1ο Ετήσιο Σχολείο ΣΕΛ Αθήνα, 26 9 20152015 Γυναίκα με πυρετό και σοβαρή νευροπάθεια κάτω άκρων Χ. Παπαγόρας Ρευματολόγος ος Πανεπιστημιακός Υπότροφος Ιατρικής Σχολής ΔΠΘ
Αιτία προσέλευσης Γυναίκα ασθενής 31 ετών από τη μουσουλμανική κοινότητα της Ξάνθης Προσκομίσθηκε από το σύζυγό της ηςγια 2 η γνώμη & θεραπεία Κύρια προβλήματα Αδυναμία βάδισης παρά μόνο υποβασταζόμενη Καχεξία
Ιστορικό συμπτωμάτων Αρχές 2014 Πυρετός Απώλεια βάρους Βλάβη δεξιού άνω λοβού πνεύμονα Πνευμονολογική Κλινική ΓΝ Καβάλας Έλαβε 6 μήνες αντι ΤΒ αγωγή (INH+RMP+[DXB+PRZD]) Όχι ΜΒ επιβεβαίωση
Εξέλιξη Ύφεση του πυρετού 2 μήνες μετά την ολοκλήρωση λή της αντι ΤΒ αγωγής (11/2014) Υποτροπή του πυρετού Βαθμιαία υπαισθησία δεξιού χεριού και κάτω άκρων, αδυναμία βάδισης Ερύθημα δέρματος, αλωπεκία Περιφερικό οίδημα Νοσηλεία στην Παθολογική Κλινική ΓΝ Καβάλας
Απεικονιστικός έλεγχος CT θώρακος US κοιλίας CT κοιλίας MRI κοιλίας MRCP US καρδιάς
Ευρήματα Ινώδη στοιχεία κορυφών, ιδίως δεξιά Περικαρδιακή συλλογή Ασκιτική συλλογή
Διακομιδή σε 3βάθμιο Νοσοκομείο της Θεσσαλονίκης CT εγκεφάλου τραχήλου θώρακος κοιλίας Βρογχοσκόπηση η Καλλιέργειες (& L J), ορολογικοί έλεγχοι για λοιμώξεις US κάτω κοιλίας Γυναικολογική εκτίμηση US καρδιάς Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη Οφθαλμολογική εξέταση Ανοσολογικός έλεγχος
Ευρήματα Καλλιέργειες, ορολογικοί για λοιμώξεις: Αρνητικά Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ 1/320 homo, Anti Ro +, anti dsdna 1/80 C3 60 (79 152) C4 <1.7 (16 38) Λεύκωμα ούρων 24ώρου: ~1 gr Βυθοσκόπηση: η οπίσθια ραγοειδίτιδα
Bx νεφρού Σπείραμα: Ήπια αύξηση των κυττάρων του μεσαγγείου χωρίς την παρουσία ετερόχθονων κυττάρων Μεσάγγειο: ήπιες εστιακές φλεγμονώδεις διηθήσεις Ανοσοφθορισμός: χωρίς ανοσοεναποθέσεις Συμπέρασμα: Σπειραματοπάθεια μετ ελαχίστων αλλοιώσεων
Διάγνωση Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, πιθανόν φαρμακευτικής αιτιολογία Αρχικά Vibramycin+Avelox Prezolon 25mgx3 iv Υποχώρηση του πυρετού Έξοδος με Medrol tb 16mg 2 0 1/2 και σταδιακή μείωση Επάνοδος μετά 15 ημέρες: Μικρή βελτίωση: προσθήκη AZA tb 1x2
23/2/2015 Καχεξία, ΒΣ 38kg, αμηνόρροια Αλωπεκία, ερύθημα προσώπου και παλαμών Υπαισθησία κατανομής δεξιού μέσου νεύρου και τύπου καλτσών άμφω Πτώση άκρων ποδών
Εργαστηριακός έλεγχος WBC 8880/μL (75.4/17.2/6.4/0.8/0.2) Ht 40.9%, Hb 13.9g/dL, MCV 88.9fL, MCH 30.2pg, MCHC 34g/dL PLT 158000/μL INR 0.95, aptt 18.4 (25 37) CRP 11.6mg/L Creat 0.5mg/dL TPr 62g/L 6.2 g/l, Alb 3.9g/L 39g/L TSH 1.43 μui/ml, anti TPO 179.9 U/mL ( 115), anti TG 159.2 UI/mL Γεν. Ούρων: Π 1 3 κοπ, Pro+ Λεύκωμα ούρων 24ώρου: 470 mg HBsAg/HBsAb/HBcAb/HCV/RPR: / / / ΑΡΝΗΤΙΚΑ
Ανοσολογικός έλεγχος RF ( ) ΑΝΑ 1/160 Anti Ro+, anti dsdna ( ) C3 68.3 mg/dl, C4 10.9 mg/dl Άμεση/ Έμμεση Coombs: ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ acl/anti β2gp1/la: ΑΡΝΗΤΙΚΑ canca/panca: ΑΡΝΗΤΙΚΑ Anti PR3 40,7 (<12), Anti MPO ΗΦ λευκωμάτων ορού και επίπεδα Ig s κφ
Α/α θώρακος: Ινώδη στοιχεία πνευμόνων, ιδιαίτερα στα άνω πνευμονικά πεδία, ιδίως δεξιά Mantoux: Αρνητική
US καρδιάς Αριστερή κοιλία με οριακές διαστάσεις και διαστολική δυσλειτουργία, υποκινησία βασικού κατώτερου, EF 50 55% Ήπια MVR, TVR, AoVR Μικρή ποσότητα περικαρδιακού υγρού Οφθαλμολογική εξέταση Εικόνα μη ισχαιμικής θρόμβωσης κεντρικής φλέβας αμφιβληστροειδούς Χωρίς εικόνα ενεργού ή πρόσφατης ραγοειδίτιδας
MRI εγκεφάλου & ΝΜ Πολυάριθμες υποφλοιώδεις μικροϊσχαιμικού τύπου αλλοιώσεις λευκής ουσίας Αγγειίτιδα vs θρόμβωση Νωτιαίος μυελός ρίζες: ΧΙΕ ΗΝΓ άνω & κάτω άκρων Δεν καταγράφεται αισθητικό ή κινητικό δυναμικό αμφοτερόπλευρα στα κάτω άκρα και στο δεξιό μέσο νεύρο. Φυσιολογική αισθητική ή& & κινητική αγωγιμότητα λοιπών νεύρων άνω άκρων. Συμπέρασμα: Ευρήματα ενδεικτικά βαριάς πολυεστιακής αισθητικοκινητικής αξονικής πολυνευροπάθειας συμβατής με αγγειίτιδα
Κριτήρια ΣΕΛ ACR 1997 SLICC 2012 Εξάνθημα χρυσαλλίδας Περικαρδιακή συλλογή Λευκωματουρία ΑΝΑ+ Οξύς δερματικός λύκος Μη ουλοποιούσα αλωπεκία Περικαρδιακή συλλογή Περιφερική νευροπάθεια Λευκωματουρία ΑΝΑ+ Αντι dsdna (+) Αντι dsdna + C3, C4
Διαφορική διάγνωση Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Φαρμακευτικός λύκος Ισονιαζίδη «Οροαρνητικό» ρ ρ η ΑΦΣ ANCA σχετιζόμενη αγγειίτιδα Πολυνευροπάθεια Ισονιαζίδη Σύνδρομο Guillain Barré Μετά ά44 εβδομάδες, 90% των ασθενών έχουν φτάσει το ναδίρ της νόσου Χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυνευροπάθεια Μυελοπάθεια Εξακολουθεί να προχωρά/υποτροπιάζει και μετά τις 8 εβδομάδες Πολλαπλή σκλήρυνση Σπάνια συνύπαρξη, όχι σοβαρή νόσος (Fanouriakis et al. Semin Arthritis Rheum. 2014;43:751 8)
Πάνω από 90 φάρμακα έχουν αναφερθεί ότι μπορούν να επαγάγουν λύκο Υπολογίζεται ότι 10 15% των ασθενών με διάγνωση ΣΕΛ, αυτός έχει επαχθεί από φάρμακο Οι ασθενείς με φαρμακευτικό λύκο έχουν κλινικά και ορολογικά χαρακτηριστικά παρόμοια με ΣΕΛ σε χρονική συσχέτιση με την έκθεση σε φάρμακο
Φάρμακα που έχουν ενοχοποιηθεί για ΦΛ Lupus (2014) 23, 545 553
Ισονιαζίδη & Φαρμακευτικός Λύκος Ως 25% των ασθενών υπό ΙΝΗ αναπτύσσουν ΑΝΑ, αλλά μόνο 1% ΦΛ Ο ΦΛ εμφανίζεται σε αυτούς που παίρνουν 300 900 mg/d για τουλάχιστον 4 εβδομάδες Οι μισοί εμφανίζουν πυρετό & πλευρίτιδα Lupus (2014) 23, 545 553
ΣΕΛ vs ΦΛ Lupus (2014) 23, 545 553
Οδηγίες για τη διάγνωση του Φαρμακευτικού Λύκου Έκθεση σε φάρμακο ύποπτο για επαγωγή λύκου για τουλάχιστον 1 μήνα, συνήθως περισσότερο ρ Συμπτώματα ή προσβολή οργάνων, όπως αρθραλγία, μυαλγία, πυρετός, ορογονίτιδα και εξάνθημα Εργαστηριακά ευρήματα: ΑΝΑ, αντι ιστονικά απουσία άλλων ειδικοτήτων (πχ αντι Sm, αντι dsdna, ENA) Απουσία προηγούμενων ενδείξεων ΣΕΛ Βελτίωση των συμπτωμάτων εντός ημερών ως εβδομάδων από τη διακοπή του φαρμάκου Lupus (2014) 23, 545 553
ANCA στο ΣΕΛ 60 ασθενείς με ΣΕΛ 5 είχαν canca 3 είχε panca 1 είχε anti PR3 (ELISA) Reumatol Clin. 2015;11(1):17 21
INH & αγγειίτιδα
Περιφερικές νευροπάθειες στο ΣΕΛ (I) Hopkins Lupus Cohort (N=2097) Περιφερική νευροπάθεια σε 123 ασθενείς (5,9%) Arthritis Rheumatol. 2014;66:1000 9
Περιφερικές νευροπάθειες στο ΣΕΛ (II) 150 ασθενείς με ΣΕΛ 23 (15,3%) ασθενείς με συμμετρική πολυνευροπάθεια (κλινικό & ΗΝΓ κριτήριο) (Ήπια) Μυϊκή αδυναμία υπήρχε σε 4 ασθενείς Ελάχιστη επιβάρυνση στην ποιότητα ζωής Lupus. 2015; 24:248 255
Φλεγμονώδεις απομυελινωτικές πολυνευροπάθειες (Οξεία Χρόνια) Προσβολή άνω & κάτω άκρων, εγγύς & άπω μυών Τα κινητικά συμπτώματα προεξάρχουν, οι αισθητικές διαταραχές είναι ηπιότερες
Διάγνωση Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο; Πολλαπλή λή μονονευρίτιδα στα πλαίσια αγγειίτιδας Συμμετρική περιφερική αισθητικοκινητική αξονική πολυνευροπάθεα
Θεραπεία 6 μηνιαίες ώσεις 750mg S. Medrol 500mg Endoxan Innohep θεραπευτική δόση
Έκβαση (1 ος μήνας)
Έκβαση (6 ος μήνας)
Προκλήσεις στη μακροχρόνια θεραπεία Κυκλοφωσφαμίδη ανά 3μηνο Αλλαγή σε ΑΖΑ RTX? Πρόληψη θρομβωτικών επιπλοκών; Κουμαρινικό Κλοπιδογρέλη Ασπιρίνη
17/3/2015 Solu Medrol 500mg ivx3 ημέρες 1 η ώση Endoxan 500mg iv (17/3/2015) Medrol tb 16mg 1/2x1 20/4/2015 500mg Endoxan 1 gr S. Medrol x1 ημέρα 19/5/2015 500mg Endoxan 750mg Solu Medrolx2 ημέρες 16/6/2015 500mg Endoxan 750mg Solu Medrolx2 ημέρες 14/7/2015 500mg Endoxan 750mg Solu Medrolx2 ημέρες 26/8/2015 500mg Endoxan 750mg Solu Medrolx2 ημέρες Θεραπεία
Ευχαριστώ