يافته / دوره هفتم / شماره / ٢ تابستان / ٨٤ مسلسل ٢٥

Transcript

1 فصلنامه علمي پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي لرستان بررسي انواع پاتوژن هاي جدا شده از روپوش کارکنان بيمارستان شهداي عشاير خرم ا باد در سال ٨٢-٣٨ ٣ ٢ مجيد اکبري مهنوش داوود زاده حسين روزبهاني محمد جواد طراحي - مربي عضو هيي ت علمي دانشگاه علوم پزشکي لرستان ٢- استاديار عضو هيي ت علمي دانشگاه علوم پزشکي لرستان ٣- پزشک عمومي ٤- کارشناس علوم ا زمايشگاهي چكيده ٤ ٣ اکبر بيات اسماعيل رادسري يافته / دوره هفتم / شماره / ٢ تابستان / ٨٤ مسلسل ٢٥ دريافت مقاله: ٨٣/٨/٥ پذيرش مقاله: ٨٣//٩ مقدمه: با توجه به اهميت شناسايي مخازن و منابع احتمالي عفونت در عفونت هاي بيمارستاني و الگوي حساسيت دارويي ا نها مطالعه حاضر انجام شده است. مواد و روش ها: اين مطالعه به صورت توصيفي و در سال هاي ٨٢-٨ در بيمارستان شهداي عشاير خرم ا باد انجام شد از روپوش کارکنان با احتساب سه مرتبه نمونه برداري جمعا ٠٢٠ نمونه گرفته شد. نمونه ها در محيط تايوگليکولات براث به ا زمايشگاه حمل و در ا نجا روي محيط هاي تريپتيکيس سوي ا گار يا برين هارت اينفيوژن ا گار مک کانکي ا گار و سابورودکستروز ا گار ايزوله شدند و کلني هاي به دست ا مده پس از تعيين هويت به روش کربي-بوي ر ا نتي بيوگرام شدند و نتايج حاصل با نرم افزار SPSS 7.5 تحليل گرديد. يافته ها: نتايج حاصل از کشت روپوش ها حاکي از ا ن است که تقريبا ٠٠% نمونه ها حداقل در يک تا سه نوبت نمونه گيري مثبت شدند. بيشترين تعداد سويه هاي ايزوله شده را گونه هاي اسينتوباکتر به خود اختصاص داده بودند (يعني ٢٧/٤٩ % کل سويه هاي ايزوله شده) وا لوده ترين روپوش ها مربوط به بخش اورژانس و اتاق عمل سرپايي بود. نتيجه گيري: در مجموع در بين باکتري هاي جدا شده گروه شايع تر باکتري ها به ترتيب: اسينتوباکترها کورينه باکتريوم ها انتروباکترياسه ها باسيلوس ها و سودوموناس ها بودند و نيز نتايج حاصل از ا زمايش ا نتي بيوگرام حاکي از حساسيت نسبتا خوب به داروهاي ا مينوگليکوزيدي و مقاومت نسبتا شايع در برابر داروهاي بتا لاکتام بود. واژه هاي كليدي: عفونت هاي بيمارستاني پاتوژن هاي بيمارستاني کارکنان درماني اسينتو باکتر ا درس مكاتبه: خرم ا باد گلدشت مجتمع پيراپزشكس دانشكده پزشكي گروه ميكروبيولوژي پست الكترونيك: majakbari@yahoo.com / 11 يافته دوره هفتم تابستان ٨٤

2 مقدمه عفونت بيمارستاني به عفونتي اطلاق مي شود که در زمان بستري بودن بيمار در بيمارستان ايجاد شده است و در هنگام پذيرش بيمار جهت بستري شدن اين عفونت وجود نداشته و در دوران نهفتگي نيز نبوده است (). ميزان وقوع اين گونه عفونتها بطور کلي بين ٥ تا ٥ درصد تخمين زده مي شود. از حداقل ٢ ميليون عفونت بيمارستاني که هر ساله در ا مريکا اتفاق مي افتد حدودا ٥٠ تا ٦٠ درصد ا نها توسط سويه هاي مقاوم باکتريهاست که اين ميزان بالاي مقاومت باعث افزايش ابتلاء و مرگ و مير و مخارج وابسته به عفونتهاي بيمارستاني شده است. به طوري که در ا مريکا عفونتهاي بيمارستاني باعث بيش از ٧٧ هزار مرگ در سال بوده است و هزينه اي حدود بين ٥ تا ٠ ميليارد دلار را ساليانه در بر داشته است ( ٢ ٣). بايستي متذکر شد که ارقام فوق مربوط به مراکزيست که داراي سيستم نسبتا فعال مراقبت و ا مارگيري بوده و تا حد زيادي در جهت کنترل عفونتهاي بيمارستاني فعاليت نموده اند. بنابراين مي توان ادعا نمود که بيمارستانهاي ما عموما داراي ا مار بالاتري از ا مار فوق مي باشد. عوامل بيماري زا و عفونت زاي بيمارستاني از عوامل مشابه در خارج بيمارستان متفاوت بوده و معمولا بيماري زايي ا ن شديدتر و مقاومت ا نها نسبت به داروها بيشتر است. اين عوامل که در مخازن غير عادي بيمارستاني رشد کرده اند و به علت رد و بدل شدن در بين بيماران و پرسنل و نيز به علت در معرض قرار گرفتن با انواعي از ا نتي بيوتيکها و مواد ضد عفوني کننده مختلف مورد مصرف در بيمارستان خصوصيات ويژه اي را دارا هستند که از جمله ا نها مي توان به مقاومتهاي چند گانه در مقابل ا نتي بيوتيکها افزايش خاصيت ا سيب زايي و بيماريزايي بيشتر قدرت نفوذ و کلونيزاسيون زياد و کاهش تعداد مورد نياز جهت ايجاد عفونت اشاره كرد. بسياري از ميکروارگانيسمهاي غير ا سيب زا که ممکن است در خارج از بيمارستان هيچگونه خطري را براي فرد توليد نکنند در بيمارستان احتمالا بيماري زا خواهند بود ( ٤ ٥ ٦) ظاهرا اولين قدم در راه کنترل عفونتهاي بيمارستاني شناسايي مخازن و منابع احتمالي عفونت در هر بيمارستان جدا سازي عوامل احتمالي بيماري زا شناسايي و رزيستوگرام ا نها جهت مقابله و کنترل عفونتهاي احتمالي که در ا ينده ممکن است اتفاق بيافتد است. به همين جهت طرح فوق در سالهاي ٨٢-٣٨ در بيمارستان ا موزشي شهداء عشاير خرم ا باد اجرا شد تا گامي در جهت شناسايي يکي از منابع و مخازن احتمالي و مهم عفونت هاي بيمارستاني يعني روپوش کارکنان باشد. مواد و روش ها در اين مطالعه توصيفي مقطعي جامعه مورد مطالعه روپوش و لباس کار همه پرسنل بيمارستان ا موزشي شهداي عشاير خرم ا باد بود. حجم نمونه هاي گرفته شده از روپوش پرسنل ٣٤٠ عدد بود که با احتساب سه نوبت نمونه گيري از روپوش هر فرد به فاصله يک ماه از هم در واقع تعداد کل نمونه هاي گرفته شده از روپوش پرسنل ٠٢٠ عدد بودند. روپوشها نمونه برداري از قسمتهاي سرا ستين تا ا رنج و جلو (که در واقع بيشترين سطح برخورد را با بيمار وسايل و مواد دارويي در ارتباط با بيمار داشتند ( توسط سواب استريل ا غشته به محيط تايو گليکولات براث و سرم فيزيولوي استريل انجام گرفت. سوابهاي ا لوده در داخل لوله هاي حاوي محيط تايو گليکو لات براث بدون درج محل نمونه برداري و تنها با يک کد چهار رقمي به ا زمايشگاه ارسال مي شدند. اين نمونه ها پس از ساعت ٤٨ تا ٢٤ انکوباسيون در ٣٧ درجه سانتيگراد بر روي محيط هاي تريپتيكيس سوي ا گار و يا برين هارت اينفيوژن ا گار و محيط مک کانکي ا گار ايزوله و بعد از ٢٤ تا ٤٨ ساعت انکوباسيون در ٣٧ درجه سانتيگراد تعيين هويت مي شدند. جهت رشد عوامل قارچي و کپکي نيز از 1. Resistogrom / 12 يافته دوره هفتم تابستان ٨٤

3 محيط سابورو دکستروز ا گار استفاده شد که اين محيط نيز در دماي محيط براي مدت يک هفته نگهداري و سپس بر اساس لام مستقيم با پتاس % ٠ عوامل قارچي احتمالي مورد بررسي قرار مي گرفتند. براي انجام تست ا نتي بيوگرام از روش کربي استفاده شد بوي ر. بدين صورت که باکتريهاي تعيين هويت شده ابتدا به صورت ايزوله تک کلني تهيه شدند سپس از قله چند کلني همسان مقداري باکتري برداشت کرده و در cc ٠ محيط مولر هينتون براث تلقيح شد سپس اين محيط در انکوباتور ٣٥ درجه سانتيگراد تا رسيدن به کدورت ٠/٥ لوله هاي مک ٢ فارلند باقي ماندند. به محض رسيدن به اين کدورت به روش کشت سفره اي در سطح محيط مولر هينتون ا گار با شرايط استاندارد پخش و ديسک گذاري انجام مي شد و نتايج اين تست نيز بعد از ٨ ساعت با اندازه گيري قطر هاله عدم رشد و با مقايسه با ا خرين جداول در دسترس قراي ت و ثبت مي شد. جهت تعيين هويت کوکسيهاي گرم مثبت و کاتالاز مثبت از ا زمايشهاي رشد خوب در هوا کاتالاز کوا گولاز لوله اي و اسلايدي ٤ ٣ DNase RNase اکسيداز حساسيت به ديسک باسيتراسين ٠/٠٤ واحد تخمير مانيتول مقاومت به ديسک نووبيوسين ٥ ٥ ميکروگرمي VP و اورها ز استفاده شد. جهت تعيين هويت کوکسيهاي گرم مثبت و کاتالاز منفي از ا زمايشهاي رشد خوب در هوا مورفولوژي لام کاتالاز هموليز در محيط بلاد براث حساسيت به ديسک هاي ونکومايسين ميکروگرم باسيتراسين ٠/٠٤ واحد اپتوچين و ٣٠ ٦ Sxt رشد در محيط بايل اسکولين يا مک کانکي ا گار رشد در محيط ٦/٥% نمک طعام توليد گاز از گلوکز تست VP CAMP استفاده شد. جهت تعيين هويت باسيلهاي گرام مثبت از ا زمايشهاي مورفولوژي لام حرکت به روش قطره معلق لام اسپور کاتالاز رشد خوب در هوا توليد هموليز بتا در محيط بلاد براث ٧ اکسيداز تست حرکت در محيط SIM در دماي ٣٧ درجه سانتيگراد تست حرکت در محيط SIM در دماي ٢٢ درجه سانتي گراد ٨ CAMP با استافيلوکوکوس اوري وس و رودوكوكوس اوره ا ز توليد پيگمان زرد و توليد سولفيد هيدروژن در محيط ٩ TSI استفاده شد. جهت تعيين هويت کوکسيهاي گرام منفي از ا زمايشهاي ٠ مورفولژي لام اکسيداز کاتالاز DNase ONPG رشد در محيط نوترينت ا گار رشد در محيط شکلات ا گار استفاده شد. جهت تعيين هويت باسيلهاي گرام منفي از ا زمايشهاي رشد خوب در هوا اکسيداز کاتالاز رشد در محيط مک کانکي ا گار محيط ٢ MR-VP محيط TSI گلوکز محيط O/F اوره ا گار سيترات توليد بتا هموليز در بلاد براث توليد پيگمان DNase در ٢٥ درجه سانتيگراد محيط ليزين دکربوکسيلاز و ONPG استفاده شد.کارهاي تشخيصي باکتريال بر اساس روشهاي اراي ه شده در مرجع انجام شد. براي تجزيه و تحليل داده ها از ا مار توصيفي و نرم افزار SPSS 7.5 استفاده شد. يافته ها تعداد کل نمونه هاي گرفته شده با احتساب سه نوبت براي هر فرد ٠٢٠ عدد بود. بر اساس يافته هاي ما تقريبا ٠٠% نمونه هاي گرفته شده از افراد در يکي از سه نوبت کشت مثبت شدند که در ٣/٨% نمونه ها حداقل دو ارگانيسم در يک نوبت کشت رشد کرد. ميزان ا لودگي روپوشها در پرسنل مرد %٤٨/٧٣ و در پرسنل زن بود. ٥/٨% ميزان ارگانيسمهاي ايزوله شده بر اساس ميزان تحصيلات در بين گروهاي با تحصيلات دکترا ٣/٦% فوق ليسانس ٥/٧ % ليسانس ٢٧/٩٢% فوق ديپلم % ٥/٦ ديپلم ٧/٩% سوم راهنمايي ٨/٩% و پايين تر از سوم راهنمايي ٤/٦% را تشکيل مي داد و 1. kirby Bauer 4. Deoxyribo Nuclease 2. Mc. Farland 5. Voges proskauer 3. Thermo Nuclase 6. Trimethoprim + Sulfamethoxazol 7. Sulfid - Indole-Motit 8. CAMP 9. Triple Suger Iron agar 10. O-nitrophenyl - β -D-galactopyranoside 11. Oxidation / fermentation 12. Methyl red/voges proskauer / 13 يافته دوره هفتم تابستان ٨٤

4 نيز بر اساس شغل ميزان ا لودگي روپوش در پزشکان متخصص %٤/٨٥ پزشکان عمومي و اينترنها %٧/٥٥ پرستاران %٢٣/٧ بهياران تکنسينها %٧/٠٣ %/٧٦ و کارگران و خدمه معمولي ٢٩/٤% ا لودگي را به خود اختصاص داده بودند. از کل ٠٢٠ نمونه گرفته شده ٩٥٠ ارگانيسم باکتري و قارچ جدا شد که در بين باکتريهاي جدا شده بيشترين تعداد را گونه هاي مختلف اسينتوباکتر بخود اختصاص دادند که تعداد ٢٦٢ سويه يعني ٢٧/٤٧% کل باکتريها را به خود اختصاص داده بودند. همچنين سويه هاي کورينه باکتريوم با ٢٠٨ سويه يعني ٢/٨٢% رده دوم باکتريها را تشکيل مي دادند که در رده هاي بعدي به ترتيب انتروباکترياسه ها ٨/٧% باسيلوسها با ٣/٧٤% پسودوموناسها با ٧/٦٥% قرار دارند (جدول شماره ). جدول شماره - ارگانيزمهاي جدا شده از کشت روپوشها به ترتيب فراواني نوع ارگانيسم گونه ارگانيسم تعداد درصد ٢٧/٤٧ گونه هاي اسينتوباکتر ٢٦٢ ٢/٨٢ گونه هاي کورينه باکتريوم ٢٠٨ ٨/٧ گونه هاي انتروباکترياسه ٧٦ ٣/٧٤ گونه هاي باسيلوس ٣ ٧/٦٥ گونه هاي پسودوموناس ٧٣ ٤/٤ گونه هاي کوريتا ٤٢ ٢/٩٣ گونه هاي ميکروکک ٢٨ /٠٤ گونه هاي لاکتوباسيل ٠ ٠/٨٢ گونه هاي اکتينوباسيلوس ٨ ٠/٨٢ گونه هاي قارچ ا سپرژيلوس ٨ ٠/٢ موراکسلا کاتاراليس ٢ ٠/ استافيلوکوکوس اوري وس ٠/ استرپتوکوکوس بويس ٠/ پاستورلا ا ي روژينوزا ٠/ ا ي روموناس هيدروفيليا % ٠٠ ٩٥٣ جمع جدول شماره ٢ روپوشها را در مقايسه با تعداد نيز ارگانيسمهاي جدا شده از کشت نمونه گرفته شده در بخشهاي مختلف بيمارستان شهداي عشاير نشان مي دهد. بر اساس اطلاعات بدست ا مده در اين جدول بيشترين تعداد ارگانيسم جدا شده از روپوش پرسنل بخش اورژانس با ٢٠ سويه و كمترين در بخش تزريقات برادران و خواهران با ٩ سويه وجود داشت. جدول شماره ٢ مقايسه بخشها يا گروههاي مختلف در بيمارستان از نظر ميزان ا لودگي بخش يا گروه خاص تعداد نمونه موارد مثبت درصد ا لودگي ٩٢/٩٨ پزشکان متخصص ٥٣ ٥٧ ٠٦/٦٦ پزشکان عمومي ٤٨ ٤٥ ٧٨/٥٧ اينترنها ٣٣ ٤٢ ٨٨/٨٨ ٦ ٨ دفتر پرستاري ٧٥ ٢٧ ٣٦ ICU ٩٠ ٢٧ ٣٠ توراکس ٨٣/٣٣ جراحي مغز و اعصاب ٣٠ ٣٦ ٨٨/٠٩ جراحي مردان ٣٧ ٤٢ ٠٤/٧٦ جراحي زنان ٤٤ ٤٢ ٩٠/٩ ارتوپدي مردان ٣٠ ٣٣ ٩٦/٢٩ ٢٦ ٢٧ ارتوپدي زنان ٠ ٣٣ ٣٠ اورلوژي ٩٢/٢٣ ٢٠ ٢ ENT ٨٥/٧ چشم ٨ ٢ ٨٩/٧٤ سوختگي ٣٥ ٣٩ ٨٨/٨٨ فيزيوتراپي ٨ ٩ ٨٨/٣٣ ا زمايشگاه و پاتولوژي ٥٣ ٦٠ ٨/٢٥ ٣٩ ٤٨ راديولوژي و سي تي اسکن ٥٩ ٧٨ ٣٢ اتاق عمل بيهوشي شستشو و اتوکلاو ٤/٢٨ ٢ ٨٤ درمانگاه رختکن رختشويي متفرقه ٦٠ ٢٠ ٧٥ اورژانس ٥٨٣/٣ ٧٠ ٢ اتاق عمل سرپايي ٦٠ ٩ ٥ تزريقات ٧٠/٨٣ ا شپزخانه ٧ ٢٤ ٦٩/٦٩ پژوهشگران طرح ٢٣ ٣٣ ٨٩/٦ جمع ٩٦٠ ٠ نتايج بدست ا مده از ا زمايش ا نتي بيوگرام سويه هاي انتخاب شده از کشت نمونه هاي روپوش نيز در جداول ٣ تا ٦ ا ورده شده اند. بر اساس نتايج به دست ا مده بيشترين حساسيت در کل سويه ها به داروهاي ا مينوگليکوزيد و بيشترين مقاومت در کل سويه هاي ايزوله شده در برابر داروهاي بتا لاکتام يعني پني سيلينها و سفالوسپورينها بود. / 14 يافته دوره هفتم تابستان ٨٤

5 بحث انتقال عوامل پاتوژن يا بالقوه پاتوژن از پرسنل بيمارستان به بيماران و ايجاد بيماري ناشي از ا نها امر ثابت شده اي است. همچنين ا لودگي وسايل پرسنل از جمله روپوش خودکار گوشي هاي پزشکي يا قيچي هاي عمومي در بخشها و احتمال انتقال عوامل پاتوژن از طريق ا نها به بيماران نيز مسي له تازه اي نيست و در گزارشهاي متعددي از داخل و خارج کشور به ا ن اشاره شده (٨ ٩ ٠). است بر اساس يافته هاي ما روپوش افراد ٠٠% بخشهاي مختلف بيمارستان شهدا عشاير ا لوده بودند و همانطور که قبلا نيز اشاره شد در ٣/٥% کل نمونه ها بيشتر از دو باکتري در هر دفعه نمونه برداري بدست ا مد که اين مسي له نيز دور از ذهن نمي تواند باشد اما مطلبي که در اينجا جاي تا مل دارد سويه هاي جدا شده مي باشند که در قسمت روپوشها حدودا ٢٧/٥% کل باکتريهاي جدا شده را گونه هاي ا سينتوباکتر تشکيل مي دادند که بر اساس گزارشات موجود اين باکتريها يکي از ٠ باکتري مهم عامل عفونتهاي بيمارستاني مي باشند. بر اساس گزارشهاي موجود اين باکتريها به همراه پسودوموناس و استنوترفوموناس مالتوفيليا اکثرا داراي ژنهاي مقاومت چندگانه مي باشند و بر اين اساس يک خطر بالقوه محسوب مي شوند که متاسفانه در تحقيق ما بيشترين ميزان جداسازي نيز از سه بخش مهم ICU جراحي مردان و اتاق عمل صورت پذيرفته است (جدول شماره ٢) و نيز در مقامهاي بعدي جداسازي ا ن از روپوش پرسنل بخشهاي اورژانس و اتاق عمل سرپايي نيز مي تواند يک زنگ خطر محسوب گردد. گونه هاي کورينه باکتريوم نيز دومين گروه مهمي بودند که در اين طرح از روپوش پرسنل جدا شدند. اين باکتريها به طور معمول فلور طبيعي پوست و در واقع يک بيماريزاي ثانوي محسوب مي شوند که سويه هاي متعددي از ا نها از جمله جکيوم پسودوديفتريتيکوم اروليتيکوم و گروههاي کورينه باکتروم G-2 A-2 D-2 از موارد متعدد بيماران داراي سيستم ايمني ضعيف جدا شده اند. باکتريهاي جدا شده در اين گروه در مقايسه با باکتريهاي ديگر جدا شده داراي نسبت مقاومت بالايي در تمام گروههاي دارويي مي باشند که خطر بروز عفونتهاي بيمارستاني مقاوم به چند دارو را بيش از پيش مي کند و بايد مراقب عفونتهاي ناشي از ا نها بود و از طرفي نيز ا زمايشگاه ميکروبيولوژي و پزشکان نيز جداسازي ا نها را به عنوان ا لودگي در نظر نگيرند و با تامل بيشتر و با توجه به وضعيت باليني بيمار به بررسي نتايج ميکروبيولوژي بپردازند (). سومين گروه باکتريهاي مهم جدا شده از روپوش پرسنل گروه انتروباکترياسه بودند که بيماري زاهاي مهم بيمارستاني از جمله گونه هاي انتروباکتر سراشيا و هافنيا ا لوي در بين ا نها بيشترين تعداد را داشتند. اين باکتريها نيز در گزارشات متعددي به عنوان مهمترين باکتريهاي گرم منفي عامل عفونتهاي بيمارستاني مقاوم به چندين دارو گزارش شده اند (٢ ٥ ٧) باکتريهاي بدست ا مده در اين قسمت الگوي حساسيت خوبي را به داروهاي ا مينوگليکوزيد که در واقع داروهاي انتخابي ا نها نيز مي باشند از خود نشان مي دهند. بيشترين اين باکتريها نيز از روپوش پرسنل اورژانس جدا گرديد. باسيلوسها نيز در رده بعدي فراواني قرار مي گيرند که با توجه به اسپورزا بودن و فرصت طلب بودن ا نها يک عامل بالقوه خطرناک محسوب مي شوند بخصوص که بيشترين درصد ا لودگي را در اتاق عمل داشته ايم و چون اسپور اين باکتريها به انواعي از مواد ضد عفوني کننده مقاومند و نيز قادرند از طريق هوا نيز پراکنده شوند در اتاق عمل مي توانند منشا عفونتهاي خطرناکي باشند که مي بايست به پرسنل بخشهاي فوق تاکيد نمود که جهت شستشوي روپوش خود ابتدا ا ن را اتوکلاو كنند و سپس با ماده شوينده بشويند. بالاخره پسودوموناسها که مقاومترين باکتريهاي جدا شده مي باشند و در واقع اين مطلب را در تست هاي ا نتي بيوگرام بخوبي نشان داده اند از جمله پاتوژنهاي بيمارستاني خطرناکي مي باشند که در اکثر قريب به اتفاق مراجع خطر ا نها گوشزد شده است. در اين طرح بر اساس نتايج مندرج در جدول ٢ بيشترين تعداد جدا / 15 يافته دوره هفتم تابستان ٨٤

6 شده اين باکتري از بخش اورژانس است و در بقيه بخشها پراکندگي نسبتا يکنواختي را نشان مي دهد (٢ ٣ ٤ ٨ ٩ ٠) نتيجه گيري حال بر اساس يافته ها ا لوده ترين روپوشها را به ترتيب %٥٨٣ پرسنل بخشهاي - اتاق عمل سرپايي با ا لودگي ٤- پزشکان عمومي با ٠٦/٦٦% ا لودگي ٥ -بخش جراحي زنان با ٠٤/٧٦% داشتند بيشترين ارگانيسم هاي جدا شده اسينتوباکترها و مقاومترين گروه باکتريهاي جدا شده پسودوموناسها بودند. روپوش کارکنان بيمارستان بويژه در بخشهاي ياد شده در فواصل زماني کوتاهتر و نيز مشخص شده اي ابتداء ضد عفوني References و سپس شسته شوند. صادقي حسن ا بادي ع. اپيدميولوژي و کنترل عفونتهاي بيمارستاني جزوه ا موزشي انتشارات دانشکده پزشکي بخش علوم پزشکي شيراز ٣٦٢ ص: ٤ 2. Jones RN. Resistance pattern Among Nosocomial Pathogens. Chest. 2001; 120: Eggimann P, Pittet D. Infection Control in the ICU, Chest, 2001; 120: Rutala WA, Webeer DJ. Water as a Reservoir of Nosocomial pathogens, Infec. Contro. Hospi. Epidemi. 1997, 18(9): Editorial 5. Podschun R, Ulmann U. Klebsiella Spp as Nosocomial Pathogens : Epidemiology, Taxonomy. Typiing Methods and Pathogenicity factors. Clin. Microbiol. Rev. 1998; 11: Mac-Faddin JF. Biochemical Tests for Identificatication of Medical Bacteria. Lippeott Williams & Wilkinis, 2000 ٧- وفايي ع نوبهار م. بررسي گوشيهاي پزشکي به عنوان يک عامل انتقال عفونتهاي بيمارستاني خلاصه مقالات - ٢- اوژانس با ٦٠% ا لودگي ٣ - بخش ارولوژي با ٠% ا لودگي Nosocomial Infection. Infec. Cont. Hospi. Epide. 2002, 20(9)concise communications (abstracts) 9. Bernard L, Kereveur A, Durand D, Gonot J, Goldstein F, Mainrdi JL, Acer J, Carlet J. Bacterial Contamination of Hospital Physicians Stethoscopes. Infce. Cont. Hospi. Epide. 1999; 20(9) concise communications (abstracts) 10. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. Color Atlas and textbook of Diagnostic Microbiogy.4th ed.j.b. Lippincott Compant 1992: Berthelot P, Grattard F, Amerger G, Frery MC, Lucht F, Pozzetto B, Fargier P. Investigation of a Nosoconial Outbreak Due to Serratia marcescena in a Materinity Hospital. Infec. Cont. Hospi. Epide. 1999; 20(4) original Articles (abstract) چهارمين کنگره ميکروب شناسي (گرايش باکتري شناسي). دانشگاه شاهد ٧-٥ ا بان ٣٨٠ ص: ٧٧ 8. Embil وJM Zhanel GG, Plourde PJ, Hoban DJ Scissors: A potential Source of / 16 يافته دوره هفتم تابستان ٨٤