 2013 ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Πρόεδρος: Ν. Κ. Αρτέμης Βαδικόλιας Αντιπρόεδρος: Κ. Σιτζόγλου Κυλιντηρέας Γ.Γραμματέας: Γεν. Γραμματέας: Κ. Θ. Bαδικόλιας Αβραμίδης Ταμίας: Θ. Κ.Κουμάκης Αβραμίδης Μέλη: Ι. Ν.Αρτέμης Ευδοκιμίδης Κ. Κ Σιτζόγλου Κυλιντηρέας Ν.Τριανταφύλλου Ν Τριανταφύλλου ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ν. Νικόλαος Αρτέμης Αρτέμης Ν. Νικόλαος Γρηγοριάδης Γρηγοριάδης Γ. Αννα Ρούντολφ Καρλοβασίτου Γ. Κωνσταντίνος Τσιβγούλης Σιτζόγλου Γ. Γιόμπστ Δερετζή Ρούντολφ Σ. Κονιτσιώτης ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Διεύθυνση: Ελληνική Νευρολογική Αλκμάνος 10, Εταιρεία Αθήνα Αλκμάνος ΤΚ , Αθήνα Τηλ Fax: ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΤΕΥΧΟΥΣ info@jneurology.gr Κ. Βαδικόλιας Γ. Ρούντολφ Τεχν. Υποστήριξη: Δ. Μαντζάρης Γραμματεία: Γ. Τιγκαράκη ΣΕΛΙΔΟΠΟΙΗΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΕΚΤΥΠΩΣΗ ΕΝΤΥΠΗΣ - ΒΙΒΛΙΟΔΕΣΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ: Λυχνία Α.Ε. Ανδραβίδας , Χαμόμυλο Αχαρνών Τηλ.: , Fax: info@lyhnia.gr ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗ ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΩΝ ΝΥΧΤΕΡΙΝΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ, ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΥΠΝΗΛΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΟΣΟ PARKINSON ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΝΤΑΙ ΥΠΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΛΕΒΟΝΤΟΠΑ Π. Στάθης, Μ. Μπούκτση, Π. Ζήκος, Θ. Γιολτζόγλου, Μ. Δερμιτζάκης, Γ. Βλάχος, Μ. Βικελής 10 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ: ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΣΤΙΣ ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ Μιχαήλ Μαντατζής 17 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΟΥ ΥΠΕΡΗΧΟΥ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΑΥΤΟΑΝΟΣΩΝ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΩΝ Αντώνιος Κερασνούδης, Καλλιόπη Πιταροκοίλη, Χρήστος Κρόγιας 24 ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΙΚΟΝΕΣ ΣΥΜΠΙΕΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΑΠΟ ΔΟΛΙΧΟΕΚΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΣΠΟΝΔΥΛΟΒΑΣΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΑΓΓΕΙΩΝ Γεώργιος Τσιβγούλης, Ιωάννης Ηλιόπουλος 40 ΜΑΚΡΟΑΔΕΝΩΜΑ ΥΠΟΦΥΣΗΣ Ιρφάν Μεχμέτ, Θεοδόσιος Μπιρμπίλης, Παύλος Νταλός, Αθηνά Μήτσογλου, Αντώνιος Ταρτανής, Αλεξάνδρα Γιατρομανωλάκη, Χαριτωμένη Πιπερίδου 42 ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ Μέλη της ΕΝΕ Δωρεάν ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΡΟΣΦΑΤΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ Νευρολογία 22: , 6-14

3 Νευρολογία Bimonthly Publication of Hellenic Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: info@jneurology.gr e-submission: submission@jneurology.gr EXECUTIVE BOARD President: Artemis K. Vadikolias N. Vice President: Sitzoglou K. Kilintireas K. Gen Secretary: Secretary: Vadikolias T. Avramidis K. Treasurer: Avramidis K. Koumakis T. Members: Evdokimidis N Artemis I. Kylintireas K. SitzoglouK. Triantafyllou N. Triantafillou N. EDITORIAL BOARD N.Artemis Nikolaos N.Grigoriadis Nikolaos J. Karlovasitou Rudolf Anna G.Tsivgoulis Sitzoglou Kon/nos G. Rudolf Deretzi Jobst S. Konitsiotis OWNER HELLENIC Hellenic Association NEUROLOGICAL Of Neurology SOCIETY 10, Alkmanos str, str., Athens ATHENS Greece - GREECE Τel Fax: ISSUE EDITORS info@jneurology.gr K. Vadikolias J. Rudolf PRODUCTION - PRINTED EDITION Lychnia S.A. Andravidas , Hamomilo Aharnon Τel.: , Fax: info@lyhnia.gr Contents CLINICAL TRIAL AN OBSERVATIONAL PROSPECTIVE STUDY INVESTIGATING THE CHARACTERISTICS OF NOCTURNAL SYMPTOMS, SLEEP DISORDERS AND DAYTIME SLEEPINESS IN PATIENTS WITH PARKINSON S DISEASE UNDER TREATMENT WITH LEVODOPA PREPARATIONS P. Stahtis, M. Bouktsi, P. Zikos, T. Gioltzoglou, M. Dermitzakis, G. Vlachos, M. Vikelis 10 REVIEW ARTICLES SUBARACHNOID HEMORRHAGE: CLINICAL RELEVANCE AND THERAPEUTIC MANAGEMENT WITH FOCUS ON NOVEL ENDOVASCULAR PROCEDURES Michael Mantantzis 17 THE ROLE OF NEUROMUSCULAR ULTRASOUND IN THE DIAGNOSTIC OF THE IMMUNE-MEDIATED NEUROPATHIES Antonios Kerasnoudis, Κalliopi Pitarokoili, Christos Krogias 24 NEUROLOGICAL IMAGES COMPRESSION OF THE BRAINSTEM BECAUSE OF DOLICHOECTATIC VERTEBROBASILAR SYSTEM Georgios Tsivgoulis, Ioannis Heliopoulos 40 PITUITARY MACROADENOMA Irfan Mehmet, Theodosios Birbilis, Paul Dalos, Athina Mitsoglou, Antonios Tartanis, Alexandra Giatromanolaki, Charitomeni Piperidou 42 SUBSCRIPTION HNS Members Free LITERATURE SELECTIONS NEWS

4 3 International Advisory Board Alexis Artzimanoglou Professor of Neurology & Child Neurology at the University Hospital of Lyon France Constantin Bouras Professor, University of Geneva, Geneva, Switzerland George Dellatolas Universite Paris Descartes, Institute de Psychologie Ludwig Kappos Professor, Neurology and Research Group, Department of Biomedicine, University Hospital, Basel, Switzerland Spyros Kollias Professor, Institute of Neuroradiology, University Hospital of Zurich Michalis Koutroumanidis MD, Dept. of Clinical Neurophysiology and Epilepsies Guy s St Thomas and Evelina NHS Foundation Trust London, UK Dimitrios S. Monos Professor, Pathology and Laboratory Medicine, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Immunogenetics Laboratory at the Children s Hospital of Philadelphia Nikolaos Rombakis Professor, Neuroscience and Psychiatry, Medical School Mount Sinai, Νew York Anton Valavanis Professor, Institute of Neuroradiology, University Hospital Zurich, Switzerland

5 4 Oδηγίες προς τους συγγραφείς Το περιοδικό ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ κυκλοφορεί κάθε δύο μήνες και αποτελεί το επίσημο όργανο της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας. Με την Υπουργική Απόφαση ΔΥ2α/Γ.Π.οικ /1/6/2006, που δημοσιεύθηκε στο Φ.Ε.Κ. 1034/Β/ , προστέθηκε στον κατάλογο των περιοδικών με Εθνική Αναγνώριση. Ύλη του Περιοδικού 1. Ανασκοπικά Άρθρα : H έκταση τους δεν πρέπει να υπερβαίνει τις λέξεις. 2. Εργασίες: Κλινικές ή εργαστηριακές μελέτες. Δεν πρέπει να υπερβαίνουν τις λέξεις (συμπεριλαμβανομένων έως 6 πινάκων και εικόνων). Δεν πρέπει να έχει προηγηθεί δημοσίευση τους σε άλλο έντυπο. Περιλαμβάνουν σελίδα τίτλου, δομημένη περίληψη, εισαγωγή, μέθοδο, αποτελέσματα, συζήτηση και βιβλιογραφία 3. Σύντομες ανακοινώσεις και Γράμματα προς τη σύνταξη. Σχόλια για εργασίες που έχουν δημοσιευθεί ή σύντομες αναφορές σε ένα θέμα. Δεν πρέπει να υπερβαίνουν τις λέξεις και περιλαμβάνουν έως 2 πίνακες ή εικόνες. 4. Ενδιαφέροντα περιστατικά. Όριο λέξεων 1500, με τη σελίδα τίτλου, περίληψη και τις βιβλιογραφικές αναφορές. Επιτρέπονται μέχρι 2 εικόνες ή πίνακες. 5. Νευρολογικές Εικόνες με εκπαιδευτικό ενδιαφέρον. Όριο 4 εικόνες για το ίδιο θέμα και 200 λέξεις 6. Επιλογές και σχολιασμός της βιβλιογραφίας 7. Νευρολογικά Νέα Ειδήσεις Ενημερωτικές Σελίδες, όπως νέα της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας και συγγενών εταιρειών, ανακοινώσεις συνεδρίων και άλλων εκπαιδευτικών δραστηριοτήτων. Δομή της ύλης Γίνονται δεκτές εργασίες στα ελληνικά ή αγγλικά. Υποβάλλεται πάντοτε και περίληψη στα αγγλικά. Τα κείμενα θα πρέπει να αποστέλλονται σε μορφή Microsoft Word document. Σελίδα τίτλου: Περιέχει τον τίτλο, τα πλήρη ονόματα των συγγραφέων, το ίδρυμα προέλευσης, τη διεύθυνση και το τηλέφωνο του υπευθύνου για την αλληλογραφία και τον καταμετρημένο αριθμό λέξεων. Περίληψη: Παρουσιάζει τα κυριότερα σημεία της εργασίας. Δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 250 λέξεις. Στο τέλος της παρατίθενται 3-10 λέξεις ευρετηρίου. Αγγλική περίληψη: Παρουσιάζει σε συντομία την εργασία. H έκτασή της είναι ως 400 λέξεις. Στην αρχή της γράφονται τα ονόματα των συγγραφέων και ο τίτλος της εργασίας στα αγγλικά. Λέξεις-κλειδιά: έως 6 λέξεις κλειδιά Βιβλιογραφία: Οι βιβλιογραφικές παραπομπές αριθμούνται με αύξοντα αριθμό ανάλογα με τη σειρά εμφάνισής τους στο κείμενο (Vancouver) π.χ. O Smith1 ανέφερε ότι...και τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώθηκαν από τον Adams και συν2. Αναγράφονται έως και οι 6 πρώτοι συγγραφείς. Στον πίνακα της βιβλιογραφίας περιλαμβάνονται μόνο εκείνες οι βιβλιογραφικές παραπομπές που αναφέρονται στο κείμενο και ο πίνακας συντάσσεται με αύξοντα αριθμό που αντιστοιχεί στη σειρά εμφάνισης των βιβλιογραφικών παραπομπών στο κείμενο π.χ. Πίνακες: Γράφονται σε ξεχωριστή σελίδα, μετά το τέλος των βιβλιογραφικών αναφορών. Αριθμούνται με τη σειρά εμφάνισής τους στο κείμενο και συνοδεύονται από σύντομη επεξήγηση. Εικόνες: Αποστέλλονται τα πρωτότυπα σχέδια ή φωτογραφίες καλής ποιότητας. Να υποβάλλονται σαν αρχεία εικόνας ξεχωριστά από το κείμενο του MS Word. Αριθμούνται με τη σειρά εμφάνισης στο κείμενο. Στο κείμενο θα πρέπει να υπάρχει σαφής παραπομπή στον τίτλο των ηλεκτρονικών αρχείων. Σε ξεχωριστή σελίδα αναγράφονται οι τίτλοι των εικόνων και οι τυχόν επεξηγήσεις. Iατρική Δεοντολογία: Σε περιπτώσεις ερευνών που αφορούν ανθρώπους, η έρευνα πρέπει να έχει γίνει με βάση τη διακήρυξη του Eλσίνκι (1975). Σε περιπτώσεις φωτογραφιών ασθενών, θα πρέπει να υπάρχει έγγραφη συγκατάθεση.

6

7 52

8 Γράμμα σύνταξης 7 Επισκόπηση και σκοπός της έκδοσης του Περιοδικού Νευρολογία Tο Νευρολογία αποτελεί το επίσημο περιοδικό της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας και κυκλοφορεί κάθε δύο μήνες. Περιλαμβάνεται στον κατάλογο των Περιοδικών με Εθνική Αναγνώριση (Φ.Ε.Κ. 1034/Β/ ), (επίσημη αναγνώριση των δημοσιευμένων εργασιών ώστε να αποτελούν κριτήριο σε αξιολογήσεις στην κατηγορία δημοσιεύσεις σε ιατρικά περιοδικά ). Εκπαιδευτικοί στόχοι: Η έκδοση του Περιοδικού Νευρολογία παρουσιάζει συγκεντρωμένα ανασκοπήσεις με ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον, αποτελεί βήμα παρουσίασης κλινικής και βασικής έρευνας όπως και συζήτησης περιστατικών. Από τους βασικούς σκοπούς της ΕΝΕ είναι η συνεχιζόμενη ιατρική εκπαίδευση και η παροχή εκπαιδευτικών εφοδίων στον ειδικό και στον ειδικευόμενο Νευρολόγο. Κατά τον τρόπο αυτό η έκδοση του Νευρολογία αποτελεί σημαντική δραστηριότητα μεταξύ των άλλων που έχουν καθιερωθεί τα τελευταία χρόνια, όπως η οργάνωση των Εκπαιδευτικών Σεμιναρίων, των Θεματικών Συναντήσεων, του Πανελληνίου Συνεδρίου και των Θεματικών Σχολείων. Αναγνωστικό κοινό: H έκδοση απευθύνεται, αλλά δεν περιορίζεται, στους ειδικούς νευρολόγους, στους ειδικευόμενους νευρολόγους αλλά και στους ιατρούς όλων των ειδικοτήτων που σχετίζονται με τις νευροεπιστήμες. Ήδη μέσω της ιστοσελίδας έχει ανοικτή πρόσβαση (open access journal) με δυνατότητα ανάγνωσης και αποθήκευσης των δημοσιευμένων εργασιών, ακόμη και πρώιμα, πριν την δημοσίευση στην έντυπη έκδοση. Δημοσιεύσεις: Οι εργασίες δημοσιεύονται στην ελληνική ή αγγλική γλώσσα. Συνοδεύονται από βραχεία περίληψη στα αγγλικά. Οι εργασίες υποβάλλονται μόνο ηλεκτρονικά στη διεύθυνση submission@jneurology. gr και ακολουθείται συγκεκριμένη διαδικασία κρίσης και αξιολόγησης (τουλάχιστον δύο κριτές για κάθε εργασία που υποβάλλεται υπό την ευθύνη ενός συν-εκδότη, μέλους της συντακτικής επιτροπής). Η διαδικασία γίνεται πλέον μέσω εσωτερικής ηλεκτρονικής διακίνησης (editor@jneurology.gr). Από το παρόν τεύχος προστίθενται δύο νέες στήλες οι: «Νευρολογικές Εικόνες» και «Επιλογές από την πρόσφατη βιβλιογραφία». Προγραμματίζεται επίσης η δημοσίευση θεματικών τευχών είτε στην κανονική σειρά είτε επιπρόσθετα (supplements). Παράλληλα είναι σε εξέλιξη η προσπάθεια να ενταχθεί το Περιοδικό σε διεθνείς αναγνωρισμένες βάσεις-καταλόγους περιοδικών (scopus, medline). Tέλος, το σημείωμα αυτό αποτελεί ταυτόχρονα πρόσκληση προς όλους τους Νευρολόγους αλλά και τους συναδέλφους συναφών ειδικοτήτων να απευθύνουν τις εργασίες και ιδέες τους στο περιοδικό ώστε το Νευρολογία να απηχεί το στίγμα της δουλειάς των Ελλήνων Νευρολόγων και ταυτόχρονα να αποτελεί εργαλείο γνώσης και βήμα συζήτησης στις Νευρολογικές παθήσεις. Εκ μέρους του ΔΣ της ΕΝΕ και της Συντακτικής Επιτροπής Κωνσταντίνος Βαδικόλιας, Αν Καθηγητής Νευρολογίας ΔΠΘ

9 52

10 Εργασίες... "Η δημοσίευση άρθρων στο ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ δεν δηλώνει αποδοχή των απόψεων και θέσεων του συγγραφέα από την Συντακτική Επιτροπή ή την ΕΝΕ"

11 10 CLINICAL TRIAL ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Περιγραφική προοπτική μελέτη για τη διερεύνηση των νυχτερινών συμπτωμάτων, των διαταραχών του ύπνου και της ημερήσιας υπνηλίας σε ασθενείς με νόσο Parkinson που βρίσκονται υπό θεραπεία με λεβοντόπα Π. Στάθης 1, Μ. Μπούκτση 2, Π. Ζήκος 3, Θ. Γιολτζόγλου 4, Μ. Δερμιτζάκης 4, Γ. Βλάχος 5, Μ. Βικελής 5 1 Νευρολογική Κλινική, 1 ο Νοσοκομείο ΙΚΑ, 2 Νευρολογική Κλινική, Διαβαλκανικό Ιατρικό Κέντρο, Θεσσαλονίκη, 3 Νευρολογική Κλινική, 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας, 4 Νευρολόγος, Θεσσαλονίκη, 5 Ιατρικό Τμήμα Novartis (Hellas) Α.Ε.Β.Ε. Περίληψη Εισαγωγή-Σκοπός. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση και καταγραφή των διαταραχών ύπνου, των νυκτερινών συμπτωμάτων και της ημερήσιας υπνηλίας σε Έλληνες ασθενείς με νόσο Parkinson, υπό θεραπεία με λεβοντόπα. Υλικό και μέθοδος. Πρόκειται για μια πολυκεντρική, μη-παρεμβατική μελέτη παρατήρησης σε 277 εξωτερικούς ασθενείς με ιδιοπαθή νόσο Parkinson, σύμφωνα με τα κριτήρια της UK Parkinson s Disease Society Brain Bank, οι οποίοι λάμβαναν θεραπεία με οποιοδήποτε ιδιοσκεύασμα λεβοντόπα και συνολική ημερήσια δόση τουλάχιστον 500mg, σε συνδυασμό ή όχι με άλλα σκευάσματα. Χρησιμοποιήθηκε ειδικά σχεδιασμένο για τη μελέτη ερωτηματολόγιο, βασισμένο εν μέρει στην κλίμακα Epworth. Αποτελέσματα. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν τα 70 έτη (SD=6.9, εύρος 34 ως 80) και το 57.6% ήταν άνδρες. Στο 44.4% των ασθενών η διάγνωση υπήρχε για περισσότερο από 5 έτη. Μόνο το 31.5% δήλωσε ικανοποιημένο με την ποιότητα του ύπνου, ενώ ένας στους τέσσερις (25.4%) θεώρησαν την ποιότητα του ύπνου τους ως κακή. Το 12.3% ανέφερε επώδυνες ή όχι δυσκινησίες κατά τη διάρκεια της νύχτας μερικές φορές την εβδομάδα, ενώ το 5.1% καθημερινά. Συμπτώματα ημερήσιας υπνηλίας όπως ύπνος σε δημόσιο χώρο, ύπνος κατά τη διάρκεια μίας συνομιλίας ή κατά την παρακολούθηση τηλεόρασης, με συχνότητα τουλάχιστον μία φορά το μήνα, αναφέρθηκαν από το 38.6%, 46.6% και 81.6% αντίστοιχα. Διάρκεια της νόσου μεγαλύτερη από 2 χρόνια και μη πλήρης συμμόρφωση με τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής συσχετίστηκαν με διαταραχές ύπνου (p<0.001). Συμπεράσματα. Διαταραχές του ύπνου, νυκτερινά συμπτώματα και συμπτώματα ημερήσιας υπνηλίας ήταν συχνά φαινόμενα στον πληθυσμό που μελετήθηκε και συσχετίστηκαν με μεγαλύτερη διάρκεια νόσου και μη πλήρη συμμόρφωση με την φαρμακευτική αγωγή. Λέξεις-Κλειδιά: Νόσος Parkinson, λεβοντόπα, νυκτερινά συμπτώματα, διαταραχές ύπνου, ημερήσια υπνηλία An observational prospective study investigating the characteristics of nocturnal symptoms, sleep disorders and daytime sleepiness in patients with Parkinson s disease under treatment with levodopa preparations. P. Stahtis 1, M. Bouktsi 2, P. Zikos 3, T. Gioltzoglou 4, M. Dermitzakis 4, G. Vlachos 5, M. Vikelis 5 1 Department of Neurology, 1 st IKA Hospital, 2 Department of Neurology, Diavalkaniko Iatriko Kentro, Thessaloniki, 3 Department of Neurology, 251 General Airport Hospital, 4 Νeurologist, Thessaloniki, 5 Medical Department, Novartis (Hellas) S.A.C.I.. Abstract Introduction and Purpose. Aim of present study is to investigate the characteristics of nocturnal symptoms, sleep disorders and daytime sleepiness in patients with Parkinson s disease under treatment with levodopa preparations. Materials and Methods. This is a multi-center, non-interventional, observational study involving 277 outpatients with Idiopathic Parkinson s disease, according to the UK Parkinson s Disease Society Brain Bank, who were treated with any levodopa preparation at a daily dose of at least 500mg levodopa, Νευρολογία 22: , 10-16

12 Περιγραφική προοπτική μελέτη για τη διερεύνηση των νυχτερινών συμπτωμάτων, των διαταραχών του ύπνου και της ημερήσιας υπνηλίας σε ασθενείς με νόσο Parkinson που βρίσκονται υπό θεραπεία με λεβοντόπα 11 Results. Mean age of participants was 70 years (SD=6.9, range 34 to 80) and the 57.6% were males. In 44.4% of subjects Parkinson s disease diagnosis dated for more than 5 years. Only 31.5% of participants stated that they were satisfied with the quality of their sleep, while one out of four (25.4%) considered their sleep quality as poor; 12.3% reported dyskinesias or hyperkinesias during the night time occasionaly, while 5.1% on a daily basis. Symptoms of daytime sleepiness, as sleeping in public, sleeping during a conversation or sleeping while watching television at least once per month were reported by 38.6%, 46.6% and 81.6%, respectively. Duration of disease of more than two years and partial compliance to medication scheme were correlated with nocturnal symptoms. (p<0.001). Conclusions: Sleep disturbances, nocturnal symptoms and symptoms of daytime sleepiness were frequent in the population studied and correlated with longer disease duration and noncompliance to medication scheme Key-words: Parkinson s disease, levodopa, nocturnal symptoms, sleep disturbances, daytime sleepiness Εισαγωγή Η νόσος του Parkinson (PD) είναι η συνηθέστερη διαταραχή του εξωπυραμιδικού συστήματος [1]. Εκτός από τον τρόμο, την υπερτονία, τη βραδυκινησία και τη διαταραχή της στάσης, που αποτελούν την τυπική τετράδα κινητικών συμπτωμάτων της νόσου του Parkinson, η κλινική εικόνα μπορεί να περιλαμβάνει και μή-κινητικά άλλα συμπτώματα όπως, μεταξύ άλλων, κατάθλιψη, διαταραχές του ύπνου, διαταραχές της συμπεριφοράς και άνοια [2]. Τα κυριότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της PD είναι η λεβοντόπα (συμπεριλαμβανομένων και των συγχορηγούμενων αναστολέων της αποκαρβοξυλάσης της λεβοντόπα της περιφέρειας), οι αναστολείς της κατεχολο-ο-μεθυλοτρανσφεράσης (COMT), οι ντοπαμινεργικοί αγωνιστές και οι αναστολείς της μονοαμινο-οξειδάσης Β (MAO-B) [3]. Οι διαταραχές του ύπνου είναι συχνή αιτία διατάραξης της ποιότητας ζωής των ασθενών με PD και συχνά διαλάθουν της προσοχής του γιατρού. Η επίπτωση διαταραχών του ύπνου στους ασθενείς με PD έχει αναφερθεί πως κυμαίνεται σε υψηλά ποσοστά, ανάλογα και με τη σοβαρότητα της νόσου, τη δοσολογία και το είδος των φαρμάκων που χορηγούνται, καθώς και την ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς. Τα σοβαρότερα προβλήματα του ύπνου στην PD περιλαμβάνουν την αϋπνία, την υπέρμετρη υπνηλία κατά την ημέρα, το σύνδρομο ανήσυχων άκρων κατά τη νύχτα, τα έντονα και «ζωντανά» όνειρα που συσχετίζονται με τη διαταραχή συμπεριφοράς του ύπνου REM και τη φτωχή ποιότητα ύπνου, λόγω κατάθλιψης. Τα κύρια αίτια για προβλήματα με τον ύπνο θεωρείται πως είναι η εκφυλιστική διεργασία στα κέντρα του ύπνου του φλοιού και του υποφλοιού, αλλά και ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων ή αμιγώς ψυχολογικοί παράγοντες [4]. Πρωτεύων σκοπός αυτής της μελέτης ήταν η καταγραφή της επίπτωσης και της φύσης των νυχτερινών συμπτωμάτων, των διαταραχών του ύπνου και της ημερήσιας υπνηλίας σε ασθενείς με PD που βρίσκονται σε θεραπεία με σκευάσματα λεβοντόπα, χορηγούμενα είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό και με άλλα σκευάσματα. Δευτερεύοντες σκοποί ήταν η αξιολόγηση των κλινικών παραμέτρων που συνεισφέρουν στην εκδήλωση και σοβαρότητα τέτοιων συμπτωμάτων (όπως η διάρκεια της νόσου ή ο τύπος της θεραπείας που χορηγείται), καθώς και η εξέταση των δημογραφικών ή κοινωνικών παραγόντων που συνεισφέρουν στη συνολική επιβάρυνση των ασθενών από τέτοια συμπτώματα (για παράδειγμα, ύπαρξη φροντιστή, συνθήκες ζωής κλπ). Μεθοδολογία Σκοποί: Πληθυσμός. Η παρούσα περιγραφική, μη παρεμβατική μελέτη διενεργήθηκε πολυκεντρικά με προοπτικό τρόπο. Ο αρχικός σχεδιασμός περιλάμβανε την εισαγωγή 300 εξωτερικών ασθενών με ιδιοπαθή νόσο του Parkinson, σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια της «Τράπεζας Εγκεφάλων της Εταιρίας Νόσου του Parkinson του Ηνωμένου Βασιλείου» [UK Parkinson s Disease Society Brain Bank], ηλικίας 30 έως 80 ετών. Οι ασθενείς θα έπρεπε πριν την εισαγωγή στη μελέτη να λαμβάνουν τουλάχιστον 500mg λεβοντόπα ημερησίως σε οποιαδήποτε μορφή (σε 3 ή περισσότερες ημερήσιες δόσεις) και να αναφέρουν τουλάχιστον 1 νυχτερινό σύμπτωμα ως εκδήλωση της PD ή ως ανεπιθύμητη ενέργεια φαρμάκου, υπνηλία κατά την ημέρα ή κάποια διαταραχή του ύπνου τους. Αποκλείστηκαν ασθενείς με λήψη συνοδών φαρμάκων που θα μπορούσαν να προκαλούν δευτεροπαθή παρκινσονισμό (όπως για παράδειγμα τα τυπικά νευροληπτικά). Οι ασθενείς εντάχτηκαν σε διάστημα 2 μηνών και η μελέτη ολοκληρώθηκε σε 1 επίσκεψη. Κατά τη διάρκεια της επίσκεψης, οι ασθενείς συμπλήρωσαν ένα ειδικά σχεδιασμένο για τη μελέτη ερωτηματολόγιο (Παράρτημα Ι), βασισμένο εν μέρει στην κλίμακα Epworth. Το ερωτηματολόγιο απαρτίζεται από 15 ερωτήσεις. Πέντε από αυτές ελέγχουν για υπνηλία την ημέρα, οι τρεις σε καταστάσεις παθητικής δραστηριότητας, η μία σε κατάσταση ενεργητικής δραστηριότητας και η μία άμεσα μετά την αφύπνιση. Δύο ερωτήσεις ελέγχουν αϋπνία τύπου επέλευσης. Τρεις ερω- Νευρολογία 22: , 10-16

13 12 Π. Στάθης τήσεις ελέγχουν τον κατακερματισμό του ύπνου, Μία ερώτηση ελέγχει την επίδραση του τρόμου στον ύπνο γενικά. Μία ερώτηση αφορά την εμφάνιση ονείρων με εφιαλτικό περιεχόμενο. Οι ερωτήσεις αφορούν την συχνότητα με την οποία εμφανίζονται οι ανωτέρω καταστάσεις κατά το χρονικό διάστημα του μήνα προ της εκτίμησης. Οι απαντήσεις στις ερωτήσεις 1 έως 14 διαβαθμίζονται σε: α) Ποτέ (η απάντηση αυτή δίνει 0 βαθμούς στη συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου), β) 1-2 φορές ανά μήνα (η απάντηση αυτή δίνει 1 βαθμούς στη συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου), γ) 3-4 φορές ανά μήνα (η απάντηση αυτή δίνει 2 βαθμούς στη συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου), και δ) Περισσότερες από 5 φορές ανά μήνα (η απάντηση αυτή δίνει 3 βαθμούς στη συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου). Στην ερώτηση 15 (Πώς αξιολογεί ο ασθενής σε γενικές γραμμές την ποιότητα του νυχτερινού του ύπνου; Ικανοποιητική/Μέτρια/Κακή η βαθμολόγηση ήταν από 0 ως 2. Ως εκ τούτου, η συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου μπορούσε να κυμανθεί από 0 έως 45 (0-3 στις ερωτήσεις 1 ως 14 και 0-2 στην ερώτηση 15). Οι υψηλότερες βαθμολογίες υποδηλώνουν περισσότερα προβλήματα ύπνου. Επιπρόσθετα, καταγράφθηκαν κλινικά (διάρκεια της νόσου, αγωγή που λαμβάνεται, συνοδά νοσήματα) και δημογραφικά δεδομένα (ηλικία, φύλο, συνθήκες ζωής), καθώς και όλα τα ανεπιθύμητα συμβάματα με διαχωρισμό των σοβαρών εξ αυτών. Τα φάρμακα που χορηγούνταν ανήκαν στην αποκλειστική επιλογή του θεράποντος γιατρού και όλοι οι ασθενείς παρείχαν τη γραπτή συγκατάθεση τους για τη συμμετοχή τους στη μελέτη. Καταγράφθηκαν επίσης δεδομένα που αφορούσαν την κατηγορία των συγχορηγούμενων φαρμάκων για την PD και τη συνολική συμμόρφωση με την αγωγή. Στατιστική ανάλυση. Οι συνεχείς μεταβλητές παρουσιάζονται με τη μορφή του μέσου όρου και της σταθερής απόκλισης (SD) και / ή με τη διάμεση τιμή και το ενδοτεταρτημοριακό εύρος (IQR). Οι ποιοτικές μεταβλητές παρουσιάζονται με την απόλυτη και σχετική συχνότητα τους. Με την πρόσθεση των βαθμολογιών σε κάθε ερώτηση δημιουργήσαμε μια «Συνολική Βαθμολογία» αναφορικά με τα προβλήματα του ύπνου. Προκειμένου να αξιολογηθεί η αξιοπιστία αυτής της βαθμολογίας με βάση την εσωτερική συνέπεια του ερωτηματολογίου, υπολογίστηκε ο συντελεστής α του Cronbach, ο οποίος θεωρήθηκε αποδεκτός για τιμή άνω του 0,70. Για τη σύγκριση μέσων τιμών χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία Student t-test. Προκειμένου να ανεβρεθούν ανεξάρτητοι παράγοντες που συσχετίζονται με τα συνολικά προβλήματα του ύπνου, διενεργήθηκε ανάλυση πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης με βαθμιδωτή μέθοδο (το p για απόρριψη ορίστηκε στο 0,1 και το p για συμπερίληψη στο 0,05), με τη συνολική βαθμολογία ύπνου ως εξαρτώμενη μεταβλητή. Από τα αποτελέσματα της γραμμικής παλινδρόμησης υπολογίστηκαν οι συντελεστές παλινδρόμησης (β) με το σταθερό σφάλμα τους (SE). Όλες οι τιμές του p που αναφέρονται είναι αμφίδρομες. Η στατιστική σημαντικότητα ορίστηκε στο 0,05. Οι αναλύσεις διενεργήθηκαν με τη χρήση του στατιστικού λογισμικού SPSS (έκδοση 17.0). Αποτελέσματα Στη μελέτη εντάχθηκαν συνολικά 277 ασθενείς. Ο μέσος όρος ηλικίας τους ήταν τα 70,0 έτη (SD =6,9 έτη) με εύρος από τα 34 έως τα 80 έτη. Το 57,6% του δείγματος ήταν άντρες. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς ζούσαν με την οικογένεια τους. Στις περισσότερες περιπτώσεις (44,4%) ο χρόνος από τη διάγνωση της νόσου ήταν άνω των 5 ετών, ενώ αντίστοιχα ήταν 6-12 μήνες για το 12,4% των ασθενών, 1-2 έτη για το 16,2% και 3-4 έτη για το 27% (Εικόνα 1) μήνες 1-2 έτη 3-4 έτη >5 έτη Εικόνα 1. Χρόνος από τη διάγνωση της νόσου του Parkinson. Οι 228 ασθενείς (82,3%) ανέφεραν την συνύπαρξη κάποιου συνοδού νοσήματος. Κατά σειρά συχνότητας, αυτά ήταν η αρτηριακή υπέρταση (σε ποσοστό 46,6%), η κατάθλιψη (32,5%), η υπερλιπιδαιμία (26,4%), η διαταραχή άγχους (15,2%), η στεφανιαία νόσος (9,4%) και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (4%). Ένα 9% των ασθενών ανέφερε κάποιο άλλο συνοδό νόσημα. Η συχνότητα λήψης λεβοντόπα στα πλαίσια της τρέχουσας φαρμακευτικής αγωγής στο σύνολο του δείγματος ήταν 100% (εξ ορισμού, βάση των κριτηρίων εισαγωγής), ενώ 154 ασθενείς λάμβαναν παράλληλα ντοπαμινεργικούς αγωνιστές, 35 ρασαγιλίνη, 14 αμανταδίνη, 5 κάποιο αντικαταθλιπτικό και 3 κάποια βενζοδιαζεπίνη. Σημαντικό ποσοστό των ασθενών, που έφτασε το 34%, ανέφερε ότι ξεχνούσε να λάβει την αγωγή τους από 1-2 φορές το μήνα μέχρι και σχεδόν καθημερινά (Εικόνα 2). Νευρολογία 22: , 10-16

14 Περιγραφική προοπτική μελέτη για τη διερεύνηση των νυχτερινών συμπτωμάτων, των διαταραχών του ύπνου και της ημερήσιας υπνηλίας σε ασθενείς με νόσο Parkinson που βρίσκονται υπό θεραπεία με λεβοντόπα 13 Ποτέ (σπάνια) 1-2 φορές ανά μήνα 1 φορά ανά εβδομάδα >1 φορά ανά εβδομάδα Σχεδόν καθημερινά Εικόνα 2. Γενική συμμόρφωση με την αγωγή (πόσο συχνά ο ασθενής ξεχνά να λάβει την αγωγή του;) Τα συνηθέστερα προβλήματα του ύπνου που αναφέρθηκαν ήταν η «αφύπνιση κατά τη νύχτα, λόγω ανάγκης για ούρηση» και η «επέλευση ύπνου κατά τη διάρκεια παρακολούθησης τηλεόρασης», ενώ τα λιγότερο συχνά ήταν η «αθέλητη επέλευση ύπνου κατά τη διάρκεια συνομιλίας με άλλον» και η «αθέλητη επέλευση ύπνου σε δημόσιο χώρο». Όλα τα σχετιζόμενα με τον ύπνο προβλήματα της PD παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Επίσης, το 12,3% των ασθενών ανέφερε επώδυνες ή όχι δυσκινησίες κατά τη διάρκεια της νύχτας μερικές μέρες την εβδομάδα, ενώ το 5,1% ανέφερε δυσκινησία ή υπερκινησία κάθε νύχτα. Σχεδόν το 1/3 των ασθενών (31,5%) ήταν ικανοποιημένο από την ποιότητα ύπνου του (Εικόνα 3). Με την πρόσθεση των βαθμολογιών σε κάθε ερώτημα του ερωτηματολογίου υπολογίστηκε μια συνολική βαθμολογία προβλημάτων του ύπνου. Διαπιστώθηκε ότι υπήρχε αποδεκτή αξιοπιστία για τα ερωτήματα αναφορικά με τα προβλήματα ύπνου, καθώς ο συντελεστής α του Cronbach ήταν 0,9. Η συνολική βαθμολογία για τα προβλήματα ύπνου στην ομάδα των ασθενών της μελέτης κυμάνθηκε μεταξύ 1,0-42,0 με μέσο όρο (±SD) 18,9 (±9,4) και διάμεση τιμή (IQR) 19 (11,5-26,0). Οι διαφορές στη συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου ανάλογα με τα δημογραφικά στοιχεία και τα κλινικά χαρακτηριστικά έδειξε ότι περισσότερα προβλήματα ύπνου εμφανίζονταν σε ασθενείς με 2 ή περισσότερα έτη από τη διάγνωση της νόσου, σε σχέση με ασθενείς με χρονικό διάστημα από τη διάγνωση 6 μηνών έως 2 ετών (p<0,001), καθώς και σε όσους ξεχνούσαν να λάβουν την αγωγή τους από 1-2 φορές ανά μήνα έως σχεδόν καθημερινά έναντι όσων το έκαναν μόνο σπάνια ή ποτέ (p<0,001). Επίσης, διαπιστώθηκε μια στατιστικά σημαντική θετική συσχέτιση μεταξύ της ηλικίας και της βαθμολογίας προβλημάτων του ύπνου (R=0,15, P=0,013), κάτι που υποδηλώνει ότι η μεγαλύτερη ηλικία συσχετίζεται με περισσότερα προβλήματα ύπνου. Κατά την πολλαπλή ανάλυση γραμμική παλινδρόμησης με τη συνολική βαθμολογία ύπνου ως την εξαρτώμενη μεταβλητή, διαπιστώθηκε ότι ο χρόνος από τη διάγνωση της νόσου και η συμμόρφωση από τη θεραπεία συσχετίζονταν ανεξάρτητα με τα προβλήματα του ύπνου. Ο συντελεστής παλινδρόμησης β (±SE) ήταν 3,66 (±1,23) για τη διάρκεια από τη διάγνωση της νόσου άνω των 2 ετών με p=0,003, ενώ για την παράλειψη λήψης της αγωγής για 1-2 φορές το μήνα έως καθημερινά ήταν, αντίστοιχα, 5,52±1,17 με p <0,001. Ανεπιθύμητα συμβάματα αναφέρθηκαν από τους 28 στο σύνολο των 277 ασθενών (10,1%). Σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάματα εμφανίστηκαν σε μόνο 5 περιπτώσεις, χωρίς όμως να περιλαμβάνουν θάνατο ή πολύ σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάματα. Στη συντριπτική πλειονότητα, τα ανεπιθύμητα συμβάματα ήταν ελαφράς έως μέτρια σοβαρότητας και δεν καταγράφθηκε μόνιμη διακοπή του φαρμάκου ή νοσηλεία εξαιτίας αυτών. Συζήτηση Το δείγμα της μελέτης έφτασε σχεδόν το 90% του Εικόνα 3. Αξιολόγηση των ασθενών για την ποιότητα ύπνου τους. Νευρολογία 22: , 10-16

15 14 Π. Στάθης αρχικά προσχεδιασμένου (277/300). Σημαντικό είναι να επισημανθεί πως, λόγω της δυσκολίας στην αξιόπιστη καταγραφή του χρόνου εμφάνισης των πρώτων συμπτωμάτων, έγινε καταγραφή του χρόνου από τη διάγνωση της νόσου και όχι από την αρχική εμφάνιση της νόσου. Μόνο το 31,5% των ασθενών ήταν ικανοποιημένοι από την ποιότητα του ύπνου τους, ενώ το ποσοστό όσων ανέφεραν φτωχή ποιότητα ύπνου ήταν 25,4%. Αν και δεν υπήρχαν αντίστοιχες ομάδες ελέγχου, ώστε να αξιολογηθεί η επίδραση της ηλικίας, της κατάθλιψης και της αγχώδους διαταραχής αλλά και άλλων παραγόντων, το εύρημα αυτό είναι ενδεικτικό πως τα προβλήματα με τον ύπνο είναι πολύ συχνά στην PD. Στον πληθυσμό που μελετήθηκε, το συνηθέστερο σύμπτωμα ήταν η αφύπνιση προς ούρηση. Παράλληλα, πολύ συχνά καταγράφηκε αθέλητη επέλευση ύπνου κατά τη διάρκεια παρακολούθησης τηλεόρασης, η οποία είναι ένδειξη υπνηλίας σε καταστάσεις παθητικής δραστηριότητας που διευκολύνουν την εμφάνιση «μικροΰπνων». Πίνακας 1. Συχνότητα σχετιζόμενων με τον ύπνο προβλημάτων Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής αποκοιμήθηκε σε δημόσιο χώρο; Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής αποκοιμήθηκε κατά τη διάρκεια συνομιλίας με άλλον; Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής αποκοιμήθηκε κατά τη διάρκεια ταξιδιού με αυτοκίνητο ως επιβάτης; Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής αποκοιμήθηκε κατά τη διάρκεια παρακολούθησης τηλεόρασης; Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής εμφάνισε άσχημα όνειρα κατά τη νύχτα; Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής είχε δυσκολίες με τη επέλευση του ύπνου; Συχνότητα αφυπνίσεων κατά τη νύχτα κατά τη διάρκεια του προηγούμενου μήνα Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής σηκώθηκε κατά τη νύχτα για να ουρήσει; Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής παρουσίαζε επώδυνες μυϊκές κράμπες κατά τη διάρκεια του νυχτερινού ύπνου; Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής εμφάνιζε επώδυνες μυϊκές κράμπες που δημιουργούσαν πρόβλημα στην επέλευση του ύπνου; Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής εμφάνισε τρόμο που προκαλούσε διαταραχή του ύπνου; Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής αισθανόταν κουρασμένος και εμφάνιζε υπνηλία μετά την πρωινή αφύπνιση; Ποτέ 1-2 φορές ανά μήνα 3-4 φορές ανά μήνα Περισσότερες από 5 φορές ανά μήνα Ν (%) Ν (%) Ν (%) Ν (%) 148 (53,4) 67 (24,2) 47 (17,0) 15 (5,4) 170 (61,4) 57 (20,6) 38 (13,7) 12 (4,3) 103 (37,2) 81 (29,2) 67 (24,2) 26 (9,4) 51 (18,4) 68 (24,5) 86 (31) 72 (26) 61 (22,0) 75 (27,1) 100 (36,1) 41 (14,8) 49 (17,7) 97 (35,0) 87 (31,4) 44 (15,9) 59 (21,3) 80 (28,9) 84 (30,3) 54 (19,5) 37 (13,4) 75 (27,1) 103 (37,2) 62 (22,4) 110 (39,7) 76 (27,4) 61 (22,0) 30 (10,8) 118 (42,6) 84 (30,3) 51 (18,4) 24 (8,7) 77 (27,8) 76 (27,4) 76 (27,4) 48 (17,3) 56 (20,2) 74 (26,7) 89 (32,1) 58 (20,9) Νευρολογία 22: , 10-16

16 Περιγραφική προοπτική μελέτη για τη διερεύνηση των νυχτερινών συμπτωμάτων, των διαταραχών του ύπνου και της ημερήσιας υπνηλίας σε ασθενείς με νόσο Parkinson που βρίσκονται υπό θεραπεία με λεβοντόπα 15 Έχει διαπιστωθεί από μακρόν ότι ο ύπνος διαταράσσεται στο74-98% των ασθενών με ιδιοπαθή PD, επηρεάζοντας αρνητικά τη ζωή των ασθενών [5]. Η αϋπνία είναι πολύ συχνή στην PD, αναφερόμενη στο 54-60% των ασθενών [6]. Οι ασθενείς με PD μπορεί να έχουν δυσκολία επέλευσης του ύπνου και ακόμη μεγαλύτερη δυσκολία στη διατήρηση του ύπνου με αυξημένες εγέρσεις και αφυπνίσεις [7]. Ο κατακερματισμός του ύπνου αποτελεί το κυρίαρχο χαρακτηριστικό, προκαλώντας απώλεια της συνέχειας του ύπνου με πολλαπλές εισβολές ελαφρού ύπνου και αφυπνίσεων [8]. Πρόσφατες μελέτες υποδηλώνουν επίσης ότι το σύνδρομο των ανήσυχων κάτω άκρων [restless legs syndrome, RLS] είναι αυξημένο στην PD, αναφερόμενο στο 20,8 των ασθενών [9]. Στην παρούσα μελέτη, διαπιστώσαμε ότι ο χρόνος από τη διάγνωση της νόσου και η μη συμμόρφωση με τη θεραπεία ήταν παράγοντες που επιδείνωναν την ποιότητα ύπνου. Σε άλλη μελέτη [10], μόνο οι δυσκινησίες είχαν εντοπιστεί ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση προβλημάτων με τον ύπνο. Άλλη προγενέστερη μελέτη [11] είχε συμπεράνει ότι τα συμπτώματα κατάθλιψης και οι αυξημένες δόσεις λεβοντόπα προκαλούν κυρίως προβλήματα επέλευσης και κατακερματισμού του ύπνου, ενώ η σοβαρότητα των κινητικών συμπτωμάτων συνεισφέρει σε σχετιζόμενα με τον ύπνο συμβάματα, όπως οι εφιάλτες ή η υπνοβασία. Επομένως, μπορούμε να συμπεράνουμε ότι τα προβλήματα νυκτερινού ύπνου είναι μέρος της επιδείνωσης της PD, ενώ η συμμόρφωση με τη θεραπεία τελικά μπορεί να τα ανακουφίσει. Επιπρόσθετα, καταγράψαμε μια στατιστικά σημαντική θετική συσχέτιση μεταξύ ηλικίας και βαθμολογίας των προβλημάτων του ύπνου, που δείχνει ότι η μεγαλύτερη ηλικία αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα. Στην παρούσα μελέτη δεν διαπιστώθηκε σοβαρό ανεπιθύμητο σύμβαμα ή θάνατος και τα περισσότερα ανεπιθύμητα συμβάματα υποχώρησαν με τους κατάλληλους δοσολογικούς χειρισμούς ή με προσωρινή διακοπή του φαρμάκου. Τα παρόντα ευρήματα προτείνουν συνολικά ότι τόσο οι θεράποντες γιατροί όσο και οι φροντιστές θα πρέπει να ενθαρρύνουν τη συμμόρφωση των ασθενών με τη θεραπεία προκειμένου να επιτύχουν καλύτερη ποιότητα ύπνου. Η συμμόρφωση με τη θεραπεία είναι σχετικά εύκολος στόχος δεδομένου ότι τα φάρμακα που χορηγούνται στην PD διαθέτουν υψηλό προφίλ ασφάλειας. Συμπεράσματα Στον πληθυσμό που μελετήθηκε, το συνηθέστερο σύμπτωμα ήταν η αφύπνιση προς ούρηση. Παράλληλα, πολύ συχνά καταγράφηκε αθέλητη επέλευση ύπνου κατά τη διάρκεια παρακολούθησης τηλεόρασης, η οποία είναι ένδειξη υπνηλίας σε καταστάσεις παθητικής δραστηριότητας που διευκολύνουν την εμφάνιση «μικροϋπνων»τα προβλήματα του ύπνου είναι πιθανόν χαρακτηριστικά της προχωρημένης της νόσου του Parkinson, δεδομένου ότι διαπιστώθηκε μεγαλύτερη συχνότητα στους ασθενείς με παρέλευση άνω των 2 ετών από τη διάγνωση. Οι άλλοι δύο παράγοντες που επηρέασαν την ποιότητα του ύπνου ήταν η ηλικία και η μη συμμόρφωση με τη θεραπεία. Παράρτημα Ι. Το ερωτηματολόγιο διαταραχών ύπνου που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ, ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΥΠΝΗΛΙΑΣ ΚΑΙ ΝΥΧΤΕΡΙΝΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ Παρακαλώ συμπληρώστε με «χ» μια απάντηση στην κάθε ερώτηση 1. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες φορές ο ασθενής αποκοιμήθηκε κατά τη διάρκεια της παρουσίας του σε ένα δημόσιο χώρο (π.χ. κατά τη διάρκεια μίας συνάντησης ή σε ένα εστιατόριο;) Καμία φορά 1-2 φορές 3-4 φορές Περισσότερες από 5 φορές 2. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες φορές αποκοιμήθηκε ο ασθενής ενώ μιλούσε σε κάποιον; Καμία φορά 1-2 φορές 3-4 φορές Περισσότερες από 5 φορές 3. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες φορές αποκοιμήθηκε ο ασθενής ενώ ήταν συνεπιβάτης στο αυτοκίνητο ; Καμία φορά 1-2 φορές 3-4 φορές Περισσότερες από 5 φορές 4. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες φορές αποκοιμήθηκε ο ασθενής ενώ παρακολουθούσε τηλεόραση ; Καμία φορά 1-2 φορές 3-4 φορές Περισσότερες από 5 φορές 5. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα πόσες φορές ο ασθενής ανέφερε πολύ ζωντανά ή τρομακτικά όνειρα; Καμία φορά 1-2 φορές 3-4 φορές Περισσότερες από 5 φορές 6. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα πόσες φορές ο ασθενής βίωσε δυσκολία να αποκοιμηθεί το βράδυ; Καμία φορά 1-2 φορές 3-4 φορές Περισσότερες από 5 φορές 7. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφωνα και με τον συνοδό του, πόσες φορές αναφέρεται ότι ο ασθενής μιλούσε ή έκανε κινήσεις κατά τη διάρκεια του ύπνου του; Καμία φορά 1-2 φορές 3-4 φορές Περισσότερες από 5 φορές 8. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφωνα και με τον συνοδό του, πόσες φορές ο ασθενής βίωσε δυσκολία στο να διατηρήσει τον ύπνο του, με αποτέλεσμα να ξυπνά μία ή περισσότερες φορές κατά τη διάρκεια της νύχτας; Νευρολογία 22: , 10-16

17 16 Π. Στάθης Καμία φορά 1-2 φορές 3-4 φορές Περισσότερες από 5 φορές 9. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφωνα και με τον συνοδό του, πόσες φορές ο ασθενής σηκώθηκε ώστε να ουρήσει; Καμία φορά 1-2 φορές 3-4 φορές Περισσότερες από 5 φορές 10. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφωνα και με τον συνοδό του, πόσες φορές ο ασθενής αναφέρει ότι αισθανόταν κράμπες ή αιμωδίες κατά τη διάρκεια του ύπνου με αποτέλεσμα να αφυπνιστεί; Καμία φορά 1-2 φορές 3-4 φορές Περισσότερες από 5 φορές 11. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφωνα και με τον συνοδό του, πόσες φορές ο ασθενής αναφέρει ότι αισθανόταν κράμπες ή αιμωδίες που δυσκόλευαν την έλευση του ύπνου; Καμία φορά 1-2 φορές 3-4 φορές Περισσότερες από 5 φορές 12. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες φορές ο ασθενής ξύπνησε με τρόμο ή δυσκολία στην κίνηση; Καμία φορά 1-2 φορές 3-4 φορές Περισσότερες από 5 φορές 13. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου ύπνου πόσες φορές ο ασθενής αισθανόταν κουρασμένος και νυσταγμένος μετά την πρωινή του αφύπνιση; Καμία φορά 1-2 φορές 3-4 φορές Περισσότερες από 5 φορές 14. Παρουσιάζει ο ασθενής επώδυνες ή όχι δυσκινησίες (δυστονίες) που εμποδίζουν τον νυχτερινό του ύπνο; Σπάνια Μερικές φορές (λίγες φορές το μήνα) Συχνά (λίγες φορές την εβδομάδα) Καθημερινά 15. Πώς αξιολογεί ο ασθενής σε γενικές γραμμές την ποιότητα του νυχτερινού του ύπνου; Ικανοποιητική Μέτρια Κακή Βιβλιογραφία 1. Tabrez S et al. A synopsis on the role of tyrosine hydroxylase in Parkinson s disease. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2012;11: Park A, Stacy M., Non-motor symptoms in Parkinson s disease. J Neurol. 2009;256 Suppl 3: Pahwa R etal. Practice Parameter: treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006;66: Sleep disorders and daytime sleepiness in Parkinson s disease., Monderer R, Thorpy M., Curr Neurol Neurosci Rep. 2009;9: Lees AJ, Blackburn NA, Campbell VL. The night time problems of Parkinson s disease. Clin Neuropharmacol 1988;11: Gjerstad MD, Wentzel-Larsen T, Aarsland D, Larsen JP. Insomnia in Parkinson s disease: frequency and progression over time. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78: Chokroverty S. Sleep and degenerative neurologic disorders Neurol Clin 1996;14: Partinen M. Sleep disorder related to Parkinson s disease. J Neurol 1997;244(4, Suppl 1):S3 S6 9. Ondo WG, Vuong KD, Jankovic J. Exploring the relationship between Parkinson disease and restless legs syndrome. Arch Neurol 2002;59: Juri C, Viviani P, Chana P. Features associated with the development of non-motor manifestations in Parkinson s disease. Arq Neuropsiquiatr Mar;66: Happe S, Lüdemann P, Berger K; FAQT study investigators. The association between disease severity and sleep-related problems in patients with Parkinson s disease. Psychobiology. 2002;46:90-6. Νευρολογία 22: , 10-16

18 REVIEW ARTICLE ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 17 Υπαραχνοειδής αιμορραγία: Κλινική σημασία και θεραπευτική αντιμετώπιση με βαρύτητα στις νεότερες ενδαγγειακές μεθόδους Μιχαήλ Μαντατζής Τμήμα Νευροακτινολογίας, Ακτινολογική Κλινική, Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, Αλεξανδρούπολη Περίληψη Η υπαραχνοειδής αιμορραγία (ΥΑ) αποτελεί μια ιδιαίτερη μορφή ενδοκρανιακής αιμορραγίας. Παρά το γεγονός ότι δεν εμπλέκει άμεσα λειτουργικές νευρικές δομές αφού η εξαγγείωση αίματος είναι εξωπαρεγχυματική, μπορεί να προκαλέσει σημαντικές νευρικές δυσλειτουργίες ή ακόμα και τον θάνατο, όταν είναι σοβαρή. Αυτό κυρίως οφείλεται στην αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, η υπερ-ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος στην οξεία φάση και η πρόκληση σοβαρών επιπλοκών όπως ο αγγειόσπασμος και η υδροκεφαλία. Η κλινική βαρύτητα μιας ΥΑ και η πρόγνωσή της σχετίζεται αλλά όχι πάντα με την ποσότητα του εξαγγειούμενου αίματος. Στην μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων, οι μη-τραυματικές ΥΑ οφείλονται σε ρήξη αρτηριακών ανευρυσμάτων. Η θεραπεία των ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία είναι πολυδιάστατη και αφορά τόσο την αντιμετώπιση του αιτίου αλλά και την αντιμετώπιση των πολλών σημαντικών συνεπειών της αιμορραγίας. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει φαρμακευτικές αγωγές, χειρουργικές επεμβάσεις αλλά και νευροεπεμβατικές μεθόδους και γι αυτό πρέπει να γίνεται από ομάδα ιατρών πολλών ειδικοτήτων. Ιδιαίτερα σημαντικός τα τελευταία χρόνια είναι ο ρόλος των επεμβατικών νευροακτινολόγων, αφού οι ενδαγγειακές τεχνικές αποτελούν θεραπεία πρώτης γραμμής και στην αντιμετώπιση του αιτίου αλλά και των επιπλοκών της αιμορραγίας, όπως ο αγγειόσπασμος. Λέξεις κλειδιά: Α.Ε.Ε, Υπαραχνοειδής Αιμορραγία, Αγγειοσπασμός, Εμβολισμός με σπειράματα Subarachnoid Hemorrhage: Clinical relevance and therapeutic management with focus on novel endovascular procedures Michael Mantantzis Neurointerventional Laboratory, Department of Radiology, Democritus University of Thrace, Alexandroupolis, Greece Abstract Subarachnoid hemorrhage is a specific form in the group of intracranial hemorrhages. Although it doesn t implicate directly functional neuronal structures since the extravasation of blood is extra-axial, it may cause severe neurologic dysfunctionalities or even death. This is mostly due to the increase of intracranial pressure, the hyper-stimulation of sympathetic system in the acute phase and severe complications of SAH like vasospasm and hydrocephalous. Clinical severity and prognosis of SAH is related, although not always, with the amount of extravasated blood. In vast majority, non-traumatic SAH is related to rupture of intracranial aneurysms. Treatment of SAH is multimodal and implies the stabilization of the ruptured aneurysm and treatment of its severe complications. This requires drug regimes, surgical operations and neurointerventional methods and should be undertaken from a multidisciplinary team. Interventional neuroradiologists have an important role recently, since endovascular techniques are nowadays first-line treatments in the treatment of the primary cause but also for its complications like vasospasm. Key words: Stroke, Subarachnoid hemorrhage, Vasospasm, Coil Embolization Νευρολογία 22: , 17-23

19 18 Μιχαήλ Μαντατζής Εισαγωγή: Μία από τις σοβαρότερες κατηγορίες αιμορραγικών ΑΕΕ είναι η υπαραχνοειδής αιμορραγία η οποία αποτελεί μαζί με την ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία τις δύο βασικές κατηγορίες αιμορραγιών στον ενδοκράνιο χώρο 1. Εκδηλώνεται στο 1-7% επί του συνόλου των ΑΕΕ 2. Είναι επείγον ιατρικό περιστατικό και μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο ή σε σημαντικού βαθμού αναπηρία, ακόμα και όταν αντιμετωπίζεται έγκαιρα. Περίπου οι μισοί ασθενείς καταλήγουν, 10-15% εκ των οποίων πριν προλάβουν να γίνουν δέκτες ιατρικής μέριμνας 3, ενώ όσοι δεν καταλήγουν συχνά εμφανίζουν νευρολογικές και γνωστικές διαταραχές 4. Το άρθρο αυτό θα εστιάσει στις αυτόματες (μη τραυματικές) υπαραχνοειδείς αιμορραγίες που εκδηλώνονται συνηθέστερα στο πλαίσιο ραγέντων ενδοεγκεφαλικών ανευρυσμάτων, αναλύοντας τα απεικονιστικά ευρήματα, τις υπάρχουσες θεραπευτικές επιλογές, αλλά και τους προβληματισμούς σχετικά με την φαρμακευτική υποστήριξη. Ανατομία: Ως υπαραχνοειδής χώρος ορίζεται η κοιλότητα του ΚΝΣ που περιέχεται μεταξύ της αραχνοειδούς και χοριοειδούς μήνιγγας. Καταλαμβάνεται από ιστό σπογγώδους σύστασης που αποτελείται από δοκίδες λεπτοφυούς συνδετικού ιστού και επικοινωνούντα κανάλια που περιέχουν εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) και διακρίνεται από μικρό εύρος, ιδιαίτερα στις επιφάνειες των ημισφαιρίων. Σε συγκεκριμένες ωστόσο ανατομικές περιοχές στη βάση του κρανίου, η αραχνοειδής μήνιγγα διαχωρίζεται από τη χοριοειδή από σχετικά μεγάλο εύρος υπαραχνοειδούς χώρου, σχηματίζοντας τις υπαραχνοειδείς δεξαμενές. Το ΕΝΥ, είναι ένα άχρωμο υγρό το οποίο παράγεται στα χοριοειδή πλέγματα και η βασική του λειτουργία εικάζεται ότι είναι η προστασία του εγκεφάλου από κακώσεις, αλλά και η διατήρηση της αρτηριακής παροχής στον εγκέφαλο, μέσω μηχανισμών ρύθμισης της ενδοκράνιας πίεσης 5. Όλα τα μεγάλα αρτηριακά στελέχη για την αιμάτωση του εγκεφάλου και οι κύριοι κλάδοι αυτών πορεύονται εντός του υπαραχνοειδούς χώρου, ως εκ τούτου, σε περίπτωση ρήξης αρτηριακού κλάδου το αίμα κατανέμεται κατά κύριο λόγο στον χώρο αυτόν αναμιγνυόμενο με το ΕΝΥ, με αποτέλεσμα την δημιουργία υπαραχνοειδούς αιμορραγίας (ΥΑ). Αιτιολογία αυτόματης υπαραχνοειδούς αιμορραγίας Η συντριπτική πλειοψηφία (85%) των αυτόματων ΥΑ οφείλεται σε ρήξη ανευρύσματος, μιας δηλαδή διεύρυνσης του τοιχώματος των αρτηριών του εγκεφάλου, συνηθέστερα σακοειδούς μορφολογίας. Τα ανευρύσματα δημιουργούνται πιθανότερα σε έδαφος ιδιαίτερων αιμοδυναμικών-ρεολογικών συνθηκών σε συνδυασμό ενδεχομένως και με κατασκευαστικά σφάλματα του αγγειακού τοιχώματος. Σε ένα ωστόσο ποσοστό 15-20% η ψηφιακή αγγειογραφία (DSA) είναι αρνητική 6. Στους μισούς από τους προαναφερόμενους ασθενείς η αιμορραγία εντοπίζεται στους υπαραχνοειδείς χώρους γύρω από τον μεσεγκέφαλο -περιμεσεγκεφαλική αιμορραγία- και η προέλευσή της είναι άγνωστη 3. Υπάρχει τέλος και ένας μικρός αριθμός ασθενών όπου οι μη τραυματικές ΥΑ οφείλονται σε άλλου τύπου διαταραχές των αγγείων (όπως οι αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες στον εγκέφαλο ή τον νωτιαίο μυελό), σε αιμορραγικές μετατροπές όγκων του ΚΝΣ, σε χρήση κοκαΐνης, σε αιμοποιητικές διαταραχές (δρεπανοκυτταρική αναιμία, συνήθως σε παιδιά) και σπανιότερα σε διαταραχές πήξης, αντιπηκτική αγωγή και υποφυσιακή αποπληξία 3, 6. Η παρουσία ανευρυσμάτων στο εγκεφαλικό αρτηριακό δίκτυο παρατηρείται στο 1-2% του γενικού πληθυσμού, με αυξητικές τάσεις ανάλογα με την ηλικίαενώ φαίνεται να υπάρχει και γεωγραφική κατανομή με σημαντικά αυξημένη συχνότητα σε συγκεκριμένα μέρη του κόσμου, καθώς και διαφορές ανάλογα με τη φυλή ή το φύλο 7. Πιθανόν τα περισσότερα εξ αυτών παραμένουν ασυμπτωματικά, ωστόσο όσα έχουν διάμετρο 3-5mm έχουν αυξημένες πιθανότητες ρήξης. Τα σακκοειδή ανευρύσματα εντοπίζονται συχνότερα σε διχασμούς του αρτηριακού δικτύου του κύκλου του Willis, και σε ποσοστό 85% στην πρόσθια κυκλοφορία. Κοινές εντοπίσεις αποτελούν: πρόσθια αναστομωτική (33%), μέση εγκεφαλική (30%), οπίσθιο αναστομωτικό τμήμα της έσω καρωτίδας (25%) και η βασική (10%) αρτηρίες. Καταστάσεις που συνδέονται με την παρουσία ανευρυσμάτων είναι η αθηροσκληρυντική νόσος (κυρίως διαχωριστικά ανευρύσματα), η ινομυώδης δυσπλασία, η πολυκυστική νόσος των νεφρών, αλλά και οι συστηματικές λοιμώξεις (ενδοκαρδίτιδα) ή το ιστορικό τραύματος, όπου χαρακτηριστική είναι η παρουσία ανευρυσμάτων σε περιφερικές εντοπίσεις (μυκωτικά ανευρύσματα) 8. Φυσική εξέλιξη της νόσου Η υπαραχνοειδής αιμορραγία αποτελεί μία πολύ σοβαρή κατάσταση με μεγάλα ποσοστά θνητότητας και νοσηρότητας. Σημαντικός παράγοντας για την τελική έκβαση της νόσου είναι η βαρύτητα της αρχικής κλινικής σημειολογίας 7. Η βαρύτητα αυτή εκτιμάται με διάφορες κλινικές κλίμακες, όπως η κλίμακα Hund and Hess ή η World Federation of Neurological Surgeons - WFNSS). Άλλες διαδεδομένες κλίμακες βαθμονόμησης είναι οι: Glasgow Coma Scale (GCS), Glasgow Outcome Score (GOS), Karnovsky Performance Scale (KPS) και η World Federation of Neurological Surgeons Scale (WFNSS) 9, 10. Σημαντικό επίσης στοιχείο για την έκβαση της νόσου είναι η επαναιμορραγία, η οποία συνοδεύεται από εξαιρετικά δυσμενή πρόγνωση 7. Θα πρέπει να τονιστεί ότι εκτός από την λειτουργική ικανότητα που μετράται με τις περισσότερες από τις παραπάνω κλίμακες, ιδιαίτερη σημασία δίνεται τελευταία στις διαταραχές που προκαλεί η ΥΑ στις ανώτερες πνευματικές λειτουργίες αλλά και στην ψυχική υγεία των ασθενών αυτών. Νευρολογία 22: , 17-23

20 Υπαραχνοειδής αιμορραγία: Κλινική σημασία και θεραπευτική αντιμετώπιση με βαρύτητα στις νεότερες ενδαγγειακές μεθόδους 19 Κλινική σημειολογία υπαραχνοειδούς αιμορραγίας Ένας από τους πιο κλασσικούς τρόπους εκδήλωσης της μη τραυματικής ΥΑ είναι η έντονη κεφαλαλγία, που πολλές φορές περιγράφεται από τους ασθενείς ως «χτύπημα στο κεφάλι» 11, ή «η εντονότερη κεφαλαλγία που είχε ποτέ», η οποία εκδηλώνεται σε διάστημα δευτερολέπτων ή λεπτών και συχνά αντανακλά ινιακά με σφύζοντα χαρακτήρα 12. Ένας στους τρεις περίπου ασθενείς δεν εκδηλώνουν άλλα συμπτώματα εκτός της κεφαλαλγίας, ενώ οι υπόλοιποι αναζητούν ιατρική βοήθεια λόγω εμέτων, επιληπτικών κρίσεων, ή σύγχυσης. Κατά την κλινική εξέταση μπορεί να διαπιστωθεί ελαττωμένο επίπεδο συνείδησης, κώμα, ακαμψία ή δυσκαμψία τραχήλου καθώς και άλλα σημεία μηνιγγιτιδισμού, ενώ μονόπλευρη μυδρίαση και απώλεια του αντανακλαστικού της κόρης μπορεί να αντιπροσωπεύει εκδήλωση εγκολεασμού, ως αποτέλεσμα της αυξανόμενης ενδοκράνιας πίεσης (ΕΠ) 3, είτε άμεση πίεση του κοινού κινητικού νεύρου σε ορισμένες εντοπίσεις (οπίσθια αναστομωτική σηραγγώδης μοίρα). Στο πλαίσιο αύξησης της ΕΠ, μπορεί επίσης να διαπιστωθεί ενδοφθάλμια αιμορραγία, ένα εύρημα που το συναντάμε σε πιο σοβαρές περιπτώσεις ΥΑ 13. Αν και γενικότερα είναι δύσκολο να προβλέψουμε το σημείο ή το αίτιο προέλευσης της αιμορραγίας από την συμπτωματολογία, υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις που αυτό είναι εφικτό: ανωμαλίες του οφθαλμοκινητικού νευρού παραπέμπουν σε ρήξη από την οπίσθια αναστομωτική αρτηρία 3, ενώ οι διαταραχές της όρασης παραπέμπουν σε παροοφθαλμικό ανεύρυσμα. Η συνδυασμένη δράση της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας και της αύξησης της ΕΠ προκαλεί υπερενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος, με δύο κυρίως μηχανισμούς: α) μέσω άμεσης επίδρασης στον προμήκη και β) την τοπική απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών που εισέρχονται στην συστηματική κυκλοφορία. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την απότομη αύξηση της συστηματικής πίεσης, την πρόκληση καρδιακών αρρυθμιών (λόγω αύξησης των επιπέδων της αδρεναλίνης στο πλάσμα), την παρουσία διαταραχών στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (27%) 14, την πρόκληση νευρογενούς πνευμονικού οιδήματος 15 ή ακόμα και καρδιακής ανακοπής (3%) 2, 16. Διάγνωση: Η αρχική διαγνωστική προσέγγιση περιλαμβάνει την ενδελεχή λήψη ιατρικού ιστορικού και τη διενέργεια κλινικής εξέτασης. Αν και η κλινική εξέταση δεν μπορεί από μόνη της να θέσει τη διάγνωση, έχει σημαντικό ρόλο στον προσδιορισμό της κατάστασης του ασθενούς, κάνοντας χρήση διαφόρων εργαλείων βαθμονόμησης (grading scales) με τελικό σκοπό την πρόβλεψη της πορείας της νόσου.. Στη σύγχρονη ιατρική πρακτική, η κλινική υπόνοια υπαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι απαραίτητο να τεκμηριώνεται απεικονιστικά. Η μέθοδος εκλογής είναι η Αξονική Τομογραφία (ΑΤ) χωρίς την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας, η οποία διακρίνεται από πολύ υψηλά ποσοστά ευαισθησίας, ιδιαίτερα κατά την πρώτη μέρα από την έναρξη της αιμορραγίας (95%) και που συγκριτικά με την Μαγνητική Τομογραφία (ΜΤ) διατηρεί το πλεονέκτημα της άμεσης και σχετικά εύκολης πρόσβασης. Το αίμα στους υπαραχνοειδείς χώρους λαμβάνει υπέρπυκνη απεικόνιση, ιδιαίτερα σε θέσεις πλησίον ενός ραγέντος ανευρύσματος. Η πυκνότητα της ωστόσο ελαττώνεται σταδιακά, με αποτέλεσμα μια βδομάδα περίπου μετά το συμβάν να καθίσταται σχεδόν ισόπυκνη με τη φαιά ουσία, ελαττώνοντας παράλληλα και τη διαγνωστική ευκρίνεια. Σ αυτό το χρονικό σημείο η ευαισθησία της ΑΤ είναι ήδη πολύ χαμηλή (<50%) και η ΜΤ είναι περισσότερο κατατοπιστική 3. Για την εκτίμηση της βαρύτητας της ΥΑ απεικονιστικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η κλίμακα Fisher Scale (FS). Αν και μερικές φορές η ΥΑ στην οξεία φάση μπορεί να διαλάθει με τη χρήση των κλασσικών ακολουθιών (SE-T2WI), η ευαισθησία της ΜΤ είναι εξαιρετική όταν χρησιμοποιούνται ακολουθίες FLAIR ή Τ2* gradient echo. Το μαγνητικό σήμα που αποδίδουν τα αιμορραγικά στοιχεία είναι αποτέλεσμα μιας περίπλοκης διαδραστικής σχέσης μεταξύ παραγόντων όπως ο αιματοκρίτης, η περιεκτικότητα σε οξυγόνο, ο τύπος της αιμοσφαιρίνης, η χημική κατάσταση των ιόντων Fe, το ph του ιστού που περιβάλλει την αιμορραγία, το πρωτεϊνικό περιεχόμενο του σχηματιζόμενου θρόμβου και τέλος της ακεραιότητας της κυτταρικής μεμβράνης 8. Η περαιτέρω ωστόσο ανάλυση των μεταβολών σήματος της ΥΑ στην ΜΤ δεν αποτελεί αντικείμενο του παρόντος συγγράματος. Στην περίπτωση που η αρχική ΑΤ είναι αρνητική, η διαγνωστική προσέγγιση επεκτείνεται με τη διενέργεια οσφυονωτιαίας παρακέντησης (ΟΝΠ), η οποία μπορεί να αναδείξει ευρήματα αιμορραγίας σε ποσοστό 3%. Για τον λόγο αυτό η ΟΝΠ θεωρείται απαραίτητη εάν η ΑΤ είναι αρνητική για αιμορραγία 3. Υπάρχουν ωστόσο βιβλιογραφικές αναφορές που υποστηρίζουν ότι η συνδυασμένη χρήση ΑΤ χωρίς σκιαγραφική ουσία και CT-αγγειογραφίας, μπορεί να αποκλείσει το ενδεχόμενο ΥΑ με ποσοστά ευαισθησίας μεγαλύτερα από 99% 17. Αφού γίνει η διάγνωση της ΥΑ, απαραίτητη είναι η διερεύνηση του αιτίου προέλευσης. Στην περίπτωση που με βάση την ΑΤ θεωρηθεί πιθανή η υποκείμενη ανερυσματική νόσος, η διαγνωστική διερεύνηση πρέπει να ολοκληρωθεί είτε με CT ή MR-αγγειογραφία, είτε με τη διενέργεια ψηφιακής αφαιρετικής αγγειογραφίας (DSA). Σκοπός είναι η διερεύνηση παρουσίας ανευρύσματος, ενώ παράλληλα η DSA διαθέτει το πολύ μεγάλο συγκριτικό πλεονέκτημα για δυνατότητα άμεσης ενδοαγγειακής θεραπευτικής παρέμβασης 3, 4, η διαθεσιμότητά της ωστόσο είναι χαμηλή ακόμα και για την διαγνωστική DSA ενώ για την ενδαγγεια- Νευρολογία 22: , 17-23