12th Congress of the Hellenic Society of Thoracic & Cardiovascular Surgeons Indications, tips and tricks for placing stents in the tracheobronchial tree NOVEMBER 2018 Georgios I. Athanassiades, MD, PhD Thoracic Surgeon in charge of ENDOBRONCHIAL SURGERY UNIT HELLENIC RED CROSS HOSPITAL
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΧΑΡΤΗΣ ΤΗΣ ΕΙΣΗΓΗΣΗΣ ΜΙΑ ΣΥΝΤΟΜΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΙΟ : ΤΟ ΒΑΣΙΚΟ ΕΡΓΑΛΕΙΟ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΝΔΟΒΡΟΓΧΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ Βρογχογενής Καρκίνος Κακοήθεις στενώσεις Επιλογή τεχνικής Επεμβατικές τεχνικές Βρογχοσκοπικές τεχνικές Διάνοιξη απόφραξης Ειδικά stents ΕΝΔΟΒΡΟΓΧΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΑΙ ΚΑΛΟΗΘΕΙΕΣ ΕΝΔΟΒΡΟΓΧΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΑΙ ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ
ΣΥΝΤΟΜΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ Απευθυνόμενος σε εξαίρετους συναδέλφους θωρακοχειρουργούς, επιτρέψτε μου να καλύψω επιγραμματικά το θέμα μου INDICATIONS: Ναι, stents TOP TIP: Ακολουθήστε τη διαδικασία TOP TRICK: Η μελετημένη επιλογή του χειρουργού
ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΗ ΣΥΜΒΟΥΛΗ Απευθυνόμενος σε νεότερους συναδέλφους θωρακοχειρουργούς οφείλω να καταθέσω τα εξής
ΚΑΛΥΤΕΡΟ ΤΕΧΝΑΣΜΑ You don t change it unless it doesn t work Το καλύτερο τέχνασμα είναι να ακολουθείς τη διαδικασία που γνωρίζεις καλά
ΜΙΑ ΑΛΗΘΕΙΑ You can t teach an old dog new tricks αλλά You can teach an new doc old tricks Επεμβαίνοντας μαθαίνεις. Videos, hands-on courses, συμμετοχή σε χειρουργεία πιο έμπειρων είναι το «διαρκές σχολείο»
ΕΝΔΟΒΡΟΓΧΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
ΑΡΧΗ ΤΩΝ ΠΑΝΤΩΝ Η Οι αρχαίοι «ιατροί» βρίσκουν τον τρόπο να μας εκπλήσσουν με τις πρωτοποριακές συλλήψεις τους, μπορούμε όμως με ασφάλεια να θεωρούμε «πατέρα» της βρογχοσκόπησης τον Gustav Killian. Το 1897, ο Γερμανός ιατρός χρησιμοποίησε ένα μεταλλικό σωλήνα, ηλεκτρικό φως και τοπικά κοκαΐνη, για να απομακρύνει ένα ξένο σώμα από τον πνεύμονα ασθενούς. Το 1966, ο Shigeto Ikedia εισήγαγε την εύκαμπτη βρογχοσκόπηση, στο 9ο Διεθνές Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακος, στην Κοπεγχάγη. Το1980, o Efer Dumon παρουσίασε τη χρήση laser μέσω του βρογχοσκοπίου. O Ikedia κι ακολούθως η Pentax προσάρτησαν το πρώτο video σε βρογχοσκόπιο, το 1987. Το πρώτο βρογχοσκόπιο ήταν άκαμπτο, η εξέλιξή του είναι το εύκαμπτο το οποίο κι εξελίχθηκε εντυπωσιακά
ΕΝΑΣ ΟΡΙΣΜΟΣ Η βρογχοσκόπηση είναι η διαδικασία κατά την οποία ο ιατρός εξετάζει τους μεγάλους αεραγωγούς (τραχεία, βρόγχους) του ασθενούς αλλά κι επεμβαίνει, τόσο για διαγνωστικούς όσο και θεραπευτικούς σκοπούς. Η βρογχοσκόπηση δίνει τη δυνατότητα να έχουμε οπτική επαφή με ευρήματα, να πάρουμε δείγματα, να κόψουμε τμήματα για διενέργεια βιοψίας, να καυτηριάσουμε, να απομακρύνουμε ξένα σώματα, να αφαιρέσουμε όγκους, να προβούμε σε διάνοιξη στενώσεων, και - πολύ σημαντικό να εισάγουμε stents. Η βρογχοσκόπηση δίνει στον ιατρό σχεδόν απεριόριστη πρόσβαση για τέλεση ιατρικών πράξεων στους μεγάλους αεραγωγούς.
ΜΙΑ ΣΥΓΚΡΙΣΗ Το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο συνήθως εισάγεται διαρινικώς, με χορήγηση μέθης ή γενικής αναισθησίας. Η χρήση του εύκαμπτου βρογχοσκοπίου αποτελεί μία εξαίρετη διαγνωστική του αναπνευστικού συστήματος διαδικασία. Το άκαμπτο βρογχοσκόπιο εισάγεται αποκλειστικά από τη στοματική κοιλότητα, με τη χορήγηση ελαφράς ή γενικής αναισθησίας. Η χρήση του άκαμπτου βρογχοσκοπίου δίνει σχεδόν απεριόριστες δυνατότητες εφαρμογής των γνωστών διαγνωστικών κι επεμβατικών τεχνικών Το άκαμπτο βρογχοσκόπιο δεν ανταγωνίζεται το εύκαμπτο,. Η επιλογή μεταξύ εύκαμπτου κι άκαμπτου εξαρτάται από τη σχεδιαζόμενη ιατρική πράξη. Το άκαμπτο και το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο συνδυαστικά δίνουν τεράστια διαγνωστική κι επεμβατική αξία στη βρογχοσκόπηση
ΖΗΤΗΜΑ 1ον Ενδείξεις για τοποθέτηση ενδοπροθέσεων Στην τραχεία και τους μεγάλους αεραγωγούς.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Στην τραχεία και τους μεγάλους αεραγωγούς, η χρήση ενδοπροσθέσεων αφορά πάντα στην αποκατάσταση της λειτουργικότητας τους σχήμα, συνέχεια, περατότητα. Ο καρκίνος, τα συρίγγια, η τραχειομαλακία, τραύματα, ανατομικές ιδιαιτερότητες, στενώσεις, είναι αίτια για την κατάρρευση, την καταστροφή ή την απόφραξη κι επιβάλλουν τη χρήση του κατάλληλου stent. όπως και η ανάγκη υποστήριξης κάθε απόπειρας επαναδόμησης
ΤΟ ΒΑΣΙΚΟ ΕΡΓΑΛΕΙΟ ΕΝΔΟΒΡΟΓΧΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ & STENT PLACEMENT HOPITAL NORD DE MARSEILLE EFFER-DUMON 2 / LA CIOTAT FRANCE
ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΣΕ ΠΛΗΡΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ HOPITAL NORD DE MARSEILLE OCTOBRE 2013
ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΑΚΑΜΠΤΟΥ ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΙΟΥ Το μακρινό άκρο του έχει σχήμα και κλίση τέτοια που επιτρέπει την ατραυματική διέλευση από τις φωνητικές χορδές και δίνει δυνατότητα να σηκώσουμε έναν ενδοβρογχικό όγκο και να στριφογυρίσουμε το βρογχοσκόπιο ανάμεσα σε μεγάλες στενώσεις. Έχει επίσης ανοίγματα που επιτρέπουν τον αερισμό κατά τη διάρκεια διασωλήνωσης ενός κύριου βρόγχου.
ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΟΙ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΤΟΥ ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΙΟΥ Το σύγχρονο, διεθνώς καθιερωμένο βρογχοσκόπιο EFFER DUMΟN 2 / La Ciotat France και η πρόσφατη τροποποίησή του σε Dutau / NOVATECH επιτρέπει τη χρήση εντός βρόγχου των παρακάτω : Κάμερας ψυχρού φωτισμού, λαβίδων ενδοβρογχικής χειρουργικής, YAP laser στα 20 W, ηλεκτροκαυτηρίας, ακόμα κι εύκαμπτου βρογχοσκοπίου. Σημαντικότατη δυνατότητα της Ενδοβρογχικής Χειρουργικής είναι η τοποθέτηση ενδοβρογχικών stents σιλικόνης. HOPITAL NORD DE MARSEILLE OCTOBRE 2013
ΒΑΣΙΚΕΣ ΠΡΟΣΘΗΚΕΣ ΒΑΣΙΚΟΙ ΚΥΛΙΝΔΡΟΙ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΣΕ ΠΛΗΘΟΣ ΔΙΑΤΟΜΩΝ HOPITAL NORD DE MARSEILLE OCTOBRE 2013
ΠΡΟΣΘΗΚΕΣ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΕΣ ΠΡΟΣΘΗΚΕΣ HOPITAL NORD DE MARSEILLE OCTOBRE 2013
ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ HOPITAL NORD DE MARSEILLE OCTOBRE 2013
ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ STENT HOPITAL NORD DE MARSEILLE OCTOBRE 2013
ΕΝΔΟΠΡΟΣΘΕΣΕΙΣ ΒΑΣΙΚΑ STENTS HOPITAL NORD DE MARSEILLE OCTOBRE 2013
ΖΗΤΗΜΑ 2ον ΒΑΣΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ
ΦΟΡΤΩΣΗ ΦΟΡΤΩΣΗ STENT
ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT
ΦΟΡΤΩΣΗ ΦΟΡΤΩΣΗ Y-STENT
ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ Y-STENT
Η ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΕΝΔΟΒΡΟΓΧΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΑΙ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Η Ενδοβρογχική Χειρουργική απαιτεί γενική αναισθησία κι επιτρέπει την παροχή αναισθησίας με τη χρήση διαφόρων τεχνικών όπως χειροκίνητο αερισμό, jet ventilation, inhalation ventilation και μηχανικό αερισμό. Σε περιπτώσεις πλήρους απόφραξης κεντρικού αεραγωγού η χρήση jet ventilation μπορεί να προκαλέσει βαρότραυμα. Για το λόγο αυτό, δημιουργήθηκε στη Γερμανία το Hemer άκαμπτο βρογχοσκόπιο, με έναν κύλινδρο μέτρησης συνδεδεμένο με τον αυλό του βρογχοσκοπίου, που επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της πίεσης εισπνοών / εκπνοών, καθώς και τις συγκεντρώσεις του οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα. HOPITAL NORD DE MARSEILLE HERVE DUTAU / GEORGIOS ATHANASSIADIS OCTOBRE 2013
ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΕΝΔΟΒΡΟΓΧΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ
ΜΙΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ
ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΒΡΟΓΧΟΓΕΝΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ Όταν η κλασική χειρουργική προσέγγιση του καρκίνου είναι αδύνατη, μόνο παρηγορητική θεραπεία μπορεί να προταθεί. ΝΕΕΣ ΑΘΑΝΑΣΙΑΔΗΣ Σε ενδοαυλική νόσο των μεγάλων αεραγωγών, μόνο η Ενδοβρογχική Χειρουργική μπορεί να προσφέρει ανακούφιση και αποκατάσταση της βατότητας της αναπνευστικής οδού.
ΣΕ ΚΑΚΟΗΘΕΙΕΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ Σε περισσότερες από το 30 % των περιπτώσεων των βρογχογενών καρκινωμάτων εμφανίζονται αποφράξεις κεντρικών αεραγωγών.
ΟΙ ΑΠΟΦΡΑΞΕΙΣ Η ΑΞΙΑ ΧΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΕΝΔΟΒΡΟΓΧΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Οι αποφράξεις συχνά οδηγούν σε μειωμένη διάρκεια και υποβαθμισμένη ποιότητα ζωής. Εν τούτοις, οι περισσότεροι ασθενείς καταλήγουν με αίτιο την πρωταρχική ενδοβρογχική νόσο ή την επέκτασή της εκτός lumen και μόνο το περίπου 35 % καταλήγει από τοπικές επιπλοκές όπως κατακλυσμιαία αιμόπτυση, πνευμονικές λοιμώξεις, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια έως ασφυξία. Με δεδομένο ότι οι ογκολογικές θεραπείες στοχεύουν πρωταρχικά στην επιμήκυνση του χρόνου επιβίωσης και δεν επιφέρουν άμεση βελτίωση στα οξέα συμπτώματα των ασθενών, οι ενδοβρογχικές επεμβάσεις είναι απαραίτητες και πολλές φορές καθοριστικές στην ατομική διαχείριση των ασθενών σε όλα τα στάδια της θεραπείας.
H. DUTAU / G. ATHANASSIADIS OCTOBRE 29, 2013
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Επιπλοκές όπως ατελεκτασίες, αναπνευστική ανεπάρκεια ή λοιμώξεις που είναι πιθανόν να συνδέονται με ογκολογικές θεραπείες όπως η χημειοθεραπεία και οι ακτινοβολίες αντιμετωπίζονται με την Ενδοβρογχική Χειρουργική ΝΕΕΣ ΝΕΕΣ
ΤΥΠΟΙ ΑΠΟΦΡΑΞΕΩΝ ΤΥΠΟΙ ΕΝΔΟΒΡΟΓΧΙΚΩΝ ΑΠΟΦΡΑΞΕΩΝ Ενδοαυλικό Εξωαυλικό Μικτό
ΕΞΑΣΦΑΛΙΣΗ ΒΑΤΟΤΗΤΑΣ Επεμβατικές βρογχοσκοπικές τεχνικές για την αποκατάσταση της βατότητας κεντρικών αεραγωγών Άμεση αποκατάσταση βατότητας Μηχανική αφαίρεση με λαβίδα ( debulking ) YAP laser φωτοπηξία και εκτομή Ηλεκτροακαυτηρία
ΒΡΑΔΕΙΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Βρογχοσκοπικές τεχνικές για την αποκατάσταση της βατότητας κεντρικών αεραγωγών Βραδεία αποκατάσταση της βατότητας Κρυοθεραπεία Βραχυθεραπεία Φωτοδυναμική θεραπεία
ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΒΑΤΟΤΗΤΑΣ Βρογχοσκοπικές τεχνικές για την αποκατάσταση της βατότητας κεντρικών αεραγωγών Διατήρηση βατών αεραγωγών μετά τη διάνοιξη - stenting
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ Θεραπευτική Ενδοβρογχική Χειρουργική
ΧΡΗΣΗ STENTS Θεραπευτική Ενδοβρογχική Χειρουργική Χρήση ενδοβρογχικών προθεμάτων (stents) Άκαμπτο βρογχοσκόπιο
ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟ Stenting Προτείνεται η χρήση stent που μπορεί να αφαιρεθεί, αν αυτό κριθεί απαραίτητο, χωρίς να προκληθεί περαιτέρω βλάβη στους ιστούς. Ειδικότερα, προτείνεται stent σιλικόνης DUMON δεύτερης γενιάς. NOVATECH FRANCE OCTOBRE 2013 LA CIOTAT - MARSEILLE
ΜΙΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ H. DUTAU / G. ATHANASSIADIS NOVEMBRE 5, 2013
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Επιτυχία επαναδιάνοιξης Όσο κεντρικότερα, τόσο καλύτερα
ΕΙΔΙΚΑ STENTS Ειδικά stents με ειδικές ενδείξεις
ΕΠΙΛΟΓΗ ΜΕΓΕΘΟΥΣ
ΠΡΟΣΔΟΚΙΕΣ Μια ενδοβρογχική επέμβαση σε απόφραξη επιφέρει βελτιώσεις που συνήθως διαρκούν για 2-3 μήνες. Η τοποθέτηση stent βελτιώνει την κατάσταση για περίπου 4 μήνες, διάστημα που επιμηκύνεται με την εφαρμογή ογκολογικών θεραπειών, χημειοθεραπεία ή/και ακτινοβολίες.
ΚΑΛΟΗΘΕΙΕΣ ΕΝΔΟΒΡΟΓΧΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΑΙ ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ
ΣΥΓΚΛΙΣΗ Σύγκλιση Συριγγίων Τραχειο-οισοφαγικό Βρογχο-οισοφαγικό Τραχειο/Βρογχο-πλευρικό
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Αντιμετώπιση συριγγίων των αεραγωγών
ΜΕΤΑΛΛΙΚΑ STENTS Θεραπευτική βρογχοσκόπηση Κάποιοι τύποι μεταλλικών stents μπορούν να τοποθετηθούν με τη χρήση κατάλληλου εύκαμπτου βρογχοσκοπίου
ΤΡΑΧΕΙΟΜΑΛΑΚΙΑ ΤΡΑΧΕΙΟΜΑΛΑΚΙΑ ΜΕΤΑΛΛΙΚΟ STENT STENT ΣΙΛΙΚΟΝΗΣ
ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΕΝΔΟΒΡΟΓΧΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΑΙ ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ
ΣΥΡΙΓΓΙΟ HOPITAUX NORD DE MARSEILLE OCT. 2013 SERVICE DE CHIRURGIE THORACIQUE ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΤΡΑΧΕΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΟΥ ΣΥΡΙΓΓΊΟΥ 01.10.2013 PASCAL THOMAS / GEORGIOS ATHANASSIADIS
ΕΚΤΟΜΗ HOPITAUX NORD DE MARSEILLE OCT. 2013 SERVICE DE CHIRURGIE THORACIQUE SLEEVE TRACHEAL RESECTION 15.10.2013 PASCAL THOMAS / GEORGIOS ATHANASSIADIS
ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT HOPITAUX NORD DE MARSEILLE OCT. 2013 SERVICE DE CHIRURGIE THORACIQUE STENT PLACEMENT 20.11.2013 HERVE DUTAU / GEORGIOS ATHANASSIADIS
ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΣΤΕΝΩΣΗ ΒΡΟΓΧΩΝ ΣΥΝΕΠΕΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Σύμφωνα με τη Γαλλική Εταιρεία Μεταμοσχεύσεων Πνεύμονα, οι εξελίξεις στις χειρουργικές τεχνικές, την ανοσοκατασταλτική αγωγή και τη μετεγχειρητική φροντίδα έχουν ως αποτέλεσμα βελτιωμένα κλινικά αποτελέσματα, μιας και τα ποσοστά επιπλοκών στους αεραγωγούς μειώθηκαν και κυμαίνονται μεταξύ 5 και 30 % με τη σχετική θνητότητα στο 2-3 %. MDS CLASSIFICATION BOARD ΓΑΛΛΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΑ
ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΔΙΠΟΛΙΚΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΑ HOPITAL NORD DE MARSEILLE OCTOBRE 2013 Pascal Thomas / Cristophe Doddoli / Georgios Athanassiadis
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Η Ενδοβρογχική Χειρουργική, σε πολλές περιπτώσεις, επιτρέπει την αποτελεσματική διαχείριση επιπλοκών στους αεραγωγούς συνεπεία μεταμόσχευσης πνεύμονα. Τέτοιες διαδικασίες περιλαμβάνουν κρυοθεραπεία, laser θεραπεία, βρογχοπλαστική με μπαλόνι, ηλεκτροκαυτηριασμό, βραχυθεραπεία και τοποθέτηση stent.
H. DUTAU / G. ATHANASSIADIS NOVEMBRE 11, 2013
LVRS ΕΝΔΟΒΡΟΓΧΙΚO LVRS HOPITAUX NORD DE MARSEILLE DECEMBRE 2013 HERVE DUTAU / GEORGIOS ATHANASSIADIS
ΒΑΛΒΙΔΕΣ ΕΝΔΟΒΡΟΓΧΙΚΕΣ ΒΑΛΒΙΔΕΣ HOPITAUX NORD DE MARSEILLE DECEMBRE 2013 HERVE DUTAU / GEORGIOS ATHANASSIADIS
Indications, tips and tricks for placing stents in the tracheobronchial tree ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ 2018 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας Εισηγητής Γεώργιος Ι. Αθανασιάδης, MD, PhD Θωρακοχειρουργός Επιστημονικός Υπεύθυνος ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΔΟΒΡΟΓΧΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Ν.Ε.Ε.Σ.