ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 15 Επίμονες αρθραλγίες και παροδική αρθρίτιδα ως μόνη πρόδρομη εκδήλωση λοιμώδους ερυθήματος Τσιμτσιλιάκος Αναστάσιος Παρδαλός Γρηγόριος Εισαγωγή Ο παρβοιός Β19 σχετίστηκε με λοίμωξη στον άνθρωπο το 1981 ως αίτιο εμφάνισης απλαστικών κρίσεων σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία. Αργότερα, το 1983, αναγνωρίστηκε ως αίτιο του λοιμώδους ερυθήματος και ακολούθησαν και άλλες μορφές κλινικής έκφρασης όπως η μεταλοιμώδης αρθρίτιδα, ο εμβρυικός ύδρωπας κ.ά. (1-3). Η λοίμωξη από παρβοιό Β19 είναι συχνότερη σε παιδιά σχολικής ηλικίας, ενώ το 70-80% των ενηλίκων είναι οροθετικοί λόγω παρελθούσας λοίμωξης (4). Οι αρθριτιδικές εκδηλώσεις της λοίμωξης από παρβοιό Β19 αφορούν κυρίως ενήλικες γυναίκες και αποτελούν απώτερη εκδήλωση της νόσου. Στα παιδιά η προσβολή των αρθρώσεων είναι πολύ σπανιότερη και εμφανίζεται συνήθως 2-3 βδομάδες μετά την εισβολή του ιού, την ίδια περίπου χρονική περίοδο που εμφανίζεται και το λοιμώδες ερύθημα. Φαίνεται ότι οι εκδηλώσεις αυτές αποτελούν μεταλοιμώδη φαινόμενα που σχετίζονται με απώτερη ανοσιακή απάντηση και αυτός είναι ο λόγος που η νόσος δεν μεταδίδεται κατά τη διάρκεια εμφάνισης του εξανθήματος ή της αρθρίτιδας (1-4). Οι επίμονες εκδηλώσεις από το μυοσκελετικό κατά τη φάση της αρχικής παρβο-β19 ιαιμίας είναι σπανιότατη στα παιδιά. Περιγράφεται μία τέτοια περίπτωση επίμονης αρθραλγίας και παροδικής αρθρίτιδας σε ένα κορίτσι 10 ετών το οποίο 15 μέρες μετά εμφάνισε λοιμώδες ερύθημα λόγω λοίμωξης από παρβοιό Β19.
ΤΣΙΜΤΣΙΛΙΑΚΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ, ΠΑΡΔΑΛΟΣ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ Περιγραφή περίπτωσης Κορίτσι ηλικίας 10 ετών παραπέμφθηκε στην κλινική μας λόγω έντονων και επίμονων αρθραλγιών από εβδομάδος που καθήλωναν το παιδί στο κρεβάτι. Αναφέρεται επίσης περιορισμός της κινητικότητας αρχικά της δεξιάς ποδοκνημικής άρθρωσης με συνοδό χωλότητα και στη συνέχεια της 2ης και 3ης μετακαρποφαλαγγικής του αριστερού χεριού. Ασαφείς και αντικρουόμενες ήταν οι πληροφορίες από τους γονείς και την ασθενή όσον αφορά την παρουσία διόγκωσης, θερμότητας ή ερυθρότητας των συγκεκριμένων αρθρώσεων και το πιθανότερο ήταν η παρουσία ήπιων, πολύ παροδικών, αλλά υποτροπιζόντων αρθριτίδων (πολύ παροδική, μικρή διόγκωση ή/και θερμότητα χωρίς ερυθρότητα). Στο πρόσφατο ατομικό αναμνηστικό δεν αναφέρεται λοίμωξη, κάκωση, εμβολιασμός, λήψη φαρμάκων ή άλλο εύρημα. Κατά την εισαγωγή η ασθενής ήταν απύρετη, περιπατητική, σε καλή γενική κατάσταση και ελεύθερη συμπτωμάτων. Η αντικειμενική εξέταση του μυοσκελετικού και των λοιπών συστημάτων ήταν φυσιολογική και ο εργαστηριακός έλεγχος (γενική αίματος, δείκτες οξείας φάσης, βιοχημικός, ανοσολογικός) χωρίς παθολογικά ευρήματα. Λόγω απουσίας συμπτωμάτων και σημειολογίας από τις αρθρώσεις δεν χρειάστηκε περαιτέρω διερεύνηση με απεικονιστικό έλεγχο και η ασθενής εξήλθε την τρίτη ημέρα νοσηλείας με τη σύσταση να επανέλθει σε 15 μέρες για επανεκτίμηση και λήψη των αποτελεσμάτων του ανοσολογικού ελέγχου που εκκρεμούσε. Κατά την επανεκτίμηση, 15 μέρες μετά, η ασθενής προσήλθε με διάχυτο, μη κνησμώδες εξάνθημα στον κορμό και στα εγγύς τμήματα των άκρων, το οποίο παρουσίαζε κατά τόπους κεντρική λεύκανση και έδιδε την εντύπωση δαντελωτής-δικτυωτής εμφάνισης (Εικόνα 1). Εκμαιεύθηκε επίσης από τους γονείς της ότι τις προηγούμενες 3-4 ημέρες παρουσίαζε ερύθημα στις παρειές, το οποίο υποχώρησε την προηγούμενη μέρα της επανεξέτασης. Με βάσει τα χαρακτηριστικά αυτά ευρήματα του εξανθήματος τέθηκε η διάγνωση του λοιμώδους ερυθήματος. Στάλθηκε τότε ιολογικός έλεγχος (δύο δείγματα ορού με μεσοδιάστημα 15 ημερών) που έδειξε πρόσφατη λοίμωξη από παρβοιό Β19 (εντόνως θετικά IgM αντισώματα [+++] και στα δύο δείγματα). Συζήτηση Η κλινική πορεία της λοίμωξη από ανθρώπινο παρβοιό Β19 περιλαμβάνει μια πρόδρομη φάση ή φάση της ιαιμίας που εμφανίζεται περίπου 1 εβδομάδα μετά τον ενοφλαμισμό του ιού, διαρ- 110
ΕΠΙΜΟΝΕΣ ΑΡΘΡΑΛΓΙΕΣ ΚΑΙ ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΩΣ ΜΟΝΗ ΠΡΟΔΡΟΜΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ κεί 3-5 ημέρες και είναι η πλέον λοιμογόνος γιατί ο ιός ανευρίσκεται στις αναπνευστικές εκκρίσεις και μεταδίδεται εύκολα (1-3). Στα παιδιά η πρόδρομη φάση είναι συνήθως ασυμπτωματική ή με πολύ ήπια συμπτώματα όπως χαμηλό πυρετό, κεφαλαλγία, κόρυζα, κυνάγχη, κοιλιακό άλγος, μυαλγίες και πολύ σπάνια αρθραλγίες (4). Επιπλέον, στη φάση αυτή ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων πέφτει σχεδόν στο μηδέν και ενώ σε υγιή άτομα παρατηρείται ήπια ελάττωση της αιμοσφαιρίνης κατά 1g/dl, στα άτομα με χρόνιες αιμολυτικές καταστάσεις η διακοπή της ερυθροποίησης οδηγεί σε μεγάλη πτώση της αιμοσφαιρίνης (2-6mg/dl/Η) και του αίματοκρίτη (10%-15%/Η), καθιστώντας συνήθως αναγκαία τη μετάγγιση αίματος (1-3). Εικόνα 1. Εικόνα από το αρχείο της κλινικής: Ασθενείς με λοιμώδες ερύθημα με το χαρακτηριστικό εξάνθημα των παρειών (σαν να έφαγε χαστούκι) και το κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα κορμού και άκρων με τη δικτυωτή, δαντελωτή εμφάνιση. Μετά την πρόδρομη φάση ακολουθεί ο έλεγχος της λοίμωξης δια μέσου κυρίως των ειδικών IgM αντισωμάτων που εμφανίζονται κατά τη δεύτερη εβδομάδα και αργότερα των IgG αντισωμάτων. Το λοιμώδες ερύθημα και η αρθρίτιδα εμφανίζονται συνήθως στο τέλος της δεύτερης και μετά την τρίτη εβδομάδα και αποτελούν τις κύριες μεταλοιμώδεις εκδηλώσεις της λοίμωξης από παρβοιό Β19. Οι εκδηλώσεις αυτές σχετίζονται με απώτερη ανοσιακή απάντηση 111
ΤΣΙΜΤΣΙΛΙΑΚΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ, ΠΑΡΔΑΛΟΣ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ και αυτός είναι ο λόγος που η νόσος δεν μεταδίδεται κατά την διάρκεια εμφάνισής τους (1-3). Στη δική μας περίπτωση, η διάγνωση του λοιμώδους ερυθήματος θα διέλαθε, αν δεν είχε προγραμματιστεί η επανεξέταση της ασθενούς επ ευκαιρία της λήψης των αποτελεσμάτων του ανοσολογικού ελέγχου που εκκρεμούσε. Αυτό, γιατί οι γονείς δεν έδωσαν ιδιαίτερη σημασία στην εμφάνιση του εξανθήματος λέγοντας ότι η μικρή συχνά βγάζει κοκκινίλες γιατί έχει ευαίσθητο δέρμα. Εντύπωση βέβαια μας έκανε το γεγονός ότι η σημειολογία από τις αρθρώσεις προηγούνταν 15 μέρες της εμφάνισης του εξανθήματος, γνωρίζοντας ότι οι αρθριτιδικές εκδηλώσεις της παρβο-β19 λοίμωξης αποτελούν μεταλοιμώδεις εκδηλώσεις και εμφανίζονται μαζί ή συνηθέστερα μετά την εμφάνιση του λοιμώδους ερυθήματος. Γι αυτό, προς επιβεβαίωση της διάγνωσης, στάλθηκε ο έλεγχος για την ανίχνευση των IgM αντισωμάτων έναντι του παρβοιού Β19, μιας και είναι ένας πολύ καλός δείκτης ανίχνευσης πρόσφατης λοίμωξης, με ευαισθησία 89% και ειδικότητα 99% (4). Θα πρέπει βέβαια να σημειώσουμε ότι είναι και η μοναδική προσιτή σ εμάς εξέταξη ανίχνευσης λοίμωξης από παρβοιό Β19. Τα αποτελέσματα της αύξησης των IgM αντισωμάτων σε υψηλό τίτλο κατά την εισαγωγή της ασθενούς και 15 μέρες μετά είναι ενδεικτικά πρόσφατης λοίμωξης από παρβοιό Β19. Τα IgG αντισώματα, που δυστυχώς δεν ήμασταν σε θέση να προσδιορίσουμε, θα ενίσχυαν περισσότερο τη διάγνωση, η επιβεβαίωση της οποίας σήμερα απαιτεί και την ανίχνευση του DNA του ιού που επίσης αδυνατούμε να ελέγξουμε. Πάντως, στην περίπτωσή μας, η τυπικότητα της εμφάνισης όλου του εξανθηματικού φάσματος του λοιμώδους ερυθήματος ερύθημα παρειών στην αρχή (σαν να έφαγε χαστούκι) και στη συνέχεια το χαρακτηριστικό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα κορμού και άκρων με τη δικτυωτή, δαντελωτή εμφάνιση αρκούσε για τον κλινικό παιδίατρο να θέσει τη διάγνωση. Η πρόδρομη όμως εμφάνιση της αρθριτιδικής σημειολογίας επέβαλε σ εμάς την περαιτέρω επιβεβαίωση της παρβο Β19 λοίμωξης με ιολογικό έλεγχο και η ανεύρεση υψηλού τίτλου IgM αντισωμάτων ήταν ενδεικτική πρόσφατης λοίμωξης. Το λοιμώδες ερύθημα δεν είναι το μοναδικό εξάνθημα που παρατηρείται σε λοίμωξη από παρβοιό Β19. Είναι βέβαια μακράν το συχνότερο και το μόνο που εκθύεται κατά την αποδρομή της λοίμωξης, γι αυτό και δεν υπάρχει κίνδυνος μετάδοσης της νόσου κατά την εμφάνισή του (1-4). Δύο μορφές αιμορραγικών εξανθημάτων έχουν περιγραφεί σε λοίμωξη από παρβοιό Β19: μία εντποπισμένη μορφή, το σύνδρομο «γαντιών και καλτσών» ( gloves and socks syndrome), όπου το πετεχειώδες εξάνθημα εντοπίζεται κυ- 112
ΕΠΙΜΟΝΕΣ ΑΡΘΡΑΛΓΙΕΣ ΚΑΙ ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΩΣ ΜΟΝΗ ΠΡΟΔΡΟΜΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ ρίως στις κνήμες και άκρα πόδια αλλά συγχρόνως στα αντιβράχια και άκρα χέρια (Εικόνα 2) και πιό πρόσφατα μια πιο γενικευμένη και διάχυτη έκθυση πετεχειώδους εξανθήματος στον κορμό και τα άκρα (5-6). Τα αιμορραγικά αυτά εξανθήματα εκθύονται κατά την πρόδρομη φάση της ιαιμίας, όπου υπάρχει έντονη μεταδοτικότητα του ιού και όταν συνοδεύονται από πυρετό θα πρέπει απαραιτήτως να διαφοροδιαγνωστούν απο το αιμορραγικό εξάνθημα της μηνιγγιτιδοκοκκικής σηψαιμίας (5-6). Εικόνα 2. Εικόνα από βιβλιογραφία: Σύνδρομο «γαντιών και καλτσών» ( gloves and socks syndrome), όπου το πετεχειώδες εξάνθημα εντοπίζεται στις κνήμες και άκρα πόδια αλλά συγχρόνως στα αντιβράχια και άκρα χέρια Η παρουσίαση αυτού του περιστατικού έχει σαν στόχο να ευαισθητοποιήσει τους παιδιάτρους στη διάγνωση της λοίμωξης από παρβοιό Β19 και να τονίσει ότι οι αρθριτιδικές εκδηλώσεις της νόσου που συνήθως είναι μεταλοιμώδεις και συνοδεύουν ή έπονται του λοιμώδους ερυθήματος, καμμιά φορά μπορεί να προηγούνται και να εκδηλώνονται κατά την πρόδρομη φάση της νόσου. Βιβλιογραφία 1. Young NS, Brown KE. Parvovirus B19. N Engl J Med 2004; 350:586-97. 2. Broliden K, Tolfvenstam T, Norbeck O. Clinical aspects of parvovirus B19 infection. J Internal Med 2006; 260:285-304. 3. Tolfvenstam T, Broliden K. Parvovirus B19 infection. Semin Fetal Neonatal Med 2009; 14:218-21. 113
ΤΣΙΜΤΣΙΛΙΑΚΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ, ΠΑΡΔΑΛΟΣ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ 4. Κυριαζοπούλου ΒΓ, Εξηντάρη ΜΚ, Γερακάρη ΘΑ, Μανατάκης ΔΑ, Νούτσου ΦΝ, Μελίδου ΑΒ. Διακίνηση του ανθρώπειου παρβοιού Β19 στη Β. Ελλάδα τα έτη 1995-2003. Δελτίον Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας 2005; 50: 165-9. 5. Fretzayas A, Douros K, Moustaki M, Nicolaidou P. Papular-purpuric gloves and socks syndrome in children and adolescents. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:250-2. 6. Edmonson MB, Riedesel EL, Williams G, DeMuri G P. Generalized Petechial Rashes in Children During a Parvovirus B19 Outbreak. Pediatrics 2010; 125: e787-92. 114