ΠΡΟΛΗΨΗ ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΚΙΡΣΩΝ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

Transcript

1 ΠΡΟΛΗΨΗ ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΚΙΡΣΩΝ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ Δρ Δημήτρης Καπετάνος Γαστρεντερολογική Κλινική Γ.Ν. «Γεώργιος Παπανικολάου»

2 Είναι απαραίτητη η πρόληψη; Κίνδυνος υποτροπής 60% σε 2 χρόνια Υψηλότερος τις πρώτες 6 εβδομάδες Θνητότητα 15-20%

3 Απολίνωση και β-αποκλειστές;

4 Απολίνωση ή β-αποκλειστές; Μείωση αιμορραγίας από κιρσούς Μείωση αιμορραγίας από ΓΕΣ Μείωση θνητότητας από αιμορραγία Μείωση θνητότητας συνολικά (β-αποκλειστές) Krag J Hepatol 2011, Li Can J Gastroenterol 2011

5 Δράση β-αποκλειστών Μείωση καρδιακής παροχής Σπλαχνική αγγειοσύσπαση Μείωση πυλαιο-παράπλευρης κυκλοφορίας Μείωση βακτηριακής μετατόπισης Μείωση αυτόματης βακτηριακής περιτονίτιδας Senzolo Liver Int 2009

6 Είναι πάντα ευεργετικοί οι β-αποκλειστές; Δοσολογία; HVPG? «Παράθυρο» ευεργετικής δράσης

7 Είναι καλύτερος ο συνδυασμός απολίνωσης-β αποκλειστών; Μείωση αιμορραγίας από κιρσούς και συνολικά RR έναντι φαρμακευτικής: 0,71 RR έναντι ενδοσκοπικής: 0,68 Χωρίς μείωση της θνητότητας Gonzalez Ann Intern Med 2008

8 Ποια είναι η επίδραση κάθε θεραπείας; Μείωση αιμορραγίας από κιρσούς: Πρόσθεση απολίνωσης: 35% vs 21% Πρόσθεση β-αποκλειστών: 22% vs 14% Μείωση αιμορραγίας συνολικά: Πρόσθεση απολίνωσης: 42% vs 32% (NS) Πρόσθεση β-αποκλειστών: 33% vs 19% Albillos Clin Liver Dis 2014

9 Ποια είναι η επίδραση κάθε θεραπείας; Η απολίνωση είναι πιο αποτελεσματική από τους β-αποκλειστές στην πρόληψη κιρσορραγίας Όμως αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας από άλλες πηγές (έλκη απολίνωσης) Δεν επηρεάζει την πυλαία υπέρταση

10 Αν ο ασθενής ελάμβανε β-αποκλειστές όταν αιμορράγησε; Πρόσθεση απολίνωσης (AASLD) Έλλειψη στοιχείων (4% των ασθενών) Υψηλή πιθανότητα επαναιμορραγίας (ολική 48%, κιρσορραγία 39%) Ασθενείς υψηλού κινδύνου De Souza Clin Gastroenterol Hepatol 2012

11 Υπάρχουν άλλοι ασθενείς υψηλού κινδύνου; HVPG (μείωση 20% ή <12mmHg) «Αιμοδυναμικά ανταποκριθέντες» Κίνδυνος επαναιμορραγίας 16% Μη ανταποκριθέντες: 46% Χωρίς β-αποκλειστές: 55-67%

12 Παρά την μη αιμοδυναμική ανταπόκριση, οι β-αποκλειστές προσφέρουν κάποια προστασία έναντι της αιμορραγίας

13 Υπάρχει κέρδος αν προσθέσουμε την απολίνωση στους μη ανταποκριθέντες; Κιρσορραγία 20% vs 35% (NS) Αιμορραγία 32% vs 37% (NS) Επίσης δεν υπάρχει κέρδος στους ανταποκριθέντες Garcia-Pagan Gut 2009

14 Ποιος ο ρόλος των νιτρωδών; Συνεργική μείωση της πυλαίας πίεσης Καμία διαφορά σε σχέση με β-αποκλειστές στην αιμορραγία και θνητότητα Περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες και διακοπή θεραπείας Gluud APT 2010, Garcia-Tsao N Engl J Med 2011

15 Είναι απαραίτητη η μέτρηση HVPG; Ποια θεραπεία για τους μη ανταποκριθέντες; Είναι καλύτερη από την εμπειρική θεραπεία; Μη διαθεσιμότητα

16 «Παράθυρο» β-αποκλειστών Ασθενείς με ανθεκτικό ασκίτη Επιβίωση ενός έτους 19% vs 64% με ή χωρίς προπρανολόλη Επιδείνωση κυκλοφορικής δυσλειτουργίας μετά από παρακέντηση Serste Hepatology 2010, J Hepatol 2011

17 Ge J Hepatol 2014

18 Στο τελικό στάδιο της κίρρωσης η διατήρηση της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής παροχής παρατείνει την επιβίωση

19 MAP<82mmHG MAP>82mmHg Επιβίωση 24 μήνες 20% 70% Επιβίωση 48 μήνες 0% 50% Llach Gastroenterology 1988

20 Διακοπή β-αποκλειστών (σταδιακά!) Σήψη Ηπατονεφρικό σύνδρομο Ανθεκτικός ασκίτης Χαμηλή αρτηριακή πίεση Επιδεινούμενη αζωθαιμία

21 Και μετά τους β-αποκλειστές;

22 TIPS Transjagular Intrahepatic Portosystemic Shunt

23 Με το TIPS υπάρχει μείωση της κιρσορραγίας, της συνολικής αιμορραγίας και του ασκίτη αλλά αύξηση της εγκεφαλοπάθειας σε σχέση με τους β- αποκλειστές Συστήνεται ως δεύτερης γραμμής θεραπεία σε όσους απέτυχε ο συνδυασμός Escorsell Hepatology 2002, Papatheodoridis Hepatology 1999

24 Μπορεί το TIPS να γίνει πρώτης γραμμής θεραπεία; Αιμορραγία υπό β-αποκλειστές (κλινικά μη ανταποκριθέντες) Αντένδειξη στους β-αποκλειστές (ιδίως αν υπάρξει αιμορραγία υπο απολίνωση) Ανθεκτικός ασκίτης, ηπατονεφρικό σύνδρομο, υπόταση, αζωθαιμία Θρόμβωση πυλαίας Συνύπαρξη κιρσών θόλου Albillos Clin Liver Dis 2014

25 Κλινική αντιμετώπιση 1 η μέρα αιμορραγίας: Απολίνωση-αγγειοσυσπαστικά 5 η μέρα: Έναρξη προπρανολόλης 20mgx2 Αύξηση κάθε 3 ημέρες έως σφύξεις<55, <320mg, μέγιστη ανοχή του ασθενούς 7 η -14 η μέρα: Δεύτερη συνεδρία απολίνωσης Απολινώσεις κάθε 7-14 ημέρες έως εκρίζωση κιρσών 3 ος μήνας: Γαστροσκόπηση Γαστροσκόπηση κάθε 6 μήνες

26 Κλινική αντιμετώπιση Υποτροπή αιμορραγίας υπό συνδυασμό Άλλες ενδείξεις

27 Καρβεδιλόλη; Πιο αποτελεσματική από την προπρανολόλη στη μείωση της πυλαίας πίεσης Μείωση ενδοηπατικής αντίστασης Συχνότερα υπόταση Ένδειξη στα αρχικά στάδια της κίρρωσης Επιβαρυντική σε προχωρημένο στάδιο Banares Hepatology 1999, 2002

28 Μιτοντρίνη; α1 αδρενεργικός αγωνιστής Αύξηση μέσης αρτηριακής πίεσης, έκκρισης ούρων και Να και μείωση θνητότητας Ένδειξη σε ανθεκτικό ασκίτη Singh J Hepatol 2012

29 Σιμβαστατίνη; Αύξηση παραγωγής ενδοηπατικού ΝΟ Μείωση ενδοηπατικής αντίστασης Abraldes Gastroenterology 2009

30 Εγχείρηση; Μεταμόσχευση