Διάγνωση λανθάνουσας φυματίωσης 1 Χαράλαμπος Μόσχος Επιμελητής Α Πνευμονολόγος-Φυματιολογος ΝΝΘΑ Η ΣΩΤΗΡΙΑ
Τι είναι η λανθανουσα φυματική λοίμωξη (ΛΦ)? 2 Υποκλινική νόσος ΛΦ είναι η παρουσία M. tuberculosis μικροοργανισμών (β. Koch) Χωρίς συμπτώματα και μικροβιολογικά ή ακτινολογικά ευρήματα συμβατά με ενεργό φυματίωση Ανιχνεύσιμος αντιγονικός ερεθισμός
3 Παθογένεση Φυματίωσης Μετάδοση μέσω εισπνοής μυκοβακτηριδίων Βήχας, πταρμός, ομιλία απελευθερώνει μικροσταγονίδια με β. Koch 1 βήχας = 3,000 β. Koch Ομιλία για 5 λεπτά = 3,000 β. Koch 1 β. Koch είναι αρκετός για να προκαλέσει μόλυνση
4 Παθογένεση Φυματίωσης (2) Μόλυνση μέσω του αναπνευστικού Αναγνώριση από μακροφάγα του πνεύμονα Ανεπαρκής έλεγχος στους λεμφαδένες Ανοσολογική απάντηση (3-8 εβδομάδες) Τυροειδοποίηση, κοιλότητα, ίνωση Λανθάνουσα φυματίωση Εφ ορου ζωης ενεργοποίηση: 10% (σε ανοσοεπαρκείς)
ΛΦ vs. Ενεργό πνευμονική φυματίωση Λανθανουσα Φυματιωση Πνευμονικη Φυματιωση Mantoux θετική Αρνητική ακτινογραφία θώρακα Χωρίς συμπτώματα ή σημεία ενεργού νόσου Mantoux συνήθως θετική Ακτινογραφία θώρακος συνηθως είναι παθολογική Συμπτώματα περιλαμβάνουν: πυρετός, βήχας, νυχτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους, κόπωση, αιμόπτυση, ανορεξία Μπορεί θετική ΖΝ ή καλλιέργεια πτυέλων
Δερματική Δοκιμασία Αντίδρασης Φυματίνης mantoux 6 Αναγνώριση μολυνθέντων Διερεύνηση πιθανών ασθενών Μέτρηση σκληρίας, όχι ερυθρότητας Καταγραφή διαστασης σε mm, ποτέ θετικό ή αρνητικό Εκπαιδευση στη διενέργεια και μέτρηση 48-72h αλλά το θετικο μέχρι 7 ημέρες
Α. Ομάδα κινδύνου για την οποία η mantoux 5mm θεωρείται θετική 7 Άτομα θετικά στον ιο HIV Άτομα με πρόσφατη επαφή (<2 έτη) με ασθενή με ενεργό φυματίωση Άτομα με ινώδη στοιχεία στην ακτινογραφία θώρακα, συμβατά με παλιά φυματίωση Ασθενείς μεταμοσχευμένοι και ανοσοκατεσταλμένοι (υπό anti-tnf-a παράγοντες, κορτικοειδή 15 mg ημερησίως για τουλάχιστον ένα μήνα Β. Ομάδα κινδύνου για την οποία mantoux 10 mm θεωρείται θετική Έλληνες και μετανάστες διαμένοντες μόνιμα στην Ελλάδα
Προβλήματα mantoux 8 ΨΕΥΔΩΣ ΑΡΝΗΤΙΚΗ Πολύ πρόσφατη λοίμωξη Νεογνά Γενικευμένη νόσος Ανοσοκαταστολή ΨΕΥΔΩΣ ΘΕΤΙΚΗ Προηγηθείς εμβολιασμός BCG Άτυπα μυκοβακτηρίδια
Δοκιμασίες έκκρισης IFN-γ QuantiFERON-TB Gold-in-tube, T-SPOT.TB 9
Πλεονεκτήματα IGRA 10 Δεν επηρεάζεται από εμβολιασμό BCG και ατυπα μυκοβακτηρίδια Απαιτείται μια μόνο επίσκεψη Αντικειμενικότερη μέτρηση Πιθανώς καλύτερη μέθοδος σε ανοσοκατεσταλμένους Μειονεκτήματα IGRA Πιο πολύπλοκη, απαιτητική και ακριβή εξέταση Αδιευκρίνιστα αποτελέσματα Δεν διακρίνει ενεργότητα Μη αξιόπιστη για παρακολούθηση μεταστροφής
Mantoux ή IGRA 11 Σε εμβολιασθέντες με BCG Σε αρρώστους που πιθανώς δεν θα επιστρέψουν για τη μέτρηση της mantoux Και τα δύο Σε άτομα με παράγοντες κινδύνου για νόσηση από TB Σε άτομα με μικρή πιθανότητα νόσησης από ΤΒ
Διάγνωση και θεραπεία λανθάνουσας φυματίωσης 12 1. Μείωση νοσηρότητας-θνητότητας 2. Μείωση μεταδοτικότητας
13 Θεραπεία ΛΦ Ασθενείς με ΛΦ 5% Ανάπτυξης ΤΒ στα πρώτα 2 έτη 10-15% Σε όλη τον υπόλοιπο βίο 1 περιστατικό πνευμονικής ΤΒ μπορεί να μολύνει 200-300 ανθρώπους
ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣΗ: 14 Αναγνώρισε παράγοντες κινδύνου που οδηγούν σε ανάπτυξη ενεργού νόσου Ανάπτυξε σχέδιο περαιτέρω αντιμετώπισης Οργάνωσε τμήμα μέτρησης mantoux ή IGRA Ακτινολογικό εργαστήριο: -CXR - CT (αποκλεισμός ενεργότητας) Αιματολογικό εργαστήριο Μικροβιολογικό εργαστήριο -Αποκλεισμός ενεργότητας (2-3 δείγματα πτυέλων προκλητών ή μη)
15 Παράγοντες Κινδύνου Πρόσφατα μολυνθέντες Κλινικές καταστάσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο προόδου από ΛΦ σε ενεργό φυματική λοίμωξη
16 Πρόσφατα μολυνθέντες Στενές επαφές νοσούντων με ενεργό πνευμονικής ΤΒ Μεταστροφή mantoux (τελευταία 2 χρόνια) Μετανάστες από χώρες με υψηλή επίπτωση φυματίωσης (πρόσφατη εγκατάσταση στην χώρα <5 έτη) Τρόφιμοι-εργαζόμενοι ιδρυμάτων,δομών υγείας, κέντρων φιλοξενίας
Αυξημένος κίνδυνος προόδου σε ενεργότητα 17 ΗΙV-μολυνθέντες Ιστορικό ή ακτινογραφία θώρακος συμβατή με αθεράπευτη παλαιά ΤΒ Χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσίων Ασθενείς με ΧΝΑ, Πυριτίαση, Γαστρεκτομηθέντες Ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς (π.χ anti-tnf)
Παράγοντας κινδύνου Σχετικός κίνδυνος* Παράγοντας κινδύνου Σχετικός κίνδυνος* 18 Υψηλός κίνδυνος Θεραπεία με κορτικοειδή ( 15mg/d) 4.9-7.7 AIDS 110-170 Μικρή ηλικία μόλυνσης (0-4 έτη) 2-2,5 HIV 50-110 Ελαφρώς αυξημένος κίνδυνος μεταμόσχευση 20-74 Κατανάλωση αλκοόλ ( 3 ποτά ημερησίως) 3-4 ΧΝΑ υπό αιμοκάθαρση 10-25 Χαμηλό βάρος (< 90% του ιδανικού, ΒΜΙ 20) 2-3 Καρκίνωμα κεφαλής τραχήλου 11,6 Κάπνισμα 1,8-3,5 Πρόσφατη μόλυνση ( 2 χρόνια) 15 Φυμάτωμα στην α/α θώρακα 2 Ινωδοσκληρυντικά στοιχεία σε α/α θώρακα 6-19 Χαμηλός κίνδυνος Μέτριος κίνδυνος Θετική mantoux, χωρίς άλλο παράγοντα, α/α κφ 1 Αναστολείς TNF-a 1,5-45,8 Πολύ χαμηλός κίνδυνος Σακχαρώδης διαβήτης 2-3,6 Θετική mantoux δύο βημάτων, χωρίς άλλο παράγοντα, α/α κφ 0,5
ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ 19 Για όλα τα περιστατικά Εκτίμησε παράγοντες κινδύνου χώρα προέλευσης- λεπτομερές ιατρικό ιστορικο - ανοσοκαταστολή Επί παραγόντων κινδύνου κάνε mantoux εφ οσον υπάρχει προθεση και δυνατοτητα θεραπείας και παρακολουθησης Αν mantoux ή IGRA θετικό: 1. Απέκλεισε ενεργό νόσο -Ακτινογραφία θώρακα-ct θώρακα -3 πτύελα προκλητα ή μη για αμεση χρώση και καλλιέργεια 2. Αξιολόγησε ιδιαιτερότητες-προθέσεις ασθενή 3. Κάνε έλεγχο ηπατικής βιοχημείας 4. Έναρξη αγωγής ΛΦ 5. Παρακολούθηση ασθενή και ολοκλήρωση αγωγής
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ 20