ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ I. ΕΕ L 200 της , σ. 1.

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ I ΓΕΝΝΗΣΗ ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ - ΜΕΤΑΦΡΑΣΤΙΚΟ ΒΟΗΘΗΜΑ Άρθρο 7 του κανονισμού (ΕΕ) 2016/1191 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 6ης Ιούλιος 2016, για την προώθηση της ελεύθερης κυκλοφορίας των πολιτών μέσω της απλούστευσης των απαιτήσεων υποβολής ορισμένων δημόσιων εγγράφων στην Ευρωπαϊκή Ένωση και την τροποποίηση του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 1024/2012 1 Βέλγιο (BE) Βουλγαρία (BU) Τσεχική Δημοκρατία (CZ) Δανία (DK) Γερμανία (DE) Εσθονία (EE) Ιρλανδία (IE) Ελλάδα (EL) Ισπανία (ES) Γαλλία (FR) Κροατία (HR) Ιταλία (IT) Κύπρος (CY) Λετονία (LV) Λιθουανία (LT) Λουξεμβούργο (LU) Ουγγαρία (HU) Μάλτα (MT) Κάτω Χώρες (NL) Αυστρία (AT) Πολωνία (PL) Πορτογαλία (PT) Ρουμανία (RO) Σλοβενία (SI) Σλοβακία (SK) Φινλανδία (FI) Σουηδία (SE) Ηνωμένο Βασίλειο (UK) ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΗ Μοναδικός σκοπός του παρόντος πολύγλωσσου τυποποιημένου εντύπου είναι η ευκολότερη μετάφραση του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο. Το παρόν έντυπο δεν κυκλοφορεί ως αυτοτελές έγγραφο μεταξύ των κρατών μελών. Το παρόν έντυπο απηχεί το περιεχόμενο του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο. Ωστόσο, η αρχή στην οποία υποβάλλεται το δημόσιο έγγραφο μπορεί να απαιτήσει, εφόσον αυτό είναι αναγκαίο για την επεξεργασία του δημόσιου εγγράφου, μετάφραση ή μεταγραμματισμό των πληροφοριών που περιλαμβάνονται στο έντυπο. 1 ΕΕ L 200 της 26.7.2016, σ. 1.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ Καταγράψτε μόνο τις πληροφορίες που περιέχει το δημόσιο έγγραφο στο οποίο επισυνάπτεται το παρόν έντυπο 1. Εάν το δημόσιο έγγραφο στο οποίο επισυνάπτεται το παρόν έντυπο δεν περιέχει ορισμένα δεδομένα ή πληροφορίες, σημειώστε «-». 1. ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΠΑΡΟΝΤΟΣ ΕΝΤΥΠΟΥ 1.1 Ονομασία 2... 1.2 Νομός... 1.3 Δήμος... 1.4 Οδός... 1.5 Τηλέφωνο... 2. ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΜΜΕΝΟ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ 1.1 Ονομασία 3... 1 Εάν συμπληρωθεί χειρογράφως, παρακαλείστε να χρησιμοποιήσετε κεφαλαία γράμματα. 2 Ο όρος «ονομασία» νοείται ότι αναφέρεται στην επίσημη ονομασία της αρχής έκδοσης του εντύπου. 3 Ο όρος «ονομασία» νοείται ότι αναφέρεται στην επίσημη ονομασία της αρχής έκδοσης του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο το παρόν έντυπο.

3.ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΔΗΜΟΣΙΟ ΕΓΓΡΑΦΟ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΜΜΕΝΟ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ 3.1 Έγγραφο προερχόμενο από μια αρχή ή έναν υπάλληλο που συνδέεται με τα δικαστήρια κράτους μέλους 3.1.1 Δικαστική απόφαση 3.1.2 Έγγραφο προερχόμενο από εισαγγελέα 3.1.3 Έγγραφο προερχόμενο από γραμματέα δικαστηρίου 3.1.4 Έγγραφο προερχόμενο από δικαστικό επιμελητή ( huissier de justice ) 3.1.5 Άλλο (διευκρινίστε)... 3.2 Διοικητικό έγγραφο 3.2.1 Πιστοποιητικό 3.2.2 Απόσπασμα ληξιαρχικού μητρώου 3.2.3 Απόσπασμα δημοτολογίου 3.2.4 Πιστό αντίγραφο πιστοποιητικού προσωπικής κατάστασης 3.1.5 Άλλο (διευκρινίστε)... 3.3 Συμβολαιογραφική πράξη 3.4 Επίσημο πιστοποιητικό ενσωματωμένο σε έγγραφο υπογεγραμμένο από άτομο που ενεργεί ως ιδιώτης 3.5 Έγγραφο συντεταγμένο από διπλωματικό ή προξενικό υπάλληλο κράτους μέλους υπό την επίσημη ιδιότητά του 3.6 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) έκδοσης... 3.7 Αριθμός αναφοράς του δημόσιου εγγράφου... 3.7.1 Στοιχεία Ληξιαρχικής Πράξης Γέννησης(Αριθμός/Τόμος/έτος)... 3.7.2 Ημερομηνία Δήλωσης...

4. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΠΟΥ ΓΕΝΝΗΘΗΚΕ 4.1 Επώνυμο(-α)... 4.2 Όνομα(-τα) 4.2.1 Αριθμός Μερίδας (Παλιός Αριθμός Μερίδας, Δημοτικής Ενότητας)... 4.2.2 Α/Α μέλους (πρώην Α/Α μέλους)... 4.2.3 Ειδικός Εκλογικός Αριθμός... 4.3 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης... 4.3.1 Ημερομηνία γέννησης ολογράφως... 4.3.2 Ώρα... 4.3.3 Μέρος γέννησης... 4.4 Τόπος1 και χώρα2 γέννησης... 4.4.1 Οικισμός Γέννησης... 4.4.2 Πόλη γέννησης... 4.5 Φύλο:... 4.5.1 Θήλυ 4.5.2 Άρρεν 4.5.3 Δεν προσδιορίζεται 4.6 Είδος τοκετού... 4.6.1 Σειρά γέννησης... 4.7 Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης... 4.8 Ειδικός Εκλογικός Αριθμός... 4.9 Παραστάτες γέννησης... 4.10 Ιθαγένεια... 4.10.1 Ημερομηνία Κτήσης Ιθαγένειας... 1 Ο όρος «τόπος γέννησης» αναφέρεται στην ονομασία της πόλης, του χωριού, του οικισμού και της επαρχίας όπου γεννήθηκε το πρόσωπο. 2 Πρέπει να επιλέγεται είτε η ονομασία της χώρας και, εφόσον υπάρχει, ο κωδικός ISO που αντιστοιχεί σε αυτήν είτε η επιλογή «Άλλη (διευκρινίστε)» από τον αναδυόμενο κατάλογο που περιέχεται στο πρότυπο πολύγλωσσο τυποποιημένο έντυπο στην Ευρωπαϊκή Δικτυακή Πύλη για τη Δικαιοσύνη.

4.11 Ημερομηνία Κτήσης Δημοτικότητας... 4.12 Μητρώο Αρρένων (Μ.Α. Αποκεντρωμένη Διοίκηση, Μ.Α. Δήμος, Μ.Α. Δημοτική Ενότητα, Μ.Α. Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα)... 4.12.1 Αριθμός-Έτος Μητρώου Αρρένων (Μ.Α. Α/Α. Μ.Α. Έτος)... 4.12.2 Εγγραφή Μητρώου Αρρένων (Μ.Α. Είδος Εγγραφής)...

4A. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΟΝΕΩΝ 4.13 Πατέρας: 4.1 Επώνυμο... 4.2 Όνομα... 4.10 Ιθαγένεια... 4.14 Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική/Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα,Δήμος, Νομός, Χώρα)... 4.14.1 Πόλη Εξωτερικού... 4.15 Θρήσκευμα... 4.15.1 Δόγμα... 4.16 Δημοτολόγιο... 4.16.1 Αρ.Δημοτολογίου... 4.17 Αριθμός Φορολογικού Μητρώου... 4.18 Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης... 4.18.1 Φορείς Ασφάλισης... 4.19 Μητέρα: 4.1 Επώνυμο... 4.2 Όνομα... 4.10 Ιθαγένεια... 4.14 Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική/Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα,Δήμος, Νομός, Χώρα)... 4.14.1 Πόλη Εξωτερικού... 4.15 Θρήσκευμα... 4.15.1 Δόγμα... 4.16 Δημοτολόγιο... 4.16.1 Αρ.Δημοτολογίου... 4.17 Αριθμός Φορολογικού Μητρώου... 4.18 Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης...

4.18.1 Φορείς Ασφάλισης... 4.20 Επώνυμο Πατρός(μόνο μητέρα)... 4B. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΒΑΠΤΙΣΗΣ 4.20.1 Τόπος Βάπτισης... 4.20.2 Ιερός Ναός... 4.20.3 Θρήσκευμα-Δόγμα... 4.20.4 Ημερομηνία Βάπτισης... 4.20.5 Ονοματεπώνυμο ιερέα... 4.20.6 Ανάδοχοι... 4C. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΗΛΟΥΝΤΟΣ 4.21 Ονοματεπώνυμο... 4.14 Τόπος κατοικίας... 4.22 Κατηγορία... 4D. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΑΤΡΟΥ 4.21 Ονοματεπώνυμο... 4.14 Τόπος κατοικίας... 1.5 Τηλέφωνο... 4.23 Παρατηρήσεις... 4E. ΤΟ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΕΚΔΟΘΗΚΕ (ΛΟΓΟΣ ΕΚΔΟΣΗΣ) 4.24 Για κάθε νόμιμη χρήση... 4.25 Άλλο...

5. ΠΛΑΙΣΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΓΡΑΦΗ 5.1 Επώνυμο(α) και όνομα(τα) του υπαλλήλου που εξέδωσε το παρόν έντυπο... 5.2 Θέση του υπαλλήλου που εξέδωσε το παρόν έντυπο... 5.3 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) έκδοσης... 5.4 Υπογραφή... 5.5 Σφραγίδα... 5.6 Ο/Η δηλών και... 5.7 Με εντολή Δημάρχου Ο/Η Προϊστάμενος /η Δημοτικής Κατάστασης...

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ II ΖΩΗ ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ - ΜΕΤΑΦΡΑΣΤΙΚΟ ΒΟΗΘΗΜΑ Άρθρο 7 του κανονισμού (ΕΕ) 2016/1191 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 6ης Ιούλιος 2016, για την προώθηση της ελεύθερης κυκλοφορίας των πολιτών μέσω της απλούστευσης των απαιτήσεων υποβολής ορισμένων δημόσιων εγγράφων στην Ευρωπαϊκή Ένωση και την τροποποίηση του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 1024/2012 1 Βέλγιο (BE) Βουλγαρία (BU) Τσεχική Δημοκρατία (CZ) Δανία (DK) Γερμανία (DE) Εσθονία (EE) Ιρλανδία (IE) Ελλάδα (EL) Ισπανία (ES) Γαλλία (FR) Κροατία (HR) Ιταλία (IT) Κύπρος (CY) Λετονία (LV) Λιθουανία (LT) Λουξεμβούργο (LU) Ουγγαρία (HU) Μάλτα (MT) Κάτω Χώρες (NL) Αυστρία (AT) Πολωνία (PL) Πορτογαλία (PT) Ρουμανία (RO) Σλοβενία (SI) Σλοβακία (SK) Φινλανδία (FI) Σουηδία (SE) Ηνωμένο Βασίλειο (UK) ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΗ Μοναδικός σκοπός του παρόντος πολύγλωσσου τυποποιημένου εντύπου είναι η ευκολότερη μετάφραση του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο. Το παρόν έντυπο δεν κυκλοφορεί ως αυτοτελές έγγραφο μεταξύ των κρατών μελών. Το παρόν έντυπο απηχεί το περιεχόμενο του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο. Ωστόσο, η αρχή στην οποία υποβάλλεται το δημόσιο έγγραφο μπορεί να απαιτήσει, εφόσον αυτό είναι αναγκαίο για την επεξεργασία του δημόσιου εγγράφου, μετάφραση ή μεταγραμματισμό των πληροφοριών που περιλαμβάνονται στο έντυπο. 1 ΕΕ L 200 της 26.7.2016, σ. 1.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ Καταγράψτε μόνο τις πληροφορίες που περιέχει το δημόσιο έγγραφο στο οποίο επισυνάπτεται το παρόν έντυπο 1. Εάν το δημόσιο έγγραφο στο οποίο επισυνάπτεται το παρόν έντυπο δεν περιέχει ορισμένα δεδομένα ή πληροφορίες, σημειώστε «-». 1. ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΠΑΡΟΝΤΟΣ ΕΝΤΥΠΟΥ 1.1 Ονομασία 2... 2.ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΜΜΕΝΟ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ 1.1 Ονομασία 3... 1 Εάν συμπληρωθεί χειρογράφως, παρακαλείστε να χρησιμοποιήσετε κεφαλαία γράμματα. 2 Ο όρος «ονομασία» νοείται ότι αναφέρεται στην επίσημη ονομασία της αρχής έκδοσης του εντύπου. 3 Ο όρος «ονομασία» νοείται ότι αναφέρεται στην επίσημη ονομασία της αρχής έκδοσης του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο το παρόν έντυπο.

3. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΔΗΜΟΣΙΟ ΕΓΓΡΑΦΟ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΜΜΕΝΟ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ 3.1 Έγγραφο προερχόμενο από αρχή ή υπάλληλο που συνδέεται με τα δικαστήρια κράτους μέλους 3.1.1 Δικαστική απόφαση 3.1.2 Έγγραφο προερχόμενο από εισαγγελέα 3.1.3 Έγγραφο προερχόμενο από γραμματέα δικαστηρίου 3.1.4 Έγγραφο προερχόμενο από δικαστικό επιμελητή ( huissier de justice ) 3.1.5 Άλλο (διευκρινίστε)... 3.2 Διοικητικό έγγραφο 3.2.1 Πιστοποιητικό 3.2.2 Απόσπασμα ληξιαρχικού μητρώου 3.2.3 Απόσπασμα δημοτολογίου 3.2.4 Πιστό αντίγραφο πιστοποιητικού προσωπικής κατάστασης 3.1.5 Άλλο (διευκρινίστε)... 3.3 Συμβολαιογραφική πράξη 3.4 Επίσημο πιστοποιητικό ενσωματωμένο σε έγγραφο υπογεγραμμένο από άτομο που ενεργεί ως ιδιώτης 3.5 Έγγραφο συντεταγμένο από διπλωματικό ή προξενικό υπάλληλο κράτους μέλους υπό την επίσημη ιδιότητά του 3.6 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) έκδοσης... 3.7 Αριθμός αναφοράς του δημόσιου εγγράφου...

4. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΑΦΟΡΑ ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ 4.1 Επώνυμο(-α)... 4.2 Όνομα(-τα) 4.3 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης... 4.4 Τόπος 1 και χώρα 2 γέννησης... 4.5 Φύλο:... 4.5.1 Θήλυ 4.5.2 Άρρεν 4.5.3 Δεν προσδιορίζεται 4.6 Διεύθυνση:... 4.6.1 Οδός και αριθμός/τ.θ.... 4.6.2 Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας... 4.6.3 Χώρα 3... 1 Ο όρος «τόπος γέννησης» αναφέρεται στην ονομασία της πόλης, του χωριού, του οικισμού και της επαρχίας όπου γεννήθηκε το πρόσωπο. 2 Πρέπει να επιλέγεται είτε η ονομασία της χώρας και, εφόσον υπάρχει, ο κωδικός ISO που αντιστοιχεί σε αυτήν είτε η επιλογή «Άλλη (διευκρινίστε)» από τον αναδυόμενο κατάλογο που περιέχεται στο πρότυπο πολύγλωσσο τυποποιημένο έντυπο στην Ευρωπαϊκή Δικτυακή Πύλη για τη Δικαιοσύνη. 3 Πρέπει να επιλέγεται είτε η ονομασία της χώρας και, εφόσον υπάρχει, ο κωδικός ISO που αντιστοιχεί σε αυτήν είτε η επιλογή «Άλλη (διευκρινίστε)» από τον αναδυόμενο κατάλογο που περιέχεται στο πρότυπο πολύγλωσσο τυποποιημένο έντυπο στην Ευρωπαϊκή Δικτυακή Πύλη για τη Δικαιοσύνη.

5. ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΔΗΜΟΣΙΟ ΕΓΓΡΑΦΟ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΜΜΕΝΟ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ, ΤΟ ΠΡΟΣΩΠΟ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΑΦΟΡΑ ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ ΒΡΙΣΚΟΤΑΝ ΣΤΗ ΖΩΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΕΓΓΡΑΦΟΥ. 6. ΠΛΑΙΣΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΓΡΑΦΗ 6.1 Επώνυμο(-α) και όνομα(-τα) του υπαλλήλου που εξέδωσε το παρόν έντυπο... 6.2 Θέση του υπαλλήλου που εξέδωσε το παρόν έντυπο... 6.3 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) έκδοσης... 6.4 Υπογραφή... 6.5 Σφραγίδα...

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ III ΘΑΝΑΤΟΣ ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ - ΜΕΤΑΦΡΑΣΤΙΚΟ ΒΟΗΘΗΜΑ Άρθρο 7 του κανονισμού (ΕΕ) 2016/1191 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 6ης Ιούλιος 2016, για την προώθηση της ελεύθερης κυκλοφορίας των πολιτών μέσω της απλούστευσης των απαιτήσεων υποβολής ορισμένων δημόσιων εγγράφων στην Ευρωπαϊκή Ένωση και την τροποποίηση του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 1024/2012 1 Βέλγιο (BE) Βουλγαρία (BU) Τσεχική Δημοκρατία (CZ) Δανία (DK) Γερμανία (DE) Εσθονία (EE) Ιρλανδία (IE) Ελλάδα (EL) Ισπανία (ES) Γαλλία (FR) Κροατία (HR) Ιταλία (IT) Κύπρος (CY) Λετονία (LV) Λιθουανία (LT) Λουξεμβούργο (LU) Ουγγαρία (HU) Μάλτα (MT) Κάτω Χώρες (NL) Αυστρία (AT) Πολωνία (PL) Πορτογαλία (PT) Ρουμανία (RO) Σλοβενία (SI) Σλοβακία (SK) Φινλανδία (FI) Σουηδία (SE) Ηνωμένο Βασίλειο (UK) ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΗ Μοναδικός σκοπός του παρόντος πολύγλωσσου τυποποιημένου εντύπου είναι η ευκολότερη μετάφραση του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο. Το παρόν έντυπο δεν κυκλοφορεί ως αυτοτελές έγγραφο μεταξύ των κρατών μελών. Το παρόν έντυπο απηχεί το περιεχόμενο του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο. Ωστόσο, η αρχή στην οποία υποβάλλεται το δημόσιο έγγραφο μπορεί να απαιτήσει, εφόσον αυτό είναι αναγκαίο για την επεξεργασία του δημόσιου εγγράφου, μετάφραση ή μεταγραμματισμό των πληροφοριών που περιλαμβάνονται στο έντυπο. 1 ΕΕ L 200 της 26.7.2016, σ. 1.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ Καταγράψτε μόνο τις πληροφορίες που περιέχει το δημόσιο έγγραφο στο οποίο επισυνάπτεται το παρόν έντυπο. 1 Εάν το δημόσιο έγγραφο στο οποίο επισυνάπτεται το παρόν έντυπο δεν περιέχει ορισμένα δεδομένα ή πληροφορίες, σημειώστε ή «-». 1. ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΠΑΡΟΝΤΟΣ ΕΝΤΥΠΟΥ 1.1 Ονομασία 2... 1.2 Νομός... 1.3 Δήμος... 1.4 Οδός... 1.5 Τηλέφωνο... 1.6 Χαρακτηριστικό Ασφαλείας... 1.7 Στοιχεία Ληξιαρχικής Πράξης Θανάτου(Αριθμός/Τόμος/έτος)... 1.8 Ημερομηνία Δήλωσης... 2. ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΜΜΕΝΟ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ 1.1 Ονομασία 3... 1 Εάν συμπληρωθεί χειρογράφως, παρακαλείστε να χρησιμοποιήσετε κεφαλαία γράμματα. 2 Ο όρος «ονομασία» νοείται ότι αναφέρεται στην επίσημη ονομασία της αρχής έκδοσης του εντύπου. 3 Ο όρος «ονομασία» νοείται ότι αναφέρεται στην επίσημη ονομασία της αρχής έκδοσης του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο το παρόν έντυπο.

3. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΔΗΜΟΣΙΟ ΕΓΓΡΑΦΟ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΜΜΕΝΟ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ 3.1 Έγγραφο προερχόμενο από αρχή ή υπάλληλο που συνδέεται με τα δικαστήρια κράτους μέλους 3.1.1 Δικαστική απόφαση 3.1.2 Έγγραφο προερχόμενο από εισαγγελέα 3.1.3 Έγγραφο προερχόμενο από γραμματέα δικαστηρίου 3.1.4 Έγγραφο προερχόμενο από δικαστικό επιμελητή ( huissier de justice ) 3.1.5 Άλλο (διευκρινίστε)... 3.2 Διοικητικό έγγραφο 3.2.1 Πιστοποιητικό 3.2.2 Απόσπασμα ληξιαρχικού μητρώου 3.2.3 Απόσπασμα δημοτολογίου 3.2.4 Πιστό αντίγραφο πιστοποιητικού προσωπικής κατάστασης 3.1.5 Άλλο (διευκρινίστε)... 3.3 Συμβολαιογραφική πράξη 3.4 Επίσημο πιστοποιητικό ενσωματωμένο σε έγγραφο υπογεγραμμένο από άτομο που ενεργεί ως ιδιώτης 3.5 Έγγραφο συντεταγμένο από διπλωματικό ή προξενικό υπάλληλο κράτους μέλους υπό την επίσημη ιδιότητά του 3.6 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) έκδοσης 3.7 Αριθμός αναφοράς του δημόσιου εγγράφου

4A. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΘΑΝΟΝΤΟΣ 4.1 Επώνυμο(-α)... 4.2 Όνομα... 4.3 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) θανάτου... 4.4 Τόπος 1 και χώρα 2 θανάτου... 4.5 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης... 4.6 Φύλο... 4.6.1 Θήλυ 4.6.2 Άρρεν 4.6.3 Δεν προσδιορίζεται 4.7 Πατρώνυμο... 4.8 Μητρώνυμο... 4.9 Ιθαγένεια... 4.10 Θρήσκευμα... 4.5.1 Τόπος γέννησης(δήμος, Νομός,Χώρα)... 4.5.2 Οικισμός Γέννησης... 4.11 Ηλικία... 4.12 Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική /Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα, Δήμος, Νομός, Χώρα)... 4.13 Δήμος Εγγραφής... 1 Ο όρος «τόπος θανάτου» παραπέμπει στην ονομασία της πόλης, του χωριού, του οικισμού και της επαρχίας στην οποία το άτομο απεβίωσε. 2 Πρέπει να επιλέγεται είτε η ονομασία της χώρας και, εφόσον υπάρχει, ο κωδικός ISO που αντιστοιχεί σε αυτήν είτε η επιλογή «Άλλη (διευκρινίστε)» από τον αναδυόμενο κατάλογο που περιέχεται στο πρότυπο πολύγλωσσο τυποποιημένο έντυπο στην Ευρωπαϊκή Δικτυακή Πύλη για τη Δικαιοσύνη.

4.13.1 Αρ.Δημοτολογίου... 4.14 Οικογενειακή Κατάσταση... 4.15 Επάγγελμα... 4.16 Είδος Ταυτότητας... 4.16.1 Αριθμός Ταυτότητας... 4.16.2 Ημ. Έκδοσης Ταυτότητας... 4.17 Αριθμός Φορολογικού Μητρώου... 4.17.1 Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης... 4.17.2 Φορείς Συνταξιοδότησης: 1)... 2)... 3)... 4B. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΗΛΟΥΝΤΟΣ 4B.1 Ονοματεπώνυμο... 4.12 Τόπος κατοικίας... 4C. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΦΗΣ 4C.1 Τόπος... 4C.2 Ημερομηνία ταφής... 4C.3 Ώρα...

4D. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΘΑΝΑΤΟΥ 4.4.1 Μέρος... 4.3.1 Ώρα... 4.18 Αιτία... 4E. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΖΥΓΟΥ 4.1 Επώνυμο... 4.2. Όνομα...

5. ΠΛΑΙΣΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΓΡΑΦΗ 5.1 Επώνυμο(α) και όνομα(τα) του υπαλλήλου που εξέδωσε το παρόν έντυπο 5.2 Θέση του υπαλλήλου που εξέδωσε το παρόν έντυπο. 5.3 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) έκδοσης. 5.4 Υπογραφή. 5.5 Σφραγίδα.. 5.6 Ο/Η δηλών και

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ IV ΓΑΜΟΣ ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ - ΜΕΤΑΦΡΑΣΤΙΚΟ ΒΟΗΘΗΜΑ Άρθρο 7 του κανονισμού (ΕΕ) 2016/1191 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 6ης Ιούλιος 2016, για την προώθηση της ελεύθερης κυκλοφορίας των πολιτών μέσω της απλούστευσης των απαιτήσεων υποβολής ορισμένων δημόσιων εγγράφων στην Ευρωπαϊκή Ένωση και την τροποποίηση του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 1024/2012 1 Βέλγιο (BE) Βουλγαρία (BU) Τσεχική Δημοκρατία (CZ) Δανία (DK) Γερμανία (DE) Εσθονία (EE) Ιρλανδία (IE) Ελλάδα (EL) Ισπανία (ES) Γαλλία (FR) Κροατία (HR) Ιταλία (IT) Κύπρος (CY) Λετονία (LV) Λιθουανία (LT) Λουξεμβούργο (LU) Ουγγαρία (HU) Μάλτα (MT) Κάτω Χώρες (NL) Αυστρία (AT) Πολωνία (PL) Πορτογαλία (PT) Ρουμανία (RO) Σλοβενία (SI) Σλοβακία (SK) Φινλανδία (FI) Σουηδία (SE) Ηνωμένο Βασίλειο (UK) ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΗ Μοναδικός σκοπός του παρόντος πολύγλωσσου τυποποιημένου εντύπου είναι η ευκολότερη μετάφραση του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο. Το παρόν έντυπο δεν κυκλοφορεί ως αυτοτελές έγγραφο μεταξύ των κρατών μελών. Το παρόν έντυπο απηχεί το περιεχόμενο του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο. Ωστόσο, η αρχή στην οποία υποβάλλεται το δημόσιο έγγραφο μπορεί να απαιτήσει, εφόσον αυτό είναι αναγκαίο για την επεξεργασία του δημόσιου εγγράφου, μετάφραση ή μεταγραμματισμό των πληροφοριών που περιλαμβάνονται στο έντυπο. 1 ΕΕ L 200 της 26.7.2016, σ. 1.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ Καταγράψτε μόνο τις πληροφορίες που περιέχει το δημόσιο έγγραφο στο οποίο επισυνάπτεται το παρόν έντυπο. 1 Εάν το δημόσιο έγγραφο στο οποίο επισυνάπτεται το παρόν έντυπο δεν περιέχει ορισμένα δεδομένα ή πληροφορίες, σημειώστε ή «-». 1. ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΠΑΡΟΝΤΟΣ ΕΝΤΥΠΟΥ 1.1 Ονομασία 2... 1.2 Νομός... 1.3 Δήμος... 1.4 Οδός... 1.5 Τηλέφωνο... 1.6 Χαρακτηριστικό Ασφαλείας... 1.7 Στοιχεία Ληξιαρχικής Πράξης Θανάτου(Αριθμός/Τόμος/έτος)... 1.8 Ημερομηνία Δήλωσης.. 1.9 Δηλών/ούσα (Ο Σύζυγος ή η Σύζυγος):... 2. ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΜΜΕΝΟ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ 1.1 Ονομασία 3... 1 Εάν συμπληρωθεί χειρογράφως, παρακαλείστε να χρησιμοποιήσετε κεφαλαία γράμματα. 2 Ο όρος «ονομασία» νοείται ότι αναφέρεται στην επίσημη ονομασία της αρχής έκδοσης του εντύπου. 3 Ο όρος «ονομασία» νοείται ότι αναφέρεται στην επίσημη ονομασία της αρχής έκδοσης του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο το παρόν έντυπο.

3. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΔΗΜΟΣΙΟ ΕΓΓΡΑΦΟ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΜΜΕΝΟ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ 3.1 Έγγραφο προερχόμενο από αρχή ή υπάλληλο που συνδέεται με τα δικαστήρια κράτους μέλους 3.1.1 Δικαστική απόφαση 3.1.2 Έγγραφο προερχόμενο από εισαγγελέα 3.1.3 Έγγραφο προερχόμενο από γραμματέα δικαστηρίου 3.1.4 Έγγραφο προερχόμενο από δικαστικό επιμελητή ( huissier de justice ) 3.1.5 Άλλο (διευκρινίστε)... 3.2 Διοικητικό έγγραφο 3.2.1 Πιστοποιητικό 3.2.2 Απόσπασμα ληξιαρχικού μητρώου 3.2.3 Απόσπασμα δημοτολογίου 3.2.4 Πιστό αντίγραφο πιστοποιητικού προσωπικής κατάστασης 3.1.5 Άλλο (διευκρινίστε)... 3.3 Συμβολαιογραφική πράξη 3.4 Επίσημο πιστοποιητικό ενσωματωμένο σε έγγραφο υπογεγραμμένο από άτομο που ενεργεί ως ιδιώτης 3.5 Έγγραφο συντεταγμένο από διπλωματικό ή προξενικό υπάλληλο κράτους μέλους υπό την επίσημη ιδιότητά του 3.6 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) έκδοσης. 3.7 Αριθμός αναφοράς του δημόσιου εγγράφου...

4. ΓΑΜΟΣ 4.1 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) τέλεσης του γάμου... 4.1.1 Ώρα... 4.2 Τόπος 1 και χώρα 2 τέλεσης του γάμου... 4.3 Τύπος... 4.4 Δόγμα... 1.3 Δήμος... 4.5 Δημοτική/Τοπική Κοινότητα... 4.6 Επώνυμο τέκνων... 5. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΖΕΥΓΟΥΣ 5.A Άνδρας... 5.1 Επώνυμο (-α) κατά τη γέννηση... 5.2 Επώνυμο(-α) πριν από τον γάμο... 5.3 Επώνυμο(-α) μετά τον γάμο... 5.4 Όνομα(-τα)... 5.5 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης... 5.6 Φύλο:... 5.6.1 Θήλυ 5.6.2 Άρρεν 5.6.3 Δεν προσδιορίζεται 5.7 Όνομα πατρός... 5.8 Όνομα μητρός... 1 Ο όρος «τόπος τέλεσης του γάμου» παραπέμπει στην ονομασία της πόλης, του χωριού, του οικισμού και της επαρχίας στην οποία τελέσθηκε ο γάμος. 2 Πρέπει να επιλέγεται είτε η ονομασία της χώρας και, εφόσον υπάρχει, ο κωδικός ISO που αντιστοιχεί σε αυτήν είτε η επιλογή «Άλλη (διευκρινίστε)» από τον αναδυόμενο κατάλογο που περιέχεται στο πρότυπο πολύγλωσσο τυποποιημένο έντυπο στην Ευρωπαϊκή Δικτυακή Πύλη για τη Δικαιοσύνη.

5.9 Επώνυμο πατρός... 5.10 Επώνυμο μητρός... 5.11 Ιθαγένεια... 5.12 Θρήσκευμα... 5.13 Χώρα γέννησης... 5.13.1 Πόλη Γέννησης (εξωτερικού)... 5.13.2 Δήμος Γέννησης... 5.13.3 Δημοτική/Τοπική Κοινότητα γέννησης... 5.14 Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική/Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα, Δήμος, Νομός, Χώρα)... 5.15 Δημοτολόγιο... 5.15.1 Αριθμός Δημοτολογίου... 5.16 Αριθμός Φορολογικού Μητρώου... 5.17 Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης... 5.17.1 Φορείς Ασφάλισης: 1)... 2) 3) 5.18 Βαθμός Γάμου...

6. ΣΥΖΥΓΟΣ Β 6.B Γυναίκα... 5.1 Επώνυμο (-α) κατά τη γέννηση... 5.2 Επώνυμο(-α) πριν από τον γάμο... 5.3 Επώνυμο(-α) μετά τον γάμο 5.4 Όνομα(-τα)... 5.5 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης... 5.6 Φύλο:... 5.6.1 Θήλυ 5.6.2 Άρρεν 5.6.3 Δεν προσδιορίζεται 5.7 Όνομα πατρός... 5.8 Όνομα μητρός... 5.9 Επώνυμο πατρός... 5.10 Επώνυμο μητρός... 5.11 Ιθαγένεια... 5.12 Θρήσκευμα... 5.13 Χώρα γέννησης... 5.13.1 Πόλη Γέννησης (εξωτερικού)... 5.13.2 Δήμος Γέννησης... 5.13.3 Δημοτική/Τοπική Κοινότητα γέννησης... 5.14 Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική/Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα, Δήμος, Νομός, Χώρα)... 5.15 Δημοτολόγιο... 5.15.1 Αριθμός Δημοτολογίου... 5.16 Αριθμός Φορολογικού Μητρώου...

5.17 Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης... 5.17.1 Φορείς Ασφάλισης: 1)... 2)... 3)... 5.18 Βαθμός γάμου:...

7A. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΗΛΟΥΝΤΟΣ 5.4 Όνομα(-τα)... 5.2 Επώνυμο(-α) πριν από τον γάμο... 5.14 Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική/Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα, Δήμος, Νομός, Χώρα)

7B. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ..

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ V ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΣΥΝΑΨΗΣ ΓΑΜΟΥ ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ - ΜΕΤΑΦΡΑΣΤΙΚΟ ΒΟΗΘΗΜΑ Άρθρο 7 του κανονισμού (ΕΕ) 2016/1191 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 6ης Ιούλιος 2016, για την προώθηση της ελεύθερης κυκλοφορίας των πολιτών μέσω της απλούστευσης των απαιτήσεων υποβολής ορισμένων δημόσιων εγγράφων στην Ευρωπαϊκή Ένωση και την τροποποίηση του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 1024/2012 1 Βέλγιο (BE) Βουλγαρία (BU) Τσεχική Δημοκρατία (CZ) Δανία (DK) Γερμανία (DE) Εσθονία (EE) Ιρλανδία (IE) Ελλάδα (EL) Ισπανία (ES) Γαλλία (FR) Κροατία (HR) Ιταλία (IT) Κύπρος (CY) Λετονία (LV) Λιθουανία (LT) Λουξεμβούργο (LU) Ουγγαρία (HU) Μάλτα (MT) Κάτω Χώρες (NL) Αυστρία (AT) Πολωνία (PL) Πορτογαλία (PT) Ρουμανία (RO) Σλοβενία (SI) Σλοβακία (SK) Φινλανδία (FI) Σουηδία (SE) Ηνωμένο Βασίλειο (UK) ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΗ Μοναδικός σκοπός του παρόντος πολύγλωσσου τυποποιημένου εντύπου είναι η ευκολότερη μετάφραση του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο. Το παρόν έντυπο δεν κυκλοφορεί ως αυτοτελές έγγραφο μεταξύ των κρατών μελών. Το παρόν έντυπο απηχεί το περιεχόμενο του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο. Ωστόσο, η αρχή στην οποία υποβάλλεται το δημόσιο έγγραφο μπορεί να απαιτήσει, εφόσον αυτό είναι αναγκαίο για την επεξεργασία του δημόσιου εγγράφου, μετάφραση ή μεταγραμματισμό των πληροφοριών που περιλαμβάνονται στο έντυπο. 1 ΕΕ L 200 της 26.7.2016, σ. 1.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ Καταγράψτε μόνο τις πληροφορίες που περιέχει το δημόσιο έγγραφο στο οποίο επισυνάπτεται το παρόν έντυπο. 1 Εάν το δημόσιο έγγραφο στο οποίο επισυνάπτεται το παρόν έντυπο δεν περιέχει ορισμένα δεδομένα ή πληροφορίες, σημειώστε «-». 1. ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΠΑΡΟΝΤΟΣ ΕΝΤΥΠΟΥ 1.1 Ονομασία 2... 1.1.1 ΝΟΜΟΣ. 2. ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΜΜΕΝΟ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ 1.1 Ονομασία 3... 1 Εάν συμπληρωθεί χειρογράφως, παρακαλείστε να χρησιμοποιήσετε κεφαλαία γράμματα. 2 Ο όρος «ονομασία» νοείται ότι αναφέρεται στην επίσημη ονομασία της αρχής έκδοσης του εντύπου. 3 Ο όρος «ονομασία» νοείται ότι αναφέρεται στην επίσημη ονομασία της αρχής έκδοσης του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο το παρόν έντυπο.

3. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΔΗΜΟΣΙΟ ΕΓΓΡΑΦΟ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΜΜΕΝΟ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ 3.1 Έγγραφο προερχόμενο από αρχή ή υπάλληλο που συνδέεται με τα δικαστήρια κράτους μέλους 3.1.1 Δικαστική απόφαση 3.1.2 Έγγραφο προερχόμενο από εισαγγελέα 3.1.3 Έγγραφο προερχόμενο από γραμματέα δικαστηρίου 3.1.4 Έγγραφο προερχόμενο από δικαστικό επιμελητή ( huissier de justice ) 3.1.5 Άλλο (διευκρινίστε)... 3.2 Διοικητικό έγγραφο 3.2.1 Πιστοποιητικό 3.2.2 Απόσπασμα ληξιαρχικού μητρώου 3.2.3 Απόσπασμα δημοτολογίου 3.2.4 Πιστό αντίγραφο πιστοποιητικού προσωπικής κατάστασης 3.1.5 Άλλο (διευκρινίστε)... 3.2.5 (Σύμφωνα με το άρθρο 1370 Α.Κ. όπως τροποποιήθηκε με το Ν.1250/1982, σε συνδυασμό με το άρθρο 4 του Π.Δ. 391/1982)... 3.3 Συμβολαιογραφική πράξη 3.4 Επίσημο πιστοποιητικό ενσωματωμένο σε έγγραφο υπογεγραμμένο από άτομο που ενεργεί ως ιδιώτης 3.5 Έγγραφο συντεταγμένο από διπλωματικό ή προξενικό υπάλληλο κράτους μέλους υπό την επίσημη ιδιότητά του 3.6 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) έκδοσης... 3.7 Αριθμός αναφοράς του δημόσιου εγγράφου...

4. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΕΝΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ 4.1 Επώνυμο(-α)... 4.2 Όνομα(-τα)... 4.3 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης... 4.4 Τόπος 1 και χώρα 2 γέννησης... 4.5 Φύλο:... 4.5.1 Θήλυ 4.5.2 Άρρεν 4.5.3 Δεν προσδιορίζεται 4.6 Ιθαγένεια:... 4.7 Κατόπιν της από.αιτήσεως τ... (ονοματεπώνυμο) του (κύριο όνομα πατέρα) και της.(κύριο όνομα μητέρας) το γένος..(πατρικό επώνυμο μητέρας) σήμερα στις..(ημέρα, μήνα, έτος, ολογράφως και αριθμητικά) χορηγείται σ αυτ..άδεια, προκειμένου να τελέσει μετά τ... του.και της το γένος (πρώτο-δεύτερο) πολιτικό ή θρησκευτικό γάμο στο (δημαρχείο ή Ιερό Ναό). 1 Ο όρος «τόπος γέννησης» αναφέρεται στην ονομασία της πόλης, του χωριού, του οικισμού και της επαρχίας όπου γεννήθηκε το πρόσωπο. 2 Πρέπει να επιλέγεται είτε η ονομασία της χώρας και, εφόσον υπάρχει, ο κωδικός ISO που αντιστοιχεί σε αυτήν είτε η επιλογή «Άλλη (διευκρινίστε)» από τον αναδυόμενο κατάλογο που περιέχεται στο πρότυπο πολύγλωσσο τυποποιημένο έντυπο στην Ευρωπαϊκή Δικτυακή Πύλη για τη Δικαιοσύνη.

5. ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΔΗΜΟΣΙΟ ΕΓΓΡΑΦΟ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΜΜΕΝΟ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ, 1 5.1 Το πρόσωπο το οποίο αφορά το έντυπο έχει την ικανότητα σύναψης γάμου δυνάμει του εθνικού δικαίου του κράτους μέλους όπου εκδόθηκε το δημόσιο έγγραφο. 5.2 Δεν φαίνεται να υπάρχει γάμος στο όνομα του προσώπου το οποίο αφορά το έντυπο δυνάμει του εθνικού δικαίου του κράτους μέλους όπου εκδόθηκε το δημόσιο έγγραφο. 5.3 Δεν είναι γνωστό κανένα κώλυμα για τη σύναψη γάμου από το πρόσωπο το οποίο αφορά το έντυπο δυνάμει του εθνικού δικαίου του κράτους μέλους όπου εκδόθηκε το δημόσιο έγγραφο. 5.4 Δεν είναι γνωστό κανένα κώλυμα για τη σύναψη γάμου μεταξύ του προσώπου το οποίο αφορά το έντυπο και του μέλλοντος ή της μέλλουσας συζύγου του δυνάμει του εθνικού δικαίου του κράτους μέλους όπου εκδόθηκε το δημόσιο έγγραφο. 5.5 Δεν είναι γνωστή καμία αντίρρηση για τη σύναψη γάμου μεταξύ του προσώπου το οποίο αφορά το έντυπο και του μέλλοντος ή της μέλλουσας συζύγου του δυνάμει του εθνικού δικαίου του κράτους μέλους όπου εκδόθηκε το δημόσιο έγγραφο. 1 Μπορούν να επιλεγούν περισσότερα από ένα τετραγωνίδια.

6. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΜΕΛΛΟΝΤΟΣ Ή ΤΗΣ ΜΕΛΛΟΥΣΑΣ ΣΥΖΥΓΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΑΦΟΡΑ ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ 4.1 Επώνυμο(-α)... 4.2 Όνομα(-τα)... 4.3 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης... 4.4 Τόπος 1 και χώρα 2 γέννησης... 4.5 Φύλο:... 4.5.1 Θήλυ 4.5.2 Άρρεν 4.5.3 Δεν προσδιορίζεται 4.6 Ιθαγένεια... 7. ΠΛΑΙΣΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΓΡΑΦΗ 7.1 Επώνυμο(-α) και όνομα(-τα) του υπαλλήλου που εξέδωσε το παρόν έντυπο 7.2 Θέση του υπαλλήλου που εξέδωσε το παρόν έντυπο 7.3 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) έκδοσης.. 7.4 Υπογραφή. 7.5 Σφραγίδα. 1 Ο όρος «τόπος γέννησης» αναφέρεται στην ονομασία της πόλης, του χωριού, του οικισμού και της επαρχίας όπου γεννήθηκε το πρόσωπο. 2 Πρέπει να επιλέγεται είτε η ονομασία της χώρας και, εφόσον υπάρχει, ο κωδικός ISO που αντιστοιχεί σε αυτήν είτε η επιλογή «Άλλη (διευκρινίστε)» από τον αναδυόμενο κατάλογο που περιέχεται στο πρότυπο πολύγλωσσο τυποποιημένο έντυπο στην Ευρωπαϊκή Δικτυακή Πύλη για τη Δικαιοσύνη.

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ VI ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ - ΜΕΤΑΦΡΑΣΤΙΚΟ ΒΟΗΘΗΜΑ Άρθρο 7 του κανονισμού (ΕΕ) 2016/1191 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 6ης Ιούλιος 2016, για την προώθηση της ελεύθερης κυκλοφορίας των πολιτών μέσω της απλούστευσης των απαιτήσεων υποβολής ορισμένων δημόσιων εγγράφων στην Ευρωπαϊκή Ένωση και την τροποποίηση του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 1024/2012 1 Βέλγιο (BE) Βουλγαρία (BU) Τσεχική Δημοκρατία (CZ) Δανία (DK) Γερμανία (DE) Εσθονία (EE) Ιρλανδία (IE) Ελλάδα (EL) Ισπανία (ES) Γαλλία (FR) Κροατία (HR) Ιταλία (IT) Κύπρος (CY) Λετονία (LV) Λιθουανία (LT) Λουξεμβούργο (LU) Ουγγαρία (HU) Μάλτα (MT) Κάτω Χώρες (NL) Αυστρία (AT) Πολωνία (PL) Πορτογαλία (PT) Ρουμανία (RO) Σλοβενία (SI) Σλοβακία (SK) Φινλανδία (FI) Σουηδία (SE) Ηνωμένο Βασίλειο (UK) ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΗ Μοναδικός σκοπός του παρόντος πολύγλωσσου τυποποιημένου εντύπου είναι η ευκολότερη μετάφραση του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο. Το παρόν έντυπο δεν κυκλοφορεί ως αυτοτελές έγγραφο μεταξύ των κρατών μελών. Το παρόν έντυπο απηχεί το περιεχόμενο του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο. Ωστόσο, η αρχή στην οποία υποβάλλεται το δημόσιο έγγραφο μπορεί να απαιτήσει, εφόσον αυτό είναι αναγκαίο για την επεξεργασία του δημόσιου εγγράφου, μετάφραση ή μεταγραμματισμό των πληροφοριών που περιλαμβάνονται στο έντυπο. 1 ΕΕ L 200 της 26.7.2016, σ. 1.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ Καταγράψτε μόνο τις πληροφορίες που περιέχει το δημόσιο έγγραφο στο οποίο επισυνάπτεται το παρόν έντυπο. 1 Εάν το δημόσιο έγγραφο στο οποίο επισυνάπτεται το παρόν έντυπο δεν περιέχει ορισμένα δεδομένα ή πληροφορίες, σημειώστε «-». 1. ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΠΑΡΟΝΤΟΣ ΕΝΤΥΠΟΥ 1.1 Ονομασία 2... 1.2 Νομός... 1.3 Δήμος... 1.4 Αριθμός Μερίδας... 1.5 Παλιός Αριθμός Μερίδας... 1.6 Δημοτική Ενότητα... 2. ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΜΜΕΝΟ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ 1.1 Ονομασία 3... 1 Εάν συμπληρωθεί χειρογράφως, παρακαλείστε να χρησιμοποιήσετε κεφαλαία γράμματα. 2 Ο όρος «ονομασία» νοείται ότι αναφέρεται στην επίσημη ονομασία της αρχής έκδοσης του εντύπου. 3 Ο όρος «ονομασία» νοείται ότι αναφέρεται στην επίσημη ονομασία της αρχής έκδοσης του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο το παρόν έντυπο.

4. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΑΦΟΡΑ ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ 4.1 Επώνυμο(-α) κατά τη γέννηση... 4.2 Τρέχον(-τα) επώνυμο(-α)... 4.3 Επώνυμο(-α) πριν από τον γάμο... 4.4 Επώνυμο(-α) μετά τον γάμο... 4.5 Όνομα(-τα)... 4.6 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης... 4.7 Τόπος 1 και χώρα 2 γέννησης... 4.8 Φύλο:... 4.8.1 Θήλυ 4.8.2 Άρρεν 4.8.3 Δεν προσδιορίζεται 4.9 Ιθαγένεια... 4.10 Στοιχεία : Αρχικό Μέλος Μερίδας... 4.10.1 Α/Α Μέλους Οικογενειακής Μερίδας... 4.10.2 Παλιός Α/Α Μέλους Οικογενειακής Μερίδας... 4.11 Ιδιότητα Μέλους... 4.12 Είδος Εγγραφής. 4.13 Όνομα Πατέρα... 4.14 Επώνυμο Πατέρα... 4.15 Όνομα Μητέρας... 4.16 Επώνυμο Μητέρας... 4.16.1 Γένος Μητέρας... 1 Ο όρος «τόπος γέννησης» αναφέρεται στην ονομασία της πόλης, του χωριού, του οικισμού και της επαρχίας όπου γεννήθηκε το πρόσωπο. 2 Πρέπει να επιλέγεται είτε η ονομασία της χώρας και, εφόσον υπάρχει, ο κωδικός ISO που αντιστοιχεί σε αυτήν είτε η επιλογή «Άλλη (διευκρινίστε)» από τον αναδυόμενο κατάλογο που περιέχεται στο πρότυπο πολύγλωσσο τυποποιημένο έντυπο στην Ευρωπαϊκή Δικτυακή Πύλη για τη Δικαιοσύνη.

4.7.1 Οικισμός γέννησης... 4.7.2 Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα γέννησης... 4.7.3 Δημοτική Ενότητα γέννησης... 4.7.4 Δήμος γέννησης... 4.7.5 Πόλη γέννησης... 4.7.6 Νομός γέννησης... 4.9.1 Ημερομηνία Κτήσης Ιθαγένειας... 4.17 Ημερομηνία Κτήσης Δημοτικότητας... 4.18 Ημερομηνία Συμβάντος Διαγραφής... 4.18.1 Αιτιολογία Διαγραφής... 4.19 Ειδικός Εκλογικός Αριθμός... 4.20 Μητρώο Αρρένων(Μ.Α. Αποκεντρωμένη Διοίκηση, Μ.Α. Δήμος, Μ.Α. Δημοτική Ενότητα, Μ.Α. Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα)... 4.20.1 Αριθμός-Έτος Μητρώου Αρρένων (Μ.Α.Α/Α, Μ.Α.Έτος)... 4.20.2 Εγγραφή Μητρώου Αρρένων (Μ.Α. Είδος Εγγραφής)... 4.21 Παρατηρήσεις...

4A. ΣΤΟΙΧΕΙΑ : ΑΡΧΙΚΟ ΜΕΛΟΣ ΜΕΡΙΔΑΣ 4.10.1 Α/Α Μέλους Οικογενειακής Μερίδας... 4.10.1.1 Παλιός Α/Α Μέλους Οικογενειακής Μερίδας... 4.11 Ιδιότητα Μέλους... 4.12 Είδος Εγγραφής. 4.2 Επώνυμο... 4.5 Όνομα... 4.8 Φύλο... 4.13 Όνομα Πατέρα... 4.14 Επώνυμο Πατέρα... 4.15 Όνομα Μητέρας... 4.16 Επώνυμο Μητέρας... 4.16.1 Γένος Μητέρας... 4.6 Ημερομηνία Γέννησης... 4.7 Χώρα γέννησης... 4.7.1 Οικισμός γέννησης... 4.7.2 Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα γέννησης... 4.7.3 Δημοτική Ενότητα γέννησης... 4.7.4 Δήμος γέννησης... 4.7.5 Πόλη γέννησης... 4.7.6 Νομός γέννησης... 4.9 Ιθαγένεια... 4.9.1 Ημερομηνία Κτήσης Ιθαγένειας... 4.17 Ημερομηνία Κτήσης Δημοτικότητας... 4.18 Ημερομηνία Συμβάντος Διαγραφής... 4.18.1 Αιτιολογία Διαγραφής... 4.19 Ειδικός Εκλογικός Αριθμός... 4.20 Μητρώο Αρρένων(Μ.Α. Αποκεντρωμένη Διοίκηση, Μ.Α. Δήμος, Μ.Α. Δημοτική Ενότητα,

Μ.Α. Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα)... 4.20.1 Αριθμός-Έτος Μητρώου Αρρένων (Μ.Α.Α/Α, Μ.Α.Έτος)... 4.20.2 Εγγραφή Μητρώου Αρρένων (Μ.Α. Είδος Εγγραφής)...

4B. ΣΤΟΙΧΕΙΑ : ΣΥΖΥΓΟΣ/ΣΥΜΒΙΩΝ 4.10.1 Α/Α Μέλους Οικογενειακής Μερίδας... 4.10.2 Παλιός Α/Α Μέλους Οικογενειακής Μερίδας... 4.11 Ιδιότητα Μέλους......... 4.12 Είδος Εγγραφής....... 4.2 Επώνυμο..... 4.5 Όνομα...... 4.8 Φύλο.... 4.13 Όνομα Πατέρα... 4.14 Επώνυμο Πατέρα... 4.15 Όνομα Μητέρας... 4.16 Επώνυμο Μητέρας... 4.16.1 Γένος Μητέρας... 4.6 Ημερομηνία Γέννησης........ 4.7.1 Οικισμός γέννησης... 4.7.2 Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα γέννησης... 4.7.3 Δημοτική Ενότητα γέννησης... 4.7.4 Δήμος γέννησης... 4.7.5 Πόλη γέννησης... 4.7.6 Νομός γέννησης... 4.7 Χώρα γέννησης... 4.9 Ιθαγένεια... 4.9.1 Ημερομηνία Κτήσης Ιθαγένειας... 4.17 Ημερομηνία Κτήσης Δημοτικότητας... 4.18 Ημερομηνία Συμβάντος Διαγραφής... 4.18.1 Αιτιολογία Διαγραφής... 4.19 Ειδικός Εκλογικός Αριθμός...

4.20 Μητρώο Αρρένων(Μ.Α. Αποκεντρωμένη Διοίκηση, Μ.Α. Δήμος, Μ.Α. Δημοτική Ενότητα, Μ.Α. Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα)... 4.20.1 Αριθμός-Έτος Μητρώου Αρρένων (Μ.Α.Α/Α, Μ.Α.Έτος)... 4.20.2 Εγγραφή Μητρώου Αρρένων (Μ.Α. Είδος Εγγραφής)... 4.21 Παρατηρήσεις......

4 Γ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ: ΤΕΚΝΟΥ 4.10.1 Α/Α Μέλους Οικογενειακής Μερίδας... 4.10.2 Παλιός Α/Α Μέλους Οικογενειακής Μερίδας... 4.11 Ιδιότητα Μέλους......... 4.12 Είδος Εγγραφής....... 4.2 Επώνυμο..... 4.5 Όνομα...... 4.8 Φύλο.... 4.13 Όνομα Πατέρα... 4.14 Επώνυμο Πατέρα... 4.15 Όνομα Μητέρας... 4.16 Επώνυμο Μητέρας... 4.6 Ημερομηνία γέννησης........ 4.7.1 Οικισμός γέννησης... 4.7.2 Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα γέννησης... 4.7.3 Δημοτική Ενότητα γέννησης... 4.7.4 Δήμος γέννησης... 4.7.5 Πόλη γέννησης... 4.7.6 Νομός γέννησης... 4.7 Χώρα γέννησης... 4.9 Ιθαγένεια... 4.9.1 Ημερομηνία Κτήσης Ιθαγένειας... 4.17 Ημερομηνία Κτήσης Δημοτικότητας... 4.18 Ημερομηνία Συμβάντος Διαγραφής... 4.18.1 Αιτιολογία Διαγραφής... 4.19 Ειδικός Εκλογικός Αριθμός... 4.20 Μητρώο Αρρένων(Μ.Α. Αποκεντρωμένη Διοίκηση, Μ.Α. Δήμος, Μ.Α. Δημοτική Ενότητα, Μ.Α. Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα)...

4.20.1 Αριθμός-Έτος Μητρώο Αρρένων(Μ.Α.Α/Α, Μ.Α.Έτος)... 4.20.2 Εγγραφή Μητρώου Αρρένων(Μ.Α. Είδος Εγγραφής)... 4.21 Παρατηρήσεις...

4 Δ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ : ΠΡΩΗΝ ΣΥΖΥΓΩΝ/ΣΥΜΒΙΟΥΝΤΩΝ:1Η/ΟΣ ΣΥΖΥΓΟΣ/ΣΥΜΒΙΩΝ 4.10.1 Α/Α Μέλους Οικογενειακής Μερίδας... 4.11 Ιδιότητα Μέλους......... 4.12 Είδος Εγγραφής....... 4.2 Επώνυμο..... 4.5 Όνομα...... 4.13 Όνομα Πατέρα... 4.14 Επώνυμο Πατέρα... 4.15 Όνομα Μητέρας... 4.16 Επώνυμο Μητέρας... 4.6 Ημερομηνία γέννησης........ 4.7.1 Οικισμός γέννησης... 4.7.2 Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα γέννησης... 4.7.3 Δημοτική Ενότητα γέννησης... 4.7.4 Δήμος γέννησης... 4.7.5 Πόλη γέννησης... 4.7.6 Νομός γέννησης... 4.7 Χώρα γέννησης... 4.18.1 Αιτιολογία Διαγραφής... 4.22 Κατάσταση Γάμου/Συμφώνου Συμβίωσης.... 4E. ΤΟ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΕΚΔΟΘΗΚΕ (ΛΟΓΟΣ ΕΚΔΟΣΗΣ): 4.23 Για κάθε νόμιμη χρήση.. 4.24 Άλλο... 6.6 Με εντολή Δημάρχου Ο/Η Προϊστάμενος /η Δημοτικής Κατάστασης.

5. ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΔΗΜΟΣΙΟ ΕΓΓΡΑΦΟ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΜΜΕΝΟ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ, ΤΟ ΠΡΟΣΩΠΟ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΑΦΟΡΑ ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΧΕΙ ΤΗΝ ΑΚΟΛΟΥΘΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: 5.1 Έγγαμος/Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γάμου... 5.2 Άγαμος 5.2 Δεν έχει συνάψει ποτέ γάμο 5.2.2 Διαζευγμένος/Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) διαζυγίου... 5.2.3 Σε χηρεία/ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) θανάτου συζύγου... 5.3 Δεν προσδιορίζεται

5A. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΑΜΟΥ 5.1.1 Α/Α (Πράξη Γάμου)... 5.1.2 Τόμος (Τόμος Γάμου)... 5.1.3 Έτος (Έτος Γάμου)... 5.1.4 Ληξιαρχείο (Ληξιαρχείο Γάμου)... 5.1.5 Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα /Ενότητα... 5.1.6 Δήμος... 5.1.7 Νομός... 5.1.8 Πόλη... 5.1.9 Χώρα... 5.1.10 Ημερομηνία... 5.1.11 Βαθμός γάμου Αρχικού Μέλους... 5.1.12 Βαθμός γάμου Συζύγου... 5B. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΜΦΩΝΟΥ ΣΥΜΒΙΩΣΗΣ 5.4.1 Α/Α(Πράξη Συμφώνου Συμβίωσης... 5.4.2 Τόμος(Τόμος Συμφώνου Συμβίωσης)... 5.4.3 Έτος (Έτος Συμφώνου Συμβίωσης)... 5.4.4 Ληξιαρχείο (Ληξιαρχείο Συμφώνου Συμβίωσης)... 5.4.5 Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα /Ενότητα... 5.4.6 Δήμος... 5.4.7 Νομός... 5.4.8 Προξενείο... 5.4.9 Χώρα... 5.4.10 Ημερομηνία (Ημερομηνία Συμφώνου Συμβίωσης)... 5.4.11 Αριθμός Συμφώνου Συμβίωσης Αρχικού Μέλους... 5.4.12 Αριθμός Συμφώνου Συμβίωσης Συμβιών... 4.21 Παρατηρήσεις...

6. ΠΛΑΙΣΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΓΡΑΦΗ 6.1 Επώνυμο(-α) και όνομα(-τα) του υπαλλήλου που εξέδωσε το παρόν έντυπο... 6.2 Θέση του υπαλλήλου που εξέδωσε το παρόν έντυπο... 6.3 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) έκδοσης... 6.4 Υπογραφή... 6.5 Σφραγίδα...

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ VIΙ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΜΕΝΗ ΣΥΜΒΙΩΣΗ ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ - ΜΕΤΑΦΡΑΣΤΙΚΟ ΒΟΗΘΗΜΑ Άρθρο 7 του κανονισμού (ΕΕ) 2016/1191 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 6ης Ιούλιος 2016, για την προώθηση της ελεύθερης κυκλοφορίας των πολιτών μέσω της απλούστευσης των απαιτήσεων υποβολής ορισμένων δημόσιων εγγράφων στην Ευρωπαϊκή Ένωση και την τροποποίηση του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 1024/2012 1 Βέλγιο (BE) Βουλγαρία (BU) Τσεχική Δημοκρατία (CZ) Δανία (DK) Γερμανία (DE) Εσθονία (EE) Ιρλανδία (IE) Ελλάδα (EL) Ισπανία (ES) Γαλλία (FR) Κροατία (HR) Ιταλία (IT) Κύπρος (CY) Λετονία (LV) Λιθουανία (LT) Λουξεμβούργο (LU) Ουγγαρία (HU) Μάλτα (MT) Κάτω Χώρες (NL) Αυστρία (AT) Πολωνία (PL) Πορτογαλία (PT) Ρουμανία (RO) Σλοβενία (SI) Σλοβακία (SK) Φινλανδία (FI) Σουηδία (SE) Ηνωμένο Βασίλειο (UK) ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΗ Μοναδικός σκοπός του παρόντος πολύγλωσσου τυποποιημένου εντύπου είναι η ευκολότερη μετάφραση του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο. Το παρόν έντυπο δεν κυκλοφορεί ως αυτοτελές έγγραφο μεταξύ των κρατών μελών. Το παρόν έντυπο απηχεί το περιεχόμενο του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο. Ωστόσο, η αρχή στην οποία υποβάλλεται το δημόσιο έγγραφο μπορεί να απαιτήσει, εφόσον αυτό είναι αναγκαίο για την επεξεργασία του δημόσιου εγγράφου, μετάφραση ή μεταγραμματισμό των πληροφοριών που περιλαμβάνονται στο έντυπο. ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ Καταγράψτε μόνο τις πληροφορίες που περιέχει το δημόσιο έγγραφο στο οποίο επισυνάπτεται το παρόν έντυπο. 2 Εάν το δημόσιο έγγραφο στο οποίο επισυνάπτεται το παρόν έντυπο δεν περιέχει ορισμένα δεδομένα ή πληροφορίες, σημειώστε «-». 1 ΕΕ L 200 της 26.7.2016, σ. 1. 2 Εάν συμπληρωθεί χειρογράφως, παρακαλείστε να χρησιμοποιήσετε κεφαλαία γράμματα.

1. ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΠΑΡΟΝΤΟΣ ΕΝΤΥΠΟΥ 1.1 Ονομασία 1... 1.2 Νομός... 1.3 Δήμος... 1.4 Οδός... 1.5 Τηλέφωνο... 1.6 Στοιχεία Ληξιαρχικής Πράξης Συμφώνου Συμβίωσης(Αριθμός/Τόμος/έτος)... 1.7 Ημερομηνία Δήλωσης... 1.8 Δηλών/ούσα (Α μέρος ή Β Μέρος)... 2. ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΜΜΕΝΟ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ 1.1 Ονομασία 2... 1 Ο όρος «ονομασία» νοείται ότι αναφέρεται στην επίσημη ονομασία της αρχής έκδοσης του εντύπου. 2 Ο όρος «ονομασία» νοείται ότι αναφέρεται στην επίσημη ονομασία της αρχής έκδοσης του δημοσίου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο το παρόν έντυπο.

4. ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΜΕΝΗ ΣΥΜΒΙΩΣΗ 4.1 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) καταχώρισης της συμβίωσης... 4.2 Τόπος 1 και χώρα 2 καταχώρισης της συμβίωσης 4.2.1 Δημοτική/Τοπική Κοινότητα... 4.3 Αριθμός Συμβολαίου.. 4.4 Επώνυμο τέκνων 5. ΣΥΝΤΡΟΦΟΣ Α 5.1 Επώνυμο (-α) κατά τη γέννηση... 5.2 Επώνυμο (-α) πριν από την πράξη καταχώρισης... 5.3 Επώνυμο (-α) μετά την πράξη καταχώρισης... 5.4 Όνομα(-τα)... 5.5 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης... 5.6 Φύλο:... 5.6.1 Θήλυ 5.6.2 Άρρεν 5.6.3 Δεν προσδιορίζεται 5.7 Όνομα πατρός... 5.8 Όνομα μητρός... 5.9 Επώνυμο πατρός... 5.10 Επώνυμο μητρός... 5.11 Ιθαγένεια... 1 Ο όρος «τόπος καταχώρισης της πράξης» παραπέμπει στην ονομασία της πόλης, του χωριού, του οικισμού και της επαρχίας στην οποία καταχωρίσθηκε η πράξη. 2 Πρέπει να επιλέγεται είτε η ονομασία της χώρας και, εφόσον υπάρχει, ο κωδικός ISO που αντιστοιχεί σε αυτήν είτε η επιλογή «Άλλη (διευκρινίστε)» από τον αναδυόμενο κατάλογο που περιέχεται στο πρότυπο πολύγλωσσο τυποποιημένο έντυπο στην Ευρωπαϊκή Δικτυακή Πύλη για τη Δικαιοσύνη.

5.12 Θρήσκευμα... 5.13 Χώρα γέννησης... 5.13.1 Πόλη Γέννησης (εξωτερικού)... 5.13.2 Δήμος Γέννησης... 5.13.3 Δημοτική/Τοπική Κοινότητα γέννησης... 5.14 Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική/Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα, Δήμος, Νομός, Χώρα)... 5.15 Δήμος Εγγραφής... 5.15.1 Αριθμός Δημοτολογίου... 5.16 Αριθμός Φορολογικού Μητρώου... 5.17 Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης... 5.17.1 Φορείς Ασφάλισης: 1)... 2) 3) 6. ΣΥΝΤΡΟΦΟΣ B 5.1 Επώνυμο (-α) κατά τη γέννηση.. 5.2 Επώνυμο (-α) πριν την πράξη καταχώρισης.. 5.3 Επώνυμο (-α) μετά την πράξη καταχώρισης.. 5.4 Όνομα(-τα).. 5.5 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης... 5.6 Φύλο:... 5.6.1 Θήλυ 5.6.2 Άρρεν 5.6.3 Δεν προσδιορίζεται 5.7 Όνομα πατρός... 5.8 Όνομα μητρός...

5.9 Επώνυμο πατρός... 5.10 Επώνυμο μητρός... 5.11 Ιθαγένεια... 5.12 Θρήσκευμα... 5.13 Χώρα γέννησης... 5.13.1 Πόλη Γέννησης (εξωτερικού)... 5.13.2 Δήμος Γέννησης... 5.13.3 Δημοτική/Τοπική Κοινότητα γέννησης... 5.14 Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική/Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα, Δήμος, Νομός, Χώρα)... 5.15 Δήμος Εγγραφής... 5.15.1 Αριθμός Δημοτολογίου... 5.16 Αριθμός Φορολογικού Μητρώου... 5.17 Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης... 5.17.1 Φορείς Ασφάλισης: 1)... 2) 3) 7. ΠΛΑΙΣΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΓΡΑΦΗ 7.1 Επώνυμο(α) και όνομα(τα) του υπαλλήλου που εξέδωσε το παρόν έντυπο.. 7.2 Θέση του υπαλλήλου που εξέδωσε το παρόν έντυπο.. 7.3 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) έκδοσης. 7.4 Υπογραφή. 7.5 Σφραγίδα

7A. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΗΛΟΥΝΤΟΣ 5.4 Όνομα 5.1 Επώνυμο. 5.14 Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική/Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα, Δήμος, Νομός, Χώρα)... 7B. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ.

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ VIII ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΣΥΝΑΨΗΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΜΕΝΗΣ ΣΧΕΣΗΣ ΣΥΜΒΙΩΣΗΣ ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ - ΜΕΤΑΦΡΑΣΤΙΚΟ ΒΟΗΘΗΜΑ Άρθρο 7 του κανονισμού (ΕΕ) 2016/1191 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 6ης Ιούλιος 2016, για την προώθηση της ελεύθερης κυκλοφορίας των πολιτών μέσω της απλούστευσης των απαιτήσεων υποβολής ορισμένων δημόσιων εγγράφων στην Ευρωπαϊκή Ένωση και την τροποποίηση του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 1024/2012 1 Βέλγιο (BE) Βουλγαρία (BU) Τσεχική Δημοκρατία (CZ) Δανία (DK) Γερμανία (DE) Εσθονία (EE) Ιρλανδία (IE) Ελλάδα (EL) Ισπανία (ES) Γαλλία (FR) Κροατία (HR) Ιταλία (IT) Κύπρος (CY) Λετονία (LV) Λιθουανία (LT) Λουξεμβούργο (LU) Ουγγαρία (HU) Μάλτα (MT) Κάτω Χώρες (NL) Αυστρία (AT) Πολωνία (PL) Πορτογαλία (PT) Ρουμανία (RO) Σλοβενία (SI) Σλοβακία (SK) Φινλανδία (FI) Σουηδία (SE) Ηνωμένο Βασίλειο (UK) ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΗ Μοναδικός σκοπός του παρόντος πολύγλωσσου τυποποιημένου εντύπου είναι η ευκολότερη μετάφραση του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο. Το παρόν έντυπο δεν κυκλοφορεί ως αυτοτελές έγγραφο μεταξύ των κρατών μελών. Το παρόν έντυπο απηχεί το περιεχόμενο του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο. Ωστόσο, η αρχή στην οποία υποβάλλεται το δημόσιο έγγραφο μπορεί να απαιτήσει, εφόσον αυτό είναι αναγκαίο για την επεξεργασία του δημόσιου εγγράφου, μετάφραση ή μεταγραμματισμό των πληροφοριών που περιλαμβάνονται στο έντυπο. 1 ΕΕ L 200 της 26.7.2016, σ. 1.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ Καταγράψτε μόνο τις πληροφορίες που περιέχει το δημόσιο έγγραφο στο οποίο επισυνάπτεται το παρόν έντυπο. 1 Εάν το δημόσιο έγγραφο στο οποίο επισυνάπτεται το παρόν έντυπο δεν περιέχει ορισμένα δεδομένα ή πληροφορίες, σημειώστε «-». 1. ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΠΑΡΟΝΤΟΣ ΕΝΤΥΠΟΥ 1.1 Ονομασία 2... 2. ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΕΓΓΡΑΦΟΥ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΜΜΕΝΟ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ 1.1 Ονομασία 3... 1 Εάν συμπληρωθεί χειρογράφως, παρακαλείστε να χρησιμοποιήσετε κεφαλαία γράμματα. 2 Ο όρος «ονομασία» νοείται ότι αναφέρεται στην επίσημη ονομασία της αρχής έκδοσης του εντύπου. 3 Ο όρος «ονομασία» νοείται ότι αναφέρεται στην επίσημη ονομασία της αρχής έκδοσης του δημοσίου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο το παρόν έντυπο.

4. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΑΦΟΡΑ ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ 4.1 Επώνυμο(-α)... 4.2 Όνομα(-τα)... 4.3 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης... 4.4 Τόπος 1 και χώρα 2 γέννησης... 4.5 Φύλο:... 4.5.1 Θήλυ 4.5.2 Άρρεν 4.5.3 Δεν προσδιορίζεται 4.6 Ιθαγένεια... 1 Ο όρος «τόπος γέννησης» αναφέρεται στην ονομασία της πόλης, του χωριού, του οικισμού και της επαρχίας όπου γεννήθηκε το πρόσωπο. 2 Πρέπει να επιλέγεται είτε η ονομασία της χώρας και, εφόσον υπάρχει, ο κωδικός ISO που αντιστοιχεί σε αυτήν είτε η επιλογή «Άλλη (διευκρινίστε)» από τον αναδυόμενο κατάλογο που περιέχεται στο πρότυπο πολύγλωσσο τυποποιημένο έντυπο στην Ευρωπαϊκή Δικτυακή Πύλη για τη Δικαιοσύνη.

5. ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΔΗΜΟΣΙΟ ΕΓΓΡΑΦΟ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΜΜΕΝΟ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ 1. 5.1 Το πρόσωπο το οποίο αφορά το έντυπο έχει την ικανότητα σύναψης καταχωρισμένης σχέσης συμβίωσης δυνάμει του εθνικού δικαίου του κράτους μέλους όπου εκδόθηκε το δημόσιο έγγραφο. 5.2 Δεν φαίνεται να υπάρχει καταχωρισμένη σχέση συμβίωσης στο όνομα του προσώπου το οποίο αφορά το έντυπο δυνάμει του εθνικού δικαίου του κράτους μέλους όπου εκδόθηκε το δημόσιο έγγραφο. 5.3 Δεν είναι γνωστό κανένα κώλυμα για τη σύναψη καταχωρισμένης σχέσης συμβίωσης από το πρόσωπο το οποίο αφορά το έντυπο δυνάμει του εθνικού δικαίου του κράτους μέλους όπου εκδόθηκε το δημόσιο έγγραφο. 5.4 Δεν είναι γνωστό κανένα κώλυμα για τη σύναψη καταχωρισμένης σχέσης συμβίωσης μεταξύ του προσώπου το οποίο αφορά το έντυπο και του μέλλοντος ή της μέλλουσας συντρόφου του δυνάμει του εθνικού δικαίου του κράτους μέλους όπου εκδόθηκε το δημόσιο έγγραφο. 5.5 Δεν είναι γνωστή καμία αντίρρηση για τη σύναψη καταχωρισμένης σχέσης συμβίωσης μεταξύ του προσώπου το οποίο αφορά το έντυπο και του μέλλοντος ή της μέλλουσας συντρόφου του δυνάμει του εθνικού δικαίου του κράτους μέλους όπου εκδόθηκε το δημόσιο έγγραφο. 1 Μπορούν να επιλεγούν περισσότερα από ένα τετραγωνίδια.

6. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΜΕΛΛΟΝΤΟΣ Ή ΤΗΣ ΜΕΛΛΟΥΣΑΣ ΣΥΝΤΡΟΦΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΑΦΟΡΑ ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ 4.1 Επώνυμο(-α)... 4.2 Όνομα(-τα)... 4.3 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης... 4.4 Τόπος 1 και χώρα 2 γέννησης... 4.5 Φύλο:... 4.5.1 Θήλυ 4.5.2 Άρρεν 4.5.3 Δεν προσδιορίζεται 4.6 Ιθαγένεια... 7. ΠΛΑΙΣΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΓΡΑΦΗ 7.1 Επώνυμο(-α) και όνομα(-τα) του υπαλλήλου που εξέδωσε το παρόν έντυπο... 7.2 Θέση του υπαλλήλου που εξέδωσε το παρόν έντυπο... 7.3 Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) έκδοσης... 7.4 Υπογραφή... 7.5 Σφραγίδα... 1 Ο όρος «τόπος γέννησης» αναφέρεται στην ονομασία της πόλης, του χωριού, του οικισμού και της επαρχίας όπου γεννήθηκε το πρόσωπο. 2 Πρέπει να επιλέγεται είτε η ονομασία της χώρας και, εφόσον υπάρχει, ο κωδικός ISO που αντιστοιχεί σε αυτήν είτε η επιλογή «Άλλη (διευκρινίστε)» από τον αναδυόμενο κατάλογο που περιέχεται στο πρότυπο πολύγλωσσο τυποποιημένο έντυπο στην Ευρωπαϊκή Δικτυακή Πύλη για τη Δικαιοσύνη.

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ IX ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΠΟ ΑΠΟΨΗ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΜΕΝΗΣ ΣΧΕΣΗΣ ΣΥΜΒΙΩΣΗΣ ΠΟΛΥΓΛΩΣΣΟ ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ - ΜΕΤΑΦΡΑΣΤΙΚΟ ΒΟΗΘΗΜΑ Άρθρο 7 του κανονισμού (ΕΕ) 2016/1191 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 6ης Ιούλιος 2016, για την προώθηση της ελεύθερης κυκλοφορίας των πολιτών μέσω της απλούστευσης των απαιτήσεων υποβολής ορισμένων δημόσιων εγγράφων στην Ευρωπαϊκή Ένωση και την τροποποίηση του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 1024/2012 1 Βέλγιο (BE) Βουλγαρία (BU) Τσεχική Δημοκρατία (CZ) Δανία (DK) Γερμανία (DE) Εσθονία (EE) Ιρλανδία (IE) Ελλάδα (EL) Ισπανία (ES) Γαλλία (FR) Κροατία (HR) Ιταλία (IT) Κύπρος (CY) Λετονία (LV) Λιθουανία (LT) Λουξεμβούργο (LU) Ουγγαρία (HU) Μάλτα (MT) Κάτω Χώρες (NL) Αυστρία (AT) Πολωνία (PL) Πορτογαλία (PT) Ρουμανία (RO) Σλοβενία (SI) Σλοβακία (SK) Φινλανδία (FI) Σουηδία (SE) Ηνωμένο Βασίλειο (UK) ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΗ Μοναδικός σκοπός του παρόντος πολύγλωσσου τυποποιημένου εντύπου είναι η ευκολότερη μετάφραση του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο. Το παρόν έντυπο δεν κυκλοφορεί ως αυτοτελές έγγραφο μεταξύ των κρατών μελών. Το παρόν έντυπο απηχεί το περιεχόμενο του δημόσιου εγγράφου στο οποίο είναι συνημμένο. Ωστόσο, η αρχή στην οποία υποβάλλεται το δημόσιο έγγραφο μπορεί να απαιτήσει, εφόσον αυτό είναι αναγκαίο για την επεξεργασία του δημόσιου εγγράφου, μετάφραση ή μεταγραμματισμό των πληροφοριών που περιλαμβάνονται στο έντυπο. 1 ΕΕ L 200 της 26.7.2016, σ. 1.