Φυματίωση, σύντομη ενημέρωση *

Transcript

1 Φυματίωση, σύντομη ενημέρωση * (*) Αποσπάσματα από το Βιβλίο «Τα άγραφα της Πνευμονολογίας» Ορισμός Η φυματίωση είναι λοιμώδης νόσος που οφείλεται στο μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης ή βάκιλο του Koch [Mycobacterium tuberculosis (MB)]. Χαρακτηριστική της βλάβη είναι το φυμάτιο (κοκκίωμα με νέκρωση). Προσβάλλει κυρίως τους πνεύμονες και σπανιότερα άλλα όργανα. Μπορεί, επίσης, να είναι γενικευμένη. Διαφέρει από τα άλλα λοιμώδη νοσήματα στο ότι το ΜΒ, το οποίο εισήλθε στον οργανισμό κατά την πρωτομόλυνση, μπορεί να επιβιώσει υπό λανθάνουσα μορφή για πολλά χρόνια και αναζωπυρούμενο σε περίοδο δυσλειτουργίας του ανοσιακού συστήματος να προκαλέσει ενεργό φυματίωση ενδογενούς αιτιολογίας. Επομένως, ο κίνδυνος νόσησης δεν συνδέεται μόνο με την είσοδο ΜΒ στον οργανισμό κατά την πρωτομόλυνση ή ανομόλυνση αλλά και, κυρίως, με την αναζωπύρωση. Επιδημιολογικά στοιχεία Πρώτος ο Ιπποκράτης περιέγραψε λεπτομερώς τη νόσο και την ονόμασε «φθίση». Η νόσος πήρε μεγάλες διαστάσεις κατά τη βιομηχανική επανάσταση, εξαιτίας των άθλιων συνθηκών διαβίωσης του πληθυσμού των πόλεων. Ακολούθως, με τη βελτίωση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών, την εφαρμογή του αντιφυματικού εμβολιασμού (BCG) και την εμφάνιση των αντιφυματικών φαρμάκων παρατηρήθηκε συνεχής πτωτική πορεία της συχνότητας της νόσου. Από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας υπολογίζεται ότι και σήμερα ακόμη εμφανίζονται 9 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις φυματίωσης κάθε χρόνο και προκαλούνται 2 εκατομμύρια θάνατοι περίπου. Το 1/3 του παγκόσμιου πληθυσμού έχει μολυνθεί από το ΜΒ. Το 80% των κρουσμάτων απαντάται σε 22 από τις φτωχότερες και πολυπληθέστερες χώρες της Αφρικής και της Ασίας, μεταξύ των οποίων και η πρώην ΕΣΣΔ. Η μετακίνηση ατόμων από περιοχές με μεγάλη εξάπλωση της νόσου σε περιοχές με μικρή συντελεί στην αύξηση των μολύνσεων. Η εμφάνιση του AIDS και η αύξηση των νοσημάτων φθοράς αναμένεται να επιδεινώσουν την κατάσταση, ανεξάρτητα από το επίπεδο αντοχής των χωρών.

2 Στη χώρα μας δεν αντιμετωπίζουμε προβλήματα διάγνωσης και θεραπείας της φυματίωσης, αλλά η πολιτική ενεργητικής ανίχνευσης της νόσου, ιδίως σε ευαίσθητους πληθυσμούς, δεν είναι επαρκής. Επίσης, τα επιδημιολογικά στοιχεία δεν είναι πλήρη επειδή δεν δηλώνονται όλες οι περιπτώσεις νόσου στις αρμόδιες αρχές. Η επιδημιολογία της φυματίωσης αποτυπώνεται στους επιδημιολογικούς δείκτες, οι οποίοι αφορούν τους αριθμούς θανάτων, νόσησης και μόλυνσης. Η θνησιμότητα είναι ο ετήσιος αριθμός θανάτων από φυματίωση μεταξύ ατόμων, ενώ η επίπτωση ο αριθμός των νέων νοσήσεων ετησίως μεταξύ ατόμων. Ο δείκτης φυματικής μόλυνσης (φυματινικός δείκτης) είναι το ποσοστό (%) των ατόμων που έχουν θετική φυματινοαντίδραση, δηλαδή των ατόμων που έχουν μολυνθεί, άσχετα αν εκδήλωσαν ή όχι νόσηση. Οπωσδήποτε, θα πρέπει να αναφέρεται ο τόπος, η ηλικία των ατόμων και η χρονική περίοδος προσδιορισμού του δείκτη, προκειμένου να είναι δυνατή η σύγκριση. Παλιότερα ο προσδιορισμός γινόταν στην ηλικία των ετών, ενώ σήμερα στην ηλικία των 6-7 ετών. Για να θεωρηθεί ότι η φυματίωση σε μια χώρα βρίσκεται υπό έλεγχο, θα πρέπει η επίπτωση να είναι κάτω από 10/ άτομα/έτος και ο φυματινικός δείκτης κάτω από 1%. Στην Ελλάδα η νόσος έχει ελεγχθεί ήδη από το Αιτιολογία και μετάδοση της φυματίωσης Η φυματίωση οφείλεται στο μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης. Υπάρχουν πολλά είδη ΜΒ, όπως το MB tuberculosis, που προσβάλλει κατεξοχήν τον άνθρωπο, το ΜΒ bovis που προσβάλλει τα βοοειδή και σπανιότερα τον άνθρωπο προκαλώντας συνήθως οστεοαρθρικές και λεμφαδενικές βλάβες (ο τύπος αυτός χρησιμοποιείται για την παρασκευή του εμβολίου BCG) και τα ευκαιριακά ή «άτυπα» ΜΒ που είναι δυνητικώς παθογόνα για τον άνθρωπο, συνήθως ανθεκτικά στα αντιφυματικά φάρμακα και υπεύθυνα για λεμφαδενικές και πνευμονικές εντοπίσεις της νόσου. Το ΜΒ είναι ενδοκυττάριο, οξεάντοχο, αερόβιο μικρόβιο. Είναι ανθεκτικό στην υγρασία, το σκοτάδι, τα οξέα και αλκάλεα και ευαίσθητο στη θερμότητα, την ξηρασία και το φως. Πολλαπλασιάζεται αργά (χρόνος διπλασιασμού ώρες, σε αντίθεση με εκείνον των άλλων μικροβίων που είναι λεπτά συνήθως) και συνεπώς η εργαστηριακή το απομόνωση απαιτεί πάνω από 2 εβδομάδες. Το τοίχωμά του είναι πλούσιο σε λιπίδια και γι αυτό δεν βάφεται με τις συνηθισμένες χρώσεις. Ανθίσταται στη φαγοκυττάρωση και μπορεί να λαθροβιώσει για πολλά χρόνια μέσα στον ξενιστή, μεταπίπτοντας σε φάση ελαττωμένης μεταβολικής δραστηριότητας.

3 Άλλη ικανότητά του, που σχετίζεται με θεραπεία της νόσου, είναι η εμφάνιση ανθεκτικότητας στα αντιφυματικά φάρμακα. Η ανθεκτικότητα διακρίνεται σε δευτεροπαθή, όταν αναπτύσσεται κατά τη θεραπεία ασθενών με εξαρχής ευαίσθητα στελέχη που απέκτησαν την ανθεκτικότητά τους λόγω λανθασμένων χειρισμών κατά την αντιφυματική θεραπεία και σε πρωτοπαθή, όταν τα υπεύθυνα για τη νόσο ΜΒ είναι εξαρχής ανθεκτικά. Τα ελάχιστα στελέχη που είναι ανθεκτικά από τη φύση τους σε ένα ή περισσότερα αντιφυματικά φάρμακα επιβιώνουν της θεραπείας και ακολούθως δημιουργούν, πολλαπλασιαζόμενα, ανθεκτικό πληθυσμό ΜΒ. Η δευτεροπαθής ανθεκτικότητα δεν φαίνεται να αποτελεί μείζον πρόβλημα για τις ανεπτυγμένες χώρες, σε αντίθεση με τις υπανάπτυκτες, όπου αφενός η θεραπεία δεν εφαρμόζεται πάντα κανονικά και αφετέρου παρατηρείται ευρεία διασπορά του ΜΒ και αναμολύνσεις. Κύρια φυματική πηγή μόλυνσης είναι ο άνθρωπος που πάσχει από σπηλαιώδη («ανοικτή») πνευμονική φυματίωση. Επίσης, σπανιότατα, η αγελάδα με φυματιώδη μαστίτιδα. Η μετάδοση των ΜΒ γίνεται είτε, συνήθως, άμεσα με το μυκοβακτηριδιοφόρο αόρατο νέφος σταγονιδίων που εκτοξεύεται κατά την έντονη ομιλία, γέλιο, βήχα ή πταρμό, είτε σπανιότερα έμμεσα με εισπνοή μολυσμένης σκόνης. Κύρια πύλη εισόδου των ΜΒ αποτελεί το αναπνευστικό σύστημα. Με τη θεραπεία ο μικροβιακός πληθυσμός σύντομα μειώνεται, ώστε μετά τη 2η εβδομάδα ο ασθενής παύει ουσιαστικά να είναι μολυσματικός. Ευαίσθητες ομάδες πληθυσμού αποτελούν: μετανάστες, πρόσφυγες από υποβαθμισμένες περιοχές του πλανήτη, άτομα χαμηλής κοινωνικο-οικονομικής κατάστασης, φυλακισμένοι, πάσχοντες από AIDS και ανοσοκατασταλμένοι από οποιαδήποτε αιτία. Παθογένεια της φυματικής λοίμωξης Η πρωτομόλυνση συμβαίνει συνήθως με την εγκατάσταση των ΜΒ στην περιφέρεια του πνεύμονα, στις κυψελίδες (πρωτογενής εστία) όπου φαγοκυτταρώνονται από τα μακροφάγα, τα οποία καταστρέφονται από τους λοιμογόνους βακίλους και προκαλείται κοινή εξιδρωματική φλεγμονή (πρωτολοίμωξη). Τα ΜΒ μεταφέρονται στους επιχώριους λεμφαδένες και αναπτύσσεται πυλαία λεμφαδενίτιδα. Κατά τις 4-8 πρώτες εβδομάδες με μόνη την κοινή φλεγμονώδη αντίδραση, δεν είναι δυνατή η συγκράτηση των ΜΒ στο πρωτοπαθές σύμπλεγμα (πρωτογενής εστία και επιχώριοι λεμφαδένες). Τα ΜΒ διέρχονται από τους επιχώριους λεμφαδένες

4 στο θωρακικό πόρο και ακολούθως στην άνω κοίλη φλέβα, την πνευμονική κυκλοφορία και την αριστερή καρδιά, διασπείρονται σε διάφορα όργανα και δημιουργούν τις μεταπρωτοπαθείς εστίες (λεμφο-αιματική διασπορά), κυρίως στις κορυφές των πνευμόνων (εστίες Simon). Μετά το χρονικό αυτό διάστημα αρχίζει η ειδική ανοσιακή απάντηση με την ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων και την εμφάνιση των πρώτων φυματίων, που σταματά την εξέλιξη της μόλυνσης και σε κλινική λοίμωξη και περιορίζει, ήδη κατά το στάδιο της επώασης, τις οπουδήποτε στον οργανισμό εστίες. Έτσι, στο 95% των περιπτώσεων η πρωτολοίμωξη περνά ασυμπτωματικά, ενώ μόνο το 5% εξελίσσεται σε νόσηση, δηλαδή σε πρωτοπαθή φυματίωση. Παράλληλα, θετικοποιείται και η φυματινοαντίδραση, η οποία παραμένει θετική δια βίου. Ένα επιπλέον ποσοστό 5% θα νοσήσει στο μέλλον, όταν συντρέχον λόγοι πτώσης της αντίστασης του οργανισμού, από αναζωπύρωση λανθανουσών μεταπρωτοπαθών εστιών στα όργανα που τις «φιλοξενούν». Η αναζωπύρωση εμφανίζεται σε ποικίλα χρονικά διαστήματα. Κατά τους πρώτους μήνες εμφανίζεται η κεγχροειδής φυματίωση και η μηνιγγίτιδα, ενώ οι απώτερες αναζωπυρώσεις αφορούν κυρίως τις λανθάνουσες εστίες των πνευμονικών κορυφών, από τις οποίες προκύπτει η χρόνια πνευμονική φυματίωση. Η ανάπτυξη του ΜΒ στις κορυφές αποδίδεται κατά κύριο λόγο στην πενιχρή αιμάτωση των πνευμόνων, με αποτέλεσμα την ανεπαρκή προσαγωγή αντισωμάτων, και συμβάλλει, η αυξημένη πυκνότητα οξυγόνου απαραίτητη για την ανάπτυξη του ΜΒ. Λόγω του κοινού παθογενετικού μηχανισμού οι μορφές της νόσου που προαναφέρθηκαν ονομάζονται «μεταπρωτοπαθείς φυματιώσεις». Τελευταία, η γενετική προδιάθεση για ΜΒ λοιμώξεις έχει συσχετιστεί με μεταλλάξεις των γονιδίων της ιντερφερόνης-γ, την ιντερλευκίνης-12 ή των υποδοχέων τους, με ελαττωματική δομή τμημάτων του ΤΝF-α, του υποδοχέα του ή του υποδοχέα της διυδροξυβιταμίνης D. Παράγοντες προδιαθετικοί, που ευνοούν τη δυσμενή εξέλιξη της φυματικής λοίμωξης, εκτός από την ιδιοσυστασία του ατόμου, είναι η μαύρη φυλή, η ηλικία (παιδιά και υπερήλικες), οι σωματικές και ψυχικές καταπονήσεις, οι ανθυγιεινές συνθήκες διαβίωσης, η ασιτία, ορισμένα νοσήματα (AIDS, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, πνευμονοκονίαση, νεοπλάσματα, σακχαρώδης διαβήτης, γαστρεκτομή),

5 η κατάχρηση αλκοόλ και ορισμένα φάρμακα (κορτικοστεροειδή, ανοσοκατασταλτικά, κυτταροστατικά). Παθολογική ανατομική Κατά τη φάση της πρωτολοίμωξης, οι ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις χαρακτηρίζονται από μια κοινή φλεγμονώδη αντίδραση με επικράτηση μονοπύρηνων κυττάρων (μακροφάγων). Μετά την 4η-8η εβδομάδα ολοκληρώνεται η ειδική ανοσιακή απάντηση που «διευθύνεται» από τα Τ-λεμφοκύτταρα, με την εμφάνιση των φυματίων, των αμυντικών μικροσκοπικών βλαβών της νόσου, με τα οποία επιτυγχάνεται η απομόνωση και η εξουδετέρωση των - οπουδήποτε στο σώμα ΜΒ. Το φυμάτιο χαρακτηρίζεται από κεντρική (τυροειδή) νέκρωση με αφθονία ΜΒ, περιβάλλεται από επιθηλιοειδή κύτταρα, γιγαντοκύτταρα τύπου Langhans και λεμφοκύτταρα. Σε περίπτωση ευνοϊκής εξέλιξης της νόσου, τα επιθηλιοειδή κύτταρα μετατρέπονται σε ινοβλάστες που παράγουν ινώδη συνδετικό ιστό, ενώ η τυροειδής νέκρωση αφυδατώνεται, συρρικνώνεται και αρκετές φορές επασβεστιώνεται, ιδιαίτερα στο πρωτοπαθές σύμπλεγμα. Οι επασβεστιώσεις αυτές αποτελούν απεικονιστικά το μάρτυρα της πρωτολοίμωξης (ακτινολογικό σύμπλεγμα Ranke). Ωστόσο, μερικά από τα ΜΒ που βρίσκονται μέσα στην τυροειδή νέκρωση των κατά τα άλλα επουλωθέντων φυματίων, ιδίως των μεταπρωτοπαθών εστιών, μεταπίπτουν σε φάση ελαττωμένης μεταβολικής δραστηριότητας και λαθροβιώνουν για μεγάλο χρονικό διάστημα. Όταν η εξέλιξη της νόσου είναι δυσμενής, τυροειδοποιείται μεγάλος αριθμός φυματίων. Ακολουθεί ρευστοποίηση, αποβολή του ρευστοποιημένου υλικού και σπηλαιοποίηση. Η νόσος επεκτείνεται κατά συνέχεια ιστού ή με τη βρογχική οδό σε άλλες περιοχές του πνεύμονα.