«Μελέτες αποτελεσμάτων σε ασθενείς μετά από διενέργεια TIPS»----ΦΙΤΣΙΩΡΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ -1-

-1-

-2- ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟ ΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥ ΩΝ «ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑ» ΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ της Φιτσιώρη Αικατερίνης «ΜΕΛΕΤΕΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ TIPS» ΕΠΙΒΛΕΠΟΝ ΜΕΛΟΣ ΕΠ: «ΜΠΡΟΥΝΤΖΟΣ Η, Καθηγητής Ακτινολογίας» ΜΕΛΗ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ: ΚΕΛΕΚΗΣ Ν, Καθηγητής Ακτινολογίας ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΥ Ε, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ακτινολογίας ΑΘΗΝΑ 2012

-3- Αντί προλόγου... «Πολλά τα δεινά κουδέν ανθρώπου δεινότερον πέλει.. άπορος επ ουδέν έρχεται το μέλλον. Άιδα μόνον φεύξιν ουκ επάξεται.. Νόσω δ αμαχάνων φυγάς ξυμπέφρασται», Στίχοι 332-375 «Πολλά τα φοβερά, αλλά τίποτε πιο φοβερό από τον άνθρωπο δεν υπάρχει...δεν είναι άοπλος σε κανένα από όσα πρόκειται να συμβούν στο μέλλον Μόνο από το Άδη δε θα μπορέσει να γλιτώσει κι ας βρήκε γιατρικό γι ανιάτες αρρώστιες.» ΣΟΦΟΚΛΕΟΥΣ ΑΝΤΙΓΟΝΗ

-4- ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ: Περίληψη...σελ. 5 Abstract...σελ. 6 1. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1.1 Ανατομία ήπατος...σελ. 8 1.2 Εμβρυολογία ήπατος...σελ. 14 1.3 Ιστολογία ήπατος...σελ. 16 1.4 Φυσιολογία ήπατος...σελ. 20 1.5 Παθοφυσιολογία της πυλαίας υπέρτασης...σελ. 22 2. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 2.1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ...σελ. 26 2.1.1 Απεικονιστική διερεύνηση της πυλαίας υπέρτασης...σελ. 26 2.1.2 Θεραπευτική προσέγγιση της πυλαίας υπέρτασης...σελ. 29 2.2 ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ...σελ. 32 2.2.1 Σκοπός...σελ. 32 2.2.2 Υλικό-Μέθοδοι...σελ. 32 2.2.3 Αποτελέσματα...σελ. 37 2.2.4 Συζήτηση...σελ. 43 2.3 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ-ΕΠΙΛΟΓΟΣ...σελ. 45 Βιβλιογραφία...σελ. 46

-5- Περίληψη Σκοπός: Στόχος της παρούσας εργασίας είναι η μελέτη της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της διασφαγιτιδικής διηπατικής πυλαιοσυστημαικής αναστόμωσης για την αντιμετώπιση της πυλαίας υπέρτασης και των επιπλοκών αυτής, τόσο ως επείγουσας, όσο και ως προγραμματισμένης επέμβασης. Υλικό-Μέθοδοι: Το υλικό της μελέτης αποτέλεσαν οι ιατρικοί φάκελοι 84 ασθενών οι οποίοι παραπέμφθησαν για θεραπεία στη Μονάδα Επεμβατικής Ακτινολογίας του Β Εργαστηρίου Ακτινολογίας του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών μεταξύ Οκτωβρίου 1998 και Ιουλίου 2012. Έγινε αναδρομική μελέτη και στατιστική επεξεργασία των καταγεγραμμένων στοιχείων, ώστε να εξαχθούν συμπεράσματα για την επιβίωση των ασθενών και τη βατότητα της αναστόμωσης. Αποτελέσματα: Από τους 84 ασθενείς ( 50 άρρενες-34 θήλεις) οι 37 προσήλθαν με αιμορραγία, οι 28 με παρουσία μη αντιρροπούμενου ασκίτη, 14 με σύνδρομο Budd- Chiari, 2 με ηπατονεφρικό σύνδρομο, ενώ για τους υπόλοιπους 3 δεν υπήρχαν καταγεγραμμένα στοιχεία. Η τεχνική επιτυχία ανήλθε σε 95,2%. Η επιβίωση στον ένα χρόνο υπολογίστηκε σε 75,4%, ενώ η θνησιμότητα τον 1ο μήνα μετά την επέμβαση στο 16,2%. Σε ποσοστό 16,7% των ασθενών αναπτύχθηκε ηπατική εγκεφαλοπάθεια μετεπεμβατικά, ενώ σε 7 από τους 84 εμφανίστηκε αιμορραγία ως επιπλοκή, η οποία στους 6 αντιμετωπίστηκε επιτυχώς. Η πρωτογενής βατότητα υπολογίστηκε αντίστοιχα σε 94,2% και 78,9% στον ένα χρόνο και στα δύο χρόνια από την επέμβαση, ενώ η πρωτογενής υποβοηθούμενη σε 96,1% και 92,1%, αντίστοιχα. Συμπέρασμα: Η διενέργεια TIPS ενώ ξεκίνησε ως εναλλακτική της χειρουργικής αντιμετώπισης μέθοδος για τη θεραπεία της μη αντιρροπούμενης πυλαίας υπέρτασης, θεωρείται πλέον η μέθοδος εκλογής για την ομάδα αυτή των ασθενών.

-6- Abstract Aim: The aim of the current study is to evaluate efficacy and safety of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) for the treatment of Portal Hypertension in elective, as well as in emergency cases. Methods and Material: We retrospectively examined the medical records of 84 patients referred to our unit for evaluation of TIPS placement between October 1998 and July 2012. Recorded data were statistically analyzed and survival and stent patency curves were calculated. Results: Fifty out of 84 patients were male and 34 female. Variceal bleeding was the primary indication for TIPS placement in 37 patients, refractory ascites in 28 patients, Budd-Chiari syndrome in 14 patients, hepatorenal syndrome in 2, while in 3 patients no data were recorded. Technical success rate reached 95.2%. One-year survival rate was calculated at 75.4%, while mortality rate during the first month post-procedure reached 16.2%. In 16.7% of patients hepatic encephalopathy appeared post-procedure, while in 7/84 post-procedural hemorrhage was detected. Primary patency and primary assisted patency rates at 1 year post-tips were 94,2% and 96.1% and in 2 years 78,9% and 92,1% respectively. Conclusion: Although TIPS placement was initially proposed as an alternative to surgical procedures, it is nowadays considered the method of choice for the treatment of refractory portal hypertension.

-7-1. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

-8-1.1 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Το ήπαρ είναι ο μεγαλύτερος αδένας και ένα από τα σπουδαιότερα όργανα του ανθρώπινου σώματος, αφού η παύση της ηπατικής λειτουργίας είναι ασύμβατη με τη ζωή. Από πολλούς θεωρείται ως το χημικό εργαστήριο του οργανισμού, καθώς σε αυτό επιτελούνται πολλές (υπολογίζονται σε περισσότερες από εβδομήντα) από τις λειτουργίες του [1]. Παρ όλα αυτά, ο ανθρώπινος οργανισμός δύναται να υποστεί απώλεια έως και των 2/3 ενός φυσιολογικού ήπατος (περίπου δηλαδή το 70% της ηπατικής μάζας), χωρίς ουσιαστικές επιπτώσεις στη συνολική ηπατική λειτουργία [2], ενώ σε απώλεια σημαντικού μέρους του συνολικού του όγκου, το ήπαρ έχει την ικανότητα να αναπλάθεται, γεγονός που έχει δώσει νέα ώθηση στη σύγχρονη χειρουργική του ήπατος, καθώς και στον τομέα των μεταμοσχεύσεων. Για να επιτελέσει τον εργώδη και πολύπλοκο αυτό ρόλο, το ήπαρ διαθέτει πλούσια αιμάτωση. Αποτέλεσμα της πλούσιας αιμάτωσής του είναι το γεγονός ότι από το ήπαρ διέρχεται περίπου ενάμιση λίτρο αίματος ανά λεπτό και καταναλώνεται το 12% του οξυγόνου που προσλαμβάνεται από το αίμα. [1] Το ήπαρ βρίσκεται στην άνω κοιλία, υποδιαφραγματικά, καταλαμβάνοντας το δεξιό υποχόνδριο, το μεγαλύτερο μέρος του ιδίως επιγαστρίου, καθώς και ένα τμήμα του αριστερού υποχονδρίου (εικόνα 1). Το βάρος του μεταβάλλεται ανάλογα με την ηλικία του ατόμου και υπολογίζεται κατά μέσο όρο στον ενήλικα σε 1400-1800 γρμ. στους άντρες και 1200-1400 γρμ. στις γυναίκες, αντιστοιχώντας περίπου στο 2% της συνολικής μάζας σώματος [2]. Εικόνα 1 Η θέση του ήπατος στο ανθρώπινο σώμα medicinenet.com

-9- Εικόνα 2 Σχηματική απεικόνιση του ήπατος και των ανατομικών σχέσεών του nexiumresearch.com Το ήπαρ έχει σχήμα σφηνοειδές, με τη βάση του δεξιά και την κορυφή αριστερά και παρουσιάζει τρεις επιφάνειες (άνω ή διαφραγματική, οπίσθια και κάτω ή σπλαχνική), ενώ η μαλθακή και εύπλαστη σύσταση του ηπατικού παρεγχύματος ευθύνεται για την παρουσία πολλαπλών εντυπωμάτων στην εξωτερική του επιφάνεια, λόγω της πίεσης από τα γειτονικά όργανα (εικόνες 2 και 3). Εικόνα 3 Λόγω της μαλθακής και εύπλαστης σύστασης του ηπατικού παρεγχύματος σχηματίζονται πολλαπλά εντυπωμάτα στην εξωτερική του επιφάνεια από την πίεση των γειτονικών οργάνων. sciencephoto.com

-10- Ανατομικά το ήπαρ διαιρείται σε δεξιό, αριστερό, τετράπλευρο και κερκοφόρο λοβό (ο δεξιός λοβός είναι ο μεγαλύτερος, ενώ ο αριστερός υπολείπεται του δεξιού, αντιπροσωπεύοντας μόνο το ¼ του συνολικού όγκου του οργάνου) [1], ενώ χειρουργικά διαιρείται σε οκτώ τμήματα (τμήματα Ι εώς VIII). Αναλυτικά, τα τμήματα αυτά είναι: τμήμα Ι, που αντιστοιχεί στον κερκοφόρο λοβό, τμήματα ΙΙ και ΙΙΙ, που συγκροτούν τον αριστερό λοβό, τμήμα IV, που αντιπροσωπεύει τον τετράπλευρο λοβό ή λοβό του Spingelius και τμήματα V εώς και VIII, που συναποτελούν το δεξιό λοβό (εικόνα 4). Εικόνα 4 Ανατομική και χειρουργική διαίρεση του ήπατος imaios.com Στην κάτω ή σπλαχνική επιφάνεια του ήπατος και μεταξύ κερκοφόρου και τετράπλευρου λοβού σχηματίζονται οι πύλες του ήπατος, οι οποίες είναι μια βαθιά αύλακα που φέρεται εγκάρσια μεταξύ της αριστερής και δεξιάς οβελιαίας αύλακας της κάτω επιφάνειας του οργάνου (εικόνα 5). Αντίστοιχα προς τις πύλες του ήπατος εισδύουν στο ηπατικό παρέγχυμα οι κλάδοι της ηπατικής αρτηρίας, η πυλαία φλέβα και οι κλάδοι του ηπατικού αυτόνομου νευρικού πλέγματος, ενώ εξέρχονται ο αριστερός και δεξιός ηπατικός πόρος και τα λεμφαγγεία του ήπατος [1] [3]. Εικόνα 5 Οι πύλες του ήπατος με την είσοδο της πυλαίας τριάδας home.comcast.net

-11- Η στήριξη του ήπατος στην άνω κοιλία επιτυγχάνεται μεταξύ άλλων και χάρη σε διάφορες πτυχές και ανακάμψεις του περιτοναίου, τους λεγόμενους σύνδεσμους του ήπατος, οι οποίοι είναι οι εξής: ο δρεπανοειδής, ο στρογγύλος, ο στεφανιαίος, οι δύο τρίγωνοι, καθώς και ο ηπατοκολικός και ηπατονεφρικός σύνδεσμος (εικόνα 6). Σύνδεσμος του ήπατος θεωρείται επίσης το έλασσον επίπλουν. Εικόνα 6 Οι σύνδεσμοι του ήπατος uni-bonn.de Η αγγείωση του ήπατος είναι διπλή: δέχεται αφενός αίμα πλούσιο σε οξυγόνο από τη συστηματική κυκλοφορία μέσω της ηπατικής αρτηρίας (περίπου το 25-30% του συνολικού όγκου αίματος) και αφετέρου αίμα πλούσιο σε θρεπτικά συστατικά από το γαστρεντερικό σωλήνα μέσω της πυλαίας φλέβας (το υπόλοιπο 70-75%) [1] (εικόνα 7). Τα αγγεία αυτά, που μαζί και με το χοληδόχο πόρο αποτελούν τη λεγόμενη πυλαία τριάδα, πορεύονται μέσα στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο και μέσω των πυλών εισέρχονται στο ηπατικό παρέγχυμα περιβαλλόμενα από κοινό έλυτρο (κάψα του Glisson), το οποίο αποτελεί συνέχεια της κάψας που περιβάλλει ολόκληρο το όργανο [3]. Τα στοιχεία της πυλαίας τριάδας, εξακολουθούν να συμπορεύονται εντός του ηπατικού παρεγχύματος, συνεχώς διακλαδιζόμενα και περιβεβλημένα πάντα από συνδετικό ιστό, εώς και το επίπεδο των μεσολοβίων αγγείων των πυλαίων διαστημάτων. Εικόνα 7 Το ήπαρ δέχεται διπλή αγγείωση μέσω της ηπατικής αρτηρίας και της πυλαίας φλέβας, οι οποίες μαζί με το χοληδόχο πόρο συναποτελούν τη λεγόμενη πυλαία τριάδα. nursingcrib.com Η φλεβική απορροή του ήπατος ξεκινά από τις κεντρικές ή ενδολόβιες φλέβες, οι οποίες καταλήγουν στις υπολόβιες φλέβες και αυτές συνενούμενες μεταξύ τους σχηματίζουν τελικά τις

-12- ηπατικές φλέβες. Αυτές είναι δύο ή συνηθέστερα τρεις μείζονες (δεξιά, μέση και αριστερή) και πολλές ελάσσονες και εκβάλλουν όλες στην κάτω κοίλη φλέβα, η οποία διέρχεται από την οπίσθια επιφάνεια του ήπατος. Το μεγαλύτερο μέρος της ηπατικής λέμφου διέρχεται από τις πύλες του ήπατος για να εκβάλλει στα ηπατικά λεμφογγάγλια, που βρίσκονται μέσα στο έλασσον επίπλουν. Αυτά με τη σειρά τους παροχετεύουν τη λέμφο στα κοιλιακά λεμφογάγγλια. Η υπόλοιπη λέμφος που παράγεται από το ηπατικό παρέγχυμα συλλέγεται από τα λεμφαγγεία του στεφανιαίου συνδέσμου και της γυμνής περιοχής του ήπατος, τα οποία εκβάλλουν είτε απευθείας στο μείζονα θωρακικό πόρο, είτε στα κοιλιακά ή οπίσθια μεσοπνευμόνια λεμφογάγγλια. Τα λεμφαγγεία του δρεπανοειδούς συνδέσμου, καθώς και ορισμένα από τη γυμνή περιοχή, εκβάλλουν στα παραστερνικά ή παρακαρδιακά λεμφογάγγλια [1] (εικόνα 8). Εικόνα 8 Η λεμφική παροχέτευση του ήπατος springerimages.com Τα νεύρα του ήπατος προέρχονται από το ηπατικό πλέγμα, οι ίνες του οποίου εισέρχονται στο ήπαρ διαμέσου των πυλών, συνοδεύοντας τα ηπατικά και τα χοληφόρα αγγεία. Το ηπατικό πλέγμα είναι προέκταση του κοιλιακού πλέγματος και περιέχει συμπαθητικές ίνες του μείζονος σπλαγχνικού νεύρου και παρασυμπαθητικές ίνες, των οποίων οι προγαγγλικακές ίνες άγονται με τα δύο πνευμονογαστρικά νεύρα [1]. Εικόνα 9 Η συμπαθητική και παρασυμπαθητική νεύρωση του ήπατος springerimages.com

-13- Η εκφορητική οδός του ήπατος περιλαμβάνει την εξωηπατική εκφορητική οδό και τους χοληφόρους πόρους, οι οποίοι και συνιστούν την ενδοηπατική χοληφόρο οδό. Η παραγόμενη από τα ηπατοκύτταρα χολή ρέει εντός των χοληφόρων τριχοειδών αγγείων, τα οποία δεν έχουν τοίχωμα. Ακολούθως συλλέγεται κατά σειρά εντός των περιλοβίων και μεσολοβίων χοληφόρων πόρων, στη συνέχεια εντός των τμηματικών χοληφόρων πόρων, των οποίων η συμβολή σχηματίζει τελικά τον αριστερό και δεξιό ηπατικό πόρο. Ο αριστερός ηπατικός πόρος συλλέγει τη χολή από τον αριστερό και τετράπλευρο λοβό και ο δεξιός ηπατικός πόρος από το δεξιό και κερκοφόρο λοβό [1]. Η εξωηπατική εκφορητική οδός του ήπατος περιλαμβάνει τον αριστερό και δεξιό ηπατικό πόρο, τον κοινό ηπατικό πόρο, ο οποίος σχηματίζεται από τη συνένωση των δύο τελευταίων, τη χοληδόχο κύστη με τον κυστικό πόρο και τέλος το χοληδόχο πόρο. Ο κοινός ηπατικός πόρος πορεύεται ουραίως εντός του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου, δεξιά της ηπατικής αρτηρία και έμπροσθεν της πυλαίας φλέβας, όπου και δέχεται υπό οξεία γωνία τη συμβολή του κυστικού πόρου της χοληδόχου κύστης. Με τον τρόπο αυτό σχηματίζεται ο χοληδόχος πόρος, ο οποίος και εκβάλλει στο φύμα του Vater στο δωδεκαδάκτυλο. Η χοληδόχος κύστη αποτελεί ένα κυστικό ανεύρυσμα της εκφορητικής οδού του ήπατος που χρησιμεύει για τη αποθήκευση της χολής (εικόνα 10). Εικόνα 10 Η εξωηπατική εκφορητική οδός του ήπατος healthhype.com

-14-1.2 ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Το σύστημα ήπατος-χοληφόρων αναπτύσσεται κατά το δεύτερο ήμισυ της όγδοης εμβρυικής εβδομάδας, κατά τη φάση της οργανογένεσης, προερχόμενο από το πρόσθιο τμήμα του αρχέγονου εντέρου. Την 22 η ημέρα κύησης εμφανίζεται μία μικρή πάχυνση του ενδοδέρματος, η ηπατική πλάκα. Κατά την 25 η με 26 η ημέρα, η ηπατική πλάκα αρχίζει να πολλαπλασιάζεται και να αναδιπλώνεται κατά το κεφαλικό της τμήμα, σχηματίζοντας το ηπατικό εκκόλπωμα (εικόνα 11) [4]. Το ηπατικό εκκόλπωμα αναπτύσσεται γρήγορα σε μέγεθος και διαιρείται τελικά σε δύο μέρη, τα οποία θα δώσουν γένεση στο ήπαρ και τη χοληδόχο κύστη, αντίστοιχα. Το μεν κεφαλικό τμήμα, που είναι και το μεγαλύτερο, θα αποτελέσει την καταβολή του ήπατος, το δε μικρότερο- ουραίο τμήμα την καταβολή της χοληδόχου κύστης (εικόνα 12). Εικόνα 11 Εμβρυογένεση ήπατος-χοληφόρων stke.sciencemag.org Τα ηπατικά κολποειδή σχηματίζονται καθώς οι ενδοδερμικές ηπατικές δοκίδες αναπτύσσονται και εισέρχονται στο εγκάρσιο διάφραγμα, διασπώντας τα ομφαλικά και λεκιθικά φλεβικά αγγεία. Τα αδιαφοροποίητα κύτταρα του ηπατικού εκκολπώματος καλούνται ηπατοβλάστες και δίνουν γένεση στα ηπατοκύτταρα, που αποτελούν το 70% των κυττάρων του ήπατος. Τα κύτταρα του Kupffer, καθώς και ο ινώδης και αιμοποιητικός ιστός του ήπατος, σχηματίζονται από το σπαγχνικό μεσέγχυμα του εγκαρσίου διαφράγματος. Το ήπαρ αποτελεί βασικό αιμοποιητικό όργανο κατά την εμβρυϊκή ζωή. Η αιμοποιητική του λειτουργία ξεκινά περίπου την 6 η εβδομάδα της κύησης από αιμοποιητικά

-15- αρχέγονα κύτταρα που εισέρχονται στο παρέγχυμά του, ενώ αυτή ελαττώνεται κατά τον 5 ο μήνα, για να συνεχιστεί σε χαμηλά επίπεδα μέχρι και λίγες εβδομάδες μετά τη γέννηση. Ο αυλός του χοληδόχου πόρου εµφανίζεται την 6 η εβδοµάδα και επεκτείνεται προοδευτικά προς τα ενδοηπατικά χοληφόρα, ενώ µέχρι την 12 η εβδοµάδα η χοληδόχος κύστη είναι ακόµα συµπαγής. Εικόνα 12 Οργανογένεση ήπατος-χοληφόρων imeg.kumamoto-u.ac.jp

-16-1.3 ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Το κύριο δομικό συστατικό του ήπατος είναι το ηπατικό κύτταρο ή ηπαττοκύτταρο. Τα ηπατοκύτταρα είναι σχετικά μεγάλα κύτταρα, με πολυεδρικό σχήμα, τα οποία περιέχουν έναν ή περισσότερους σφαιροειδείς πυρήνες, άφθονα μιτοχόνδρια και εκτεταμένο λείο ενδοπλασματικό δίκτυο για να εξυπηρετήσουν την πλούσια συνθετική τους δραστηριότητα. Το ήπαρ εξωτερικά περιβάλλεται από περιτόναιο, το οποίο και συνιστά τον ορογόνο χιτώνα του. Οι μοναδικές περιοχές που παραμένουν ακάλυπτες είναι οι περιοχές του κυστικού βόθρου, των πυλών και της πρόσφυσης των συνδέσμων του [1]. Αμέσως κάτωθεν του ορογόνου χιτώνα βρίσκεται μία στιβάδα από χαλαρό συνδετικό ιστό, η λεγόμενη κάψα του Glisson. Η κάψα αυτή εισχωρεί στο εσωτερικό του οργάνου, σχηματίζοντας λεπτότερα διαφραγμάτια και δοκίδες, το σύνολο των οποίων, διαμορφώνει ένα πολύπλοκο πλέγμα από συνδετικό ιστό, εντός του οποίου βρίσκονται τα ηπατικά κύτταρα. Στο εσωτερικό του πλέγματος αυτού από συνδετικό ιστό, πορεύονται τα αιμοφόρα και λεμφοφόρα αγγεία του ήπατος, περιβεβλημένα από κοινό έλυτρο. Τα ηπατοκύταρα που βρίσκονται στα διάκενα του πλέγματος διατάσσονται με τέτοιο τρόπο, ώστε να διαμορφώνουν τις ανατομικές μονάδες του ήπατος, τα λεγόμενα ηπατικά λόβια (liver lobule). Το ηπατικό λόβιο έχει επίσης σχήμα πολυεδρικό, στο κέντρο του οποίου και κατά τον επιμήκη άξονά του πορεύεται ένας μικρός φλεβικός κλάδος, η κεντρική ή ενδολόβια φλέβα (εικόνα 13). Η κεντρική φλέβα περιβάλλεται ακτινοειδώς από δοκίδες ηπατικών κυττάρων. Μεταξύ των ηπατικών δοκίδων δημιουργούνται ορισμένα κενά, που ονομάζονται ηπατικές κυψέλες. Αυτές επικοινωνούν μεταξύ τους σχηματίζοντας ένα πολυδαίδαλο δίκτυο, το οποίο περιέχει τα πυλαία κολπώδη τριχοειδή. Τα τελευταία δέχονται το αίμα από τους κλάδους της ηπατικής αρτηρίας και της πυλαίας φλέβας και το διοχετεύουν στην κεντρική φλέβα (εικόνα 14). Εικόνα 13 Σχηματική απεικόνιση ηπατικού λοβίου siumed.edu Μεταξύ των ηπατικών λοβίων δημιουργούνται σχισμοειδείς χώροι, οι μεσολόβιες σχισμές του Kiernan, οι οποίες περιέχουν χαλαρό συνδετικό ιστό, μεσολόβια αιμοφόρα τριχοειδή και λεμφαγγεία.

-17- Οι μεσολόβιες σχισμές επικοινωνούν με τα μεσολόβια διαστήματα, τα οποία είναι χώροι που περιέχουν κλάδους της πυλαίας τριάδας και των λεμφαγγείων και εντοπίζονται αντίστοιχα προς τις γωνίες που σχηματίζουν οι επιφάνειες των ηπατικών λοβίων. Εικόνα 14 Σχηματική απεικόνιση ηπατικού λοβίου siumed.edu Οι επιφάνειες των ηπατικών κυττάρων που δεν είναι στραμμένες προς τα κολπώδη τριχοειδή, αλλά προς τα γειτονικά κύτταρα, εμφανίζουν αυλακώσεις, οι οποίες προσαρμόζονται σε αντίστοιχες και ομοιόσχημες αυλακώσεις που υπάρχουν στις επιφάνειες των απέναντι κυττάρων [1]. Με τον τρόπο αυτό αφορίζονται μικροί σωληνοειδείς χώροι, τα χοληφόρα σωληνάρια, στους οποίους συλλέγεται το προϊόν της έξω-έκκρισης του ηπατικού κυττάρου, δηλαδή η χολή (εικόνα 15). Στις θέσεις σχηματισμού των χοληφόρων σωληναρίων η κυτταρική μεμβράνη παρουσιάζει μικρολάχνες, ώστε σε εγκάρσια διατομή ο αυλός των σωληναρίων να εμφανίζει ακανόνιστο σχήμα. Στη υπόλοιπη έκτασή της η κυτταρική μεμβράνη είναι επίπεδη με αποφρακτικές συνάψεις κοντά στις θέσεις σχηματισμού των χοληφόρων σωληναρίων. Τα χοληφόρα σωληνάρια εκβάλλουν στους περιλόβιους πόρους του Hering, οι οποίοι βρίσκονται στις μεσολόβες σχισμές του Kiernan και περιβάλλουν τα ηπατικά λόβια με τη μορφή ενός δικτύου που εκβάλλει τελικά στους μεσολόβιους χοληφόρους πόρους. Αυτοί πορεύονται στα μεσολόβια διαστήματα, όπου περιβάλλονται, μαζί με τους κλάδους της ηπατικής αρτηρίας και της πυλαίας φλέβας από έλυτρο (εικόνα 16), μέσα στο οποίο πορεύονται και τα σύστοιχα λεμφαγγεία.

-18- Εικόνα 15 Σχηματική απεικόνιση ηπατικού λοβίου php.med.unsw.edu.au Οι περιλόβιοι και μεσολόβιοι πόροι, σε αντίθεση με τα χοληφόρα σωληνάρια, διαθέτουν δικό τους τοίχωμα, το οποίο συνίσταται από βασική μεμβράνη και μία στιβάδα κυττάρων. Τα κύτταρα αυτά στους περιλόβιους πόρους είναι κυβοειδή, ενώ στους μεσολόβιους υψηλά κυλινδρικά. Εικόνα 16 Ηπατικό λόβιο: ιστολογικό παρασκεύασμα siumed.edu Ο αυλός των κολπωδών τριχοειδών είναι ευρύτερος από τον αυλό των άλλων τριχοειδών, ενώ το τοίχωμά τους σχηματίζεται από ενδοθηλιακά κύτταρα και από κύτταρα του Kupffer, που έχουν ως χαρακτηριστικό τους ότι δε στηρίζονται σε βασική μεμβράνη, αλλά σε ένα πλέγμα από δικτυωτές ίνες. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα έχουν μεγάλες οπές για τη διέλευση μικρομορίων (χασματικές συνάψεις), ενώ τα κύτταρα Kupffer είναι μεγάλα αστεροειδή μακροφάγα κύτταρα (εικόνα 15).

-19- Ανάμεσα στο τοίχωμα των κολπωδών τριχοειδών και στα ηπατικά κύτταρα που διαμορφώνουν τις ηπατικές αδενοκυψέλες, καταλείπεται σχισμοειδής χώρος, που αποτελεί τον εξωκυττάριο χώρο του ήπατος και λέγεται χώρος του Disse (εικόνα 15). Οι χώροι αυτοί θεωρούνται η αρχή των λεμφοφόρων αγγείων του ήπατος και σ αυτούς βρίσκονται διάσπαρτα μεσεγχυματογενή λιποκύτταρα που χρησιμεύουν στην αποθήκευση της βιταμίνης Α. Στην πραγματικότητα, στον άνθρωπο και σε άλλα θηλαστικά, το αυτοτελές ηπατικό λόβιο, έτσι όπως περιγράφηκε προηγουμένως δεν υφίσταται. Έτσι, εναλλακτικά έχει προταθεί ο όρος του πυλαίου λοβίου (portal lobule), ως λειτουργικής μονάδας του ήπατος (εικόνα 17). Το πυλαίο λόβιο έχει σχήμα πρισματικό και αναπτύσσεται γύρω από την πυλαία τριάδα, αποχετεύει τη χολή σε ένα κοινό χοληφόρο πόρο και είναι αυτοτελές στην αιμάτωσή του, καθώς και στην παθολογία του. Τέλος, με επίκεντρο τη μεταβολική λειτουργία (έσω έκκριση) του ήπατος περιγράφεται η ηπατική αδενοκυψέλη (liver acinus). Η ανατομική αυτή μονάδα αναπτύσσεται με κέντρο έναν τελικό κλάδο (περιλόβιο) της ηπατικής αρτηρίας και της σύστοιχης πυλαίας φλέβας, οι οποίοι πορεύονται στη μεσολόβιο σχισμή [1] [3]. Περιλαμβάνει δηλαδή την περιοχή του ηπατικού ιστού που αιματώνεται από αυτούς τους κλάδους και οριοθετείται στο ηπατικό λόβιο της κλασικής περιγραφής από δύο γειτονικές κεντρικές φλέβες (εικόνα 17). Εικόνα 17 Σχηματική απεικόνιση της μικροοργάνωσης του ήπατος composmentis.info

-20-1.4 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Το ήπαρ είναι ένα από τα πιο πολύπλοκα όργανα, καθώς και ο μεγαλύτερος αδένας του ανθρώπινου οργανισμού, επιτελώντας τόσο ενδοκρινή (σύνθεση διαφόρων πρωτεϊνών και ορμονών), όσο και εξωκρινή λειτουργία (παραγωγή χολής). Παρομοιάζεται με το χημικό εργοστάσιο του οργανισμού (εικόνα 18), όπου λαμβάνουν χώρα πάνω από 500 είδη χημικών αντιδράσεων. Οι λειτουργίες του ήπατος μπορούν να συνοψισθούν αδρά σε τέσσερις κατηγορίες (εικόνα 19) [5]: Α] Συμβολή στην πέψη και απορρόφηση της τροφής με την παραγωγή και απέκκριση της χολής στον εντερικό σωλήνα, Β] Συμμετοχή σε πληθώρα μεταβολικών δραστηριοτήτων του οργανισμού, συμπεριλαμβανομένου του αναβολισμού και καταβολισμού αμινοξέων, πρωτεϊνών και ορμονών (βιοσύνθεση παραγόντων πήξης, ινωδογόνου, αλβουμίνης, σφαιρινών, λιποπρωτεϊνών, αγγειοτενσινογόνου, αυξητικών παραγόντων και θρομβοποιητίνης), του μεταβολισμού των λιπιδίων (λιπογένεση και σύνθεση χοληστερόλης) και των υδατανθράκων (γλυκονεογένεση, γλυκογονόλυση, γλυκογονογένεση), καθώς και πλήθος άλλων αντιδράσεων όπως μεθυλίωση, γλυκουρονίδωση κλπ, Γ] Αποθήκευση διαφόρων ουσιών, όπως βιταμινών (A, D, K, B12), μετάλλων (σιδήρου, χαλκού), αλλά και γλυκόζης με τη μορφή γλυκογόνου (χρησιμεύοντας ως αποθήκη ενέργειας του οργανισμού), Δ] Διήθηση του αίματος και απαλλαγή του από δυνητικά βλαπτικούς παράγοντες, όπως μικρόβια, τοξικές ουσίες κλπ, μέσω της φαγοκυτταρικής δράσης των κυττάρων του Kupffer και των μεταβολικών του δραστηριοτήτων. Εικόνα 18 Το χημικό εργοστάσιο του οργανισμού! 7bigspoons.com

-21- Με τη βοήθεια των παραπάνω λειτουργιών επιτυγχάνεται η σύνθεση των δομικών υλικών του οργανισμού από ουσίες που προσλαμβάνονται με την τροφή και φτάνουν στο ήπαρ μέσω της πυλαίας φλέβας, η απομάκρυνση από την κυκλοφορία των προϊόντων του μεταβολισμού και άλλων ουσιών (π.χ. φαρμάκων, αλκοόλης κλπ), αλλά και ο αιμοποιητικός ρόλος του ήπατος και ο ρόλος του στην πήξη του αίματος και την άμυνα του οργανισμού, καθώς και η συμβολή του στη θερμορύθμιση. Η εκτέλεση όλων των ανωτέρω λειτουργιών επιτυγχάνεται με ένα πολύπλοκο μηχανισμό ανασταλτικών και διεγερτικών δράσεων, καθώς και αντανακλαστικών μηχανισμών, που ελέγχονται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Γίνεται επομένως αντιληπτή, η πολυδιάστατη συμμετοχή του ήπατος σε μια πληθώρα δράσεων και μηχανισμών του οργανισμού, απαραίτητων για τη διατήρηση στη ζωή, καθώς και η δυσκολία να υποκατασταθούν όλες οι παραπάνω λειτουργίες και επομένως ο λόγος που -τουλάχιστον μέχρι σήμερα- δεν έχει καταστεί εφικτή η δημιουργία κάποιου ικανοποιητικού τεχνητού ή μηχανικού αναλόγου του ήπατος. Εικόνα 19 Σύνοψη των λειτουργιών του ήπατος functionsoftheliver.com

-22-1.5 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Η αρχιτεκτονική δομή του ηπατικού παρεγχύματος διαταράσσεται κατά την πορεία διαφόρων νοσημάτων (ηπατίτιδες, χρόνια νοσήματα των χοληφόρων πόρων, αλκοολική νόσος κλπ) που προκαλούν καταστροφή των ηπατικών κυττάρων. Η καταστροφή των κυττάρων αυτών συνοδεύεται από ίνωση (υπερτροφία του συνδετικού υποστρώματος) και σχηματισμό όζων, με τελικό αποτέλεσμα την ηπατική κίρρωση (εικόνα 20). Εικόνα 20 Τα στάδια από το φυσιολογικό ήπαρ στην κίρρωση herbalprovider.com Η κίρρωση του ήπατος, ανεξαρτήτως αιτιολογίας, αποτελεί τη συχνότερη αιτία αύξησης της πίεσης στην πυλαία φλέβα, δηλαδή πυλαίας υπέρτασης, και ανήκει στα λεγόμενα ηπατικά αίτια πυλαίας υπέρτασης. Διακρίνουμε επίσης τα προηπατικά (π.χ. η εκ των έξω συμπίεση της πυλαίας φλέβας, η θρόμβωση της πυλαίας φλέβας και η σχιστοσωμίαση) και τα μεθηπατικά αίτια πυλαίας υπέρτασης (κυρίως σύνδρομο Budd-Chiari, δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια και συμπιεστική περικαρδίτιδα), τα οποία είναι λιγότερο συχνά σε σχέση με την κίρρωση. Η διαταραχή της αρχιτεκτονικής δομής του ήπατος, που επιφέρει η ηπατική κίρρωση έχει ως αποτέλεσμα να παρεμποδίζεται αρχικά η ροή του αίματος στους κλάδους των ηπατικών φλεβών και στη συνέχεια στους κλάδους της πυλαίας φλέβας [1]. Η αύξηση των αντιστάσεων εντοπίζεται κυρίως στο επίπεδο των ηπατικών φλεβιδίων και των κολποειδών. Επειδή αυτά αποτελούν αγγεία απορροής, η παρεμπόδιση της ροής δεν αφορά μόνο στους κλάδους της πυλαίας φλέβας, αλλά και σε αυτούς της ηπατικής αρτηρίας [6] Αν όμως, η αυξημένη πίεση στην πυλαία φλέβα αποσυμπιέζεται με την αυτόματη διάνοιξη πυλαιοσυστηματικών αναστομώσεων, δεν υπάρχει αντίστοιχος μηχανισμός αποσυμπίεσης για την ηπατική αρτηρία. Ως πυλαία υπέρταση ορίζεται η αύξηση της πίεσης στο στέλεχος της πυλαίας φλέβας άνω των 12 mm Hg. Η πυλαία υπέρταση με τη σειρά της προκαλεί διόγκωση των φλεβών που συνιστούν αναστομωτικά δίκτυα μεταξύ πυλαίας και συστηματικής κυκλοφορίας, δηλαδή τη δημιουργία κιρσών (π.χ. οισοφαγικών, αιμορροϊδικών, σπληνονεφρικών, ομφαλικών κλπ), λόγω της χαμηλότερης πίεσης που επικρατεί στη συστηματική κυκλοφορία (εικόνα 21).

-23- Εικόνα 21 Συνήθεις αναστομώσεις: πυλαιοσυστηματικές 1. Ομφαλική φλέβα [προς κοιλιακό τοίχωμα]. 2. Κιρσοί οισοφάγου [προς φλέβες μεσοθωρακίου]. Α)Στεφανιαία στομάχου Β)Βραχείες γαστρικές 3. Σπληνονεφρικοί κιρσοί. 4. Αιμορροϊδικοί κιρσοί. 5. Κιρσοί εντεροστομίας Η συχνότερη πυλαιοσυστηματική αναστόμωση, η οποία εμφανίζεται σε ποσοστό 80-90% των ασθενών με πυλαία υπέρταση, είναι η στεφανιαία-γαστροοισοφαγική οδός [7], που δίνει γένεση σε κατώτερους οισοφαγικούς και γαστρικούς κιρσούς. Οι οισοφαγικοί κιρσοί είναι και οι σημαντικότεροι από κλινική άποψη καθώς έχουν την τάση να αιμορραγούν συχνότερα [8]. Η αιματέμεση είναι η κυριότερη εκδήλωση της πυλαίας υπέρτασης, που αναγκάζει τους ασθενείς να αναζητήσουν εσπευσμένα ιατρική βοήθεια [8], το συχνότερο ωστόσο σύμπτωμα αυτής είναι η ανάπτυξη ασκίτη. Άλλες επιπλοκές που συνοδεύουν την πυλαία υπέρταση είναι η ηπατική εγκεφαλοπάθεια (λόγω ηπατικής ανεπάρκειας και εισόδου στη συστηματική κυκλοφορία, μέσω των πυλαιοσυστηματικών αναστομώσεων, τοξικών ουσιών από τη βακτηριδιακή δράση στο έντερο), η συμφορητική σπληνομεγαλία (που μπορεί να συνοδεύεται από θρομβοπενία), η συμφορητική γαστροπάθεια και κολονοπάθεια (που δύναται να οδηγήσει σε σιδηροπενική αναιμία λόγω της χρόνιας απώλειας αίματος), το ηπατονεφρικό και ηπατοπνευμονικό σύνδρομο, καθώς και ο ηπατικός υδροθώρακας (εικόνες 22 και 23).

-24- Εικόνα 22 Παθοφυσιολογικός μηχανισμός επιπλοκών πυλαίας υπέρτασης en.wikipedia.org Τα σημεία και συμπτώματα της πυλαίας υπέρτασης απαιτούν άλλοτε άλλο χρόνο για να εκδηλωθούν, ανάλογα με την παρουσία ή μη και το βαθμό ανάπτυξης παράπλευρης κυκλοφορίας. Συνήθως προηγείται μια λανθάνουσα, υποκλινική περίοδος (αναλόγως και με την υποκείμενη νόσοαιτία της πυλαίας υπέρτασης), συχνά ως την ανάπτυξη ταυτόχρονα και ηπατικής ανεπάρκειας. Εικόνα 23 Σημεία και συμπτώματα πυλαίας υπέρτασης pathwiki.pbworks.com

-25-2. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

-26-2.1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι επιπλοκές της πυλαίας υπέρτασης εξακολουθούν να αποτελούν μείζον πρόβλημα στη διαχείρηση των ασθενών αυτών και ευθύνονται για σημαντικά ποσοστά θνητότητας. Αυτή σχετίζεται συνηθέστερα είτε με κάποιο επεισόδιο κιρσορραγίας, είτε με μη αντιρροπούμενο ασκίτη και λιγότερο συχνά με βακτηριακή περιτονίτιδα, ηπατική εγκεγαλοπάθεια ή ανάπτυξη ηπατονεφρικού συνδρόμου. 2.1.1 Απεικονιστική διερεύνηση πυλαίας υπέρτασης Ακόμα και σήμερα, η πιο αξιόπιστη μέθοδος για τη διάγνωση της πυλαίας υπέρτασης είναι η ενδαγγειακή μέτρηση της διαφοράς πίεσης μεταξύ πυλαίας και συστηματικής κυκλοφορίας. Πρόκειται ωστόσο για μία αιματηρή μέθοδο, με τους κινδύνους που συνεπάγεται κάθε επεμβατική μέθοδος. Η απεικονιστική διερεύνηση της πυλαίας υπέρτασης και των επιπλοκών της περιλαμβάνει ακόμα τη διενέργεια υπερηχογραφήματος, αξονικής τομογραφίας, μαγνητικής τομογραφίας, ενώ υποβοηθητική είναι συχνά και η ενδοσκόπηση (γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση) [7]. Το υπερηχογράφημα (απλό, έγχρωμο και παλμικό) αποτελεί μία μη επεμβατική, απλή και γρήγορη μέθοδο εκτίμησης του ήπατος και της παρουσίας σημείων πυλαίας υπέρτασης (εικόνες 24 και 25), με υψηλά ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας, που ανέρχονται στο 95% σύμφωνα με τη μελέτη των Haag K et al [9]. Επιπλέον, αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για τη μετεπεμβατική παρακολούθηση των ασθενών που έχουν υποστεί χειρουργική πυλαιοσυστηματική ή διασφαγιτιδική ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική αναστόμωση. Σύμφωνα, ωστόσο, με τους ίδιους συγγραφείς, η υπερηχογραφική μελέτη δεν είναι σε θέση να υποκαταστήσει την ενδαγγειακή μέτρηση της διαφοράς πίεσης, καθώς δε δύναται να αξιολογήσει τη βαρύτητα της πυλαίας υπέρτασης [9]. Εικόνα 24 Υπερηχογραφικά σημεία πυλαίας υπέρτασης: κιρρωτική απεικόνιση ήπατος, ασκίτης, διάταση πυλαίας φλέβας http://emedicine.medscape.com/article/37 2708-overview

-27- Εικόνα 25 Η αναστροφή της ροής στην πυλαία φλέβα (hepatofugal flow) αποτελεί παθογνωμονικό υπερηχογραφικό σημείο πυλαίας υπέρτασης radiographics.rsna.org Οι αγγειογραφικές επεμβατικές τεχνικές, εκτός από τη μέτρησης της διαφοράς πίεσης, περιλαμβάνουν ακόμα τη σπληνοπυλαιογραφία, την έμμεση ενδαρτηριακή πυλαιογραφία, τη διηπατική πυλαιογραφία και το διασφαγιτιδικό ή διαομφαλικό καθετηριασμό. Οι μέθοδοι αυτές είναι πολύ πιο ειδικές για την εκτίμηση της πυλαίας υπέρτασης και ενδείκνυνται για την προεγχειρητική ή προεπεμβατική μελέτη του ήπατος [7] (εικόνα 26). Εικόνα 26 Διασφαγιτιδική διηπατική πυλαιογραφία πριν από τη διενέργεια TIPS Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αττικόν» Με τη δυναμική είσοδο των νέων τεχνολογιών στην απεικόνιση και τα συνεχώς βελτιούμενα πρωτόκολλα αξονικής (CTA) και μαγνητικής αγγειογραφίας (MRA), οι επεμβατικές τεχνικές απαιτούνται ολοένα και λιγότερο συχνά. Τόσο η αξονική, όσο και η μαγνητική τομογραφία

-28- επιτρέπουν την άμεση αναγνώριση των σημείων της πυλαίας υπέρτασης (ασκίτης, σπληνομεγαλία, ύπαρξη παράπλευρου αναστομωτικού δικτύου) και της ηπατικής κίρρωσης (αν και στα αρχικά στάδια κίρρωσης, είναι δυνατό το ήπαρ να έχει φυσιολογική απεικόνιση) [7] (εικόνες 27, 28 και 29). Εικόνα 27 Η CTA αναδεικνύει τη βατότητα της διασφαγιτιδικής ενδοηπατικής πυλαιοσυστηματικής αναστομώσης Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αττικόν». Εικόνα 28 Σημεία πυλαίας υπέρτασης σε εγκάρσια τομή αξονικής τομογραφίας άνω κοιλίας: κιρρωτική απεικόνιση ήπατος, ασκίτης, πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αττικόν»

-29- Εικόνα 29 Σημεία πυλαίας υπέρτασης σε στεφανιαία (Α) και εγκάρσια (Β) τομή μαγνητικής τομογραφίας άνω κοιλίας σε ακολουθία Τ2 προσανατολισμού: κιρρωτική απεικόνιση ήπατος, ασκίτης, σπληνομεγαλία, πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις sciencedirect.com Επιπλέον, δίνουν τη δυνατότητα ανασυνθέσεων σε διάφορα επίπεδα και με ποικίλες τεχνικές (MPR, MIP, VR), επιτρέποντας μία πληρέστερη προεπεμβατική μελέτη και μετεπεμβατική παρακολούθηση. Η διαγνωστική φαρέτρα, λοιπόν, διαθέτει σήμερα πολλές επιλογές για την ακριβή και έγκαιρη διάγνωση της πυλαίας υπέρτασης και των επιπλοκών της και για την παρακολούθηση των ασθενών και της ανταπόκρισής τους στη θεραπεία. 2.1.2 Θεραπευτική προσέγγιση πυλαίας υπέρτασης Η θεραπευτική αντιμετώπιση της πυλαίας υπέρτασης εξατομικεύεται με βάση την υποκείμενη

-30- νόσο που ευθύνεται για την ανάπτυξή της και περιλαμβάνει μία βήμα προς βήμα στρατηγική [10], η οποία έχει στη βάση της τη συντηρητική-φαρμακευτική θεραπεία και στην κορυφή τη μεταμόσχευση ήπατος. Ενδιάμεσα στάδια αποτελούν η ενδοσκοπική θεραπεία, καθώς και η χειρουργική ή διασφαγιτιδική ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική αναστόμωση. Η συντηρητική-φαρμακευτική θεραπεία αποτελεί την πρώτη γραμμή αντιμετώπισης της πυλαίας υπέρτασης και περιλαμβάνει δίαιτα χαμηλή σε νάτριο, διουρητικά και β-αποκλειστές [11], καθώς και παρακεντήσεις-παροχετεύσεις του ασκιτικού υγρού. Σε οξεία κιρσορραγία, αμέσως μετά την έλεγχο της αιμορραγίας, η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει ακόμα στέρηση τροφής και τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα για 24 ώρες, μέσω του οποίου ελέγχεται η πιθανότητα υποτροπής, ενώ είναι δυνατό να διενεργούνται και γαστρικές πλύσεις [11]. Τέλος, στη συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνονται και οι μεταγγίσεις αίματος και η χορήγηση ενδοφλεβίων διαλυμάτων για την αναπλήρωση του όγκου αίματος. Οι ενδοσκοπικές τεχνικές περιλαμβάνουν τη σκληροθεραπεία και την ενδοσκοπική απολίνωση των κιρσών. Οι τεχνικές αυτές χρησιμοποιούνται κυρίως για την επείγουσα αντιμετώπιση της αιμορραγίας και λιγότερο ως μέτρο πρόληψης αυτής [11]. Η προληπτική απολίνωση μεσαίου και μεγάλου μεγέθους κιρσών υποστηρίζεται από ορισμένους συγγραφείς ως αποτελεσματική στην πρόληψη του πρώτου επεισοδίου κιρσορραγίας [10]. Στο παρελθόν αναπτύχθηκαν διάφορες χειρουργικές τεχνικές για την αντιμετώπιση της πυλαίας υπέρτασης και των επιπλοκών της με ποικίλα αποτελέσματα στη μείωση της πίεσης στο σύστημα της πυλαίας φλέβας και στην πρόληψη της αιμορραγίας. Η side-to-side τεχνική χειρουργικής αναστόμωσης της πυλαίας φλέβας με την κάτω κοίλη φλέβα επιτυγχάνει, σύμφωνα με ορισμένες μελέτες [11], έλεγχο της κιρσορραγίας και του ασκίτη σε ποσοστό άνω του 90% των ασθενών, αλλά συνοδεύεται από ηπατική εγκεφαλοπάθεια σε ποσοστό 40-50%, ενώ δε δύναται να αναστρέψει πάντα την προοδευτική έκπτωση της ηπατικής λειτουργίας. Η διενέργεια TIPS εδραιώνει ολοένα και περισσότερο το ρόλο της, τόσο στη θεραπευτική αντιμετώπιση της πυλαίας υπέρτασης και των επιπλοκών της, όσο και ως ενδιάμεσο στάδιο πριν από τη μεταμόσχευση ήπατος. Η επιβίωση τον 1 ο χρόνο μετά τη διενέργεια TIPS εξαρτάται μεταξύ άλλων και από την ένδειξη για τη διενέργειά του [12]. Έτσι, ενώ όταν χρησιμοποιείται με κύρια ένδειξη την κιρσορραγία η επιβίωση ανέρχεται σε 48-90%, όταν η βασική ένδειξη είναι μη αντιρροπούμενος ασκίτης, η επιβίωση είναι χαμηλότερη, κυμαινόμενη μεταξύ 48% και 76% [12]. Οι ενδείξεις για τη διενέργεια TIPS, οι οποίες διαμορφώθηκαν για την Αμερικανική Εταιρεία Μελέτης του Ήπατος από τους Boyer και Haskal το 2005 και αναθεωρήθηκαν το 2009, αποτελούν κατευθυντήριες οδηγίες ακόμα και σήμερα (Πίνακας 1) [12] [13]. Η μεταμόσχευση ήπατος αποτελεί την τελική και πολλές φορές οριστική λύση στους ασθενείς με βαριά ηπατοπάθεια, αφού αποκαθιστά τη ηπατική λειτουργία, αντιμετωπίζει την πυλαία υπέρταση, προλαμβάνει την αιμορραγία και ελέγχει τον ασκίτη και την ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Κρίνεται, ωστόσο απαραίτητη η αυστηρή επιλογή των ασθενών που έχουν ένδειξη για μεταμόσχευση. Έτσι, σύμφωνα με τον Bonnet et al, σε ασθενείς με ηπατοπάθεια Child Class I έχουν ένδειξη οι

-31- χειρουργικές τεχνικές, σε ασθενείς με νόσο Child Class II μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε χειρουργικές τεχνικές είτε ενδαγγειακές (TIPS), ενώ η μεταμόσχευση ενδείκνυται μόνο σε ασθενείς με ηπατοπάθεια Child Class III [14]. Η έλλειψη επαρκών μοσχευμάτων από τη μία και οι κίνδυνοι λόγω της ανοσοκαταστολής που συνεπάγεται η μεταμόσχευση από την άλλη, καθώς και η συνεχώς αυξανόμενη εμπειρία στη διενέργεια διασφαγιτιδικής ενδοηπατικής πυλαιοσυστηματικής αναστόμωσης, με ολοένα και καλύτερα αποτελέσματα στη νοσηρότητα και επιβίωση των ασθενών με πυλαία υπέρταση, αναδεικνύει τη διενέργεια TIPS ως μία ασφαλή και αποτελεσματική θεραπευτική μέθοδο στους ασθενείς αυτούς, η οποία καθυστερεί αν όχι αντικαθιστά- σε ορισμένες περιπτώσεις τη διενέργεια μεταμόσχευσης. Ενδείξεις TIPSS: Ενδείξεις με αποτελεσματικότητα αποδεδειγμένη με τυχαιοποιημένες μελέτες: 1] Δευτεροπαθής πρόληψη κιρσορραγίας 2] Ανθεκτικός στη θεραπεία ασκίτης Ενδείξεις με αποτελεσματικότητα μη αποδεδειγμένη με τυχαιοποιημένες μελέτες: 1] Ανθεκτική οξεία κιρσορραγία 2] Πυλαία γαστροπάθεια 3] Αιμορραγία γαστρικών κιρσών 4] Αγγειακή εκτασία άντρου στομάχου 5] Ανθεκτικός υδροθώρακας ηπατικής αιτιολογίας 6] Ηπατονεφρικό σύνδρομο (1 και 2) 7] Σύνδρομο Budd-Chiari 8] Φλεβοαποφρακτική νόσος 9] Ηπατοπνευμονικό σύνδρομο Πίνακας 1 Τρέχουσες ενδείξεις για τη διενέργεια TIPS [13] [14]

-32-2.2 ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ 2.2.1 Σκοπός Η πρώτη διασφαγιτιδική ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική αναστόμωση για την αντιμετώπιση της πυλαίας υπέρτασης πραγματοποιήθηκε πριν από περισσότερα από 20 χρόνια [12]. Έκτοτε, έχουν πραγματοποιηθεί χιλιάδες τέτοιου είδους επεμβάσεις σε ασθενείς με ηπατοπάθεια σε όλον τον κόσμο. Η παρούσα εργασία μελετά την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της διασφαγιτιδικής διηπατικής πυλαιοσυστημαικής αναστόμωσης για την αντιμετώπιση της πυλαίας υπέρτασης και των επιπλοκών αυτής, τόσο όταν αυτή πραγματοποιείται σε επείγουσα βάση, όσο και ως προγραμματισμένη εκλεκτική επέμβαση, με βάση την εμπειρία της Μονάδας Επεμβατικής Ακτινολογίας του Β Εργαστηρίου Ακτινολογίας του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστήμίου Αθηνών. 2.2.2 Υλικό-Μέθοδοι Ασθενείς Σε διάστημα 14 ετών (Οκτώβριος 1998-Ιούλιος 2012), ογδόντα-τέσσερις ασθενείς (50 άντρες και 34 γυναίκες) παραπέμφθησαν από διάφορα νοσοκομεία της χώρας μας στη Μονάδα Επεμβατικής Ακτινολογίας του Β Εργαστηρίου Ακτινολογίας του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών προκειμένου να υποβληθούν σε διασφαγιτιδική ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική αναστόμωση (TIPS). Η διάγνωση της πυλαίας υπέρτασης είχε ήδη τεθεί στα τμήματα από τα οποία παραπέμφθησαν οι ασθενείς, με βάση τα ευρήματα υπερηχογραφικής μελέτης, μελέτης με αξονική ή μαγνητική τομογραφία ή/και μέτρηση της διαφοράς πίεσης μεταξύ πυλαίας φλέβας-συστηματικής κυκλοφορίας με ενδαγγειακές τεχνικές. Οι ασθενείς που συμπεριελήφθησαν στη μελέτη και οι ενδείξεις παραπομπής τους για τη διενέργεια TIPS μπορούν να ταξινομηθούν σε δύο κατηγορίες: Α) Επείγουσα διενέργεια TIPS στα πλαίσια αντιμετώπισης επεισοδίου οξείας αιμορραγίας,

-33- Β) Εκλεκτική διενέργεια TIPS για τον έλεγχο μη αντιρροπούμενου ασκίτη, συνδρόμου Budd- Chiari, υποτροπιάζουσας αιμορραγίας ή ηπατονεφρικού συνδρόμου. Οι ασθενείς των οποίων η πυλαία υπέρταση οφειλόταν σε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια ή συμπιεστική περικαρδίτιδα αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Μέθοδοι Πραγματοποιήθηκε αναδρομική μελέτη των ιατρικών φακέλων των ασθενών, προκειμένου να συλλεχθεί οποιαδήποτε χρήσιμη δημογραφική, κλινική, απεικονιστική, βιοχημική ή τεχνική σχετικά με την επέμβαση πληροφορία ήταν διαθέσιμη. Ως ημερομηνία έναρξης της μελέτης ορίστηκε η ημερομηνία που πραγματοποιήθηκε η πρώτη διασφαγιτιδική ενδοηπατική αναστόμωση (20 Οκτωβρίου 1998) από το προσωπικό του εργαστηρίου μας, ενώ ως ημερομηνία λήξης αυτής ορίστηκε η 31 η Ιουλίου 2012. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν εώς το θάνατό τους, την ημερομηνία λήξης της μελέτης ή τον τελευταίο έλεγχο που πραγματοποίησαν στο τμήμα μας. Προετοιμασία του ασθενούς Οι περισσότεροι από τους ασθενείς της μελέτης μας υποβλήθησαν σε προεπεμβατικό απεικονιστικό έλεγχο στο τμήμα μας μία ημέρα πριν ή την ημέρα της επέμβασης προκειμένου να αναγνωριστούν πιθανές ανατομικές παραλλαγές, να ελεγχθεί η βατότητα της πυλαίας φλέβας, αλλά και να εκτιμηθεί η βαρύτητα της νόσου (π.χ. να ελεγχθεί η παρουσία ασκίτη ή πιθανών παράπλευρων κιρσοειδών αγγείων, τα οποία ενδεχομένως να χρειάζονταν εμβολισμό για την καλύτερη λειτουργία της αναστόμωσης). Ο έλεγχος πραγματοποιήθηκε με Dopler υπερηχογράφημα, αξονική ή κατ εξαίρεση- μαγνητική τομογραφία και σε ορισμένες περιπτώσεις με ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία. Σε περίπτωση παρουσίας ικανής ποσότητας ασκίτη, τοποθετήθηκε παροχετευτικός καθετήρας στο δεξιό ή αριστερό κάτω τεταρτημόριο της κοιλίας, προκειμένου να εκκενωθεί η περιτοναϊκή κοιλότητα πριν από την επέμβαση. Οι ασθενείς υποβλήθησαν επίσης σε πλήρη αιματολογικό και βιοχημικό έλεγχο, ενώ έγινε και αναισθησιολογική εκτίμηση πριν από την επέμβαση, δεδομένου ότι αυτή πραγματοποιούνταν υπό γενική αναισθησία. Σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια και διαταραγμένη ικανότητα πήξης χορηγήθηκαν διαλύματα φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (όταν το INR ήταν μεγαλύτερο από 2.0) ή διαλύματα αιμοπεταλίων (όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων ήταν < 50.000 mm3). Σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς χορηγήθηκαν διαλύματα ορών και παραγόντων αίματος, προκειμένου να σταθεροποιηθούν αιμοδυναμικά για την επέμβαση. Σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκε ενδοφλεβίως χημειοπροφύλαξη προεπεμβατικά με αντιβιοτικά ευρέως φάσματος.

-34- Τεχνική της αναστόμωσης Η επέμβαση πραγματοποιούνταν υπό γενική αναισθησία με παρουσία ειδικού αναισθησιολόγου και συνεχή παρακολούθηση των ζωτικών σημείων του ασθενούς. Με τη βοήθεια υπερηχογραφικής καθοδήγησης καθετηριαζόταν η δεξιά έσω σφαγίτιδα φλέβα και προωθούνταν ειδικός καθετήρας μέσω του δεξιού καρδιακού κόλπου στην εκβολή της κάτω κοίλης φλέβας σε αυτόν. Στη συνέχεια προωθούνταν καθετήρας στη δεξιά ηπατική φλέβα και από εκεί εντός του ηπατικού παρεγχύματος για 3-4 εκ. με κατεύθυνση προσθίως, ουραίως και προς τα έσω και στόχο την πυλαία φλέβα. Σε ορισμένους ασθενείς αντί του σφαγιτιδικού καθετηριασμού, προτιμήθηκε η λεγόμενη gun-shot τεχνική, με απευθείας διαδερμική διηπατική παρακέντηση της πυλαίας φλέβας. Μετά τον επιτυχή καθετηριασμό της πυλαίας φλέβας προωθούνταν συρμάτινος οδηγός και καθετήρας στο εσωτερικό της και πραγματοποιούνταν πυλαιογραφία, καθώς και μέτρηση της διαφοράς πίεσης μεταξύ πυλαίας και συστηματικής κυκλοφορίας. Ακολουθούσε προώθηση και έκπτυξη αεροθαλάμου για τη δημιουργία της ενδοηπατικής αναστόμωσης (εικόνα 30) και στη συνέχεια τοποθέτηση του stent στη δημιουργηθείσα αναστόμωση, πάντα υπό συνεχή αγγειογραφικό έλεγχο. Η διάνοιξη του stent ολοκληρωνόταν με τη βοήθεια αεροθαλάμου, όπου χρειαζόταν. Σε ορισμένους από τους ασθενείς χρησιμοποιήθηκαν περισσότερα από ένα stent για να καλύψουν ολόκληρη την ενδοηπατική πορεία. Στη συνέχεια πραγματοποιούταν αγγειογραφικός έλεγχος (εικόνα 31) και σε περίπτωση παραμονής ικανού βαθμού κιρσοειδών αγγείων, εμβολισμός αυτών με σπειράματα. Η επέμβαση ολοκληρωνόταν με την απόσυρση των συρμάτινων οδηγών και καθετήρων και τη σύγκλειση του σημείου εισόδου στην έσω σφαγίτιδα φλέβα με μηχανή σύγκλεισης ή με μηχανική συμπίεση για περίπου 20 λεπτά. Εικόνα 30 Διενέργεια δεύτερου TIPS σε ασθενή με απόφραξη του πρώτου. Εδώ εικονίζεται η δημιουργία της ενδοηπατικής αναστόμωσης με την έκπτυξη αεροθαλάμου 8 mm. Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αττικόν»

-35- Εικόνα 31 Το τελικό αγγειογραφικό αποτέλεσμα της δημιουργηθείσας πυλαιοσυστηματικής αναστόμωσης Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αττικόν» Μετεπεμβατική παρακολούθηση Μετά το τέλος της επέμβασης και την αφύπνισή του, ο ασθενής παρέμενε για παρακολούθηση, ανάλογα με την κατάστασή του, στη μονάδα εντατικής θεραπείας, σε χειρουργική ή γαστρεντερολογική κλινική του νοσοκομείου μας ή διακομίζονταν για παρακολούθηση και νοσηλεία στο νοσοκομείο από το οποίο παραπέμφθηκε. Η άμεση μετεπεμβατική παρακολούθηση περιελάμβανε κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο, ενώ την επομένη της επέμβασης και πριν την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο πραγματοποιούνταν επιπλέον και υπερηχογραφικός έλεγχος (εικόνα 32). Στη συνέχεια ο ασθενής παρακολουθούνταν με κλινικό, βιοχημικό, αιματολογικό και απεικονιστικό έλεγχο έναν μήνα μετά την επέμβαση, έπειτα στους 3 μήνες και ακολούθως κάθε 6 μήνες. Ο απεικονιστικός έλεγχος πραγματοποιούνταν με απλό, έγχρωμο και παλμικό

-36- υπερηχογράφημα από ειδικό ακτινοδιαγνώστη με σχετική εμπειρία. Σε περίπτωση που υπήρχε υποψία δυσλειτουργίας της αναστόμωσης, είτε λόγω υποτροπής των συμπτωμάτων του ασθενούς, είτε λόγω υπερηχογραφικής εικόνας στένωσης ή απόφραξης της αναστόμωσης (εικόνα 33), διενεργούνταν περαιτέρω έλεγχος με αξονική τομογραφία ή ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία. Εικόνα 32 Ο μετεπεμβατικός υπερηχογραφικός έλεγχος αναδεικνύει τη βατότητα της αναστόμωσης με ικανοποιητικές ταχύτητες ροής στο εσωτερικό της Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αττικόν» Εικόνα 33 Ο μετεπεμβατικός υπερηχογραφικός έλεγχος θέτει την υποψία στένωσης της πυλαιοσυστηματικής αναστόμωσης Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αττικόν»

-37- Στατιστική ανάλυση Πραγματοποιήθηκε στατιστική επεξεργασία των δημογραφικών, κλινικών, βιοχημικών και απεικονιστικών δεδομένων που συλλέχθηκαν από τους ιατρικούς φακέλους των ασθενών. Για τις συνεχείς μεταβλητές (ποσοτικά δεδομένα) υπολογίστηκαν ο μέσος όρος και η διακύμανση ή η τυπική απόκλιση (Standard Deviation, SD), ενώ για τα ποιοτικά δεδομένα η συχνότητα και το επί τοις % ποσοστό. Με τη βοήθεια των δεδομένων αυτών υπολογίστηκαν ακόμα ειδικοί προγνωστικοί δείκτες, όπως το MELD score (Model for End-stage Liver Disease) [15]. Με βάση το score αυτό οι ασθενείς ταξινομήθηκαν σε 5 κατηγορίες: <=10, 11-18, 19-24, 25-35, >=36 [16]. Τέλος, με τη βοήθεια του στατιστικού εργαλείου Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) και τη χρησιμοποίηση της ανάλυσης Kaplan-Meier, εκτιμήθηκαν η τεχνική επιτυχία και οι καμπύλες επιβίωσης, πρωτογενούς και πρωτογενούς υποβοηθούμενης βατότητας. Ως τεχνική επιτυχία ορίστηκε η επιτυχής δημιουργία της αναστόμωσης μεταξύ πυλαίας και συστηματικής κυκλοφορίας και η επιτυχής τοποθέτηση και έκπτυξη του stent [17]. Ως πρωτογενής βατότητα ορίστηκε η αδιάκοπη βατότητα της αναστόμωσης χωρίς επανεπέμβαση, ενώ ως πρωτογενής υποβοηθούμενη βατότητα η διάρκεια συνεχούς βατότητας της αναστόμωσης με ή χωρίς επανεπέμβαση μέχρι τη λήξη της μελέτης ή την πλήρη απόφραξη του stent [17]. 2.2.3 Αποτελέσματα Δημογραφικά χαρακτηριστικά Ογδόντα-τέσσερις ασθενείς παραπέμφθησαν στη Μονάδα Επεμβατικής Ακτινολογίας του Β Εργαστηρίου Ακτινολογίας του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών σε διάστημα 14 ετών. Από αυτούς οι 50 (ποσοστό 59,5%) ήταν άρρενες και οι 34 (ποσοστό 40,5%) θήλεις. Η μέση ηλικία των ασθενών υπολογίστηκε σε 57 έτη με διακύμανση από 23 εώς 89 έτη και 95% Confidence Interval (CI): 3 έτη (54-60 έτη). Στο σχήμα 1 απεικονίζεται γραφικά η ηλικία των ασθενών της παρούσας μελέτης.

-38- Σχήμα 1 Ο μέσος χρόνος επιβίωσης των ασθενών υπολογίστηκε σε 31 μήνες (διακύμανση <1 μήνας εώς 141 μήνες) και 95% CI 25 εώς 38 μήνες. Στο σχήμα 2 απεικονίζεται η καμπύλη επιβίωσης Kaplan- Meier για την παραπάνω ομάδα ασθενών. Όπως αναδεικνύεται και από το σχήμα, η επιβίωση στους 6 μήνες μετά την επέμβαση υπολογίζεται σε 82,4%, στον 1 χρόνο μετά την επέμβαση σε 75,4%, ενώ στα δύο χρόνια μετά την επέμβαση πέφτει στο 64,4%. Η θνησιμότητα τον πρώτο μήνα μετά την επέμβαση ανέρχεται σε 16,2%. Ο θάνατος των 11 από τους 13 ασθενείς (ποσοστό 84,6%) που απεβίωσαν σε διάστημα ενός μηνός μετά την επέμβαση οφειλόταν σε ηπατική ανεπάρκεια, ένας ασθενής απεβίωσε λόγω μετεγχειρητικής ενδοκοιλιακής αιμορραγίας, ενώ στο δέκατο-τρίτο ασθενή ο θάνατος επήλθε λόγω Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου (ΑΕΕ).

-39- Σχήμα 2 Κλινικά-απεικονιστικά χαρακτηριστικά Ως κύριο σύμπωμα, αλλά και ένδειξη για τη διενέργεια της διασφαγιτιδικής ενδοηπατικής πυλαιοσυστηματικής αναστόμωσης αποτέλεσε η παρουσία ανθεκτικού στη θεραπεία ασκίτη σε 28 ασθενείς (33,3%). Η αιμορραγία από ρήξη κιρσών ή πυλαία γαστροπάθεια ήταν η κύρια ένδειξη σε 37 ασθενείς ή 44% των ασθενών. Δεκατέσσερις ασθενείς (16,7%) έπασχαν από σύνδρομο Budd- Chiari, στα πλάισια της αντιμετώπισης του οποίου πραγματοποιήθηκε η αναστόμωση. Σε δύο ασθενείς (2,4%) την ένδειξη για την επέμβαση έθεσε η παρουσία ηπατονεφρικού συνδρόμου, ενώ σε άλλους τρεις ασθενείς δεν ανευρέθησαν στοιχεία από το ιστορικό σχετικά με την κλινική εικόνα και την ένδειξη για τη διενέργεια του TIPS. Σε όλους τους ασθενείς η πυλαία φλέβα ήταν βατή, πλην 11 ασθενών (13,1%) οι οποίοι έπασχαν από μερική ή πλήρη απόφραξη αυτής. Παρουσία μικρής ή μεγαλύτερης ασκιτικής

-40- συλλογής διαπιστώθηκε σε 73 ασθενείς (86,9%), ενώ παρουσία κιρσών σε 58 ασθενείς (ποσοστό 69% του συνόλου). Με βάση τα βιοχημικά-αιματολογικά στοιχεία των ασθενών υπολογίστηκε ο προγνωστικός δείκτης MELD score. Τα στοιχεία αυτά υπήρχαν διαθέσιμα για 58 από τους 84 ασθενείς. Οι μέσοι όροι και οι διακυμάνσεις ήταν αντίστοιχα: Κρεατινίνη (μ.ο. και 95% CI): 1,36 +/- 0,19, Ολ. Χολερυθρίνη (μ.ο. και 95% CI): 3,08 +/- 1,29 και INR (μ.ο. και 95% CI ): 1,9 +/- 0,55. Ο μέσος όρος του MELD score για την ομάδα αυτή των ασθενών υπολογίστηκε σε 16,5 με διακύμανση 95% 14,7 με 18,3. Με βάση τις 5 κατηγορίες κατάταξης των ασθενών με βάση το MELD score τα αποτελέσματα είχαν ως εξής: Κατηγορία Ι (<=10): 11 ασθενείς ή 19%, Κατηγορία ΙΙ (11-18): 29 ασθενείς ή 50%, Κατηγορία ΙΙΙ (19-24): 11 ασθενείς ή 19 %, Κατηγορία ΙV (25-35): 5 ασθενείς ή 8,5% και τέλος Κατηγορία V (>=36): 2 ασθενείς ή 3,5%. Στα σχήματα 3 και 4 απεικονίζονται ανίστοιχα ο αριθμός των ασθενών που υποβλήθησαν σε ΤIPS ανά έτος και η κύρια ένδειξη για την επέμβαση. Αριθμός ασθενών ανά έτος 12 10 8 6 4 2 0 2 1998 2 7 2 1 2002 200320042005 20002001 1999 2 6 6 5 8 9 8 8 2006 2007200820092010 11 1998 2011 2012 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

-41- Σχήμα 3 Κύρια αιτία επέμβασης Αιτία επέμβασης 40 35 30 25 20 15 10 5 0 14 37 28 2 3 Αιτία επέμβασης Σχήμα 4 Τεχνικά χαρακτηριστικά Τεχνική επιτυχία επιτεύχθηκε σε 80 από τους 84 ασθενείς (ποσοστό 95,2%). Σε 25 ασθενείς εμφανίστηκαν επιπλοκές σχετιζόμενες με την επέμβαση. Από αυτές, η κυριότερη και συχνά εμφανιζόμενη μετά τη διενέργεια πυλαιοσυστηματικής αναστόμωσης ήταν η ηπατική εγκεφαλοπάθεια, η οποία εμφανίστηκε σε 14 ασθενείς (ποσοστό 16,7% επί του συνόλου των ασθενών) και αντιμετωπίσθηκε με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή. Σε 7 ασθενείς εμφανίστηκε αιμορραγία με τη μορφή είτε αιμοπεριτοναίου είτε αιμοχολίας, η οποία υποχώρησε αυτόματα ή αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με εμβολισμό. Ένας εκ των ασθενών αυτών χρειάστηκε να υποβληθεί σε

-42- χειρουργική επέμβαση για τον έλεγχο της αιμορραγίας, που προκλήθηκε μετά από τρώση της ηπατικής αρτηρίας. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης ένας άλλος ασθενής υπέστη καταπληξία και απεβίωσε τελικά λόγω ρήξης ανευρύσματος της σπληνικής φλέβας. Τέλος, σε δύο ασθενείς δημιουργήθηκε ψευδοανεύρυσμα της ηπαικής αρτηρίας, το οποίο αναγνωρίστηκε και εμβολίστηκε επιτυχώς κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ενώ σε έναν ασθενή εμφανίστηκε μικρή αρτηριοφλεβώδης επικοινωνία, η οποία κρίθηκε ότι δεν έχρηζε θεραπείας. Η μέση διάρκεια της πρωτογενούς βατότητας της αναστόμωσης υπολογίστηκε σε 24 μήνες (διακύμανση 1 εώς 100 μήνες) και 95% CI 19 με 29 μήνες. Με βάση την ανάλυση Kaplan Meier η πρωτογενής βατότητα στους 6 μήνες μετά την επέμβαση υπολογίστηκε σε 98,4%, στον 1 χρόνο σε 94,2% και στα 2 χρόνια έπεφτε στο 78,9%. Η μέση διάρκεια της πρωτογενούς υποβοηθούμενης βατότητας υπολογίστηκε αντίστοιχα σε 28 μήνες με 95% CI 22 εώς 34 μήνες. Η πρωτογενής υποβοηθούμενη βατότητα υπολογίστηκε σε 96,7% στους 6 μήνες μετά την επέμβαση, σε 96,1% στον 1ο χρόνο και σε 92,1% σε 2 χρόνια μετά την επέμβαση. Τα παραπάνω αποτελέσματα απεικονίζονται γραφικά στα σχήματα 5 και 6.

-43- Σχήμα 5 Σχήμα 6 2.2.4 Συζήτηση Η πυλαία υπέρταση αποτελεί συχνή επιπλοκή της ηπατικής κίρρωσης, ακολουθώντας συνήθως προοδευτική πορεία κατά την οποία εμφανίζονται σοβαρές επιπλοκές, που θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς, αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα και κατάλληλα. Έχει γίνει κατανοητό από τους ειδικούς σήμερα ότι μία βήμα προς βήμα θεραπευτική προσέγγιση είναι η πιο κατάλληλη για την ομάδα αυτή των ασθενών [10]. Η αρχική προσέγγιση συνίσταται σε συντηρητική-φαρμακευτική θεραπεία, η οποία περιλαμβάνει δίαιτα πτωχή σε νάτριο, διουρητικά, β-αποκλειστές, αντιπηκτικά