Εργαστήριο Υγιεινής Επιδημιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής ΠΡOΛΗΨΗ HIV/AIDS Δ. Παρασκευής
Θεματολογία Ιολογία Επιδημιολογία Μετάδοση Διάγνωση Πρόληψη
Τα πρώτα κρούσματα 5/6/1981: Ταυτοποίηση 5 περιπτώσεων πνευμονίας PCP σε MSM στο Λος Άντζελες Στην αρχή εκτιμήθηκε ότι το νέο νόσημα αφορά μόνο τους ομοφυλόφιλους άνδρες Στο ίδιο έτος παρόμοια συμπτώματα αναφέρθηκαν και σε ετεροφυλόφιλους, IDUs αλλά και Ευρωπαίους Gottlieb MS NEJM 2001;344:1788-91
Ταυτοποίηση HIV Αναφορά νοσημάτων που σχετίζονται με ανοσοανεπάρκεια ανά την υφήλιο (Ευρώπη, Αφρική, Καραϊβική) Το 1983 απομονώνεται σχεδόν ταυτόχρονα από δύο ομάδες (L. Montagner και R. Gallo) ο ιός που προκαλεί ανοσοανεπάρκεια Πρόκειται για ρετροϊό που ονομάζεται Human Immunοdeficiency Virus (HIV)
ΗΙV-2 Το 1986 ταυτοποιείται ένας παρόμοιος ιός που ονομάζεται HIV-2 Ο HIV-2 έχει καλύτερη πρόγνωση σε AIDS από ότι ο HIV-1
Μορφολογία HIV
Κύκλος πολλαπλασιασμού HIV
Στόχοι θεραπείας
Στάδια HIV λοίμωξης
Θεματολογία Ιολογία Επιδημιολογία Μετάδοση Διάγνωση Πρόληψη
Παγκόσμια κατανομή HIV-οροθετικών (2010) Americas 3.0 million [2.6 million 3.5 million] Europe 2.3 million [2.1 million 2.5 million] Eastern Mediterranean 560 000 [410 000 790 000] Africa 22.9 million [21.7 million 24.2 million] South-East Asia 3.5 million [3.0 million 3.9 million] Western Pacific 1.3 million [1.1 million 1.5 million] Σύνολο: 34.0 (31.6 35.2) εκατομμύρια WHO, UNAIDS, UNICEF. Global HIV/AIDS Response, 2011
Αριθμός νέων HIV λοιμώξεων κατά το έτος 2010 Americas 170 000 [120 000 240 000] Europe 190 000 [150 000 230 000] Eastern Mediterranean 82 000 [54 000 130 000] Africa 1.9 million [1.7 million 2.1 million] South-East Asia 210 000 [180 000 260 000] Western Pacific 130 000 [88 000 190 000] Σύνολο: 2,7 εκατομμύρια [2,4 2,9 εκατομμύρια] WHO, UNAIDS, UNICEF. Global HIV/AIDS Response, 2011
Επιπολασμός HIV λοίμωξης
UNAIDS World AIDS Report 2011 UNAIDS World AIDS Report 2011
UNAIDS World AIDS Report 2011
Νέες HIV διαγνώσεις 1200 Σύνολο ΧΕΝ 1049 1000 954 800 600 400 492 406 397 434 442 565 573 517 653 604 605 487 256 200 18 15 17 11 11 19 16 9 9 14 15 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Έτη 31/10/2012 Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ
Κατανομή HIV-οροθετικών ανά φύλο και ηλικία
SIV από διαφορετικά είδη Timm an Roggendorf Peeters et al, 2007 2002
Chimpanzee (Pan troglodytes troglodytes)
Προέλευση HIV
Χρονική προέλευση HIV-1 Worobey et al, Nature 2008
Παγκόσμια διασπορά υπότυπων HIV-1 Los Alamos sequence database (http://hiv.web.lanl.gov)
Θεματολογία Ιολογία Επιδημιολογία Μετάδοση Διάγνωση Πρόληψη
Τρόποι μετάδοσης του HIV Kύριες οδοί μετάδοσης του ιού: Σεξουαλική επαφή (πρωκτική, κολπική και στοματική επαφή) Αιμοταγώς (σύριγγες, μετάγγιση αίματος, ιατρικές επεμβάσεις) Περιγενετικά (κατά την τοκετό ή το θηλασμό) (Center for Disease Control and Prevention, http://www.cdc.gov)
Τρόποι μετάδοσης του HIV Πως δεν μεταδίδεται: Κοινωνική επαφή Απλό φιλί Έντομα Μέσω κατοικίδιων ζώων Δημόσιους χώρους (Τουαλέτες, πισίνες, γυμναστήρια) Χρήση οικοσκευής (εκτός από οδοντόβουρτσα και ξυριστικά είδη) (Center for Disease Control and Prevention, http://www.cdc.gov)
Παράγοντες από τους οποίους εξαρτάται η μετάδοση Συγκέντρωση ιού στο δότη (επίπεδα HIV- RNA) Σχετική ευαισθησία του ιστού σε ενδεχόμενη έκθεση στον ιό
Κίνδυνος μετάδοσης HIV Ανά σεξουαλική επαφή Ενεργητική στοματική (ΙΟΙ): 0 Παθητική στοματική (ROI): 0.0004 Ενεργητική κολπική (IVI): 0.0005 Παθητική κολπική (RVI): 0.001 Ενεργητική πρωκτική (IAI): 0.00065 Παθητική πρωκτική (RAI): 0.005 Ανά μολυσμένη βελόνα σε ΧΕΝ: 0.008 Ανά τρύπημα με μολυσμένη βελόνα: 0.0023 Ανά μολυσμένη μετάγγιση: 0.93 Fox J et al. AIDS, 2011 Baggaley RF et al. AIDS, 2006
Αύξηση κινδύνου Σεξουαλική μετάδοση του ιού (2) Πρωκτική επαφή Κολπική επαφή Στη σεξουαλική επαφή αυτός που έχει παθητικό ρόλο έχει μεγαλύτερες πιθανότητες να κολλήσει τον ιό Στοματικός έρωτας Ερωτικό φιλί Μετάδοση του ιού από ομοφυλοφιλική επαφή γυναικών έχει παρατηρηθεί αλλά είναι σπάνια (Center for Disease Control and Prevention, http://www.cdc.gov)
Που ανιχνεύεται ιός; Αίμα Σπέρμα Κολπικές εκκρίσεις Μητρικό γάλα Σάλιο Ούρα Έντομα Αέρας Φαγητό που ετοιμάζεται από οροθετικά άτομα Δάκρυα Κόπρανα Εμετός Ιδρώτας
Θεματολογία Ιολογία Επιδημιολογία Μετάδοση Διάγνωση Πρόληψη
Δείκτες οξείας HIV-λοίμωξης
Μεθοδολογία διάγνωσης ΗΙV Η διάγνωση του HIV πραγματοποιείται με τους παρακάτω τρόπους: Με ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του ιού (μέθοδοι τύπου ELISA και WB) Με ανίχνευση αντιγόνων του ιού (συνήθως p24) Mε ανίχνευση και των 2 παραπάνω Με καλλιέργεια του ιού Με ανίχνευση του HIV-RNA του ιού, αφού έχει προηγηθεί πολλαπλασιασμός τμήματος του γονιδιώματος του ιού (Νucleic Acid Testing, NAT)
Παράδειγμα WB ΗΙV
Oρολογικές μέθοδοι Οι ορολογικές μέθοδοι διακρίνονται σε: 1) μεθόδους γενικευμένης εξέτασης (screening test) και 2) σε επιβεβαιωτικές (confirmatory tests) Προκειμένου να τεκμηριωθεί η οροθετικότητα ενός ατόμου απαιτείται το θετικό αποτέλεσμα και των 2 μεθόδων Τα χαρακτηριστικά των screening test είναι η ψηλή ευαισθησία (~100%) και για αυτό το λόγο χρησιμοποιούνται και για τον έλεγχο του αίματος
Δείκτες οξείας HIV-λοίμωξης- διαγνωστικό παράθυρο
Μοριακές μέθοδοι Με τις μοριακές μεθόδους ανιχνεύεται ο πιο πρώιμος δείκτης της HIV-λοίμωξης (ΗΙV- RNA) Με αυτόν τον τρόπο ελαχιστοποιείται το παράθυρο διάγνωσης και, συνεπώς, και ο κίνδυνος μετάδοσης HIV μέσω μεταγγίσεων
Θεματολογία Ιολογία Επιδημιολογία Μετάδοση Διάγνωση Πρόληψη
Επιδημιολογία σύνοψη (1) Η ετεροφυλοφιλική μετάδοση είναι υπεύθυνη για το 85% των μολύνσεων, παγκοσμίως Η υπο-σαχάρια Αφρική αποτελεί το επίκεντρο της επιδημίας Στον υπόλοιπο κόσμο το 1/3 των μεταδόσεων συμβαίνει μέσω ΧΕΝ, κυρίως στην Α. Ευρώπη
Επιδημιολογία σύνοψη (2) Το ποσοστό των γυναικών αυξάνεται συνεχώς φτάνοντας το 42% του συνόλου των οροθετικών Περίπου το ¼ των νέων μολύνσεων αφορούν άτομα μικρότερα των 25 ετών Σε αυτές τις ηλικίες, ο ρυθμός μετάδοσης είναι πολύ υψηλότερος στις γυναίκες
Σημασία πρόληψης Απουσία προφυλακτικού εμβολίου και οριστικής ίασης, δεδομένου ότι ο ιός HIV έχει προσβάλλει πάνω από 30 εκατομμύρια ανθρώπους, o μόνος τρόπος να περιοριστεί η επιδημία είναι η ΠΡΟΛΗΨΗ
Προφυλακτικό εμβόλιο Μέχρι σήμερα δεν έχει αναπτυχθεί αποτελεσματικό προφυλακτικό εμβόλιο: Ο ιός παρουσιάζει μεγάλη γενετική ετερογένεια Η ανοσολογία της HIV λοίμωξης δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί Δεν υπάρχει αξιόπιστο ζωϊκό μοντέλο
Μελέτη εμβολίου THAI-RV144 Συμπεράσματα 31% μείωση της επίπτωσης του HIV στους λήπτες του εμβολίου Δεν υπάρχει διαφορά στο πρώιμο ιικό φορτίο μεταξύ των ληπτών του εμβολίου και placebo Το εμβόλιο είναι ασφαλές και καλώς ανεκτό Supachai Rerks-Ngarm et al. NEJM, 2009; 361: 23, 2209-2220
Πρόληψη Η αντιμετώπιση του HIV απαιτεί παγκόσμια κινητοποίηση Η αποτελεσματική πρόληψη απαιτεί γνώση: Των ποιοτικών και ποσοτικών χαρακτηριστικών της επιδημίας σε μια περιοχή (ανάγκη επιτήρησης) Των κοινωνικοικονομικών συνθηκών που επικρατούν
Πρόληψη Η πρόληψη πρέπει να στοχεύει τόσο στους οροθετικούς αλλά και στον οροαρνητικό πληθυσμό Στους οροθετικούς προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα νέων μεταδόσεων Στους οροαρνητικούς για να μειωθεί η πιθανότητας έκθεσης στον ιό
Τεχνικές Πρόληψης Ανοσοποίηση πληθυσμού (εμβόλιο) Περιορισμό μετάδοσης μέσω: Mητέρας-παιδιού Σεξουαλικής μετάδοσης ΧΕΝ Μεταγγίσεων ή ιατρικών πράξεων
Περιορισμός κάθετης μετάδοσης Έλεγχος εγκύων γυναικών Χορήγηση προφυλακτικής αγωγής (μονοθεραπείας ή συνδυαστικής θεραπείας) σε οροθετικές εγκύους και νεογνά Καισαρική τομή Αποφυγή θηλασμού Aποτελεσματικότητα έως και 95%
Πρόληψη σεξουαλικής μετάδοσης (1) Ετεροφυλοφιλική/ομοφυλοφυλική μετάδοση Περιτομή Χρήση τοπικών μικροβιοκτόνων Χρήση προφυλακτικών μέσων (ανδρικό και γυναικείο προφυλακτικό, διάφραγμα) Προφυλακτική αγωγή Έλεγχος και θεραπεία ΣΜΝ Έγκαιρη ενημέρωση πληθυσμού Υπεύθυνη σεξουαλική συμπεριφορά
Πρόληψη σεξουαλικής μετάδοσης (2) Ετεροφυλοφιλική/ομοφυλοφυλική μετάδοση Αποτελέσματα μελετής στη Ν. Αφρική έδειξαν ότι η περιτομή στους άνδρες προφυλάσσει κατά 60% από μετάδοση HIV Αυτό συμβαίνει λόγω παρουσίας κυττάρων υποδοχέων στην περιοχή που αφαιρείται με περιτομή
Πρόληψη σεξουαλικής μετάδοσης (3) Προφυλακτική αγωγή (PrEP): Η χορήγηση αγωγής πριν την ενδεχόμενη έκθεση Κλινικές δοκιμές προφυλακτικής αγωγής έχουν δείξει ότι μπορεί να περιορίσουν σημαντική την επίπτωση Η θεραπευτική αγωγή σε οροθετικούς συντελεί, επίσης, στη μείωση της ιαιμίας και συνεπώς στον περιορισμό νέων μεταδόσεων
Εκτιμήσεις Kaplan Meier για τον χρόνο μόλυνσης με HIV Kaplan Meier (Modified Estimates Intention-to-Treat of Time to Population) HIV Infection (Modified Intention-to-Treat Population) Η αποτελεσματικότητα της PrEP (FTC-TDF) σε MSM ήταν 44% σε σχέση με placebo Grant RM et al. N Engl J Med 2010;363:2587-2599
Μελέτη TDF2 Botswana H PrEP με από του στόματος ARV μειώνει τον κίνδυνο μόλυνσης από HIV κατά 62,2% μεταξύ ετεροφυλόφιλων ανδρών και γυναικών Thigpen MC et al. N Engl J Med 2012;367:423-34
Πρόληψη σεξουαλικής μετάδοσης (4) Μια άλλη προσέγγιση αφορά την άμεση χορήγηση θεραπείας μετά από τη διάγνωση (seek and treat) Απαιτείται εκτεταμένος έλεγχος του πληθυσμού και δυνατότητα διάθεσης θεραπείας
Σημασία θεραπείας Montaner et al, Lancet 2010
Σημασία θεραπείας Montaner et al, Lancet 2010
Πρόληψη σεξουαλικής μετάδοσης (5) Περιορισμός μετάδοσης στο γυναικείο πληθυσμό: Έλεγχος των κολπικών μολύνσεων μειώνει τον κίνδυνο μετάδοσης HIV Κλινικές δοκιμές σε εξέλιξη για την αξιολόγηση της προστασίας του διαφράγματος, διαφράγματος με μικροβιοκτόνα και γυναικείου προφυλακτικού Χρησιμοποίηση τοπικών μικροβιοκτόνων (π.χ. gel με αντιρετροϊκή δράση)
Αποτελεσματικότητα στρατηγικών πρόληψης HIV
Μέτρα πρόληψης HIV Έλεγχος μεταγγιζομένου αίματος και επιλογή αιμοδοτών Αποτελεσματικότητα Αντισώματα >95% ΝΑΤ >99% Αντιρετροϊκή θεραπεία ως πρόληψη σεξουαλικής μετάδοσης ART ως πρόληψη από μητέρα σε παιδί (PMTCT) 84-96% Μονό- ή διπλή θεραπεία 37-43% Τριπλή θεραπεία 85-95% ART ως προφύλαξη μετά την έκθεση σε HIV (PeP) Επαγγελματική >81% Μη επαγγελματική 80% ART ως προφύλαξη (PreP) TDF ή TDF+FTC 44-73% Τοπική ART 1% TDF κολπικό gel 39%
Μέτρα πρόληψης HIV (συνέχεια) Αποτελεσματικότητα Περιτομή Ετεροφυλόφιλοι άνδρες 38-66% Ομοφυλόφιλοι άνδρες Όχι Ομοφυλόφιλοι ενεργητικός ρόλος 63% Γυναίκες Όχι Προληπτικές παρεμβάσεις συμπεριφοράς Ανδρικό προφυλακτικό Προοπτικές μελέτες Άριστη χρήση 80% Προληπτικές δοκιμές Μικρή Μεταναλύσεις 46% Έλεγχος-θεραπεία ΣΜΝ Όχι Μείωση βλάβης σε ΧΕΝ Προγράμματα βελονών συρίγγων (NSP) Μικρή Θεραπεία υποκατάστασης οπιοειδών (OST) Μικρή/μέτρια (~40%) NSP + OST 57%
Πρόληψη μετάδοσης ΧΕΝ Προγράμματα ενημέρωσης ΧΕΝ Χορήγηση δωρεάν σύριγγας Θεραπεία υποκατάστασης Προγράμματα εθελοντικού ελέγχου και θεραπείας
Πρόληψη μετάδοσης μέσω μεταγγίσεων και Έλεγχος αίματος ιατρικών πράξεων Ανίχνευση αντισωμάτων Μοριακός έλεγχος Ιολογικός έλεγχος, με συγκατάθεση ασθενή, πριν από χειρουργικές επεμβάσεις Τήρηση οδηγιών για πρόληψη HIV στο νοσοκομειακό περιβάλλον Χορήγηση προφυλακτικής αγωγής κατόπιν επαγγελματικής έκθεσης
Πρόληψη HIV στην Ελλάδα (1) Δημιουργία κεντρικής υπηρεσίας (ΚΕΕΛΠΝΟ) Επιδημιολογική επιτήρηση. Υποχρεωτική ανώνυμη δήλωση οροθετικών Συμβουλευτικός σταθμός και τηλεφωνική γραμμή ενημέρωσης Προβολή μηνυμάτων στα ΜΜΕ Ειδικές υπηρεσίες για οροθετικούς Ενημέρωση ομάδων με αυξημένο κίνδυνο
Πρόληψη HIV στην Ελλάδα (2) Έλεγχος μεταγγίσεων (αντισώματα και μοριακές τεχνικές) Ιολογικός έλεγχος, με συγκατάθεση ασθενή, πριν από χειρουργικές επεμβάσεις Έλεγχος εγκύων Προφυλακτική αγωγή σε οροθετικές και νεογνά Χορήγηση θεραπείας σε οροθετικούς Συμβουλευτική ενημέρωση από ειδικούς μετά τη διάγνωση Σύσταση προληπτικού ελέγχου σε ομάδες υψηλού κινδύνου
Πρόληψη HIV στην Ελλάδα (3) ΜΚΟ PRAKSIS (www.praksis.gr) KΕΝΤΡΟ ΖΩΗΣ (www.kentrozois.gr) Ιδιωτικοί φορείς
Επιπολασμός των HIV-1 υπότυπων στην Ελλάδα N=1158 D-H C 4% 3% U Ανασυνδυασμένοι 7% Α, 21% Β, 65% Paraskevis et al, 2007
Χαρακτηριστικά της επιδημίας Α στην Ελλάδα Ελλάδα Αλβανία Α. Αφρική Δ. Αφρική Ευρώπη, ΗΠΑ
Χαρακτηριστικά επιδημίας στην Ελλάδα Η επιδημία μεταδίδεται κυρίως μέσω ομοφυλοφιλικής μετάδοσης Το ποσοστό των ΧΕΝ είναι μικρό Οι μεταδόσεις συμβαίνουν σε μεγάλο βαθμό στην Ελλάδα και μέσω δικτύων σεξουαλικής μετάδοσης Η επιδημία σε μεγάλο βαθμό διατηρείται και επεκτήνεται μέσω διαδοχικών μεταδόσεων στα δίκτυα Εισαγόμενες λοιμώξεις σε μετανάστες κυρίως από Αφρική Αποτελέσματα μελετών Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Ρετροϊών
Προοπτικές για το μέλλον (2) Ενημέρωση νεαρών ομάδων πληθυσμού Στοχευμένη ενημέρωση ομάδων υψηλού κινδύνου και ειδικά του πληθυσμού σε δίκτυα μετάδοσης Συνεχιζόμενη έρευνα για τα ποιοτικά χαρακτηριστικά της επιδημίας στην Ελλάδα
Άλλα σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα Βακτηριακή κολπίτιδα Χλαμύδια Γονόρροια Έρπης γεννητικών οργάνων Ιός ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) Φλεγμονώδης νόσος πυέλου Σύφιλη Λοιμώξεις με τριχομονάδα