ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ. Τομέας Παιδοκαρδιολογίας και Συγγενών Καρδιοπαθειών Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Τομέας Παιδοκαρδιολογίας και Συγγενών Καρδιοπαθειών Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΜΒΡΥΪΚΗΣ ΥΠΕΡΗΧΟ- ΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΜΑΡΙΑ Γ. ΚΙΑΦΦΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ ΠΑΙΔΟΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΑΘΗΝΑ 2014

2 Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 2

3 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Τομέας Παιδοκαρδιολογίας και Συγγενών Καρδιοπαθειών Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΜΒΡΥΪΚΗΣ ΥΠΕΡΗΧΟ- ΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΜΑΡΙΑ Γ. ΚΙΑΦΦΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ ΠΑΙΔΟΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΑΘΗΝΑ 2014 Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 3

4 Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 4

5 ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 5

6 Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 6

7 Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 7

8 Στους γονείς μου, Γεώργιο και Ευαγγελία Στον αδερφό μου Ζαχαρία και στην οικογένειά του Στους Stella και Richard Van Praagh Στον Πέτρο Καμινόπετρο Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 8

9 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ Ημερομηνία αιτήσεως του υποψηφίου διδάκτορα: Ημερομηνία ορισμού τριμελούς επιτροπής: Ημερομηνία ορισμού νέας τριμελούς επιτροπής: Ημερομηνία ορισμού του θέματος: Μέλη τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής: Α. Καθ. Ευστάθιος Ηλιοδρομίτης (επιβλέπων ) Β. Καθ. Αθανάσιος Γουλιάμος Γ. Καθ. Αριάδνη Μαλαμίτση Πούχνερ Μέλη επταμελούς συμβουλευτικής επιτροπής: Α. Καθ. Ευστάθιος Ηλιοδρομίτης (επιβλέπων ) Β. Καθ. Αθανάσιος Γουλιάμος Γ. Καθ. Αριάδνη Μαλαμίτση - Πούχνερ Δ. Αν Καθ. Κωνσταντίνος Πάντος Ε. Αν Καθ Δημήτριος Χασιάκος ΣΤ. Αν Καθ Ιωάννης Παρασκευαΐδης Ζ. Επ Καθ Θεοδώρα Μπούτσικου Η έγκριση διδακτορικής διατριβής από το τμήμα Ιατρικής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών δεν υποδηλώνει ότι αποδέχεται τις γνώμες του συγγραφέα (ΝΟΜΟΣ 5343/1932, Άρθρο 202, παράγραφος 2). Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 9

10 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να εκφράσω τις θερμότατες ευχαριστίες και τη βαθιά μου ευγνωμοσύνη σε όλους όσους συνέβαλαν στην ολοκλήρωση της μελέτης αυτής και ιδιαίτερα: Στον κύριο επιβλέποντα της διδακτορικής μου διατριβής, καθηγητή Κο. Ευστάθιο Ηλιοδρομίτη, για την προτροπή του, την ανάθεση και τη συνεχή υποστήριξη και καθοδήγηση του για την ολοκλήρωση της παρούσας διδακτορικής διατριβής. Στον καθηγητή Κο. Αθανάσιο Γουλιάμο που με την εμπιστοσύνη του και την υποστήριξή του μου έδωσε μια δεύτερη ευκαιρία για την πραγματοποίηση αυτής της διδακτορικής διατριβής. Στην καθηγήτρια Κα. Αριάδνη Μαλαμίτση Πούχνερ για τις πολύτιμες συμβουλές, το ενδιαφέρον, την εμπιστοσύνη και την καθοδήγηση της από την αρχή της εκπόνησης αυτής της μελέτης και κατά τη διάρκεια της συγγραφής της. Στον αναπληρωτή καθηγητή Κο. Κωνσταντίνο Πάντο που χωρίς την πολύτιμη βοήθειά του στη διεκπεραίωση και την ανάθεση της διατριβής και τέλος την καθοδήγηση και τις πολύτιμες συμβουλές του δεν θα ήταν δυνατή η ολοκλήρωση αυτού του έργου. Στον αναπληρωτή καθηγητή Κο. Δημήτριο Χασιάκο που με την υποστήριξη του κλινικού μου έργου και το επαγγελματικό του ήθος φωτίζει και ενθαρρύνει εδώ και χρόνια τις κλινικές και ακαδημαϊκές μου προσπάθειές στον τομέα της εμβρυϊκής καρδιολογίας. Στον αναπληρωτή καθηγητή Κο. Ιωάννη Παρασκευαίδη και στην επίκουρη καθηγήτρια Κα. Θεοδώρα Μπούτσικου για την υποστήριξή τους στην ολοκλήρωση αυτής της μελέτης. Θα ήθελα επίσης να εκφράσω την ευγνωμοσύνή μου και να ευχαριστήσω εγκάρδια το Διευθυντή μου του Παιδοκαρδιολογικού Τμήματος του ΩΚΚ Κο. Σπυρίδωνα Ράμμο. Με τη διορατικότητά του, ήταν ο πρώτος που αντιλήφθηκε τη σημασία της ανάπτυξης της εμβρυοκαρδιολογίας στη χώρα μας. Συνέβαλλε όλα αυτά τα χρόνια στην υποστήριξη των προσπαθειών μου, προσφέροντάς απλόχερα τόσο την κλινική του εμπειρία και την ηθική του συμπαράσταση, όσο και παρέχοντας τα απαραίτητα τεχνολογικά εφόδια, με την Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 10

11 εξασφάλιση όλου του σύγχρονου τεχνολογικού εξοπλισμού του υπερηχοκαρδιογραφικού εργαστηρίου του ΠΚΔ τμήματος του Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο (ΩΚΚ). Θερμό ευχαριστώ και σε όλους τους άμεσους συνεργάτες μου στο ΩΚΚ, καθώς επίσης και στην Κα Μπούτσικου Μαρία ειδικευόμενη Καρδιολογίας στο ΩΚΚ για την αμέριστη βοήθεια της. Ευχαριστώ επίσης όλους τους συναδέλφους του τομέα της Μαιευτικής Γυναικολογίας και Περιγεννητικής Ιατρικής που συμπεριέλαβαν το πρόγραμμα εμβρυοκαρδιολογίας του ΩΚΚ στην παρακολούθηση των ασθενών τους. Τέλος θα ήθελα να εκφράσω τη βαθιά μου ευγνωμοσύνη στις μέλλουσες και νυν μητέρες που εμπιστεύθηκαν το ΩΚΚ για τη φροντίδα τόσο των ιδίων κατά την ευαίσθητη περίοδο της εγκυμοσύνής τους, όσο και των απογόνων τους. Χωρίς αυτές δεν θα είχε κανένα νόημα ή σημασία το έργο μας. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 11

12 Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 12

13 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελ. 13 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ Σελ. 15 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Σελ. 31 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σελ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ Σελ ΕΜΒΡΥΪΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ Σελ ΕΜΒΡΥΪΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ Σελ. 63 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σελ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σελ ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Σελ ΥΛΙΚΟ ΜΕΘΟΔΟΣ Σελ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Σελ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Σελ. 84 α. ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Σελ. 84 β. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ Σελ. 84 ε. ΕΙΔΙΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ Σελ Κυήσεις που υποβλήθηκαν σε καρδιολογικό έλεγχο προληπτικά Σελ Κυήσεις με παθολογικά ευρήματα στον έλεγχο α τριμήνου Σελ Κυήσεις με υποψία καρδιοπάθειας στον έλεγχο β τριμήνου Σελ Κυήσεις με οικογενειακό ιστορικό συγγενούς καρδιοπάθειας Σελ Κυήσεις με υπερηχογενείς εστίες της εμβρυϊκής καρδιάς Σελ Κυήσεις με εξωκαρδιακές χρωματοσωματικές ανωμαλίες του εμβρύου Σελ Κυήσεις με διαταραχές της γλυκόζης αίματος της μητέρας Σελ Κυήσεις με υποψία αρρυθμιών της εμβρυϊκής καρδιάς Σελ Κυήσεις με παράγοντες κινδύνου στη μητέρας Σελ Πολύδυμες κυήσεις Σελ Κυήσεις μετά από εξωσωματική ή υποβοηθούμενη σύλληψη. Σελ Ηλικία κύησης της μητέρας και ηλικία κύησης του εμβρύου. Σελ.100 δ. ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΕΙΔΟΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΩΝ Σελ.101 ε. ΕΚΒΑΣΗ ΚΥΗΣΕΩΝ Σελ ΣΥΖΗΤΗΣΗ Σελ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Σελ ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σελ ABSTRACT Σελ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Σελ.142 Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 13

14 Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 14

15 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ Ι. ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Ονοματεπώνυμο: Τόπος Γεννήσεως: Μαρία Γ. Κιάφφα Θεσσαλονίκη, Ελλάδα Διεύθυνση Κατοικίας: Αχιλλέως 17-19, Παλαιό Φάληρο Τηλέφωνα: (210) / Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο: kiaffasm@otenet.gr Γλώσσες: Ελληνικά, Αγγλικά (άριστα), Γαλλικά, Ιταλικά (ικανοποιητικά) ΙΙ. ΠΑΡΟΥΣΑ ΘΕΣΗ Παιδοκαρδιολογικό Τμήμα Επιμελήτρια Α (18/12/2003 σήμερα) ΙΙΙ. ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΣΤΑΔΙΟΔΡΟΜΙΑ Πτυχίο Ιατρική Σχολή Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Μεταπτυχιακή Εκπαίδευση Τίτλοι Ειδικότητας 11/1994 Τίτλος Ειδικότητας Παιδιατρικής της Αμερικανικής Παιδιατρικής Εταιρίας (American Board of Pediatrics) 12/1997 Τίτλος Ειδικότητας Παιδιατρικής της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρίας 11/1998 Τίτλος Υποειδικότητας Παιδοκαρδιολογίας της Αμερικανικής Παιδιατρικής Εταιρίας (American Board of Pediatrics, Supboard of Pediatric Cardiology) Νοσοκομειακές Μονάδες Εκπαίδευσης 3/1989-4/90 Παθολογία Α Γενικό Νοσοκομείο Θες/νίκης, Άγιος Παύλος 7/1991-6/92 Παιδιατρική Internship, Waterbury Hospital (University of Connecticut Medical School) Waterbury, CT, USA Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 15

16 7/1992-6/94 Παιδιατρική Residency, University of Connecticut Medical Center (Univ. of CT Medical School) Farmington, CT, USA 7/1995-6/98 Καρδιολογία Παίδων Fellowship, Children s Hospital Pittsburgh (University of Pittsburgh Medical School), Pittsburgh, PA, USA 7/1994-6/95 Παθολογοανατομία Συγγενών Καρδιοπαθειών Senior Fellowship, Cardiac Registry, Children s Hospital (Harvard Medical School), Boston, MA, USA 7-8/1998 Παιδοκαρδιολογική Παιδοκαρδιοχειρουργική Εντατικολογία Boston Children s Hospital (Harvard Medical School), Boston, MA, USA 4/2001-6/02 Μαγνητική Τομογραφία Υπερηχοκαρδιογραφία Μη επεμβατική απεικόνιση Συγγενών Καρδιοπαθειών Εμβρυοκαρδιολογία Senior Fellowship, Boston Children s Hospital (Harvard Medical School), Boston, MA, USA 12/ /13 Προληπτική Καρδιολογία Παίδων Μη επεμβατική απεικόνιση Συγγενών Καρδιοπαθειών - Εμβρυοκαρδιολογία Sabbatical, Boston Children s Hospital (Harvard Medical School), Boston, MA, USA Τίτλοι Κατόπιν Εξετάσεων: 1990 Educational Commission for Foreign Medical Students (ECFMG), USA 1992 Federal Examination Licensure (FLEX), USA 1994 Τίτλος Ειδικότητας Παιδιατρικής της Αμερικανικής Παιδιατρικής Εταιρίας (American Board of Pediatrics) 1997 Τίτλος Ειδικότητας Παιδιατρικής της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρίας 1998 Τίτλος Υποειδικότητας Παιδιοκαρδιολογίας της Αμερικανικής Παιδιατρικής Εταιρίας (American Board of Pediatrics, Supboard of Pediatric Cardiology) 2011 Certification by the European Society of Echocardiography in Echocardiography of Congenital Heart Disease Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 16

17 Νοσοκομειακές Θέσεις μετά από την λήψη της ειδικότητας και υποειδικότητας 7/1994-6/95 Cardiac Registry, Boston Children s Hospital (Harvard Medical School) Παθολογοανατομία Συγγενών Καρδιοπαθειών Fellowship, Boston, MA, USA Έμμισθος θέση 7-8/1998 Pediatric Cardiac ICU, Boston Children s Hospital (Harvard Medical School), Παιδοκαρδιολογική Παιδοκαρδιοχειρουργική Εντατικολογία, Boston, MA, USA Άμισθος Θέση 4/2001-6/02 Pediatric Cardiology Department, Boston Children s Hospital (Harvard Medical School), Boston, MA, USA, Μαγνητική Τομογραφία Υπερηχοκαρδιογραφία Μη επεμβατική απεικόνιση Συγγενών Καρδιοπαθειών - Εμβρυοκαρδιολογία Fellowship, Έμμισθος Θέση 8/98 3/01 και 7/02 11/03 ΜΕΘ Παίδων, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο Επιμελήτρια Β - Έμμισθος Θέση ΙV. ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Υποψήφια Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής του Καποδιστρίου Πανεπιστημίου Αθηνών Τριμελής Επιτροπή: Ευστάθιος Ηλιοδρομίτης (επιβλέπων), Αριάδνη Μαλαμίτση Πούχνερ, Αθανάσιος Γουλιάμος Τίτλος: Ο ρόλος της εμβρυϊκής υπερηχοκαρδιογραφίας στη διάγνωση των συγγενών καρδιοπαθειών στην Ελλάδα. (Έκβαση των κυήσεων και κυημάτων με θετική προγεννητική διάγνωση σε τριτοβάθμιο Παιδοκαρδιολογικό Παιδοκαρδιοχειρουγικό Κέντρο). Ακαδημαϊκοί Τίτλοι - Διδακτικό Έργο Clinical Fellow in Pediatrics Harvard Medical School, Boston MA,USA Instructor in Pediatrics Univ of Pittsburgh Medical School, Pittsburgh PA, USΑ Clinical Fellow in Pediatrics Harvard Medical School, Boston MA,USA Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 17

18 V. ΚΛΙΝΙΚΟ ΕΡΓΟ 8/98 3/01 και 7/02 11/03 Οργάνωση και στελέχωση ΜΕΘ Παίδων ΩΚΚ 12/2003 έως σήμερα Στελέχωση Παιδοκαρδιολογικού Τμήματος ΩΚΚ με: α. Κλινικές υποχρεώσεις στην αντιμετώπιση και νοσηλεία ασθενών με Συγγενείς Καρδιοπάθειες τόσο εσωτερικούς (inpatient) όσο και εξωτερικούς (outpatient). β. Στελέχωση Υπερηχοκαρδιογραφικού Εργαστηρίου ΠΚΔ (διενέργεια μελετών ετήσια) Κλινικές Πρωτοπορίες α έως σήμερα: Οργάνωση ΠΚΔ Υπερηχοκαρδιογραφικού Εργαστηρίου του ΩΚΚ β έως σήμερα: Δημιουργία οργάνωση Fetal Cardiology Clinic του ΩΚΚ γ έως σήμερα: Συμβουλευτικός Ρόλος στις περιπτώσεις Συγγενών Καρδιοπαθειών, Τμήμα Μαγνητικής Τομογραφίας Καρδιάς, Νοσοκομείο Υγεία Υπεύθυνος Πέτρος Δανιάς. VI. ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΕΝ ΕΞΕΛΙΞΗ Α. ΕΝΤΟΣ ΩΚΚ 1. Εμβρυϊκή υπερηχοκαρδιογραφία Ο ρόλος της στη διάγνωση συγγενών καρδιοπαθειών και η έκβαση των κυήσεων και κυημάτων με θετική διάγνωση. Δημογραφική ανασκοπική μελέτη από το 2005 έως σήμερα - Αρχικά αποτελέσματα παρουσιάσθηκαν στο 6 ο Παγκόσμιο Συνέδριο Παιδοκαρδιολογίας Παιδοκαρδιοχειρουργικής, Cape Town, South Africa 2. Παιδιατρική Υπερηχοκαρδιογραφία σε τριτοβάθμιο καρδιοχειρουργικό κέντρο. Ο διαγνωστικός της ρόλος σε εξωτερικούς και εσωτερικούς ασθενείς και στη διάγνωση συγγενών και επίκτητων καρδιοπαθειών. Δημογραφική ανασκοπική μελέτη από το 2005 έως σήμερα 3. Καρδιολογικές εισαγωγές αθενών με Συγγενείς Καρδιοπάθειες (ΣΚ) στη ΜΕΘ του ΩΚΚ. Διάγνωση, νοσηλεία, θεραπευτική αντιμετώπιση και έκβαση ασθενών την τελευταία 15ετία. Δημογραφική ανασκοπική μελέτη από το 1997 έως σήμερα 4. Καρδιακός καθετηριασμός ασθενών με συγγενείς καρδιοπάθειες σε τριτοβάθμιο καρδιοχειρουργικό κέντρο. Δημογραφική ανασκοπική μελέτη από το 1995 έως σήμερα. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 18

19 Β. ΕΚΤΟΣ ΩΚΚ 1. Predictors of technical success and outcome during in utero aortic valvuloplasty for aortic stenosis with evolving hypoplastic left heart syndrome study of 101 cases. Department of Pediatric Cardiology Fetal Cardiac Programme, Boston Children s Hospital, Harvard Medical School. Supervisor Wayne Tworetzky, MD Director Fetal Cardiac Programme. - Ανασκοπική και προοπτική μελέτη από το 2001 έως σήμερα. Ολοκληρωμένη. - Αρχικά αποτελέσματα θα υποβληθούν προς παρουσίαση στο American Heart Association Scientific Sessions Diagnosis and outcome of Ebstein s abnormality of the Tricuspid Valve during fetal life. Πολυκεντρική προοπτική μελέτη σε εξέλιξη. Primary Investigator Wayne Tworetzky, MD Director Fetal Cardiology Programme. Department of Cardiology Fetal Cardiology, Boston Children s Hospital, Harvard Medical School. VII. ΒΡΑΒΕΙΑ ΔΙΑΚΡΙΣΕΙΣ ΥΠΟΤΡΟΦΙΕΣ 1997 American College of Cardiology / Heart House Travel Award ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο. Διάκριση της ανακοίνωσης με τίτλο: Πρωτοπαθείς όγκοι του μυοκαρδίου σε Έμβρυα, Βρέφη και Παιδιά. Κλινικά και Διαγνωστικά Ευρήματα στις 5 καλύτερες του Συνεδρίου VIII. ΜΕΛΟΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΩΝ ΕΠΙΤΡΟΠΩΝ Επιστημονικές Επιτροπές Πρόεδρος Ομάδας Εργασίας Μαγνητικού Συντονισμού Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρίας Αντιπρόεδρος Ομάδας Εργασίας Ενηλίκων με Συγγενείς Καρδιοπάθειες Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρίας Μέλος ΔΣ Ελληνικής Παιδοκαρδιολογικής Εταιρίας Οργανωτική Επιτροπή Cardiovascular MRI Workshop of the Onassis Cardiac Surgery Center Οργανωτική Επιτροπή Επιστημονικό Forum Κύηση και Καρδιά Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 19

20 Συμμετοχή σε Εκδόσεις Επιστημονικών Περιοδικών Κριτής Συνεδρίων Κριτής Εργασιών European Society of Echocardiography Ελληνική Καρδιολογική Εταιρία Ελληνική Παιδιατρική Εταιρία Society of Cardiovascular MRI Κριτής Εργασιών για το ετήσιο European Society of Cardiology Conference Κριτής Εργασιών για τα Συνέδρια και το Περιοδικό της Εταιρίας Κριτής Εργασιών για τα Συνέδρια και το Περιοδικό της Εταιρίας Κριτής Εργασιών για το Περιοδικό της Εταιρίας Άλλες Εκδοτικές Δραστηριότητες European Journal of Echocardiography Editorial Board Επιστημονικές Ομάδες Ιατρικός Σύλλογος Θεσσαλονίκης Μέλος American Academy of Pediatrics Μέλος American College of Cardiology Μέλος 1998 έως σήμερα Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών Μέλος 2001 έως σήμερα Ελληνική Καρδιολογική Εταιρία Μέλος 2001 έως σήμερα Ελληνική Παιδοκαρδιολογική Εταιρία Μέλος 2001 έως σήμερα Society of Cardiac Magnetic Resonance Μέλος 2004 έως σήμερα European Society of Cardiology Μέλος 2007 έως σήμερα European Society of Pediatric Cardiology Μέλος 2006 έως σήμερα American Society of Echocardiography Μέλος 2010 έως σήμερα European Association of Cardiovascular Imaging Μέλος ΙΧ. ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΕΣ ΕΠΙΤΡΟΠΕΣ ΣΥΝΕΔΡΙΩΝ Οργανωτική και Επιστημονική Επιτροπή του Παιδοκαρδιολογικού Workshop Κύηση και Καρδιά (Αθήνα, Θεσσαλονίκη, Λάρισα) Οργανωτική και Επιστημονική Επιτροπή του Cardiovascular MRI Workshop του Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου (Αθήνα) Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 20

21 Οργανωτική Επιτροπή του Forum του Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου Συγγενείς Καρδιοπάθειες και η Ελληνική Πραγματικότητα (Αθήνα) 2003 Οργανωτική και Επιστημονική Επιτροπή του 2 nd International Congress of the Onassis Cardiac Surgery Center (Athens, Greece) Χ. ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΕΣ ΣΥΝΑΝΤΗΣΕΙΣ Συμμετοχή σε Συνέδρια στην Ελλάδα και στο Εξωτερικό με προφορικές ανακοινώσεις, ομιλίες, posters την τελευταία πενταετία Ομιλίες Διεθνή Συνέδρια 1.. Fetal Scenaria Onassis Cardiac Surgery Center 14 th International Symposium on Echocardiography, Eugenides Foundation, Athens Greece, October 18 th 19 th The systemic Right Ventricle. Echocardiographic assessment. Euroecho and other imaging modalities. Euroecho, Megaron Mousikis, Athens Greece, 5 8 December When to intervene in pulmonary and aortic stenosis? Onassis Cardiac Surgery Center 13 th International Symposium on Echocardiography, Eugenides Foundation, Athens Greece, September 30 th October 1 st Reading with the experts Difficult cases on Fontan circulation. Euroecho and other imaging modalities. Budapest, Hungary, 7-10 December The role of fetal Echocardiography in Congenital Heart Disease. 1ο Πανκύπριο Συνέδριο Συγγενών Καρδιοπαθειών, Ξενοδοχείο Ajax Λεμμεσός Κύπρος. 6-7 Φεβρουαρίου Corrected primum ASD. Decision making for the residual mitral regurgitation. Onassis Cardiac Surgery Center 12 th International Symposium on Echocardiography, September Imaging in Congenital Heart Disease: from Fetus to Adult. 5th International Meeting of the Onassis Cardiac SurgeryCenter September. Eugenides Foundation Congress Center, Athens, Greece, September Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 21

22 8. CMR in Congenital Heart Disease. Onassis Cardiac Surgery Center, 10 th Cardiovascular MRI Workshop. Eugenides Foundation, Athens, 18 September Atrial Septel Defect from fetus to adult. Onassis Cardiac Surgery Center, 11 th International Symposium on Echocardiography, October Evaluating the Cardiac Anatomy and Function of the Fetal Heart. Onassis Cardiac Surgery Center 10 th International Symposium on Echocardiography, Eugenides Foundation, Athens Greece, September 2008 Ελληνικά Συνέδρια Σεμινάρια 1. Συγγενείς Καρδιοπάθειες και Πνευμονική Υπέρταση, Ημερίδα Πνευμονικής Υπέρτασης Ξενοδοχείο Metropolitan, Αθήνα 9 Νοεμβρίου Συμβουλευτική Προσέγγιση για την Προγεννητική Διάγνωση της Τετραλογίας του Fallot, Νεώτερα Δεδομένα στην Εμβρυϊκή Υπερηχοκαρδιογραφία και στην Ιατρική Εμβρύου, ΠΓΝ Αττικό, Οκτωβρίου Αναίμακτες Διαγνωστικές Τεχνικές στην Εκτίμηση Συγγενών Καρδιοπαθειών Ενηλίκων. Σεμινάριο των Ομάδων Εργασίας της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρίας, Hyatt Regency Hotel, Θεσσαλονίκη, Φεβρουαρίου Τετραλογία Fallot. O ρόλος του CMR για την επιλογή του κατάλληλου xρόνου αντικατάστασης της πνευμονικής βαλβίδας. Σεμινάριο των Ομάδων Εργασίας της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρίας, Hyatt Regency Hotel, Θεσσαλονίκη, Φεβρουαρίου Πνευμονική Υπέρταση στην Παιδική Ηλικία. Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα ΜΕΘ Παίδων Νοσοκομείο Αγλαϊα Κυριακού, 29 Φεβρουαρίου Εμβρυϊκή Υπερηχοκαρδιογραφία. 9 η Διημερίδα, Εξελίξεις στην Υπερηχο-καρδιογραφία. Αμφιθέατρο Εθνικού Ιδρύματος Ερευνών, Αθήνα, 2-3 Μαρτίου Προγεννητική Διάγνωση διάγνωση συγγενών καρδιοπαθειών στο έμβρυο. State of the art. Επιστημονικό Forum, Κύηση και Καρδιά. Mediterranean Palace, Θεσσαλονίκη 26 Μαίου 2012 Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 22

23 8. Προγεννητική Διάγνωση Συγγενών Καρδιοπαθειών. Εκπαιδευτικά Μαθήματα Ειδικευομένων Νεογνολογίας, Αρεταίειο Νοσοκομείο, 23 Οκτωβρίου Παρουσίαση ενδιαφέροντος περιστατικού. Σεμινάριο των Ομάδων Εργασίας της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρίας, Casino Hotel, Λουτράκι Φεβρουαρίου Καρδιολογικά προβλήματα στην Παιδιατρική ΜΕΘ. Eκπαιδευτικά Μαθήματα Νοσοκομείου Παίδων Πεντέλης. Αθήνα 7 Μαρτίου Η καρδιά στη νόσο του Kawasaki. 6 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Υποειδικοτήτων Παιδιατρικής, Divani Apollon Palace, Αθήνα 6-7 Μαίου Σημαντικές Μελέτες στις Συγγενείς Καρδιοπάθειες. 7 ο Διεθνές Ετήσιο Συνέδριο του Ελληνικού Κολλέγιου Καρδιολογίας, Ξενοδοχείο Divani Caravel, Αθήνα, Σεπτεμβρίου Υπερηχογράφημα Καρδιάς Εμβρύου. Ημερίδα: Η Υπερηχογραφία σήμερα. Σάββατο, Crowne Plaza, Αθήνα, 23 Ιανουαρίου Η χρησιμότητα της μαγνητικής τομογραφίας και αγγειογραφίας στη διάγνωση και παρακολούθηση ασθενών με Συγγενή Καρδιοπάθεια. 2 ο Διεθνές Συμπόσιο Συγγενών Καρδιοπαθειών και Πνευμονικής Υπέρτασης. Προπύλαια Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. Σάββατο 30 Ιανουαρίου Μαγνητική Τομογραφία στις Συγγενείς Καρδιοπάθειες Ενηλίκων. Σεμινάριο Ομάδων Εργασίας ΕΚΕ, Ξενοδοχείο Macedonia Palace Θεσσαλονίκη, 8-10 Φεβρουαρίου Προγεννητική διάγνωση συγγενών καρδιοπαθειών. Ημερίδα Κύηση και Καρδιά. Ξενοδοχείο Divani Caravel, Αθήνα 5 Ιουνίου Ανωμαλίες των Στεφανιαίων Αγγείων από την Παιδιατρική Πλευρά. Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας, Θεσσαλονίκη, Ξενοδοχείο Macedonia Palace Φεβρουαρίου Αρτηριακή Υπέρταση σε Παιδική και Εφηβική Ηλικία. 2 η Αντιυπερτασική Ημερίδα Καρδιολογικών Κλινικών Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών, Νοσοκομείο ΝΙΜΤΣ, Αθήνα 27 Μαρτίου 2009 Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 23

24 17. Παρουσίαση ενδιαφέροντος περιστατικού. Επιστημονική εκδήλωση «Πνευμονική Υπέρταση Θεραπευτικές Προκλήσεις και Ελληνική Εμπειρία». Ξενοδοχείο Ξενία Βόλου, 9-11 Οκτωβρίου Ποιες παθήσεις αποτελούν αντένδειξη για έντονη άσκηση ένδειξη για τεστ κόπωσης. 6 ο Σεμινάριο: Πρακτικά θέματα Παιδοκαρδιολογίας. Ξενοδοχείο Hilton, Αθήνα, 12 Δεκεμβρίου Παρουσίαση Ενδιαφέροντος Περιστατικού Ημερίδα Συγγενών Καρδιοπαθειών ΩΚΚ, 23 Φεβρουαρίου Παρουσίαση Ενδιαφέροντος Περιστατικού. Σεμινάριο των Ομάδων Εργασίας της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρίας. Θεσσαλονίκη, Φεβρουάριος Εμβρυϊκή υπερηχοκαρδιογραφία και διαταραχές του ρυθμού στην εμβρυϊκή καρδιά. Εκπαιδευτικές δραστηριότητες Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής Τμήματος Ιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας. Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας, 16 Οκτωβρίου Εμβρυϊκή Υπερηχοκαρδιογραφία. Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα Β Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Αρεταείο Νοσοκομείο, Αθήνα 2 Δεκεμβρίου Διατατικές Μυοκαρδιοπάθειες. 5 ο Σεμινάριο: Πρακτικά θέματα Παιδοκαρδιολογίας. Ξενοδοχείο Stratos Vassilikos, Αθήνα, 12 Δεκεμβρίου Progresses in cardiac imaging Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia. Εξελίξεις 2008 και Προοπτικές 2009 στην Καρδιολογία. Divani Caravel Hotel, Αθήνα Δεκεμβρίου 2008 Προφορικές Ανακοινώσεις Posters (Ενδεικτικά των τελευταίων 5 ετών) Διεθνή Συνέδρια 1. Kiaffas MG, Laskari C, Malamitsi-Puchner A, Gouliamos A, Iliodromitis E, Rammos S. Referral patterns for fetal echocardiography and impact of prenatal diagnosis of congenital heart disease at a tertiary care center in Greece. Poster presentation at the 6 th World Congress Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 24

25 of Paediatric Cardiology and Cardiac Surgery and 14 th Annual Congress of the South African Heart Association. Cape Town, South Africa, February, Laskari C, Kiaffas MG, Apostolopoulou S, Rammos S. Long term outcome of small residual shunts in patients with multi-perforated interatrial aneurysms following device implantation. Poster presentation at the 46 th Annual Meeting of the Association of European Pediatric Cardiology, Instanbul, Turkey, May Apostolopoulou SC, Kantzis M, Tsoutsinos A, Kiaffas MG, Laskari C, Rammos S. Idiopathic cardiomyopathy in children is highly associated with infectious genome presence in the myocardium. Poster presentation at the 46 th Annual Meeting of the Association of European Pediatric Cardiology, Instanbul, Turkey, May Kourkoveli P, Kapetanopoulos D, Kantzis M, Kiaffas MG, Apostolopoulou SC, Rammos S. Percutaneous versus surgical closure of atrial septal defect: Still a battle? Poster presentation at the 46 th Annual Meeting of the Association of European Pediatric Cardiology, Instanbul, Turkey, May Apostolopoulou SC, Kantzis M, Tsoutsinos A, Laksari C, Kiaffas M, Rammos S. 15 year experience in Pulmonary Hypertension due to Congenital Heart Disease Before and after targeted therapies: the durability of the Right Ventricle in this disease. Poster presentation, European Society of Cardiology Meeting, Munich Germany August Apostolopoulou SC, Manginas A, Cokkinos DV, Laskari C, Papagiannis J, Kiaffas MG, Rammos S. Oral therapy with the endothelin antagonist bosentan improves the clinical, exercise and heamodynamic status of patients with pulmonary arterial hypertension related to congenital heart disease. Poster presentation, European Society of Cardiology Meeting, Paris France, August Kourkoveli P, Kantzis M, Kiaffas MG, Apostolopoulou SC, Rammos S. Depressive Symptoms in patients after percutaneous closure of atrial septal defect. Poster presentation at the 45 th Annual Meeting of the European Association of Pediatric Cardiology, Granada Spain, May 2011 Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 25

26 8. Kantzis M, Apostolopoulou S, Tsoutsinos A, Kiaffas MG, Laskari C, Rammos S. Stent implantation in stenotic pulmonary arteries: indications and results. Poster presentation at the 45 th Annual Meeting of the European Association of Pediatric Cardiology, Granada Spain, May Laskari CV, Kiaffas MG, Tsoutsinos A, Rammos S. Right ventricular function assessed by Tissue Doppler Imaging before and after transcatheter closure of atrial septal defect. Poster presentation at the 44 th Annual Meeting of the European Association of Pediatric Cardiology, Innsbruck Austria, Kiaffas MG, Bei E, Chatzis A, Rammos S. Unusual thrombus formation complicating transdermal closure of interatrial communication. Poster presentation at the 5 th World Congress of Paediatric Cardiology and Cardiac Surgery, Cairns Australia, June Kiaffas MG, Laskari C, Rammos S. Clinical and imaging characteristics of primary fetal tumors. Poster presentation at the 5 th World Congress of Paediatric Cardiology and Cardiac Surgery, Cairns Australia, June Kiaffas MG, Apostolopoulou SC, Rammos S. Patent foramen ovale the only culprit for systemic embolization? Poster presentation at the 5 th World Congress of Paediatric Cardiology and Cardiac Surgery, Cairns Australia, June Kiaffas MG, Laskari C, Rammos S. Primary Fetal Cardiac Tumors. Oral presentation at the10 th World Congress in Fetal Medicine, Sorrento Italy, June 2008 Ελληνικά Συνέδρια 1. Κιάφφα Μ, Μαλαμίτση Πούχνερ Α, Ηλιοδρομίτης Ε, Γουλιάμος Α, Μπούτσικου Μ, Ράμμος Σ. Εμβρυϊκή υπερηχοκαρδιογραφία: Ο ρόλος της στη διάγνωση συγγενών καρδιοπαθειών σε τριτοβάθμιο κέντρο στην Ελλάδα. Ελεύθερη ανακοίνωση στο 17 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιγγενητικής Ιατρικής. Αθήνα Δασκαλάκη Μ, Περαράκη Ρ, Αποστολοπούλου Σ, Λάσκαρη Κ, Κιάφφα Μ, Τσούτσινος Α, Κούση Θ, Σοφιανίδου Ι, Αποστολίδης Χ, Ράμμος Σ. Διαδερμική σύγκλειση μεσοκολπικής Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 26

27 επικοινωνίας με μεγάλες συσκευές σύγκλεισης. Ασφάλεια και αποτελεσματικότητα. Ελεύθερη ανακοίνωση στο 34 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο, Αθήνα Κιάφφα Μ, Ηλιοδρομίτης Ε, Μαλαμίτση Πούχνερ Α, Γουλιάμος Α, Ράμμος Σ. Εμβρυϊκή υπερηχοκαρδιογραφία: Ο ρόλος στην προγεννητική διάγνωση συγγενών καρδιοπαθειών σε τριτοβάθμιο κέντρο. Αναρτημένη ανακοίνωση στο 34 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο, Αθήνα Μητρόπουλος Φ, Κανάκης Μ, Κιάφφα Μ, Μυλωνάκης Μ, Αποστολίδης Χ, Γιαννακούλας Γ. Συνύπαρξη μυξώματος Δεξιάς Κοιλίας σε ασθενή με χειρουργηθείσα τετραλογία Fallot, που έχρηζε αντικατάσταση πνευμονικής βαλβίδας. Ανηρτημένη ανακοίνωση στο 9 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργών Θώρακος Καρδιάς Αγγείων, Αθήνα Kourkoveli P, Kantzis M, Kiaffas M, Apostolopolou SC, Rammos S. Depressive symptoms in patients after percutaneous closure of atrial septal defect: Prevalance and association with self reported quality of life and functional status. Αναρτημένη ανακοίνωση στο 32 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο, Αθήνα Καντζής Μ, Κουρκοβέλη Π, Κιάφφα Μ, Αποστολοπούλου Σ, Ράμμος Σ. Συσχέτιση παραμέτρων καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης και λειτουργικής κατάταξης κατά ΝΥΗΑ ασθενών μετά από ολική διόρθωση τετραλογίας Fallot. Αναρτημένη ανακοίνωση στο 31 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο, Αθήνα Κουρκοβέλη Π, Καντζής Μ, Κιάφφα Μ, Αποστολοπούλου Σ, Ράμμος Σ. Αποτελεί ο τύπος ολικής διόρθωσης της τετραλογίας Fallot παράγοντα μειωμένης ανοχής στην κόπωση. Αναρτημένη ανακοίνωση στο 31 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο, Αθήνα ΧΙ. ΣΥΓΓΡΑΦΙΚΟ ΕΡΓΟ Πρωτότυπες Εργασίες σε Διεθνή Περιοδικά Ξενόγλωσσες Δημοσιεύσεις 1. Davlouros PA, Danias PG, Karatza AA, Kiaffas MG, Alexopoulos D. Saw-tooth cardiomyopathy. J Cardiovasc Magn Reson Dec 16;11: Kiaffas MG, Danias PG, Kaklamanis L, Rammos S. Fatal cardiac arrest due to an unusual fibroma of the pulmonary valve. Pediatr Cardiol May;30(4): Epub 2009 Apr 14.\ Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 27

28 3. Fischer G, Apostolopoulou SC, Rammos S, Kiaffas M, Kramer HH. Transcatheter closure of coronary arterial fistulas using the new Amplatzer vascular plug. Cardiol Young Jun;17(3): Epub Kaditis AG, Alexopoulos EI, Hatzi F, Kostadima E, Kiaffas M, Zakynthinos E, Gourgoulianis K.Overnight change in brain natriuretic peptide levels in children with sleep-disordered breathing. Chest 2006 Nov;130(5): Papagiannis J, Tsoutsinos A, Kirvassilis G, Sofianidou I, Koussi T, Laskari C, Kiaffas M, Apostolopoulou S, Rammos S. Nonfluoroscopic catheter navigation for radiofrequency catheter ablation of supraventricular tachycardia in children. Pacing Clin Electrophysiol Sep;29(9): Kiaffas MG, Davlouros P, Tsertos F, Andreou J, Danias PG. Cardiovascular magnetic resonance evaluation of patients with transposition of the great arteries following atrial switch surgical correction. Hellenic J Cardiol Jan-Feb;46(1): Apostolopoulou SC, Laskari CV, Kiaffas M, Papagiannis J, Rammos S. Diverse experience with the CardioSEAL and STARFlex septal occluders. Cardiol Young Aug;14(4): Kiaffas MG, Powell AJ, Geva T. Magnetic resonance imaging evaluation of cardiac tumor characteristics in infants and children. Am J Cardiol May 15;89(10): Dobrolet NC, Webber SA, Blatt J, Michaels M, Kiaffas M, Kurland G, Boyle GJ. Hematologic abnormalities in children and young adults receiving tacrolimus-based immunosuppression following cardiothoracic transplantation. Pediatr Transplant Apr;5(2): Kiaffas MG, Van Praagh R, Hanioti C, Green DW. The modified Fontan procedure: morphometry and surgical implications. Ann Thorac Surg Jun;67(6): Maffei FA, Kiaffas MG, Beerman LB. Three unusual causes of pediatric syncope: a reaffirmation for the screening electrocardiogram. Pediatr Emerg Care Oct;14(5): Grünenfelder J, Kiaffas MG, Bartram U, Herlong R, Van Praagh R. Patch repair of subsemilunar conal septal defect resulting in severe left ventricular outflow tract obstruction. Am J Cardiol Nov 1;80(9): Van Praagh R, Kiaffas MG, Hanioti C. Causes of late death following the modified Fontan Kreutzer procedure: a study of 14 postmortem cases. Revista Argentina de Cardiologia 64: , Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 28

29 Ελληνικές Δημοσιεύσεις 1. Κιάφφα Μ, Βαρλάμης Γ, Παπαδοπούλου Λεγμπέλου Κ, Λάσκαρη Κ, Παπαγιάννης Ι, Αζαριάδης Π, Ράμμος Σ. Καρδιακό μύξωμα σε επτάχρονο κορίτσι. Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση, Οκτ-Δεκ Κιάφφα Μ. Είναι δυνατόν να διαγνωσθούν προγεννητικά οι συγγενείς καρδιο-πάθειες; Κεφάλαιο σε βιβλίο: Μπαρτσώκας Χ, Ράμμος Σ. Η παιδιατρική καρδιά. Παθολογία Θεραπεία Πρόληψη. Εκδοση της Τμήματος της του Νοσηλευτικής Σχολής Αθηνών και του Παιδοκαρδιολογικού Τμήματος του ΩΚΚ. Αθήνα Κεφάλαια σε Ξενόγλωσσα Βιβλία 1. Van Praagh R, Bartram U, Kiaffas MG. Morphology of the hypoplastic left heart syndrome and variants and causes of Death following the modified Norwood and Fontan procedures. In Hennein HA, Bove EL eds. Hypoplastic Left Heart Syndrome. Futura Publishing Company Inc. 2. Van Praagh R, Kiaffas MG. Transposition of the great arteries. Coronary Artery Anatomy. In Lue HC ed. Pediatric Cardiology Updates, Springer Verlag Tokyo Van Praagh R, Papagiannis J, Hanioti C, Kiaffas MG. Pulmonary Atresia with Intact Ventricular Septum: Right Ventricular and Coronary Artery Anatomy. In Lue HC ed. Pediatric Cardiology Updates, Springer Verlag Tokyo Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 29

30 Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 30

31 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η εμβρυϊκή καρδιολογία αποτελεί μια από τις νεώτερες υποειδικότητες της παιδοκαρδιολογίας και με τη συνεχή ανάπτυξη της τεχνολογίας παρουσιάζει ταχύτατη εξέλιξη και συμβάλλει τα τελευταία χρόνια τόσο στην προγεννητική διάγνωση των συγγενών καρδιοπαθειών όσο και στην έγκαιρη και καλύτερη αντιμετώπιση των νεογνών βρεφών με σημαντικές συγγενείς καρδιοπάθειες. Έχει ακόμα καταγραφεί και η συμβολή της στην τροποποίηση της επιδημιολογίας της εμφάνισης συγγενών καρδιοπαθειών στις χώρες όπου διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην προγεννητική ιατρική. Η παρούσα μελέτη προσπαθεί να καταγράψει την κλινική εμπειρία και τον αντίκτυπο ενός εμβρυοκαρδιολογικού - εμβρυουπερηχοκαρδιογραφικού προγράμματος στη χώρα μας στα πλαίσια της λειτουργίας ενός τριτοβάθμιου παιδοκαρδιολογικού παιδοκαρδιοχειρουργικού κέντρου. Τα στοιχεία αυτά, περιλαμβάνουν ένα μεγάλο αριθμό κυήσεων τόσο για την Ελλάδα όσο και για τα διεθνή δεδομένα. Απ όσο γνωρίζουμε είναι τα πρώτα που δημοσιεύονται για τη χώρα μας και ευελπιστούμε ότι θα συμβάλλουν στην περαιτέρω ανάπτυξη και βελτίωση της προγεννητικής διάγνωσης των συγγενών καρδιοπαθειών καθώς και της περιγεννητικής τους αντιμετώπισης στη χώρα μας. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 31

32 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ Ως συγγενής καρδιοπάθεια ορίζεται κάθε ανωμαλία της δομής ή και της λειτουργικότητας του καρδιαγγειακού συστήματος (τόσο του μυοκαρδίου όσο και των αγγείων), που είναι παρούσα κατά τη γέννηση έστω και αν ανακαλυφθεί και διαγνωσθεί πολύ αργότερα μετά τον τοκετό [1]. Οι συγγενείς καρδιοπάθειες είναι συνήθως αποτέλεσμα μιας παθολογικής μεταβολής ανωμαλίας στην εμβρυϊκή ανάπτυξη κάποιας καρδιαγγειακής δομής ή αποτέλεσμα αποτυχίας μιας τέτοιας δομής να εξελιχθεί περαιτέρω από κάποιο πρώϊμο στάδιο της φυσιολογικής εμβρυϊκής ανάπτυξης, κατά τη διάρκεια της ενδομήτριας ζωής. Επιπλέον οι μεταβολές στη ροή του αίματος που δημιουργούνται από κάποια δομική ανωμαλία της καρδιάς, μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά τη δομική και λειτουργική ανάπτυξη και του υπόλοιπου καρδιαγγειακού συστήματος, τόσο κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ζωής όσο και μετά τη γέννηση. Οι μεταβολές αυτές μπορεί να ρυθμίσουν το χρόνο της κλινικής εμφάνισης των συγγενών καρδιοπαθειών είτε αυτές είναι μεμονωμένες, είτε αυτές είναι σύμπλοκες. Είναι λοιπόν κατανοητό ότι σε οποιοδήποτε συγγενή καρδιοπάθεια, αλλαγές τόσο στην ανατομία όσο και στη φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήματος μπορεί να συνεχισθούν επ αόριστον, αρχής γενομένης από την εμβρυϊκή ζωή [2,3]. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ανάμεσα σε όλες τις συγγενείς ανωμαλίες, αυτές που αφορούν στο καρδιαγγειακό σύστημα καταλαμβάνουν ένα σημαντικό ποσοστό της επιβάρυνσης στον τομέα της δημόσιας υγείας που αφορά την παιδική και πιο συγκεκριμένα τη νεογνική και βρεφική ηλικία [4-6]. Τις τελευταίες τρεις δεκαετίες το ποσοστό τη βρεφικής θνητότητας έχει ελαττωθεί κατά πολύ στις ανεπτυγμένες χώρες αλλά οι συγγενείς καρδιαγγειακές ανωμαλίες συνεχίζουν να έχουν το μεγαλύτερο αντίκτυπο στη θνητότητα αυτής της ηλικίας [7-9]. Μελέτες έχουν δείξει πως ναι μεν η επιβίωση τον πρώτο χρόνο της ζωής σε βρέφη με συγγενή καρδιοπάθεια έχει παρουσιάσει βελτίωση, παρ όλα αυτά η νοσηρότητα και η θνητότητα σ αυτές τις ηλικίες παραμένει υψηλή, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις καθυστερημένης διάγνωσης [10,11]. Η κατανόηση του τρόπου εμφάνισης, καθώς επίσης και η κατανόηση των πιθανών αιτιών που συνδέονται με τις συγγενείς καρδιαγγειακές παθήσεις και κυρίως η έγκαιρη διάγνωσή τους, είναι ζωτικής σημασίας για να Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 32

33 ελαττωθεί ο αντίκτυπος των συγγενών καρδιοπαθειών στην παιδιατρική και ιδιαίτερα στη νεογνική νοσηρότητα και θνητότητα. Η επιδημιολογία των συγγενών καρδιοπαθειών (ΣΚ), η έρευνα δηλαδή της κατανομής και των καθοριστικών παραγόντων που συνδέονται με την εμφάνιση αυτών των ανωμαλιών στον πληθυσμό, έχει συμβάλλει σημαντικά στην καλύτερη αντιμετώπισή τους. Πιο συγκεκριμένα η κλινική επιδημιολογία η μελέτη δηλαδή των παραγόντων που επηρεάζουν τη φυσική ιστορία αυτών των διαμαρτιών (κλινικές αποφάσεις, θεραπείες, επεμβατικές παρεμβάσεις) καθώς επίσης και ή έρευνα έκβασης το κομμάτι της επιδημιολογίας που εστιάζει στις αλληλεπιδράσεις μεταξύ του συστήματος παροχής υγείας και των ατόμων με συγκεκριμένες μορφές συγγενών καρδιοπαθειών έχουν συμβάλλει σημαντικά στη βελτίωση της αντιμετώπισης των συγγενών καρδιοπαθειών. Οι παραπάνω τομείς υγείας μοιράζονται ένα στόχο: να ελαττώσουν τις επιπτώσεις και την οικονομική επιβάρυνση από την παθολογική ανάπτυξη του καρδιαγγειακού συστήματος. Αυτός ο στόχος επιτυγχάνεται με προσπάθειες για πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια πρόληψη. Η πρωτοβάθμια πρόληψη συνήθως ασχολείται με παράγοντες κινδύνου που συνδέονται με τις αιτίες εμφάνισης της νόσου, η δευτεροβάθμια πρόληψη στοχεύει στην πρώιμη ανίχνευση και παρέμβαση για να περιορισθεί η ανάπτυξη και η εξέλιξη της νοσηρότητας που συνδέεται με τις ΣΚ, και η τριτοβάθμια περιλαμβάνει παρεμβάσεις που περιορίζουν τη νοσηρότητα από τις ΣΚ από τη στιγμή που αυτές είναι όντως παρούσες και διαγνωσμένες [12]. Τα τελευταία τριάντα χρόνια η εμβρυϊκή καρδιολογία διαδραματίζει ένα σημαντικό ρόλο στον τομέα των συγγενών καρδιοπαθειών, επηρεάζοντας τόσο στην επιδημιολογία τους όσο και τη διάγνωση και θεραπεία τους. Η συμβολή της είναι εξίσου ανεκτίμητη τόσο στην πρωτοβάθμια, όσο και στη δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια πρόληψή αυτών των παθήσεων δεδομένου ότι έχει επηρεάσει σημαντικά τόσο το ποσοστό εμφάνισης των ΣΚ όσο και τη νοσηρότητα και θνητότητα των ασθενών με ΣΚ κατά τη νεογνική ηλικία [13-23]. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΩΝ Οι πρώτες μελέτες για την συχνότητα εμφάνισης καρδιοπαθειών στα παιδιά πραγματοποιήθηκαν στις βόρειες και δυτικές πόλεις των ΗΠΑ μεταξύ του 1915 και 1930 [24-27]. Οι μελέτες αυτές πραγματοποιήθηκαν αρχικά για την εκτίμηση επίκτητων καρδιοπαθειών σε παιδιά σχολικής ηλικίας που είτε εξετάσθηκαν μαζικά, είτε παρα-πέμφθηκαν για εξέταση από Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 33

34 τους δασκάλους ή τους διευθυντές τους. Η διαγνωστική προσέγγιση περιελάμβανε αρχικά μόνο φυσική εξέταση και σε πιο όψιμες μελέτες ηλεκτροκαρδιογράφημα και ακτινογραφία θώρακος. Μία ήταν μόνο αρχικά η μελέτη, στην προαναφερόμενη χρονική περίοδο, στη οποία αναφέρθηκαν ειδικά οι συγγενείς καρδιοπάθειες ως η παρουσία πληκτροδακτυλίας, σοβαρής κυάνωσης και ενός δυνατού συστολικού φυσήματος παραστερνικά σε ένα παιδί χωρίς ιστορικό ρευματικού πυρετού [24]. Χρησιμοποιώντας αυτές τις κλασσικές διαγνωστικές μεθόδους, η εμφάνιση οργανικής καρδιοπάθειας στα παιδιά σχολικής ηλικίας κυμαινόταν από 3,7 έως 15 περιπτώσεις σε κάθε παιδιά. Στις μελέτες που ταυτοποιούσαν παιδιά με συγγενή καρδιοπάθεια, το ποσοστό εμφάνισης οργανικών καρδιοπαθειών που αποδιδόταν σε ΣΚ αυξήθηκε στα παιδιά σχολικής ηλικίας από 14 στα 42% πριν από το δεύτερο παγκόσμιο πόλεμο. Σ αυτές τις πρώιμες μελέτες αναδύθηκαν και οι πρώτες ενδείξεις για την παρουσία συγκεκριμένης αιτιολογίας των συγγενών καρδιοπαθειών σε ορισμένους από τους προσβεβλημένους ασθενείς. Ο κίνδυνος εμφάνισης ΣΚ φαινόταν ότι αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας της μητέρας και βρέφη αυτών των μητέρων που τώρα γνωρίζουμε ότι είχαν σύνδρομο Down διέτρεχαν μεγαλύτερο κίνδυνο από άλλα παιδιά. Αυτή ήταν και η περίοδος που κίνησε τις υποψίες για τις τερατογόνες ιδιότητες της ερυθράς όταν προσβάλλει την εγκυμονούσα κατά την διάρκεια της κύησης [28-31]. Ακολούθησαν ορισμένες μελέτες από ευρωπαϊκές πόλεις και χώρες στις δεκαετίες του 1940 και 1960, με σημαντικές μελέτες να πραγματοποιούνται και να ανακοινώνονται από τα μέσα της δεκαετίας του 50 έως και τις αρχές της δεκαετίας του 90. Οι ομάδες που μελετήθηκαν ποικίλουν όσον αφορά στο είδος του πληθυσμού, στα γεωγραφικά σύνορα όπως και στη μέθοδο επιβεβαίωσης της διάγνωσης [32-39]. Οι αρχικές μελέτες στηρίχθηκαν σε ανασκόπηση κλινικών αρχείων, παραπομπή των ασθενών σε καρδιολογικά κέντρα για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, σε στατιστικές των ζωτικών σημείων και είχαν εκτενέστερες περιόδους καταγραφής επιτρέποντας μεγαλύτερα σε ηλικία παιδιά να καταγραφούν σ αυτές. Τα τελευταία χρόνια η καταγραφή των περιπτώσεων γίνεται κυρίως με τη μορφή αρχείων ή μητρώων (registries) [40-53]. Αρχεία περιπτώσεων ΣΚ έχουν δημοσιευθεί από τη Φινλανδία [36,47], Μεγάλη Βρετανία [35,41-42], Δανία [45], Βουδαπέστη [40], Καναδά [53], Αυστραλία [49,52], Βοημία [51] και Σουηδία [48]. Δύο αξιόλογες μεγάλες σειρές καταγραφής, πρότυπα για ακόλουθες μελέτες αποτέλεσαν το New England Regional Infant Cardiac Program (NERICP)[44] και το Baltimore-Washington Infant Study (BWIS) [50]. Οι περισσότερες από αυτές τις σειρές Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 34

35 έχουν σαν κύριο στόχο τους την ταυτοποίηση παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση ΣΚ. Παράλληλα κατόρθωσαν την πλήρη επιβεβαίωση της ύπαρξης μιας τέτοιας διάγνωσης στους πληθυσμούς συγκεκριμένης γεωγραφικής περιοχής που περιέλαβαν στη μελέτη, γνωρίζοντας τον αριθμό των γεννήσεων και έτσι υπολόγισαν με σχετική ακρίβεια την συχνότητα των ΣΚ κατά τη γέννηση. Η μελέτη BWIS ήταν η πρώτη έρευνα που περιέλαβε τον υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο ως προαπαιτούμενο κριτήριο για τον καθορισμό της θετικής διάγνωσης ΣΚ, και έκτοτε ακόλουθες μελέτες είχαν ως κριτήρια καταγραφής της θετικής διάγνωσης το υπερηχοκαρδιογράφημα, τον καρδιακό καθετηριασμό, τα ευρήματα κατά τη χειρουργική επέμβαση ή τα ευρήματα παθολογοανατομικής εξέτασης. Η εκτίμηση της επικράτησης εμφάνισης καρδιαγγειακών ανωμαλιών κατά τη γέννηση ποικίλλει σημαντικά, εμφανώς επειδή στις διάφορες μελέτες επικρατεί διακύμανση που σχετίζεται με τη μέθοδο της διάγνωσης, την αιτία παραπομπής, το είδος της καρδιοπάθειας και το χρόνο παρακολούθησης. Ανάμεσα στις πέντε μεγαλύτερες, σύγχρονες μελέτες, αυτές με εξακριβωμένη διάγνωση πέραν της ηλικίας του ενός έτους παρουσίασαν τις υψηλότερες τιμές επικράτησης. Η εμφάνιση λοιπόν ΣΚ σύμφωνα με αυτές τις μελέτες στο συνολικό αριθμό γεννήσεων κυμαίνεται από 2,8 έως 7,65 ανά γεννήσεις, ενώ στα ζώντα βρέφη κυμαίνεται από 4,31 έως 6,64 ανά γεν-νήσεις [55-58]. Αυτό το ποσοστό επαληθεύεται και από την πιο πρόσφατη Ευρωπαϊκή πολυκεντρική μελέτη από την ομάδα εργασίας EUROCAT. Σύμφωνα με τα ευρήματα της μελέτης αυτής, σοβαρή ΣΚ μη συνδεδεμένη με χρωμοσωματικές ανωμαλίες (και με αποκλεισμό μικρών μεσοκοιλιακών και μεσοκολπικών επικοινωνιών και ήπιας στένωσης της πνευμονικής βαλβίδας) εμφανίζεται σε 2 ανά γεννήσεις, από τις οποίες 8,1% αφορούν περιγεννητικούς θανάτους, 40% από αυτές διαγιγνώσκονται προγεννητικά και 14% αφορούν διακοπές κύησης (με διακύμανση από 0-32%) [59]. Η σχετική συχνότητα των πιο συχνών ΣΚ αναφέρεται επίσης στις περισσότερες από τις επιδημιολογικές μελέτες και οι διαφορές που παρατηρούνται οφείλονται κυρίως στον τρόπο σχεδιασμού και στα κριτήρια ένταξης των ασθενών στην εκάστοτε μελέτη. Παρά τις διαφορές στο σχεδιασμό της μελέτης, τις διαγνωστικές μεθόδους, τη διάρκεια παρακολούθησης και άλλων παραγόντων που επηρεάζουν την εκτίμηση της εμφάνισης των ΣΚ, η μεσοκοιλιακή επικοινωνία αποτελεί τη συχνότερη διάγνωση συγγενούς καρδιοπάθειας σε όλες τις μελέτες. Επίσης αν και ο ορισμός των εξωκαρδιακών ανωμαλιών διαφέρει στις διάφορες μελέτες, η αναλογία πασχόντων με αναφερόμενες εξωκαρδιακές ανωμαλίες παραμένει στο 25-30%. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 35

36 ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΣΥΓΓ. ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΓΝΩΡΙΣΜΑΤΑ ΣΕ ΒΡΕΦΗ ΚΑΙ ΓΟΝΕΙΣ ΦΥΛΕΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ. Όταν λαμβάνονται υπ όψιν όλες οι συγγενείς καρδιολογικές διαμαρτίες συγκεντρωτικά, ορισμένες μελέτες υποδεικνύουν μια ελαφρά επικράτηση της εμφάνισής τους στο άρρεν φύλο [33] και άλλες αναφέρουν ελαφρά επικράτηση στα θήλεα [60]. Διαφορές στην εμφάνιση συγκεκριμένων ΣΚ ανάλογα με το φύλο έχουν αναβρεθεί επανειλημμένα σε διάφορες επιδημιολογικές μελέτες των τελευταίων 5 δεκαετιών. Παραδείγματος χάρη η συχνότερη εμφάνιση της μετάθεσης των μεγάλων αγγείων στα άρρενα νεογνά έχει καταδειχθεί σε μεγάλο αριθμό μελετών [32,37,41,48,51,60], όπως επίσης και οι αριστερές αποφρακτικές παθήσεις (στένωση αορτικής βαλβίδας, στένωση του ισθμού της αορτής κλπ)[41,48,50,61], καθώς επίσης και η ατρησία τριγλώχινας και πνευμονικής βαλβίδας [51,60-61]. Από την άλλη έχει καταδειχθεί ότι αρκετές παθήσεις είναι συχνότερες σε θήλεα βρέφη (όπως η μεσοκολπική επικοινωνία, ο ανοικτός βοτάλειος πόρος, η στένωση πνευμονικής βαλβίδας κλπ) [37,41,48,51,61]. Η σταθερή αναλογία ορισμένων καρδιοπαθειών σε σχέση με το φύλο ασφαλώς υποδεικνύει κάποιο αιτιολογικό συσχετισμό, ο οποίος όμως ακόμη δεν έχει γίνει εντελώς κατανοητός. Σε μια μελέτη από τον Gensburg και συναδέλφους [62], σημειώθηκε ότι όταν όλες οι μεμονωμένες διαμαρτίες καταταχθούν σύμφωνα με τον εμβρυϊκό χρόνο εμφάνισης της διαταραχθείσας οργανογένεσης, αυτές που αναπτύσσονται πρώιμα στην κύηση τείνουν να εμφανίζονται επικρατέστερα στα άρρενα έμβρυα και αυτές που αναπτύσσονται όψιμα τείνουν να επικρατούν σε εμφάνιση στα θήλεα. Η αιτιολογική σημασία αυτών των συσχετισμών παραμένει προς περαιτέρω διερεύνηση. Όσον αφορά την ηλικία της μητέρας και την εμφάνιση ΣΚ, για πρώτη φορά το 1952 ο MacMahon ανέφερε την πρώτη λεπτομερή ανάλυση της σχέσης του κινδύνου εμφάνισης ΣΚ και της ηλικίας της μητέρας. Η προχωρημένη ηλικία της μητέρας σχε-τίσθηκε με αυξημένο κίνδυνο συγγενούς καρδιοπάθειας στα τέκνα αλλά αυτό αργότερα αποδόθηκε στους γνωστούς συσχετισμούς της προχωρημένης ηλικίας της μητέρας με το σύνδρομο Down και κατ επέκταση συγγενούς καρδιοπάθειας [62]. Μετά από τον αποκλεισμό των βρεφών με σύνδρομο Down, δεν βρέθηκε καμιά συσχέτιση μεταξύ της ηλικίας της μητέρας και της εμφάνισης ΣΚ εκτός από μια υποομάδα βρεφών με τετρα-λογία του Fallot των οποίων οι μητέρες ήταν πιθανότερο να είναι μεγαλύτερες των 40 ετών [48-49,63-65]. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 36

37 Οι παλαιότερες μελέτες απέτυχαν να αναδείξουν κάποιο ισχυρό συσχετισμό μεταξύ της ηλικίας του πατέρα και του κινδύνου εμφάνισης συγγενούς καρδιοπάθειας στους απογόνους [63-67]. Η μελέτη των Lian και συν από το 1986 ανέφερε κάποιο συσχετισμό μεταξύ της προχωρημένης ηλικίας του πατέρα ( έτη) και κίνδυνου εμφάνισης μεσοκοιλιακής επικοινωνίας και μεσοκολπικής επικοινωνίας [68], ενώ το 1991 οι Zhan et al συσχέτισαν την πατρική ηλικία <25 ετών με κίνδυνο εμφάνισης μεσοκοιλιακής επικοινωνίας, ανοικτού βοταλείου πόρου και τετραλογίας του Fallot [69]. Μια πιο πρόσφατη μελέτη του 2010 αναφέρει αύξηση του σχετικού κινδύνου εμφάνισης απόφραξης στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας των απογόνων ανά επιπρόσθετο χρόνο αύξησης της ηλικίας του πατέρα, στις δε νεώτερες ηλικίες καταδεικνύει αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης ανώμαλης εκβολής των πνευμονικών φλεβών και της στένωσης του ισθμού της αορτής [70]. Τέλος η υψηλότερη θέση στη σειρά γέννησης έχει συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης συγγενούς καρδιοπάθειας τόσο σε παλαιότερες μελέτες, όσο και σε πιο πρόσφατες. Πρώτος ο Liebman [71] ανέφερε ότι ο κίνδυνος εμφάνισης D μετάθεσης των μεγάλων αγγείων ήταν υψηλότερος στα νεώτερα τέκνα. Αυτή η παρατήρηση σημειώθηκε επίσης σε μεμονωμένες περιπτώσεις του μητρώου του NERICP όπως αυτές με μεσοκολπική επι-κοινωνία, ανοικτό βοτάλειο πόρο, ή μετάθεση των μεγάλων αγγείων στις οποίες περιπτώσεις τα πάσχοντα βρέφη φάνηκε ότι είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να είναι τα νεώτερα παρά τα μεγαλύτερα σε ηλικία τέκνα [61]. ΕΠΟΧΙΚΕΣ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΗΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΤΩΝ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΩΝ Μεταβολές στην εμφάνιση επικράτηση όπως και σε άλλους παράγοντες που σχετίζονται με τη συχνότητα εμφάνισης των συγγενών καρδιοπαθειών έχουν σημειωθεί τόσο μεταξύ όσο και εντός των διαφόρων μελετών. Αυτές οι μεταβολές μπορεί να έχουν μια συγκεκριμένη κατεύθυνση είτε αυξανόμενη είτε ελαττούμενη σε βάθος χρόνου ή να εμφανίζουν κάποια περιοδικότητα ή και τα δύο, γεγονός που καταδεικνύει ποικιλοτροπία στην ισχύ ή τη συχνότητα των παραγόντων κινδύνου που επηρεάζουν την εμφάνιση επικράτηση της νόσου. Η εμφάνιση των ΣΚ στις ζώσες γεννήσεις μπορεί να επηρεαστεί από αλλαγές στην κατανομή των παραγόντων κινδύνου, των παραγόντων θνητότητας, της ακρίβειας στη διάγνωση, καθώς και πολλών άλλων παραγόντων που επηρεάζουν την επιβεβαίωση μιας συγκεκριμένης Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 37

38 διάγνωσης. Καθώς έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος στην προ-γεννητική διάγνωση των ΣΚ και η διακοπή της κύησης έχει αναδυθεί σαν μια εναλλακτική επιλογή σε σχέση με την περάτωση της κύησης ενός εμβρύου με σοβαρή καρδιαγγειακή νόσο, η συχνότητα εμφάνισης των ΣΚ αναμένεται δυνητικά να ελαττωθεί. Αυτή η τάση έχει ήδη παρατηρηθεί τόσο συνολικά όσο και κατά είδος για συγκεκριμένες σύμπλοκες καρδιοπάθειες σε μελέτες που έχουν γίνει σε χώρες της Ευρώπης, στις ΗΠΑ και στην Ασία και αφορούν νεογνά και το αντίκτυπό της έχει ήδη καταγραφεί [15-16,72-77]. Παράλληλα αύξηση της εμφάνισης του ποσοστού των ΣΚ που διαγιγνώσκονται σε μεγαλύτερα βρέφη και παιδιά μπορεί να αντικατοπτρίζει από τη μια τις τελειότερες διαγνωστικές μεθόδους που υπάρχουν στη διάθεσή μας σήμερα, αλλά από την άλλη και το μεγαλύτερο ποσοστό επιβίωσης δεδομένης της βελτίωσης των ιατρικών παροχών. Όσον αφορά την εποχική διακύμανση της εμφάνισης των ΣΚ, έχουν γίνει προσπάθειες σε διάφορες μελέτες να ταυτοποιηθούν διαφορές σε σχέση με το μήνα του τοκετού ή της σύλληψης. Μια τέτοια διακύμανση θα είχε σχέση με περιβαλλοντικούς παράγοντες που επηρεάζουν την εμφάνιση των ΣΚ. Θεωρητικά η επιδημιολογική προσέγγιση για τους παράγοντες αυτούς θα έπρεπε να καθορίσει το χρονικό διάστημα κατά τη διάρκεια του οποίου η εγκυμονούσα ή το έμβρυο εκτίθενται σε αυτούς. Για τις συγγενείς διαμαρτίες το χρονικό διάστημα αυτό είναι βραχύ και πιο συγκεκριμένα για την εμφάνιση των ΣΚ εκτείνεται σε ένα μικρό χρονικό παράθυρο, αυτό της μορφογένεσης των καρδιαγγειακών δομών. Η μελέτη BWIS έχει καθορίσει αυτό το κρίσιμο διάστημα ως την περίοδο που εκτείνεται τους 3 μήνες προ της σύλληψης έως και 3 μήνες μετά τη σύλληψη [78]. Οι περισσότερες μελέτες δεν έχουν βρει σημαντικές διαφορές στο μήνα του τοκετού ή της σύλληψης σε σχέση με την εμφάνιση του συνόλου των διαφόρων ΣΚ [41,46,62,65]. Εντούτοις εποχικές διαφορές έχουν παρατηρηθεί στην εμφάνιση συγκεκριμένων καρδιαγγειακών παθήσεων, αν και δεν έχουν καταγραφεί με ακριβώς επαναλαμβανόμενη ακολουθία. Η υψηλότερη συχνότητα καρδιακών ανωμαλιών σε θνησιγενή νεογνά έχει καταγραφεί από τον Gerlis [79] κατά τη διάρκεια του καλοκαιριού, και οι Landtman [36] και Carlgren [37] δημοσίευσαν επίσης ως μήνες αιχμής τοκετών των ΣΚ, τόσο συνολικά όσο και των πιο σύμπλοκων, τους μήνες του καλοκαιριού και της αρχής του φθινοπώρου. Σε συμφωνία με αυτά τα ευρήματα είναι και η μελέτη NERICP με τους ασθενείς που παρουσιάζουν σύμπλοκες παθήσεις του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και αυτούς με μεσοκοιλιακή επικοινωνία και στένωση πνευμονικής να γεννιούνται το καλοκαίρι, αυτούς δε με μεσοκοιλιακή επικοινωνία και Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 38

39 ανοικτό βοτάλειο πόρο το Σεπτέμβριο [60,80]. Στη σειρά της Mayo Clinic η χρονική αιχμή γέννησης βρεφών με καρδιαγγειακές παθήσεις σημειώθηκε το χειμώνα [39]. Στην Αγγλία η συχνότητα εμφάνισης στένωσης της αορτής και ανοικτού βοταλείου πόρου ήταν υψηλότερη σε νεογνά που η σύλληψή τους έγινε τους θερινούς μήνες [42] και τέλος σε μια μελέτη από τη Βοστώνη των ΗΠΑ η στένωση του ισθμού της αορτής παρουσίασε μια δικόρυφη κατανομή εμφάνισης για τους μήνες του τοκετού με αιχμές στους μήνες Ιανουάριο μέχρι Μάρτιο και από το Σεπτέμβριο έως το Νοέμβριο [81]. Άλλες μελέτες υποδεικνύουν ότι κατά τους χειμερινούς μήνες υπάρχει δυσανάλογος αριθμός τοκετών με νεογνά που πάσχουν από τετραλογία του Fallot, μετάθεση των μεγάλων αγγείων και σύνδρομο υποπλαστικής κοιλίας [41,60,78,82], ενώ το φθινόπωρο είναι συχνότερες οι παθήσεις με ανωμαλίες της θέσης των μεγάλων αγγείων [60]. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΩΝ Η πλειοψηφία των συγγενών καρδιοπαθειών είναι αγνώστου αιτιολογίας και εμφανίζεται σε βρέφη που δεν παρουσιάζουν εξωκαρδιακές ανωμαλίες [59]. Ένα μικρό ποσοστό περιπτώσεων συνδέεται με γνωστές γενετικές διαταραχές και ένα ακόμη μικρότερο ποσοστό συνδέεται με γνωστούς τερατογόνους παράγοντες [83-84]. Ο υπόλοιπος αριθμός των περιπτώσεων που υπολογίζεται στο 90% οφείλονται σε αλληλεπιδράσεις μεταξύ γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Δύο είναι τα κύρια φιλοσοφικά ερωτήματα σχετικά με την αιτιολογία εμφάνισης των ΣΚ που παραμένουν: 1. Πως είναι δυνατόν τα μονοζυγωτικά δίδυμα έμβρυα που μοιράζονται το ίδιο γενετικό υλικό και το ίδιο ενδομήτριο περιβάλλον να εμφανίζουν διαφορετικότητα στο καρδιαγγειακό τους σύστημα και 2. Πως είναι δυνατόν τόσες διαφορετικές χρωματοσωματικές ανωμαλίες, σύνδρομα και τερατογόνοι παράγοντες να συνδέονται τόσο ισχυρά με τον ίδιο καρδιαγγειακό φαινότυπο. Αυτά τα ερωτήματα αναμένουν αναλυτική ερευνητική προσέγγιση, αλλά ιδού ορισμένα από τα μέχρι τώρα γνωστά στοιχεία σχετικά με την αιτιολογία των ΣΚ. Περιβαλλοντολογικοί παράγοντες Αν και αρκετοί παράγοντες ξενοβιωτικοί ή και φαρμακευτικοί στους οποίους εκτίθεται η μητέρα έχουν ενοχοποιηθεί ως τερατογόνοι για την εμφάνιση ΣΚ, ο συνολικός κίνδυνος που αποδίδεται σε αυτές τις τερατογόνες επιρροές υπολογίζεται ότι είναι λιγότερος από 5%, είτε γιατί η έκθεση σε αυτές είναι σχετικά σπάνια είτε γιατί ο κίν-δυνος καρδιαγγειακής ανωμαλίας Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 39

40 δεδομένης της έκθεσης είναι μικρός [84]. Στη μελέτη BWIS οι τοξικές και οι λοιμώδεις εμβρυοπάθειες αντιστοιχούσαν σε λιγότερο από το 1% του συνόλου [65]. Παρ όλα αυτά συγκεκριμένοι περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακών ανωμαλιών έχουν ταυτοποιηθεί τόσο από πειραμα-τικές όσο και από επιδημιολογικές μελέτες [85-87]. Διαβήτης της μητέρας Ο ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης της μητέρας αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης εμβρυϊ-κών διαμαρτιών σε αρκετά συστήματα οργάνων, κίνδυνος που δεν έχει στοιχειοθετηθεί σε απόγονους διαβητικών πατέρων ή σε μητέρες με διαβήτη της κύησης [87-89]. Παράγοντες διαφορετικοί από τον έλεγχο της γλυκόζης στο αίμα κατά τη διάρκεια της κύησης φαίνεται ότι καθορίζουν τον κίνδυνο εμφάνισης των εμβρυϊκών διαμαρτιών στα κυήματα αυτών των μητέρων [90] και μελέτες των τελευταίων δεκαετιών συνδέουν την εμφάνισή τους με υψηλή γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη κατά τη διάρκεια της σύλληψης και της οργανογένεσης [91-92]. Αρχικές μελέτες απογόνων διαβητικών μητέρων ανέφεραν ποσοστό εμφάνισης ΣΚ στο 2,5-4% των κυημάτων τους [93-94], ενώ σε άλλες μελέτες διαβητικών μητέρων που χρειαζόταν κάποιο είδος θεραπείας ο κίνδυνος εμφάνισης ΣΚ υπολογιζόταν ως τετραπλάσιος του συνηθισμένου πληθυσμού και αν ο διαβήτης ήταν παρών για τουλάχιστον 5 χρόνια πριν τη συγκεκριμένη εγκυμοσύνη ο κίνδυνος γινόταν οκταπλάσιος [64]. Αυτά τα ευρήματα υποστηρίχθηκαν και από ακόλουθες μελέτες, με τη μελέτη BWIS να παρουσιάζει για πρώτη φορά λεπτομερή ανάλυση της συσχέτισης μεταξύ διαβήτη της μητέρας και συγκεκριμένων μορφών ΣΚ. Αυτή η μελέτη ανέδειξε ότι ο συνολικός κίνδυνος δομικής συγγενούς ανωμαλίας ήταν 3,2 φορές μεγαλύτερος από τον κίνδυνο σε απουσία διαβήτη [90,95]. Επίσης ο κίνδυνος καρδιομυοπάθειας σε βρέφη μητέρων με διαβήτη ήταν 18 φορές μεγαλύτερος από όταν η μητέρα δεν ήταν επηρεασμένη. Αυτά τα ποσοστά βέβαια σε όψιμες μελέτες έχουν διαφοροποιηθεί δεδομένου του καλύτερου ελέγχου της γλυκόζης αίματος των διαβητικών μητέρων κατά τη διάρκεια της κύησης [96]. Έκθεση της μητέρας σε φάρμακα Αρκετά φάρμακα έχουν εμπλακεί ως πιθανά τερατογόνα, με τα αποδεικτικά στοιχεία που αποδεικνύουν αυτή την πεποίθεση να ποικίλλουν. Για ορισμένα φάρμακα όπως η θαλιδομίδη, τα παράγωγα της βιταμίνης Α και τη βαρφαρίνη η καρδιακή τερατογένεση είναι ένα επικρατών χαρακτηριστικό. Η θαλιδομίδη συνδέεται ισχυρά με την εμφάνιση ανωμαλιών του κώνου και Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 40

41 των μεγάλων αγγείων (κοινός αρτηριακός κορμός, τετραλογία του Fallot, μεσοκοιλιακές επικοινωνίες) [83-84], ενώ τα παράγωγα της βιταμίνης Α συνδέονται με D μετάθεση των μεγάλων αγγείων και υποπλασία του αορτικού τόξου [96]. Υπάρχουν πολλές μελέτες που αναφέρουν πιθανά τερατογόνα αποτελέσματα σε σχέση με τη χρήση συγκεκριμένων φαρμάκων ή ουσίες αναψυχής και άλλες που κινούν την υποψία για κάποια τέτοια επίδραση. Γενικά αντιεπιληπτικά φάρμακα, αντιβιωτικά, αναλγητικά, αντιεμετικά, αντινεοπλασματικά φάρμακα, αντιψυχωτικά, ορμόνες, καθώς και διάφορες βιταμίνες και το αλκοόλ έχουν ενοχοποιηθεί ως πιθανές καρδιακές τερατογόνες ουσίες [84,97]. Αυξημένος κίνδυνος συγκεκριμένων καρδιαγγειακών διαμαρτιών μετά την έκθεση της μητέρας σε φάρμακα έχει καταγραφεί και στη μελέτη BWIS [98]. Έκθεση της μητέρας σε χημικούς, φυσικούς ή λοιμώδεις παράγοντες. Η έκθεση της μητέρας σε ιονίζουσα ακτινοβολία, υπερθερμία, ή και τραύμα έχουν ενοχοποιηθεί σε διάφορες μελέτες ως πιθανά τερατογόνα. Επίσης έκθεση της μητέρας σε διάφορα εντομοκτόνα, ζιζανιοκτόνα, μυκητοκτόνα κλπ φάρμακα έχουν αναμιχθεί στην καρδιακή τερατογένεση [47,99-100]. Ακόμη η επαγγελματική έκθεση σε διάφορες ουσίες (οργανικούς διαλύτες, βαφές κλπ) έχει επίσης εμπλακεί στον κίνδυνο εμφάνισης ΣΚ [98,100]. Τέλος υπάρχουν μελέτες που ενοχοποιούν διαρροές τοξικών ουσιών η βαρέων μετάλλων στο πόσιμο νερό και οι οποίες συνδέθηκαν με ξέσπασμα επιδημιών αυξημένης εμφάνισης διαμαρτιών του καρδιαγγειακού συστήματος σε συγκεκριμένες περιοχές [ ]. Από τους περιβαλλοντολογικούς παράγοντες δεν πρέπει να παραλειφθούν και η έκθεση της μητέρας σε διάφορες λοιμώξεις. Λοιμώδεις παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί και συνδεθεί ισχυρά με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΣΚ είναι η ερυθρά, ο ιός Coxsackie B, ο κυτταρομεγαλοϊός, ο echovirus 11, ο ιός Ebstein-Barr, το Toxoplasma gondii, ο ιός του έρπητα, οι ιοί της γρίππης και ο ιός της παρωτίτιδας. Συσχετισμός μεταξύ της εμφάνισης κάποιας καρδιακής ανωμαλίας και της έκθεσης της μητέρας σε λοιμώξεις του αναπνευστικού στην αρχή της κύησης έχει καταδειχθεί τόσο στη μελέτη BWIS (βλάβες των δεξιών βαλβίδων) [47,99,104], όσο και σε μελέτες από τη Φινλανδία (ανωμαλίες του κώνου) [ ]. Τέλος και η αρνητική επίδραση της έκθεσης σε αλκοόλ έχει αναφερθεί από τις πρώτες κιόλας επιδημιολογικές μελέτες της εμφάνισης ΣΚ [106]. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 41

42 Γενετικοί παράγοντες Η γενετική επίδραση στην ανάπτυξη του καρδιαγγειακού συστήματος είναι εξαιρετικά σημαντική, αλλά η πολυπλοκότητα του γενετικού ρόλου σε πολλές μορφές συγγενών καρδιοπαθειών είναι πολύ δύσκολο να αποκωδικοποιηθεί με τα σημερινά επιδημιολογικά δεδομένα. Γνωρίζουμε ότι σχεδόν όλες οι καρδιακές διαμαρτίες μπορούν να εμφανισθούν σα μεμονωμένες βλάβες αλλά και σε συσχετισμό με γενετικές ανωμαλίες, κληρονομήσιμα σύνδρομα ή άλλες δομικές ανωμαλίες. Το ίδιο ισχύει και για το αντίστροφο. Σχεδόν για όλους τους ταυτοποιημένους γενετικούς ή περιβαλλοντολογικούς παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης ΣΚ, μπορούν να εμφανισθούν ποικίλες φαινοτυπικές παραλλαγές κάποιας καρδιαγγειακής ανωμαλίας μετά την έκθεση των πασχόντων σε αυτούς τους παράγοντες. Στη μελέτης BWIS οι χρωματοσωματικές ανωμαλίες ήτα 120 φορές πιο συχνές ανάμεσα στα άτομα με συγγενή καρδιοπάθεια σε σχέση με τα controls [107]. Σχεδόν το 13% όλων των ατόμων με ΣΚ είχαν κάποια ταυτοποιήσιμη χρωματοσωματική ανωμαλία σε σύγκριση με το 0,1% των controls [108]. Από το 27,7% των ατόμων της μελέτης BWIS που είχαν κάποια συνδεδεμένη με τη ΣΚ διαμαρτία, 43% είχαν χρωματοσωματικές ανωμαλίες, 27% είχαν κληρονομήσιμα σύνδρομα, 25% είχαν ανωμαλίες άλλων οργάνων που δεν κατατάσσονταν ως χρωματοσωματικές η κληρονομικές ανωμαλίες, και 3% είχαν μη κληρονομήσιμα σύνδρομα (λοιμώδεις ή τοξικές εμβρυοπάθειες) [64]. Χρωματοσωματικές ανωμαλίες Οι χρωματοσωματικές ανωμαλίες είναι η γενετική βλάβη που ανευρίσκεται πιο συχνά σε παιδιά με καρδιαγγειακές βλάβες. Στη μελέτη BWIS από τα παιδιά με χρωματοσωματικές ανωμαλίες 74% είχαν σύνδρομο Down, 8,4% είχαν τρισωμία 18, 4,8% είχαν τρισωμία 13 και 3,4% είχαν σύνδρομο Turner [64]. Τα υπόλοιπα παρουσίασαν λιγότερο συχνές ανωμαλίες όπως μετατόπιση ή διαγραφή γενετικού υλικού, άλλες σπάνιες τρισωμίες και πολυπλοειδία του χρωματοσώματος Χ [64,109]. Παρόμοια ευρήματα έχουν ταυτοποιηθεί και σε άλλες μελέτες και μητρώα καταγραφής ΣΚ. Η τρισωμία 21 παραμένει η πιο συχνή χρωματοσωματική ανωμαλία που συνδέεται με ΣΚ, με εμφάνιση καρδιοπαθειών σε ένα ποσοστό 25 41% σε αυτούς τους ασθενείς, οι κυριότερες από τις οποίες είναι η μεσοκοιλιακή επικοινωνία [ ] ή το κοινό κολποκοιλιακό κανάλι [107]. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 42

43 Κληρονομικά σύνδρομα Τα σύνδρομα με κληρονομικό χαρακτήρα είναι πολύ πιο συχνά στα παιδιά με συγγενείς καρδιοπάθειες παρά στο γενικό πληθυσμό [38,43,63,110]. Στη μελέτη BWIS η τελική ανάλυση των στοιχείων αποκάλυψε ότι ένα ποσοστό 5% του καταταγραφέντος δείγματος παρουσίαζε ταυτοποιήσιμα η πιθανά σύνδρομα, ή άλλες κληρονομικές ανωμαλίες, σε σύγκριση με 0,4% των controls [109]. Ένα μεγάλο ποσοστό αυτών των παιδιών έπασχε από σύνδρομο Ivemark, ενώ αρκετά ήταν τα παιδιά με σύνδρομο Noonan, σύνδρομο Williams, σύνδρομο DiGeorge, ή και σύνδρομο VACTERL. Οι καρδιοπάθειες που καταγράφηκαν σε αυτά τα άτομα ήταν ποικίλες αν και συγκεκριμένες καρδιοπάθειες βρέθηκε να επικρατούν σε εμφάνιση σε κάθε ένα από τα σύνδρομα αυτά, όπως η στένωση πνευμονικής βαλβίδας στο σύνδρομο Noonan, ή η υπερβαλβιδική στένωση αορτής στο σύνδρομο Williams [64]. Ορισμένες κληρονομικές παθήσεις της μητέρας βρέθηκε επίσης ότι συνδέονται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης καρδιακής ανωμαλίας στα τέκνα σε άλλες μελέτες. Για παράδειγμα μεταβολικά νοσήματα όπως η φαινυλοκετονουρία τόσο στη μητέρα όσο και στο παιδί φαίνεται να συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης D μετάθεσης των μεγάλων αγγείων ή μεσοκοιλιακής επικοινωνίας [ ]. Εξωκαρδιακές ανωμαλίες Η συχνή σύγχρονη παρουσία ανωμαλιών που αφορούν και άλλα συστήματα σε ασθενείς με ΣΚ έχει σημειωθεί ήδη από τη Maude Abbot [115] που θεωρείται η μητέρα της παιδοκαριδολογίας. Σε αρκετές περιπτώσεις τα συμπαραμαρτούμενα ευρήματα οδηγούν στη διάγνωση κάποιου συνδρόμου, αλλά αρκετά συχνά δεν γίνεται ανάλογη ταυτοποίηση [ ]. Το πιο συχνό εύρημα είναι η ανώμαλη ανάπτυξη του εμβρύου που συν-οδεύει αρκετά συχνά την ύπαρξη συγγενών διαμαρτιών της καρδιάς, καθώς επίσης και ασυμμετρίες στην ανθρωπομετρία του νεογνού που βρέθηκε να συνοδεύουν ορισμένες μορφές ΣΚ [ ]. Οι αναφορές για την παράλληλη ύπαρξη εξωκαρδιακών ανωμαλιών στις διάφορες μελέτες κυμαίνονται από 11,1% σε παλαιότερες μελέτες έως 37,8% στις νεώτερες οι οποίες δεν περιλαμβάνουν στα κριτήρια ένταξης αποκλεισμό αυτών των ασθενών. Τέλος σε διάφορες παθολογοανατομικές μελέτες το ποσοστό αυτό φθάνει έως και 42% [123]. Στοιχεία από τη μελέτη Collaborative Perinatal Study CPS [38,64], δείχνουν ότι η αναλογία της συχνότητας καρδιαγγειακών ανωμαλιών που καταγράφηκαν σε σχέση με την αναμενόμενη συχνότητα, ξεπέρασε το 10πλάσιο σε βρέφη με άλλες συγγενείς ανωμαλίες που αφορούσαν στο Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 43

44 νευρικό σύστημα, το γαστρεντερικό, το πνευμονολογικό ή το ουροποιογεννητικό. Σε βρέφη με ανωμαλίες των οφθαλμών ή των ώτων η αναλογία ήταν επίσης 10:1. Η μελέτη BWIS αναφέρει παρόμοια ευρήματα. Ανάμεσα σε βρέφη με ΣΚ και με εξωκαρδιακές ανωμαλίες που δεν ήταν μέρος κάποιου γνωστού συνδρόμου πιο συχνές ήταν αυτές που αφορούσαν το πεπτικό σύστημα, το ουροποιογεννητικό, τους οφθαλμούς ή το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα [109]. Η πιθανότητα κινδύνου εμφάνισης ανωμαλίας στα κοίλα όργανα στα άτομα της μελέτης BWIS σε σχέση με τα controls ήταν 6,8 με το ουροποιογεννητικό σύστημα, το πεπτικό κανάλι, το κεντρικό νευρικό σύστημα και τις πνευμονικές δομές να είναι αυτά που συνήθως επηρεάζονται. Επίσης στα άτομα αυτά η πιθανότητα ανεύρεσης κάποιας αιματολογικής ανωμαλίας ανέρχεται σε 7,8 φορές και κάποιας σκελετικής ανωμαλίας στις 5,4 φορές [64]. ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ Η γέννηση ενός βρέφους με συγγενή καρδιοπάθεια μπορεί να μεταβάλλει τη μελλοντική αναπαραγωγικότητα μιας μητέρας, καθώς η πληροφόρηση του κινδύνου για τους μελλοντικούς απογόνους μπορεί να βελτιώσει την προσέγγιση σε υπηρεσίες υγείας για τα επόμενα μέλη μιας οικογένειας και μπορεί να παρέχει σημαντικά στοιχεία για την αιτιολογία συγκεκριμένων καρδιαγγειακών ανωμαλιών [ ]. Στη μελέτη BWIS μητέρες που γέννησαν βρέφος που κατέληξε λόγω συγγενούς καρδιοπάθειας είχαν μεγαλύτερες πιθανότητες να κυοφορήσουν ξανά στους επόμενους 36 μήνες (68%) από αυτές που γέννησαν βρέφη controls (39%), ή αυτές που γέννησαν βρέφος με κυανωτική καρδιοπάθεια και που επέζησε τον πρώτο χρόνο της ζωής (22%) [124]. Όσον αφορά την επανεμφάνιση ΣΚ σε μια οικογένεια, η φύση της σχέσης μεταξύ διαφόρων διαμαρτιών στους προσβεβλημένους συγγενείς δεν είναι εντελώς κατανοητή. Έχει καταδειχθεί ότι βρέφη με προσβεβλημένους συγγενείς πρώτου βαθμού έχουν αυξημένο κίνδυνο επανεμφάνισης κάποιας καρδιαγγειακής ανωμαλίας [ ]. Στη μελέτη BWIS ανάμεσα σε μεμονωμένες περιπτώσεις βρεφών με ΣΚ, 1% είχε προσβε-βλημένη μητέρα, 0,4% προσβεβλημένο πατέρα και 1,4% αδερφό. Έκτοτε και άλλες μελέτες έχουν καταδείξει ότι συνολικά οι καρδιαγγειακές ανωμαλίες είναι πιο συχνές ανάμεσα στα αδέρφια παρά στους γονείς των επηρεασμένων ατόμων [ ]. Η μελέτη των Nora στα τέλη της δεκαετίας του 60 παρείχε στοιχεία που συν-ηγορούν για ένα πολυπαραγοντικό τρόπο κληρονομικότητας τόσο όλων των ΣΚ συγκεντρωτικά όσο και για Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 44

45 πιο συγκεκριμένες και συχνές καρδιοπάθειες [133]. O αναφερόμενος κίνδυνος ήταν 3,4% για τα αδέρφια των προσβεβλημένων ατόμων, 1,8% για τους γονείς και 0,63% για τα πρώτα ξαδέρφια [128]. Ευρήματα σε μεταγενέστερες μελέτες όπως η μελέτη CPS υποστήριξαν αυτά τα στοιχεία δείχνοντας κίνδυνο εμφάνισης στο 2,5 με 3,5% ανάμεσα στους συγγενείς πρώτου βαθμού [ ]. Τα στοιχεία της μελέτης BWIS χρησιμοποιήθηκαν και για να καθορισθεί ο κίνδυνος εμφάνισης ΣΚ σε μια οικογένεια. Και πάλι η εμφάνιση ΣΚ στα αδέρφια των πασχόντων ήταν υψηλότερη απ ότι στους γονείς ή στα controls. Για όλες τις περιπτώσεις ΣΚ το 3,5% των αδερφών είχαν κάποιου είδους καρδιακή ανωμαλία, με το ποσοστό να κυμαίνεται από 4,5-13,8% ανάλογα με τη διάγνωση, το δε ποσοστό να υπερβαίνει το αναμενόμενο της υπόθεσης ενός πολυπαραγοντικού μοντέλου κληρονομικότητας. Για όλες τις διαγνωστικές ομάδες το ποσοστό προσβεβλημένων αδερφών ήταν 10πλάσιο αυτού των πρώτων ξαδερφιών στους οποίους η αναλογία εμφάνισης δεν υπερέβαινε κατά πολύ αυτή του γενικού πληθυσμού [64]. Όταν μελετήθηκαν οι ακολουθίες κληρονομικότητας για μεμονωμένες καρδιαγγειακές ανωμαλίες σε συνάρτηση με την κατάταξη σύμφωνα με το μηχανισμό τερατογένεσης, αυξημένος οικογενειακός κίνδυνος εμφάνισης ΣΚ βρέθηκε μόνο στην ομάδα των βρεφών που είχαν διαμαρτίες σχετιζόμενες με παθολογικές ροές κατά την εμβρυϊκή ζωή. Οι συγγενείς πρώτου βαθμού αυτών των ατόμων είχαν κίνδυνο εμφάνισης 5,5 φορές μεγαλύτερο απ αυτό των controls και τα αδέρφια τους 7,8 φορές μεγαλύτερο από τα αδέρφια των controls. Ιδιαίτερα στους ασθενείς με αποφρακτικές παθήσεις της δεξιάς ή αριστερής καρδιάς ο κίνδυνος στα αδέρφια τους βρέθηκε να ανέρχεται στις 9,9 φορές. Η αναλογία επανεμφάνισης της νόσου στα αδέρφια υπερείχε αυτής της εμφάνισης στους γονείς, η δε αναλογία εμφάνισης στις μητέρες υπερέβαινε αυτή της εμφάνισης στον πατέρα [ ]. Όσον αφορά την επανεμφάνιση ΣΚ σε επόμενες κυήσεις ο Pradat και συν βρήκε ότι ο κίνδυνος συγγενούς καρδιοπάθειας σε ένα βρέφος ήταν 3,9 φορές μεγαλύτερος αν υπήρχε μεγαλύτερο παιδί με καρδιοπάθεια στην οικογένεια [125]. Η Allan ανακοίνωσε ότι ο κίνδυνος επανεμφάνισης είναι 1,9% όταν υπάρχει ένα μεγαλύτερο παιδί στην οικογένεια με ΣΚ και 10% αν υπάρχουν δύο μεγαλύτερα παιδιά, με το συσχετισμό αυτό να είναι μεγαλύτερος στις αριστερές αποφρακτικές παθήσεις [ ]. Επίσης η δίδυμη κύηση φάνηκε σε αρκετές μελέτες να συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΣΚ, και μάλιστα με κάποια προδιάθεση για συγκεκριμένες παθήσεις [38,64,98]. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 45

46 Τέλος όσον αφορά άτομα της αναπαραγωγικής ηλικίας με ΣΚ ο αριθμός των οποίων αυξάνεται λόγω της βελτίωσης των υπηρεσιών υγείας τα τελευταία χρόνια μελέτες έχουν δείξει ότι ο κίνδυνος για το βρέφος που θα φέρουν στον κόσμο κυμαίνεται από 2 20% ανάλογα με τη φύση της πάθησης του γονέα [ ]. Το φάσμα των παθήσεων στις ΣΚ των γονέων τα τελευταία χρόνια αλλάζει κυρίως λόγω της καλύτερης επιβίωσης στα άτομα με παρόμοια νόσο, με σύνηθες να είναι το γεγονός ότι οι πατέρες με ΣΚ έχουν ευρύτερο φάσμα νόσου απ ότι οι μητέρες [38,47, ,144]. Από την άλλη ανασκόπηση των διαφόρων μελετών όπως η ιστορική μελέτη των Nora and Nora ανέδειξε ότι ο κίνδυνος για τον απόγονο είναι πολύ μεγαλύτερος όταν η μητέρα πάσχει από συγγενή καρδιοπάθεια παρά αν ο πατέρας είναι αυτός που πάσχει [142, ]. Συμπερασματικά, την τελευταία δεκαετία έχουν γίνει μεγάλες πρόοδοι στην κατανόηση των κληρονομήσιμων αιτιών που προκαλούν ΣΚ συμπεριλαμβανομένων και συγκεκριμένων γενετικών ανωμαλιών για συγκεκριμένα είδη διαμαρτιών. Παρ όλο που υπάρχουν σχετικά λιγότερες διαθέσιμες πληροφορίες για τις μη κληρονομήσιμες αιτίες που επηρεάζουν την ανάπτυξη της εμβρυϊκής καρδιάς, η σχετική βιβλιογραφία αυξάνεται συνεχώς [ ]. Προσπάθειες γίνονται για την καταγραφή των παραγόντων κινδύνου στο σύνολό τους, καθώς και για την οργάνωση κατευθυντήριων οδηγιών με στόχο την πρόληψη της εμφάνισης βρεφών με σοβαρή ΣΚ συμπεριλαμβανομένης και της καλύτερης παρακολούθησης των κυήσεων και ήδη εμφανίζονται τα πρώιμα αποτελέσματα τέτοιων προσπαθειών στη διεθνή βιβλιογραφία [ ,155]. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 46

47 ΕΜΒΡΥΪΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ Όπως αναφέρθηκε και στην προηγούμενη ενότητα οι συγγενείς καρδιοπάθειες έχουν περίπου συχνότητά εμφάνισης που ανέρχεται στις 8-10 ανά γεννήσεις (περίπου 1%), παραμένουν δε ακόμη και σήμερα η συχνότερη αιτία θανάτου σε παιδιά με συγγενείς ανωμαλίες φθάνοντας το 20% αιτιών θανάτου στα νεογνά και μέχρι το 50% των θανάτων σε βρέφη και νήπια με συγγενείς ανωμαλίες. Ένα μεγάλο μέρος των νεογνών με σοβαρή συγγενή καρδιοπάθεια έως και 50-55% έχουν φυσιολογικά ευρήματα κατά τη φυσική τους εξέταση πριν το εξιτήριο από το μαιευτήριο, οπότε η διάγνωση μιας σοβαρής πάθησης στην καρδιά μπορεί να καθυστερήσει, με σοβαρές συνέπειες για την υγεία και την ανάπτυξη του νεογνού, [4,6-7,9-10,56,58-59]. Η κυριότερη αλλαγή που συμβαίνει στα νεογνά με ΣΚ μετά τον τοκετό είναι η μετάβαση από την εμβρυϊκή στην κανονική κυκλοφορία με το κλείσιμο του βοταλείου πόρου και του ωοειδούς τρήματος, οπότε τότε συμβαίνει και η δραματική κλινική εκδήλωση των βοταλειοεξαρτώμενων συγγενών καρδιοπαθειών [156]. Είναι λοιπόν ευνόητο το πόσο σημαντική είναι η έγκαιρη διάγνωση μιας τέτοιας πάθησης πριν από τη γέννηση. Η προγεννητική διάγνωση θα οδηγήσει σε προγραμματισμό της αντιμετώπισης της συγκεκριμένης καρδιοπάθειας αμέσως μετά τον τοκετό και δυνητικά θα αποτρέψει την εκδήλωση σημαντικών συμπτωμάτων, που σε περιπτώσεις μη προγεννητικά διαγνω-σμένων καρδιοπαθειών μπορούν να αποβούν μοιραία ακόμη και για τη ζωή του νεογνού [13,15-23]. Τα τελευταία χρόνια η ενασχόληση διαφόρων ειδικοτήτων κυρίως όμως παιδοκαρδιολόγων και εμβρυολόγων με την προγεννητική διάγνωση των ΣΚ καθώς και με την αντιμετώπισή τους τόσο στην ενδομήτρια όσο και στη νεογνική περίοδο, οδήγησε στην ανάπτυξη μιας σχετικά νέας ιατρικής υποειδικότητας αυτή της εμβρυϊκής καρδιολογίας. Οι ρίζες αυτής της ειδικότητας φθάνουν μόλις μέχρι τη δεκαετία του 1950, όταν και δημοσιεύθηκαν από τη Μεγάλη Βρετανία, οι πρώτες μελέτες της πειραματικής ερευνητικής δουλειάς του Dawes [157] και των συνεργατών του στην εμβρυϊκή και νεογνική κυκλοφορία προβάτων. Μια δεκαετία πριν ο Jeffrey Barcroft [158] από την ίδια χώρα, είχε δημοσιεύσει ερευνητικά δεδομένα για την προγεννητική περίοδο. Την επόμενη δεκαετία του 1960, ανάλογη ερευνητική δουλειά πραγματοποίησαν οι Rudolph και Heymann [159] στο San Fransisco των ΗΠΑ και την επόμενη δεκαετία του 1970 ο Friedman [160] ενώ παράλληλα το 1970 ο Coceani δημοσίευσε τα ευρήματά του σχετικά με την προσταγλανδίνη και τη βατότητα του βοτάλειου πόρου [161]. Οι ερευνητές Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 47

48 αυτοί σκιαγράφησαν τη φυσιολογία του κυκλοφορικού συστήματος που είναι απαραίτητη για τη σωστή ανάπτυξη και εύρυθμη λειτουργία του εμβρύου, καθώς επίσης και τις αλλαγές που συμβαίνουν στο κυκλοφορικό σύστημα την περιγεννητική περίοδο. Η ερευνητική αυτή δουλειά αποτελεί το θεμέλιο τόσο της εμβρυϊκής όσο και της νεογνικής καρδιολογίας. Θεμελιώδους σημασίας ήταν και η σημαντική έρευνα της ομάδας του Rudolph, και της ομάδας των Friedman και Olley στον Καναδά όσον αφορά τη σκιαγράφηση της φυσιολογίας του βοταλείου πόρου και των επιδράσεων χειρισμών συνεπειών που αφορούν στη βατότητά του. Οι πειραματικές μελέτες των προαναφερθέντων ερευνητικών επιστημονικών ομάδων σε έμβρυα προβάτων, έριξαν φως και διευκρίνισαν βασικές έννοιες οι οποίες βρίσκουν άμεση εφαρμογή και στο καρδιαγγειακό σύστημα των ανθρώπινων εμβρύων. Οι έννοιες λοιπόν που είναι απαραίτητες για την κατανόηση της εμφάνισης, της ανατομίας και της λειτουργίας της εμβρυϊκής καρδιάς πριν τον τοκετό τόσο στις φυσιολογικές περιπτώσεις όσο και στις περιπτώσεις συγγενών καρδιοπαθειών, εμπεριέχονται στην κατανόηση και αντίληψη της α. παράλληλης κυκλοφορίας στο εμβρυϊκό καρδιαγγειακό σύστημα, β. επικράτησης της δεξιάς κοιλίας γ. των ενδοκυκλοφορικών συνδέσεων του ωοειδούς τρήματος και του βοταλείου πόρου δ. της περιοριστικής μη ευένδοτης συμπεριφοράς της πλήρωσης των κοιλιών στην πρώϊμη και μέση περίοδο της κύησης [162] ε. στο διαχωρισμό του μη οξυγονωμένου και του οξυγονωμένου αίματος του φλεβώδους πόρου στο ηπατικό φλεβικό σύστημα της κάτω κοίλης φλέβας στ. την εργο εξαρτώμενη ανάπτυξη των κοιλιών [163] ζ. την ροο εξαρτώμενη ανάπτυξη των μεγάλων αγγείων [164], Με λίγα λόγια σημαντικό ρόλο στην κατανόηση και διάγνωση των συγγενών καρδιοπαθειών παίζει η γνώση της εμβρυολογίας και κυρίως της εξελικτικής αναπτυξιακής ανατομίας της εμβρυϊκής καρδιάς, καθώς επίσης και η γνώση της φυσιολογίας της εμβρυϊκής καρδιάς στην κατάκτηση της οποίας τα τελευταία χρόνια πρωταγωνιστεί η εμβρυϊκή υπερηχοκαρδιογραφία. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 48

49 ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑ ΕΞΕΛΙΞΗ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ Η ανθρώπινη ανάπτυξη αρχίζει με τη γονιμοποίηση ενός ωαρίου από ένα σπερματοζωάριο και αποτελεί τη διεργασία αλλαγής, που μεταβάλλει τελικά το γονιμοποιημένο ωάριο το ζυγώτη που είναι ένα μόλις κύτταρο σε ένα πολυκύτταρο οργανισμό [ ]. Στον άνθρωπο η εμβρυολογία ορίζεται σαν η αναπτυξιακή βιολογία από τη σύλληψη μέχρι το τέλος του δεύτερου μήνα της ενδομήτριας ζωής (δηλ. από τη σύλληψη μέχρι το τέλος της όγδοης εβδομάδας). Ο όρος έμβρυο (embryo) δεν χρησιμοποιείται παρά μόνο αφού σχηματισθεί ο εμβρυϊκός δίσκος. Στην εμβρυϊκή περίοδο οι καταβολές για όλες τις μεγάλες δομές του οργανισμού έχουν εμφανισθεί συμπεριλαμβανομένου και του καρδιαγγειακού συστήματος. Μετά την πρώιμη εμβρυϊκή περίοδο ο αναπτυσσόμε-νος ανθρώπινος οργανισμός ονομάζεται όψιμο έμβρυο (fetus). Σ αυτήν την όψιμη εμβρυϊκή περίοδο (από την 9 η εβδομάδα μέχρι τη γέννηση) τα διάφορα συστήματα αναπτύσσονται ακόμα πιο πολύ και αν και οι αναπτυξιακές αλλαγές δεν είναι τόσο δραματικές, είναι εν τούτοις πολύ σημαντικές. Η καρδιογένεση αρχίζει την 18 η ημέρα της ζωής [167] με το σχηματισμό της καρδιακής χορδής (cardiogenic crescent) και του προκαρδιακού μεσοδέρματος (pre-cardiac mesoderm) και ολοκληρώνεται την 45 η μέρα της ζωής με το σχηματισμό του μεμβρανώδους τμήματος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Η ωρίμανση του καρδιαγγειακού συστήματος συνεχίζεται κατά πολύ και μετά από τον τοκετό. Πιο συγκεκριμένα και με έμφαση στο σχηματισμό της καρδιάς ακολουθούν τα κυριότερα γεγονότα εμβρυογένεσης κατά την εμβρυϊκή περίοδο. ΠΡΩΤΗ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΤΗΣ ΖΩΗΣ Σημαντικά γεγονότα από την ημέρα 0 έως και την 7 η είναι: (α) η ωορρηξία, (β) η γονιμοποίηση, (γ) η μιτωτική διαίρεση, (δ) ο σχηματισμός της βλαστοκύστης και (ε) η έναρξη της εμφύτευσης. ΔΕΥΤΕΡΗ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΤΗΣ ΖΩΗΣ Τα βασικά γεγονότα της δεύτερης εβδομάδας της ζωής από την 8 η έως και την 14 η αποτελούν: (α) η ολοκλήρωση της εμφύτευσης, (β) ο σχηματισμός του δίστιβου δίσκου, που αποτελείται από το εξώδερμα και το ενδόδερμα, (γ) η ανάπτυξη της αμνιακής κοιλότητας, (δ) η εμφάνιση του λεκιθικού ασκού και (ε) η ανάπτυξη των πρωτογενών χοριακών λαχνών του αναπτυσσόμενου πλακούντα. Κατά τη διάρκεια των πρώτων δύο εμβδομάδων της ενδομήτριας ζωής το ανθρώπινο είδος δεν έχει καρδιά ούτε αγγειακό δίκτυο. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 49

50 ΤΡΙΤΗ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΤΗΣ ΖΩΗΣ Από καρδιαγγειακής πλευράς οι σπουδαιότερες εξελίξεις στο ανθρώπινο έμβρυο από την 15 η έως και την 21 η ημέρα μπορούν να συμπεριληφθούν στα εξής: 1. Την 15 η ημέρα από το εξώδερμα αναπτύσσεται το μεσόδερμα, από το οποίο στη συνέχεια θα αναπτυχθεί το καρδιαγγειακό σύστημα. 2. Τη 18 η ημέρα εμφανίζεται η καρδιακή χορδή από το προκαρδιακό μεσόδερμα, τον άμεσο πρόδρομο της καρδιάς. 3. Το σπλαχνικό κοίλωμα (intra-embryonic celom) επίσης σχηματίζεται την 18 η ημέρα, με το σχηματισμό κοιλότητας στο μεσόδερμα, από το οποίο θα σχηματισθούν όλες οι κοιλότητες του σώματος περικαρδιακή, πλευριτική και περιτοναϊκή. 4. Την 20 η ημέρα σχηματίζεται ο ευθύς - μονός καρδιακός σωλήνας, πριν από την κάμψη του και πιθανά τότε χρονικά και στον άνθρωπο ανιχνεύεται ο πρώτος καρδιακός χτύπος ή ανιχνεύεται στην πρώιμη στάδιο της D-loop ή L-loop δια-μόρφωσης. 5. Την 21 η ημέρα της ζωής αρχίζει η καρδιακή αγκύλωση (cardiac loop formation), φυσιολογικά προς τα δεξιά (D-loop) και παθολογικά προς τα αριστερά (L-loop). ΤΕΤΑΡΤΗ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΤΗΣ ΖΩΗΣ Tα κυριότερα χαρακτηριστικά της καρδιαγγειακής ανάπτυξης που συμβαίνουν από την 22 η έως την 28 η ημέρα είναι τα ακόλουθα (εικόνα 1): 1. Ολοκληρώνεται φυσιολογικά η δεξιά κάμψη του καρδιακού σωλήνα (D-loop) 2. Αρχίζει η ανάπτυξη της μορφολογικά αριστεράς και της μορφολογικά δεξιάς κοιλίας 3. Αρχίζει η κυκλοφορία του αίματος 4. Αρχίζει η διαφραγματοποίηση της καρδιάς 5. Αρχίζει η εξέλιξη των αορτικών τόξων. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 50

51 Εικόνα 1: Εξέλιξη της καρδιογένεσης και κάμψης ( looping ) του καρδιακού σωλήνα και καρδιαγγειακού συστήματος (CT = αρτηριακός κώνος, V = καταβολή κοιλιών, A = καταβολή κόλπων, AS = κατάβολή μεγ. αγγείων, RV = δεξιά κοιλία, LV = αριστερά κοιλία, LA = αριστερός κόλπος, RA = δεξιός κόλπος, AVV = κολποκοιλιακές βαλβίδες, III = τρίτο ζεύγος αορτικών τόξων, IV = τέταρτο ζεύγος αορτικών τόξων, VI = έκτο ζεύγος αορτικών τόξων, Ao = Αορτή, PA = Πνευμονική αρτηρία, DA = Βοτάλειος πόρος, RSCA = Δεξιά υποκλείδια αρτηρία, RCC = Δεξιά κοινή καρωτίδα, LCC = αριστερή κοινή καρωτίδα, LSCA = αριστερή υποκλείδια αρτηρία ) ΠΕΜΠΤΗ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΤΗΣ ΖΩΗΣ Οι κυριότερες καρδιαγγειακές εξελίξεις ανάμεσα στην 29 η και 35 η ημέρα μπορούν να συνοψισθούν στα εξής: 1. Η αριστερά και η δεξιά κοιλία καθώς και το μεσοκοιλιακό διάφραγμα εξακολουθούν να μεγαλώνουν και να αναπτύσσονται. 2. Η αορτή συμπλησιάζει το μεσοκοιλιακό τρήμα, τη μιτροειδή βαλβίδα και τη μορφολογικά αριστερή κοιλία. 3. Συμβαίνει ο διαχωρισμός διαφραγματοποίηση της αορτής από την πνευμονική αρτηρία. 4. Ολοκληρώνεται ο διαχωρισμός της μιτροειδούς από την τριγλώχινα βαλβίδα. 5. Αυξάνεται το μέγεθος της δεξιάς κοιλίας. 6. Παράλληλα με την ανάπτυξη της μορφολογικά δεξιάς κοιλίας, το μεσοκοιλιακό διάφραγμα μετατοπίζεται από τα δεξιά προς τα αριστερά και κάτω από το κολποκοιλιακό τρήμα κανάλι. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 51

52 7. Η τριγλώχινα βαλβίδα τώρα ευθυγραμμίζεται και διανοίγεται στη δεξιά κοιλία. 8. Το πρωτογενές τρήμα (ostium primum) συγκλείεται από ιστό των ενδοκαρδιακών προσκέφαλων του κολποκοιλιακού τρήματος καναλιού, διαχωρίζοντας έτσι τους δύο κόλπους. 9. Η κορυφή των κοιλιών στρέφεται προς τα αριστερά. 10. Ανάμεσα στην 30 η και 36 η ημέρα η πνευμονική βαλβίδα μετατοπίζεται από την αρχικά οπίσθια και αριστερή θέση της σε σχέση με την αναπτυσσόμενη αορτική βαλβίδα (30 η - 32 η ημέρα), σε ακριβώς πλάγια και αριστερή θέση (32 η -33 η ημέρα), ελαφρά πρόσθια και αριστερή θέση (33 η -34 η ημέρα) και τελικά στην οριστική φυσιολογική της θέση πρόσθια και αριστερά της αορτικής βαλβίδας (34 η -36 η ημέρα). Η ΕΚΤΗ ΚΑΙ ΕΒΔΟΜΗ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΤΗΣ ΖΩΗΣ Οι κύριες καρδιαγγειακές εξελίξεις μεταξύ της 36 ης και 49 ης ημέρας της εμβρυϊκής ζωής είναι: (α) η σύγκλειση του κωνικού διαφράγματος καθώς και (β) η σταδιακή σύγκλειση του μεμβρανώδους τμήματος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Συνήθως το μεσοκοιλιακό διάφραγμα έχει κλείσει μεταξύ της 38 ης και της 45 ης ημέρας της ζωής, αλλά αυτό μπορεί να καθυστερήσει μέχρι και μετά τον τοκετό, οπότε και είναι γνωστή ως αυτόματη σύγκλειση του μεσοκοιλιακού ελλείμματος. Η ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΩΝ ΜΕΓΑΛΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Τόσο η αορτή όσο και η πνευμονική αρτηρία και οι κλάδοι τους αναπτύσσονται από την εξέλιξη συμμετρικά αρχικά ζευγών αορτικών τόξων που εμφανίζονται και εν μέρει υποστρέφονται κατά τη διάρκεια της εμβρυογένεσης. Το πρώτο ζεύγος αορτικών τόξων σχηματίζεται με την καμπύλωση της κοιλιακής αορτής έτσι ώστε να συναντήσει τη ραχιαία αορτή, αυτά θα δώσουν μελλοντικά τις έξω καρωτίδες. Το δεύτερο ζεύγος των αορτικών τόξων εμφανίζεται την 4 η εβδομάδα της ζωής, υποστρέφονται δε ταχύτατα και απομένει μόνο ένα τμήμα τους που σχηματίζει την υοειδή αρτηρία και την αρτηρία του αναβολέως. Στο τέλος της 4 ης εβδομάδας εμφανίζεται το τρίτο ζεύγος των τόξων, από το οποίο θα σχηματισθούν οι κοινές καρωτίδες αρτηρίες και το εγγύς τμήμα των έσω καρωτίδων αρτηριών. Το απώτερο τμήμα των έσω καρωτίδων θα σχηματισθεί από τα κρανιακά τμήματα της ραχιαίας αορτής. Οι αρτηρίες του ζεύγους των τέταρτων τόξων αναπτύσσονται αμέσως μετά από αυτές του τρίτου ζεύγους. Η ανάπτυξη και εξέλιξή τους διαφέρει στην αριστερά από τη δεξιά πλευρά. Στα αριστερά, το τέταρτο αορτικό τόξο επιμένει και συνδέει την κοιλιακή με τη ραχιαία αορτή και έτσι σχηματίζεται το κανονικό αορτικό τόξο. Στα δεξιά, το τέταρτο αορτικό τόξο σχηματίζει το εγγύς Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 52

53 τμήμα της δεξιάς υποκλείδιας αρτηρίας. Το πέμπτο ζεύγος αορτικών τόξων είναι υποτυπώδες και δεν εξελίσσεται σε κάποια σημαντικές αγγειακές δομές και τέλος το έκτο ζεύγος αναπτύσσεται στα μέσα της 5 ης εβδομάδας της ζωής. Τα εγγύς του τμήματα θα συμβάλλουν στο σχηματισμό του στελέχους και της δεξιάς πνευμονικής αρτηρίας, ενώ το άπω τμήμα του αριστερού τόξου θα συμβάλλει στο σχηματισμό του βοταλείου πόρου. Συνοπτικά λοιπόν η εμβρυογένεση της καρδιάς έχει ολοκληρωθεί τις πρώτες 6 με 7 εβδομάδες της ανάπτυξης του εμβρύου. Αυτή είναι και η περίοδος κατά την οποία θα αναπτυχθούν και οι σημαντικότερες καρδιαγγειακές ανωμαλίες. Αυτές οι διαμαρτίες περιλαμβάνουν ανωμαλίες της θέσης της καρδιάς, της καμπύλωσής και της διαφραγματοποίησής της, καθώς επίσης και βλάβες του κώνου και της έκφυσης και θέσης των αγγείων της. Με την ανάπτυξη της τεχνολογίας των υπερήχων είναι δυνατή η προγεννητική διάγνωση των περισσότερων συγγενών καρδιοπαθειών. Δεδομένης δε της αναπτυσσόμενης εμπειρίας στην προγεννητική διάγνωση και της κατ επανάληψη εκτίμησης των εμβρύων με συγγενή καρδιοπάθεια, έγινε φανερό ότι πολλές από τις βλάβες που αρχικά αναπτύσσονται τις πρώτες 6 ή 7 εβδομάδες της ζωής συνεχίζουν να εξελίσσονται και στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης, η δε εξέλιξή τους είναι εν μέρει συνέπεια της εμβρυϊκής κυκλοφορίας. Επίσης άλλες βλάβες μπορεί να αναπτυχθούν ή να γίνουν εμφανείς μόνο στο δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο μετά την ολοκλήρωση της εμβρυογένεσης. Υπάρχουν αρκετοί τρόποι με τους οποίους μπορούν να εξελιχθούν οι καρδιακές βλάβες από την 7 η εβδομάδα μέχρι τον τοκετό. 1. Ανάπτυξη/εξέλιξη απόφραξης του χώρου εισόδου και εξόδου των κοιλιών και του αορτικού τόξου. 2. Ανάπτυξη/εξέλιξη δομικής υποπλασίας. 3. Ανάπτυξη/εξέλιξη βαλβιδικής ανεπάρκειας. 4. Ανάπτυξη/εξέλιξη καρδιακής δυσρυθμίας. 5. Ανάπτυξη περιοριστικής ροής στο ωοειδές τρήμα. 6. Σμίκρυνση και αυτόματη σύγκλειση μεσοκοιλιακής επικοινωνίας. 7. Ανάπτυξη ανευρύσματος βοταλείου πόρου ή περιορισμός στη ροή του. 8. Ανάπτυξη πρωτοπαθούς νόσου του μυοκαρδίου. 9. Ανάπτυξη συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. 10. Ανάπτυξη, εξέλιξη ή και υποστροφή καρδιακών όγκων. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 53

54 Η δυνατότητα λοιπόν εξέλιξης τόσο των δομικών όσο και των λειτουργικών ανωμαλιών της εμβρυϊκής καρδιάς [2-3], κάνουν αναγκαία την τακτική κατά σειρά παρακολούθηση των προσβεβλημένων εμβρύων κατά τη διάρκεια της κύησης. Αυτή η δυνατότητα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπ όψιν και κατά τη συμβουλευτική μιας προσβεβλημένη κύησης, αλλά και κατά το σχεδιασμό του τοκετού και της εν γένει αντιμετώπισης και θεραπείας του προσβεβλημένου εμβρύου. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΜΒΡΥΪΚΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Η εμβρυϊκή κυκλοφορία και το καρδιαγγειακό σύστημα του εμβρύου εμφανίζουν σημαντικές διαφορές με το ώριμο ανθρώπινο καρδιαγγειακό σύστημα μετά τον τοκετό. Στην εμβρυϊκή κυκλοφορία υπάρχουν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του εμβρυϊκού μυοκαρδίου και ειδικές δίοδοι της ροής του αίματος που διαφοροποιούν τη φυσιολογία της καρδιάς του εμβρύου από αυτή του νεογνού [168,169]. Μετά τη γέννηση η πρόσληψη οξυγόνου και η αποβολή του διοξειδίου του άνθρακα από τον ανθρώπινο οργανισμό γίνεται στους πνεύμονες. Τα θρεπτικά ενεργειακά συστατικά απορροφώνται στο γαστρεντερικό σύστημα και μεταφέρονται στο ήπαρ μέσω του πυλαίου συστήματος πριν να μπουν στη συστηματική κυκλοφορία. Στο ανθρώπινο έμβρυο, η πρόσληψη οξυγόνου και η αποβολή του διοξειδίου του άνθρακα πραγματοποιείται στον πλακούντα μέσω της ομφαλικής κυκλοφορίας. Τα ενεργειακά συστατικά διαχέονται ή μεταφέρονται μέσω του πλακούντα και της ομφαλικής φλέβας στο σώμα του εμβρύου. Ένα μέρος των συστατικών αυτών εισέρχεται στην ηπατική κυκλοφορία και ένα 50% περίπου παρακάμπτει το ήπαρ και εισέρχεται στη συστηματική κυκλοφορία μέσω του φλεβώδους πόρου. Πορεία της εμβρυϊκής κυκλοφορίας (course of the circulation) Η βασική διαφορά της κυκλοφορίας του αίματος στο έμβρυο με αυτή που υπάρχει μετά τον τοκετό, βρίσκεται στο γεγονός ότι μετά τον τοκετό η πνευμονική κυκλοφορία είναι τελείως διαχωρισμένη από την πνευμονική κυκλοφορία (Εικόνα 2). Το οξυγονωμένο αρτηριακό αίμα προωθείται από την αριστερά κοιλία μέσω των συστηματικών αρτηριών και μεταφέρει στους ιστούς του σώματος οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά. Στη συνέχεια το αίμα εισέρχεται στο φλεβικό σύστημα και επιστρέφει στο δεξιό κόλπο και στη δεξιά κοιλία. Από εκεί προωθείται στην πνευμονική αρτηριακή κυκλοφορία και επιστρέφει στον αριστερό κόλπο και στην αριστερά κοιλία μέσω των πνευμονικών φλεβών. Το αίμα δηλαδή στην ενήλικη κυκλοφορία, ρέει σε σειρά και εκτός μιας μικρής ανάμιξης του Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 54

55 στεφανιαίου φλεβικού αίματος στο επίπεδο των θηβεσινών φλεβών, δεν υπάρχει καθόλου ανάμιξη αρτηριακού και φλεβικού αίματος. Εικόνα 2: Η εμβρυϊκή κυκλοφορία. Στο έμβρυο το οξυγονωμένο αίμα επιστρέφει στο σώμα μέσω του ομφαλικού φλεβικού συστήματος [ ]. Αυτό το αίμα αναμιγνύεται με συστηματικό φλεβικό αίμα πριν να μπει στις κοιλίες της καρδιάς και να προωθηθεί στο σώμα του εμβρύου. Η ομφαλική λοιπόν φλέβα εισέρχεται στην ηπατική πύλη και δίνει κλάδους που διανέμονται στον αριστερό λοβό του ήπατος και στη συνέχεια συναντάται ο φλεβώδης πόρος, ο οποίος πορεύεται αρχικά προς τα πίσω και στη συνέχεια προς τα επάνω όπου και συνδέεται με την κάτω κοίλη φλέβα. Η ομφαλική φλέβα στη συνέχεια πορεύεται προς τα δεξιά όπου και συνδέεται με την πυλαία φλέβα και κλάδοι της Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 55

56 διανέμονται στο δεξιό λοβό του ήπατος. Η αριστερή ηπατική φλέβα εκβάλλει στην κάτω κοίλη φλέβα πολύ κοντά στην εκβολή του φλεβώδους πόρου και στο ανθρώπινο έμβρυο το στόμιο του φλεβώδους πόρου και της αριστερής ηπατικής φλέβας διαχωρίζονται από μια ακρολοφία. Η δεξιά ηπατική φλέβα εκβάλλει χωριστά στο δεξιό και οπίσθιο τμήμα της κάτω κοίλης φλέβας. Ομφαλικό φλεβικό αίμα κατανέμεται στον αριστερό λοβό του ήπατος, ο οποίος προσλαμβάνει το 90% της παροχής αίματός του από αυτή την πηγή και το υπόλοιπο 10% από την κατιούσα αορτή μέσω της ηπατικής αρτηρίας. Ο δεξιός λοβός του ήπατος προσλαμβάνει και αυτός ομφαλικό φλεβικό αίμα μέσω μιας αψιδωτής σύνδεσης της ομφαλικής φλέβας με την ηπατική φλέβα καθώς επίσης και το μεγαλύτερο μέρος του αίματος της πυλαίας φλέβας. Ένα μικρό ποσοστό του αίματος της πυλαίας φλέβας περνά μέσω του φλεβώδους πόρου και από αυτό καθόλου δεν κατευθύνεται στον αριστερό ηπατικό λοβό. Σχεδόν όλο το αίμα λοιπόν που περνά από το φλεβώδη πόρο (90 92%) προέρχεται από την ομφαλική φλέβα το δε υπόλοιπο προέρχεται από το σύστημα της πυλαίας φλέβας. Ο φλεβώδης πόρος δηλαδή λειτουργεί ως παράκαμψη για το ομφαλικό φλεβικό αίμα και ως ένα βαθμό ελαττώνει την αντίσταση στη ροή του προς την κάτω κοίλη φλέβα, εκτρέποντας το αίμα από την ηπατική μικροκυκλοφορία. Το ποσοστό ομφαλικού φλεβικού αίματος που περνά από το φλεβώδη πόρο ποικίλλει από 20 90%, με ένα μέσο όρο περίπου της τάξεως του 50%. Το αίμα του φλεβώδους πόρου μέσω του ανοικτού ωοειδούς τρήματος κατά προτίμηση κατανέμεται στον αριστερό κόλπο και στην αριστερά κοιλία, ενώ το από την κοιλιά προερχόμενο αίμα της κάτω κοίλης φλέβας κατευθύνεται κατά προτίμηση μέσω της τριγλώχινας βαλβίδας στη δεξιά κοιλία. Επιπρόσθετα το αίμα από την αριστερή ηπατική φλέβα, η οποία εισέρχεται στην κάτω κοίλη φλέβα σχεδόν με το ίδιο στόμιο με το φλεβώδη πόρο κατευθύνεται και αυτό μέσω του ωοειδούς τρήματος προς τα αριστερά, ενώ της δεξιάς ηπατικής φλέβας ρέει προς την τριγλώχινα βαλβίδα. Οι μηχανισμοί που ευθύνονται γι αυτό τον εκλεκτικό τρόπο ροής δεν είναι τελείως ξεκάθαροι αν και διάφορες μελέτες δίνουν ως εξήγηση είτε ανατομικά χαρακτηριστικά (διαμόρφωση βαλβίδων των φλεβών, του μεσοκολπικού διαφράγματος), είτε χαρακτηριστικά μηχανικής της ροής (ταχύτητα ροής στο φλεβώδη πόρο, στην κάτω κοίλη φλέβα). Όσον αφορά την άνω κοίλη φλέβα, σχεδόν όλο το αίμα της περνά μέσω της τριγλώχινας βαλβίδας και κατευθύνεται στη δεξιά κοιλία. Φυσιολογικά μόνο το 5% ή και λιγότερο περνά μέσω του ωοειδούς τρήματος στον αριστερό κόλπο. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 56

57 Είναι κατανοητό ότι, αυτή η επιλεκτική ροή αίματος του φλεβώδους πόρου και της αριστερής ηπατικής φλέβας μέσω του ωοειδούς τρήματος προς τον αριστερό κόλπο και την αριστερή κοιλία, εξασφαλίζει την κατανομή αίματος υψηλότερης περιεκτικότητας σε οξυγόνο σε αυτές τις δομές και κατά συνέπεια και στην ανιούσα αορτή. Σε αντίθεση αίμα της κάτω κοίλης φλέβας που προέρχεται από την κοιλιά και τις δεξιές ηπατικές φλέβες, χαμηλότερης περιεκτικότητας σε οξυγόνο κατανέμεται προς τη δεξιά κοιλία και την πνευμονική αρτηρία. Συνοπτικά λοιπόν, η δεξιά κοιλία εξωθεί αίμα προς την πνευμονική αρτηρία, με ένα μικρό μέρος αυτού του αίματος να κατευθύνεται στην πνευμονική κυκλοφορία αλλά με την πλειοψηφία να κατευθύνεται μέσω του βοταλείου πόρου στην κατιούσα αορτή. Φυσιολογικά καμιά ποσότητα αίματος από αυτή που περνά από το βοτάλειο πόρο δεν περνά ανάστροφα προς την ανιούσα αορτή και τους κλάδους της. Από την άλλη ο αριστερός κόλπος δέχεται αίμα από το ωοειδές τρήμα και τις πνευμονικές φλέβες, στη συνέχεια αδειάζει προς την αριστερή κοιλία, η οποία εξωθεί αίμα στην ανιούσα αορτή. Το μεγαλύτερο μέρος του αίματος της ανιούσας αορτής κατανέμεται στη στεφανιαία κυκλοφορία, στο κεφάλι και την εγκεφαλική κυκλοφορία και στα άνω άκρα. Μόνο ένα μικρό μέρος περνά μέσω του ισθμού της αορτής στην κατιούσα αορτή. Το αίμα της κατιούσας αορτής κατανέμεται στα όργανα της κοιλιάς και στους ιστούς του κατώτερου μέρους του σώματος και των κάτω άκρων, αλλά ένα μεγάλος μέρος αυτής εισχωρεί στην ομφαλο πλακουντιακή κυκλοφορία μέσω των ομφαλικών αρτηριών. Στην εμβρυϊκή λοιπόν κυκλοφορία η αριστερή και δεξιά κοιλία λειτουργούν παράλληλα και όχι σε σειρά [169]. Σε αντίθεση με την ενήλικη κυκλοφορία όπου δεν υπάρχει ουσιαστικά καθόλου ανάμιξη του οξυγονωμένου πνευμονικού και του συστηματικού φλεβικού αίματος, στο έμβρυο το πλούσιο σε οξυγόνο αίμα της ομφαλικής φλέβας και το φτωχό σε οξυγόνο συστηματικό φλεβικό αίμα αναμιγνύονται σε διάφορα σημεία πριν κατανεμηθεί στις διάφορες αρτηρίες. Ένα μέρος του αίματος της ομφαλικής φλέβας αναμιγνύεται με το αίμα της πυλαίας φλέβας και εισέρχεται στην κεντρική κυκλοφορία μέσω των δεξιών ηπατικών φλεβών. Αίμα από το φλεβώδη κόλπο, τις αριστερές και δεξιές ηπατικές φλέβες και το κοιλιακό τμήμα της κάτω κοίλης φλέβας εισέρχεται στο θωρακικό τμήμα της κάτω κοίλης φλέβας. Στον αριστερό κόλπο, αίμα που διέρχεται από το ωοειδές τρήμα προερχόμενο από την κάτω κοίλη φλέβα ενώνεται με πνευμονικό φλεβικό αίμα που στα έμβρυα είναι χαμηλής περιεκτικότητας σε οξυγόνο. Τέλος συστηματικό φλεβικό αίμα κατευθύνεται επιλεκτικά προς τη δεξιά κοιλία, την πνευμονική αρτηρία, το βοτάλειο πόρο και τέλος την κατιούσα αορτή και τους κλάδους της όπως επίσης και στον πλακούντα. Το αίμα Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 57

58 λοιπόν που παρέχεται στους εμβρυϊκούς ιστούς και στον πλακούντα είναι ένα μίγμα οξυγονωμένου ομφαλικού φλεβικού αίματος και συστηματικού φλεβικού αίματος. Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της ροής της εμβρυϊκής κυκλοφορίας Εκτός από την ιδιαίτερη πορεία και τις διόδους της εμβρυϊκής κυκλοφορίας υπάρχουν και ορισμένα άλλα μοναδικά χαρακτηριστικά στοιχεία που συναντώνται στην εμβρυϊκή κυκλοφορία. Ο πλακούντας: Είναι το όργανο που είναι υπεύθυνο για την ανταλλαγή οξυγόνου και μεταβολικών στοιχείων και δέχεται το 50% του συνδυασμένου εμβρυϊκού καρδιακού προϊόντος. Η αντίσταση των αγγείων του πλακούντα συνεχίζει να πέφτει κατά τη διάρκεια της κύησης, παρ όλα αυτά μπορεί να μεταβληθεί πρωτοπαθώς ή δευτεροπαθώς ανάλογα με διάφορα νοσήματα. Η μεταβολή στις αντιστάσεις στον πλακούντα μπορεί να έχει σημαντικό αντίκτυπο στην αναπτυσσόμενη εμβρυϊκή κυκλοφορία και στο αναπτυσσόμενο μυοκάρδιο [172]. Ο βοτάλειος πόρος: Ο βοτάλειος πόρος όπως προαναφέρθηκε συνδέει την πνευμονική αρτηρία με την κατιούσα αορτή και είναι υπεύθυνος για τη μεταφορά του μεγαλύτερου μέρους του αίματος στο κατώτερο κορμό και στον πλακούντα. Η φυσιολογική ροή στο βοτάλειο αποτελείται κυρίως από μια συστολική κορύφωση και ένα δευτερογενές κύμα στη διαστολή συνεχούς ροής μέχρι τον επόμενο καρδιακό χτύπο. Η συστολική ροή σχετίζεται με την κοιλιακή λειτουργία, ενώ η διαστολική με το συνδυασμό των αντιστάσεων στον πλακούντα και στα κατώτερα άκρα και σηματοδοτεί την απορροή αίματος στην πλακουντιακή κυκλοφορία [170]. Ο ισθμός της αορτής: Ο ισθμός της αορτής είναι η περιοχή της αορτής μεταξύ της έκφυσης της αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας και της κατάφυσης του βοταλείου πόρου. Είναι ιδιαίτερα σημαντικός μια και διασκελίζει την παροχή των δύο προωθητικών συστημάτων της εμβρυϊκής καρδιάς δηλαδή της δεξιάς και της αριστερής κοιλίας. Φυσιολογικά η ροή στην περιοχή είναι ορθόδρομη τόσο στη συστολή όσο και στη διαστολή [173]. Εντούτοις σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις όπως σε δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας η ροή στον ισθμό μπορεί να είναι ανάδρομη στη συστολή. Επιπρόσθετα, σε καταστάσεις που ελαττώνουν τις αντιστάσεις στη ροή στον άνω κορμό μπορεί να υπάρχει ανάστροφη ροή στον ισθμό κατά τη διαστολή. Τέλος σε καταστάσεις stress όπου το έμβρυο πρέπει να εξασφαλίσει την απαραίτητη ροή αίματος στον εγκέφαλο, με ένα αυτορρυθμιστικό μηχανισμό ελαττώνεται η αντίσταση στα εγκεφαλικά αγγεία και μπορεί πάλι να παρατηρηθεί ανάστροφη ροή στον ισθμό κατά τη διαστολή [174]. Μέση εγκεφαλική αρτηρία: Ο προσδιορισμός της ροής σε αυτό το αγγείο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να εκτιμηθεί η επιρροή διαφόρων παθολογικών καταστάσεων στην εγκεφαλική Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 58

59 κυκλοφορία. Φυσιολογικά η αντίσταση σε αυτό το αγγείο είναι υψηλή με χαμηλή διαστολική ροή [175]. Σε εμβρυϊκή αναιμία η συστολική ταχύτητα ροής ανεβαίνει [176], ενώ σε καταστάσεις stress του εμβρύου αυξάνεται η διαστολική ροή λόγω πτώσης των αγγειακών αντιστάσεων, φαινόμενο γνωστό ως brainsparing [177]. Ομφαλική αρτηρία: Οι δύο αρτηρίες που εκφύονται από τις λαγόνιες αρτηρίες και τροφοδοτούν τον πλακούντα, λόγω των χαμηλών αγγειακών αντιστάσεων σε αυτόν μεταφέρουν σημαντική ποσότητα αίματος τόσο στη συστολή όσο και στη διαστολή με απότέλεσμα ο δείκτης σφυγμικότητας (pulsatility index) να είναι χαμηλός και να ελαττώνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης [178]. Μεταβολές στις αγγειακές αντιστάσεις του πλακούντα, όπως σε ανεπάρκεια αυτού ή σε σύνδρομο εμβρυο εμβρυϊκής μετάγγισης, αντικατοπτρίζονται με ελάττωση της διαστολικής ροής και αύξηση του δείκτη σφυγμικότητας [179]. Σε σοβαρές παθήσεις αγγειακής νόσου του πλακούντα, μπορεί να παρατηρηθεί ακόμη και αναστροφή της διαστολικής ροής. Ομφαλική φλέβα: Η ομφαλική φλέβα μεταφέρει οξυγονωμένο αίμα από τον πλακούντα προς το έμβρυο. Το ομφαλικό φλεβικό αίμα έχει συνήθως χαμηλής ταχύτητας συνεχή ροή, χωρίς να υπάρχουν σημαντικές διφασικές διαφορές σ αυτήν [178]. Σφυγμική ή φασική ροή αποτελεί παθοφυσιολογική ανωμαλία. Ελάττωση της ταχύτητας ροής κατά τη συστολή υποδεικνύει ανωμαλία προς τα πρόσω ροής κατά τη φάση της συστολής όπως στην ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας, ενώ κατά τη διαστολή υποδεικνύει ελαττωμένη πλήρωση της δεξιάς κοιλίας στη φάση της διαστολής, όπως σε μια μη ευένδοτη δεξιά κοιλία Φλεβώδης πόρος: Όπως προαναφέρθηκε ο φλεβώδης πόρος συνδέει την ομφαλική φλέβα, μετά την είσοδό της στην κοιλιακή χώρα, με την κάτω κοίλη φλέβα καθώς αυτή εισέρχεται στο δεξιό κόλπο. Η ροή στο φλεβώδη πόρο είναι διφασική αλλά αυστηρά προς τα πρόσω. Φασικές περίοδοι απουσίας ροής ή ανάστροφης ροής στο φλεβώδη πόρο θεωρούνται παθολογικά ευρήματα και μπορεί να οφείλονται σε επηρεασμένη χάλαση του εμβρυϊκού μυοκαρδίου [179]. Γενικά η ροή στο φλεβώδη πόρο θεωρείται από πολλούς ερευνητές σαν ένα ευαίσθητος δείκτης παθολογίας του εμβρύου [ ]. Τέλος θα πρέπει να αναφερθούν οι ιδιαιτερότητες της εμβρυϊκού καρδιαγγειακού συστήματος ως προς την απάντηση και την προσαρμογή του σε καταστάσεις stress και ιδιαίτερα υποξίας. Η εμβρυϊκή υποξία μπορεί να οφείλεται σε υποξυγοναιμία στη μητέρα, περιορισμό της ροής στις μητρικές αρτηρίες, δυσλειτουργία του πλακούντα και τέλος σε περιορισμό της ροής στον ομφάλιο λώρο λόγω πίεσής του. Σε αντίθεση με την ενήλικη κυκλοφορία, που απαντά στην Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 59

60 υποξία με ταχυκαρδία, η εμβρυϊκή καρδιά απαντά σε αυτή με την ανάπτυξη βραδυκαρδίας. Επίσης σε εμβρυϊκή υποξία που οφείλεται σε χαμηλή περιεκτικότητα οξυγόνου του αίματος με διατήρηση όμως φυσιολογικής ροής, το συνδυασμένο εμβρυϊκό καρδιακό προϊόν διατηρείται σε φυσιολογικά επίπεδα αλλά παρατηρούνται σημαντικές διαφορές στην κατανομή της ροής του αίματος [182]. Η ροή αίματος προς το μυοκάρδιο και τα επινεφρίδια αυξάνεται δραματικά, η ροή προς τον εγκέφαλο παρουσιάζει σημαντική αύξηση και ελαττώνεται αρκετά η ροή αίματος προς τους νεφρούς και το γαστρεντερικό σύστημα. Επίσης ελαττώνεται σημαντικά η ροή προς τους πνεύμονες και την περιφερική κυκλοφορία, όπως είναι οι μύες, το δέρμα και τα οστά. Παρατηρείται επίσης επιλεκτική ροή αίματος του φλεβώδους πόρου και των αριστερών ηπατικών φλεβών δια μέσου του ωοειδούς τρήματος, με αποτέλεσμα αίμα υψηλής περιεκτικότητας σε οξυγόνο να φθάνει στην αριστερά κοιλία και κατ επέκταση στη στεφανιαία και στην εγκεφαλική κυκλοφορία. Το εμβρυϊκό μυοκάρδιο Το μυοκάρδιο του εμβρύου διαφέρει από το ώριμο μυοκάρδιο σε αρκετά σημεία. Κατά πρώτον, αποτελείται στο μεγαλύτερο μέρος του από μη συσταλτά στοιχεία σε σχέση με των ενηλίκων, με το 60% του εμβρυϊκού μυοκαρδίου να αποτελείται από μη συσταλτά στοιχεία σε σύγκριση με 30% του ώριμου μυοκαρδίου [183]. Δεύτερον, η αναπαραγωγή των μυοκαρδιακών κυττάρων διαφέρει στα έμβρυα απ ότι στους ενήλικες. Τα εμβρυϊκά μυοκύτταρα μπορούν να διαιρεθούν και να αυξηθούν σε αριθμό (υπερπλασία), σε αντίθεση με αυτά των ενηλίκων που μπορούν μόνο να αυξηθούν σε μέγεθος (υπερτροφία). Το μυοκύτταρο της αριστεράς κοιλίας αυξάνεται όσον αφορά τον όγκο του κατά 30- με 40- φορές κατά τη νεογνική έως και την εφηβική περίοδο. Τρίτον, οι ιδιότητες χάλασης του εμβρυϊκού μυοκαρδίου διαφέρουν από αυτές του μυοκαρδίου των ενηλίκων, πιθανά λόγω διαφορών στην απομάκρυνση του ασβεστίου από την τροπονίνη C, μηχανισμού υπεύθυνου για τη χάλαση των μυοκυττάρων [184]. Τέταρτον, υπάρχουν διαφορές στο θρεπτικά συστατικά που χρησιμοποιούνται από τα μυοκύτταρα, με τα εμβρυϊκά μυοκύτταρα να χρησιμοποιούν κυρίως γαλακτικό οξύ ως καύσιμο για το μεταβολισμό τους, σε αντίθεση με τα μυοκύτταρα μιας ενήλικης καρδιάς που χρησιμοποιούν λιπαρά οξέα μακράς αλύσου [185]. Επιπλέον το εμβρυϊκό μυοκάρδιο εμφανίζει δυσκαμψία και περιορισμένου βαθμού χάλαση, όπως είναι φανερό και κατά την υπερηχοκαρδιογραφική διερεύνηση με Doppler της ροής δια μέσου των κολποκοιλιακών βαλβίδων. Στους ενήλικες επικρατεί η πρώιμη διαστολική Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 60

61 πλήρωση και ο λόγος του κύματος Ε (πρώιμη παθητική πλήρωση) προς το κύμα Α (ενεργητική κολπική συστολή) ξεπερνά το 1. Στο έμβρυο, η πρώιμη παθητική πλήρωση είναι επηρεασμένη και υπεύθυνη για την πλήρωση των κοιλιών και την κένωση των κόλπων είναι κυρίως η κολπική συστολή. Έτσι ο λόγος Ε:Α στο Doppler συνήθως είναι μικρότερος του 1 [186]. Η σχετική δυσκαμψία του εμβρυϊκού μυοκαρδίου εξηγεί εν μέρει και την περιορισμένη δυνατότητα του να αυξήσει πάνω από κάποιο όριο τον όγκο παλμού του. Το εμβρυϊκό μυοκάρδιο ακολουθεί το νόμο του Frank-Starling, ο οποίος προβλέπει αύξηση του όγκου παλμού με αύξηση του προφορτίου της καρδιάς. Γρήγορα όμως το εμβρυϊκό μυοκάρδιο θα φθάσει σε ένα σημείο στο οποίο, οποιαδήποτε αύξηση του προφορτίου με αποτέλεσμα και την αύξηση της πίεσης στους κόλπους θα έχει σαν αποτέλεσμα μια συγκεκριμένη σταθερή απόδοση χωρίς περαιτέρω αύξηση στον όγκο παλμού. Σε αντίθεση λοιπόν με το μυοκάρδιο των ενηλίκων, το οποίο έχει σημαντική δυνατότητα αύξησης του όγκου παλμού του ως απάντηση στην αύξηση του προφορτίου, το εμβρυϊκό μυοκάρδιο λειτουργεί στο όριο της καμπύλης και μπορεί να αυξήσει την απόδοσή του σε αύξηση του προφορτίου του μόνο σε μικρό βαθμό. Συνοπτικά δηλαδή το εμβρυϊκό μυοκάρδιο έχει περιορισμένες εφεδρείες όσον αφορά το προφόρτιό του [187]. Αυτό μπορεί να οφείλεται είτε σε ενδογενή χαρακτηριστικά του εμβρυϊκού μυοκαρδίου και το γεγονός ότι η ανώριμη αρχιτεκτονική του εκδηλώνει περιορισμένη ευενδοτότητα, είτε σύμφωνα με άλλους ερευνητές στο γεγονός ότι υπάρχει περιορισμός στην έκπτυξη των κοιλιών εξ αιτίας εξωτερικής πίεσης της εμβρυϊκής καρδιάς. Ο εξωτερικός αυτός περιορισμός μπορεί να προκαλείται από τους ιστούς που περιβάλλουν την καρδιά, όπως είναι το τοίχωμα του θώρακα, οι πνεύμονες και το περικάρδιο και περιορίζουν την πλήρωση του εμβρυϊκού μυοκαρδίου, καθορίζοντας έτσι τα όρια της εμβρυϊκής καρδιακής λειτουργίας [188]. Ευκρινείς διαφορές υπάρχουν επίσης τόσο στη λειτουργία όσο και στη συμπερι-φορά της αριστεράς και δεξιάς κοιλίας. Εξ αιτίας της παράλληλης κυκλοφορίας που επικρατεί στην εμβρυϊκή καρδιά, ο όγκος παλμού της δεξιάς κοιλίας υπερβαίνει αυτόν της αριστεράς, με τη δεξιά κοιλία να παρέχει το 60 70% του συνολικού όγκου παλμού προς την κυκλοφορία. Στη φυσιολογική κατάσταση ενός μη περιοριστικού ανοικτού ωοειδούς τρήματος που επιτρέπει την ίδια πίεση πλήρωσης σε όλες τις κοιλότητες της καρδιάς, εφ όσον ο όγκος παλμού της δεξιάς κοιλίας υπερβαίνει αυτόν της αριστεράς, τότε η δεξιά κοιλία θα πρέπει να είναι μεγαλύτερη της αριστεράς. Αυτό είναι όντως φανερό στην υπερηχοκαρδιογραφική απεικόνιση της καρδιάς, όπως επίσης είναι φανερό και το ότι το πάχος του μυοκαρδίου τόσο στην αριστερά όσο και στη δεξιά Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 61

62 κοιλία είναι συμμετρικά. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα η αναλογία της διαμέτρου της δεξιάς κοιλίας σε σχέση με το πάχος του τοιχώματός της να είναι μεγαλύτερη από αυτήν της αριστεράς. Έτσι το τοιχωματικό stress της δεξιάς κοιλία λόγω της σχηματικής της διαμόρφωσης σύμφωνα με το νόμο του Laplace είναι μεγαλύτερο από αυτό της αριστεράς κοιλίας, κάνοντάς την πιο επιρρεπή σε μεταβολές του μεταφορτίου της σε σχέση με την αριστερή [189]. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 62

63 ΕΜΒΡΥΪΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ Κεντρική θέση στην ειδικότητα της εμβρυοκαρδιολογίας καταλαμβάνει η εμβρυϊκή υπερηχοκαρδιογραφία η οποία επιτρέπει την εκτίμηση της καρδιαγγειακής ανατομίας του εμβρύου, της καρδιακής του λειτουργίας, καθώς επίσης και του καρδιακού ρυθμού της εμβρυϊκής καρδιάς. Στόχος της εμβρυϊκής υπερηχοκαρδιογραφίας, ανάλογα πάντα με την ένδειξη, είναι να αποκλείσει την ύπαρξη κάποιας καρδιοπάθειας στο έμβρυο και σε αντίθετη περίπτωση να θέσει με ακρίβεια τη διάγνωση της συγκεκριμένης καρδιακής ανωμαλίας [13-14,16,18]. Ο υπερηχογραφικός εξοπλισμός για την απεικόνιση της εμβρυϊκής καρδιάς σε πραγματικό χρόνο έγινε διαθέσιμος στον τομέα της γυναικολογίας κατά το 1970, την ίδια περίοδο που εισήχθη η απεικονιστική αυτή μέθοδος στον τομέα της παιδοκαρδιολογίας σαν ένα σημαντικό διαγνωστικό εργαλείο. Η εξέλιξη αυτών των δύο τομέων οδήγησε στην περιγραφή της υπερηχοκαρδιογραφικής απεικόνισης της εμβρυϊκής καρδιάς μέχρι το Έκτοτε, η πρόοδος της τεχνολογίας βοήθησε στη βελτίωση της ποιότητας των εικόνων που λαμβάνονται σε μία εμβρυϊκή υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη και έκανε εφικτή την λεπτομερή απεικόνιση της εμβρυϊκής καρδιάς με μεγάλη ακρίβεια [ ]. Σήμερα υπάρχουν αρκετές ενδείξεις που οδηγούν την παραπομπή μιας εγκυμονούσας στην πραγματοποίηση ενός εμβρυϊκού υπερηχοκαρδιογραφήματος. Αρκετά συχνοί λόγοι είναι συγκεκριμένες παθήσεις της εγκυμονούσας μητέρας (όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος κλπ) ή η λήψη φαρμάκων από αυτή και το οικογενειακό ιστορικό συγγενών καρδιοπαθειών ή συνδρόμων που σχετίζονται με συγγενείς καρδιοπάθειες. Η πιο συχνή όμως ένδειξη παραπομπής και αυτή που έχει την μεγαλύτερη πιθανότητα να σχετίζεται με θετική διάγνωση, είναι η ανεύρεση κατά τη διάρκεια του προγεννητικού υπερηχογραφικού ελέγχου στο πρώτο ή δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, κάποιας καρδιακής ή εξωκαρδιακής ανωμαλίας στο έμβρυο. Αυτός είναι και ο λόγος που ο εμβρυϊκός υπερηχογραφικός προγεννητικός έλεγχος ρουτίνας παίζει σημαντικό ρόλο στην ανίχνευση των συγγενών καρδιοπαθειών στα έμβρυα και καθορίζει την τελική επίδραση της εμβρυϊκής υπερηχοκαρδιογραφίας [ ]. Ο χρόνος εκτέλεσης του εμβρυϊκού υπερηχοκαρδιογραφήματος εξαρτάται εν μέρει και από την αιτιολογία παραπομπής. Τα περισσότερα γίνονται διακοιλιακά στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης μεταξύ της 18 ης και της 20 ης εβδομάδας. Είναι η ηλικία κύησης του εμβρύου κατά την οποία, οι λεπτομέρειες της ανατομίας της καρδιάς και των αγγείων της μπορούν να Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 63

64 απεικονισθούν και να εκτιμηθούν ιδανικά. Αν και η βέλτιστη απεικόνιση των εμβρυϊκών καρδιακών δομών είναι στην 24 η με 28 η εβδομάδα, θεωρείται ότι σε αυτό το χρονικά διάστημα είναι ήδη αργά το να γίνεται για πρώτη φορά η υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη [191]. Σήμερα με την εξέλιξη της τεχνολογίας των υπερήχων, είναι δυνατή η διακοιλιακή απεικόνιση πρώιμα την 15 η -16 η εβδομάδα της κύησης και με την διακολπική μέθοδο ακόμη πιο νωρίς, αρχίζοντας από την 10 η 12 η εβδομάδα, γίνονται δε προσπάθειες για την όλο και πιο πρώιμη διάγνωση των ανωμαλιών της εμβρυϊκής καρδιάς [ ]. Η κλασσική και πιο διαδεδομένη μέθοδος απεικόνισης είναι αυτή της δισδιάστατης υπερηχοκαρδιογραφίας με τη χρησιμοποίηση ηχοβολέων υψηλής συχνότητας και με την ενίσχυση των κλασσικών εικόνων πραγματικού χρόνου με το έγχρωμο Doppler και με το παλμικό ή συνεχές Doppler ροής. Ακόμη με την προσθήκη του M-mode μπορεί να γίνει η εκτίμηση της λειτουργικότητας του εμβρυϊκού μυοκαρδίου, καθώς επίσης και του ρυθμού της εμβρυϊκής καρδιάς [191, 200]. Την τελευταία δεκαετία με την εξέλιξη της τρισδιάστατης και τετραδιάστατης υπερηχοκαρδιογραφίας είναι δυνατή και η τρισδιάστατη απεικόνιση των εμβρυϊκών καρδιακών δομών σε πραγματικό χρόνο [ ]. Όλο και περισσότερα διαγνωστικά κέντρα λοιπόν, εξασφαλίζουν παρόμοιο σύγχρονο εξοπλισμό που θα συμβάλλει στην ακόμη καλύτερη κατανόηση της ανάπτυξης και δομής της εμβρυϊκής καρδιάς όπως επίσης κα στην καλύτερη διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση των εμβρυϊκών καρδιοπαθειών. Η ακρίβεια της προγεννητικής διάγνωσης των σημαντικών συγγενών καρδιοπαθειών ανέρχεται στο 90-95% σε εξειδικευμένα κέντρα εμβρυομητρικής ιατρικής και εμβρυϊκής καρδιολογίας, ιδιαίτερα όταν πραγματοποιείται από εκπαιδευμένους στο αντικείμενο ιατρούς, ενώ σε αντίθετη περίπτωση κυμαίνεται από 10-55%, το ίδιο δε ισχύει και για τις νέες μεθόδους απεικόνισης [ ,195,197]. Υπάρχουν ασφαλώς περιορισμοί στη μελέτη όπως σε κάθε υπερηχογραφική εξέταση. Μικρές δομές στην εμβρυϊκή καρδιά δεν μπορούν να εκτιμηθούν άριστα ιδιαίτερα αν η θέση του εμβρύου κατά τη διάρκεια της μελέτης δεν είναι ιδανική, αν ο σωματότυπος της μητέρας δεν το επιτρέπει (ουλές στο κοιλιακό τοίχωμα, αυξημένο βάρος σώματος κλπ), ή αν η κύηση είναι πολλαπλή. Επίσης το γεγονός ότι μερικές παθήσεις είναι εξελικτικές (στένωση μηνοειδών βαλβίδων, υποπλασία κοιλοτήτων κλπ) μπορεί να οδηγήσει στην υποεκτίμηση της σοβαρότητας κάποιων παθήσεων. Τέλος, η ύπαρξη στην εμβρυϊκή καρδιά του ανοικτού ωοειδούς τρήματος και του ανοικτού βοταλείου πόρου, δομών που αυτόματα συγκλείονται μετά τον τοκετό, μπορεί να συγκαλείψει ορισμένες σοβαρές καρδιοπάθειες που Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 64

65 γίνονται έκδηλες αμέσως μετά τον τοκετό. Η προσθήκη συγκεκριμένων τομών απεικόνισης της εμβρυϊκής καρδιάς καθώς και η άρτια εκπαίδευση αυτών που ασχολούνται με το αντικείμενο έχει καταδειχθεί ότι βελτιώνει την ακρίβεια της διάγνωσης των καρδιακών παθήσεων του εμβρύου [ ]. Τεχνική Η ακρίβεια της λεπτομερούς απεικόνισης της εμβρυϊκής καρδιάς έγκειται στην ικανότητα της εξασφάλισης του ιδανικού ακουστικού παραθύρου, που θα αποδώσει την ακριβέστερη εικόνα των προς εξέταση δομών. Οι δομές δεν θα πρέπει μόνο να απεικονίζονται αλλά να εκτιμώνται και να αναλύονται με λεπτομέρεια και προσοχή [201, ]. Αρχικά θα πρέπει να εξασφαλισθεί η σχέση της θέσης των σπλάχνων και των τμημάτων της καρδιάς. Φυσιολογικά η καρδιά βρίσκεται στο αριστερό ημιθωράκιο με την κορυφή της στραμμένη αριστερά και συμφωνεί ως προς τη θέση με το στομάχι, το οποίο βρίσκεται στο αριστερό υποχόνδριο. Στο έμβρυο, αυτό ελέγχεται με το να ευθυγραμμίσουμε τον ηχοβολέα με το μακρύ άξονα του και με το να τοποθετήσουμε το κεφάλι του στα δεξιά της οθόνης του υπερηχοκαρδιογραφικού μηχανήματος. Στη συνέχεια στροφή του ηχοβολέα κατά τη φορά των δεικτών του ρολογιού, θα έχει σαν αποτέλεσμα την τοποθέτηση της αριστεράς πλευράς του εμβρύου στα δεξιά της οθόνης αν βρίσκεται με την πλάτη προς τα κάτω και αριστερά της οθόνης αν βρίσκεται με την πλάτη προς τα επάνω. Ανάλογα δε με τη θέση της καρδιάς στο θώρακα μπορούμε να εξακριβώσουμε αν υπάρχει αριστεροκαρδία ή δεξιοκαρδία και στη συνέχεια να ολοκληρώσουμε και την απεικόνιση των λοιπών δομών. Η πληρέστερη απεικόνιση της καρδιάς θα γίνει με την προσέγγιση των διάφορων δομών της από πολλαπλές τομές, συμβατικές και τροποποιημένες, καθώς επίσης και με την προσέγγισή της τμηματικά σε σχέση με τις συνδέσεις της και τα ανατομικά χαρακτηριστικά κάθε κοιλότητάς και αγγείου της. Η καρδιά μπορεί να προσεγγισθεί ουσιαστικά με το διαχωρισμό της σε πέντε ενότητες: τρία τμήματα 1. τους κόλπους (και τις φλεβικές συνδέσεις τους), 2. τις κοιλίες και 3. τα μεγάλα αγγεία, και δύο συνδέσεις 4. τις κολποκοιλιακές βαλβίδες και 5. τους χώρους εξόδου. Οι καθιερωμένες τομές που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την απεικονιστική σάρωση της εμβρυϊκής καρδιάς εξασφαλίζοντας μια πλήρη υπερηχογραφική μελέτη της (Εικόνα 3) είναι: 1. Οι εγκάρσιες τομές 2. Οι επιμήκεις τομές 3. Οι τροποποιημένες τομές Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 65

66 Εικόνα 3: Χαρακτηριστικές Τομές Απεικόνισης της Εμβρυϊκής Καρδιάς. (LVOT = Χώρος Εξόδου αριστεράς κοιλίας, RV = Δεξιά Κοιλία, RVOT = Χώρος Εξόδου Δεξιάς Κοιλίας, RA = Δεξιός Κόλπος, MPA= Στέλεχος Πνευμονικής Αρτηρίας). Εγκάρσιες τομές Εγκάρσια εξέταση της άνω κοιλίας (εικόνα 4) Η εκτίμηση της άνω κοιλίας είναι θεμελιώδης κατά τη διενέργεια μιας υπερηχοκαρδιογραφικής εκτίμησης της εμβρυϊκής καρδιάς. Η προσεκτική της απεικόνιση κατ αρχάς, θα εξασφαλίσει καλύτερο προσανατολισμό του εξεταστή για την επακόλουθη εξέταση της καρδιάς. Απεικονίζεται η άνω κοιλία σε εγκάρσια τομή με τον καθορισμό μιας νοητής προσθιοπίσθιας γραμμής που διαχωρίζει τις δομές σε δεξιές και αριστερές. Αυτή η τομή δείχνει το στομάχι και τη σχέση της αορτής και της κάτω κοίλης φλέβας, δομή που καθορίζει τη θέση (situs) των κόλπων. Καρδιακές παθήσεις που συνδέονται με ανώμαλη θέση (situs) των κόλπων είναι γνωστό ότι είναι συνήθως σύμπλοκες. Στοιχεία που πρέπει να εκτιμηθούν σ αυτή την τομή είναι: α. η θέση του στομάχου, β. η θέση του ήπατος, Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 66

67 γ. η θέση της αορτής, δ. η θέση της κάτω κοίλης φλέβας. Εικόνα 3: Εγκάρσια τομή της άνω κοιλίας. (Left = αριστερά, Right = δεξιά, Hep Veins = ηπατικές φλέβες, Ds Ao = Κατιούσα Αορτή, IVC = κάτω κοίλη φλέβα, Spine = σπονδυλική στήλη). Εγκάρσια τομή του θώρακα τομή των τεσσάρων κοιλοτήτων (εικόνα 5) Είναι η σημαντικότερη τομή απεικόνισης, μια και όταν εκτιμάται και αναλύεται με τον σωστό τρόπο βρίσκεται παθολογική σχεδόν στο 60% των περιπτώσεων με μείζονες καρδιοπάθειες. Τεχνικά είναι εύκολο να απεικονισθεί και στη σωστή απεικόνιση ο θώρακας εμφανίζεται κυκλοτερής. Η καρδιά απεικονίζεται είτε κορυφαία, με τη δεσμίδα των υπερήχων να έχει κατεύθυνση παράλληλη με το μεσοκοιλιακό διάφραγμα, είτε πλάγια (υποξιφοειδικά) με τη δεσμίδα των υπερήχων να είναι κάθετη σ αυτό. Απεικονίζει τη σύνδεση των πνευμονικών φλεβών, τους δύο κόλπους, το μεσοκολπικό διάφραγμα, αμφότερες τις κολποκοιλιακές συνδέσεις, και το μεσοκοιλιακό διάφραγμα το χώρο εισόδου του και το μυϊκό του τμήμα. Τα σημεία που χρήζουν προσοχής σε αυτό περιλαμβάνουν την εκτίμηση του μεγέθους, της θέσης, της δομής και της λειτουργικότητας της καρδιάς. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 67

68 Εικόνα 5: Κλασσική κορυφαία τομή τεσσάρων κοιλοτήτων (RA = Δεξιός κόλπος, RV = Δεξιά κοιλία, LA = Αριστερός κόλπος, LV = Αριστερά κοιλία, Atrial Septum = Μεσοκολπικό διάφραγμα) Μέγεθος Θέση Φυσιολογικά η καρδιά καταλαμβάνει το ένα τρίτο του θώρακα, με το μέσο όρο του μεγέθους της να ανέρχεται στο 0,55 ± 0,05 αν η περίμετρος του θώρακα διαιρεθεί με την περίμετρο της καρδιάς (καρδιοθωρακικός δείκτης). Όσον αφορά τη θέση της η κορυφή της καρδιάς κατευθύνεται προς τα αριστερά του θώρακα, με τον άξονα της καρδιάς να σχηματίζει γωνία 45º με τη νοητή προσθιοπίσθια μέση γραμμή που διαχωρίζει το θώρακα. Δομή 1. Υπάρχουν δύο κόλποι ισομεγέθεις 2. Ο αριστερός κόλπος υποδέχεται τις πνευμονικές φλέβες. 3. Το ωοειδές τρήμα, καταλαμβάνει σχεδόν το 1/3 του μεσοκολπικού διαφράγματος με τη βαλβίδα του να βρίσκεται εντός του αριστερού κόλπου. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 68

69 4. Υπάρχουν δύο κολποκοιλιακές συνδέσεις βαλβίδες, με συμμετρική διάνοιξη και διάμετρο δακτυλίων. 5. Υπάρχουν δύο κοιλίες, ισομεγέθεις με συμμετρικό πάχος τοιχωμάτων. 6. Απεικονίζεται ο σταυρός (crux) της καρδιάς, ο οποίος όντας ακέραιος είναι το σημείο συνάντησης του μεσοκολπικού και του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και των κολποκοιλιακών βαλβίδων. 7. Ο δακτύλιος της τριγλώχινα βαλβίδας προς το μεσοκοιλιακό διάφραγμα βρίσκεται σε χαμηλότερο επίπεδο από αυτόν της μιτροειδούς βαλβίδος ( off-setting ). 8. Το μεσοκοιλιακό διάφραγμα είναι ακέραιο. 9. Η δεξιά κοιλία προς την κορυφή της περιέχει τη ρυθμιστική ταινία (moderator band). Λειτουργικότητα 1. Οι κόλποι και οι κοιλίες συσπώνται ταυτόχρονα και συγχρονισμένα μεταξύ τους. 2. Οι κοιλίες έχουν παρόμοια συσταλτικότητα. 3. Υπάρχει συμμετρική ροή δια μέσου των κολποκοιλιακών βαλβίδων κατά την απεικόνισή της με color Doppler, χωρίς να υπάρχει διαφυγή αυτών. Φυσιολογικά οι δύο κοιλίες είναι συμμετρικές ως προς το μέγεθος, αλλά τις τελευταίες 10 εβδομάδες της κύησης η δεξιά καρδιά επικρατεί σε μέγεθος της αριστεράς. Αν παρατηρηθεί ασυμμετρία στις κοιλίες πρωϊμότερα, θα πρέπει να αναζητηθούν παθολογικά αίτια. Εγκάρσια τομή του μακρού άξονα έκφυσης της αορτής (Τομή των πέντε κοιλοτήτων) (εικόνα 6) Είναι η τομή που περιλαμβάνει την έκφυση της αορτής από την αριστερά κοιλία, απεικονίζοντας την αριστερή κοιλιοαρτηριακή σύνδεση και το μεμβρανώδες, παραμεμβρανώδες και μυϊκό τμήμα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 69

70 Εικόνα 6: Τροποποιημένη τομή των πέντε κοιλοτήτων έκφυση αορτής (RV = Δεξιά κοιλία, LV = Αριστερά κοιλία, AoV = Αορτική βαλβίδα, AsAo = Ανιούσα Αορτή, LA = Αριστερός Κόλπος) Τα σημεία που χρήζουν προσοχής περιλαμβάνουν τα εξής: 1. Η αορτή εκφύεται από το κέντρο του θώρακα, στο κέντρο της καρδιάς. 2. Η αορτή εκφύεται μεταξύ των δύο κολποκοιλιακών βαλβίδων. 3. Υπάρχει συνέχεια μεταξύ της αορτής και του μεσοκοιλιακού διαφράγματος πρόσθια. 4. Υπάρχει ινώδης συνέχεια μεταξύ της αορτικής και της μιτροειδούς βαλβίδας οπίσθια. 5. Το μεμβρανώδες και μυϊκό μεσοκοιλιακό διάφραγμα είναι ακέραια. Εγκάρσια τομή του μακρού άξονα έκφυση της πνευμονικής αρτηρίας Άμεσα κεφαλικά της έκφυσης της αορτής, μπορεί να απεικονισθεί η έκφυση της πνευμονικής αρτηρίας από τη δεξιά κοιλία. Κατά τη μετάβαση από την προηγούμενη τομή της αορτής στην τομή της πνευμονικής απεικονίζεται ο φυσιολογικός χιασμός των χώρων εξόδου της αριστεράς και δεξιάς κοιλίας, καθώς επίσης και η πρόσθια και κεφαλική θέση της πνευμονικής σε σχέση με αυτήν της αορτής. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 70

71 Σημεία που χρήζουν προσοχής: 1. Η πνευμονική αρτηρία εκφύεται κοντά στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα. 2. Η πνευμονική βαλβίδα βρίσκεται αριστερά και μπροστά της αορτικής. 3. Η πνευμονική χιάζεται σε σχέση με την έκφυση της αορτής. Εγκάρσια τομή των τριών αγγείων (εικόνα 7) Απεικονίζονται τα μεγάλα αγγεία και η σχέση μεταξύ τους στο ανώτερο μεσοθωράκιο. Εικόνα 7: Κλασσική τομή τριών αγγείων (Right = Δεξιά, Left = Αριστερά, MPA = Στέλεχος Πνευμονικής αρτηρίας, AsAo = Ανιούσα αορτή, SVC = Άνω κοίλη φλέβα, DsAo = Κατιούσα αορτή). Η ανάλυση των στοιχείων που χρειάζεται να σημειωθούν είναι: 1. Τα τρία αγγεία φυσιολογικά απεικονίζονται να βρίσκονται από αριστερά προς τα δεξιά στην εξής θέση: η πνευμονική αρτηρία, η αορτή και η άνω κοίλη φλέβα. 2. Υπάρχει κατάταξη ανάλογα με το μέγεθος με την εξής σειρά: πνευμονική αρτηρία > αορτή > άνω κοίλη φλέβα. 3. Το κάθε αγγείο βρίσκεται ελαφρά οπίσθιο σε σχέση με το άλλο: η πνευμονική αρτηρία είναι πρόσθια της αορτής και η αορτή πρόσθια της άνω κοίλης φλέβας. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 71

72 4. Το στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας και η συνέχεια της προς το βοτάλειο πόρο κατευθύνεται ευθέως προς τα πίσω. 5. Ο βοτάλειος πόρος συνδέεται με την κατιούσα αορτή ακριβώς στα αριστερά και μπροστά της σπονδυλικής στήλης. 6. Η πνευμονική αρτηρία διχάζεται στη δεξιά πνευμονική αρτηρία και στο βοτάλειο πόρο και με ελαφρά κλίση προς τα κάτω απεικονίζεται και η έκφυση και της αριστερού κλάδου της. Εγκάρσια τομή του αορτικού τόξου Κεφαλικά του τόξου του βοταλείου πόρου βρίσκεται το αορτικό τόξο ως το πιο ανώτερο αγγείο στο θώρακα. Αξιοσημείωτα είναι τα εξής: 1. Το αορτικό τόξο βρίσκεται κεφαλικά του βοταλείου τόξου. 2. Η καμπύλωση του τόξου αρχίζει στο μέσον του θώρακα. 3. Η καμπύλωση του αορτικού τόξου διασχίζει τη μέση γραμμή μπροστά από τη σπονδυλική στήλη. Εγκάρσια τομή του αορτικού τόξου και βοταλείου τόξου (εικόνα 8) Με ελαφρά κλίση του ηχοβολέα προς τα κάτω μπορεί να απεικονισθούν συγχρόνως και το αορτικό και το τόξο του βοταλείου πόρου και ως εκ τούτου μπορούν να συγκριθούν τα μεγέθη τους, καθώς και η συμβολή του βοταλείου πόρου με την κατιούσα αορτή. Εικόνα 8: Εγκάρσια τομή μεγάλων αγγείων (Anterior = Μπρος, Left = Αριστερά, Right = Δεξιά, SVC = Άνω κοίλη φλέβα, Spine = σπονδυλική στήλη, Ductal arch = Ρόξο βοταλείου πόρου, Transverse arch = Εγκάρσιο τόξο, Dsc Aorta = Κατιούσα Αορτή) Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 72

73 Αξιοσημείωτα είναι τα εξής: 1. Ο βοτάλειος πόρος είναι συμμετρικός σε σχέση με την αορτή όσον αφορά το μέγεθός του. 2. Ο βοτάλειος πόρος και το αορτικό τόξο ενώνονται απώτερα ακριβώς μπροστά και στα αριστερά της σπονδυλικής στήλης. 3. Η ροή του αίματος και στα δύο αγγεία έχει την ίδια κατεύθυνση. Επιμήκεις Τομές Τομή κατά το βραχύ άξονα των μεγάλων αγγείων (εικόνα 9) Είναι η τομή με την οποία μπορεί να επιβεβαιωθεί η φυσιολογική θέση των μεγάλων αγγείων και επίσης απεικονίζονται ο δεξιός και αριστερός κόλπος, η τριγλώχινα βαλβίδα, ο χώρος εισόδου και εξόδου καθώς και το σώμα της δεξιάς κοιλίας και η πνευμονική βαλβίδα και το στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας με τη συνέχειά της στο βοτάλειο πόρο. Εικόνα 9: Εγκάρσια τομή μεγάλων αγγείων ( LA = Αριστερός κόλπος, RA = Δεξιός κόλπος, TV = Τριγλώχινα βαλβίδα, RV = Δεξιά Κοιλία, AoV = Αορτική βαλβίδα, PV = Πνευμονική βαλβίδα, MPA = στέλεχος πνευμονικής αρτηρίας, DsAo = Κατιούσα Αορτή) Αξιοσημείωτα είναι τα εξής: 1. Η δεξιά κοιλία βρίσκεται μπροστά, κοντά στο θωρακικό τοίχωμα. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 73

74 2. Η τριγλώχινα βαλβίδα είναι βατή. 3. Ο χώρος εισόδου και εξόδου της δεξιάς κοιλίας είναι βατοί. 4. Η αορτική βαλβίδα είναι το κυκλικό μόρφωμα στο κέντρο. 5. Ο κώνος βρίσκεται κάτω από την πνευμονική βαλβίδα. 6. Η πνευμονική βαλβίδα βρίσκεται πρόσθια και κρανιακά της αορτικής. 7. Ο αριστερός κόλπος βρίσκεται όπισθεν της αορτικής βαλβίδας. Τομή των κοιλιών κατά το βραχύ άξονα (εικόνα 10) Απεικονίζει τις δύο κοιλίες κατά το βραχύ άξονα και είναι ιδανική για την εκτίμηση της λειτουργικότητας των δύο κοιλιών και του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Στοιχεία που μπορούν να εκτιμηθούν από αυτή την τομή περιλαμβάνουν: 1. Η δεξιά κοιλία βρίσκεται πρόσθια της αριστεράς. 2. Το μυϊκό μεσοκοιλιακό διάφραγμα είναι ακέραιο. 3. Η αριστερά κοιλία βρίσκεται οπίσθια και το σχήμα της είναι κυκλικό. 4. Απεικονίζεται η μιτροειδής βαλβίδα με τις δύο γλωχίνες της εντός της αριστεράς κοιλίας (fish-mouth) και οι δύο θηλεοειδείς μύες της. 5. Απεικονίζεται η διάνοιξη της τριγλώχινας βαλβίδας εντός της δεξιάς κοιλίας. Εικόνα 10: Τομή κατά το βραχύ άξονα των κοιλιών (RV = Δεξιά Κοιλία, TV = Τριγλώχινα βαλβίδα, IVS = Μεσοκοιλιακό διάφραγμα, LV = Αριστερά Κοιλία, MV = Μιτροεδής βαλβίδα) Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 74

75 Επιμήκης τομή του αορτικού τόξου (εικόνα 11) Η απεικόνιση αυτή επιτυγχάνεται με οβελιαία τομή του εμβρύου και φυσιολογικά περιλαμβάνει το αορτικό τόξο και τους κλάδους του, τη δεξιά πνευμονική αρτηρία, τους δύο κόλπους και το μεσοκολπικό διάφραγμα. Ενίοτε μπορεί να απεικονισθεί και η είσοδος της κάτω κοίλης φλέβας στο δεξιό κόλπο. Εικόνα 11: Επιμήκης τομή του αορτικού τόξου ( LA = Αριστερός κόλπος, RA = Δεξιός κόλπος, As Aorta = Ανιούσα Αορτή, SVC = Άνω κοίλη φλέβα, Bracheocephalic vessels = Βραχεοκεφαλικά αγγεία, Ds Aorta = Κατιούσα Αορτή) Στοιχεία που σημειώνονται είναι τα εξής: 1. Η αορτή εκφύεται στο κέντρο του θώρακα και σχηματίζει ένα σχετικά καμπυλωτό τόξο, είναι δε δυνατή η μέτρηση των διαστάσεων των διαφόρων τμημάτων του. 2. Τρεις κλάδοι εκφύονται από το ανώτερο τμήμα του αορτικού τόξου. 3. Η δεξιά πνευμονική αρτηρία βρίσκεται κάτω ακριβώς από το τόξο. 4. Ο αριστερός κόλπος βρίσκεται μεταξύ της ανιούσας και της κατιούσας αορτής και εντός αυτού βρίσκεται η βαλβίδα του ωοειδούς τρήματος δευτερογενές μεσοκολπικό διάφραγμα. 5. Οι αριστερές πνευμονικές φλέβες συνδέονται με τον αριστερό κόλπο. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 75

76 Επιμήκης τομή του βοταλείου τόξου (εικόνα 12) Είναι η τομή απεικόνισης όλων των δεξιών καρδιακών συνδέσεων, από την κάτω κοίλη φλέβα έως το βοτάλειο πόρο, καθώς επίσης και των κόλπων και του μεσοκολπικού διαφράγματος. Εικόνα 12: Επιμήκης τομή του βοταλείου τόξου ( RA = Δεξιός κόλπος, MPA = Πνευμονική αρτηρία, PDA = Βοτάλειος πόρος, Ds Aorta = Κατιούσα Αορτή) Στοιχεία που μπορούν να εκτιμηθούν είναι τα εξής: 1. Η κάτω κοίλη φλέβα συνδέεται με το δεξιό κόλπο. 2. Η τριγλώχινα και πνευμονική βαλβίδα είναι βατές. 3. Η δεξιά κοιλία βρίσκεται πρόσθια. 4. Η αορτική βαλβίδα που είναι κυκλική και βρίσκεται στο κέντρο. 5. Η ροή δια μέσου του ωοειδούς τρήματος. 6. Το τόξο του βοταλείου πόρου που είναι βραχύ και πλατύ και μπορεί να εκτιμηθεί και η ροή δια μέσου αυτού. Επιμήκης τομή της άνω και κάτω κοίλης φλέβας (εικόνα 13) Είναι η τομή που εκτιμά τις συνδέσεις των συστηματικών φλεβών με το δεξιό κόλπο και τυχόν ανωμαλίες τους. Στοιχεία που μπορούν να εκτιμηθούν είναι: 1. Η παρουσία και σύνδεση της άνω κοίλης φλέβας με το δεξιό κόλπο. Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 76

77 2. Το μέγεθος και η θέση του δεξιού κόλπου. 3. Το μέγεθος και συμβολή της κάτω κοίλης φλέβας με το δεξιό κόλπο. Εικόνα 12: Επιμήκης τομή των κοίλων φλεβών (SVC = Άνω κοίλη φλέβα, RA = Δεξιός κόλπος, IVC = Κάτω κοίλη φλέβα ) Τεχνική M-mode Είναι μια τεχνική που δεν χρησιμοποιείται ιδιαίτερα συχνά και οι εφαρμογές της σχετίζονται με την εκτίμηση της λειτουργικότητας των κοιλιών, καθώς επίσης και την εκτίμηση των αρρυθμιών και του τρόπου της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας [201]. Doppler ροής και χρώματος Ιστικό Doppler Εκτός από τη δισδιάστατη απεικόνιση κατά την υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση της εμβρυϊκής καρδιάς, άλλοι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται είναι το Doppler χρώματος και ροής που μπορούν να δώσουν σημαντικές επιπρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τη φορά και την ταχύτητα της ροής του αίματος δια μέσου των βαλβίδων, των κοιλοτήτων και των αγγείων της καρδιάς [201]. Την τελευταία δεκαετία σημαντική εφαρμογή και στην εμβρυϊκή υπερηχοκαρδιογραφία εμφανίζει και το ιστικό Doppler. Μελέτες των Chan, Nii, Comas, Watanabe και συν αναφέρουν τη σημασία του ιστικού Doppler τόσο για την εκτίμηση της συστολικής και διαστολικής λειτουργίας της εμβρυϊκής καρδιάς [ ], όσο και για την εκτίμηση της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας [218] και παραθέτουν φυσιολογικές τιμές ανάλογα με την ηλικία Διδακτορική Διατριβή Μαρίας Γ. Κιάφφα Page 77