Χρ.Γκράτζιου Πνευμονολόγος Αν.Καθ/τρια Παν/μιου Αθηνών

Transcript

1 Στρατηγικές Διακοπής Καπνίσματος Χρ.Γκράτζιου Πνευμονολόγος Αν.Καθ/τρια Παν/μιου Αθηνών

2 A brief history ~ American inhabitants use tobacco (smoking, chewing, hallucinogenic enemas in Peru) ~ 500 Mayas in Mississippi Valley spread their custom to tribes, who adapted tobacco smoking to their own religion, believing that the almighty Manitou revealed himself in the rising smoke. Religious and political rites were developed around tobacco 1492 Columbus: the natives brought fruit, wooden spears, and certain dried leaves which gave off a distinct fragrance Smoking in Europe (Spain) 2

3 Smoking Prevalence in Europe Eurobarometer % 32 % smokers 26 % regular smokers 22 % quitters

4 Passive smoking exposure at home (Eurobarometer 2009)

5 Passive smoking at work (Eurobarometer 2009)

6 Πόσο νωρίς αρχίζει κανείς να καπνίζει!

7 Πόσο νωρίς αρχίζει κανείς να καπνίζει!

8 Το 10 % των παιδιών καπνίζουν Αρκούν 5 τσιγάρα /ημέρα 4 εβδομάδες Ανάπτυξη εξάρτησης

9 Δράση Νικοτίνης και Εθισμός ΕΞΑΡΤΗΣΗ Νικοτίνη στο αίμα ΑΝΤΑΜΟΙΒΗ Αιματοεγκεφαλικός φραγμός Εκλυση Ντοπαμίνης Νικοτινικο ακετυλοχινεργικοί Υποδοχείς Στον εγκέφαλο

10 ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Jama Fiore et al.(usa) Thorax 2000 West et al.(uk) Chest 2002 Anderson et al.(usa- ACCP) ERJ 2007 US Public Health Service Clinical Practice Guideline

11 International Guidelines (USA ) Fiore MC et al. Smoking cessation: clinical practice guidelines US Department of Health and Human Services. Public Health Service,, Agency for Health Care Policy and Research, (3000articles) 1996, AHCPR publication no.: Hughes JR, Fiester S, Goldstein MG, Resnick MP, Rock N, Ziedonis D. The American Psychiatric Association Practice guidelines for the treatment of patients with nicotine dependence Am.J.Psychiatry 1996;153 (suppl) S1-S31.

12 International Guidelines (USA ) Fiore M, Bailey W, Cohen S, et al. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health Service report. JAMA 2000;283: Anderson JE, Jorneby DE, Scott WJ, et al. Treating tobacco use and dependence: an evidence-based clinical practice guideline for tobacco cessation. Chest 2002;121 (3): Updated US smoking cessation guideline advises counseling, combining therapies JAMA Jun 18;299(23):2736 (8700 articles)

13 Updated Guidelines

14 ERS Task Force ERJ 2007 ERS Monograph 2008

15 ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Κάπνισμα Θεωρείται Χρονία νόσος Εξάρτηση Μπορεί να αντιμετωπισθεί Χρειάζεται ιατρική παρέμβαση Συχνά Υποτροπή Συνεχής και επαναλαμβανόμενη αντιμετώπιση Κινητοποίηση ιατρών και καπνιστών Θεραπεία φαρμακευτική και ψυχ. υποστήριξη

16 ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ O ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΙΑΤΡΩΝ

17 ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ 5 A 5 Ε Βήμα 1. Ρώτησε (Ask) Ερωτώ Βήμα 2. Συμβούλευσε (Advise) Ενημερώνω Βήμα 3. Αξιολόγησε (Assess) Εκτιμώ Βήμα 4. Βοήθησε (Assist) Επεμβαίνω Βήμα 5. Προγραμμάτισε (Arange) Επανεξετάζω

18 ΒΗΜΑ 1. ΡΩΤΗΣΕ Συστηματικός εντοπισμός όλων των καπνιστών σε κάθε επίσκεψη Καταγραφή των συνηθειών όσον αφορά το κάπνισμα Ο ιατρικός φάκελος να περιλαμβάνει: τον αριθμό των τσιγάρων τα έτη καπνίσματος ηλικία έναρξης ημερομηνία διακοπής

19 Διαδικασία Παρέμβασης για τη Διακοπή Καπνίσματος ΕΡΩΤΗΣΗ Ταυτοποίηση Καπνιστών ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Κινδύνους και Οφέλη Σε προσωπικό Επίπεδο

20 ΒΗΜΑ 2. ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΣΕ

21 ΒΗΜΑ 2. ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΣΕ Οι συμβουλές θα πρέπει να είναι: Σαφείς Έντονες Προσωπικές

22 Κλινικά Οφέλη απο τη Διακοπή Time After Stopping 20 minutes BP, HR & peripheral circulation improve 8 hours Nicotine & CO levels Fall by 50%. PaO - N 2 24 hours All Nicotine eliminated Taste & smell improved 48 hours CO normal, mucociliary clearance, risk of MI falls 72 hours Breathing easier, bronchospasm relaxes. Energy improves 2-12 wks Circulation improves 1 year Risk of MI reduced by 50% 3-9 mths 15years Risk of stroke back to normal 10 years Risk of lung cancer reduced by 50%. Risk of MI back to normal Cough & wheeze improve

23 Πριν και... Μετά!!!!

24 Διαδικασία Παρέμβασης για τη Διακοπή Καπνίσματος ΕΡΩΤΗΣΗ Ταυτοποίηση Καπνιστών ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Κινδύνους και Οφέλη Σε προσωπικό Επίπεδο ΕΚΤΙΜΗΣΗ Κινητοποιησης για την διακοπή

25 ΒΗΜΑ 3. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΕ Αξιολόγησε το κίνητρο Θέλει ο καπνιστής να διακόψει το κάπνισμα; Πόσο σημαντική είναι για τον καπνιστή η διακοπή του καπνίσματος; Είναι πρόθυμος να προσπαθήσει να διακόψει το κάπνισμα μέσα στις επόμενες δύο εβδομάδες;

26 Διαφορετικοί Τύποι κανιστών Θέλει να σταματήσει το Κάπνισμα?? Εκτίμηση της Κινητοποιησης με Κλίμακα

27 Εκτίμηση Κινητοποίησης Πόσο σημαντικό είναι για σας να κόψετε το κάπνισμα?? 1-10 Ενημέρωση Αν αποφασίσετε να κόψετε το κάπνισμα πόσο είστε σίγουρος ότι θα τα καταφέρετε?? 1-10 Ενίσχυση Παρέμβαση

28 Πόσο εφαρμόζεται?? Μελέτη σε ιατρούς Am J Prev Med Sep;37(3): Απο όσους Ρώτησαν (78/126) 61% εκτίμησαν την κινητοποιηση 50% πρόσφεραν Βοήθεια Απο όλους 73% δεν τήρησαν τα 5A's επαρκώς ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Ανάγκη για εκπαίδευση κυρίως οσον αφορά το παράγοντα ΕΚΤΙΜΗΣΗ και ΒΟΗΘΕΙΑ

29 Ερωτηματολόγιο εξάρτησης Fagerström 0-2 χωρίς εξάρτηση 3-6 μέτρια εξάρτηση 7-10 μεγάλη εξάρτηση

30 Διαδικασία Παρέμβασης για τη Διακοπή Καπνίσματος ΕΡΩΤΗΣΗ Ταυτοποίηση Καπνιστών ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Κινδύνους και Οφέλη Σε προσωπικό Επίπεδο ΕΚΤΙΜΗΣΗ Κινητοποιησης για την διακοπή BΟΗΘΗΣΕ Θεραπεία για τη διακοπή

31 ΒΗΜΑ 4. ΒΟΗΘΗΣΕ Φαρμακευτική Αγωγή Συμβουλευτική και Ψυχολογική υποστήριξη Συνδυασμός

32 Μέθοδοι Διακοπής Βραχεία θεραπεία είναι αποτελεσματική Συμβουλευτική με Ατομική ή Ομάδική ή Τηλεφωνική Συμβουλευτική με Συζήτηση προβλημάτων Κοινωνικά μέτρα υποστήριξης

33 Φαρμακευτική Αγωγή για τη Διακοπή Καπνίσματος Α Γραμμής (7 επιλογές) Β Γραμμής Υποκατάστατα νικοτίνης Βουπροπιόνη Βαρενικλίνη Κλονιδίνη Νορτυπτριλίνη Consensus Statement JAMA

34 Φαρμακευτική Θεραπεία ΕΞΑΡΤΗΣΗ Νικοτίνη στο αίμα ΑΝΤΑΜΟΙΒΗ Αιματοεγκεφαλικός φραγμόςx X Εκλυση Ντοπαμίνης Νικοτινικο X ακετυλοχινεργικοί Υποδοχείς Στον εγκέφαλο

35 Βήματα παρέμβασης για τη Διακοπή του Καπνίσματος Επιλογή θεραπευτικού προγράμματος που ταιριάζει στο συγκεκριμένο καπνιστή Καθορισμός της ημερομηνίας διακοπής καπνίσματος 7-14 ημέρες από την ημερομηνία ένταξης στο πρόγραμμα

36 Διαδικασία προσέγγισης για τη θεραπευτική παρέμβαση Ημέρα διακοπής Πρετοιμασία Θεραπεία και Παρακολούθηση NRTs (12 weeks ) Bupropion ( 7-9 weeks ) time Varenicline ( 12 weeks ) Συμβουλευτική

37 Διαδικασία Παρέμβασης για τη Διακοπή Καπνίσματος ΕΡΩΤΗΣΗ Ταυτοποίηση Καπνιστών ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Κινδύνους και Οφέλη Σε προσωπικό Επίπεδο ΕΚΤΙΜΗΣΗ Κινητοποιησης για την διακοπή ΘΕΡΑΠΕΙΑ Βοήθεια για τη διακοπή Τακτικη Παρακολούθηση!!!

38 ΒΗΜΑ 5. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΕ Διαδικασία προσέγγισης Παρακολούθηση Διακοπή Αποτυχία Υποτροπή Ενίσχυση Επιβράβευση Πρόληψη Υποτροπής Υποστήριξη Κατανόηση αιτίας Ελεγχος συμμόρφωσης Κινητοποιηση Αλλαγή θεραπείας

39 ΕΞΑΡΤΗΣΗ ΣΤΗ ΝΙΚΟΤΙΝΗ Χρονία νόσος Υποτροπές χαρακτηριστικό της εξάρτησης στη νικοτίνη!! Κίνδυνος μη κινητοπόιηση Ιατρού και Καπνιστή Κίνδυνος θεώρησης προσωπικής Αποτυχίας

40 ΠΩΣ ΟΡΓΑΝΏΝΕΤΑΙ ΙΑΤΡΕΙΟ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΦΑΚΕΛΟΣ ΑΣΘΕΝΗ

41 Η διαδικασία διακοπής του καπνίσματος στην κλινική πράξη Ιδεώδες : Πολυσύνθετα ιατρεία Γιατρός Πνευμονολόγος Γενικός γιατρός Αλλη ειδικότης Νοσοκόμα Ψυχολόγος Γραμματειακή υποστήριξη

42 Έντυπο υλικό με συμβουλές και πληροφορίες

43 Προγρ γράμματα Διακοπής Καπνίσματος Ειδική ενημέρωση (έντυπο υλικό-video video) Ερωτηματολόγια Εξάρτηση ( Fagerström) Κινητοποίηση Στέρηση (Wisconsin)

44 Ιατρικός φάκελλος Ιατρικό ιστορικό 1η επίσκεψη Κλινική εξέταση (ΑΠ, Σφύξεις, Σωματικό βάρος) Σπιρομέτρηση Α/α θώρακος /εργαστηριακός έλεγχος;; Μέτρηση εκπνεόμενου CΟ Προσδιορισμός βαθμού εξάρτησης- κινητοποίησης

45 Ιατρικός φάκελλος Δημογραφικά στοιχεία Ονοματεπώνυμο Διεύθυνση Ασφαλιστικός φορέας Ιατρικό ιστορικό Νοσήματα Φαρμακευτική αγωγή Εξαρτήσεις Ιστορικό καπνίσματος Ιστορικό Πόσα χρόνια καπνίζει Πότε άρχισε το κάπνισμα Αν και πόσο συχνά γίνονται προσπάθειες διακοπής

46 Ερωτηματολόγιο εξάρτησης Fagerström 0-2 χωρίς εξάρτηση 3-6 μέτρια εξάρτηση 7-10 μεγάλη εξάρτηση

47 Κριτήρια μεγάλης εξάρτησης στην νικοτίνη FTQ score 7 points (out of 11) ή FTND score 6 points (out of 10) και Επίπεδα κοτινίνης στον ορό 250mg/ml ορού Πρώτο τσιγάρο < 30 λεπτά μετά την αφύπνιση Αυτό το κριτήριο δεν είναι υποχρεωτικό αλλά όταν υπάρχει προσφέρει ένα αξιόπιστο κλινικό προγνωστικό δείκτη υξηλής εξάρτησης Fagestrom. Addict Behav. 1978;3: Sachs Eur Respir J. 1996;9:62 Guidelines 13/12/

48 ΗΚΓ Θεωρείται οτι πρέπει να υπάρχει σε ομάδα υψηλού κινδύνου Α/α θώρακος Μόνο σε περιπτώσεις επιβεβαρυμένου ιστορικού Δεν είναι cost effective Εργαστηριακός έλεγχος Ιστορικό ηπατικής η νεφρικής ανεπάρκειας Σπιρομέτρηση Ιατρικός φάκελλος Πάντα (δείκτης βελτίωσης αναπνευστικής λειτουργίας) Μετρηση νικοτίνης-κοτινίνης κοτινίνης Κυρίως για ερευνητικούς λόγους Μέτρηση εκπνεόμενου CO Πάντα (κίνητρο για τον ασθενή) Παρακλινικός έλεγχος 13/12/

49 Σπιρομέτρηση!!! Εγκαιρη Διάγνωση Κινητοποίηση 11% καπνιστών πρωτοδιάγνωση ΧΑΠ

50 Η διακοπή του καπνίσματος επιβραδύνει την εξασθένηση της λειτουργίας των πνευμόνων FEV 1 (% της τιμής στην ηλικία των 25) Κάπνιζαν τακτικά και είναι επιρρεπείς στις επιδράσεις του Ανικανότητα Θάνατος Ηλικία (χρόνια) Δεν κάπνισαν ποτέ ή δεν είναι επιρρεπείς στο κάπνισμα Σταμάτησαν στα 45 Σταμάτησαν στα 65 Fletcher et al, Br Med J /12/

51 Μέτρηση CO

52 Επίπεδα έκθεσης μονοξειδίου του Πούρο 60 τσιγάρα 1 πακέτο Φυσιολογικά όρια Παθητικό κάπνισμα Μη καπνιστές 80 ppm 50 ppm 35 ppm ppm 914,5p ppm 8,5 pm 5 ppm 0 ppm άνθρακα Νευροτοξικότητα Τοξικά επίπεδα Επίπεδα συναγερμού σε υπόγεια γκαράζ Όριο μόλυνσης του αέρα (Ευρώπη 2001) Όριο μη καπνιστών Όριο μόλυνσης του αέρα (ΗΠΑ) Όριο μόλυνσης του αέρα (Ευρώπη 2005) Όριο φυσιολογικών επιπέδων Εξοχή, μη καπνιστές

53 Ιατρικός φάκελλος Κλινική εξέταση Αδρή κλινική εξέταση κυρίως του αναπνευστικου Ενδείκνυται σε ασθενείς που προσέρχονται για λόγους υγείας Μετρηση βάρους σώματος και ύψους BMI Παρακολούθσηση βάρους κατά διάρκεια θεραπείας Μέτρηση Αρτηριακής πίεσης και Καρδιακού ρυθμού Επηρεάζουν και επηρεάζονται απο την φαρμακευτική αγωγή

54 Φαρμακευτική Αγωγή για τη Διακοπή Καπνίσματος Α Γραμμής Υποκατάστατα νικοτίνης Βουπροπιόνη Βαρενικλίνη Β Γραμμής Κλονιδίνη Νορτυπτριλίνη Consensus Statement JAMA

55 Διαδικασία προσέγγισης για τη θεραπευτική παρέμβαση Ημέρα διακοπής Προετοιμασία Θεραπεία και Παρακολούθηση NRTs (12 weeks ) Bupropion ( 7-9 weeks ) time Varenicline ( 12 weeks ) Συμβουλευτική Υποστήριξη

56 Ιατρικός φάκελλος 2η-3η επίσκεψη Ήρθε-Τηλεφώνησε Τηλεφώνησε-Ακύρωσε;; Ιστορικό καπνίσματος Συμόρφωση ικανοποίηση Μέτρηση βάρους Μέτρηση εκπνεόμενου CO Μετρηση ΑΠ / σφύξεων Ερωτηματολόγια Wisconsin Συμπτώματα στέρησης JAMA 1996;275: /12/

57 Συμπτώματα Στέρησης Νικοτίνης Έντονη επιθυμία για κάπνισμα Ευερεθιστότητα Άγχος Δυσκολία συγκέντρωσης Ανησυχία Πονοκέφαλος Νωθρότητα Γαστρεντερικές τερικές διαταραχές 13/12/

58 Ιατρικός φάκελλος 6 και 12 μήνες μετά Ιστορικό καπνίσματος Συμόρφωση ικανοποίηση Μέτρηση βάρους Μετρηση εκνεόμενου CO / ΑΠ / σφύξεων Σπιρομέτρηση Ερωτηματολόγια Fagerstrom Wisconsin Ποιότητας ζωής 13/12/

59 Πόσο συχνά;; παρακολουθείται ο ασθενής Guidelines Περίπου κάθε εβδομάδα τον πρώτο μήνα Στο τέλος της περιόδου θεραπείας 3, 6, 12 μήνες μετά Μελέτες αναφοράς 1,4,8 εβδομάδες --- 6,12 μήνες (New Engl J Med) 1,7,12 εβδομάδες --- 6, 12 μήνες (Ann Inter Med) Ιδιαιτερότητες κάθε ιατρείου 13/12/

60 Εξατομίκευση Θεραπευτικής Αγωγής Ειδική Υποστηρικτική Παρέμβαση Εντατικό Πρόγραμμα Παρακολούθησης κάθε εβδομάδα το 1ο μήνα κάθε μήνα έως 3ο μήνα κάθε 3μηνο έως 12 μήνες

61 Ιατρεία Διακοπής Καπνίσματος

62 Ποσοστά επιτυχίας στην Ελλάδα end treatmnt 12 months % of patients Τέλος θεραπείας : 50-75% Ένα χρόνο μετά : 25-51% Ευγενιδειο Παπανικολάου Σωτηρία Σισμανόγλειο ΠαΓΝΗράκλειο Eυαγγελισμος ΠαΝ Λάρισα

63 Eυρωπαική μελέτη Ποσοστά αποχής απο το κάπνισμα Success rates for smoking cessation (%) Belgium Greece Hungary Slovenia All Subjects Completers SNRT 2010

64 Ποσοστά Διακοπής Ανάλογα με παρακολούθηση Προγράμματος

65 ΠΑΝΕΛΑΔΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ ΓΝΩΜΗΣ ΣΕ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ ΚΑΙ ΜΗ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ καπνιστές μη καπνιστές Απριλίου 2009 Κάπα Research

66 Ερευνα ΣΕ ΕΛΛΗΝΕΣ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ, ΕΤΩΝ, ΠΟΣΑ ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΠΝΙΖΟΥΝ % ΕΩΣ 1 ΧΡΟΝΟ 1,2 2 3 ΧΡΟΝΙΑ 1,8 4 5 ΧΡΟΝΙΑ 4, ΧΡΟΝΙΑ 14, ΧΡΟΝΙΑ 21,2 ΠΑΝΩ ΑΠΟ 16 ΧΡΟΝΙΑ 56,7 ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2009

67 ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΣΙΓΑΡΩΝ ΤΗΝ ΗΜΕΡΑ 36 % Καπνιστών >> 20 τσιγάρα ΕΩΣ 10 22, , ,5 31 ΚΑΙ ΠΑΝΩ 14,0 %

68 ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ 46 % προσπάθεια διακοπής ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ 6ΜΗΝΟ 8,5% OXI 53,6% ΠΙΟ ΠΑΛΙΑ 37,9%

69 ΠΟΙΟΙ ΠΡΟΣΠΑΘΗΣΑΝ ΝΑ ΚΟΨΟΥΝ ΤΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΒΑΣΗ: ΟΣΟΙ ΠΡΟΣΠΑΘΗΣΑΝ (372) 6ΜΗΝΟ ΠΙΟ ΠΑΛΙΑ ΑΝΔΡΕΣ 9,8 38,8 ΓΥΝΑΙΚΕΣ 7,2 37, ΗΛΙΚΙΑ 8,1 32, ,7 45, ,5 39,1 ΚΑΤΩΤΕΡΗ ΜΟΡΦΩΣΗ 6,3 41,0 ΜΕΣΗ 8,0 38,0 ΑΝΩΤΕΡΗ 11,3 40,6 ΑΝΩΤΑΤΗ 8,2 34,3 ΥΠΑΡΞΗ ΠΑΙΔΙΩΝ 9,7 41,3

70 ΑΠΕΥΘΥΝΘΗΚΑΝ Η ΟΧΙ ΓΙΑ ΒΟΗΘΕΙΑ ΟΤΑΝ ΑΠΟΦΑΣΙΣΑΝ ΝΑ ΚΟΨΟΥΝ ΤΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΒΑΣΗ : ΟΣΟΙ ΠΡΟΣΠΑΘΗΣΑΝ (372) NAI 16,3% OXI 83,7%

71 Οι καπνιστές Θεραπεία για Διακοπή Καπνίσματος πρέπει να καταλάβουν ότι Δεν υπάρχουν μαγικές λύσεις Χρειάζεται απόφαση και συντονισμένη προσπάθεια Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΟΗΘΑ

72 Effectiveness of Tobacco Control Policies Tobacco Control Scale

73 Θεραπευτικές Παρεμβάσεις για τη Διακοπή Καπνίσματος ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΥΓΕΙΑΣ Μείωση Καπνίσματος στο Γενικό Πληθυσμό Πρόληψη έναρξης καπνίσματος Λιγότεροι Ενήλικες καπνιστές Λιγότερα παιδιά Καπνιστές

74

75 Ομάδα της ΕΠΕ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ nosmoke.med.auth.gr) Εκπαίδευση - ενημέρωση Δημιουργία κοινού διαδικτυακού τόπου

76 Joe Camel ( Old Joe )

77 The Marlboro Man (USA) The 101 Most Influential People Who Never Lived (2006): Marlboro Man is #1

78

79 Physicians in cigarette advertising 1950s 79