Λοιμώξειρ σοτ Αναπνετςσικού ςε ανοςοκασαςσαλμένοτρ αςθενείρ

Transcript

1 Λοιμώξειρ σοτ Αναπνετςσικού ςε ανοςοκασαςσαλμένοτρ αςθενείρ Γιώπγορ Θ. Δημόποτλορ MD, PhD, FCCP Επικ. Καθηγησήρ Ενσασικήρ Θεπαπείαρ Head, Respiratory Infections Assembly 10.1 of ERS

2 Γενικέρ απφέρ Λοιμώξειρ Κασώσεποτ Aναπνετςσικού 75% αςθενών με ανοςοκαςσολή Η πνετμονία αποσελεί Ση ςτφνόσεπη αισία θανασηυόποτ λοιμώξεψρ Kλινική πποςέγγιςη Είδορ ανοςολογικήρ διασαπαφήρ Διάπκεια μεσαβολήρ Επιδημιολογικά δεδομένα Ππόληχη (εμβολιαςμόρ) Εμπειπική θεπαπεία Σποποποίηςη αγψγήρ

3 Κύπια Επψσήμασα I. Πιθανά μικποβιακά αίσια? ιοί, βακσήπια, μύκησερ και ππψσόζψα II. Μη λοιμώδη αίσια υλεγμονήρ? παπενέπγειερ υαπμάκψν, μεσακσινικέρ βλάβερ, πνετμονική αιμοππαγία, πνετμονική εμβολή, ανσιδπάςειρ λετκοςτγκολλησίνηρ III. Εύκολορ ο πποςδιοπιςμόρ σοτ αισίοτ? διασαπαφέρ αιμόςσαςηρ (πφ. θπομβοπενία) IV. Ποιά η εξέλιξη σηρ νόςοτ? έγκαιπη έναπξη ανσιμικποβιακήρ αγψγήρ

4 Κλινικά ημεία Λοίμψξηρ Πτπεσόρ μοναδικό ςτνήθψρ ςύμπσψμα > 50% λοιμώδοτρ αισιολογίαρ Στπικά κλινικά ςημεία ςτφνά αποτςιάζοτν ενώ όσαν τπάπφοτν δεν είναι έκδηλα ούσε στπικά Βήφαρ 67% ΜΜΡ 59% ε ςοβαπή οτδεσεποπενία (< 100) Απόφπεχη 58% Πτώδη πσύελα 8%

5 Απφική πποςέγγιςη Ακσινογπαυία θώπακα F/P Γενική αίμασορ, CRP, PCT Γενική ούπψν Ag Str. pneumoniae, Legionella 2 Κ/α πεπιυεπικού αίμασορ Εξέσαςη πστέλψν Δεπμασική ανσίδπαςη υτμασίνηρ Οπολογικέρ εξεσάςειρ για ιολογικό έλεγφο Εξέσαςη πστέλψν Δτςκολία αςθενών να παπάγοτν Επιμόλτνςη από δτνησικά παθογόνα σοτ ανώσεποτ αναπνετςσικού Για απκεσα παθογόνα (πφ τυομύκησερ) ανέυικση η διάγνψςη (μικποςκόπηςη, καλλιέπγεια) Δεν ανιφνεύονσαι μη λοιμώδη αίσια

6 Αλλερ διαγνψςσικέρ λύςειρ - BAL = ειδικόσησα 87% - FNA ή ανοικσή βιοχία επί αποστφίαρ BAL ευ όςον σο επισπέπει η αναπνετςσική λεισοτπγία και η αιμοππαγική διάθεςη - τφνά σο δείγμα σηρ FNA είναι ανεπαπκέρ για σιρ αναγκαίερ εξεσάςειρ ή δεν αποςσέλλεσαι για καλλιέπγειερ αν δείκσηρ λοίμψξηρ / ςήχηρ ςε οτδεσεποπενικούρ αςθενείρ μποπεί να φπηςιμοποιηθεί η ςτγκένσπψςη πποκαλςισονίνηρ ςσον οπό. Pct > 5mg/ml = ενδεικσικέρ λοίμψξηρ ενώ Pct< 0,5mg/ml καθιςσούν απίθανη ση λοίμψξη. Clin Microbiol Infect 2004; 10:

7 Μη λοιμώδη αίσια ποτ μιμούνσαι εικόνα πνετμονίαρ τμυοπησική καπδιακή ανεπάπκεια Υαπμακετσική πνετμονίσιρ Ενδοκτχελιδική αιμοππαγία Ακσινική πνετμονίσιρ Πνετμονικό έμυπακσο Ππψσοπαθέρ νεόπλαςμα ή μεσάςσαςη Φημειοθεπαπετσικά ποτ πποκαλούν πνετμονικέρ διηθήςειρ

8 Διάγνψςη λοιμώδοτρ αισίοτ τμβασικέρ Μέθοδοι (N = 54) τμβασικέρ Μέθοδοι + Βιοχία δια βελόνηρ (N = 90) M. pneumoniae C. pneumoniae S. pneumoniae Influenza A virus C. psittaci M. tuberculosis Pneum. carinii C. burnetii 35% 17% 17% 9% 7% 6% 6% 4% S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Pneumocystis carinii H. inflluenzae Influenza M. tuberculosis Αλλα 30% 22% 13% 8% 7% 6% 4% 10% Οπιςσική Διάγνψςη 50% Οπιςσική Διάγνψςη 83% Ruiz-Gonzalez A, et al. Am J Med. 1999;106(4):

9 Επεμβασικέρ σεφνικέρ Σεφνική BAL Διαβπογφική βιοχία Βιοχία δια βελόνηρ Ανοιφσή βιοχία πνεύμονα Ενδείξειρ Pneumocystis jirovecii, πνετμονική αιμοππαγία Λετφαιμικέρ διηθήςειρ, διάμεςη πνετμονία, μεσακσινικέρ ή υαπμακετσικέρ βλάβερ Εςσιακή πνετμονική νόςορ, κτπίψρ πεπιυεπική λοίμψξη πνεύμονα (πφ. Nocardia ή μτκησίαςη ή υτμασίψςη) Σαφέψρ επεκσεινόμενερ διάφτσερ ή πολτεςσιακέρ διηθήςειρ με επισεινόμενη τποξτγοναιμία

10 Διαφορική διάγνωση πυρετού Ακτινολογικά ευρήματα και εξέλιξη της νόσου Εύπημα Αίσιο ςε ςφέςη με σην εξέλιξη σηρ νόςοτ Οξεία Τποξεία-Φπόνια Πύκνψςη Βακσήπιο, Θπομβοεμβολικό επειςόδιο, Αιμοππαγία, Πνετμονικό οίδημα Μύκησερ, Νοκάπδια, ΣBC, Όγκορ Διάμεςα διηθήμασα Πνετμονικό οίδημα Ιοί, PCΡ, Aκσινοβολία, Υάπμακα Οζώδειρ ςκιάςειρ Βακσήπια Όγκορ, Μύκησερ, Νοκάπδια, ΣΒC

11 Ενσοπιςμένα διηθήμασα Λοίμψξη Μη οτδεσεποπενικοί Οτδεσεποπενικοί Οξεία (<24ψπών) Str. pneumoniae, H. influenzae, Legionella, Chlamydia, RSV, Αδενοωοί Οποιοδήποσε Gram (+) ή Gram (-) Τποξεία /Φπόνια (ημεπών ή εβδομάδψν) Mycopl. pneumoniae Mycobacteria, Cryptococcus spp, Histoplasma HSV, VZV, Mycobacteria, Nocardia, Aspergillus, Candida, Cryptococcus Histoplasma

12 Πολλαπλά διηθήμασα Λοίμψξη Μη οτδεσεποπενικοί Οτδεσεποπενικοί Οξεία (<24ψπών) RSV, HSV, VZV, CMV, Pneumocystis jirovecii Chlamydia spp Gram (+) ή Gram (-) RSV, HSV, VZV, CMV Pneumocystis jirovecii Phycomycetes spp Strongyloides spp Τποξεία /Φπόνια (ημεπών ή εβδομάδψν) Legionella spp, Mycoplasma spp, Mycobacteria, Cryptococcus spp, Histoplasma spp Gram (+) ή Gram (-), Mycobacteria Legionella spp Nocardia spp Aspergillus spp Candida spp Histoplasma spp Cryptococcus spp

13 τςφέσιςη ανοςοκασαςσολήρ και αισίοτ πνετμονίαρ Ανοςοκασαςσολή Εξελκώςειρ ςσόμασορ και/ή Βλεννογόνψν, σπαφειοβπογφική απόυπαξη Μείψςη πολτμοπυοπύπηνψν Τπογαμμαςυαιπιναιμία Κασαςσολή κτσσαπικήρ ανοςίαρ Επικπασούνσα αίσια Μικπόβια ςσομασικήρ φλψπίδορ, μύκησερ, ενσεποβακσηπιακά Μικπόβια ςσομασικήρ φλψπίδαρ, μύκησερ, ενσεποβακσηπιακά, P. aureginosa S. pneumoniae, H. influenza, P. jirovecii Ιοί, P. jirovecii, Toxoplasma Ανεπάπκεια ςτμπληπώμασορ S. pneumoniae, H. influenzae

14 Δεν είναι δτνασόν να πποσαθεί γενικόρ θεπαπετσικόρ αλγόπιθμορ! Tα αίσια είναι πολλά Ανοςοκασαςσολή διαυοπεσικήρ βαπύσησαρ Διαυοπεσικόρ σύπορ ανοςοκασαςσολήρ Μεγάλο υάςμα κλινικών ετπημάσψν

15 Θεπαπετσική πποςέγγιςη Προσδιορισμός αιτίου Ειδική αντιμικροβιακή αγωγή Αρχική προσέγγιση και εκτίμηση Μη προσδιορισμός αιτίου Ευρέως φάσματος αντιβιοτικά Βελτίωση σε 48-72ώρες Συνέχιση ειδικής αντιμικροβιακής αγωγής μέχρι θεραπείας (10-14 ημέρες) Χωρίς Βελτίωση σε 48-72ώρες Επανεκτίμηση! Διενέργεια επεμβατικών διαγνωστικών τεχνικών Αναπροσαρμογή αντιμικροβιακής αγωγής Βελτίωση σε 48-72ώρες Συνέχιση αγωγής μέχρι θεραπείας (10-14 ημέρες)

16 Λοιμώξειρ αναπνετςσικού ςε ανοςοκασαςσαλμένα άσομα ποτ δεν πάςφοτν από AIDS

17 Βακσηπιακή πνετμονία ςε μεσαμοςφετμένοτρ αςθενείρ To 4% αςθενών με μεσαμόςφετςη ςτμπαγούρ οπγάνοτ αναπσύςςοτν μεσεγφειπησικά πνετμονία - 22% (Μ/φ πνεύμονα) % (Μ/φ καπδιάρ, παγκπέασορ, ήπασορ) - 1-2% (Μ/φ νευπού) τφνή αισία θανάσοτ ςσην άμεςη μεσεγφειπησική πεπίοδο (θνησόσησα 20-60%) τνήθη αίσια 3 ππώσοτρ μήνερ από μεσαμόςφετςη Gram (-) S. aureus Legionella τφνά πολτμικποβιακή Σατσόφπονη παποτςία CMV ή Candida spp Μεσά από σοτρ 3 μήνερ Str. pneumoniae, H. Influenzae, C. trachomatis, Listeria, Nocardia, Pneumocystis jirovecii, Mycobacterium tuberculosis

18 Μεσαμόςφετςη τμπαγούρ Οπγάνοτ Κίνδτνορ Λοίμψξηρ Κασάςσαςη ανοςοκασαςσολήρ Επιδημιολογία Επιπλοκέρ (ευαπμογή επεμβασικών μεθόδψν) Η ανοςοκασαςσολή εξαπσάσαι από.. ανοςοκασαςσαλσικά υάπμακα (κτσσαπική ανοςία) μεσαβολικούρ παπάγονσερ (θπέχη, οτπαιμία, τπεπγλτκαιμία ) λύςη βλεννογονοδεπμασικών υπαγμών ςτνύπαπξη ανοςοσποποποιησικών ιών (CMV, EBV)

19 Παθογόνα ανάλογα με ση πποέλετςη Κοινόσησα παθογόνα κοινόσησαρ, μτκοβακσηπίδιο, ενδημικέρ μτκησιάςειρ, ιοί, ςσπογγτλοειδέρ stercoralis, Νοςοκομείο Gram (-), Staph. aureus, enterococci, Αspergillus Candida, Legionella με σο φπόνο 1 ορ μήναρ o o Λοιμώξειρ από κοινόσησα Λοιμώξειρ από Νοςοκομείο 2 ορ -6 ορ μήναρ CMV, EBV, αδενοιοί ετκαιπιακά παθογόνα (Aspergillus, νοκάπδια, TBC, PC, λιςσέπιa, σοξόπλαςμα)

20 Πνετμονία από CMV Μεσαμόςφετςη μτελού Έψρ σο 1990 η πνετμονία από CMV κτπιόσεπη αισία θανάσοτ σιρ ππώσερ 100 μέπερ (ςσο 35% σψν οποθεσικών αςθενών με αλλογενή και 2-7% με ατσόλογη μεσαμόςφετςη) Μεσά από σο < 5% σψν οποθεσικών με αλλογενή μεσαμόςφετςη - φημειοππουύλαξη με γκανςτκλοβίπη ήμεπα σο 75% σψν CMV λοιμώξεψν εμυανίζονσαι σο 1ο φπόνο μεσά από σην αλλογενή μεσαμόςφετςη

21 Εμπύπεση οτδεσεποπενία και ανσινεοπλαςμασική φημειοθεπαπεία Οι πεπιςςόσεπερ από ατσέρ σιρ λοιμώξειρ πποέπφονσαι από σην ενδογενή φλψπίδα σοτ αςθενούρ και από σο νοςοκομείο δέπμα, γαςσπενσεπικό, πνεύμονερ GRAM (+) GRAM (-) διηθησικέρ μτκησιαςικέρ

22 Αςθενείρ με Καπκίνο Πνεύμονορ Berghmans et al, Chest 2003;124(1): Παθογόνο Αναπνετςσικό Οτποποιησικό (+) Κ/α Γαςσπ. Δέπμα Άλλερ ύνολο S pneumoniae/ Streptococci S aureus / Other Gram (+) Gram (-) C difficile 6 6 Mycobacterium tuberculosis 2 2 Chlamydia pneumoniae 1 1 Mycoplasma hominis 1 1 Pneumocystis carinii 1 1 C albicans Other Candida sp 5 5 Saccharomyces cerevisiae 1 1 Aspergillus sp 1 1 Herpes viridae Cytomegalovirus 1 1 Total

23 Λοιμώξειρ αναπνετςσικού ςε ανοςοκασαςσαλμένα άσομα ποτ πάςφοτν από AIDS

24 Παθογόνα ανάλογα με ση βαπύσησα σηρ ανοςοκασςσολήρ απιθμόρ CD4+ λεμυοκτσσάπψν Κασηγοπία Παθογόνο Απιθμόρ CD4+ (/mm 3 ) Bακσήπια Strept. pneumoniae Ηaem. influenzae Pseud. aeruginosa Αστπα μτκοβακσηπίδια Rhodococcus equi Nocardia species Mycobacterium tuberculosis Nontoberculous mycobacteria Oποιοςδήποσε Oποιοςδήποσε Oποιοςδήποσε ςτνήθψρ όμψρ <50 \<100 <100 Οποιοςδήποσε <100 Ππψσόζψα Σοxoplasma gondii <100 Mύκησερ Pneumocystis carinii Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Aspergillus fumigatus <200 <100 <200 <200 <100 Iοί CMV <50

25 Διαγνψςσική πποςέγγιςη ψςσή λήχη και ακπιβήρ πεπιγπαυή σψν ςτμπσψμάσψν καθώρ και σηρ διάπκειαρ και έναπξηρ ατσών. Πληπουοπίερ ςφεσικά με απιθμό CD4 λεμυοκτσσάπψν /ιικό υοπσίο ση φπήςη ή μη φημειοππουύλαξηρ σην έκθεςη ςε πεπιβάλλον με Μ. tuberculosis ιςσοπικό νόςψν από σο αναπνετςσικό

26 Διαγνψςσικά clues Πνετμονία από PC ειςβάλει ύποτλα με πτπεσό, Ευιδπώςειρ απώλεια βάποτρ διάπκεια ςτμπσψμάσψν (εβδομάδερ) Βακσηπιδιακέρ πνετμονίερ Αιυνίδια ειςβολή επιδεινούμενη δύςπνοια Κπτπσοκοκκική πνετμονίσιδα γενικετμένη νόςορ κασαβολή Υτμασίψςη ένσονη κλινική εικόνα, ςε ςοβαπή ανοςοκασαςσολή γενικετμένη μοπυή με ελάφιςσα ςτμπσώμασα άπκψμα Kaposi (πποςβολή πνεύμονα) σα ςτμπσώμασα απφικά ήπια ή και ανύπαπκσα Αςθενείρ με λοιμώξειρ ανώσεποτ αναπνετςσικού μη παπαγψγικόρ, ένσονορ βήφα φψπίρ δύςπνοια

27 Πώρ να διεπετνήςψ ατσή ση λοίμψξη? Ανσικειμενική εξέσαςη Επγαςσηπιακόρ έλεγφορ Πεπιοπιςμένηρ αξίαρ Μεπικέρ υοπέρ είναι απνησική παπά σην ύπαπξη ενεπγού λοίμψξηρ. Ακσινογπαυία θώπακορ Αξονική σομογπαυία θώπακορ πινθηπογπάυημα με Γάλλιο Εξεσάςειρ πστέλψν Βπογφοςκόπηςη Διαθψπακική βιοχία πνεύμονορ Ανοικσή βιοχία πνεύμονορ

28 Aκσινολογικέρ εικόνερ (I) Εςσιακέρ βλάβερ Βακσήπια Μ. tuberculosis P. jirovecii Διάςπαπσερ βλάβερ P. jirovecii M. tuberculosis άπκψμα Kaposi Bακσήπια Μύκησερ CMV Pneumocystis jirovecii

29 Aκσινολογικέρ εικόνερ (II) Διάςπαπσοι όζοι άπκψμα Κaposi (μεγάλοι όζοι) Μ. tuberculosis (κεφποειδήρ) Μύκησερ (μικποί όζοι) Πνετμοθώπαξ P. Jirovecii Πλετπίσιδα Bακσήπια Μ. tuberculosis άπκψμα Kaposi Λέμυψμα Μύκησερ Μτοκαπδιοπάθεια Τπολετκψμασοαναιμία M. kansasii

30 Aκσινολογικέρ εικόνερ (III) Mεςοθψπακική λεμυαδενίσιρ Μ. tuberculosis M. avium-intrucellulare άπκψμα Kaposi Λέμυψμα Μύκησερ πηλαιοποίηςη Μ. tuberculosis P. carinii P. aureginosa Rhodococcus equi Μύκησερ Λέμυψμα CMV

31 Υτμασίψςη Σςσνά ππιν από τιρ εςκαιπιακέρ λοιμώξειρ - M. tuberculosis = πλεόν λοιμώδες αίηιο Σοβαπή ανοσοακατστολή Ατςπα εςπήματα -διάτσηα διηθήμαηα - ενδοθωρακική λεμθαδενοπάθεια - «θσζιολογική» CxR - εξωπνευμονικές εκδηλώζεις Rosen MJ Intensive Care Med 2005; 20: , Jones BE et al Am Rev Respir Dis 1993; 148: , Perlman DC et al Clin Infect Dis 1997; 25: 242 6

32 Διάγνψςη Όσαν η TB και σο HIV ενδημούν - κ/α πστέλψν - δεπμασικέρ δοκιμαςίερ (tuberculin skin tests) λιγόσεπο φπήςιμερ BAL, ΣΒΑ, post-bronchoscopy sputum

33 Ππουύλαξη με INH Exposure Category Person-Years TB Incidence Rate / 100 Person-Years Naive ( ) HAART only 11, ( ) INH prophylaxis ( ) HAART + INH ( ) Golub JE, et al IAC

34 ΜDR TBC South African clinic N = 1538 HIV+ pts n = 544 (33%) culture positive for TB n = 221 (41%) resistant to isoniazid and rifampin (MDR TB) n = 53 (24% of MDR) resistant to all TB drugs tested (XDR TB) Gandhi NR, et al. ICAC /53 died Median time to death: 16 days

35 Αστπα μτκοβακσηπίδια Mycobacterium avium complex (MAC) - persistent fever, wasting and diarrhoea - rarely pulmonary pathogen in patients with AIDS If acid-fast bacilli are identified from sputum or BAL patients should be treated presumptively for M. tuberculosis until the mycobacterial species is identified Centers for Disease Control and Prevention. Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/ Infectious Diseases Society of America. MMWR. 2004; 53: 1 20.

36 Μονοκλψνικά ανσιςώμασα και ΣΒ λοίμψξη Δημόποτλορ και ςτν ΠΝΕΤΜΩΝ ( τπο κπίςη)

37 Pneumocystis jirovecii Mεσάδοςη μάλλον από άνθπψπο ςε άνθπψπο ή από σο πεπιβάλλον ςσον άνθπψπο 1 η θεψπία (οι άνθπψποι μολύνονσαι ςε νεαπή ηλικία και νοςούν ςε ανοςοκασαςσολή 2 η θεψπία (οξεία πποςβολή) ση ππάξη οι ανοςοκασεςσαλμένοι όφι ςε επαυή με άσομα ποτ νοςούν όφι ατςσηπή απομόνψςη σψν παςφόνσψν

38 Παθογένεια Χρώςη Gomori methenamine silver ςε υλικό από BAL ςτνδέεσαι με σα κτχελιδικά κύσσαπα σύποτ Ι Σπουοζψίσηρ Pneumocystis jirovecii δεν ειςέπφεσαι ςσοτρ ιςσούρ ή ςσα κύσσαπα αλλά πολλαπλαςιάζεσαι ςσον εξψκτσσάπιο κτχελιδικό φώπο κτχελίδερ γεμίζοτν εξιδπψμασικό τγπό, ππψσεωνερ, πνετμοκύςσειρ και νεκπά μακπουάγα φψπίρ να εμποδίζεσαι η ανσαλλαγή αεπίψν

39 Διαγνψςσική πποςέγγιςη Κλινικά και επγαςσηπιακά ετπήμασα Ακσινολογικά ετπήμασα Κλινικά - Δύςπνοια - Μη-παπαγψγικόρ βήφαρ - Πτπεσόρ - Σαφύπνοια, κτάνψςη, σαφτκαπδία - Πσψφά ακποαςσικά ετπήμασα Επγαςσηπιακά - οβαπή τποξτγοναιμία - LDH Α/α θώπακορ - Αμυοσεπόπλετπερ διάμεςερ διηθήςειρ - Αστπερ εικόνερ - Εσεπόπλετπη πύκνψςη - Κοιλόσησερ - Πλετπισική ςτλλογή - Οζώδειρ ςκιάςειρ

40 PCP: radiology-histology PCP: diffuse granular opacities Infected with PCP lung - Autopsy finding Extensive cystic disease and a rightsided pneumothorax with a chest tube. silver methenamine

41 Θεπαπεία PCP Trimethoprim/ sulfamethoxazole Dapsone / clindamycin Pentamidine iv Steroids PCP Standard Alternative Comments Duration 21 days IV TMP-SMZ 120 mg/kgr 100 mg/kgr daily or IV pentamidine 4 mg / Kgr daily Nebulised pentamidine 600 mg / 24h or IV TMP 20 mg/kgr/daily + Dapsone 100 mg / daily - Di-fluoro-methylornithine - Atovaquone + Clindamycin + Promaquine

42 Ππουύλαξη ένανσι PCP ΠΟΣΕ? CD4+ cell counts <200 cells/ml ε HIV αςθενείρ με ανεξήγησο πτπεσό (>38.5 C) για 2 εβδομάδερ ςσομασουαπτγγική candidiasis ποτ δεν ςφεσίζεσαι με ανσιβιοσικά ή ςσεποειδή ανεξήγηση απώλεια βάποτρ USPHS-IDSA. Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections Among HIV-Infected Persons. Recommendations of the US Public Health Service and the InfectiousDiseases Society of America 2008.

43 Ππουύλαξη ένανσι PCP ΜΕ ΣΙ??? Καθημεπινά = 160 mg TMP / 800 mg SMX - μη απάνσηςη ςε ςφήμα TMP-SMX μη ςτμμόπυψςη ςση θεπαπεία ςοβαπή ανοςοκασςσολή ( CD4+ lymphocyte) Εναλλακσικά Aerosolized pentamidine / dapsone USPHS-IDSA. Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections Among HIV-Infected Persons. Recommendations of the US Public Health Service and the InfectiousDiseases Society of America 2008.

44 Ππουύλαξη ένανσι PCP ΓΙΑ ΠΟΟ? Διακοπή όσαν - CD4+ lymphocyte >200 cells/ml μεσά από ΗΑART - εάν η απάνσηςη ςσην ΗΑART δεν είναι η αναμενόμενη η ππουύλαξη ΕΥΟΡΟΤ ΖΩΗ USPHS-IDSA. Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections Among HIV-Infected Persons. Recommendations of the US Public Health Service and the InfectiousDiseases Society of America 2008.

45 Μτκησιαςικέρ λοιμώξειρ Clinician Microbiologist Pathologist Infectious Disease Physician Pharmaceutical Industry

46 Κοινοί και ςπάνιοι μύκησερ Dimopoulos et al, Clin Intens Care 2002; 13(1):1-12

47 Μτκησιαςικέρ λοιμώξειρ Πποδιαθεςικοί παπάγονσερ Χπόνια Νοζήμαηα Νεθπική/Ηπαηική Ανεπάπκεια ΜΕΘ Ανοζοκαηαζηολή Κςκλοζποπίνη,Σηεποειδή Υποθπετία Ακηινοθεπαπεία Μεηαβολή ηηρ Φςζιολογικήρ σλυπίδαρ Συστηματική Μυκητίαση Κςηηαποηοξική Χημειοθεπαπεία Ακπαίερ Ηλικίερ Οςδεηεποπενία Κακοήθεια AIDS Βλεννογονική Βλάβη Εγσείπηζη, Ξένα Σώμαηα Dimopoulos et al, Clin Intens Care 2002

48 Ακσινολογικά ςημεία Απλή ακσινογπαυία θώπακορ νέα διηθήμασα ςε εμπύπεση οτδεσεποπενία τπό θεπαπεία Αξονική σομογπαυία πνετμόνψν θολεπόσησα με «άλψ» ημιςεληνοειδήρ διαύγαςη - Trichosporon - Penicillium - Fusarium - Eνδημικοί Μύκησερ - Νοκάπδια - Ps. aeruginosa - TBC, CMV, HSV - Βπογφοκτχελιδικό Ca - MALT - ν.wegener

49 Διάυοπερ ακσινολογικέρ εικόνερ Halo MN Acute Hemorrhage Coagulation Necrosis

50 Διηθησική αςπεπγίλλψςη κπισήπια Mycoses Study Group Σεκμηπιψμένη Θεσική ιςσολογική και (+) Κ/α Aspergillus Αποτςία ιςσολογικήρ διάγνψςηρ (+) Κ/α ιςσού με επεμβασική μέθοδο (διαβπογφική βιοχία ή διαδεπμική δια βελόνηρ) Πιθανή Ακσινολογική εικόνα ςτμβασή με διηθησική αςπεπγίλλψςη + 2 (+) Κ/α πστέλψν ή 1 (+) Κ/α BΑL με παποτςία διφοσομούμενψν τυών ή CT θώπακορ ςτμβασή + (+) άμεςο ή καλλιέπγεια πστέλψν ή BAL θεσικά ή 2 διαδοφικά tests me (+) ανσιγόνο ή σοτλάφιςσον 2 θεσικέρ PCR από ΒΑL

51 Διάφτση Aspergillosis Lung Stomach Liver A patient with HIV, admitted in the ICU because of coma and respiratory failure. She received empirically Amphotericin B.She died 48 hours later. Autopsy (no whole body) revealed disseminated Aspergillosis Dimopoulos G et al J Chemotherapy 2003;15(1):71-75

52 Zygomycosis Πνετμόνψν Οτδεσεποπενικοί Μη ειδικά ςτμπσώμασα - Πτπεσόρ, βήφαρ,δύςπνοια - Διήθηςη παπεγφύμασορ αιμόπστςη Ακσινολογική απεικόνιςη - Πποςβολή λοβού ποτ πποφψπά ςε ομόλογερ πεπιοφέρ, ςπηλαιοποίηςη Θνησόσηρ = 80%

53 Πνετμονία από H1N1v Διάφτσα διηθήμασα - patchy pneumonia Νέκπψςη σοιφώμασορ βπογφιολίψν τγκένσπψςη οτδεσεπουίλψν Διάφτση βλάβη κτχελίδψν /ταλίνη μεμβπάνη Perez-Padilla et al, NEJM 2009

54 Influenza pneumonitis Immunolocalisation of 2009 pandemic influenza H1N1 viral antigen in lung tissue Viral antigens (red staining) are present in nuclei of alveolarlining cells Shieh WJ et al, Am J Path 2010

55 Pathogenesis of an Avian H5N2 and a Swine H1N1 Influenza Virus in Pigs Bronchi Avian virus Swine virus Bronchioles De Vleeschauwer A, et al. PLoS ONE 2009;4(8): e6662.

56 Lesions of the respiratory system Necrosis of bronchiolar walls Neutrophilic infiltrate Diffuse alveolar damage with prominent hyaline membranes Perez-Padilla R, et al. NEJM 2009;361:680-9.

57 Streptococcus pneumoniae ςε αςθενή με 2009 pandemic influenza A (H1N1) Gram (+) κόκκοι σεφνική Lillie- Twort Gram stain πνετμονικού ιςσού Ανοςοιςσοφημική σατσοποίηςη πολλαπλών S. pneumoniae σεφνική immunoalkaline phosphatase με naphthol-fast red και hematoxylin CDC = δείγμασα απο νεκποχίερ : 77 αςθενείρ με influenza A (H1N1) Streptococcus ppneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae ΜΜWR Vol. 58 / September 29, 2009

58 Extracorporeal Membrane Oxygenation (ΕCMO) σε Influenza A(H1N1) ARDS Chest Radiograph and Computed Tomogram of Patients Successfully Treated With ECMO for Confirmed 2009 Influenza A(H1N1) JAMA, Published online October 12, 2009

59 Obtaining a specimen Bronchoscopy Bronchoalveolar lavage Fine needle aspirate Biopsy Brush Lung biopsy

60 τμπεπαςμασικά Λοιμώξειρ ςε ανοςοκασαςσαλμένοτρ αςθενείρ καλή λήχη ιςσοπικού λεπσομεπή ανσικειμενική εξέσαςη καλή γνώςη επιδημιολογίαρ και τποχία.. ςτνεφήρ επανάληχη καλλιεπγειών εάν δεν αποδειφθεί σο αίσιο και ςτνεφίζει ο πτπεσόρ έγκαιπη φοπήγηςη εμπειπικήρ θεπαπείαρ