ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΣ

Transcript

1 Κλινική περίπτωση 1 Παιδί 8 ετών παραπονιέται για κοιλιακό άλγος και αρθραλγίες. Τα ούρα του είναι θολερά και αφρώδη και τον τελευταίο καιρό το βάρος του έχει αυξηθεί απότομα κατά 10 κιλά ενώ εμφανίζει ανορεξία και κακή διάθεση. Πρόσφατα πέρασε και ένα επεισόδιο σοβαρής πνευμονίας από πνευμονιόκοκκο. ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΣ Β. Μπράβου, Ιατρός, Επικ. Καθηγήτρια Πάτρα, 2015

2 Νεφρός-νεφρώνας

3 Νεφρικό σπείραμα Είναι το σφαιρικό αρχικό τμήμα του νεφρώνα (δ 200μ) όπου παράγεται το πρόουρο με υπερδιήθηση του πλάσματος Θύσανος ανατομούμενων τριχοειδών και κάψα του Bowman (περισπλάχνιο και περίτονο πέταλο, ουροφόρος χώρος) Αγγειακός πόλος και ουρικός πόλος

4 Νεφρικό σπείραμα Κάψα του Bowman Περισπλάχνιο πέταλο: ποδοκύτταρα Περίτονο πέταλο: πλακώδη επιθηλιακά κύτταρα

5 Ποδοκύτταρα Τρία διαφορετικά δομικά και λειτουργικά τμήματα: κυτταρικό σώμα, πρωτογενείς και δευτερογενείς αποφυάδες (ποδίσκοι). Οι ποδίσκοι καλύπτουν την εξωτερική επιφάνεια του τοιχώματος του σπειραματικού τριχοειδούς, προσκολλούμενοι στην GBM, κατά τέτοιο τρόπο ώστε δύο γειτονικοί ποδίσκοι να προέρχονται από διαφορετικά ποδοκύτταρα. Οι γειτονικοί ποδίσκοι συνδέονται με ένα λεπτό διάφραγμα (slit diaphragm), το οποίο γεφυρώνει την διηθητική σχισμή.

6 Νεφρικό σπείραμα

7 Νεφρικό σπείραμα

8 Ηθμός σπειραματικής διήθησης Η διήθηση του πλάσματος για την παραγωγή του προούρου γίνεται διαμέσου του ηθμού της σπειραματικής διήθησης. Εκλεκτικότητα ως προς το μέγεθος και το φορτίο. Αποτελείται από τρία συστατικά: Το θυριδωτό ενδοθήλιο Τη βασική μεμβράνη Τους ποδίσκους-διηθητική σχισμή-διάφραγμα Διαταραχή της δομής του ηθμού οδηγεί σε αυξημένη διαπερατότητα και πρωτεινουρία

9 Ηθμός σπειραματικής διήθησης

10 Ενδοθήλιο Θυρίδες δ nmσύντηξη εγκολπώσεων της μεμβράνης (caveolae) Διαφράγματα? Αρνητικά φορτισμένος γλυκοκάλυκας (ποδοκαλυξίνη) /εκλεκτικότητα ηθμού ως προς το φορτίο. Παραγωγή αγγειοδραστικών ουσιών (ΝΟ/ενδοθηλίνη) Tα Ποδοκύτταρα ελέγχουν την διαφοροποίηση και λειτουργία των ενδοθηλιακών κυττάρων (VEGF)

11 Σπειραματική Bασική Mεμβράνη (GBM) πάχος nm- τρεις ζώνες κολλαγόνο τύπου IV, λαμινίνη, εντακτίνη και πρωτεογλυκάνες πλούσιες σε θειϊκή ηπαράνη (αγκρίνη και περλεκάνη) Παραγωγή από ενδοθηλιακά κύτταρα και ποδοκύτταρα. Η δομή ΒΜ συμβάλλει στην λειτουργία του ηθμού Μέγεθος: κολλαγόνο τύπου IV, λαμινίνη φορτίο: πρωτεογλυκάνες.

12 Ποδοκύτταρα Τρία διαφορετικά δομικά και λειτουργικά τμήματα: κυτταρικό σώμα, πρωτογενείς και δευτερογενείς αποφυάδες (ποδίσκοι). Οι ποδίσκοι καλύπτουν την εξωτερική επιφάνεια του τοιχώματος του σπειραματικού τριχοειδούς, προσκολλούμενοι στην GBM, κατά τέτοιο τρόπο ώστε δύο γειτονικοί ποδίσκοι να προέρχονται από διαφορετικά ποδοκύτταρα. Οι γειτονικοί ποδίσκοι συνδέονται με ένα λεπτό διάφραγμα (slit diaphragm), το οποίο γεφυρώνει την διηθητική σχισμή.

13 Ποδοκύτταρα Διακρίνουμε τρεις δομικές-λειτουργικές περιοχές της μεμβράνης των ποδίσκων: Περιοχή του διαφράγματος (Slit diaphragm domain). Βασική μεμβρανική περιοχή (Basal membrane domain- The sticky sole of the foot). Κορυφαία μεμβρανική περιοχή (Apical membrane domain).

14 Slit diaphragm PODOCYTE FAT FAT Ζ01 CD2 Nck2 podocin catenins TRPC6 NEPH1-2 nephrin nephrin P-cadherin P-cadherin NEPH1-2 TRPC6 Nck2 CD2 Ζ01 F-actin GBM

15 ΙΝΤΕΓΚΡΙΝΕΣ PODOCYTE actin ilk paxillin Fak tallin vincullin GBM a3β1integrin entactin laminin

16 PODOCYTE ezrin NHERF Podocalyxin GLEPP1 actin SD GBM

17

18 a-actinin-4 synaptopodin F-actin a-actinin-4 synaptopodin PODOCYTE myosin II myosin II a-actinin-4 synaptopodin a-actinin-4 synaptopodin SD GBM

19 Κλινικές Εκδηλώσεις Σπειραματοπαθειών Νεφρωσικό σύνδρομο Νεφριτικό σύνδρομο Ασυμπτωματική μακροσκοπική ή μικροσκοπική αιματουρία ή/και πρωτεινουρία Οξεία νεφρική ανεπάρκεια: οξεία έναρξη ολιγουρίαςανουρίας και αζωθαιμίας (αυξημένη ουρία-κρεατινίνη) Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια: τελικό στάδιο όλων των χρόνιων παθήσεων του νεφρού παρατεταμένη αζωθαιμία, συμπτώματα και σημεία ουραιμίας

20 Σπειραματοπάθειες Πρωτοπαθείς: οι νεφροί είναι τα όργανα που κυρίως ή αποκλειστικά προσβάλλονται Νεφροπάθεια IgA Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια Μεμβρανουπερπλαστική ΣΝ Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ (μηνοειδής ΣΝ) Κληρονομικές νόσοι ( Συγγενές νεφρωσικό σύνδρομο, Κληρονομικες μορφές FSGS) Δευτεροπαθείς: Οι νεφροί είναι ένα από τα πολλά όργανα που προσβάλλονται σε κάποια συστηματική νόσο Σακχαρώδης διαβήτης ΣΕΛ Αμυλοείδωση Υπέρταση Αγγειίτιδες (Οζώδης πολυαρτηρίτιδα, πορφύρα Henoch-Schonlein, κοκκιωμάτωση Wegener) Κληρονομικά σύνδρομα (νόσος Fabry, Σύνδρομο Alport)

21 Σπειραματοπάθειες-αιτιολογία/παθογένεια Ανοσολογικοί μηχανισμοί Α) Βλάβη επιτελούμενη από αντισώματα Ανοσοσυμπλέγματα (αντιδράσεις υπερευαισθησίας τύπου ΙΙΙ) α) εναπόθεση κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων β) σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων in situ Κυτταροτοξικά αντισώματα, αντιδράσεις υπερευαισθησίας τύπου ΙΙ Β) Κυτταρική ανοσία (βλάβη επιτελούμενη από Τ-λεμφοκύτταρα) (κυταροκίνες, Τ κυτταροτοξικά κύτταρα). Κυτταρική βλάβη από τοξίνες, ιούς κ.α Γενετικά αίτια: μεταλλάξεις γονιδίων που κωδικοποιούν πρωτεϊνες των ποδοκυττάρων (νεφρίνη, ποδοσίνη, α-ακτινίνη 4 κ.α) ή συστατικά GΒΜ, μιτοχονδριοπάθειες Σημαντική απώλεια νεφρώνων. Υπερτροφία και αιμοδυναμικές μεταβολές στα εναπομείναντα σπειράματα, υπερδιήθηση, τριχοειδική υπέρταση

22 Σπειραματοπάθειες-αιτιολογία/παθογένεια Ανοσολογικοί μηχανισμοί. Εναπόθεση κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων Αντιγόνα ενδογενή (DNA, ιστόνες στον ΣΕΛ) Αντιγόνα εξωγενή (βακτηριακά προϊόντα, ιικά αντιγόνα, αντιγόνα παρασίτων)

23 Σπειραματοπάθειες-αιτιολογία/παθογένεια Υπενδοθηλιακές εναποθέσεις Μεσαγγειακές εναποθέσεις Υποεπιθηλιακές εναποθέσεις Συμπλήρωμα Λευκοκύτταρα Κύτταρα σπειράματος Αιμοπετάλια Ινωδογόνο/ινώδες Βλάβη ηθμού Μείωση GFR

24 Σπειραματοπάθειες-αιτιολογία/παθογένεια Η παρουσία ανοσοσυμπλεγμάτων διαπιστώνεται με: Ανοσοφορισμός: Ειδικά αντισώματα έναντι ανοσοσφαιρινών και συστατικών του συμπληρώματος συζευγμένα με φθορίζουσα ουσία (φλουοροσκείνη) ΗΜ: ηλεκτρονικώς πυκνές κοκκώδεις εναποθέσεις στο μεσάγγειο, υπενδοθηλιακά και υποεπιθηλιακά ΑΦ ΗΜ

25 Σπειραματοπάθειες-αιτιολογία/παθογένεια Ανοσολογικοί μηχανισμοί -Σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων in situ Αντιγόνα ενδογενή (PLA2R στην πρωτοπαθή μεμβρανώδη ΣΝ, a3(iv)nc1 στην anti-gbm νεφρίτιδα) Αντιγόνα εξωγενή εμφυτευθέντα» (κατιονικά μόρια όπως ενδοστρεπτοσίνη, άλλα μικροβιακά προϊόντα, αθροίσεις πρωτεινών-ανοσοσφαιρινών, DNA κα)

26 Σπειραματοπάθειες-αιτιολογία/παθογένεια Σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων in situ-ενδογενή αντιγόνα των ποδοκυττάρων Μεμβρανώδης ΣΝ: PLA2R στην πρωτοπαθή μεμβρανώδη ΣΝ, μεγαλίνη στην πειραματική νεφρίτιδα Heymann PLA2R PLA2R Αντι-PLA2R

27 Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα Υπο-επιθηλιακές εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων

28 Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα Υπο-επιθηλιακές ηλεκτρονικώς πυκνές εναποθέσεις HΜ Λεπτοκοκκιώδης εντόπιση IgG, C3 κατά μήκος του τοιχώματος του τριχοειδούς ΑΦ

29 Σπειραματοπάθειες-αιτιολογία/παθογένεια Σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων in situ- αντί-gbm νεφρίτιδα Ενδογενές αντιγόνο: a3(iv)nc1 της GBM a3(iv)nc1 a3(iv)nc1 Αντι- a3(iv)nc1

30 αντί-gbm νεφρίτιδα Γραμμική εντόπιση IgG κατά μήκος της βασικής μεμβράνης του σπειράματος στον ανοσοφθορισμό HΜ

31 Σπειραματοπάθειες-αιτιολογία/παθογένεια Σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων in situ-εξωγενή εμφυτευθέντα αντιγόνα Ενδοστρεπτοσίνη, BSA Αντι-BSA

32 Σπειραματοπάθειες-αιτιολογία/παθογένεια Ενεργοποίηση του Συμπληρώματος Ενδοτοξίνες, πολυσακχαρίτες, IgA C3NF

33 Σπειραματοπάθειες-παθογένεια: διαμεσολαβητές βλάβης C5b-9 MAC Ενδοθηλιακά κύτταρα Ποδοκύτταρα Ινωδογόνο Αιμοπετάλια ΝΟ, ενδοθηλίνη, αυξητικοί παράγοντες κυτταροκίνες, μεταβολίτες αραχιδονικού οξέος Μονοκύτταρα Ουδετερόφιλα Μεσαγγειακά κύτταρα Πρωτεάσες, ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, μεταβολίτες αραχιδονικού οξέος Βλάβη ηθμού, πτώση GFR

34 Σπειραματοπάθειες-αιτιολογία/παθογένεια Όταν η σπειραματική βλάβη επιτελείται από εναπόθεση κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων χαρακτηρίζεται από ποικίλου βαθμού υπερπλασία των μεσαγγειακών, ενδοθηλιακών και επιθηλιακών κυττάρων (υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα) και λευκοκυτταρική διήθηση (εξιδρωματική βλάβη) Οι υποεπιθηλιακές εναποθέσεις (μεβρανώδης νεφροπάθεια) δεν προκαλούν φλεγμονή (όχι χημειοταξία λευκοκυττάρων) αλλά βλάβη των ποδοκυττάρων μέσω του κυτταρολυτικού συμπλέγματος MAC C5-9

35 Κλινική περίπτωση 1.. Αγόρι 6 ετών παραπονείται για κοιλιακό άλγος και αρθραλγίες. Τα ούρα του είναι θολερά και αφρώδη και τον τελευταίο καιρό το βάρος του έχει αυξηθεί απότομα κατά 10 κιλά ενώ εμφανίζει ανορεξία και κακή διάθεση..

36 Κλινική περίπτωση 1.. Κατά την φυσική εξέταση εμφανίζει οίδημα προσώπου κυρίως περιοφθαλμικό και οιδημα αρθρώσεων γόνατος και ποδοκνημικής. Η αρτηριακή πίεση είναι 120/70. Από τον εργαστηριακό έλεγχο προκύπτει 4gr πρωτείνης σε ούρα 24ώρου, αλβουμίνη πλάσματος 1.5 gr/dl, υπερλιπιδαιμία (αυξημένη ολική χοληστερόλη και LDL χοληστερόλη) και λιπιδουρία με λιπώδεις κυλίνδρους και ωοειδή λιπώδη σωμάτια στη γενική ούρων.

37 Κλινική περίπτωση 1 Διάγνωση νεφρωσικό σύνδρομο Πρωτεϊνουρία >3.5gr το 24ωρο Υποαλβουμιναιμία (<3gr/dL), Υπεριλιπιδαιμία, λιπιδουρία Οίδημα

38 Πρωτεϊνουρία Φυσιολογικά 0.1% της αλβουμίνης του πλάσματος περνά τον ηθμό της σπειραματικής διήθησης Η πρωτείνη που περνά επαναρροφάται από τα νεφρικά σωληνάρια Τελικά mg πρωτεΐνης σε ούρα 24h Σοβαρή πρωτεϊνουρία οφείλεται πάντα σε βλάβη του σπειράματος

39 Παθοφυσιολογία νεφρωσικού συνδρόμου Θρομβοεμβολικά επεισόδια (απώλεια αντιπηκτικών παραγόντων) Πρωτεινουρία Υποαλβουμιναιμία Λοιμώξεις (απώλεια Igs και συστατικών του συμπληρώματος) Μείωση οσμωτικής πίεσης πλάσματος Μείωση του όγκου του πλάσματος Αυξημένη ηπατική σύνθεση λιποπρωτεινών Οίδημα Εκκριση αλσοδστερόνης- Κατακράτηση Να και H20 Υπερλιπιδαιμία Λιπιδουρία

40 Βιοψία νεφρού δια βελόνης Ιστοχημικές χρώσεις Η&Ε Φωτονικό Μικροσκόπιο PAS Silver Masson

41 Βιοψία νεφρού δια βελόνης Ανοσοφθορισμός Ηλεκτρονικό Μικροσκόπιο

42 Κλινική περίπτωση 1-βιοψία νεφρού (ΦΜ) Φυσιολογική ιστολογική εικόνα σπειραμάτων στο οπτικό μικροσκόπιο H&E PAS Ανοσοφθορισμός αρνητικός

43 Κλινική περίπτωση 1-βιοψία νεφρού (HM) Φυσιολογικό Γενικευμένη εξάλειψη των ποδίσκων

44 Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων (MCD) Συχνότερη αιτία νεφρωσικού συνδρόμου στα παιδιά (65% των περιπτώσεων νεφρωσικού σ. στα παιδιά, 10% σε ενήλικες) Συχνότερη ηλικία εμφάνισης 2 έτη ( 1-7 ετών, αγόρια) Νεφρωσικό σύνδρομο (εκλεκτική πρωτεινουρία). Φυσιολογικά σπειράματα στο ΦΜ, όχι εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών και συμπληρώματος στον ΑΦ, εξάλειψη ποδίσκων στο ΗΜ χωρίς πυκνές εναποθέσεις Καλοήθης πορεία (μόνο 5% ΧΝΑ), ανταπόκριση στα στεροειδή (στο 90%), μπορεί υποτροπές

45 MCD -Αιτιολογία-Παθογένεια Ιδιοπαθής Δευτεροπαθής (10-20%) Λοιμώξεις (ιογενείς και παρασιτικές) Φάρμακα-τοξίνες (ΜΣΑΦ, INF, αντιβιοτικά, χρυσός κα) Αλλεργίες ( δήγμα μέλισσας κα) Κακοήθεια (Λέμφωμα Hodgkin) Μεταμόσχευση μυελού των οστών

46 MCD Αιτιολογία-Παθογένεια Τοξίνες, αλλεργιογόνα, Κυτταροκίνες Τ-λεμφ (IL- 13) Βλάβη των ποδοκυττάρων οφειλόμενη σε ανοσολογικό μηχανισμό χωρίς την συμμετοχή ανοσοσυμπλεγμάτων Υπερέκφραση CD80 Δυσλειτουργία T reg Βλάβη ποδοκυττάρων (κυτταροσκελετός και διάφραγμα) και απώλεια φορτίου GBM

47 Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (FSGS) 2 η συχνότερη αιτία νεφρωσικού συνδρόμου σε παιδιά (10%) και συχνότερη αιτία νεφρωσικού συνδρόμου σε ενήλικες μη-διαβητικούς (35%). Ιστοπαθολογία: εστιακή και τμηματική σκλήρυνση των σπειραμάτων συχνά με υαλίνωση και εξάλειψη των ποδίσκων στο ΗΜ Νεφρωσικό σύνδρομο (μη εκλεκτική πρωτεινουρία).συχνά συνυπάρχει αιματουρία και υπέρταση Κακή ανταπόκριση στα στεροειδή ΧΝΑ σε >50% σε 10 χρόνια, υποτροπιάζει στο νεφρικό μόσχευμα (στο 8-30% των περιπτώσεων)

48 Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (FSGS) Εστιακή ΣΝ (Focal): Μόνο μερικά σπειράματα προσβάλλονται Τμηματική ΣΝ (segmental): Προσβάλλεται τμήμα του σπειράματος

49 Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (FSGS) Σκλήρυνση: αυξημένη εξωκυττάρια ουσία και άλλο υλικό πχ πρωτείνες πλάσματος που αποφράσσει τους αυλούς συνέχεια: πρόσφυση του τοιχώματος του τριχοειδούς στο τοιχωματικό πέταλο της κάψας του Bowman=πρώιμη σκληρυντική βλάβη Υαλίνωση: παρουσία υαλίνης: ομοιογενές ηωσινόφιλο PAS+ υλικό (όχι αργυρόφιλο) οφείλεται σε πρωτείνες πλάσματος, βλεννοπρωτείνες και λιπίδια.

50 Εστιακή τμηματική σπειραματοσκληρυνση (FSGS)-ΦΜ Εστιακή (μπορεί ένα μόνο σπείραμα!!!!!)-ξεκινά από παραμυελικά σπειράματα. Μπορεί βιοψία νεφρού ψευδώς αρνητική

51 Εστιακή τμηματική σπειραματοσκληρυνση (FSGS)-ΦΜ PAS

52 Εστιακή τμηματική σπειραματοσκληρυνση (FSGS)-ΦΜ H&E PAS

53 Εστιακή τμηματική σπειραματοσκληρυνση (FSGS)-ΦΜ Χρώση αργύρου (Jones silver)

54 Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (FSGS)-IF Αρνητικός, μη ειδική εναπόθεση (παγίδευση) IgM,C3 στις περιοχές της σκλήρυνσης

55 Εστιακή τμηματική σπειραματοσκληρυνση-ημ Βλάβη ποδοκυττάρων: εξάλειψη ποδίσκων, κενοτοπίωση, μικρολάχνες HM

56 Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση-υπότυποι

57 Εστιακή τμηματική σπειραματοσκληρυνση (FSGS)-υπότυποι Tip lesion (ουρικός πόλος) καλύτερη πρόγνωση

58 Εστιακή τμηματική σπειραματοσκληρυνση (FSGS)-υπότυποι Collapsing FSGS (σύμπτωση τριχοειδικών αγκυλών και υπερπλασία ποδοκυττάρων) -χειρότερη πρόγνωση-hiv, ηρωίνη

59 Εστιακή τμηματική σπειραματοσκληρυνση (FSGS)-ΦΜ κυτταροβριθής FSGS

60 FSGS αιτιολογία-παθογένεια Ιδιοπαθής Γενετικές νόσοι Μεταλλάξεις σε γονίδια πρωτεινών ποδοκυττάρων (νεφρίνη, ποδοσίνη, α-ακτινίνη 4 κτλ), μιτοχονδριοπάθειες Δευτεροπαθής Λοιμώξεις: HIV, HCV, Parvovirus B19, CMV, EBV Φάρμακα/Τοξικές ουσίες : Ηρωίνη, INF-a, Χρυσός Υπερδιήθηση/Μεγάλη απώλεια νεφρώνων ΣΔ Παχυσαρκία Νεφροπάθεια από παλινδρόμηση Άλλη ΣΝ (υπερπλαστική/διαμεσολοβούμενη από ανοσοσυμπλέγματα) Νεφρική δυσπλασία Ισχαιμία : Υπέρταση

61 FSGS αιτιολογία-παθογένεια Κοινός παρονομαστής: σοβαρή βλάβη ποδοκυττάρων (απόπτωση/ποδοκυτταροπενία) Ανοσολογικοί μηχανισμοί Παράγοντας στο πλάσμα από Β ή Τ λεμφοκύτταρα (SuPAR, CLC-1, ILK) Σημαντική απώλεια νεφρώνων-υπερδιήθηση Τcell Βλάβη Ποδοκυττάρου B cell Γενετικά/Κληρονομικά/ Φυλετικά (APOL1)

62 FSGS αιτιολογία-παθογένεια

63 Κλινική περίπτωση 2 Άνδρας 52 ετών με ελεύθερο ιστορικό εμφανίζει οίδημα, δύσπνοια και κοιλιακό άλγος. Τα ούρα του είναι θολερά και αφρώδη. Κατά την φυσική εξέταση εμφανίζει οίδημα προσώπου κυρίως περιοφθαλμικό, οιδημα κάτω άκρων, πλευριτική συλλογή και ασκίτη. Από τον εργαστηριακό έλεγχο προκύπτει υπερλιπιδαιμία, υποαλβουμιναιμία και >3.5 γρ πρωτείνη σε ούρα 24ώρου. Ενώ νοσηλεύεται εμφανίζει οξεία επιδείνωση της δύσπνοιας λόγω πνευμονικής εμβολής

64 Κλινική περίπτωση 2-ΦΜ normal H&E

65 Κλινική περίπτωση 2-ΦΜ PAS Χρώση αργύρου

66 Κλινική περίπτωση 2 Υπο-επιθηλιακές ηλεκτρονικώς πυκνές εναποθέσεις HΜ Λεπτοκοκκιώδης εντόπιση IgG, C3 κατά μήκος του τοιχώματος του τριχοειδούς ΑΦ

67 Μεμβρανώδης νεφροπάθεια /ΣΝ 2 η συχνότερη αιτία νεφρωσικού συνδρόμου σε ενήλικες μηδιαβητικούς (30%) Συχνότερη ηλικία εμφάνισης ετών 2 η /3 η συχνότερη αιτία ΧΝΑ σε ασθενείς με πρωτοπαθή σπειραματονεφρίτιδα 40% νεφρική νόσο τελικού σταδίου σε 2-20 χρόνια Υποτροπιάζει πολύ συχνά στο νεφρικό μόσχευμα

68 Μεμβρανώδης νεφροπάθεια (ΣΝ) Ιδιοπαθής ή Πρωτοπαθής (85%) Δευτεροπαθής ΣΕΛ Λοιμώξεις (ηπατίτιδα, σύφιλη, κα) Κακοήθη νεοπλάσματα (πνεύμονα, παχέος εντέρου και μελάνωμα) Ανόργανα άλατα (χρυσός, χαλκός) Φάρμακα (ΜΣΑΦ, πενικιλίνη κ.α) Πάντα πρέπει να αποκλείονται τα δευτεροπαθή αίτια!!!! Μπορεί η μεμβρανώδης ΣΝ να εμφανιστεί πριν την εκδήλωση κακοήθειαςπαρακολούθηση ασθενών

69 Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα H&E Διάχυτη πάχυνση του τοιχώματος των σπειραματικών τριχοειδών (=μεμβρανώδης βλάβη) PAS

70 Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα Ακιδώδεις προσεκβολές (spikes) ή/και τρύπες στην ΒΜ σε χρώση αργύρου (Jones silver stain)

71 Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα Υπο-επιθηλιακές πυκνές εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτωνν Λεπτοκοκκώδης εναπόθεση IgG, C3 κατά μήκος του τοιχώματος του τριχοειδούς HΜ ΑΦ

72 Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα Σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων in situ-ενδογενή αντιγόνα των ποδοκυττάρων PLA2R στην πρωτοπαθή μεμβρανώδη ΣΝ PLA2R PLA2R Αντι-PLA2R

73 Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα Υποεπιθηλιακές εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων Ενεργοποίηση συμπληρώματος -βλάβη ποδοκυττάρων μέσω MAC- (όχι χημειοταξία λευκοκυττάρων-φλεγμονή)

74 Μεμβρανουπερπλαστική ΣΝ (MPGN) Τύπος σπειραματικής βλάβης που χαρακτηρίζεται: Πάχυνση του τοιχώματος του σπειραματικού τριχοειδούς (μεμβρανώδης βλάβη) και υπερπλασία των ενδοθηλιακών και μεσαγγειακών κυττάρων (=υπερπλαστική βλάβη) Συχνότερα παιδιά και νεαροί ενήλικες (5-30) Νεφρωσικό (50%) ή/και Νεφριτικό σύνδρομο(20%), ασυμπτωματική αιματουρία/πρωτεινουρία Χαμηλό συμπλήρωμα C3 (συχνά) Κακή πρόγνωση: 40-70% ΧΝΑ στα 10 χρόνια (χειρότερη πρόγνωση σε ενήλικες και τύπου ΙΙ)

75 Μεμβρανουπερπλαστική ΣΝ (MPGN) ΦΜ: Λοβώδης εμφάνιση σπειραμάτων Μεσαγγειακή υπερπλασία (αύξηση των μεσαγγειακών κυττάρων και της θεμέλιας ουσίας του μεσαγγείου) και ενδοτριχοειδική υπερπλασία Πάχυνση του τοιχώματος του σπειραματικού τριχοειδούς

76 Μεμβρανουπερπλαστική ΣΝ (MPGN)-ΦΜ Λοβώδης εμφάνιση σπειραμάτων-πάχυνση τοιχώματος τριχοειδούς -υπερπλασία Η&Ε

77 Μεμβρανουπερπλαστική ΣΝ (MPGN) Με βάση ευρήματα ΗΜ,ΑΦ και παθογένεια 3 τύποι MPGN MPGN Τύπος Ι (80%) ΗΜ: Υπενδοθηλιακές και μεσαγγειακές εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων, μεσαγγειακή παρεμβολή Ανοσοφθορισμός: Αδρή κοκκώδης εναπόθεση IgG και C3 (συχνά και C1q,C4) Παθογένεια: εναποθέσεις κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων και ενεργοποίηση του συμπληρώματος Αιτιολογία: Ιδιοπαθής, Δευτεροπαθής (ΣΕΛ, ηπατίτιδα Β και C, χρόνιες λοιμώξεις, κακοήθειες) MPGN Τύπος ΙΙΙ Όπως Ι + υποεπιθηλιακές εναποθέσεις

78 Μεμβρανουπερπλαστική ΣΝ (MPGN I) PAS Πάχυνση τοιχώματος τριχοειδούς διπλό περίγραμμα (double contour)-εικόνα γραμμών τραμ (tram track)

79 Μεμβρανουπερπλαστική ΣΝ (MPGN I) Μεσαγγειακή παρεμβολή διπλό περίγραμμα (double contour)-εικόνα γραμμών τραμ (tram track)

80 Μεμβρανουπερπλαστική ΣΝ (MPGN I) Αδρή κοκκώδης εναπόθεση IgG, IgM και C3 (συχνά και C1q,C4) IgG C3

81 Μεμβρανουπερπλαστική ΣΝ (MPGN I)

82 Μεμβρανουπερπλαστική ΣΝ (MPGN) Τύπος ΙΙ- Νόσος Πυκνών εναποθέσεων (DDD) ΗΜ: Πυκνό υλικό σαν κορδέλα κατά μήκος της ΒΜ (όχι κοκκώδεςαλλαγή στην πυκνή ζώνη) και στο μεσάγγειο Ανοσοφθορισμός: αδρές κοκκώδεις εναποθέσεις C3 κατά μήκος τοιχώματος τριχοειδών και δακτυλιοειδείς εναποθέσεις στο μεσάγγειο. Όχι ανοσοσφαιρίνες Αιτιολογία-παθογένεια: Ανεξέλεγκτη ενεργοποίηση της εναλλακτικής οδού του συμπληρώματος από αυτοαντισώματα (πχ νεφριτικός παράγοντας-c3nf) ή μεταλλάξεις σε συστατικά του συμπληρώματος (πχ CFH)

83 Μεμβρανουπερπλαστική ΣΝ (MPGN ΙΙ-DDD) PAS

84 Μεμβρανουπερπλαστική ΣΝ (MPGN ΙΙ-DDD)

85 Μεμβρανουπερπλαστική ΣΝ (MPGN ΙΙ-DDD) HM C3

86 Μεμβρανουπερπλαστική ΣΝ (MPGN ΙΙ-DDD) C3NF Αυτοαντισώματα ή μεταλλάξεις συστατικών του συμπληρώματος

87 Κλινική περίπτωση 3.. Παιδί 4 ετών εμφανίζει ανορεξία, κακή διάθεση, αρθραλγίες. Τα ούρα του είναι καφέ σαν Coca-Cola (μακροσκοπική αιματουρία) και λίγα (ολιγουρία) Στο ιστορικό του αναφέρεται φαρυγγοαμυγδαλίτιδα προ 2 εβδομάδων. Στην φυσική εξέταση εμφανίζει γενικευμένο οίδημα (πιο έντονο στο πρόσωπο) και αρτηριακή πίεση 170/100 Από τον εργαστηριακό έλεγχο προκύπτει αιματουρία με κυλίνδρους ερυθρών αιμοσφαιρίων στην γενική ούρων, πρωτεΐνη ούρων 24ώρου 1.5γρ, αυξημένη ουρία και κρεατινίνη, χαμηλο C3 ορού αυξημένοι τίτλοι ASTO.

88 Νεφριτικό σύνδρομο Αιματουρία μακροσκοπική (+ ήπια-μέτρια πρωτεινουρία) Μείωση GFR ήπια ολιγουρία-αζωθαιμία Οίδημα Υπέρταση

89 Νεφριτικό Σύνδρομο Βλάβη σπειραμάτων Μείωση GFR Μακροσκοπική Αιματουρία (+πρωτεινουρία) Ολιγουρία Έκκριση αλδοστερόνης- Κατακράτηση Να και H20 Υπέρταση Οίδημα

90 Κλινική περίπτωση 3-Βιοψία νεφρού (ΦΜ) Διάχυτη υπερπλαστική (εξιδρωματική) ΣΝ. Μεγάλα κυτταροβριθή σπειράματα Η&Ε

91 Κλινική περίπτωση 3-Βιοψία νεφρού (ΦΜ) Διάχυτη υπερπλαστική (εξιδρωματική) ΣΝ. Μεγάλα κυτταροβριθή σπειράματα PAS

92 Κλινική περίπτωση 3-Βιοψία νεφρού (ΦΜ) Μεγάλη κυτταροβρίθεια αρκετά ουδετερόφιλα Η&Ε

93 Κλινική περίπτωση 3-Βιοψία νεφρού (ΦΜ) Μορφολογικοί- περιγραφικοί όροι αλλοιώσεων στο οπτικό μικροσκόπιο Διάχυτη ΣΝ (Diffuse): η παθολογική εξεργασία προσβάλλει όλα τα σπειράματα Γενικευμένη ΣΝ (global): Ολόκληρο το σπείραμα προσβάλλεται

94 Κλινική περίπτωση 3-Βιοψία νεφρού (ΦΜ) Υπερπλαστική ΣΝ: αυξημένη κυτταροβρίθεια, αύξηση των ενδογενών κυττάρων (μεσαγγειακών, ενδοθηλιακών, επιθηλιακών κυττάρων) ή/και παρουσία πολυμορφοπυρήνων και μονοκυττάρων (στον αυλό, υπενδοθηλιακά ή στο μεσάγγειο) Διακρίνεται σε: μεσαγγειουπερπλαστική (αυξημένα μεσαγγειακά κύτταρα) ενδοτριχοειδική υπερπλασία (αυξημένα κύτταρα στον αυλό) εξωτριχοειδική υπερπλασία (κύτταρα στον ουροφόρο χώρος-μήνες) Εξιδρωματική (λευκοκύτταρα) Οι υπερπλαστικές ΣΝ διαμεσολαβούνται από ανοσοσυμπλέγματα και πρoκαλούν συνήθως νεφριτικό σύνδρομο

95 Κλινική περίπτωση 3-Βιοψία νεφρού (AΦ) Διάχυτες αδρές κοκκώδεις εναποθέσεις IgG και C3 στο τοίχωμα τριχοειδών (εικόνα έναστρου ουρανού)

96 Κλινική περίπτωση 3-Βιοψία νεφρού (ΗΜ) Μεγάλες θολωτές-υβώδεις ηλεκτρονικώς πυκνές εναποθέσεις υποεπιθηλιακά (subepithelial humbs)

97 Μεταλοιμώδης ΣΝ (Μεταστρεπτοκοκκική) Διάχυτη υπερπλαστική ΣΝ που εκδηλώνεται με οξύ νεφριτικό σύνδρομο μετά από λοίμωξη Συνήθως 1-4 εβδομάδες μετά από στρεπτοκοκκική φαρυγγοαμυγδαλίτιδα ( ή δερματική λοίμωξη) Άλλες βακτηριακές και ιογενείς λοιμώξεις (σταφυλόκκοκος, πνευμονιόκοκκος, βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, ιλαρά,ανεμευλογία ηπατίτιδα Β) Συχνότερα παιδιά (2-12 ετών) και νεαροί ενήλικες Καλή πρόγνωση στα παιδία (>95% πλήρης ίαση/1% ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ ή Χρόνια ΣΝ)/Λιγότερο καλή στους ενήλικες

98 Μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα

99 Μεταλοιμώδης ΣΝ -Παθογένεια Εναπόθεση κυκλοφορούντων ανοσουμπλεγμάτωνεξωγενή βακτηριακά αντιγόνα (στρεπτοκινάση) Σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων in situεμφυτευόμενα βακτηριακά αντιγόνα Ενδοστρεπτοσίνη, + + Αντι-ενδοστρεπτοσίνη + Ενεργοποίηση του συμπληρώματος-χημειοταξία λευκοκυττάρων-φλεγμονή και υπερπλασία

100 IgA Νεφροπάθεια (Ν. Berger) Συχνότερη πρωτοπαθής ΣΝ. Χαρακτηρίζεται από εναποθέσεις IgA στο μεσάγγειο Κλινική εικόνα: ετών, πιο συχνά άνδρες 1-3 μέρες μετά από μη ειδική λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού/ γαστρεντερικού/ουροποιητικού Ασυμπτωματική μακροσκοπική αιματουρία (παιδιά) ή μικροσκοπική αιματουρία +/- Πρωτεινουρία (<2 γρ) (ενήλικες). Συχνότερη αιτία υποτροπιάζουσας μακροσκοπικής αιματουρίας Νεφριτικό, Νεφρωσικό, ΟΝΑ (Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ), ΧΝΑ (αναιμία υπέρταση, ουραιμία) 25-50% ΧΝΑ σε 20 χρόνια, συχνά υποτροπή σε νεφρικό μόσχευμα

101 IgA Νεφροπάθεια (Ν. Berger) Δευτεροπαθής IgA Νεφροπάθεια Ηπατική νόσος Κοιλιοκάκη Ν. Crohn Κακοήθειες ( IgA gammopathy Λέμφωμα Νon Hodgkin) Αυτοάνοσα (Ερπητοειδής δερματίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα) Henoch-Schonlein πορφύρα Συστηματική νόσος-λευκοκλαστική αγγειίτιδα μικρών αγγείων λόγω εναποθέσεων IgA Νεφροί (μεσαγγειακές εναποθέσεις IgA) + Δέρμα (πετέχειες) -ΓΕΣ (αιμορραγία, κοιλιακό άλγος), αρθραλγίες Συχνότερα παιδιά (<15 ετών) Σχετίζεται με λοιμώξεις ΑΝΣ και ΓΕΣ και αντιδράσεις υπερευαισθησίας σε φάρμακα (ακετυλσαλυκιλικό οξύ κα)

102 IgA Νεφροπάθεια (Ν. Berger) Ιστοπαθολογία: Μεγάλη ετερογένεια Φυσιολογικά σπειράματα ή Μεσαγγειακή υπερπλασία +/- εστιακή ή διαχυτη ενδοτριχοειδική υπερπλασία +/- μήνες (μεσαγγειουπερπλαστική η εστιακή υπερπλαστική ΣΝ πιο συχνή ίστοπαθολογία) PAS-Μεσαγειακή υπερπλασία

103 IgA Νεφροπάθεια (Ν. Berger) Ιστοπαθολογία: Μεγάλη ετερογένεια Μεσαγγειακή υπερπλασία +/- εστιακή ή διαχυτη ενδοτριχοειδική υπερπλασία +/- μήνες Η&Ε Μεσαγεγιάκή + ένδο -και έξω -τριχοειδική υπερπλασία

104 IgA Νεφροπάθεια (Ν. Berger) Ιστοπαθολογία: Μεγάλη ετερογένεια Μεσαγγειακή υπερπλασία +/- εστιακή ή διαχυτη ενδοτριχοειδική υπερπλασία +/- μήνες Η&Ε Μεσαγγειακή υπερπλασία + μηνοειδής σχηματισμός

105 IgA Νεφροπάθεια (Ν. Berger)-ΑΦ Μεσαγγειακές κοκκώδεις εναπόθεσεις IgA (λ>κ αλυσίδες και λιγότερο C3 IgG και IgM)

106 IgA Νεφροπάθεια (Ν. Berger)-ΗΜ Μεσαγγειακες ηλεκτρονικά πυκνές κοκκώδεις εναποθέσεις

107 IgA Νεφροπάθεια (Ν. Berger)-ΗΜ Μεσαγγειακές ηλεκτρονικά πυκνές εναποθέσεις

108 IgA Νεφροπάθεια (Ν. Berger)-παθογένεια ΣΝ διαμεσολαβούμενη από κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα περιέχοντα υπο-γλυκοζυλιωμένη IgA1

109 IgA Νεφροπάθεια (Ν. Berger)-παθογένεια ΣΝ διαμεσολαβούμενη από κυκλοφορούντα ανοσουμπλέγματα περιέχοντα υπο-γλυκοζυλιωμένη IgA1 Διαταραχή σε 1.ανοσολογική απόκριση των βλεννογόνων 2. Άξονα επικοινωνίας λεμφικού ιστού βλεννογόνων-μυελού των οστών (λοιμώξεις και γενετικοί παράγοντες) υπο-γλυκλυκοζυλιωμένη (μειωμένη γαλακτόζη) IgA1 Ανοσοσυμπλέγματα στην συστηματική κυκλοφορία+ μειωμένη κάθαρση από δικτυοενδοθηλιακό σύστημα πολυμερής υπο-γλυκλυκοζυλιωμένη IgA1 υπο-γλυκλυκοζυλιωμένη IgA1 + glycan specific IgG έναντι της IgA1

110 IgA Νεφροπάθεια (Ν. Berger)-παθογένεια Εναπόθεση κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων στο μεσάγγειο (αυξημένη συγγένεια μεσαγγείου για υπογλυκοζυλιωμένη IgA1 πχ CD71) CD71

111 IgA Νεφροπάθεια (Ν. Berger)-παθογένεια Ενεργοποίηση συμπληρώματος (εναλλακτικής οδού) IL-6, TNF-a, TGF, PDGF Μεσαγγειακά Ουδετερόφιλα και μονοκύτταρα CD71 C3 Μεσαγγειακή υπερπλασία, φλεγμονή, αυξημένη παραγωγή εξωκυττάριας ουσίας

112 IgA Νεφροπάθεια (Ν. Berger)-παθογένεια

113 Κληρονομική νεφρίτιδα (σ. Alport) Έτερογενής γενετικά νόσος οφειλόμενη σε μεταλλάξεις γονιδίων κολλαγόνου τύπου IV (COL4 α5, COL4α3, COL4α4) χαρακτηρίζεται από διαταραχή της GBM στο ΗΜ (λέπτυνση, πάχυνση,διαχωρισμός-lamellation) και κλινικά εκδηλώνεται με αιματουρία και προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια. Σύνδρομο Alport: συνυπάρχoυν κώφωση ή/και οφθαλμικές διαταραχές (αμφιβληστροειδοπάθεια, μετατόπιση φακού, καταρράκτης) Φυλοσύνδετη κληρονομικότητα COL4α5 (80%) ή αυτοσωμικά υπολειπόμενη /επικρατούσα (COL4α3, COL4 α4) 1:10.000, 5-20 ετών, άνδρες Μικροσκοπική ή μακροσκοπική αιματουρία (+/- πωτεινουρία) και προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ σε ηλικία ετών) ΗΜ (διαχωρισμός και τμηματοποίηση της ΒΜ) & ΑΦ (αρνητική η τμηματική χρώση της GBM για α5,α3, α4 αλυσίδες κολλαγόνου)

114 Κληρονομική νεφρίτιδα (σ. Alport) ΗΜ

115 Κληρονομική νεφρίτιδα (σ. Alport)

116 Κληρονομική νεφρίτιδα (σ. Alport) Φυσιολογικό s. Alport Κόκκινο: α2 Πράσινο: α5

117 Νόσος Λεπτής Βασικής Μεμβράνης Νόσος λεπτής Βασικής Μεμβράνης -TBMD (1% πληθυσμού). Συχνότερη αιτία ασυμπτωματικής αιματουρίας μαζί με IgA νεφροπάθεια. Μη προοδευτική μικροσκοπική αιματουρία. Συνήθως μεταλλάξεις σε γονίδια α3 και α4 αλυσίδων κολλαγόνου τύπου IV. Eτεροζυγώτεςφορείς για αυτοσωμικό υπολειπόμενο σ. Alport. ΗΜ: Ομοιόμορφη λέπτυνση της Βασικής Mεμβράνης (< nm)

118 Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ (ΣΝ με μηνοειδείς σχηματισμούς-rpgn) Σύνδρομο που χαρακτηρίζεται κλινικά από νεφριτικό σύνδρομο και ταχέως εξελισσόμενη (μέσα σε λίγες εβδομάδες) έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (βαριά ολιγουρία/ανουρία και αζωθαιμία) και ιστολογικά από την παρουσία μηνών σε >50% των σπειραμάτων Μήνες: συσσώρευση κυττάρων και εξωκυττάριου υλικού στον ουροφόρο χώρο. Εξωτριχοειδική υπερπλασία: υπερπλασία ποδοκυττάρων και περίτονων επιθηλιακών κυττάρων + λευκοκύτταρα. Βαριά βλάβη του τοιχώματος ρήξη που οδηγεί στην έξοδο ινωδογόνου-ινικής στον ουροφόρο χώρο.

119 Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ (ΣΝ με μηνοειδείς σχηματισμούς-rpgn) Μήνες

120 Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ (ΣΝ με μηνοειδείς σχηματισμούς-rpgn) Τύπος Ι (25%) anti-gbm νεφρίτιδα/σύνδρομο Goodpasture αντι-gbm (a3(iv)nc) αντισώματα Τύπος ΙΙ (25%) Μηνοειδής ΣΝ διαμεσολαβούμενη από ανοσοσυμπλέγματα Μεταλοιμώδης ΣΝ IgA Νεφροπάθεια Πορφύρα Henoch Sconlein ΣΕΛ Τύπος ΙΙΙ (50%) Ανοσοπενική (Pauci-immune) Μηνοειδής ΣΝ ANCA αντισώματα (p-anca (MPO), LAMP2, c-anca (PR3) (85%) Ιδιοπαθής/πρωτοπαθής (Αγγειίτιδα περιοριζόμενη στο νεφρό-rlv) Κοκκιωμάτωση Wegener Μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα Churg-Strauss

121 αντί-gbm νεφρίτιδα/ Σ.Goodpasture anti-gbm νόσος. Αυτοάνοση νόσος. Αντι-GBM (a3(iv)nc) αντισώματα (ανιχνεύονται και στον ορό). Σπάνια. Γενετική προδιάθεση (HLADR15) αnti-gbm νεφρίτιδα. Προσβολή μόνο των νεφρών. Συνήθως γυναίκες- 50 ετών. Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ Σ.Goodpasture Προσβολή νεφρών (GBM) και πνεύμονα (ΒΜ κυψελίδων). Συνήθως νεαροί ενήλικες άνδρες. Κάπνισμα/λοιμώξεις/εισπνεόμενες τοξικές ουσίες.ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ και πνευμονική αιμορραγία (αιμοπτύσεις) Ιστοπαθολογία: Εστιακή νέκρωση (ινιδοειδής νέκρωση) και μηνοειδείς σχηματισμοί.τα μη προσβεβλημένα σπειράματα /τμήματα σπειραμάτων όχι αλλοιώσεις Στον ανοσοφθορισμό γραμμική εναπόθεση IgG Κακή πρόγνωση Πλασμαφαίρεση και υψηλές δόσεις κυτταροτοξικών φαρμάκων

122 αντί-gbm νεφρίτιδα Αντισώματα κατά a3(iv)nc1 της GBM Αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου ΙΙ- ΝΚ κύτταρα και λευκοκύτταρα προσελκύονται και προκαλούν νέκρωση του τοιχώματος του σπειραματικού τριχοειδούς-εστιακές ρήξεις της GBM-έξοδος ινωδογόνου στον ουροφόρο χώρο-μήνες a3(iv)nc1 Αντι- a3(iv)nc1 ινωδογόνο

123 αντί-gbm νεφρίτιδα Εστιακή νέκρωση (ινιδοειδής νέκρωση) και μηνοειδείς σχηματισμοί Η&Ε

124 αντί-gbm νεφρίτιδα Εστιακή νέκρωση (ινιδοειδής νέκρωση) και μηνοειδείς σχηματισμοί Χρώση αργύρου Masson

125 αντί-gbm νεφρίτιδα ΣΝ με μηνοειδείς σχηματισμούς (>50% σπειραμάτων έχουν μήνες) PAS

126 αντί-gbm νεφρίτιδα (ΑΦ) Γραμμική εναπόθεση IgG κατά μήκος της GBM HΜ

127 Σύνδρομο Goodpasture Αιμορραγία στις κυψελίδες και γραμμική εναπόθεση IgG στην ΒΜ κυψελίδων

128 Τύπος ΙΙΙ -Ανοσοπενική Μηνοειδής ΣΝ Απουσία (ή μικρή <2+ παρουσία) ανοσοσφαιρινών στον ανοσοσφορισμό ANCA αντισώματα (p-anca (MPO), LAMP2, c-anca (PR3) (85%) Ιδιοπαθής/πρωτοπαθής (Αγγειίτιδα περιοριζόμενη στο νεφρό-rlv) Κοκκιωμάτωση Wegener Μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα Churg-Strauss

129 Τύπος ΙΙΙ Ιδιοπαθής Ανοσοπενική Μηνοειδής ΣΝ Απουσία (ή μικρή <2+ παρουσία) ανοσοσφαιρινών στον ανοσοσφορισμό Αντι-ANCA αντισώματα (p-anca (MPO), LAMP2) Ιστοπαθολογία: Εστιακή νέκρωση (ινιδοειδής νέκρωση) και μηνοειδείς σχηματισμοί (ίδια μορφολογία στο ΦΜ με anti-gbm νεφρίτιδα). Τα μη προσβεβλημένα σπειράματα όχι αλλοιώσεις Στον ανοσοφθορισμό όχι γραμμική ούτε κοκκώδης εναπόθεση ανοσοσφαιρινών

130 Τύπος ΙΙΙ Ιδιοπαθής Pauci-immune Μηνοειδής ΣΝ Αντιουδετεροφιλικά κυτταροπλασματικά αντισώματα panca,lamp2 Ενεργοποίηση ουδετεροφίλων και απελευθέρωση ελευθέρων ριζών οξυγόνου και πρωτεασών -νέκρωση του τοιχώματος του σπειραματικού τριχοειδούς-εστιακές ρήξεις της GBM-έξοδος ινωδογόνου στον ουροφόρο χώρο-μήνες Anti-pANCA,LAMP2 Ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, πρωτεάσες ινωδογόνο

131 MCD, FSGS Μεμβρανώδης GN Υπερπλαστικές ΣΝ (Μεταστρεπτοκοκκική, IgA, SLE)

132 Ιστολογικές αντιδράσεις του σπειράματος Μορφολογικοί- περιγραφικοί όροι αλλοιώσεων στο οπτικό μικροσκόπιο Διάχυτη ΣΝ (Diffuse): η παθολογική εξεργασία προσβάλλει όλα τα σπειράματα Εστιακή ΣΝ (Focal): Μόνο μερικά σπειράματα προσβάλλονται Γενικευμένη ΣΝ (global): Ολόκληρο το σπείραμα προσβάλλεται Τμηματική ΣΝ (segmental): Προσβάλλεται τμήμα του σπειράματος

133 Ιστολογικές αντιδράσεις του σπειράματος Μεμβρανώδης βλάβη: πάχυνση του τοιχώματος του τριχοειδούς (πάχυνση της GBM, εναπόθεση ηλεκρονικώς πυκνού υλικού στο τοίχωμα του σπειραματικού τριχοειδούς). Μεμβρανώδης ΣΝ

134 Μεσαγγειακή περεμβολή (μεμβρανουπερπλαστική ΣΝ) PAS Πάχυνση τοιχώματος τριχοειδούς διπλό περίγραμμα (double contour)-εικόνα γραμμών τραμ (tram track)

135 Ιστολογικές αντιδράσεις του σπειράματος Αυξημένη κυτταροβρίθεια: αύξηση των ενδογενών κυττάρων (μεσαγγειακών, ενδοθηλιακών, επιθηλιακών κυττάρων) ή παρουσία πολυμορφοπυρήνων και μονοκυττάρων (στον αυλό, υπενδοθηλιακά ή στο μεσάγγειο) Υπερπλαστική βλάβη/σν (ενδογενή κύτταρα). Διακρίνεται σε : μεσαγγειουπερπλαστική (αυξημένα μεσαγγειακά κύτταρα) ενδοτριχοειδική υπερπλασία (αυξημένα κύτταρα στον αυλό) Εξωτριχοειδική υπερπλασία (μήνες) Εξιδρωματική (λευκοκύτταρα)

136 Μεσαγγειουπερπλαστική Αυξημένα μεσσαγγειακά κύτταρα και αύξηση της θεμέλιας ουσίας του μεσαγγείου (IgA νεφροπάθεια, ΣΕΛ). Εκδηλώνεται συνήθως με ασυμπτωματική αιματουρία και πρωτεινουρία

137 Μεσαγγειουπερπλαστική φυσιολογικό

138 Ενδοτριχοειδική υπερπλασία (πχ Μεταστρεπτοκοκκική ΣΝ) Η&Ε

139 Ιστολογικές αντιδράσεις του σπειράματος Μήνες: συσσώρευση κυττάρων και εξωκυττάριου υλικού στον ουροφόρο χώρο. Εξωτριχοειδική υπερπλασία: υπερπλασία ποδοκυττάρων και περίτονων επιθηλιακών κυττάρων + λευκοκύτταρα. Βαριά βλάβη του τοιχώματος ρήξη του τοιχώματος που οδηγεί στην έξοδο ινωδογόνουινικής στον ουροφόρο χώρο. Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ

140 Ιστολογικές αντιδράσεις του σπειράματος Σκλήρυνση: αυξημένη εξωκυττάρια ουσία και άλλο υλικό πχ πρωτείνες πλάσματος που αποφράσσει τους αυλούς συνέχεια: πρόσφυση του τοιχώματος του τριχοειδούς στο τοιχωματικό πέταλο της κάψας του Bowman=πρώιμη σκληρυντική βλάβη Υαλίνωση: παρουσία υαλίνης: ομοιογενές ηωσινόφιλο PAS υλικό (όχι αργυρόφιλο) οφείλεται σε πρωτείνες πλάσματος, βλεννοπρωτείνες και λιπίδια.

141 Ιστολογικές αντιδράσεις του σπειράματος Επέκταση του μεσαγγείου: αύξηση της εξωκυττάριας ουσίας του μεσαγγείου (όταν εστιακή δημιουργεί μία οζώδη μορφολογία). Σακχαρώδης Διαβήτης φυσιολογικό