Η ΝΟΣΟΣ ΜΕ ΤΗ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΛΗΦΘΕΙ

Η ΝΟΣΟΣ ΜΕ ΤΗ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΛΗΦΘΕΙ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΚΑΤΣΑΟΥΝΟΥ ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΚΠΑ ΜΟΝΑΔΑ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Κ.Ε.Θ. ΓΝΑ ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΡΙΑ ΟΜΑΔΟΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΩΓΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Ε.Π.Ε. 2011-7 Group 6.3 Tobacco, Smoking Control and Health Education ERS 2014-7

Η ΕΞΑΡΤΗΣΗ ΑΠΌ ΤΗ ΝΙΚΟΤΙΝΗ ΕΙΝΑΙ ΝΟΣΟΣ Ταξινόμηση της εξάρτησης κατά ICD-10-CM από τον ΠΟΥ 1 1. The national Centre for Health Statistics (NSHS). International Classification of Diseases (ICD), Tenth Revision, clinical modification (ICD-10-CM). USA. October 2015.

ΓΙΑΤΙ Η ΝΙΚΟΤΙΝΗ ΕΙΝΑΙ ΤΟΣΟ ΕΘΙΣΤΙΚΗ; Βαθμονόμηση εξάρτησης (0 3) 1 Substance Mean Dependence Pleasure Psychological Dependence Physical Dependence Heroin 3.00 3.0 3.0 3.0 Cocaine 2.39 3.0 2.8 1.3 Tobacco 2.21 2.3 2.6 1.8 Alcohol 1.93 2.3 1.9 1.6 Amphetamine 1.67 2.0 1.9 1.1 Cannabis 1.51 1.9 1.7 0.8 1. Nutt D, et al. Lancet 2007;369(9566):1047-1053. Adapted from ref 1.

Dependence ΓΙΑΤΙ Η ΝΙΚΟΤΙΝΗ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΓΟΡΕΥΜΕΝΗ ΩΣ ΟΥΣΙΑ; Adapted from ref 1. Physical Harm Υπάρχουν περίπου 4000 χημικές ενώσεις στον καπνό από τσιγάρο, από τις οποίες πάνω από 40 είναι γνωστό ότι προκαλούν καρκίνο. Οι 3 πιο σημαντικές ενώσεις του καπνού από τσιγάρο είναι: Νικοτίνη Πίσσα Μονοξείδιο του άνθρακα 1. Nutt D, et al. Lancet 2007;369(9566):1047-1053.

ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΑΡΤΗΣΗ Μπορεί να είναι πολύ ισχυρή, όπως και η σωματική εξάρτηση Η Νικοτίνη επηρεάζει τη συμπεριφορά, τη διάθεση, τη συμπεριφορά, τα συναισθήματα. Συχνά χρησιμοποιείται για να ελέγχει τα αρνητικά συναισθήματα, το στρες Ο επιπολασμός του καπνίσματος είναι διπλάσιος στους ψυχιατρικούς ασθενείς. Καπνίζουμε κατά τη διάρκεια ευχάριστων δραστηριοτήτων Καφές, κοκτέϊλ, πάρτυ, κονσέρτα, μετά το σεξ Δημιουργείται θετική συσχέτιση με το κάπνισμα και αυτό διαμορφώνεται κλασσικά ως συνήθεια (resist extinction) 1 Brose et al, Psychol Med, 2017

Πώς εξαρτώμαστε από τη νικοτίνη Η ΘΕΩΡΙΑ ΤΗΣ ΑΝΤΑΜΟΙΒΗΣ a4b2 Nicotine receptors Η Νικοτίνη συνδέεται με τους a4β2 υποδοχείς. Αυτή η σύνδεση έχει ως αποτέλεσμα να εκλύεται ντοπαμίνη κι επομένως το συναίσθημα της ανταμοιβής (VTA & nacc: Brain reward system). Η χρόνια χρήση της νικοτίνης οδηγεί σε απευαισθητοποίηση των υποδοχέων (desensitization) και αύξηση αυτών (up-regulation). a4 b2 a4

Η νικοτίνη καταλαμβάνει πλήρως τους υποδοχείς nach Οι υποδοχείς που απελευθερώνουν ντοπαμίνη (nach) έχουν 8 φορές μεγαλύτερη συγγένεια με τη νικοτίνη απ ότι με την ακετυλοχολίνη (Ach) που είναι ο φυσικός τους υποδοχέας 75% 99%

Πώς εξαρτώμαστε από τη νικοτίνη Καθημερινά δεχόμαστε ευχαρίστηση από μικρές «δόσεις» ντοπαμίνης που εκλύονται από κοινωνικές δραστηριότητες απαραίτητες για την επιβίωσή μας. Αυτές δεν επαρκούν πια σε ένα καπνιστή για να αισθανθεί εντάξει καθώς η νικοτίνη έχει «υποκλέψει» τον έλεγχο του συστήματος της ανταμοιβής. Το ηδονικό μοντέλο (Hedonic model of addiction): Οι εθισμένοι χρησιμοποιούν εθιστικές ουσίες προκειμένου να βιώσουν ευχαρίστηση και να αποφύγουν τα στερητικά συμπτώματα εξηγεί μέρος μόνο της εξάρτησης κι όχι την απώλεια του ελέγχου ή τον καταναγκασμό.

1. LIKING: Reward and reinforcement. Nucleus accumbens (NAcc). 2. WANTING: Compulsion and craving Orbitofrontal cortex (OFC). 3. CONTROL: Inhibition of impulses to act. Prefrontal cortex (PFC) & Anterior cingulate gyrus (acg). 4. MEMORY: Memory, learning and habits. Amygdales (AMG), Hippocampus (Hippo), Striatum 5. Representation of bodily urges (insula cortex) 6. Stress hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis. NEΥΡΟΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΞΑΡΤΗΣΗΣ

Η ΝΙΚΟΤΙΝΗ ΕΛΕΓΧΕΙ ΤΟΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟ ΜΑΣ Never smoker Smoker Nicotine Εκκρίνοντας ντοπαμίνη Decrease in binding potential in the striatum following nicotine administration Takahashi et al. Int J Neuropsychopharmacol. 2008;11(3):413-417

C-11 Nicotine Smoker Non smoker

Πώς ξεκινάμε; Επανάσταση στην εφηβεία; Περιέργεια; Πίεση ομότιμων φιλων Πλάκα

ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΞΑΡΤΗΣΗΣ Οι δυο σημαντικότεροι λόγοι είναι: 1. Φίλοι καπνιστές 2. Γονείς καπνιστές 1,2,3 Άλλοι λόγοι 3 : Χαμηλή μόρφωση, επαναστατικότητα, αναζήτηση ευχαρίστηση Επηρεασμός από διαφημίσεις, κινηματογράφο κλπ 1 Oh et al, BMC Public Health, 2010 ; 2 Wellman et al, Am J Prev Med, 2016; 3 de Vries et al, Health Educ Res, 2003 Πιθανότητα εθισμού μετα από εφάπαξ χρήση ουσίας Tobacco 32% Heroin 23% Cocaine 17% Alcohol 15% Stimulants 11% Anxiolytics 9% Cannabis 9% Οι περισσότεροι καπνιστές ξεκινούν να καπνίζουν σε νεαρή ηλικία 88% έως τα 18 έτη 99% έως τα 26 έτη Analgesics 8% Inhalants 4% Stahl s Essential Psychopharmacology, 3 rd ed. 2008

ΓΙΑΤΙ ΚΑΠΝΙΖΟΥΜΕ Μείζονα κίνητρα ανθρώπινης συμπεριφοράς ΑΝΑΖΗΤΟΥΜΕ AΠΟΔΟΧΗ ΕΥΧΑΡΙΣΤΗΣΗ ΑΠΟΦΕΥΓΟΥΜΕ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΠΟΝΟΣ Οι περισσότεροι καπνιστές θα πουν: Το καλύτερο που έκαναν ποτέ ήταν να διακόψουν το κάπνισμα. Δεν έχουν αισθανθεί ποτέ καλύτερα.

Η Εξάρτηση από τη νικοτίνη επηρεάζει την ελεύθερη βούληση Η νικοτίνη επηρεάζει περιοχές του εγκεφάλου που ελέγχουν υψηλές λειτουργίες όπως κρίση, λήψη αποφάσεων, έλεγχο αναστολών. Λόγω της νικοτίνης ο εγκέφαλος επηρεάζεται στην ελεύθερη βούληση. Οι καπνιστές δε χρειάζονται κήρυγμα ή κατηγορίες. Χρειάζονται βοήθεια!!! NIDA Director Dr. Nora Volkow, https://www.drugabuse.gov/. Last accessed March 2017.

ΓΙΑΤΙ ΚΑΠΝΙΖΟΥΜΕ; Για να ηρεμήσουμε; Για τη γεύση; Για να γεμίσουμε το χρόνο μας; Για να κάνουμε κάτι με τα χέρια μας.... Αλλά κυρίως διότι οι περισσότεροι δυσκολευόμαστε πολύ να διακόψουμε ΕΘΙΣΜΟΣ: Μια σύνθετη συμπεριφορά στην οποία το άτομο χρησιμοποιεί την ουσία παρά τη βλάβη που του προκαλεί και παρά το ότι συχνά επιθυμεί να διακόψει Philip Morris. Internal presentation. 1984, 20th March; Kenny et al. Pharmacol Biochem Behav. 2001;70: 531-549.

Σύνδρομο εξάρτησης από τη νικοτίνη Ευερεθιστότητα Θυμός Πονοκέφαλος Craving Μειωμένη καρδιακή συχνότητα Άγχος Νευρικότητα Αϋπνία Αύξηση βάρους Δυσφορία Διαταραχές απόδοσης Δυσκολίες συγκέντρωσης 1. Fiore MC et al. JAMA 1992;268(19):2687-2694.

ΕΛΕΥΘΕΡΩΣΟΥ! www.denkapnizo.org

ΔΕΡΜΑ ΔΙΑΦΟΡΑ Λευχαιμία Aκμή Νόσος Buerger Ψωρίαση Κώφωση AΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Μεταβολικό Σύνδρομο Ρυτίδες Αποχρωματισμός ΧΑΠ ονύχων Kαρκίνος Ανευρύσματα Επιδείνωση στόματος άσθματος Κίτρινα νύχια Αλλεργική Θαμπά Καρκίνος μαλλιά Δερματίτιδα Πνεύμονα Brittle hair Φαλάκρα ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ Δυσοσμία ΣΥΣΤΗΜΑ Υπερπηκτικότητα Καρκίνος Τραχήλου Υπογονιμότητα ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ Αποβολές ΝΟΣΗΜΑΤΑ Σεξουαλική ΡΑ δυσλειτουργία Σπέρμα με ΔDNA ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Έλκος στομάχου www.denkapnizo.org ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΜΑΤΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑ Καρκίνος Καταρράκτης ουροδόχου κύστεως Τύφλωση Νόσος Graves ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ Άνοια ΑΕΕ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ EΝΔΟΚΡΙΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΣΥΣΤΗΜΑ Στεφανιαία νόσος ΣΔ Υψηλή Αρτηριακή Πίεση Aυξημένες ορμόνες ΟΣΤΑ stress Οστεοπόρωση Θυρεοειδοπάθεια

ΤΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΕΙΝΑΙ ΜΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Department of Health and Human Services (USDHHS). The Health Consequences of Smoking-50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2014.

Ο καλύτερος τρόπος για πρόληψη των νόσων του αναπνευστικού είναι η μείωση The της big χρήσης five του καπνού Καρκίνος πνεύμονα ΧΑΠ Λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού Είμαστε οι νικητές στη «θνησιμότητα» Άσθμα Tbc

Tobacco deaths (millions) ΠΩΣ ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ ΜΕΙΩΣΟΥΜΕ ΤΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ; Στρατηγικές παρέμβασης για τη μείωση των θανάτων 5 0 0 4 0 0 520 500 340 3 0 0 2 0 0 220 190 Baseline If proportion of young adults taking up smoking halves by 2020 1 0 0 70 If adult consumption halves by 2020 0 1950 2000 2025 2050 Year 1. World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of tobacco control. World Bank Publications, 1999. p80.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ (ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ) Η θεραπευτική παρέμβαση σκοπεύει να: Κινητοποιήσει τους καπνιστές να διακόψουν. Στην ενισχύσει τους καπνιστές στη διαδικασία της διακοπής. Απαλύνει το στερητικό σύνδρομο. Πρόληψη υποτροπής. Επιτυγχάνεται μερικές φορές μετά από επανειλημμένες προσπάθειες.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 5A-5R Model The 5R s & Motivational Interviewing No The smoker is not willing to make a quit attempt within next 6 months Desire to quit smoking Yes The 5 A s The smoker is willing to make a quit attempt within next 6 months 1. Knowledge or education (about benefits of not smoking or quitting) 2. Motivation or desire (believes their life will be better if they don t smoke/quit) 3. Confidence or skills (believes they have what it takes to not smoke or quit)

Mean perceived stress score ΜΥΘΟΣ; Το κάπνισμα μειώνει το στρες 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 6 months abstinence Never quit 24 hrs quit 3,5 3 2,5 Baseline 1 month 3 months 6 months Cohen S. Health Psychology 1999;9:466

ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ (ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ) Οι περισσότεροι καπνιστές γνωρίζουν ότι πρέπει να διακόψουν το κάπνισμα 70% θέλουν να διακόψουν. 40% έχουν αποπειραθεί να διακόψουν στο παρελθόν Παρόλα ταύτα μόνο ένα 3% των καπνιστών κατορθώνουν να μόνοι τους κι από αυτούς οι περισσότεροι υποτροπιάζουν. το κόψουν Ο λόγος; Οι περισσότεροι καπνιστές δε χρησιμοποιούν φάρμακα στη διαδικασία της διακοπής 1 Andersen et al. Treating Tobacco Use and Dependence. An Evidence-Based Clinical Practice Guideline for Tobacco Cessation. Chest 2002; 121, 3: 932-41 2 Reid et al. Managing smoking cessation. CMAJ 2016; 188 (17 18). 3 Hughes JR et al. Shape of the relapse curve and long-term abstinence among untreated smokers. Addiction 2004;99: 29-38. N. Rifotti Annals of Internal Medicine 2009

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΤΗ ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΕΞΑΡΤΗΣΗ 1. Μείωση της έντονης επιθυμίας για κάπνισμα και των συμπτωμάτων στέρησης 2. Μείωση του εθισμού μέσω της μείωσης του αριθμού των υποδοχέων νικοτίνης σε διάστημα μερικών εβδομάδων. 3. Σωστή δοσολογία και επαρκές χρονικό διάστημα. Υπάρχουν τρία φάρμακα πρώτης γραμμής, αποτελεσματικά και ασφαλή: 1. Θεραπεία υποκατάστασης με νικοτίνη (NRTs) 2. Bουπροπιόνη 3. Βαρενικλίνη

ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗ ΦΑΡΜΑΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ α4β2 a4 b2 b2 b2 a4 Α. ΠΛΗΡΗΣ ΑΓΩΝΙΣΤΗΣ: Νικοτίνη Β. ΜΕΡΙΚΟΣ ΑΓΩΝΙΣΤΗΣ: Βαρενικλίνη a4b2 Κύριοι Νικοτινικοί Υποδοχείς

NRTs 1.Μακράς δράσης: Patch 16h: Patch 24h: 25mg, 15mg, 10mg, 5mg 21mg, 14mg, 7mg Η θεραπεία πρέπει να διατηρηθεί για τρεις τουλάχιστον μήνες 2.Βραχείας δράσης: Chewing Gum 2mg,4mg Sublingual tablets/lozenges 1mg, 2mg, 4mg Nicotine Inhaler 10mg 4mg/2mg Nicotine Spray (0.5mg each)

Νικοτίνη Figure 17: Kinetics of nicotine in arterial blood after taking a cigarette or diff nicotine substitutes

Θεραπεία υποκατάστασης με νικοτίνη (NRTs) Είναι αποτελεσματική. Πρέπει να χρησιμοποιείται 3 μήνες μετά την ημερομηνία στόχο διακοπής. Ο συνδυασμός μακράς και βραχείας δράσης είναι ο πιο αποτελεσματικός. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι μηδαμινές. Κυρίως τοπικός ερεθισμός από pach. Συχνότατη η υποδοσολογία. Η αρχική δόση (25/15 ή 21mg/24h) πρέπει να διατηρείται για 2-4 εβδομάδες. Προοδευτική μείωση κάθε 2 ή 1 βδομάδα.

ΒΟΥΠΡΟΠΟΝΗ Μπλοκάρει εκλεκτικά τη νορεπινεφρίνη και την επαναπρόσληψη της ντοπαμίνης. Ανταγωνιστής των υποδοχέων νικοτίνης. Μπλοκάρει τις ενισχυτικές δράσεις της νικοτίνης.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Medication Number of arms Estimated odds ratio % Estimated abstinence rate Placebo 80 1.0 13.8 Varenicline (2 mg/d) 5 3.1 (2.5-3.8) 33.2 (28.9-37.8) Nicotine patch 32 1.9 (1.7-2.3) 23.4 (21.3-25.8) Nicotine gum 15 1.5 (1.2-1.7) 19.0 (16.5-21.9) Bupropion SR 26 2.0 (1.8-2.2) 24.2 (22.2-26.4) Patch + Gum (ad lib) 3 3.6 (2.5-5.2) 36.5 (28.6-45.3) Patch + Bupropion 3 2.5 (1.9-3.4) 28.9 (23.5-35.1) Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. US DHHS. 2008.

Fiore et. al. Treating Tobacco Dependence Clinical Practice Guidelines. USDHHS. 2008.; Ebbert et. al. Nicotine Tob Res 2009;11;572-6.; Ebbert et. al. Nicotine Tob Res 2009;11:234-9. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Μονοθεραπείες Est OR (95% CI) Est Abstinent Rate (95% CI) Εικονικό φάρμακο 1.0 13.8 Επίθεμα νικοτίνης Επίθεμα υψηλής δόσης 1.9 (1.7-2.2) 2.3 (1.7-3.0) 23.4 (21.3-25.8) 26.5 (21.3-32.5) Εισπνεόμενο νικοτίνης 2.1 (1.5-2.9) 24.8 (19.1-31.6) Τσίχλα νικοτίνης 1.5 (1.2-1.7) 19.0 (16.5-21.9) Βουπροπιόνη 2.0 (1.8-2.2) 24.2 (22.2-26.4) Βαρενικλίνη 3.1 (2.5-3.8) 33.2 (28.9-37.8) Συνδιαστικές θεραπείες Est OR (95% CI) Est Abstinent Rate (95% CI) Επίθεμα + εισπνεόμενο 2.2 (1.3-2.6) 25.8 (17.3-36.5) Επίθεμα + τσίχλα 2.6 (2.5-5.2) 26.5 (28.6-45.3) Επίθεμα (LT; > 14 εβδ) + ad lib NRT (τσίχλα ή σπρέυ) 3.6 (2.5 5.2) 36.5 (28.6 45.3) Επίθεμα + βουπροπιόνη 2.5 (1.9-3.4) 28.9 (23.5-25.1)

ΣΥΝΔΙΑΣΜΟΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Stead LF, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016. Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation.

ΣΥΝΔΙΑΣΜΟΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Οι κλινικοί θα πρέπει να ενθαρρύνουν τους καπνιστές να χρησιμοποιούν και τα δύο είδη θεραπείας. Οι κλινικοί πρέπει να υιοθετήσουν την ίδια συμπεριφορά που έχουν για την αντιμετώπιση χρόνιων νοσημάτων όπως υπέρταση και ΣΔ. Stead LF, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation.

ΕΞΩΛΕΚΤΙΚΗ ΚΑΙ ΛΕΚΤΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ Aποφύγετε κατηγορώ Εκφράστε ενσυναίσθηση Ακούστε τον ασθενή αντί να κάνετε διάλεξη Εκμεταλευτείτε κάθε ευκαιρία που σας δίνεται για σχετική με τη διακοπή συζήτηση. Συνεργαστείτε με τον καπνιστή Αποδεχτείτε και σεβαστείτε τυχόν λάθη τους. Ενθαρύνετε τον καπνιστή Μην έρχεστε σε αντιπαράθεση με τους καπνιστές. Απλά θα σας πουν ότι θέλετε να ακούσετε χωρίς να το πιστεύουν. Ανιχνεύστε τυχόν προσωπικά κίνητρα των καπνιστών και στη συνέχεια δουλέψτε με αυτά.

cost-effectiveness διακοπής καπνίσματος Η διακοπή καπνίσματος αποτελεί την πιο αποτελεσματική παρέμβαση σε σχέση με το κόστος στην ιατρική. Η ερώτηση του αν καπνίζεις και οι βραχεία συμβουλή είναι ανάμεσα στις τρεις πρώτες παρεμβάσεις πρόληψης 2 Η διακοπή καπνίσματος σε κάποιους ειδικούς πληθυσμούς (έγκυες, νοσηλευόμενοι) είναι ιδιαίτερα αποδοτική σε σχέση με το κόστος 3 1. Cromwell J et al. Cost -effectiveness of the clinical practice recommendations in the AHCPR guideline for smoking cessation. Agency for Health Care Policy and Research. JAMA. 1997 2. Maciosek MV et al. Priorities among effective clinical preventive services: results of a systematic review and analysis. Am J Prev Med. 2006 3. U.S. NCI and WHO. The Economics of tobacco and Tobacco Control. National Cancer Institute Tobacco Control Monograph 21. Bethesda, MD: U.S. DHHS, NIH and NCI; and Geneva, CH: WHO, 2016. Slide with the courtesy of Dr.S.Ravara

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΑΠ Η διακοπή του καπνίσματος είναι η μόνη παρέμβαση που μπορεί να μεώσει την επιδείνωση της FEV1. Oι ασθενείς με ΧΑΠ δυσκολεύονται περισσότερο από το γενικό πληθυσμό να δακόψουν. Πλάνο διακοπής, lung age. MT Williams, Counseling for health behavior change in people with COPD: systematic review, Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017 YK Bartlett. Effective behaviour change techniques in smoking cessation interventions for people with COPD. Br J Health Psychol. 2014

ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΚΑΙ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ 30% των καπνιστών έχουν ψυχιατρικές συνοσηρότητες. 44% των τσιγάρων καταναλώνονται από άτομα με ψυχιατρικές συνοσηρότητες. Οι ψυχιατρικοί ασθενείς πεθαίνουν 25 χρόνια νωρίτερα.

Monoamine Oxidase Monoamine Oxidase Inhibition

cost-effectiveness διακοπής καπνίσματος σε ασθενείς με ΧΑΠ Adapted from: Primary Care Respiratory Society, IMPRESS, Guide to the relative value of COPD interventions. British Thoracic Society and the Primary Care Respiratory Society UK, July 2012.

ΜΕΙΩΣΗ ΘΝΣΙΜΟΤΗΤΑΣ [%] ΜΕΙΩΣΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΝ Aspirin Statins b-blockers ACE-I Stop Smoking 0 10 20 30 40 Weisman et al. Arch Intern Med 2002; 162: 2197-2202; LaRosa et al. JAMA 1999; 282: 2340-2346 Freemantle et al. BMJ 1999; 318: 1730-1737; Flather et al. Lancet 2000; 355: 1575-1581 Critchley & Capewell, JAMA 2003; 290: 86-97; Wilson et al., Arch Intern Med 2000; 160: 939-944

NNT Intervention Outcome Number needed to treat (NNT) GP brief advice <5 min Prevent 1 premature death 80 Add pharmacologic Prevent 1 premature death 38-56 support Add behavioural support Prevent 1 premature death 16-40 Statin as Primary Prevention Anti-hypertensives Prevent 1 CV death over 5 years Prevent 1 stroke or MI or death over 1 year 107 700 Screening for cervical Prevent 1 death over 10 years 1140 cancer Adapted from: House of Commons Health Inequalities, Session 2007-2008, p76, point 11. Accessed March 2017.

ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Οι καπνιστές έχουν 11 φορές περισσότερο κίνδυνο να εμφανίσουν καρκίνο από τους μη καπνιστές. Η χρήση καπνού είναι υπεύθυνη για το 85% όλων των καρκίνων του πνεύμονα Ο κίνδυνος αυξάνεται ανάλογα με τον αριθμό των τσιγάρων και τον χρόνο. 10-14 τσιγάρα/μέρα - 8 x από τους μη καπνιστές 15-25 τσιγάρα/μέρα - 13 x από τους μη καπνιστές 25+ τσιγάρα/μέρα - 25 x από τους μη καπνιστές http://www.europeanlung.org/en/projects-and-research/projects/smokehaz/lung-conditions/ home/adults/ lung-cancer/

Οι καπνιστές χάνουν τουλάχιστον μια δεκαετία προσδόκιμου ζωής, σε σύγκριση με εκείνους που δεν καπνίζουν ποτέ. Η διακοπή πριν από την ηλικία των 40 ετών μειώνει τον κίνδυνο θανάτου που συνδέεται με το συνεχιζόμενο κάπνισμα κατά περίπου 90%. 46

Η ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΣΘΕΣΕΙ ΕΩΣ ΚΑΙ 10 ΕΤΗ ΖΩΗΣ 47

ΟΦΕΛΗ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Μείζονα πλεονεκτήματα στην υγεία, εντός εβδομάδων διακοπής του καπνίσματος: Παύση της απότομης μείωσης της πνευμονολογικής λειτουργίας (η εξέλιξη της ΧΑΠ επιβραδύνεται δραματικά) Μειωμένος κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών Μειωμένος κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου από καρδιακή ανακοπή Οι αναπνευστικές λοιμώξεις είναι λιγότερο πιθανό να εμφανιστούν Μειωμένος κίνδυνος χαμηλού βάρους γέννησης στα βρέφη και επιπλοκών στην εγκυμοσύνη Λιγότερο σοβαρές κρίσεις άσθματος Βελτιωμένη επιδερμίδα

Διακοπή 3 μήνες 1. CDC. Surgeon General Report 2004: http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/sgranimation/flash/index.html. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Διατίθεται στην ηλεκτρονική διεύθυνση: http://www.cancer.org. Πρόσβαση: Ιούνιος 2006. 2. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Διατίθεται στην ηλεκτρονική διεύθυνση: http://www.cancer.org. Πρόσβαση: Ιούνιος 2006. 3.US Department of Health & Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Office on Smoking and Health. 1990. Διατίθεται στην ηλεκτρονική διεύθυνση: http://profiles.nlm.nih.gov/nn/b/b/c/t/. Πρόσβαση: Ιούλιος 2006. 1 έτος 5 έτη 10 έτη 15 έτη ΟΦΕΛΗ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Ο κίνδυνος καρκίνου του πνεύμονα είναι 30-50% εκείνου όσων συνεχίζουν το κάπνισμα Ο κίνδυνος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου επιστρέφει στο επίπεδο των ατόμων που δεν κάπνισαν ποτέ στα 5-15 έτη μετά τη διακοπή CHD: ο υπερβολικός κίνδυνος ελαττώνεται κατά 50% μεταξύ των πρώην καπνιστών Η πνευμονική λειτουργία μπορεί να αρχίσει να βελτιώνεται με μειωμένο βήχα, μειωμένη κόπωση και δύσπνοια

Base: Respondents who used o smoke or have tried to stop, N= 9,430 Eurobarometer 2017

ΦΟΒΟΣ ΑΠΟΤΥΧΙΑΣ Θεωρεί ότι δε θα τα καταφέρει διότι είναι συναισθηματικά αρνητικά προδιατεθειμένη ενάντια στον εαυτό της. Πρέπει να της αυξήσουμε την αυτοπεποίθηση. Να την πείσουμε ότι μπορεί να αλλάξει-διακόψει. Ενθαρύνουμε τις απόπειρες διακοπής. Ενημερώνουμε ότι η διαδικασία της διακοπής μπορεί να απαιτήσει πολλαπλές απόπειρες. Χρησιμοποιούμε την προηγούμενη εμπειρία ως μαθησιακή εμπειρία.

ΓΙΑΤΙ ΟΙ ΙΑΤΡΟΙ ΔΕΝ ΔΕΣΜΕΥΟΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΤΟΥΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Μελέτη σε 7 χώρες Απογοήτευση, Αρνητισμός έναντι των καπνιστών Έλειψη εμπειρίας-εκπαίδευσης στις τεχνικές διακοπής καπνίσματος. Npj primary care 2017

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΙ ΜΕΘΟΔΟ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Intervention Service and delivery guidance Evidence Rating Identify smokers N - Offer brief advice to quit Y A Assess motivation to quit N - Offer assistance to quit N - Offer pharmacotherapy Y - Offer behavioural support N - Self-help materials Y A Evaluate abstinence N - Use 5 A s framework N - Use ABC framework 1 Y - Appropriate training Y A Verbiest et al, Primary Care Respir Med, 2016; *Based on SIGN system (A=strong evidence)

Engaging & Training HCPs EΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ERS school PG courses ERS Congress WHO-ERS Train the trainer project ERS LATAM TC Who-ERS e-learning ERS website ERS e-learning ERS SCHOOL FOR SMOKING CESSATION ATHENS 2015

ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΚ Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Tønnesen P et al. Eur Respir J 2007; 29: 390-417 Smoking Cessation. ERS monograph 42. Edited by S. Nardini. 2008 Smokehazz recommendations on Smoking Cessation (www.smokehaz.eu ) Statement on smoking cessation in COPD and other pulmonary diseases and in smokers with comorbidities who find it difficult to quit. Jiménez-Ruiz CA et al. ERJ 2015

www.smokehaz.eu Website on Smoking and Lung Health in Europe

WHO-ERS Smoking Cessation train the trainer Project An English version, online training course on brief tobacco interventions for primary care providers developed and ready for wide dissemination.

www.denkapnizo.org ΙΑΤΡΕΙΑ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Ε.Π.Ε.

ΤΑ ΠΟΣΟΣΤΑ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΣΤΑ ΙΔΚ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΥΨΗΛΟΤΕΡΑ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ 80 70 60 50 40 30 20 10 0 end treatmnt 12 months Ευγενιδειο Παπανικολάου Σωτηρία Σισμανόγλειο ΠαΓΝΗράκλειο Eυαγγελισμος ΠαΝ Λάρισα Τέλος θεραπείας: 50-75% Μετά από ένα έτος: 25-51%

ΩΦΕΛΗ ΔΙΑΚΟΠΗΣ

ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Davis R 1993, Tobacco Control ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΚΑΙ ΙΑΤΡΟΙ

Διακοπή καπνίσματος και αύξηση σωματικού βάρους ΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΣ Α ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ.Ν.ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ

«Αν σταματήσω το κάπνισμα θα παχύνω» Εγκατεστημένος Μύθος; Πρόσφορη Δικαιολογία; Πραγματικότητα; reach for a cigarette instead of a sweet.

Αρνητική επίδραση στα ποσοστά επιτυχούς διακοπής Αποθάρρυνση κατά τη διάρκεια της προσπάθειας Αυξημένος κίνδυνος υποτροπής Συμβάλλει σε χαμηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας αποχής σε ορισμένες τουλάχιστον ομάδες ασθενών

Κάπνισμα και ΣΒ 10% αύξησης του μεταβολικού ρυθμού αντιστοιχεί σε 200 kcal/24 h, και αν δεν αυξηθεί η πρόσληψη τροφής οδηγεί σε απώλεια 10 kg σε 1 έτος Οι καπνιστές έχουν χαμηλότερο ΣΒ (4-5 kg) από τους μη καπνιστές Οι καπνιστές είναι λιγότερο πιθανό να είναι παχύσαρκοι και τείνουν να αυξήσουν το βάρος τους με τη διακοπή του καπνίσματος (Kruger J, Prev. Chronic Dis. 2009). Στην Cancer Prevention Study I ενώ οι καπνιστές είχαν μικρότερο ΣΒ από τους πρώην ή μη καπνιστές οι βαρείς καπνιστές (2 packs cigarettes/d) είχαν περισσότερες πιθανότητες να είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι από τους άλλους καπνιστές

Διακοπή καπνίσματος και αύξηση ΣΒ Post Cessation Weight Gain (PSCWG) Time period 1986 1994, N: 5,887 Lung Health study, P O Hara et al,1998

Κάπνισμα και ΣΒ Οι καπνιστές που είναι λιποβαρείς (body mass index ~18) ή υπέρβαροι (body mass index >29) τείνουν να έχουν τη μεγαλύτερη αύξηση ΣΒ μετά τη διακοπή. Lycett D, Addiction. 2011 Οι καπνιστές με υψηλή εξάρτηση από τη νικοτίνη (high Fagerström Test for Nicotine Dependence score) είναι πιο πιθανό να αυξήσουν το ΣΒ τους μετά τη διακοπή Komiyama M, PLoS One. 2013. Η μέση αύξηση βάρους υπολογίζεται σε 9.7 kg σε διάρκεια 5 ετών λόγω της διακοπής, σε σχέση με παλαιότερες μελέτες (5.3 kg). Eisenberg et al., Health Research and Educational Trust, 2006, The Lung Health Study, (O Hara et al. 1998)

Αύξηση ΣΒ- Γιατί; Αλλαγές στο ενεργειακό ισοζύγιο λόγω άρσης της δράσης της νικοτίνης: 1. Μειωμένος βασικός (RMR) και μετά άσκηση μεταβολισμός (4%-16% και ευθύνεται για <40% του PSCWG) 2. Αύξηση όρεξης (λεπτίνη, NPY, γρελίνη) 3. Ανάγκη υποκατάστασης της απόλαυσης (Η αυξημένη λήψη τροφών πλούσιων σε λίπος και σάκχαρα ενεργοποιεί το σύστημα ανταμοιβής με παρόμοιο τρόπο με το κάπνισμα). 4. Περιφερική δράση (γάγγλια ΑΝΣ, θερμογένεση στο λιπώδη ιστό μέσω λιπόλυσης και ανακύκλωσης των λιπαρών οξέων σε τριγλυκερίδια) 5. Αύξηση πρόσληψης τροφής.

Αρνητικό αποτέλεσμα ΔΚ λόγω πρόσληψης ΣΒ μετά διακοπή; Αύξηση παχυσαρκίας; Άμβλυνση του αναμενόμενου οφέλους; Αυξημένος κίνδυνος μεταβολικού συνδρόμου; Αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης ΣΔ2; Ελάττωση του ποσοστού επιτυχούς διακοπής;

Συμβάλλει η διακοπή στην αύξηση της παχυσαρκίας; Το 2 ο κύριο αίτιο πρώιμης νοσηρότητας και θνησιμότητας είναι η παχυσαρκία η οποία συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο, υπέρταση, ΣΔ2, αναπνευστικά προβλήματα και ορισμένους καρκίνους

Επίδραση στην επιπολασμό παχυσαρκίας Η διακοπή καπνίσματος μπορεί να έχει σημαντική επίπτωση στο ΣΒ κατά άτομο. Οι καπνιστές τείνουν να έχουν χαμηλότερο ποσοστό παχυσαρκίας από τους μη καπνιστές. Σημαντική μείωση του αριθμού καπνιστών έχει μικρή μόνο επίδραση στον επιπολασμό της παχυσαρκίας (<1%). National Health And Nutrition Examination Survey III, KL Flegal et al. 2007

Διακοπή καπνίσματος και καρδιαγγειακό σύστημα Βελτιώνει την ινσουλινοαντίσταση και συνδέεται με αύξηση της HDL παρά την αύξηση ΣΒ (Οι καπνιστές τείνουν να έχουν αυξημένο κίνδυνο κεντρικής παχυσαρκίας ακόμη και όταν έχουν φυσιολογικό σωματικό βάρος. Η παχυσαρκία και ιδίως η κεντρική παχυσαρκία συνδέονται με αυξημένη ινσουλινοαντίσταση) Συνδέεται με βελτίωση της αγγειακής λειτουργίας. Η πλειονότητα των μετεμφραγματικών ασθενών που προσπαθούν να διακόψουν το κάπνισμα 12 μήνες μετά αυξάνουν το ΣΒ. Όσοι το επιτυγχάνουν παίρνουν περισσότερα κιλά από όσους υποτροπιάζουν. (Grandi SM 1, Am J Med. 2014) Η αύξηση του ΣΒ δεν μειώνει τα καρδιαγγειακά οφέλη της διακοπής. (Tonstad S. Evid Based Med. 2014, Ponciano-Rodriguez G 1, Metab Syndr Relat Disord. 2014, Clair C 1, JAMA. 2013)

Διακοπή καπνίσματος και ΣΔ2 Η ΔΚ οδηγεί σε μεγαλύτερη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε διαβητικούς ασθενείς από τον αυστηρό γλυκαιμικό έλεγχο καθιστώντας την υψηλής προτεραιότητας στόχο στους ασθενείς αυτούς. Η ΔΚ αν συνοδεύεται από αύξηση του ΣΒ μπορεί να οδηγήσει μεσοπρόθεσμα κατά τα πρώτα 3-5 έτη σε παράδοξη αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης ΣΔ2 η οποία υποχωρεί στην συνέχεια. Όλα τα επιδημιολογικά δεδομένα δείχνουν ότι τα οφέλη από τη διακοπή υπερτερούν της αρνητικής επίδρασης της αύξησης του ΣΒ ακόμη και αν πρόκειται για 10 15 kg και η θνησιμότητα είναι μικρότερη στους υπέρβαρους ή παχύσαρκους πρώην καπνιστές από ότι στους νορμοβαρείς καπνιστές.

Παρά τον κίνδυνο αύξησης του ΣΒ

Ομάδες ασθενών που χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής 1. Εφηβοι Οι έφηβοι, ιδιαίτερα τα κορίτσια, αναφέρουν έναρξη καπνίσματος και συνέχισή του για έλεγχο του ΣΒ καθώς και για απώλεια ΣΒ. Η εικόνα του σώματος, το αντικειμενικό ΣΒ και το φύλο παίζουν σημαντικό ρόλο στην προσέγγιση των εφήβων για τη διακοπή (Lange J Health Psychol. 2014)

Ομάδες ασθενών που χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής 2. Γυναίκες Η πρόσληψη ΣΒ μετά τη διακοπή καπνίσματος (Post cessation weight Gain PSCWG) αναφέρεται συχνά ως αίτιο υποτροπής. Αύξηση του ΣΒ σε γυναίκες που διέκοψαν το κάπνισμα (20-30% <2.3 kg, 25% > 6.9kg, 50%, 2.3-6.9Kg). 40% δηλώνουν απρόθυμες να διακινδυνεύσουν την αύξηση του ΣΒ τους, 75% δηλώνουν απρόθυμες να πάρουν >2.6 Kg. Μεγάλο ποσοστό γυναικών που τις απασχολεί η αύξηση ΣΒ είναι «αόρατες» γιατί δεν κάνουν καμία προσπάθεια διακοπής του καπνίσματος

ΓΥΝΑΙΚΑ ΚΑΙ ΣΩΜΑΤΙΚΟ ΒΑΡΟΣ

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το κάπνισμα δεν είναι απλή συνήθεια, αλλά εξάρτηση και χρόνιο νόσημα. Αποτελεί το πρώτο ανατρέψιμο αίτιο θνητότητας. Η διακοπή του καπνίσματος αποτελεί την πιο αποτελεσματική ιατρική παρέμβαση. Θα πρέπει να ενθαρρύνουμε όλους τους καπνιστές να διακόψουν. Χρειαζόμαστε εκπαίδευση ώστε να παρέχουμε αποτελεσματική βοήθεια στους καπνιστές στην καθημερινή μας κλινική πράξη. Η διακοπή καπνίσματος είναι δυνατή σε ποσοστά μεγαλύτερα του 50% με εξειδικευμένη ιατρική βοήθεια.

Ακόμη και σε καπνιστές με χαμηλή εξάρτηση απαιτούνται περισσότερα από μια απλή συνταγή. 3 Images from: https://talktoyourpatients.health.ny.gov/ and https://www.health.ny.gov/press/releases/2008/docs/dont_be_silent_about_smoking.pdf.

ΠΑΓΚΟΣΜΙΑ ΗΜΕΡΑ ΚΑΤΑ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ 2018 http://www.who.int/campaigns/no-tobacco-day/ 2018/poster/en/