Φυσιολογία της εγκυμοσύνης

Φυσιολογία της εγκυμοσύνης ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΣ, MD,MSc,PhD,IFEPAG ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ

Γονιμοποίηση και εμφύτευση Μετά την ωοθυλακιορρηξία, το ωάριο μπορεί να γονιμοποιηθεί εντός 12-24 ωρών. Μετά την εκσπερμάτιση, το σπέρμα μπορεί να γονιμοποιήσει εντός 48 ωρών. Στην εκσπερμάτιση: μερικές εκατοντάδες εκατομμύρια σπερματοζωάρια Στο ωάριο φτάνουν λιγότερα από 200 σπερματοζωάρια Συνήθως ένα γονιμοποιεί, ενώ τα υπόλοιπα εξυπηρετούν στη διάλυση του ακτινωτού στεφάνου του ωαρίου. Όταν το σπερματοζωάριο φτάσει στη διαφανή ζώνη που περιβάλλει το ωάριο, πρωτεΐνες δέσμευσης στο σπερματοζωάριο λειτουργούν ως υποδοχείς για την προσκόλλησή του στη διαφανή ζώνη. Μετά την προσκόλληση, η διαβατότητα αλλάζει και ενώ πολλά σπερματοζωάρια την διαπερνούν μόνο ένα διεισδύει στο ωάριο. Η κεφαλή και η ουρά εισέρχονται στο κυτταρόπλασμα του ωαρίου, ενώ η κυτταρική μεμβράνη εγκαταλείπεται στην επιφάνεια.

Η γονιμοποίηση λαμβάνει χώρα στο κωδωνικό άκρο του ωαγωγού. Το γονιμοποιημένο ωάριο φτάνει στην ενδομητρική κοιλότητα περίπου 2-3 μέρες μετά τη γονιμοποίηση. Η εμφύτευση ξεκινά 2-3 μέρες μετά την άφιξη του γονιμοποιημένου ωαρίου στην ενδομητρική κοιλότητα. Κατά την εμφύτευση το γονιμοποιημένο ωάριο βρίσκεται στη φάση της βλαστοκύστης με διάμετρο 01-02 χιλ και τότε αρχίζει και η παραγωγή της β-χοριακής γοναδοτροπίνης. Ενδομήτριο με ιστολογική μορφή φθαρτού Εμφύτευση

Ανατομικές και μορφολογικές μεταβολές Το πρώτο τρίμηνο: Η μήτρα το μέγεθος δεν αλλάζει αξιόλογα. Η αύξηση του μυομητρίου λόγω αύξησης αριθμού των κυττάρων (μιτώσεις κυττάρων συνδετικού ιστού και μυϊκών κυττάρων). Τα αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία της μήτρας παρουσιάζουν υπερτροφία κατά το πρώτο ήμισυ της κύησης και αυξάνει σταδιακά η διάμετρος του αυλού τους με αποτέλεσμα την καλύτερη αιμάτωση της μήτρας.

Στο δεύτερο τρίμηνο: η μήτρα έχει ανέβει από τη λεκάνη και γεμίζει την κοιλιακή κοιλότητα. Όσο μεγαλώνει, η μήτρα τεντώνει τους συνδέσμους που τη συγκρατούν (οδυνηρά τραβήγματα στα πλάγια της κοιλιάς). Με την πρόοδο της εγκυμοσύνης: η μεγέθυνσή της οφείλεται κυρίως στην υπερτροφία των κυττάρων (στο τέλος της εγκυμοσύνης η κάθε μυϊκή ίνα = Χ10 από τον αρχικό όγκο). Προς το τέλος της εγκυμοσύνης: H μήτρα = ελαστικός κύλινδρος με λεπτό τοίχωμα μήκος 30 εκ. βάρος 1.100gr περίπου την 40ή εβδομάδα (50gr προ σύλληψης) χωρητικότητα 4 με 5 λίτρα.

Το σχήμα της μήτρας Μέχρι την 20η εβδομάδα, η μήτρα έχει σχεδόν σφαιρικό σχήμα. Μετά το μέσο της κύησης: μεγαλώνει περισσότερο κατά τον επιμήκη άξονα, παίρνοντας ένα ωοειδές σχήμα (φαινόμενο προσαρμογής). Αποκτά, στα διάφορα τμήματά (πυθμένας, μεσότητα, τράχηλος), διαφορετική περίμετρο και άρα διαφορετική ακτίνα περιμέτρου. Βάσει του νόμου του Laplace (T=P.r/2 όπου Τ=τάση, Ρ=πίεση, r=ακτίνα), τάση και πίεση δεν είναι ίδιες σ όλα τα σημεία της μήτρας.

Μεταβολές του σχήματος της μήτρας με την πρόοδο της εγκυμοσύνης

Το σχήμα της μήτρας Η αντίσταση στη διάταση σχετίζεται απόλυτα με την ακτίνα ενός κοίλου μυϊκού οργάνου. Στο τέλος της εγκυμοσύνης, η τάση στον πυθμένα = Χ2 από αυτή του τραχήλου και άρα η αντίσταση στον τράχηλο = 2 φορές μικρότερη. Στην τελειόμηνο μήτρα: το μυϊκό τοίχωμα είναι παχύτερο στον πυθμένα, λεπτότερο στη μεσότητά της και πολύ λεπτότερο γύρω από τον τραχήλο. Η τάση του μυός αυξάνει τη συσταλτική του ικανότητα, ώστε η μεγαλύτερη συσταλτική ικανότητα είναι στον πυθμένα και η μικρότερη στον τράχηλο.

Ο τράχηλος Οι αδένες του τραχήλου διατείνονται από υπερέκκριση βλέννας και η αρχιτεκτονική τους γίνεται πολύπλοκη. Ο τραχηλικός αυλός παραμένει μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης Σε μερικές γυναίκες το εξωτερικό στόμιο είναι ανοικτό. Το έσω στόμιο παραμένει ανέπαφο και λειτουργικό (ανεπάρκεια = αποβολές και πρόωρο τοκετό). Λόγω α) της δραστηριότητας του κυλινδρικού επιθηλίου του τραχήλου και β) της βλέννας, υπάρχει συχνά εικόνα τραχηλικής διάβρωσης (το πλακώδες αντικαθίσταται από επεκτεινόμενο κυλινδρικό επιθήλιο).

Ο τοκετός δεν μπορεί να γίνει, εάν ο τράχηλος δεν χάσει τη φυσιολογική του σκληρότητα και γίνει μαλακός (πληθώρα φυσιολογικών και βιοχημικών μεταβολών) Ο τράχηλος, σε αντίθεση με το σώμα της μήτρας, περιέχει πολύ λίγες μυϊκές ίνες. Περιέχει όμως άφθονα κολλαγόνα ινίδια (τύπου Ι & ΙΙΙ) που δίνουν τη χαρακτηριστική του σκληρότητα. Το υπόστρωμα του τραχήλου αποτελείται από μεγάλου μοριακού βάρους πρωτεογλυκανικά συμπλέγματα με υδρόφιλες ρίζες, που απορροφούν ύδωρ και αποσταθεροποιούν τα κολλαγόνα ινίδια (ωρίμανση τραχήλου). Άλλες μεταβολές που προωθούν αυτή την επεξεργασία είναι: α) μείωση της περιεκτικότητας σε κολλαγόνο β) η ενεργοποίηση των ινοβλαστών γ) η αυξημένη τοπική παραγωγή προσταγλανδινών Παράλληλα με τις μεταβολές αυτές, το στρώμα του τραχήλου γίνεται οιδηματώδες και πολύ υπεραιμικό.

Αιδοίο και κόλπος Με την πρόοδο της εγκυμοσύνης: προοδευτικά μεγαλύτερη αιμάτωση αιδοίου, (οιδηματώδες, μπορεί να εμφανισθούν κιρσοί). αυξημένη αγγείωση στα τοιχώματα του κόλπου (πιο μαλακά και χαλαρά). Το μυϊκό τοίχωμα του κόλπου παρουσιάζει υπερτροφία, το επιθήλιο είναι παχύτερο, ενώ το συνδετικό υπόστρωμα εμφανίζει διαφοροποίηση. Αποτέλεσμα: ο κόλπος έχει την δυνατότητα μεγαλύτερης διάτασης και αντοχής, ώστε να αντεπεξέλθει στην έξοδο του εμβρύου.

Αιδοίο και κόλπος Ίδιες μεταβολές και στο περίνεο. κολπική έκκριση στην εγκυμοσύνη, λόγω υδατικής διΐδρωσης, μαζί με βλέννα από τους υπερτροφικούς τραχηλικούς αδένες, τα αποφολιδωθέντα κολπικά κύτταρα και βακτηρίδια. Ο κόλπος έχει όξινο ph (4,5-5) καθώς η υπεροιστρογοναιμία προωθεί την σύνθεση γλυκογόνου λόγω της παρουσίας γαλακτοβακίλλων. Παρά την των οιστρογόνων, η κυτταρολογική εικόνα του επιθηλίου του κόλπου δείχνει επικράτηση των διαμέσων κυττάρων.

Μεταβολές χλωρίδας κόλπου Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης: η προϋπάρχουσα φυσιολογική χλωρίδα παραμένει στο 80% των γυναικών. Ο κυριότερος μικροοργανισμός (σε συγκεντρώσεις απ αυτές εκτός εγκυμοσύνης) είναι ο γαλακτοβάκιλλος. Αναερόβιοι μικροοργανισμοί μη εγκύων γυναικών, στη διάρκεια της εγκυμοσύνης Μετά τον τοκετό, τα αναερόβια μικρόβια (συνήθεις μικροοργανισμοί λοιμώξεων λοχείας).

Κοιλιακά τοιχώματα και μύες Οι μύες διατείνονται για να φιλοξενήσουν την μήτρα (σε κάποιες παραμένει μείωση του τόνου των μυών αυτών). Ο ομφαλός γίνεται επίπεδος ή μερικές φορές προεξέχει. Συχνές οι χαρακτηριστικές υποδερμικές ραβδώσεις, που οφείλονται σε ρήξη των ελαστικών ινών του δέρματος (επίσης σε μηρούς και μαστούς) (πρόσφατες = ροδαλές, παλαιότερες = λευκωπές). Μελάχρωση της λευκής γραμμής, ιδιαίτερα σε μελαχρινές γυναίκες (ισως διατηρηθεί και μετά την εγκυμοσύνη). Με την πρόοδο της εγκυμοσύνης, οι μύες της λεκάνης γίνονται μαλακοί και ελαστικοί, ώστε να μπορούν να τεντωθούν και να διευκολύνουν την έξοδο του εμβρύου από τον γεννητικό σωλήνα.

Πυελικοί σύνδεσμοι και αρθρώσεις Οι σύνδεσμοι της πυέλου, (ιδιαίτερα οι ιερολαγόνιοι και της ηβικής σύμφυσης), χαλαρώνουν. Η κινητικότητα των αρθρώσεών της ελαφρά αυξάνει (λόγω υπεραιμίας). Η χαλάρωση = συνήθως ασυμπτωματική. Όταν είναι εκσεσημασμένη, (ιδιαίτερα στην ηβική σύμφυση), γίνεται φανερή με το περπάτημα. (Επιδείνωση = πυελικής αρθροπάθειας???)

Οι μαστοί γαλακτοφόρων πόρων και των λοβίων, λόγω οιστρογόνων, προγεστερόνης και προλακτίνης. Παρατηρείται υπεραιμία στους μαστούς (διατεταμένες φλέβες στους υποδόριους ιστούς). Εκσεσημασμένη μελάγχρωση στη θηλαία άλω Οι υποδόριοι αδένες της θηλής μεγεθύνονται και προβάλλουν (φυμάτια του Montgomery). Πιθανά, αποβάλλονται αυτόματα ή προκλητά λίγες σταγόνες υγρού καθαρού ή κιτρινωπού από τους εκφορητικούς πόρους του μαστού (πύαρ ή πρωτόγαλα).

ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ Υπόφυση Το μέγεθος αυξάνει (ιδιαίτερα του προσθίου λοβού) με εκσεσημασμένη αύξηση των λακτοτρόπων κυττάρων, με αύξηση προλακτίνη. Σημαντική πτώση των FSH και LH λόγω των αυξημένων πλακουντιακών οιστρογόνων και προγεστερόνης. Η αύξηση της προλακτίνης συμβάλλει στην πτώση των γοναδοτροπινών μέσω της υποθαλαμικής GnRH. Η έκκριση της CRH αυξάνει, με αναστολή της έκκρισης GH. Η θυρεοειδοτρόπος ορμόνη συνήθως δεν μεταβάλλεται. Παρατηρείται αύξηση της διεγερτικής ορμόνης των μελανοκυττάρων. Ο οπίσθιος λοβός: αύξηση της ωκυτοκίνης, κυρίως κατά την έναρξη του τοκετού και κατά τον θηλασμό.

Θυρεοειδής ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ Το μέγεθος στην κύηση περίπου Χ2 (λόγω εναπόθεσης κολλοειδούς από πτώση των επιπέδων ιωδίου). Η αύξηση της Τ3 και Τ4 της εγκύου δεν υποδηλώνει υπερθυρεοειδισμό, (καθώς θυρεοειδοτρόπος ορμόνη και ελεύθερη θυροξίνη = σταθερά). Η αύξηση της Τ3 και Τ4 δεν διαπερνούν τον πλακουντιακό φραγμό, άρα δεν επηρεάζουν την θυρεοειδική λειτουργία του εμβρύου. Επινεφρίδια Τα κορτικοστεροειδή των επινεφριδίων αυξάνουν προοδευτικά. (ίσως ανάπτυξη ραβδώσεων δέρματος, γλυκοζουρία και υπέρταση). Οι μεταβολές της αδρεναλίνης και νοραδρεναλίνης = ιδιαίτερα μικρές.

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Ο καρδιακός μυς παρουσιάζει υπερτροφία Η χωρητικότητα της καρδιάς αυξάνει κατά 70-80ml. Από την 9 η εβδ, ο ΚΛΟΑ αυξάνει 40% στο 1 ο τρίμηνο (αύξηση καρδιακής συχνότητας και αύξηση όγκου παλμού) και μετά μένει σταθερός. Ελάττωση περιφερικών αντιστάσεων κατά 50% (πιθανόν λόγω αυξημένης παραγωγής προσταγλανδινών).

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Η αρτηριακή πίεση (ιδίως η διαστολική) παρουσιάζει μικρή πτώση στο 2 ο τρίμηνο. Μειωμένη επαναφορά φλεβικού αίματος στον δεξιό κόλπο λόγω συμπίεσης της κάτω κοίλης από την εγκύμονα μήτρα (σύνδρομο κάτω κοίλης φλέβας). Η κεντρική φλεβική πίεση παραμένει σταθερή, η φλεβική πίεση στα κάτω άκρα αυξάνει σημαντικά. Σημαντική αύξηση της παροχής αίματος παρατηρείται (εκτός φυσικά από την μήτρα), και στους νεφρούς, στο δέρμα και στους βλεννογόνους.

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Τα ούλα μπορεί να γίνουν οιδηματώδη και επιρρεπή προς αιμορραγία. Αίσθημα οπισθοστερνικού καύσου, συχνά λόγω οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση (ελαττωμένο τόνο καρδιακού σφιγκτήρα του στομάχου). Υποκινητικότητα του πεπτικού σωλήνα (λόγω προγεστερόνης). Η γαστρική έκκριση είναι ελαττωμένη. Η απορρόφηση ύδατος είναι αυξημένη (δυσκοιλιότητα). ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Ελάττωση της απάντησης (από αύξηση χοριακής γοναδοτροπίνης) Ελάττωση των σφαιρινών ΙgG, ΙgΑ και ΙgΜ στον ορό, (από τέλος 1 ου τριμήνου μέχρι την 30ή εβδομάδα και παραμένουν χαμηλά μέχρι τέλους.

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Όγκος του πλάσματος σταδιακή αύξηση μέχρι την 32η εβδ. (από 2.600 ml προ κύησης φθάνει τα 3.850 στην 32η εβδ). Στην πολύδυμη κύηση παρατηρείται πολύ μεγαλύτερη αύξηση του όγκου πλάσματος. Ερυθρά αιμοσφαίρια, αιματοκρίτης, αιμοσφαιρίνη Ο ολικός όγκος των ερυθρών αιμοσφαιρίων αυξάνει σταθερά, ως 33%. Ο αιματοκρίτης παρουσιάζει σταδιακή πτώση μέχρι το τέλος του δευτέρου τριμήνου. Λευκά αιμοσφαίρια Ο συνολικός αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων αυξάνει, πιθανόν λόγω αύξησης των κορτικοστεροειδών. Η αύξηση αυτή οφείλεται κυρίως στην αύξηση πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων. Τα ηωσινόφιλα, βασεόφιλα και μονοκύτταρα λευκά αιμοσφαίρια παραμένουν σχετικά σταθερά. Ο αριθμός των λεμφοκυττάρων παραμένει σταθερός.

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Αιμοπετάλια Σημαντική πτώση με μεγάλη αύξηση του μέσου όγκου τους μετά την 28η εβδομάδα. Λευκώματα πλάσματος Μικρή πτώση στο 1 ο τριμήνο και παραμένουν ελαττωμένα στην κύηση. Η πτώση αυτή οφείλεται στην ελάττωση των λευκωματινών. Οι σφαιρίνες παρουσιάζουν μικρή αύξηση. Παράγοντες πήξης Τάση για πήξη, από αυξημένα επίπεδα ινωδογόνου και παραγόντων VII & VIII. Οι παράγοντες II, V και Χ παραμένουν σταθεροί ή εμφανίζουν μικρή πτώση.

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Στην αρχή της εγκυμοσύνης, η μήτρα πιέζει την κύστη προκαλώντας συχνουρία. Στο 2 ο τρίμηνο η μήτρα έχει ανέβει από τη λεκάνη, παύει να πιέζει την κύστη, και η συχνοουρία υποχωρεί. Πριν από το τέρμα της εγκυμοσύνης, η μήτρα ασκεί πάλι πίεση στην ουροδόχο κύστη, προκαλώντας συχνοουρία. Οι λείες μυϊκές ίνες της νεφρικής πυέλου, των ουρητήρων και της ουροδόχου κύστης παρουσιάζουν χάλαση, λόγω προγεστερόνης. Αποτέλεσμα = στάση των ούρων και ακράτεια. Η ροή αίματος στους νεφρούς αυξάνει κατά 30%-50% στο 1 ο τρίμηνο και παραμένει σταθερή σε όλη την διάρκεια της κύησης. Αύξηση του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης (αύξηση κάθαρσης). Απώλεια λευκώματος στα ούρα μέχρι 300 mg το 24ωρο. Σακχαρουρία

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Αύξηση ρυθμού αναπνοής (περισσότερο οξυγόνο). Το διάφραγμα ανέρχεται, αναπνοή μάλλον διαφραγματική παρά πλευρική. Ο αναπνευστικός όγκος αυξάνει κατά 40% περίπου Αύξηση του κατά λεπτού αερισμού (κυρίως λόγω αύξησης βάθους αναπνοής παρά αύξησης συχνότητας). ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ Αναβολική κατάσταση Αύξηση του σωματικού λίπους, με κεντρική κυρίως κατανομή. Ο μέσος όρος της αύξησης του βάρους κατά την κύηση υπολογίζεται σε 12,5 kgr (1.000gr πρωτεΐνες), με ρυθμό 1-1,5 kgr/μήνα. Η κύηση μπορεί να θεωρηθεί ως μία διαβητογόνος κατάσταση.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΟΝ ΧΡΟΝΟ ΣΑΣ & ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!!!