Κατάθεση : Αριθμός Πρωτοκόλλου : Ταχυδρομικώς : Ημερομηνία : ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 0 του Ν. 700 (ΦΕΚ 09/Α/--00) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει Παραλήπτης της δήλωσης: Γ' Μονάδα της Αρχής Καταπολέμησης της Νομιμοποίησης Εσόδων από Εγκληματικές Δραστηριότητες και της Χρηματοδότησης της Τρομοκρατίας και Ελέγχου των Δηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης. Στοιχεία του υπόχρεου ΑΦΜ...ΩΜΜ.6.. Επώνυμο... Σ,Ι.^Ι.Ί.Ο.Σ,... Όνομα... ΑΧίΛ Α.<6.Α.^. όνομα πατέρα..χ Ρ.ί.Ι,ΤΜΏΫΛ^.,Σ-.... όνομα μητέρας...μ ΑΡ.ί Α... Ημ/νία Γέννησης..6. Γ.. Γ. ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση.(ί.?μ. 4 Η ΜΜ%.9.Ζ. Κ Αϊ #Μ. /*Λθ επάγγελμα. θμ ΜΜ9Λ$β διεύθυνση επαγγέλματος.ίί^^^^μΐ^α^λ.../.^^- Διεύθυνση κατοικίας.μ9.υ..4ημβ.τ.ι^ Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά (με την ιδιότητα του υπόχρεου).. ^..^.Γ.. Στοιχεία του η της συζύγου ; ΑΦΜ..β.6.^:Μθ....ΑΔΤ.Μ?Η..Η...Αρμόδια Δ.Ο.Υ...^.. Επώνυμο... /Π.ΜΤ..Α...... /Ονομα...&β?Α όνομα πατέρα... 6.ΫΑΓ..Γ6 Δ&ί.... όνομα μητέρας.. Α Ι. ΑΤ /.#/^... Ημ/νία Γέννησης....6.7.../.?.Τ/.ί.6Β ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση... επάγγελμα... ΑΓ.Ρ.Ο.Τ..Σ Α..... διεύθυνση επαγγέλματος. Π(Α».Η Α....? ΑΝ^.^......τηλ...6. ζ. $. :$. ).Ρ.^ Διεύθυνση κατοικίας... ΑΓίΛ.ν.... Δ«ΜίΑΐΡ^^..Ό. /...Μ5;5^.,./7^Α^. ^.^^Λ/τηλ.^^!»:.^. Στοιχεία ανήλικων παιδιών. Επώνυμο...Σ..^..0..^..... Επώνυμο... Σί.ϋΑΐ.^...Όνομα..Α.Ι..ΚΑ Ρ.!..^...έτος γεννήσεως. Επώνυμο... Όνομα... έτος γεννήσεως.4 Επώνυμο...... Όνομα...έτος γεννήσεως.5 Επώνυμο... Όνομα... έτος γεννήσεως.6 Επώνυμο... Όνομα... (.... έτος γεννήσεως 4. Στοιχεία των κατά το άρθρο εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ' αίματος και εξ' αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών) 4. Επώνυμο ^.Ι.ΜΙ.0...Όνο μ α..χί > ). ΐΡΜΜ?.Χσχέση συγγένειας /$.! /&! 4. Επώνυμο ^.Ι^.Τ.'Ο./. Όνομα...Α;ΐΑ/;Η.ο. σχέση συγγένειας Λί!'.! ΤΗ..π 4. Επώνυμο «ΖΐΑΐΗΧπ.Όνομα ΧΑΓ.Ο:.Λ.9.ΐ4. σχέση συγγένειας ΑΔ /?.9?.?<< 4.4 Επώνυμο ΜΠ.ΧΤ.Α.Ζ Όνομα 6ΥΑ.ΓθΛ9.^. σχέση συγγένειας., 4.5 Επώνυμο ΗΠ./.4.ΤΔ Όνομα...Α.Ι..^ΑΤ.ί./...!.ΜΗ σχέση συγγένειας., 4.6 Επώνυμο Λ.).$Κ.Γ!.Β..ί: Όνομα ο.ι^δβ.α σχέση συγγένεια 4.7 Επώνυμο ^.Γ.). Τ.Α Όνομα &$. &!ΑΔ Α σχέση συγγένειας.. 4.8 Επώνυμο Όνομα σχέση συγγένειας.. 4.9 Επώνυμο Όνομα σχέση συγγένειας.. 4.0 Επώνυμο Όνομα σχέση συγγένειας..
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία Α.. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. Ζ Α.Ι.Ια Έσοδα από κάθε πηγή^ατά τα τρία () προηγούμενα οικονομικά έτη. *» * Ο ^ ^ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 009 (--008 έως --008) 65.*Ϊ5,8 Μ68 ; ^^-_ "^--^^^^ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 00 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--009 έως^--009} (--00 έως --00) ' 7 850, 7 ^68,^ "^-^^ "^ν^ ν&κβ.ΐο Η 68. Κ '* & ^-^^ ^"
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. Α.Ι. Περιουσιακά Στοιχεία Ελεγχόμενου. Α.Ι.Ιβ Έσοδα από κάθε πηγή κατά το τρέχον οικονομικό έτος. /". Λ». Ο ^ -^ ~^. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--0 έως --0) ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ 0,070, /5 /0?",ο!_.? *!.. ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΔΑ (ΟΙΚΟΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ.ΛΠ.) 4 ^-_ ^^ ^^ "^^ ^-^ ~^-^ ""^ ^^^"^ ^ ^ ν Ν,
Α.. Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. Λ/Λ ΚΩΛΙΚΟΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΝΟΜΟΣ ΛΗΜΟΣ Η ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΕΙΑΟΣ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΈΚΤΑΣΗ ΕΛΑΦΟΥΣ ΣΕΜ ΈΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΑΤΩΝ ΣΕΜ ΈΤΟΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ Ό. _/^$_ Ζοοο Ζ 50 0 4 5 άιδ. Ο ο Ο ο ζ 50 Η Ό ο Ο ο /ΟΟ 0 0 /ΟΟ Τ 0 ί. /ΟΟ 0» Β ο ο 8 ^00 ο ο /σο 6 #/^-. ^ ο & 50 ^ΡΟΟ ο ο Ι /ο ο 0 0 Β ο ο ο ο ο ο ^_ "I- Λ- ^^ ο ΜΕ 7 α ζ ο /ΡΟ ^ 7?τ
Α.. Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, ομόλογα, και κάθε είδους ομολογίες, αμοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ 4 ΠΟΣΟΤΗΤΑ 5 ΤΡΟΠΟΣ 6 ΑΞΙΑ Η ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 7α 7β "~^-*ν "'ΐ; ^".. """--,, "'-.., " *-«_ '" -. ^""^ - - ν Χ^ ^^^ "^-^^ "^-.^ Χ%Ν Ό Η>ι "- ^ ^ ', ^χχ Ν^ χ ^ "<χ Χ^
Α..4 Καταθέσεις σε Τράπεζες, Ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά Πιστωτικά Ιδρύματα κατά την ημερομηνία υποβολής. ΑΡΙΘΜΟΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ (Ημ/νία υπολοίπου^/ 6/0) ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΧΩΡΑ ( ΓΙΑ ΚΑΤΕΘΕΣΕΙΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ λ σ Ζ 0 (68,7 8 0 Η 0 5 ^ 56,5 /ο Ο,οΟ ^_
Α..5 Πλωτά και εναέρια μεταφορικά μέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ % ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ ΈΤΟΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ Ο ^^ Ο 0 ζ '^- ^^"*""- ^ ^Η 4 ΜΤ/688 ΕΥΑ50Ϊ 5 &7Ψ?ΪΊ ^^ ^^^, "^^ ^ "ν^. 6. 7 /Ον /ΌΟ 8 00 ϊ /??8 9 0 όσοοο,όο Ϊ8Μ ;,. ^^ ^ ^.. ^ ^. "^Γ~ ^Χ ^"
Α..6 Συμμετοχές σε κάθε είδους ετηχείρηση. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΈΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ "**"^"-Γ, ^-^ ^~^ '"" --,^ -^ ^^ 4 5 6 7 "^^^ "" > ^ " -.^^ ^.. Ν Χ. V " Ν > "> ^
ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήματος του ελεγχομένου έτους (δηλ,ει).. Αν η δήλωση υποβάλλεται για πρώτη φορά, εκτός από το ΕΙ του ελεγχόμενου έτους θα προσκομίζονται και τα ΕΙ των τριών () προηγούμενων ετών. Επισημαίνεται ότι στην περίπτωση που. η δήλωση φόρου εισοδήματος (ΕΙ) έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά ή μέσω ταχυδρομείου, θα προσκομίζεται και αντίγραφο του εκκαθαριστικού σημειώματος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί.. Φωτοτυπία του τελευταίου Ε9. 4. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσεως περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν και αναφέρονται στην παράγραφο Α. Στη περίπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη, τρίτη, κ.λπ. φορά προσκομίζονται μόνο οι τίτλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος. 5. Η δήλωση περιουσιακής κατάστασης περιέχει τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία του υπόχρεου. Οι υπόχρεοι οφείλουν να επισυνάπτουν στη δήλωση αντίγραφα των οικείων παραστατικών. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι 0 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία () χρόνια μετά την απώλεια της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Οι δηλώσεις υποβάλλονται στην Γ' Μονάδα της Αρχής είτε αυτοπροσώπως, είτε με αντιπρόσωπο, είτε ταχυδρομικώς στη διεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΟΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΜΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΣΟΔΩΝ ΑΠΟ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΩΝ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑ- ΣΤΑΣΗΣ (Γ ΜΟΝΑΔΑ) ΑΛΚΙΦΡΟΝΟΣ 9, 85, ΑΘΗΝΑ Πληροφορίες στα τηλ.: 040 95, 946, 945 Ο ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΣ Ο/Η ΣΥΖΥΓΟΣ (υπογραφή) (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών) ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Ο/Η παραπάνω Υπόχρεος κατάθεσε αυτοπροσώπως ή με τ...ν αντιπρόσωπο του δήλωση περιουσιακής τ κατάστασης. τη Αθήνα, / /0 Ο /Η Υπάλληλος