Αρχές Κλινικής Διατροφής: Αντιπαραθέτοντας την πρακτική εφαρμογή της διατροφής στην υγεία και τη νόσο

Transcript

1 1 Αρχές Κλινικής Διατροφής: Αντιπαραθέτοντας την πρακτική εφαρμογή της διατροφής στην υγεία και τη νόσο Marinos Elia Σημεία Κλειδιά Προκειμένου να καταλάβουμε ποιος είναι ο καλύτερος τρόπος με τον οποίο μπορούμε να καλύψουμε τις διατροφικές ανάγκες ενός ατόμου, είναι απαραίτητο να δούμε με προσοχή τις διαφορές μεταξύ της φυσιολογίας στην υγεία και της παθοφυσιολογίας στη νόσο. Για ορισμένες ομάδες ασθενών οι ανάγκες είναι υψηλότερες από αυτές που είχαν σε κατάσταση υγείας, ενώ για άλλες ομάδες ασθενών είναι χαμηλότερες. Εάν οι συστάσεις που αφορούν τα υγιή άτομα εφαρμοστούν σε ασθενείς με ορισμένου τύπου νοσήματα, είναι πιθανόν να έχουν αρνητικές επιπτώσεις. Για τα υγιή άτομα θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο η από του στόματος οδός για τη χορήγηση θρεπτικών συστατικών στον οργανισμό. Στην κλινική πράξη μπορούν να χρησιμοποιηθούν και άλλες οδοί σίτισης. Η χρήση της ενδοφλέβιας οδού για τη σίτιση εγείρει πολλά νέα ερωτήματα. Η διατροφική αγωγή σε μια οξεία νόσο είναι δυνατόν να τροποποιηθεί στην περίπτωση που η υποκείμενη νόσος έχει προκαλέσει νέες επιπλοκές ή έχει υποχωρήσει. Ομοίως, στις περισσότερο χρόνιες καταστάσεις είναι αναγκαίο να γίνεται διατροφική αξιολόγηση ανά τακτά χρονικά διαστήματα. 1.1 Εισαγωγή Η κλινική διατροφή επικεντρώνεται στη διατροφική αντιμετώπιση μεμονωμένων ασθενών ή ομάδων ασθενών με εδραιωμένη νόσο, σε αντίθεση με τη διατροφή στη δημόσια υγεία, η οποία επικεντρώνεται στην προαγωγή της υγείας και την πρόληψη της νόσου στο γενικό πληθυσμό. Οι δυο αυτές ειδικότητες αλληλεπικαλύπτονται ωστόσο, ιδιαίτερα στην περίπτωση των ηλικιωμένων, οι οποίοι προσβάλλονται συχνά από ένα μεγάλο εύρος αναπηριών ή νοσημάτων. Σε συνεργασία, παρά ανεξάρτητα, οι δυο αυτές ειδικότητες έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να διευκολύνουν την επιτυχή εφαρμογή διατροφικών πολιτικών σε τοπικό, εθνικό και διεθνές επίπεδο. Προκειμένου να γίνει κατανοητή η αλληλεπικάλυψη μεταξύ τους, δεν χρειάζεται μόνο να γνωρίζουμε ορισμένες από τις αρχές οι οποίες αφορούν στην υγεία, αλλά και τα ειδικά θέματα που αφορούν στον τομέα της κλινικής διατροφής. Τα θέματα αυτά περιλαμβάνουν τη διαφοροποίηση των διατροφικών αναγκών ανάλογα με τη νόσο, τη βαρύτητα της νόσου και τον βαθμό της δυσθρεψίας, καθώς επίσης και τις μη φυσιολογικές οδούς σίτισης κάνοντας χρήση μη συμβατικών σκευασμάτων τροφής και διατροφικών σχημάτων. Το εισαγωγικό αυτό κεφάλαιο παρέχει μια περιληπτική σφαιρική θεώρηση των θεμάτων αυτών, εν μέρει διότι σκιαγραφεί τις ποιοτικές και ποσοτικές διαφορές μεταξύ της υγείας και της νόσου και εν μέρει διότι δημιουργούν το νήμα το οποίο συνδέει τις επακόλουθες ενότητες του βιβλίου αυτού, το οποίο χωρίζεται σε κεφάλαια κάθε ένα από τα οποία διαπραγματεύεται μια συγκεκριμένη κατάσταση. Σήμερα υπάρχει πλέον η δυνατότητα σίτισης όλων των τύπων ασθενών για μεγάλα χρονικά διαστήματα, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών που βρίσκονται σε κωματώδη κατάσταση, χωρίς

2 420 Κλινική διατροφή στις τιμές που παρατηρήθηκαν πριν το θάνατο των ατόμων που παρουσίαζαν δυσθρεψία κατά την πολιορκία του Λένινγκραντ το , και έτσι είναι πιθανόν για ορισμένους ασθενείς με HIV, ο χρόνος του θανάτου να σχετίζεται με το μέγεθος της εξάντλησης του βάρους και της BCM, παρά με τη συγκεκριμένη πορεία της νόσου η οποία προκαλεί την απίσχνανση. Επιπλέον, ορισμένοι ασθενείς πεθαίνουν αποκλειστικά από δυσθρεψία, χωρίς να έχουν εμφανιστεί άλλες ενεργές επιπλοκές της HIV λοίμωξης. Άλλες προοπτικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει τη σχέση μεταξύ της απώλειας βάρους και της επιβίωσης, ενώ έχουν δείξει ότι ακόμα και μια απώλεια βάρους της τάξης του 5% μπορεί ανεξάρτητα να επηρεάσει αρνητικά την εξέλιξη της νόσου. Η εξάντληση της BCM φαίνεται να έχει μια πιο άμεση επίδραση από ότι το σωματικό βάρος. Μια προοπτική μελέτη κατά την οποία μετρήθηκε η BCM μέσω της βιοηλεκτρικής εμπέδησης σε έναν πληθυσμό από τη Γερμανία, έδειξε ότι οι ασθενείς με BCM > 30% του σωματικού βάρους παρουσίαζαν σημαντικά μεγαλύτερη επιβίωση από τα άτομα που παρουσίαζαν BCM < 30% του σωματικού βάρους κατά την έναρξη της μελέτης (Εικόνα 20.1). BCM>30% του σωματικού βάρους. μέση επιβίωση 527 ημέρες (n=19) BCM>30% του σωματικού βάρους. μέση επιβίωση 335 ημέρες (n=20) ημέρες Εικόνα 20.1 Γραφική παράσταση της σχέσης μεταξύ της κυτταρικής μάζας σώματος (BCM) και της επιβίωσης. Αναπαραγωγή με άδεια από τον Suttmann et al. (1995). Εκτός από τις επιπτώσεις της στην επιβίωση, η απώλεια άλιπου ιστού έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει σημαντικά τη σωματική λειτουργία σε ασθενείς με HIV λοίμωξη. Η ακούσια απώλεια βάρους μπορεί επίσης να προκαλέσει σημαντικό ψυχολογικό στρες στον ασθενή, δεδομένου ότι αναφέρεται ως ένα από τα πιο ενοχλητικά χαρακτηριστικά της νόσου. Οι ασθενείς οι οποίοι έχουν επιλέξει να μην αποκαλύψουν την ασθένειά τους στην οικογένεια και στους φίλους τους, βρίσκουν ολοένα και πιο δύσκολο να το αποκρύψουν και, το γεγονός αυτό μπορεί να τους οδηγήσει σε κοινωνική απομόνωση. Η αλληλεπίδραση μεταξύ της δυσθρεψίας και της ανοσολειτουργίας είναι πλέον αναγνωρισμένη, ενώ η απίσχνανση μπορεί να αυξήσει τη νοσηρότητα, παρατείνοντας την ανάρρωση από τις ευκαιριακές λοιμώξεις και κατά συνέπεια, παρατείνοντας το χρόνο νοσηλείας, γεγονός το οποίο επιδεινώνει περαιτέρω την αντίσταση σε μη-θανατηφόρες λοιμώξεις όπως είναι η στοματική κατνιντίαση. Οι επιπτώσεις της απίσχνανσης που σχετίζεται με τον HIV συνοψίζονται στο Πλαίσιο Μεταβολές του βάρους στην HIV λοίμωξη Η απώλεια βάρους τείνει να παρουσιάζεται σε συνδυασμό με τις επιπλοκές της νόσου, ιδιαίτερα με τις ευκαιριακές λοιμώξεις. Μια προοπτική μελέτη της μεταβολής του σωματικού βάρους σε μια ομάδα ασθενών με AIDS, τους οποίους παρακολούθησε για περιόδους 9-49 μηνών πραγματοποιώντας τακτικές μετρήσεις του σωματικού βάρους, έδειξε δυο ξεχωριστούς τρόπους με τους οποίους πραγματοποιείται η απώλεια του βάρους. Τα επεισόδια της οξείας και ταχείας απώλειας βάρους (μέση τιμή 9,1 κιλά σε 1,7 μήνες) συνήθως σχετίζονταν με μη-γαστρεντερικές ευκαιριακές λοιμώξεις όπως η πνευμονία από Pneumocystis carinii (PCP), οι βακτηριδιακές λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού και η σηψαιμία. Τα επεισόδια της χρόνιας και προο- Πλαίσιο 20.4 Επιπτώσεις της σχετιζόμενης με τον HIV απίσχνανσης Ελάττωση της επιβίωσης Ελάττωση των σωματικών λειτουργιών Ελάττωση της ποιότητας ζωής Ελάττωση της ανοσολειτουργίας

3 Λοιμώδη νοσήματα 421 δευτικής απώλειας βάρους (μέση τιμή 13,2 κιλά σε 9,5 μήνες) παρατηρήθηκαν συνήθως σε συνδυασμό με διαρροϊκή νόσο όπως η λοίμωξη από κρυπτοσπορίδιο. Ωστόσο, παρατηρήθηκαν και περίοδοι σταθερότητας του βάρους ή ακόμα και αύξησης του βάρους (οι οποίες συνήθως σχετίζονταν με την ανάρρωση από τις ευκαιριακές λοιμώξεις) (βλέπε Εικόνα 20.2). (α) Βάρος (kg) Βάρος (kg) (β) Ημέρες Μεταβολές της σύστασης του σώματος στην HIV λοίμωξη Μια σημαντική παλαιότερη διασταυρούμενη μελέτη κατά την οποία μετρήθηκε η BCM χρησιμοποιώντας το ολικό κάλιο σώματος, έδειξε ότι η BCM ήταν χαμηλότερη στους ασθενείς με AIDS συγκριτικά με ομάδα ελέγχου. Παρατηρήθηκε επίσης μια σχετική αύξηση του όγκου του εξωκυττάριου υγρού, ενώ η λιπώδης μάζα του σώματος ελαττώθηκε, αν και αυτό φάνηκε να συμβαίνει σε μικρότερο βαθμό από ότι η απώλεια της BCM. Το φαινόμενο αυτό της απώλειας BCM με παράλληλη διατήρηση του λίπους είναι ενδεικτικό ενός μεταβολικού υπόβαθρου στην διαδικασία της απίσχνανσης. Μακροπρόθεσμες μελέτες οι οποίες χρησιμοποίησαν την διπλής ενέργειας ακτίνων-χ απορροφησιομετρία (DXA) αποκάλυψαν στη συνέχεια ότι, όταν οι ασθενείς με HIV αναπτύσσουν απίσχνανση, στην πραγματικότητα χάνουν λίπος, σε αναλογίες περίπου ίδιες με αυτές που θα αναμένονταν στην περίπτωση που το μοναδικό αίτιο ήταν ο περιορισμός της θερμιδικής πρόσληψης. Επίσης φαίνεται να υπάρχει διαφορά μεταξύ των δυο φύλων, με τις γυναίκες που έχουν προσβληθεί από τον HIV να τείνουν να χάνουν μεγαλύτερο ποσοστό λίπους από ότι οι άνδρες, όταν αναπτύσσουν απίσχνανση. Οι διαφορές αυτές πιθανόν να αντανακλούν τις διαφορές στην αρχική λιπώδη μάζα η οποία και επηρεάζει τον τρόπο με τον οποίο χάνεται το βάρος ή πιθανόν να αντανακλούν τις ενδοκρινικές διαφορές οι οποίες επηρεάζουν τη διαδικασία της απίσχνανσης. Ορισμένο ποσοστό της διακύμανσης μεταξύ των ασθενών όσον αφορά στις μεταβολές της σύστασης του σώματος, είναι πιθανόν να σχετίζονται με την παρουσία συγκεκριμένων ευκαιριακών λοιμώξεων από τις οποίες πάσχει ο ασθενής. Μια μελέτη η οποία συνέκρινε τις διαφορετικές ευκαιριακές λοιμώξεις, βρήκε ότι οι ασθενείς με πρωτοζωϊκή διάρροια παρουσίαζαν ελάττωση του σωματικού τους λίπους, ενώ οι ασθενείς με συστηματική λοίμωξη από Mycobacterium avium intracellulare παρουσίαζαν ελάττωση της μυϊκής τους μάζας. Οι επιδράσεις της απίσχνανσης που σχετίζεται με τον HIV στη σύσταση του σώματος, αναφέρονται στο Πλαίσιο Ενεργειακός μεταβολισμός και HIV λοίμωξη Αρκετές μελέτες έχουν μετρήσει μια ή περισσό- Ημέρες Εικόνα 20.2 Μεταβολές βάρους στη λοίμωξη με HIV. Προσαρμογή από τον Macallan et al. (1993). Αναπαραγωγή με άδεια από την American Journal of Clinical Nutrition. Am J Clin Nutr, American Society of Clinical Nutrition. Πλαίσιο 20.5 Σύσταση σώματος στο μαρασμό που σχετίζεται με τον HIV Σωματικό βάρος Λιπώδης μάζα Ελεύθερη λίπους μάζα Κυτταρική μάζα σώματος Εξωκυττάριο νερό

4 566 Κλινική διατροφή λίου και του φωσφορικού άλατος. Η ποσοτική φυσιολογική σχέση μεταξύ του καλίου και του αζώτου είναι περίπου 3 meq K / γρ Ν. Κατ αναλογία, η αλληλοσυσχέτιση μεταξύ του ελεύθερου και του ανταλλάξιμου καλίου, νατρίου και της κυτταρικής μάζας χρησιμοποιείται για την ανάλυση της σύστασης του σώματος, προκειμένου να υπολογιστεί η καλούμενη κυτταρική μάζα σώματος (BCM: body cell mass), δηλαδή το μεταβολικά ενεργό τμήμα του οργανισμού το οποίο καταναλώνει οξυγόνο. Έτσι: BCM (γρ) = Κ e (meq) X 8,33 Επιπλέον, σε καταστάσεις σταθερής ενυδάτωσης της κυτταρικής μάζας του σώματος, θεωρείται ότι: Κ e (meq) = 150 (ICW σε λίτρα) + 60 Η σχέση μεταξύ του ανταλλάξιμου καλίου και της πρωτεΐνης του σώματος μπορεί να μεταβάλλεται σε παθολογικές καταστάσεις. Η εξάντληση του καλίου και η αναπλήρωσή του κατά τη διάρκεια του καταβολισμού και του επανασιτισμού, μπορεί να πραγματοποιούνται με ταχύτερο ρυθμό από ότι οι μεταβολές στην πρωτεΐνη του σώματος. Το εύρημα αυτό πιθανόν να εξηγεί την πρώιμη θετική κλινική απάντηση στη διατροφική πλήρωση των ατόμων με δυσθρεψία, ακόμα και πριν να υπάρξει οποιαδήποτε μετρούμενη μεταβολή στην πρωτεΐνη του σώματος. Εξωκυττάριο νερό Ο όγκος του ενδοαγγειακού νερού ή του νερού του πλάσματος έχει μεγάλη σημασία για τη διατήρηση της κατάλληλης διήθησης των οργάνων, για τη μεταφορά οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών στα κύτταρα και για τη διευκόλυνση της επικοινωνίας μεταξύ των οργάνων και των ιστών, μέσω της μεταφοράς χυμικών διάμεσων όπως είναι οι ορμόνες, οι κυτταροκίνες και οι νευροδιαβιβαστές. Κατά συνέπεια, η διατροφική σχετικότητα του ECW είναι σημαντική. Το βαρύ κυκλοφορικό και/ή αναπνευστικό στρες έχει ως αποτέλεσμα τη διαταραχή της διήθησης των ιστών και της παροχής οξυγόνου, γεγονότα τα οποία καθιστούν αδύνατη την πρόσληψη και την οξείδωση των υποστρωμάτων από τα κύτταρα. Υπάρχει μια στενή συσχέτιση μεταξύ της καρδιοαναπνευστικής ομοιόστασης, της μεταβολής της ενεργειακής κατανάλωσης και της οξείδωσης των υποστρωμάτων. Οι συσχετίσεις αυτές έχουν αναπαραστεί γραφικά με πολύ καλό τρόπο από την ομάδα του Buffalo και η εργασία τους αποτελεί σημαντικό σημείο αναφοράς στον τομέα αυτό (Siegel JH et al, 1979). Δεδομένης της τεράστιας σημασίας του ενδοαγγειακού όγκου για την επιβίωση, δεν θα πρέπει να μας εκπλήσσει το γεγονός ότι ο όγκος, η σύσταση και η ωσμωτικότητα του υποτμήματος αυτού του ECW παραμένει υπό στενή ρύθμιση από καρδιακές, νεφρικές, αγγειακές και ενδοκρινικές απαντήσεις (βλ. παρακάτω). Ο διάμεσος χώρος Το διάμεσο νερό δρα ως εξουδετερωτής για τις μεταβολές που λαμβάνουν χώρα στον όγκο του πλάσματος. Σε αντίθεση με τους συστηματικούς ρυθμιστικούς μηχανισμούς οι οποίοι ρυθμίζουν το ECW, η ρύθμιση του διάμεσου όγκου είναι κατά κύριο λόγο τοπική, και διέπεται από το νόμο του Starling (Εικόνα 24.2), ο οποίος ρυθμίζει την (α) Υδροστατική πίεση Διάμεσος Πλάσμα χώρος Κλίση δύναμης (β) Ογκωτική (κολλοειδοσμωτική) πίεση Πλάσμα Διάμεσος χώρος Κλίση δύναμης Ισοζύγιο δύναμης Ισοζύγιο δύναμης Εικόνα 24.2 Διαγραμματικό μοντέλο το οποίο απεικονίζει την επίδραση των κλίσεων της υδροστατικής και ογκωτικής πίεσης κατά μήκος του κυτταρικού τοιχώματος. Ρ: υδροστατική πίεση, π: ογκωτική πίεση, cap: τριχοειδές αγγείο, int: διάμεσος χώρος.

5 Νερό και ηλεκτρολύτες 567 ανταλλαγή υγρών μεταξύ των διαφορετικών τριχοειδών στρωμάτων. Περιληπτικά, ο νόμος του Starling δέχεται ότι η τελική ανταλλαγή υγρών μεταξύ ενός τριχοειδούς στρώματος είναι το τελικό αποτέλεσμα αντίθετων δυνάμεων: η υδροστατική τριχοειδής πίεση και η ογκωτική (σχετιζόμενη με την πρωτεΐνη) διάμεση πίεση τείνουν να εκλύουν νερό από τα τριχοειδή αγγεία, ενώ η υδροστατική διάμεση πίεση και η ογκωτική πίεση του πλάσματος τείνουν να κατακρατούν υγρό μέσα στα τριχοειδή αγγεία. Η αυξημένη αγγειακή υδροστατική πίεση, η μειωμένη ογκωτική πίεση του πλάσματος (Εικόνα 24.3) ή η αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών, είναι καταστάσεις οι οποίες διευκολύνουν τη ροή νερού έξω από τα αγγεία προς τον διάμεσο χώρο και, από εκεί, μέσω του λεμφικού συστήματος, πίσω στην κυκλοφορία. Η λεμφική παροχέτευση του διάμεσου χώρου είναι εξαιρετικής σημασίας για την πρόληψη της δημιουργίας οιδήματος. Στην περίπτωση, ωστόσο, που η ροή του νερού προς το διάμεσο χώρο υπερβαίνει τη λεμφική παροχέτευση (η οποία μπορεί να αυξηθεί έως και κατά 30 φορές), δημιουργείται οίδημα. Αυτό συμβαίνει κυρίως σε περιπτώσεις επιθετικής θεραπείας αποκατάστασης υγρών για αναζωογόνηση (τραύμα ή σήψη), στην καρδιακή ανεπάρκεια ή σε συνδυασμό και των δυο αυτών καταστάσεων. Σε χρόνια κατάσταση, η υπερβολική υποαλβουμιναιμία (αλβουμίνη ορού <25 Αρτηρίδιο Τοίχωμα τριχοειδών αγγείων Φλεβίδιο Τελική διήθηση = Lp S (Δ υδραυλική πίεση Δ ογκωτική πίεση) Lp S [(Pcap Pint) σ (Πcap Πint)] Εικόνα 24.3 Διαφορετικές υδροστατικές και ογκωτικές δυνάμεις πίεσης οι οποίες συμμετέχουν στη μετακίνηση των υγρών διαμέσου του τοιχώματος των τριχοειδών. Η εξίσωση με την οποία υπολογίζεται η τελική δύναμη διήθησης αντιπροσωπεύει το νόμο του Starling. Ρ: υδροστατική πίεση, π: ογκωτική πίεση, cap: τριχοειδές αγγείο, int: διάμεσος χώρος, Lp: πορωτικότητα του κυτταρικού τοιχώματος, S: περιοχή επιφάνειας διαθέσιμη για διήθηση, Δ: κλίση, σ: συντελεστής αντανάκλασης των πρωτεϊνών διαμέσου του τοιχώματος των τριχοειδών. γρ/l) σχετίζεται με χαμηλή κολλοειδοσμωτική τριχοειδή πίεση, επιτρέποντας έτσι σε μεγαλύτερη ποσότητα νερού να εξέρχεται από τα τριχοειδή αγγεία και να προκαλεί διάμεσο οίδημα. Κατανομή των μακρομορίων μέσα στο ECW Οι πρωτεΐνες του πλάσματος δεν μετακινούνται ελεύθερα διαμέσου του τοιχώματος των τριχοειδών αγγείων. Υπάρχει ωστόσο, μια σταθερή διατριχοειδική ροή πρωτεϊνών, η οποία εξαρτάται από το μοριακό τους βάρος και το ηλεκτρικό τους φορτίο. Υπάρχουν επίσης ποικίλοι βαθμοί αδιαπερατότητας στις πρωτεΐνες του πλάσματος στα διαφορετικά στρώματα των τριχοειδών, ένα φυσιολογικό φαινόμενο το οποίο αντανακλάται στο νόμο του Sterling από τον συντελεστή αντανάκλασης των τριχοειδών (σ) (Εικόνα 24.3). Για παράδειγμα, τα ηπατικά κολποειδή τριχοειδή αγγεία είναι διαπερατά στις πρωτεΐνες του πλάσματος, ενώ το πνευμονικό στρώμα των τριχοειδών είναι σχεδόν τελείως μη διαπερατό από αυτές. Στην περίπτωση της αλβουμίνης (της σημαντικότερης πρωτεΐνης στο πλάσμα τόσο όσον αφορά τη συγκέντρωσή όσο και τον όγκο μεταφοράς διαμέσου της μεμβράνης των τριχοειδών) η φυσιολογική διατριχοειδική ροή μπορεί να ανέρχεται στα 150 γρ/ημέρα, ποσότητα ίση με τη μισή της ολικής της ποσότητας στη σωματική μάζα. Συνολικά, το 60% της ολικής δεξαμενής της αλβουμίνης βρίσκεται στον διάμεσο χώρο, με το υπόλοιπο 40% να βρίσκεται στο ενδοαγγειακό τμήμα. Οι αναλογίες αυτές μπορεί να μεταβληθούν ωστόσο, στην περίπτωση που επέρχονται μεταβολές στη διάμεση μήτρα. Ο φυσιολογικός διάμεσος χώρος αποτελείται από ένα υαλουρανικό οξύ της γλυκοζαμινογλυκάνης ως μεσοκυττάρια ουσία η οποία είναι ενσωματωμένη πάνω σε ίνες κολλαγόνου. Πειραματικά στοιχεία δείχνουν ότι ο φυσικός χώρος που καταλαμβάνεται από τη διάμεση αυτή μήτρα, είναι μερικώς αποκλεισμένος για τα μακρομόρια και τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Παρ όλα αυτά, ο διαθέσιμος χώρος για τα μακρομόρια μπορεί να αλλάξει ταχύτατα όταν υπάρχουν διακυμάνσεις στην μεσοκυττάριο ουσία του διάμεσου χώρου: όσο πιο ενυδατωμένη είναι η διάμεση μήτρα, τόσο περισσότερος διαθέσιμος χώρος υπάρχει για την κατανομή των πρωτεϊνών. Έτσι, η κίνηση των πρωτεϊνών διαμέσου του τοιχώματος των