10 CLINICAL TRIAL ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ

Transcript

1 10 CLINICAL TRIAL ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Περιγραφική προοπτική μελέτη για τη διερεύνηση των νυχτερινών συμπτωμάτων, των διαταραχών του ύπνου και της ημερήσιας υπνηλίας σε ασθενείς με νόσο Parkinson που βρίσκονται υπό θεραπεία με λεβοντόπα Π. Στάθης 1, Μ. Μπούκτση 2, Π. Ζήκος 3, Θ. Γιολτζόγλου 4, Μ. Δερμιτζάκης 4, Γ. Βλάχος 5, Μ. Βικελής 5 1 Νευρολογική Κλινική, 1 ο Νοσοκομείο ΙΚΑ, 2 Νευρολογική Κλινική, Διαβαλκανικό Ιατρικό Κέντρο, Θεσσαλονίκη, 3 Νευρολογική Κλινική, 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας, 4 Νευρολόγος, Θεσσαλονίκη, 5 Ιατρικό Τμήμα Novartis (Hellas) Α.Ε.Β.Ε. Περίληψη Εισαγωγή-Σκοπός. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση και καταγραφή των διαταραχών ύπνου, των νυκτερινών συμπτωμάτων και της ημερήσιας υπνηλίας σε Έλληνες ασθενείς με νόσο Parkinson, υπό θεραπεία με λεβοντόπα. Υλικό και μέθοδος. Πρόκειται για μια πολυκεντρική, μη-παρεμβατική μελέτη παρατήρησης σε 277 εξωτερικούς ασθενείς με ιδιοπαθή νόσο Parkinson, σύμφωνα με τα κριτήρια της UK Parkinson s Disease Society Brain Bank, οι οποίοι λάμβαναν θεραπεία με οποιοδήποτε ιδιοσκεύασμα λεβοντόπα και συνολική ημερήσια δόση τουλάχιστον 500mg, σε συνδυασμό ή όχι με άλλα σκευάσματα. Χρησιμοποιήθηκε ειδικά σχεδιασμένο για τη μελέτη ερωτηματολόγιο, βασισμένο εν μέρει στην κλίμακα Epworth. Αποτελέσματα. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν τα 70 έτη (SD=6.9, εύρος 34 ως 80) και το 57.6% ήταν άνδρες. Στο 44.4% των ασθενών η διάγνωση υπήρχε για περισσότερο από 5 έτη. Μόνο το 31.5% δήλωσε ικανοποιημένο με την ποιότητα του ύπνου, ενώ ένας στους τέσσερις (25.4%) θεώρησαν την ποιότητα του ύπνου τους ως κακή. Το 12.3% ανέφερε επώδυνες ή όχι δυσκινησίες κατά τη διάρκεια της νύχτας μερικές φορές την εβδομάδα, ενώ το 5.1% καθημερινά. Συμπτώματα ημερήσιας υπνηλίας όπως ύπνος σε δημόσιο χώρο, ύπνος κατά τη διάρκεια μίας συνομιλίας ή κατά την παρακολούθηση τηλεόρασης, με συχνότητα τουλάχιστον μία φορά το μήνα, αναφέρθηκαν από το 38.6%, 46.6% και 81.6% αντίστοιχα. Διάρκεια της νόσου μεγαλύτερη από 2 χρόνια και μη πλήρης συμμόρφωση με τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής συσχετίστηκαν με διαταραχές ύπνου (p<0.001). Συμπεράσματα. Διαταραχές του ύπνου, νυκτερινά συμπτώματα και συμπτώματα ημερήσιας υπνηλίας ήταν συχνά φαινόμενα στον πληθυσμό που μελετήθηκε και συσχετίστηκαν με μεγαλύτερη διάρκεια νόσου και μη πλήρη συμμόρφωση με την φαρμακευτική αγωγή. Λέξεις-Κλειδιά: Νόσος Parkinson, λεβοντόπα, νυκτερινά συμπτώματα, διαταραχές ύπνου, ημερήσια υπνηλία An observational prospective study investigating the characteristics of nocturnal symptoms, sleep disorders and daytime sleepiness in patients with Parkinson s disease under treatment with levodopa preparations. P. Stahtis 1, M. Bouktsi 2, P. Zikos 3, T. Gioltzoglou 4, M. Dermitzakis 4, G. Vlachos 5, M. Vikelis 5 1 Department of Neurology, 1 st IKA Hospital, 2 Department of Neurology, Diavalkaniko Iatriko Kentro, Thessaloniki, 3 Department of Neurology, 251 General Airport Hospital, 4 Νeurologist, Thessaloniki, 5 Medical Department, Novartis (Hellas) S.A.C.I.. Abstract Introduction and Purpose. Aim of present study is to investigate the characteristics of nocturnal symptoms, sleep disorders and daytime sleepiness in patients with Parkinson s disease under treatment with levodopa preparations. Materials and Methods. This is a multi-center, non-interventional, observational study involving 277 outpatients with Idiopathic Parkinson s disease, according to the UK Parkinson s Disease Society Brain Bank, who were treated with any levodopa preparation at a daily dose of at least 500mg levodopa,

2 Περιγραφική προοπτική μελέτη για τη διερεύνηση των νυχτερινών συμπτωμάτων, των διαταραχών του ύπνου και της ημερήσιας υπνηλίας σε ασθενείς με νόσο Parkinson που βρίσκονται υπό θεραπεία με λεβοντόπα 11 Results. Mean age of participants was 70 years (SD=6.9, range 34 to 80) and the 57.6% were males. In 44.4% of subjects Parkinson s disease diagnosis dated for more than 5 years. Only 31.5% of participants stated that they were satisfied with the quality of their sleep, while one out of four (25.4%) considered their sleep quality as poor; 12.3% reported dyskinesias or hyperkinesias during the night time occasionaly, while 5.1% on a daily basis. Symptoms of daytime sleepiness, as sleeping in public, sleeping during a conversation or sleeping while watching television at least once per month were reported by 38.6%, 46.6% and 81.6%, respectively. Duration of disease of more than two years and partial compliance to medication scheme were correlated with nocturnal symptoms. (p<0.001). Conclusions: Sleep disturbances, nocturnal symptoms and symptoms of daytime sleepiness were frequent in the population studied and correlated with longer disease duration and noncompliance to medication scheme Key-words: Parkinson s disease, levodopa, nocturnal symptoms, sleep disturbances, daytime sleepiness Εισαγωγή Η νόσος του Parkinson (PD) είναι η συνηθέστερη διαταραχή του εξωπυραμιδικού συστήματος [1]. Εκτός από τον τρόμο, την υπερτονία, τη βραδυκινησία και τη διαταραχή της στάσης, που αποτελούν την τυπική τετράδα κινητικών συμπτωμάτων της νόσου του Parkinson, η κλινική εικόνα μπορεί να περιλαμβάνει και μή-κινητικά άλλα συμπτώματα όπως, μεταξύ άλλων, κατάθλιψη, διαταραχές του ύπνου, διαταραχές της συμπεριφοράς και άνοια [2]. Τα κυριότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της PD είναι η λεβοντόπα (συμπεριλαμβανομένων και των συγχορηγούμενων αναστολέων της αποκαρβοξυλάσης της λεβοντόπα της περιφέρειας), οι αναστολείς της κατεχολο-ο-μεθυλοτρανσφεράσης (COMT), οι ντοπαμινεργικοί αγωνιστές και οι αναστολείς της μονοαμινο-οξειδάσης Β (MAO-B) [3]. Οι διαταραχές του ύπνου είναι συχνή αιτία διατάραξης της ποιότητας ζωής των ασθενών με PD και συχνά διαλάθουν της προσοχής του γιατρού. Η επίπτωση διαταραχών του ύπνου στους ασθενείς με PD έχει αναφερθεί πως κυμαίνεται σε υψηλά ποσοστά, ανάλογα και με τη σοβαρότητα της νόσου, τη δοσολογία και το είδος των φαρμάκων που χορηγούνται, καθώς και την ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς. Τα σοβαρότερα προβλήματα του ύπνου στην PD περιλαμβάνουν την αϋπνία, την υπέρμετρη υπνηλία κατά την ημέρα, το σύνδρομο ανήσυχων άκρων κατά τη νύχτα, τα έντονα και «ζωντανά» όνειρα που συσχετίζονται με τη διαταραχή συμπεριφοράς του ύπνου REM και τη φτωχή ποιότητα ύπνου, λόγω κατάθλιψης. Τα κύρια αίτια για προβλήματα με τον ύπνο θεωρείται πως είναι η εκφυλιστική διεργασία στα κέντρα του ύπνου του φλοιού και του υποφλοιού, αλλά και ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων ή αμιγώς ψυχολογικοί παράγοντες [4]. Πρωτεύων σκοπός αυτής της μελέτης ήταν η καταγραφή της επίπτωσης και της φύσης των νυχτερινών συμπτωμάτων, των διαταραχών του ύπνου και της ημερήσιας υπνηλίας σε ασθενείς με PD που βρίσκονται σε θεραπεία με σκευάσματα λεβοντόπα, χορηγούμενα είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό και με άλλα σκευάσματα. Δευτερεύοντες σκοποί ήταν η αξιολόγηση των κλινικών παραμέτρων που συνεισφέρουν στην εκδήλωση και σοβαρότητα τέτοιων συμπτωμάτων (όπως η διάρκεια της νόσου ή ο τύπος της θεραπείας που χορηγείται), καθώς και η εξέταση των δημογραφικών ή κοινωνικών παραγόντων που συνεισφέρουν στη συνολική επιβάρυνση των ασθενών από τέτοια συμπτώματα (για παράδειγμα, ύπαρξη φροντιστή, συνθήκες ζωής κλπ). Μεθοδολογία Σκοποί: Πληθυσμός. Η παρούσα περιγραφική, μη παρεμβατική μελέτη διενεργήθηκε πολυκεντρικά με προοπτικό τρόπο. Ο αρχικός σχεδιασμός περιλάμβανε την εισαγωγή 300 εξωτερικών ασθενών με ιδιοπαθή νόσο του Parkinson, σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια της «Τράπεζας Εγκεφάλων της Εταιρίας Νόσου του Parkinson του Ηνωμένου Βασιλείου» [UK Parkinson s Disease Society Brain Bank], ηλικίας 30 έως 80 ετών. Οι ασθενείς θα έπρεπε πριν την εισαγωγή στη μελέτη να λαμβάνουν τουλάχιστον 500mg λεβοντόπα ημερησίως σε οποιαδήποτε μορφή (σε 3 ή περισσότερες ημερήσιες δόσεις) και να αναφέρουν τουλάχιστον 1 νυχτερινό σύμπτωμα ως εκδήλωση της PD ή ως ανεπιθύμητη ενέργεια φαρμάκου, υπνηλία κατά την ημέρα ή κάποια διαταραχή του ύπνου τους. Αποκλείστηκαν ασθενείς με λήψη συνοδών φαρμάκων που θα μπορούσαν να προκαλούν δευτεροπαθή παρκινσονισμό (όπως για παράδειγμα τα τυπικά νευροληπτικά). Οι ασθενείς εντάχτηκαν σε διάστημα 2 μηνών και η μελέτη ολοκληρώθηκε σε 1 επίσκεψη. Κατά τη διάρκεια της επίσκεψης, οι ασθενείς συμπλήρωσαν ένα ειδικά σχεδιασμένο για τη μελέτη ερωτηματολόγιο (Παράρτημα Ι), βασισμένο εν μέρει στην κλίμακα Epworth. Το ερωτηματολόγιο απαρτίζεται από 15 ερωτήσεις. Πέντε από αυτές ελέγχουν για υπνηλία την ημέρα, οι τρεις σε καταστάσεις παθητικής δραστηριότητας, η μία σε κατάσταση ενεργητικής δραστηριότητας και η μία άμεσα μετά την αφύπνιση. Δύο ερωτήσεις ελέγχουν αϋπνία τύπου επέλευσης. Τρεις ερω-

3 12 Π. Στάθης τήσεις ελέγχουν τον κατακερματισμό του ύπνου, Μία ερώτηση ελέγχει την επίδραση του τρόμου στον ύπνο γενικά. Μία ερώτηση αφορά την εμφάνιση ονείρων με εφιαλτικό περιεχόμενο. Οι ερωτήσεις αφορούν την συχνότητα με την οποία εμφανίζονται οι ανωτέρω καταστάσεις κατά το χρονικό διάστημα του μήνα προ της εκτίμησης. Οι απαντήσεις στις ερωτήσεις 1 έως 14 διαβαθμίζονται σε: α) Ποτέ (η απάντηση αυτή δίνει 0 βαθμούς στη συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου), β) 1-2 φορές ανά μήνα (η απάντηση αυτή δίνει 1 βαθμούς στη συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου), γ) 3-4 φορές ανά μήνα (η απάντηση αυτή δίνει 2 βαθμούς στη συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου), και δ) Περισσότερες από 5 φορές ανά μήνα (η απάντηση αυτή δίνει 3 βαθμούς στη συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου). Στην ερώτηση 15 (Πώς αξιολογεί ο ασθενής σε γενικές γραμμές την ποιότητα του νυχτερινού του ύπνου; Ικανοποιητική/Μέτρια/Κακή η βαθμολόγηση ήταν από 0 ως 2. Ως εκ τούτου, η συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου μπορούσε να κυμανθεί από 0 έως 45 (0-3 στις ερωτήσεις 1 ως 14 και 0-2 στην ερώτηση 15). Οι υψηλότερες βαθμολογίες υποδηλώνουν περισσότερα προβλήματα ύπνου. Επιπρόσθετα, καταγράφθηκαν κλινικά (διάρκεια της νόσου, αγωγή που λαμβάνεται, συνοδά νοσήματα) και δημογραφικά δεδομένα (ηλικία, φύλο, συνθήκες ζωής), καθώς και όλα τα ανεπιθύμητα συμβάματα με διαχωρισμό των σοβαρών εξ αυτών. Τα φάρμακα που χορηγούνταν ανήκαν στην αποκλειστική επιλογή του θεράποντος γιατρού και όλοι οι ασθενείς παρείχαν τη γραπτή συγκατάθεση τους για τη συμμετοχή τους στη μελέτη. Καταγράφθηκαν επίσης δεδομένα που αφορούσαν την κατηγορία των συγχορηγούμενων φαρμάκων για την PD και τη συνολική συμμόρφωση με την αγωγή. Στατιστική ανάλυση. Οι συνεχείς μεταβλητές παρουσιάζονται με τη μορφή του μέσου όρου και της σταθερής απόκλισης (SD) και / ή με τη διάμεση τιμή και το ενδοτεταρτημοριακό εύρος (IQR). Οι ποιοτικές μεταβλητές παρουσιάζονται με την απόλυτη και σχετική συχνότητα τους. Με την πρόσθεση των βαθμολογιών σε κάθε ερώτηση δημιουργήσαμε μια «Συνολική Βαθμολογία» αναφορικά με τα προβλήματα του ύπνου. Προκειμένου να αξιολογηθεί η αξιοπιστία αυτής της βαθμολογίας με βάση την εσωτερική συνέπεια του ερωτηματολογίου, υπολογίστηκε ο συντελεστής α του Cronbach, ο οποίος θεωρήθηκε αποδεκτός για τιμή άνω του 0,70. Για τη σύγκριση μέσων τιμών χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία Student t-test. Προκειμένου να ανεβρεθούν ανεξάρτητοι παράγοντες που συσχετίζονται με τα συνολικά προβλήματα του ύπνου, διενεργήθηκε ανάλυση πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης με βαθμιδωτή μέθοδο (το p για απόρριψη ορίστηκε στο 0,1 και το p για συμπερίληψη στο 0,05), με τη συνολική βαθμολογία ύπνου ως εξαρτώμενη μεταβλητή. Από τα αποτελέσματα της γραμμικής παλινδρόμησης υπολογίστηκαν οι συντελεστές παλινδρόμησης (β) με το σταθερό σφάλμα τους (SE). Όλες οι τιμές του p που αναφέρονται είναι αμφίδρομες. Η στατιστική σημαντικότητα ορίστηκε στο 0,05. Οι αναλύσεις διενεργήθηκαν με τη χρήση του στατιστικού λογισμικού SPSS (έκδοση 17.0). Αποτελέσματα Στη μελέτη εντάχθηκαν συνολικά 277 ασθενείς. Ο μέσος όρος ηλικίας τους ήταν τα 70,0 έτη (SD =6,9 έτη) με εύρος από τα 34 έως τα 80 έτη. Το 57,6% του δείγματος ήταν άντρες. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς ζούσαν με την οικογένεια τους. Στις περισσότερες περιπτώσεις (44,4%) ο χρόνος από τη διάγνωση της νόσου ήταν άνω των 5 ετών, ενώ αντίστοιχα ήταν 6-12 μήνες για το 12,4% των ασθενών, 1-2 έτη για το 16,2% και 3-4 έτη για το 27% (Εικόνα 1) μήνες 1-2 έτη 3-4 έτη >5 έτη Εικόνα 1. Χρόνος από τη διάγνωση της νόσου του Parkinson. Οι 228 ασθενείς (82,3%) ανέφεραν την συνύπαρξη κάποιου συνοδού νοσήματος. Κατά σειρά συχνότητας, αυτά ήταν η αρτηριακή υπέρταση (σε ποσοστό 46,6%), η κατάθλιψη (32,5%), η υπερλιπιδαιμία (26,4%), η διαταραχή άγχους (15,2%), η στεφανιαία νόσος (9,4%) και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (4%). Ένα 9% των ασθενών ανέφερε κάποιο άλλο συνοδό νόσημα. Η συχνότητα λήψης λεβοντόπα στα πλαίσια της τρέχουσας φαρμακευτικής αγωγής στο σύνολο του δείγματος ήταν 100% (εξ ορισμού, βάση των κριτηρίων εισαγωγής), ενώ 154 ασθενείς λάμβαναν παράλληλα ντοπαμινεργικούς αγωνιστές, 35 ρασαγιλίνη, 14 αμανταδίνη, 5 κάποιο αντικαταθλιπτικό και 3 κάποια βενζοδιαζεπίνη. Σημαντικό ποσοστό των ασθενών, που έφτασε το 34%, ανέφερε ότι ξεχνούσε να λάβει την αγωγή τους από 1-2 φορές το μήνα μέχρι και σχεδόν καθημερινά (Εικόνα 2).

4 Περιγραφική προοπτική μελέτη για τη διερεύνηση των νυχτερινών συμπτωμάτων, των διαταραχών του ύπνου και της ημερήσιας υπνηλίας σε ασθενείς με νόσο Parkinson που βρίσκονται υπό θεραπεία με λεβοντόπα 13 Ποτέ (σπάνια) 1-2 φορές ανά μήνα 1 φορά ανά εβδομάδα >1 φορά ανά εβδομάδα Σχεδόν καθημερινά Εικόνα 2. Γενική συμμόρφωση με την αγωγή (πόσο συχνά ο ασθενής ξεχνά να λάβει την αγωγή του;) Τα συνηθέστερα προβλήματα του ύπνου που αναφέρθηκαν ήταν η «αφύπνιση κατά τη νύχτα, λόγω ανάγκης για ούρηση» και η «επέλευση ύπνου κατά τη διάρκεια παρακολούθησης τηλεόρασης», ενώ τα λιγότερο συχνά ήταν η «αθέλητη επέλευση ύπνου κατά τη διάρκεια συνομιλίας με άλλον» και η «αθέλητη επέλευση ύπνου σε δημόσιο χώρο». Όλα τα σχετιζόμενα με τον ύπνο προβλήματα της PD παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Επίσης, το 12,3% των ασθενών ανέφερε επώδυνες ή όχι δυσκινησίες κατά τη διάρκεια της νύχτας μερικές μέρες την εβδομάδα, ενώ το 5,1% ανέφερε δυσκινησία ή υπερκινησία κάθε νύχτα. Σχεδόν το 1/3 των ασθενών (31,5%) ήταν ικανοποιημένο από την ποιότητα ύπνου του (Εικόνα 3). Με την πρόσθεση των βαθμολογιών σε κάθε ερώτημα του ερωτηματολογίου υπολογίστηκε μια συνολική βαθμολογία προβλημάτων του ύπνου. Διαπιστώθηκε ότι υπήρχε αποδεκτή αξιοπιστία για τα ερωτήματα αναφορικά με τα προβλήματα ύπνου, καθώς ο συντελεστής α του Cronbach ήταν 0,9. Η συνολική βαθμολογία για τα προβλήματα ύπνου στην ομάδα των ασθενών της μελέτης κυμάνθηκε μεταξύ 1,0-42,0 με μέσο όρο (±SD) 18,9 (±9,4) και διάμεση τιμή (IQR) 19 (11,5-26,0). Οι διαφορές στη συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου ανάλογα με τα δημογραφικά στοιχεία και τα κλινικά χαρακτηριστικά έδειξε ότι περισσότερα προβλήματα ύπνου εμφανίζονταν σε ασθενείς με 2 ή περισσότερα έτη από τη διάγνωση της νόσου, σε σχέση με ασθενείς με χρονικό διάστημα από τη διάγνωση 6 μηνών έως 2 ετών (p<0,001), καθώς και σε όσους ξεχνούσαν να λάβουν την αγωγή τους από 1-2 φορές ανά μήνα έως σχεδόν καθημερινά έναντι όσων το έκαναν μόνο σπάνια ή ποτέ (p<0,001). Επίσης, διαπιστώθηκε μια στατιστικά σημαντική θετική συσχέτιση μεταξύ της ηλικίας και της βαθμολογίας προβλημάτων του ύπνου (R=0,15, P=0,013), κάτι που υποδηλώνει ότι η μεγαλύτερη ηλικία συσχετίζεται με περισσότερα προβλήματα ύπνου. Κατά την πολλαπλή ανάλυση γραμμική παλινδρόμησης με τη συνολική βαθμολογία ύπνου ως την εξαρτώμενη μεταβλητή, διαπιστώθηκε ότι ο χρόνος από τη διάγνωση της νόσου και η συμμόρφωση από τη θεραπεία συσχετίζονταν ανεξάρτητα με τα προβλήματα του ύπνου. Ο συντελεστής παλινδρόμησης β (±SE) ήταν 3,66 (±1,23) για τη διάρκεια από τη διάγνωση της νόσου άνω των 2 ετών με p=0,003, ενώ για την παράλειψη λήψης της αγωγής για 1-2 φορές το μήνα έως καθημερινά ήταν, αντίστοιχα, 5,52±1,17 με p <0,001. Ανεπιθύμητα συμβάματα αναφέρθηκαν από τους 28 στο σύνολο των 277 ασθενών (10,1%). Σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάματα εμφανίστηκαν σε μόνο 5 περιπτώσεις, χωρίς όμως να περιλαμβάνουν θάνατο ή πολύ σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάματα. Στη συντριπτική πλειονότητα, τα ανεπιθύμητα συμβάματα ήταν ελαφράς έως μέτρια σοβαρότητας και δεν καταγράφθηκε μόνιμη διακοπή του φαρμάκου ή νοσηλεία εξαιτίας αυτών. Συζήτηση Το δείγμα της μελέτης έφτασε σχεδόν το 90% του Εικόνα 3. Αξιολόγηση των ασθενών για την ποιότητα ύπνου τους.

5 14 Π. Στάθης αρχικά προσχεδιασμένου (277/300). Σημαντικό είναι να επισημανθεί πως, λόγω της δυσκολίας στην αξιόπιστη καταγραφή του χρόνου εμφάνισης των πρώτων συμπτωμάτων, έγινε καταγραφή του χρόνου από τη διάγνωση της νόσου και όχι από την αρχική εμφάνιση της νόσου. Μόνο το 31,5% των ασθενών ήταν ικανοποιημένοι από την ποιότητα του ύπνου τους, ενώ το ποσοστό όσων ανέφεραν φτωχή ποιότητα ύπνου ήταν 25,4%. Αν και δεν υπήρχαν αντίστοιχες ομάδες ελέγχου, ώστε να αξιολογηθεί η επίδραση της ηλικίας, της κατάθλιψης και της αγχώδους διαταραχής αλλά και άλλων παραγόντων, το εύρημα αυτό είναι ενδεικτικό πως τα προβλήματα με τον ύπνο είναι πολύ συχνά στην PD. Στον πληθυσμό που μελετήθηκε, το συνηθέστερο σύμπτωμα ήταν η αφύπνιση προς ούρηση. Παράλληλα, πολύ συχνά καταγράφηκε αθέλητη επέλευση ύπνου κατά τη διάρκεια παρακολούθησης τηλεόρασης, η οποία είναι ένδειξη υπνηλίας σε καταστάσεις παθητικής δραστηριότητας που διευκολύνουν την εμφάνιση «μικροΰπνων». Πίνακας 1. Συχνότητα σχετιζόμενων με τον ύπνο προβλημάτων ασθενής αποκοιμήθηκε σε δημόσιο χώρο; ασθενής αποκοιμήθηκε κατά τη διάρκεια συνομιλίας με άλλον; ασθενής αποκοιμήθηκε κατά τη διάρκεια ταξιδιού με αυτοκίνητο ως επιβάτης; ασθενής αποκοιμήθηκε κατά τη διάρκεια παρακολούθησης τηλεόρασης; ασθενής εμφάνισε άσχημα όνειρα κατά τη νύχτα; ο ασθενής είχε δυσκολίες με τη επέλευση του ύπνου; Συχνότητα αφυπνίσεων κατά τη νύχτα κατά τη διάρκεια του προηγούμενου μήνα ο ασθενής σηκώθηκε κατά τη νύχτα για να ουρήσει; ο ασθενής παρουσίαζε επώδυνες μυϊκές κράμπες κατά τη διάρκεια του νυχτερινού ύπνου; ο ασθενής εμφάνιζε επώδυνες μυϊκές κράμπες που δημιουργούσαν πρόβλημα στην επέλευση του ύπνου; ασθενής εμφάνισε τρόμο που προκαλούσε διαταραχή του ύπνου; ασθενής αισθανόταν κουρασμένος και εμφάνιζε υπνηλία μετά την πρωινή αφύπνιση; Ποτέ 1-2 φορές ανά μήνα 3-4 φορές ανά μήνα Περισσότερες από 5 φορές ανά μήνα Ν (%) Ν (%) Ν (%) Ν (%) 148 (53,4) 67 (24,2) 47 (17,0) 15 (5,4) 170 (61,4) 57 (20,6) 38 (13,7) 12 (4,3) 103 (37,2) 81 (29,2) 67 (24,2) 26 (9,4) 51 (18,4) 68 (24,5) 86 (31) 72 (26) 61 (22,0) 75 (27,1) 100 (36,1) 41 (14,8) 49 (17,7) 97 (35,0) 87 (31,4) 44 (15,9) 59 (21,3) 80 (28,9) 84 (30,3) 54 (19,5) 37 (13,4) 75 (27,1) 103 (37,2) 62 (22,4) 110 (39,7) 76 (27,4) 61 (22,0) 30 (10,8) 118 (42,6) 84 (30,3) 51 (18,4) 24 (8,7) 77 (27,8) 76 (27,4) 76 (27,4) 48 (17,3) 56 (20,2) 74 (26,7) 89 (32,1) 58 (20,9)

6 Περιγραφική προοπτική μελέτη για τη διερεύνηση των νυχτερινών συμπτωμάτων, των διαταραχών του ύπνου και της ημερήσιας υπνηλίας σε ασθενείς με νόσο Parkinson που βρίσκονται υπό θεραπεία με λεβοντόπα 15 Έχει διαπιστωθεί από μακρόν ότι ο ύπνος διαταράσσεται στο74-98% των ασθενών με ιδιοπαθή PD, επηρεάζοντας αρνητικά τη ζωή των ασθενών [5]. Η αϋπνία είναι πολύ συχνή στην PD, αναφερόμενη στο 54-60% των ασθενών [6]. Οι ασθενείς με PD μπορεί να έχουν δυσκολία επέλευσης του ύπνου και ακόμη μεγαλύτερη δυσκολία στη διατήρηση του ύπνου με αυξημένες εγέρσεις και αφυπνίσεις [7]. Ο κατακερματισμός του ύπνου αποτελεί το κυρίαρχο χαρακτηριστικό, προκαλώντας απώλεια της συνέχειας του ύπνου με πολλαπλές εισβολές ελαφρού ύπνου και αφυπνίσεων [8]. Πρόσφατες μελέτες υποδηλώνουν επίσης ότι το σύνδρομο των ανήσυχων κάτω άκρων [restless legs syndrome, RLS] είναι αυξημένο στην PD, αναφερόμενο στο 20,8 των ασθενών [9]. Στην παρούσα μελέτη, διαπιστώσαμε ότι ο χρόνος από τη διάγνωση της νόσου και η μη συμμόρφωση με τη θεραπεία ήταν παράγοντες που επιδείνωναν την ποιότητα ύπνου. Σε άλλη μελέτη [10], μόνο οι δυσκινησίες είχαν εντοπιστεί ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση προβλημάτων με τον ύπνο. Άλλη προγενέστερη μελέτη [11] είχε συμπεράνει ότι τα συμπτώματα κατάθλιψης και οι αυξημένες δόσεις λεβοντόπα προκαλούν κυρίως προβλήματα επέλευσης και κατακερματισμού του ύπνου, ενώ η σοβαρότητα των κινητικών συμπτωμάτων συνεισφέρει σε σχετιζόμενα με τον ύπνο συμβάματα, όπως οι εφιάλτες ή η υπνοβασία. Επομένως, μπορούμε να συμπεράνουμε ότι τα προβλήματα νυκτερινού ύπνου είναι μέρος της επιδείνωσης της PD, ενώ η συμμόρφωση με τη θεραπεία τελικά μπορεί να τα ανακουφίσει. Επιπρόσθετα, καταγράψαμε μια στατιστικά σημαντική θετική συσχέτιση μεταξύ ηλικίας και βαθμολογίας των προβλημάτων του ύπνου, που δείχνει ότι η μεγαλύτερη ηλικία αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα. Στην παρούσα μελέτη δεν διαπιστώθηκε σοβαρό ανεπιθύμητο σύμβαμα ή θάνατος και τα περισσότερα ανεπιθύμητα συμβάματα υποχώρησαν με τους κατάλληλους δοσολογικούς χειρισμούς ή με προσωρινή διακοπή του φαρμάκου. Τα παρόντα ευρήματα προτείνουν συνολικά ότι τόσο οι θεράποντες γιατροί όσο και οι φροντιστές θα πρέπει να ενθαρρύνουν τη συμμόρφωση των ασθενών με τη θεραπεία προκειμένου να επιτύχουν καλύτερη ποιότητα ύπνου. Η συμμόρφωση με τη θεραπεία είναι σχετικά εύκολος στόχος δεδομένου ότι τα φάρμακα που χορηγούνται στην PD διαθέτουν υψηλό προφίλ ασφάλειας. Συμπεράσματα Στον πληθυσμό που μελετήθηκε, το συνηθέστερο σύμπτωμα ήταν η αφύπνιση προς ούρηση. Παράλληλα, πολύ συχνά καταγράφηκε αθέλητη επέλευση ύπνου κατά τη διάρκεια παρακολούθησης τηλεόρασης, η οποία είναι ένδειξη υπνηλίας σε καταστάσεις παθητικής δραστηριότητας που διευκολύνουν την εμφάνιση «μικροϋπνων»τα προβλήματα του ύπνου είναι πιθανόν χαρακτηριστικά της προχωρημένης της νόσου του Parkinson, δεδομένου ότι διαπιστώθηκε μεγαλύτερη συχνότητα στους ασθενείς με παρέλευση άνω των 2 ετών από τη διάγνωση. Οι άλλοι δύο παράγοντες που επηρέασαν την ποιότητα του ύπνου ήταν η ηλικία και η μη συμμόρφωση με τη θεραπεία. Παράρτημα Ι. Το ερωτηματολόγιο διαταραχών ύπνου που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ, ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΥΠΝΗΛΙΑΣ ΚΑΙ ΝΥΧΤΕΡΙΝΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ Παρακαλώ συμπληρώστε με «χ» μια απάντηση στην κάθε ερώτηση 1. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες φορές ο ασθενής αποκοιμήθηκε κατά τη διάρκεια της παρουσίας του σε ένα δημόσιο χώρο (π.χ. κατά τη διάρκεια μίας συνάντησης ή σε ένα εστιατόριο;) 2. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες φορές αποκοιμήθηκε ο ασθενής ενώ μιλούσε σε κάποιον; 3. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες φορές αποκοιμήθηκε ο ασθενής ενώ ήταν συνεπιβάτης στο αυτοκίνητο ; 4. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες φορές αποκοιμήθηκε ο ασθενής ενώ παρακολουθούσε τηλεόραση ; 5. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα πόσες φορές ο ασθενής ανέφερε πολύ ζωντανά ή τρομακτικά όνειρα; 6. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα πόσες φορές ο ασθενής βίωσε δυσκολία να αποκοιμηθεί το βράδυ; 7. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφωνα και με τον συνοδό του, πόσες φορές αναφέρεται ότι ο ασθενής μιλούσε ή έκανε κινήσεις κατά τη διάρκεια του ύπνου του; 8. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφωνα βίωσε δυσκολία στο να διατηρήσει τον ύπνο του, με αποτέλεσμα να ξυπνά μία ή περισσότερες φορές κατά τη διάρκεια της νύχτας;

7 16 Π. Στάθης 9. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφωνα σηκώθηκε ώστε να ουρήσει; 10. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφωνα αναφέρει ότι αισθανόταν κράμπες ή αιμωδίες κατά τη διάρκεια του ύπνου με αποτέλεσμα να αφυπνιστεί; 11. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφωνα αναφέρει ότι αισθανόταν κράμπες ή αιμωδίες που δυσκόλευαν την έλευση του ύπνου; 12. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες φορές ο ασθενής ξύπνησε με τρόμο ή δυσκολία στην κίνηση; 13. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου ύπνου πόσες φορές ο ασθενής αισθανόταν κουρασμένος και νυσταγμένος μετά την πρωινή του αφύπνιση; 14. Παρουσιάζει ο ασθενής επώδυνες ή όχι δυσκινησίες (δυστονίες) που εμποδίζουν τον νυχτερινό του ύπνο; Σπάνια Μερικές φορές (λίγες φορές το μήνα) Συχνά (λίγες φορές την εβδομάδα) Καθημερινά 15. Πώς αξιολογεί ο ασθενής σε γενικές γραμμές την ποιότητα του νυχτερινού του ύπνου; Ικανοποιητική Μέτρια Κακή Βιβλιογραφία 1. Tabrez S et al. A synopsis on the role of tyrosine hydroxylase in Parkinson s disease. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2012;11: Park A, Stacy M., Non-motor symptoms in Parkinson s disease. J Neurol. 2009;256 Suppl 3: Pahwa R etal. Practice Parameter: treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006;66: Sleep disorders and daytime sleepiness in Parkinson s disease., Monderer R, Thorpy M., Curr Neurol Neurosci Rep. 2009;9: Lees AJ, Blackburn NA, Campbell VL. The night time problems of Parkinson s disease. Clin Neuropharmacol 1988;11: Gjerstad MD, Wentzel-Larsen T, Aarsland D, Larsen JP. Insomnia in Parkinson s disease: frequency and progression over time. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78: Chokroverty S. Sleep and degenerative neurologic disorders Neurol Clin 1996;14: Partinen M. Sleep disorder related to Parkinson s disease. J Neurol 1997;244(4, Suppl 1):S3 S6 9. Ondo WG, Vuong KD, Jankovic J. Exploring the relationship between Parkinson disease and restless legs syndrome. Arch Neurol 2002;59: Juri C, Viviani P, Chana P. Features associated with the development of non-motor manifestations in Parkinson s disease. Arq Neuropsiquiatr Mar;66: Happe S, Lüdemann P, Berger K; FAQT study investigators. The association between disease severity and sleep-related problems in patients with Parkinson s disease. Psychobiology. 2002;46:90-6.