Οδοντιατρική Αναισθησία

Transcript

1 Αίτια αποτυχίας τοπικής αναισθησίας Τραυματισμός με μολυσμένη βελόνη Οδοντιατρική Αναισθησία Πετσίνης Βασίλης Επίκουρος Καθηγητής ΣΓΠΧ Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Διευθυντής: Καθηγητής Ι. Ιατρού

2 Αίτια αποτυχίας τοπικής αναισθησίας

3 Η τοπική αναισθησία αποτελεί αναμφίβολα μία από τις βασικότερες ιατρικές πράξεις που εκτελεί ο οδοντίατρος Εξασφαλίζει την άνετη εκτέλεση των κάθε φύσεως οδοντιατρικών πράξεων, χωρίς κάποια επιβάρυνση της υγείας του ασθενή, απαλλάσσοντας τον από τον φόβο και τον πόνο με τον οποίον είναι συνδεδεμένη διαχρονικά η οδοντιατρική πράξη

4 Την αναισθησία επινόησε και εκτέλεσε ο οδοντίατρος William Morton ( ) Την Παρασκευή 16/10/1846 πραγματοποιήθηκε η πρώτη επέμβαση υπό αναισθησία (θειικός αιθέρας) από τον χειρουργό Ch. Jackson ( ) 1880) για την αφαίρεση όγκου από τον τράχηλο Επρόκειτο φυσικά για ανακάλυψη που επρόκειτο να αλλάξει την ιστορία της χειρουργικής, καθώς πλέον οι δυνατότητες ήταν απεριόριστες

5 Η εκτέλεση της τοπικής αναισθησίας, μπορεί να αποτελεί μια απλή και αυτονόητη πράξη για έναν οδοντίατρο, ωστόσο όπως κάθε ιατρική πράξη διέπεται από κανόνες Η τήρηση των κανόνων αυτών εξασφαλίζει την αποτελεσματικότητα της, ενώ ταυτόχρονα δεν εκθέτει σε περιττούς κινδύνους τον ασθενή Κάθε παρέκκλιση από του κανόνες αυτούς, μπορεί να οδηγήσει σε αποτυχία την τοπική αναισθησία, με σοβαρή επίπτωση στον ασθενή αλλά και στον οδοντίατρο

6 Τα κύρια αίτια αποτυχίας της τοπικής αναισθησίας είναι: 1. Κακής ποιότητας αναισθητικό φάρμακο 2. Μικρή ποσότητα αναισθητικού φαρμάκου 3. Κακή τεχνική εκτέλεσης τοπικής αναισθησίας 4. Οξεία φλεγμονή της περιοχής χορήγησης του φαρμάκου 5. Ανατομικές παραλλαγές 6. Αγχώδης ασθενής

7 Ποιότητα του αναισθητικού φαρμάκου Αναισθητικό φάρμακο το οποίο έχει λήξει η ημερομηνία χρήσης του, καθίσταται συχνά ανενεργό Απαιτείται έλεγχος των σχετικών ημερομηνιών και έγκαιρη χρήση των φαρμάκων, αλλιώς απαιτείται καταστροφή τους Σωστή αποθήκευση των αναισθητικών κυρίως σχετικά με την θερμοκρασία (<37 C), αλλά και την ηλιακή ακτινοβολία, τα διατηρεί δραστικά για το προβλεπόμενο από τον κατασκευαστή χρονικό διάστημα

8 Μικρή ποσότητα αναισθητικού φαρμάκου Χορήγηση μικρότερης από την απαιτούμενη ποσότητα αναισθητικού φαρμάκου, πιθανόν να οδηγήσει σε αποτυχία της αναισθησίας η σε πολύ ταχεία αποδρομή της Συνήθως τα χρησιμοποιούμενα αναισθητικά είναι Συνήθως τα χρησιμοποιούμενα αναισθητικά είναι συσκευασμένα σε συγκεκριμένης ποσότητας φύσιγγες και με την κατάλληλη εμπειρία του οδοντίατρου επιλέγεται η χορηγούμενη ποσότητα

9 Κακή τεχνική εκτέλεσης τοπικής αναισθησίας Η χορήγηση του αναισθητικού σε λάθος θέση ασφαλώς επηρεάζει την ποιότητα της αναισθησίας, αλλά και τον χρόνο επέλευσής της Απαιτείται η γνώση της σωστής τεχνικής κατά περίπτωση για την επίτευξη της καλύτερης δυνατής αναισθησίας Είναι αυτονόητο ότι οι περισσότερο απαιτητικές τεχνικές (στελεχιαίες, εξωστοματικές κλπ) παρουσιάζουν αυξημένα ποσοστά αποτυχίας από άπειρους οδοντίατρους

10 Οξεία φλεγμονή της περιοχής χορήγησης του φαρμάκου Η παρουσία οξείας λοίμωξης και φλεγμονής στην περιοχή χορήγησης του αναισθητικού, πιθανόν να επηρεάσει τόσο την επίτευξη αναισθησίας όσο και τον χρόνο διάρκειας της Η παρουσία οξείας πολφίτιδας, οδηγεί σε μερική έστω αποτυχία αναισθησίας σε ποσοστό 30-45% Συνήθως απαιτείται χορήγηση συμπληρωματικού αναισθητικού με ενδοστική ή περιρριζική χορήγηση σε ποσοστό 81% στα δόντια της κάτω και σε ποσοστό 12% της άνω γνάθου

11 Ανατομικές παραλλαγές Ύπαρξη διφυούς η σπανιότερα και τριφυούς κάτω φατνιακού νεύρου (0,4-0,95%) Ύπαρξη δεύτερου τρήματος που να υποδέχεται ένα δεύτερο κάτω φατνιακό νεύρο Θέση του αναισθητοποιούμενου νεύρου σε διαφορετική από την ανατομικά αναμενόμενη θέση (πιο χαμηλά κλπ) Σε ηλικία μεγαλύτερη των 60, συχνά το κάτω φατνιακό νεύρο εισέρχεται στην κάτω γνάθο λίγο ψηλότερα του φυσιολογικού Ύπαρξη δεύτερου γενειακού τρήματος (1,4-6,62%) Πολλαπλές νευρικές αναστομώσεις Αυξημένη οστική πυκνότητα

12 Αγχώδης ασθενής Οι ιδιαίτερα αγχώδεις ασθενείς (αγχώδης νεύρωση), συχνά αναφέρουν πόνο ακόμη και όταν η αναισθησία είναι επιτυχής, παραπλανώντας άθελα τους τον οδοντίατρο Σε τέτοιες περιπτώσεις είναι καλό να σκεφτεί κανείς την χρήση νευροπτο-αναισθησίας η και γενικής αναισθησίας Πάντως σε ποσοστό περίπου 0,5-1%, οι ασθενείς αναφέρουν αδυναμία αναισθησίας ακόμη και μετά από άψογη τεχνική

13 Τραυματισμός με μολυσμένη βελόνη

14 Ένα από τα πιο σημαντικά ζητήματα που έχει να αντιμετωπίσει ο σύγχρονος οδοντίατρος, είναι ασφαλώς η αντιμετώπιση ασθενών που εκτός από τα οδοντιατρικά τους προβλήματα αντιμετωπίζουν παράλληλα και συστηματικά νοσήματα Έτσι δημιουργούνται σύνθετα θέματα καθώς η επιβαρημένη υγεία του ασθενούς δημιουργεί κινδύνους κατά την οδοντιατρική θεραπεία Ταυτόχρονα η φύση των νοσημάτων αυτών, δυνατόν εκθέσουν τον οδοντίατρο σε κινδύνους της δικής του υγείας, όταν τα νοσήματα αυτά είναι λοιμώδη και συνεπώς μεταδίδονται

15 Λοιμώδη ονομάζονται τα νοσήματα που οφείλονται σε παθογόνο παράγοντα (βακτηρίδια, ιοί, παράσιτα, μύκητες) που μπορεί να μεταδοθεί άμεσα ή έμμεσα από έναν ξενιστή (άνθρωπο, ζώο, έντομο) σε έναν άλλο

16 Η ταξινόμηση των λοιμωδών νοσημάτων μπορεί να γίνει με δύο τρόπους: ανάλογα με τον τρόπο που μεταδίδονται και ανάλογα με το αίτιο που τα προκαλεί Η ταξινόμηση των λοιμωδών νοσημάτων ανάλογα με τον τρόπο που μεταδίδονται είναι αυτός που η δημόσια υγιεινή χρησιμοποιεί, καθώς έτσι μπορούν να αναπτυχθούν αποτελεσματικές μέθοδοι αντιμετώπισης της μετάδοσης τους

17 Τρόποι μετάδοσης λοιμώδους νοσήματος Άμεσος Επαφή με ανθρώπους (συνουσία, φιλί) Μετάδοση με σταγονίδια Επαφή με ζώα (δάγκωμα, αμυχή) Επαφή με ελεύθερο περιβάλλον Έμμεσος Με αγωγό (όχημα) Είδη προσωπικής χρήσης Νερό, γάλα, τρόφιμα, ορό-αίμα Με διαβιβαστή Μηχανικό Βιολογικό Αερογενής Σκόνη Πυρήνες συγκεντρώσεως

18 Επιδημιολογικά στοιχεία λοιμωδών νοσημάτων Σποραδικό: το νόσημα παρουσιάζεται με λίγα σποραδικά κρούσματα Ενδημική μορφή: το νόσημα εμφανίζεται σε μια σε μια περιοχή σταθερά, αλλά προσβάλλει ένα μικρό μέρος του πληθυσμού Επιδημική μορφή: το νόσημα προσβάλλει ένα μεγάλο αριθμό ατόμων Πανδημία: το νόσημα έχει εμφάνιση σαν της επιδημίας αλλά προσβάλλει ολόκληρη την χώρα ή και περισσότερες χώρες

19 Μικρόβια: ζωντανοί οργανισμοί που είναι διαδεδομένοι παντού στο περιβάλλον. Από τις χιλιάδες γνωστών μέχρι σήμερα μικροβίων, λίγες εκατοντάδες ασκούν παθογόνο δράση στον ανθρώπινο οργανισμό Παθογόνος μικροοργανισμός: λοιμογόνος παράγοντας που προκαλεί λοίμωξη σε ευπαθή άτομα. Οι μη παθογόνοι οργανισμοί (σαπρόφυτα) δεν προκαλούν λοίμωξη Ευκαιριακά παθογόνοι μικροοργανισμοί: μικροοργανισμοί που δυνητικά μπορεί να προκαλέσουν λοίμωξη κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες

20 Μόλυνση: η απλή εγκατάσταση των μικροβίων σε μια επιφάνεια η σημείο του σώματος, χωρίς να προκληθεί λοίμωξη Λοιμογόνος ικανότητα: το μέτρο ικανότητας ενός μικροοργανισμού να ενεργοποιεί την φλεγμονώδη απάντηση του οργανισμού προκαλώντας λοίμωξη Λοίμωξη: η εγκατάσταση, η ανάπτυξη και ο πολλαπλασιασμός των μικροβίων 1. Τοπική λοίμωξη: φλεγμονή (τοπικές αντιδράσεις, όπως ερυθρότητα, πόνος, αύξηση θερμοκρασίας, οίδημα) 2. Γενικευμένη λοίμωξη: συστηματικές εκδηλώσεις όπως ρίγος, πυρετός, κακουχία κλπ Νόσος: το σύνολο των λειτουργικών και βιοχημικών διαταραχών οργάνων ή συστημάτων, που προκαλούνται από την αλληλεπίδραση οργανισμού-μικροβίωνμικροβίων

21 Χρονικές φάσεις λοίμωξης Λανθάνουσα περίοδος: κατά την οποία δεν αποβάλλεται ο παθογόνος μικροοργανισμός στο περιβάλλον κι επομένως δεν μολύνονται άλλα άτομα Χρόνος επώασης: χρόνος από την έκθεση μέχρι την εμφάνιση των πρώτων κλινικών συμπτωμάτων η σημείων της νόσου Περίοδος μεταδοτικότητας: το χρονικό διάστημα κατά το οποίο αποβάλλεται ο λοιμογόνος παράγοντας στο περιβάλλον σε δόση επαρκή για την μετάδοσή του Φορέας: είναι το μολυσμένο άτομο που δεν εμφανίζει κλινικές εκδηλώσεις, αλλά μπορεί να συμβάλλει στην διασπορά του λοιμογόνου παράγοντα που μεταφέρει

22 WHO Ο οργανισμός της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας δημιουργήθηκε το 1946 και ξεκίνησε την δράση της το 1948 και στις βασικές της προτεραιότητες περιλαμβάνονται οι εμβολιασμοί του παγκόσμιου πληθυσμού, οι λοιμώδεις νόσοι ευρείας εξάπλωσης (HIV, Φυματίωση, Ελονοσία κλπ) αλλά και όλες οι παράμετροι που επηρεάζουν την παγκόσμια υγεία

23 CDC Το CDC (Centers for Disease Control and Prevention) αποτελεί ομοσπονδιακό κέντρο των ΗΠΑ, που από το 1946 ασχολείται με τα λοιμώδη νοσήματα, τις επιδημίες που προκαλούν και με τα μέτρα για τον έλεγχο και την πρόληψη της μετάδοσης τους

24 Λοιμώδη νοσήματα και οδοντιατρικός ασθενής Η λίστα με τα λοιμώδη νοσήματα που αφορούν τον άνθρωπο είναι τεράστια. Ανάλογα με τον υπεύθυνο μικροοργανισμό, νοσήματα εξαιρετικής ποικιλομορφίας εμφανίζονται προκαλώντας από απλή φορεία και υποκλινική νόσο μέχρι τον θάνατο Τα λοιμώδη νοσήματα τα οποία είναι δυνατόν να μεταδοθούν κατά την οδοντιατρική θεραπεία είναι αρκετά και τα κύρια ζητήματα που προκύπτουν είναι τα ακόλουθα: 1. Μετάδοση από τον ασθενή στον οδοντίατρο 2. Μετάδοση από ασθενή σε ασθενή 3. Μετάδοση από τον οδοντίατρο στον ασθενή 4. Επίδραση του λοιμώδους νοσήματος στην στοματική υγεία

25 Τα κύρια λοιμώδη νοσήματα τα οποία αφορούν την άσκηση της οδοντιατρικής και μεταδίδονται με αγωγό το αίμα είναι κυρίως τα: 1. HBV λοίμωξη 2. HCV λοίμωξη 3. HIV λοίμωξη Το κύριο λοιμώδες νόσημα που μεταδίδεται με εισπνοή του παθογόνου είναι η Φυματίωση, ενώ σε μικρότερο βαθμό μπορούν να απασχολήσουν: Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS), Γρίπη Με άμεση επαφή μεταδίδονται τα: Methicillin resistant Staph. Aureus (MRSA), HSV (ερπητική λοίμωξη), Σύφιλη

26 HBV Πρόκειται για DNA-ιό (hepadnavirus) ο οποίος μπορεί να προκαλέσει οξεία ηπατίτιδα, χρόνια ηπατίτιδα, κίρρωση, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα αλλά συνδέεται και μια σειρά από άλλες νόσους (νεφροπάθεια, πολυαρτηρίτιδα, κρυοσφαιριναιμία κλπ) καθώς αυτές εμφανίζονται σε ασθενείς προσβεβλημένους από τον ιό

27 Η συχνότητα προσβολής του πληθυσμού από τον HBV ποικίλει και η γεωγραφική κατανομή το 2008 κατά το CDC ήταν η ακόλουθη Ελλάδα: Μεσαία 2-7%

28 Ο HBV μεταδίδεται παρεντερικά με την έκθεση σε βιολογικά υγρά (αίμα, σεξουαλική επαφή, περιγεννητικά και ενδοοικογενειακά) Οι προσβεβλημένοι από τον HBV, μεταδίδουν τον ιό όσο έχουν θετικό το HBsAg. Η πιθανότητα εμφάνισης οροθετικότητας μετά από τρύπημα βελόνας που χρησιμοποιήθηκε σε ασθενή με HBsAg(+) είναι 37-62%, ενώ με HBsAg(-) πέφτει στο 1-6% Η λοίμωξη από έκθεση στον HBV αποτελεί τεκμηριωμένο επαγγελματικό κίνδυνο σε επαγγελματίες της υγείας (νοσηλευτές, γιατροί, οδοντίατροι) Ο αριθμός των προσβολών από HBV στα επαγγέλματα υγείας μετά την δεκαετία του 80 μειώθηκε σημαντικά λόγω της εξάπλωσης της χρήσης του εμβολίου έναντι του ιού

29 Η χρήση του εμβολίου από όλους τους επαγγελματίες υγείας που έρχονται σε κλινική επαφή με ασθενείς που φέρουν τον HBV είναι ασφαλώς απαραίτητη Πρόκειται για δοκιμασμένο, ασφαλές εμβόλιο το οποίο χρησιμοποιείται πια και στον κανονικό εμβολιασμό των παιδιών Η χορήγησή του πρέπει να γίνεται ακολουθώντας το σχετικό πρωτόκολλο των δόσεων και εκτός ελαχίστων εξαιρέσεων (αλλεργία κλπ) όλοι μπορούν να το χρησιμοποιήσουν Η διάρκεια προστασίας που παρέχει είναι περίπου 12 χρόνια (ανιχνεύσιμα αντισώματα)

30 Σε περιπτώσεις που κάποιος -για οποιοδήποτε λόγο- δεν μπορεί ή αρνείται να υποβληθεί σε εμβολιασμό έναντι του HBV, η λήψη μέτρων πρόληψης είναι ο ασφαλέστερος τρόπος να αποφευχθούν οι συνέπειες της HBV λοίμωξης Αν παρόλα αυτά υπάρξει έκθεση στην HBV τότε χρησιμοποιείται η ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη Β (HBIG) ώστε να αποφευχθεί η νόσηση από HBV, ενώ ταυτόχρονα γίνεται και το εμβόλιο έναντι του ιού Η χορήγηση της ανοσοσφαιρίνης πρέπει να γίνει όσο γίνεται πιο γρήγορα και πάντως μέσα σε 14 ημέρες από την έκθεση στον HBV

31 HCV Πρόκειται για RNA-ιό (hepacivirus) ο οποίος μπορεί να προκαλέσει οξεία ηπατίτιδα, χρόνια ηπατίτιδα, κίρρωση, ηπατικό καρκίνωμα αλλά συνδέεται και μια σειρά από άλλες νόσους (νεφροπάθεια, οισοφαγικά και γαστρικά έλκη) καθώς αυτές εμφανίζονται σε ασθενείς προσβεβλημένους από τον ιό

32 Η συχνότητα προσβολής του πληθυσμού από τον HCV ποικίλει και η γεωγραφική κατανομή το 2002 κατά το CDC ήταν η ακόλουθη Ελλάδα: Μεσαία

33 Ο HCV μεταδίδεται μετά από μετάγγιση αίματος και παραγώγων του, με μολυσμένες βελόνες κατά την χρήση ενέσιμων ναρκωτικών ουσιών και παρεντερικά με την έκθεση σε βιολογικά υγρά (αίμα, σεξουαλική επαφή) Φαίνεται ότι η μετάδοση του HCV δεν είναι τόσο εύκολη κατά την άσκηση κάποιου επαγγέλματος υγείας, αφού μετά από έκθεση στον ιό το ποσοστό οροθετικότητας φτάνει μόνο το 1-2% Η έκθεση στον HCV οδηγεί συχνά σε χρόνια ηπατίτιδα C, με το μεγαλύτερο μέρος του προσβεβλημένου πληθυσμού να απαντά σε Ασία και Αφρική (WHO 2000)

34 Δυστυχώς δεν υπάρχει εμβόλιο για την έκθεση στον HCV, ούτε υπάρχει κάποια αποτελεσματικότητα από την χορήγηση ανοσοσφαιρινών μετά από έκθεση σε αυτόν Από το 2013 ενθαρρυντικά αποτελέσματα έδωσε η θεραπεία του HCV γενότυπου 1, με τα αντιιικά φάρμακα Τelaprevir και Βoceprevir, σε παράλληλη τριπλή θεραπεία με Ribavirin

35 HIV Πρόκειται για ρετοϊό (retrovirus) retrovirus), με υποτύπους τους HIV-1 και HIV-2, ο οποίος προκαλεί το σύνδρομο επίκτητης ανοσοποιητικής ανεπάρκειας (AIDS) AIDS), το οποίο με την σταδιακή έκπτωση της δυνατότητας του οργανισμού να απαντά ικανοποιητικά σε λοιμογόνα ερεθίσματα, οδηγεί στην εκδήλωση ευκαιριακών λοιμώξεων (πνευμονία από Pneumocystis carinii, CMV-λοίμωξη, κρυπτοκόκκωση, σάρκωμα Caposi κλπ)

36 Η συχνότητα προσβολής του πληθυσμού από τον HIV ποικίλει και η γεωγραφική κατανομή το 2011 κατά το CDC ήταν η ακόλουθη Ελλάδα: Ελάχιστη 0,1-0,5% 0,5%

37 Ο HIV μεταδίδεται μετά από μετάγγιση αίματος και παραγώγων του, με μολυσμένες βελόνες κατά την χρήση ενέσιμων ναρκωτικών ουσιών και παρεντερικά με την έκθεση σε βιολογικά υγρά (αίμα, σεξουαλική επαφή) Η μετάδοση του HIV είναι ιδιαίτερα δύσκολη κατά την άσκηση επαγγέλματος υγείας, αφού μετά από έκθεση στον ιό το ποσοστό οροθετικότητας φτάνει μόνο το 0,2-0,5% 0,5% Η μετάδοση του HIV από έναν οδοντίατρο σε 6 ασθενείς του αποτελεί τεκμηριωμένη περίπτωση, αλλά με ασαφή τρόπο μετάδοσης

38 Μέτρα αντιμετώπισης του ασθενούς με λοιμώδες νόσημα στο οδοντιατρείο Εμβολιασμός του οδοντίατρου έναντι του HBV Μέτρα πρόληψης έκθεσης του οδοντίατρου στον λοιμώδη παράγοντα Αντιμετώπιση πιθανής έκθεσης του οδοντίατρου στον λοιμώδη παράγοντα Μέτρα πρόληψης μετάδοσης του λοιμώδους παράγοντα από ασθενή σε ασθενή Μέτρα πρόληψης μετάδοσης του λοιμώδους παράγοντα από τον ασθενή στο περιβάλλον του οδοντιατρείου

39 Εμβολιασμός έναντι του HBV Το επίπεδο του τίτλου αντισωμάτων θεωρείται απολύτως ασφαλές όταν είναι πάνω από 100 miu/ml. Αλλιώς απαιτείται νέα δόση εμβολίου

40 Μέτρα πρόληψης έκθεσης του οδοντίατρου στον λοιμώδη παράγοντα

41 Εκπαίδευση στην τυποποίηση των διαδικασιών Η εκπαίδευση αποτελεί την κορυφαία άμυνα για τον οδοντίατρο. Με αυτήν μπορεί να προφυλάσσει τον εαυτό του και τον ασθενή του, αλλά και ελαττώνει τις πιθανότητες διασποράς του λοιμογόνου παράγοντα Η εκπαίδευση θα πρέπει να ανανεώνεται και να εμπλουτίζεται με τις νέες πληροφορίες σχετικά με τα μέτρα προφύλαξης Η τυποποίηση των διαδικασιών και των μέτρων προφύλαξης, εξασφαλίζει την προστασία και προφύλαξη ως ρουτίνα και όχι ως έκτακτη περίσταση κάθε φορά

42 Μέτρα πρόληψης έκθεσης σε λοιμώδη παράγοντα Μάσκα. Προφυλάσσει από την μετάδοση λοιμωδών νοσημάτων που μεταδίδονται με την εισπνοή. Επίσης αποφεύγεται η εισπνοή μολυσμένου με λοιμογόνο παράγοντα νεφελώματος (spray) Η χειρουργική μάσκα φιλτράρει πάνω από το 95% των μικροοργανισμών Η μάσκα να καλύπτει μύτη-στόμα

43 Οι κοινές μάσκες δεν προφυλάσσουν από όλα τα νοσήματα που μεταδίδονται με εισπνοή, όπως πχ από ασθενείς με ενεργό φυματίωση Τότε μπορούν να χρησιμοποιηθούν μάσκες αυξημένης προστασίας, όπως οι N95, N99, N100 surgical respirators N95 surgical respirators

44 Προστατευτικά γυαλιά Η μετάδοση μέσω προσβολής του επιπεφυκότα, είναι μεν τεκμηριωμένη οδός μετάδοσης αλλά εξαιρετικά χαμηλού κινδύνου

45 Ιματισμός. Μπορεί να είναι μιας χρήσης η από ύφασμα που αποστειρώνεται Ποδονάρια. Μπορούν να πλυθούν, αντίθετα με κοινά παπούτσια. Υπάρχουν και μιας χρήσης

46 Γάντια. Πρέπει να χρησιμοποιούνται κατά προτίμηση χειρουργικά γάντια καθώς είναι πιο ασφαλή από τα εξεταστικά

47 Όλα τα είδη γαντιών μπορούν να έχουν μικρές μη-ορατές τρύπες. Έτσι δεν εξαλείφουν πλήρως τον κίνδυνο μετάδοσης λοιμογόνων παραγόντων Το ποσοστό διατρήσεων στα γάντια, κατά την διάρκεια χειρουργικών πράξεων μικρής χειρουργικής στόματος σε ασθενείς ιατρείου είναι 6-16% Η πιθανότητα διάτρησης των γαντιών αυξάνει μετά την παρέλευση 2 ωρών και καλό είναι να αντικαθίστανται Επί υποψίας ότι ένα γάντι παρουσιάζει διάτρηση, συνιστάται άμεση αντικατάσταση

48 Για αυξημένη προστασία, ειδικά σε ασθενείς με γνωστό ιστορικό λοιμώδους νοσήματος, συστήνεται η χρήση διπλών γαντιών

49 Συνιστάται η αποφυγή κοσμημάτων κάτω από τα γάντια Τα νύχια πρέπει να είναι κοντά και λεία

50 Προσεκτική χρήση των οδοντιατρικών βελονών Ποτέ τοποθέτηση του καπακιού της βελόνας με το χέρι Χρήση εργαλείου (πχ αιμοστατικής λαβίδας) η κάποιου συστήματος προφύλαξης

51 Ο συχνότερος τρόπος τραυματισμού των επαγγελματιών υγείας, προέρχεται από τον λανθασμένο τρόπο τοποθέτησης του καπακιού της βελόνας Όταν η χρήση της βελόνας δεν είναι απαραίτητη για δεύτερη φορά, δεν χρειάζεται να τοποθετηθεί ξανά το καπάκι, αλλά πετάμε την βελόνα άμεσα στο σχετικό κουτί ασφαλείας

52 Διαχείριση των αντικειμένων που έρχονται σε επαφή με τους ασθενείς Τα αντικείμενα του οδοντιατρείου, ανάλογα με την χρήση τους χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες Κρίσιμα. Χρησιμοποιούνται για την διείσδυση σε ιστούς (μαλακούς η οστό) και είναι μεγάλη η πιθανότητα να μεταφέρουν λοιμώδες νόσημα. Απαιτούν αποστείρωση με θερμότητα. Χειρουργικά εργαλεία, φρέζες, σύρματα, περιοδοντική μύλη κλπ

53 Ημι-κρίσιμα. Έρχονται σε επαφή με τον βλεννογόνο η το μη ακέραιο δέρμα και έχουν μικρότερη πιθανότητα να μεταφέρουν λοιμώδες νόσημα. Απαιτούν αποστείρωση με θερμότητα, ενώ αν είναι ευαίσθητα στην θερμότητα απαιτούν υψηλού βαθμού απολύμανση Καθρεφτάκια, γλωσσοπίεστρα, συμπυκνωτής αμαλγάματος, δισκάρια αποτύπωσης κλπ

54 Μη-κρίσιμα. Έρχονται σε επαφή μόνο με ακέραιο δέρμα και έχουν ελάχιστη πιθανότητα να μεταφέρουν λοιμώδες νόσημα. Απαιτούν καθαρισμό η απολύμανση σε περίπτωση επαφής με αίμα Πετσετοκάτοχα, επιφάνειες μηχανημάτων όπως ο ακτινολογικός κώνος, πιεσόμετρο, οξύμετρο κλπ

55 Αποστείρωση. Διαδικασία αυστηρά καθορισμένη και ελεγχόμενη με την οποία επιτυγχάνεται η πλήρης εξάλειψη ή η καταστροφή όλων των ειδών της μικροβιακής ζωής (και των σπόρων) από ένα αντικείμενο με τη χρήση φυσικών ή χημικών μέσων. Ικανοποιητική θεωρείται όταν στο μέσον του χρόνου ενός κανονικού κύκλου αποστείρωσης γίνεται μείωση > 6 log cfu* των πλέον ανθεκτικών σπόρων (ISO 14937). *cfu: colony-forming unit

56 Για την αποστείρωση ακολουθούμε το πρωτόκολλο (θερμοκρασία, χρόνος) και ελέγχουμε το αποτέλεσμα

57 Απολύμανση. Διαδικασία με την οποία επιτυγχάνεται η εξάλειψη ή η μείωση > 3 log cfu των παθογόνων μικροοργανισμών με εξαίρεση τους σπόρους από αντικείμενα ή επιφάνειες Ανάλογα με την αποτελεσματικότητά της διακρίνεται σε: 1. Yψηλού βαθμού καταστροφή όλων των μικροοργανισμών πλην των σπόρων 2. Ενδιάμεσου βαθμού αδρανοποίηση των βλαστικών μορφών μικροβίων, M. tuberculosis, των ιών και των μυκήτων όχι των σπόρων 3. Χαμηλού βαθμού αδρανοποίηση των περισσοτέρων βλαστικών μορφών όχι όμως των M. tuberculosis, Ps. aeruginosa και των σπόρων

58 Υπάρχει ποικιλία απολυμαντικών για ιατρεία και νοσοκομειακό περιβάλλον

59 Αντισηψία. Διαδικασία με την οποία επιτυγχάνονται: 1. Απολύμανση των ζώντων ιστών ή του δέρματος των ασθενών 2. Μείωση ή απομάκρυνση της παροδικής χλωρίδας των χεριών με πλύσιμο (μείωση >1 log cfu) ή απολύμανση (μείωση >2,5 log cfu) Καθαρισμός. Διαδικασία με την οποία επιτυγχάνεται η απομάκρυνση ξένων ανόργανων ή οργανικών υλικών (ρύποι, αίμα, πύον, ιστοί) από ένα αντικείμενο με αποτέλεσμα τη μείωση του μικροβιακού φορτίου. Είναι η αρχική διαδικασία για την εφαρμογή στη συνέχεια οποιασδήποτε μεθόδου απολύμανσης ή αποστείρωσης

60 Αντισηπτικά βλεννογόνων και δέρματος

61 Απαιτείται σωστή διαχείριση των αναλώσιμων που έχουν χρησιμοποιηθεί και κυρίως των αιχμηρών, τόσο για την αποθήκευση όσο για την απομάκρυνση από τον χώρο του ιατρείου και την καταστροφή τους

62 Η επαγγελματική προσέγγιση στα θέματα αποστείρωσης, απολύμανσης και καθαρισμού είναι κεφαλαιώδους σημασίας για την πρόληψη μετάδοσης των λοιμωδών νοσημάτων από ασθενή σε ασθενή Συνεισφέρει ωστόσο στην προστασία και του ίδιου του οδοντιάτρου, προστατεύοντας τον από ατυχήματα με καθαρά εργαλεία

63 Υιοθέτηση ασφαλών τεχνικών κατά την εργασία Δεν τοποθετούμε το καπάκι της βελόνας με το χέρι Δεν κρατάει ο βοηθός το καπάκι ώστε να το τοποθετήσει ο οδοντίατρος Δεν δίνουμε στον βοηθό τα χρησιμοποιημένα χειρουργικά εργαλεία χέρι με χέρι αλλά με χρήση δίσκου Τα χρησιμοποιημένα εργαλεία που θα χρησιμοποιηθούν ξανά, καλύπτονται ως την στιγμή της νέας χρήσης τους Δεν δουλεύουν πολλά χέρια ταυτόχρονα με αιχμηρά. Ένας δρα, ένας βοηθάει

64 Εφαρμογή αυστηρών κανόνων καθαρισμού του ιατρείου Ο καθαρισμός των επιφανειών του ιατρείου που πιθανόν να έχουν εκτεθεί σε παθογόνα πρέπει να γίνεται με τυποποιημένο τρόπο και με κατάλληλα υλικά

65 Σημαντική είναι και η επιμελής καθαριότητα των μη-ιατρικών επιφανειών και αντικειμένων

66 Αντιμετώπιση πιθανής έκθεσης σε λοιμώδη παράγοντα Παρόλα τα μέτρα προφύλαξης, την καλή εκπαίδευση του οδοντιάτρου, την τυποποίηση της τεχνικής και την αυξημένη προσοχή, πάντοτε υπάρχει ο κίνδυνος έκθεσης του οδοντίατρου η του προσωπικού του ιατρείου σε κάποιο λοιμώδη παράγοντα Απαιτείται να ακολουθούμε τα διεθνή πρωτόκολλα, ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα χωρίς περιττές και άσκοπες κινήσεις

67 Καταγραφή ημέρας και ώρας της έκθεσης Καταγραφή λεπτομερειών της ιατρικής πράξης που εκτελείτο (πχ εξαγωγή, απόξεση κλπ) Συνθήκες τραυματισμού (από ένεση, χειρουργικό εργαλείο, δάγκωμα κλπ) Καταγραφή του είδους του υλικού στο οποίο εκτέθηκε ο οδοντίατρος (αίμα, σάλιο), του βάθους του τραύματος, αν το υλικό έμεινε στους ιστούς ή το τραύμα ήταν διαμπερές, αν τραυματίσθηκε δέρμα η βλεννογόνος (πχ επιπεφυκότας) Λεπτομέρειες του ιστορικού του ασθενούς (αν βέβαια είναι γνωστές), όπως είδος λοιμογόνου (HIV, HCV, HBV), ενεργός νόσος η φορέας Λεπτομέρειες του ιστορικού του οδοντιάτρου (εμβολιασμένος για HBV, φορέας άλλης σχετικής νόσου κλπ)

68 Οι πληροφορίες του ιστορικού του ασθενούς μπορούν να είναι γνωστές από την λήψη του ιστορικού του ή από εξετάσεις που ο ίδιος προσκόμισε οικιοθελώς Ο οδοντίατρος δεν μπορεί να υποχρεώσει τον ασθενή να υποβληθεί σε εξετάσεις μετά από έκθεση, παρά μόνο να τις ζητήσει με την συναίνεση του ασθενούς

69 Η έκθεση σε πιθανό λοιμογόνο παράγοντα HIV, HCV, HBV πρέπει να οδηγήσει σε άμεση κινητοποίηση τον οδοντίατρο Πρέπει άμεσα να οδηγηθεί σε ειδικό κέντρο (Κλινικές Ειδικών Λοιμώξεων Νοσοκομείων κλπ), όπου θα δώσει τα στοιχεία της έκθεσης και αρχικά θα υποβληθεί σε ιολογικό έλεγχο αναφοράς Έτσι θα γίνει γνωστό αν την στιγμή της έκθεσης είχε ελεύθερο ιστορικό η ήταν ήδη φορέας του λοιμογόνου παράγοντα

70 Σε περίπτωση έκθεσης στον HIV, η αντιμετώπιση περιλαμβάνει εκτός από τις αρχικές εξετάσεις αναφοράς, συμπληρωματικές αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις Ο εργαστηριακός έλεγχος επαναλαμβάνεται 6 εβδομάδες, 3 μήνες και 6 μήνες μετά. Σε περίπτωση έκθεσης σε ασθενή με ταυτόχρονο HIV και HCV, η εξέταση επαναλαμβάνεται και 1 έτος μετά Αμέσως μετά τον αρχικό εργαστηριακό έλεγχο οι ειδικοί εκτιμούν την βαρύτητα της έκθεσης και αναλόγως μπορεί ο εκτεθείς να τεθεί στην σχετική αγωγή με αντιρετοϊκά φάρμακα (δύο ή τρία ταυτόχρονα) Η αγωγή είναι πιο αποτελεσματική όταν αρχίσει λιγότερο από 72 ώρες από την έκθεση και διαρκεί συνήθως 28 ημέρες

71 Σε περίπτωση έκθεσης στον HCV, η αντιμετώπιση περιλαμβάνει εκτός από τις αρχικές εξετάσεις αναφοράς, συμπληρωματικές αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις Καθώς δεν υπάρχει εμβόλιο έναντι του HCV και οι ανοσοσφαιρίνες δεν έχουν κλινικό αποτέλεσμα, οι ειδικοί θα εκτιμήσουν την βαρύτητα της έκθεσης και αναλόγως μπορεί ο εκτεθείς να τεθεί σε προφυλακτική αγωγή που περιλαμβάνει την χρήση αντιιικών φαρμάκων που από το 2013 έδωσαν ενθαρρυντικά αποτελέσματα για τη θεραπεία του HCV γενότυπου 1, (Τelaprevir, Βoceprevir, Ribavirin)

72 Σε περίπτωση έκθεσης στον HBV, αν ο οδοντίατρος είναι σωστά εμβολιασμένος και το επίπεδο των αντισωμάτων του είναι το κατάλληλο δεν χρειάζεται κανένα νέο μέτρο Σε κάποιον που έχει ξεκινήσει αλλά δεν έχει ολοκληρώσει τον εμβολιασμό, χορηγείται ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη και ολοκληρώνεται ο εμβολιασμός Σε εμβολιασμένο και άγνωστο επίπεδο αντισωμάτων, γίνεται νέα δόση εμβολίου Σε εμβολιασμένο ο οποίος είναι γνωστό ότι δεν παράγει αντισώματα (non-responder) responder), γίνεται το εμβόλιο και χορηγείται ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη η μόνο χορήγηση ανοσοσφαιρίνης Σε μη εμβολιασμένο, γίνεται το εμβόλιο και χορηγείται ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη

73 Η χορήγηση της ανοσοσφαιρίνης πρέπει να γίνεται μέσα σε 14 ημέρες από την έκθεση στον HBV Επίπεδα αντισωμάτων 10 miu/ml δείχνουν ανταπόκριση στον εμβολιασμό Επίπεδα αντισωμάτων μεταξύ miu/ml, χρειάζονται αναμνηστική δόση εμβολίου Επίπεδα αντισωμάτων 100 miu/ml εξασφαλίζουν απόλυτη ανοσία

74 Οδοντιατρικός χειρισμός του HIV+ ασθενούς Αν δεν υπάρχει ανοσολογικό έλλειμμα οι διάφορες επεμβάσεις (εξαγωγές, μικροεπεμβάσεις κλπ) γίνονται με ασφάλεια, χωρίς ιδιαίτερες επιπλοκές (φλεγμονές, αιμορραγία, ξηρό φατνίο) και δεν απαιτείται χημειοπροφύλαξη Οι προαναφερθείσες επεμβάσεις, όταν πρόκειται να γίνουν σε ασθενείς με CD4<200/μl ή με ιστορικό νοσήματος όπως λέμφωμα, φυματίωση, πνευμονία από P. Carinii (συνδεόμενα με την HIV λοίμωξη), θα πρέπει να γίνονται μόνο αν είναι απαραίτητες Σε μια τέτοια περίπτωση προτείνεται η χημειοπροφύλαξη με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος

75 Συμπερασματικά, το κλειδί της αντιμετώπισης ασθενούς με λοιμώδες νόσημα στο οδοντιατρείο είναι η πρόληψη μετάδοσης Η καλή προετοιμασία, η επαγγελματική συμπεριφορά, η συνεχής ενημέρωση, η σωστή προετοιμασία και ο άρτιος εξοπλισμός βοηθούν στην πρόληψη μετάδοσης των λοιμωδών νοσημάτων στον επαγγελματικό μας χώρο Αν παρόλα τα μέτρα προφύλαξης, εκτεθούμε σε κάποιον λοιμογόνο παράγοντα, η άμεση κινητοποίηση και η αναζήτηση σωστής αντιμετώπισης της έκθεσης, διασφαλίζει την μεγιστοποίηση της πιθανότητας αποφυγής της προσβολής από τον λοιμογόνο παράγοντα

76