ΝΟΗΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ: ΤΙ ΚΑΝΕΙ Ο ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ;

ΝΟΗΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ: ΤΙ ΚΑΝΕΙ Ο ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ; Tα ερωτήματα που αφορούν τη νόηση, την εξυπνάδα, τα συναισθήματα, καθώς και τη σχέση που έχουν με τον εγκέφαλο, έχουν τεθεί εδώ και πολλούς αιώνες. Μας βοηθά πολύ να καταλάβουμε αυτά τα ερωτήματα και να καταλάβουμε και τα σφάλματα λογικής που συχνά ακόμη και σήμερα καθοδηγούν τις απαντήσεις μας εάν παρακολουθήσουμε την ιστορία τους. Η ιστορία χρησιμεύει και σε αυτό, στην αποφυγή επαναλαμβανόμενων σφαλμάτων. Τα ερωτήματα που τίθενται είναι δύο: 1) Τι είναι η συμπεριφορά, τι είναι οι νοητικές λειτουργίες; 2) Πού «τοποθετούνται» αυτές οι λειτουργίες, πιο όργανο είναι επιφορτισμένο με αυτές και πώς, με ποιον τρόπο; Η απάντηση στο πρώτο ερώτημα είναι πολύ δύσκολη. Η «συμπεριφορά» ορίζεται πολύ δύσκολα. Οι συμπεριφοριστές (ή «μπηχαβιοριστές») ορίζουν τη συμπεριφορά του ανθρώπου ή οποιουδήποτε ζώντος οργανισμού ως τις απαντήσεις του στα ερεθίσματα του περιβάλλοντος, αντανακλαστικές απαντήσεις πρωτογενώς εγγεγραμμένες ή μαθημένες τα λεγόμενα εξαρτημένα αντανακλαστικά. Το πρόβλημα με αυτή την ερμηνεία της συμπεριφοράς είναι ότι στην πραγματικότητα, όταν βρισκόμαστε αντιμέτωποι με τη «συμπεριφορά» ενός συγκεκριμένου ατόμου, δεν μπορούμε πάντα να προβλέψουμε την απάντησή του Δύσκολα ορίζεται και αυτό που αποκαλούμε «νόηση» ή, έστω, «ανώτερες» ή «νοητικές» λειτουργίες. Ο όρος «ανώτερες λειτουργίες» μας βοηθά να αντιληφθούμε το πρόβλημα και να ορίσουμε τις ίδιες τις λειτουργίες: υπάρχουν όντως ανώτερες και κατώτερες λειτουργίες; Ο όρος «ανώτερες» είναι μάλλον λανθασμένος διότι, στην πραγματικότητα, κάθε λειτουργία που εξαρτάται από το νευρικό σύστημα έχει πολλά επίπεδα, κατώτερα και ανώτερα. Η ούρηση, ως ένα απλοϊκό παράδειγμα, περιλαμβάνει ένα κατώτερο «μηχανικό» ή «υδραυλικό» επίπεδο που εξαρτάται από έναν αντανακλαστικό μηχανισμό που περιλαμβάνει με τη σειρά του διάφορα επίπεδα και έναν μηχανισμό ελέγχου που απασχολεί τον εγκεφαλικό φλοιό και είναι «ανώτερος»: σε αντίθεση με το μωρό, αλλά και τον ανοϊκό ασθενή, ο υγιής ενήλικας μπορεί να ουρήσει όταν το θέλει, και όχι όταν η κύστη του το επιβάλλει. Πράγματι, οι απαντήσεις μας ποικίλλουν και, σε ίδια ερεθίσματα μπορούμε να δώσουμε διαφορετικές απαντήσεις, αφενός απεξαρτώμενοι από το περιβάλλον μας εσωτερικό και εξωτερικό και αφετέρου ξεφεύγοντας από τη μονοσήμαντη, αμφίδρομη σχέση ερεθίσματος-απάντησης που χαρακτηρίζει τα αντανακλαστικά, όσο πολύπλοκα και εάν είναι όπως, για παράδειγμα, τα «αρχέγονα» αντανακλαστικά. Σωστότερο είναι να μιλάμε για «νοητικές» λειτουργίες που είναι επιφορτισμένες με τον έλεγχο του περιβάλλοντος, εσωτερικού και εξωτερικού, οδηγώντας έτσι στην απελευθέρωση από την κυριαρχία του περιβάλλοντος και των αντανακλαστικών. Αυτό διατυπώνεται συνοπτικά ως εξής: «Θεμελιώδες χαρακτηριστικό του εγκεφάλου των πρωτευόντων είναι η υποχρεωτική παρεμβολή ενδιάμεσων συνδέσεων μεταξύ ερεθίσματος και απάντησης. Αυτές οι συνδέσεις είναι το υπόστρωμα μιας ενδιάμεσης διαδικασίας «απαρτίωσης». Οι ψυχολογικές συνέπειες αυτής της διαδικασίας είναι γνωστές ως

«νόηση», «συνείδηση» και «συμπεριφορά» και περιλαμβάνουν τις διάφορες εκδηλώσεις της μνήμης, του συναισθήματος, της προσοχής, της γλώσσας, του σχεδιασμού, της κρίσης, της σκέψης. Η ενδιάμεση αυτή διαδικασία έχει διπλό σκοπό: 1) Προστατεύει τις αισθητηριακές προσαγωγές και κινητικές απαγωγές από την ενστικτώδη επιβολή του εσωτερικού περιβάλλοντος (internal milieu). 2) Δίνει τη δυνατότητα σε ίδια ερεθίσματα να προκαλέσουν διαφορετικές απαντήσεις ανάλογα με τις περιστάσεις, την παρελθούσα εμπειρία, τις παρούσες ανάγκες και τις αναμενόμενες συνέπειες» (Mesulam, 2000). Γνωρίζουμε από την παθολογία ότι οι «μετωπιαίοι» ασθενείς, που έχουν για παράδειγμα ατροφία του φλοιού, όπως στην άνοια, ή όγκους ή τραυματισμούς των μετωπιαίων λοβών, χάνουν αυτή την ικανότητα ελεύθερης απάντησης στα εξωτερικά ή εσωτερικά ερεθίσματα, πράγμα που εκφράζεται π.χ. με απώλεια ούρων ή με εκρηκτικές ή παθητικές συμπεριφορές σε εξωτερικά ενοχλητικά ερεθίσματα. Το δεύτερο ερώτημα, πού δηλαδή θα μπορούσαν να τοποθετηθούν αυτές οι λειτουργίες, είναι σχετικά πιο εύκολο. Φιλόσοφοι, φυσιολόγοι και γιατροί προτιμούσαν έτσι πάντοτε να «απαντήσουν», με όποιον τρόπο, σε αυτό το ερώτημα, για τον απλό λόγο ότι ίσως υπήρχαν κάποιες μέθοδοι απάντησης. Πρέπει ωστόσο να επισημάνουμε ότι το δεύτερο αυτό ερώτημα δεν απαντιέται σωστά εάν δεν έχουμε στοιχειωδώς απαντήσει στο πρώτο, το προηγούμενο: στην πραγματικότητα τοποθετούμε στον εγκέφαλο αυτό που νομίζουμε ότι κάνει, είτε βρισκόμαστε στα 400 π.χ., είτε στα 1800 μ.χ., είτε στην εποχή του fmri, σήμερα Αρχικά, το δίλημμα περιλάμβανε και την καρδιά. Ο Αριστοτέλης, ο «θετικός» φυσιολόγος, τοποθετούσε τα «μέρη της ψυχής» στην καρδιά, θεωρώντας ότι ο εγκέφαλος συνεισέφερε απλώς στην ομοιόσταση, στη ρύθμιση της θερμοκρασίας του αίματος που ερχόταν θερμό από την καρδιά και περιλούοντας το ψυχρό αυτό όργανο κρύωνε. Ο ιδεολόγος Πλάτωνας, όπως και ο Αλκμαίων αλλά, κυρίως, οι γιατροί, ο Ιπποκράτης, ο Γαληνός, οι Αλεξανδρινοί, παρατηρούσαν τις συνέπειες της παθολογίας του εγκεφάλου και απέδιδαν σε αυτόν τις νοητικές λειτουργίες, ακολουθώντας στην ουσία μια μέθοδο που θα επανέλθει τον 18 ο και στον 19 ο αιώνα: την παρατήρηση. Το ερώτημα «πού να εντοπίσουμε;» έλαβε στην πορεία της ιστορίας πολλές απαντήσεις που κατατάσσονται σε τρεις γενικές σχολές: οι εντοπιστές θεωρούσαν τον εγκέφαλο ως σύνολο επιμέρους οργάνων, οι μοναδιστές θεωρούσαν τον εγκέφαλο ως ένα μοναδικό όργανο με μία μοναδική λειτουργία όπως είναι π.χ. η καρδιά, και οι ολιστές παραδέχονταν μεν μια πολλαπλότητα δομών και ειδικών λειτουργιών στον εγκέφαλο, θεωρούσαν όμως ότι για να λειτουργήσει ο εγκέφαλος είναι απαραίτητη η αρμονικά συνδυασμένη λειτουργία όλων των οργάνων του. Οι πρώτοι «εντοπιστές», από τον καιρό των Αλεξανδρινών, τοποθετούσαν τα διάφορα μέρη της ψυχής που είχαν ορίσει οι αρχαίοι Έλληνες στις κοιλίες του εγκεφάλου: η «κοιλιακή» ή «κυψελιδική» θεωρία αγνοούσε εντελώς την ύπαρξη του φλοιού και τοποθετούσε στην πρόσθια κοιλία του εγκεφάλου τις αισθήσεις, στη μεσαία κοιλία τη σκέψη και τη φαντασία, και στην οπίσθια τρίτη, την πιο «ξηρή» κοιλία, κατάλληλη για την εγχάραξη των αναμνήσεων, τη μνήμη. Παρά τη γραφική μορφή της, η θεωρία αυτή θα κυριαρχήσει για δύο περίπου χιλιάδες χρόνια, έως το 1800 ακριβώς, που θα αντικατασταθεί από τη θεωρία της εντόπισης των νοητικών λειτουργιών στον φλοιό, σε συγκεκριμένα «κέντρα».

Ένα «μοναδιστικό» διάλειμμα θεολογικής εμπνεύσεως θα διατυπωθεί από τον Καρτέσιο στον 17 ο αιώνα, ο οποίος θα ορίσει την επίφυση (κωνάριο) ως το αγκυροβόλιο της ψυχής, καθώς η αδιαίρετη ψυχή δεν μπορεί να χωρίζεται σε μέρη και καθώς επίσης δεν μπορεί η ψυχή να εδρεύει σε ένα διπλό όργανο, όπως είναι τα εγκεφαλικά ημισφαίρια και οι αντίστοιχες κοιλίες τους. Ο φλοιός θα αποκτήσει την πρωτοκαθεδρία, που κρατά έως σήμερα, μέσα από τη θεωρία ενός εξαιρετικού ανατόμου, φυσιολόγου και εμβρυολόγου για πρώτη φορά, ο φλοιός μελετάται και περιγράφεται με ακρίβεια αλλά πολύ ιδιόρρυθμου ψυχολόγου και θεωρητικού, του Αυστριακού Franz Gall που, το 1800, δημοσιεύει τη θεωρία του περί «φρενολογίας», όπου πρεσβεύει ότι ο φλοιός είναι ένα μωσαϊκό «ψυχικών οργάνων», των «οργάνων» των ψυχικών ιδιοτήτων. Ιδιότητες όπως η τσιγκουνιά και η οικονομία, η αγάπη για τα παιδιά, αλλά και η αίσθηση των ήχων και της μουσικής, αποκτούν μια συγκεκριμένη θέση επάνω στον φλοιό. Μεταξύ άλλων, και μια ιδιότητα που θα επανέλθει πολύ συχνά, η μνήμη των λέξεων και η αίσθηση της γλώσσας, την οποία ο Γκαλ τοποθετεί στον «πρόσθιο» λοβό του εγκεφάλου, ακριβώς επάνω από τους οφθαλμικούς κόγχους. Το πρόβλημα, για μια ακόμη φορά, είναι ποιες είναι αυτές οι ιδιότητες. Η φρενολογία θα εκπέσει ως τσαρλατανισμός, πολλοί γιατροί όμως θα συνεχίσουν να την πιστεύουν διότι βρίσκουν ανθρώπους με βλάβες στον πρόσθιο εγκεφαλικό λοβό που έχουν πρόβλημα στην ομιλία τους. Το 1861, ένας χειρουργός, ο Paul Broca, περιγράφει την «αφημία» σε έναν ασθενή, τον Ταν. Παίρνοντάς του ιστορικό και εξετάζοντάς τον, βλέπει ότι αν και δεν μπορεί να πει παρά μόνο «ταν ταν ταν», καταλαβαίνει πολλά από όσα του λένε και προσπαθεί να απαντήσει στις ερωτήσεις που του κάνουν. Πάσχει επομένως από αδυναμία έκφρασης, ομιλίας, «έναρθρου λόγου», όχι όμως και αδυναμία κατανόησης. Όταν λίγο μετά πεθαίνει, ο Μπροκά περιγράφει μια βλάβη στον πόδα της αριστερής τρίτης μετωπιαίας έλικας του εγκεφάλου του, εφαρμόζοντας στον εγκέφαλο κάτι που πάντα γινόταν στην ιατρική, την παθολογική ανατομία. Παρεμπιπτόντως, ο Paul Broca είναι ο πρώτος που κατονομάζει όπως τις ξέρουμε σήμερα τις έλικες και αύλακες του φλοιού που είχε λεπτομερώς περιγράψει ο Γκαλ, επιτρέποντας στους «νευροεπιστήμονες» να συνεννοούνται μεταξύ τους και, λίγα χρόνια μετά, στον Brodmann και τον von Economo, να τοποθετήσουν σε συγκεκριμένα σημεία τις κυτταροαρχιτεκτονικές τους περιοχές. Η «αφημία» του Ταν, που γρήγορα θα καθιερωθεί ως κινητική «αφασία» ή αφασία εκφοράς ή αφασία έκφρασης, έχει ορισμένα χαρακτηριστικά: ο ασθενής μιλά πολύ δύσκολα, αργά και επίπονα έως καθόλου, δεν βρίσκει τις λέξεις για τα πράγματα, όταν λέει κάποιες λέξεις τις παραφθείρει («φωνημικές παραφασίες, π.χ. γάρα αντί για γάτα), καταλαβαίνει όμως σχετικά καλά. Το συμπέρασμα του Μπροκά κατά την προφορική ανακοίνωσή του είναι εξαιρετικά καλά στηριγμένο στην κλινικο-ανατομική μέθοδο: «Όλα επιτρέπουν λοιπόν να σκεφτούμε πως, στην παρούσα περίπτωση, η βλάβη του μετωπιαίου λοβού υπήρξε η αιτία της απώλειας της ομιλίας» (Πρακτικά της συνεδρίας της 18ης Απριλίου 1861). Ωστόσο, μόλις 4 μήνες μετά, όταν γράφει την παρουσίασή του, κάνει ένα τεράστιο λογικό άλμα δηλώνοντας πως: «Το ανατομικό τεμάχιο και η περίπτωση που παρουσιάζω στην ανατομική Εταιρεία έρχονται να υποστηρίξουν τις ιδέες που πρεσβεύουν [οι οπαδοί της φρενολογίας] επί της έδρας της ιδιότητας του λόγου ( ) Είναι γνωστό πως η φρενολογική σχολή τοποθετούσε στο πρόσθιο

τμήμα του εγκεφάλου, μέσα σε μία από τις έλικες που εφάπτονται του κογχικού θόλου, την έδρα της ιδιότητας του λόγου», Bulletin de la Société d Anatomie t. VI, 2e, pp. 330-357, (Αύγουστος 1861). Έτσι λοιπόν, τα κέντρα μπήκαν στη ζωή της επιστήμης του εγκεφάλου. Πέραν αυτού, πέραν της ονοματοδοσίας των ελίκων, των αυλάκων και των λοβών, ο Μπροκά προκαλεί μια ακόμη επανάσταση, αυτήν της διαφοροποίησης των δύο εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Για πρώτη φορά αναγνωρίζεται ότι το αριστερό ημισφαίριο μπορεί να διαφέρει λειτουργικά από το δεξιό, το αριστερό ημισφαίριο επικρατεί, όχι μόνο διότι ελέγχει το χέρι προτίμησης, αλλά και για τον λόγο, τη γλώσσα! Αυτό αποτελεί σκάνδαλο διότι ανατρέπει το «δόγμα Bichat» που πρεσβεύει ότι όλα τα διπλά όργανα στον οργανισμό έχουν την ίδια ακριβώς λειτουργία. Πράγματι, το αριστερό ημισφαίριο «επικρατεί» όσον αφορά τη συντακτική και τη λεξικολογική πτυχή του λόγου, όπως το δεξιό ημισφαίριο επικρατεί όσον αφορά τον χειρισμό του χώρου. Ωστόσο, και το δεξιό ημισφαίριο ασχολείται με κάποιες πτυχές του λόγου, όπως είναι η προσωδία και, κυρίως, η μεταφορά, χωρίς τα οποία δεν είναι εφικτή η συνεννόηση μέσω του λόγου και τα οποία φαίνεται να πάσχουν σε βλάβες του δεξιού ημισφαιρίου. Μερικά χρόνια μετά την πρώτη περιγραφή του Μπροκά (13 για την ακρίβεια), το 1874, ο Γερμανός Carl Wernicke, στο πλαίσιο της διατριβής του, παρουσιάζει μερικές αντιδιαμετρικά αντίθετες περιπτώσεις από εκείνη του Μπροκά: περιπτώσεις μίας αφασίας όπου οι ασθενείς μιλούν ρεόντως αλλά με λίγο έως πολύ ακατανόητες λέξεις (πολλές παραφασίες, φωνημικές αλλά και σημασιακές, π.χ. άνοιγμα αντί για παράθυρο, έως και νεολογισμούς, λέξεις δηλαδή μη υπαρκτές), που σχηματίζουν μια «σαλάτα λέξεων», όπως την ονομάζει ο Βέρνικε, και, επιπλέον, δεν καταλαβαίνουν τα όσα τους λέγονται. Πρόκειται για την αισθητηριακή αφασία ή αφασία κατανόησης, ή αφασία πρόσληψης. Ο Βέρνικε σχεδιάζει το πρώτο μοντέλο για τη γλώσσα βασιζόμενος στην υπόθεση των «κέντρων»: οι λέξεις προσλαμβάνονται μέσω της ακοής, αποθηκεύονται ως ακουστικές εικόνες στο κέντρο Βέρνικε, μεταφέρονται με μια δεσμίδα νευρικών ινών στο «κέντρο» Μπροκά, κέντρο των κινητικών εικόνων των λέξεων, και από εκεί δίνεται η εντολή στα κινητικά κέντρα του προμήκους για να προφερθούν. Κάνει μάλιστα την υπόθεση ότι εάν διακοπεί η οδός μεταξύ των δύο «κέντρων», θα προκύψει μια άλλη μορφή αφασίας, η αφασία αγωγής στην οποία ο ασθενής δεν θα μπορεί να επαναλάβει κατά λέξη τα όσα ακούει ενώ θα καταλαβαίνει και θα μπορεί να μιλά κανονικά, αν και με κάποιες παραφασίες. Πράγματι, περιπτώσεις αφασίας αγωγής ή επανάληψης θα περιγραφούν πολύ γρήγορα. Δημιουργείται έτσι ένα μοντέλο, το «σπιτάκι του Lichtheim», που θα είναι πολύ υποβοηθητικό για την κλινική πράξη, πριν την έλευση των απεικονιστικών μεθόδων, της αξονικής και της μαγνητικής τομογραφίας, ώστε να μπορεί να τοποθετηθεί η τυχόν βλάβη στον εγκεφαλικό φλοιό όταν εμφανίζεται ένας ασθενής με αφασία.

Επομένως, η εξέταση τεσσάρων απλών παραμέτρων επιτρέπει μια απλοϊκή κατάταξη των αφασικών ασθενών: Η έλευση ωστόσο της νευροαπεικόνισης θα δείξει ότι τα πράγματα δεν είναι τόσο απλά και ότι, αφενός, δεν υπάρχει πάντοτε σύμπτωση των αφασικών συνδρόμων με τις αναμενόμενες βλάβες, ενώ υπάρχουν και πολλές διαβαθμίσεις των παραπάνω παραμέτρων και, ακόμη χειρότερα, υπάρχουν πολλοί ασθενείς που παραμένουν εκτός της τυπικής, κλασικής κατάταξης. Εκείνο που ενδιαφέρει τη νευροψυχολογική εξέταση των ασθενών με διαταραχές του λόγου είναι η αναγνώριση και ταυτοποίηση των συγκεκριμένων ελλειμμάτων τους (κατανόησης, ροής, κατονομασίας, γραπτού και προφορικού λόγου), ώστε να κατευθυνθεί ανάλογα η προσπάθεια αποκατάστασής τους. Η κλινική νευροψυχολογία, η σύνδεση των διαταραχών διαφόρων νοητικών λειτουργιών με τις βλάβες που βρίσκονται στον εγκέφαλο, θα βοηθήσει πολύ στην απάντηση του ερωτήματος που ετέθη από την αρχή της έρευνας των νοητικών λειτουργιών: ποιες είναι αυτές οι λειτουργίες. Έτσι, όσο η νευρολογία περιγράφει ποικίλες κλινικές εικόνες που αντιστοιχούν σε διάφορες εγκεφαλικές βλάβες, αναδεικνύονται ελλείμματα σε λειτουργίες που δεν είχαμε φανταστεί ότι υπάρχουν. Έτσι, για παράδειγμα, σε βλάβες του δεξιού βρεγματικού λοβού περιγράφεται μια περίεργη κατάσταση όπου ο ασθενής δεν μπορεί να χειριστεί τον χώρο. Για την ακρίβεια, οι ασθενείς με τέτοιες βλάβες δεν αναγνωρίζουν, δεν κατανοούν, αγνοούν δηλαδή, το αριστερό μισό

του χώρου, είτε πρόκειται για τον ευρύ χώρο ολόγυρά τους, είτε για τον περιπροσωπικό ή και σωματικό τους χώρο: δεν αντιλαμβάνονται τα αντικείμενα και τα εμπόδια αριστερά τους ή/και το μισό αριστερό σώμα τους, με συνέπεια να μην προσέχουν τα ερεθίσματα, οπτικά ή ακουστικά που έρχονται από τα αριστερά (ημιαμέλεια ή ημιαπροσεξία), να αγνοούν τα αριστερά τους άκρα, να αγνοούν, σε μερικές περιπτώσεις, την αριστερή ημιπληγία τους που συχνά συνυπάρχει (νοσοαγνωσία). «σχεδιάστε μου ένα ρολόι» σε έναν ασθενή με αριστερή ημιαμέλεια. Το έλλειμμα αυτό του αριστερού ημιχώρου δεν φαίνεται να είναι αντιληπτικό: δεν αναφέρεται στην όραση (δεν είναι δηλαδή ημιανοψία), ούτε στην ακοή ή σε κάποια άλλη αίσθηση. Αυτό φαίνεται με πολλούς τρόπους: όταν εξετάζουμε για παράδειγμα τα οπτικά πεδία χωριστά, ο ασθενής αντιλαμβάνεται την κίνηση των χεριών μας στο αριστερό και στο δεξιό ημιπεδίο χωριστά, όχι όμως όταν τα ερεθίσματα παρουσιάζονται ταυτόχρονα, π.χ. όταν κουνάμε τα χέρια μας ταυτόχρονα στο δεξιό και στο αριστερό ημιπεδίο ο ασθενής αναφέρει μόνο την κίνηση στα δεξιά του, φαινόμενο που ονομάζουμε «οπτική απόσβεση». Το ίδιο μπορεί να συμβαίνει και όταν τα ερεθίσματα είναι απτικά, π.χ. όταν τσιμπάμε με μια παραμάνα ταυτόχρονα τα δυο του χέρια αναφέρει μόνο το τσίμπημα δεξιά («απτική απόσβεση»). Εάν επίσης ζητήσουμε από τον ασθενή να μας αναφέρει από μνήμης τα γνωστά κτήρια που υπάρχουν δεξιά και αριστερά ενός δρόμου, ο ασθενής αναφέρει εκείνα που είναι δεξιά του και αγνοεί εκείνα που βρίσκονται αριστερά του, είτε ανεβαίνει τον δρόμο είτε τον κατεβαίνει, άλλα κτήρια επομένως κάθε φορά πράγμα που σημαίνει ότι το πρόβλημα αφορά και τη χωρική αναπαράσταση που έχει στη «μνήμη» του. Υπάρχουν, πέραν της παραπάνω «ημιαμέλειας», μιας αγνωσίας δηλαδή του χώρου, και άλλες «αγνωσίες» που εμφανίζονται σε διάφορες βλάβες του εγκεφαλικού φλοιού. Υπάρχει η οπτική αγνωσία που μπορεί να αφορά αντικείμενα (ο ασθενής δεν αναγνωρίζει τι είναι ένα αντικείμενο, μια καρέκλα, ένα κλειδί, κ.λπ.) ή τα πρόσωπα (η «προσωπαγνωσία», ο ασθενής δηλαδή αναγνωρίζει ότι βλέπει ένα πρόσωπο αλλά δεν ξέρει ποιο είναι αυτό, έστω και εάν του είναι ιδιαίτερα γνωστό: βλέποντας το πρόσωπο του πατέρα του, κάνει υποθέσεις και αναρωτιέται εάν αυτό το μουστάκι είναι σαν αυτό του πατέρα του κ.λπ., αλλά μόλις ακούσει τη φωνή του αναγνωρίζει άμεσα ότι πρόκειται γι αυτόν. Μπορεί να υπάρχει αυτή η δυσκολία αναγνώρισης σε οποιαδήποτε αίσθηση, χωρίς αυτή η αίσθηση να πάσχει καθαυτήν, π.χ. ακουστική ή απτική αγνωσία, όπου ο ασθενής βλέπει, ακούει,

αισθάνεται με την αφή, οι αισθήσεις δηλαδή δεν πάσχουν, αλλά δεν αναγνωρίζει τα αντικείμενα μέσω αυτής της αίσθησης, δεν ξέρει δηλαδή τι είναι το ερέθισμα. Το πρόβλημα αναφέρεται σε μια βλάβη του φλοιού και, πιο συγκεκριμένα, των συνειρμικών περιοχών του, αυτών που περιβάλλουν τις πρωτογενείς αισθητηριακές περιοχές. Οι «απραξίες» είναι διαταραχές που εμφανίζονται σε βλάβες κυρίως του αριστερού ημισφαιρίου, συχνά συνυπάρχουν με την αφασία, αλλά και σε βλάβες του μεσολοβίου και, σε κάποιες περιπτώσεις, του δεξιού ημισφαιρίου. Αφορούν τη χειρονομία και όχι την κίνηση, συνδυασμούς επομένως κινήσεων που έχουν κάποιον σκοπό και σχηματίζουν μια πράξη: πράξεις επικοινωνιακές για παράδειγμα, έναν χαιρετισμό, το σημείο του σταυρού, μια υβριστική χειρονομία που ο ασθενής δεν μπορεί να εκτελέσει κατόπιν εντολής, αν και μπορεί να κινήσει κανονικά το χέρι του. Επίσης, τον χειρισμό εργαλείων, είτε πραγματικών είτε σε μίμηση, όταν για παράδειγμα ο ασθενής θέλει να δείξει πώς χτυπάμε με ένα σφυρί. Μπορεί όλα αυτά να μη συμβαίνουν συνδυασμένα, μπορεί π.χ. ο ασθενής να μπορεί να χρησιμοποιήσει ένα πραγματικό σφυρί αλλά να μην μπορεί να δείξει πώς το χρησιμοποιούμε ή το ανάποδο, να μπορεί να δείξει αλλά να μην μπορεί να το χρησιμοποιήσει. Μπορεί να κάνει μια κίνηση χαιρετισμού αλλά να μη μπορεί να χρησιμοποιήσει ένα εργαλείο. Η ενδεχόμενη συνύπαρξη ή μη όλων αυτών των απραξιών δείχνει ότι πρόκειται για ελλείμματα διαφορετικών λειτουργιών, που ενδεχόμενα αντιστοιχούν σε διαφορετικές βλάβες και σε διαφορετικούς εγκεφαλικούς μηχανισμούς. Πολύ αδρά διαχωρίζουμε την ιδεοκινητική απραξία, στην οποία ο ασθενής δεν μπορεί να σχηματίσει απλές χειρονομίες, δεν μπορεί δηλαδή να κάνει την κίνηση για να εκτελέσει μια πράξη, και την ιδεακή απραξία, όπου ο ασθενής δεν μπορεί να οργανώσει μια σειρά χειρονομιών για να εκτελέσει κάποια πολύπλοκη δραστηριότητα, π.χ. να φτιάξει καφέ ή να καρφώσει ένα καρφί στον τοίχο, ενώ μπορεί να εκτελέσει τις επιμέρους κινήσεις και πράξεις. Όλα αυτά τα ελλείμματα που περιέγραψαν οι νευρολόγοι στην εξέλιξη της ιστορίας της νευρολογίας, ιδίως κατά τον 19 ο και το πρώτο μισό του 20 ου αιώνα, αντιστοιχούσαν σε διάφορες βλάβες του εγκεφαλικού φλοιού και κατέληξαν έτσι σε μια χαρτογράφηση «κέντρων» επάνω στον φλοιό, εθεωρείτο δηλαδή ότι κάθε λειτουργία αντιστοιχούσε σε κάποιο σημείο, σε ένα «κέντρο». Η ιδέα αυτή δίνει μια εικόνα του φλοιού ως μιας αρχειοθήκης, μέσα στην οποία είναι αποθηκευμένες «εικόνες», ένα είδος πληρέστατου «λεξικού». Μια βασική αντίρρηση για ένα τέτοιο σύστημα «αρχειοθέτησης» αποτέλεσε η παρατήρηση από τον John Hughlings-Jackson του φαινομένου του «αυτοματοβουλητικού διχασμού» που ήδη είχε περιγράψει ο Baillarger, στην περίπτωση της πάρεσης του προσώπου και στην αφασία (φαινόμενο Baillarger-Jackson): Ο ασθενής αδυνατεί να κάνει εκούσια (κατόπιν εντολής, εμπρόθετα, ή επίτηδες) κάτι που κάνει εύκολα «χωρίς να το σκεφτεί» (αυτόματα). Είναι φαινόμενο συνηθισμένο και χαρακτηριστικό σε βλάβες του εγκεφαλικού φλοιού. Για παράδειγμα, όταν η πάρεση του προσώπου οφείλεται σε βλάβη του φλοιού και όχι του ίδιου του προσωπικού νεύρου ο ασθενής χαμογελά συμμετρικά (όταν αυτό γίνεται αυθόρμητα) αλλά, όταν προσπαθεί να δείξει τα δόντια του ή να κάνει επίτηδες ότι χαμογελά, το στόμα στραβώνει και υπάρχει πτώση της γωνίας του στόματος από την πλευρά της πάρεσης. Παρόμοια, ένας ασθενής με αφασία δεν μπορεί να βρει μια λέξη

όταν το θέλει, την ίδια που εύκολα μπορεί να πει μέσα σε μια αυτόματη σειρά ή σε μια στιγμή συγκίνησης (π.χ. δεν μπορεί να πει ότι σήμερα είναι «Τρίτη», ενώ μπορεί να πει «Δευτέρα, Τρίτη, Τετάρτη» εάν αρχίσει να λέει τις μέρες της εβδομάδας ως αυτόματη σειρά, δεν μπορεί να πει ότι αυτά τα αντικείμενα είναι «δύο» ενώ μπορεί να πει τους αριθμούς με τη σειρά «ένα, δύο, τρία»). Επάνω στο φαινόμενο αυτό ο John Hughlings- Jackson στήριξε την άποψη ότι οι νοητικές λειτουργίες δεν μπορούν να «εντοπιστούν» στον εγκέφαλο. Το μόνο που μπορεί να εντοπιστεί σημείο προς σημείο είναι οι βασικές αισθήσεις και η απλή κίνηση, π.χ. η όραση στην πληκτραία σχισμή στον ινιακό φλοιό, η κίνηση στην προσθιοκεντρική έλικα του μετωπιαίου φλοιού, όπου κάθε σημείο αντιπροσωπεύει κάποια περιοχή του σώματος. Οι νοητικές λειτουργίες δεν μπορούν να εντοπιστούν σε σημεία και σε «κέντρα». Επηρεασμένος από τον Jackson, ο Sigmund Freud πρώτος, το 1891, υποστηρίζει ότι η γλώσσα δεν διαθέτει «κέντρα» στον φλοιό αλλά βασίζεται σε μια εκτεταμένη περιοχή γύρω από την αριστερή σχισμή του Sylvius. Η θεωρία των εγκεφαλικών «κέντρων» ωστόσο θα αντέξει πολύ στον χρόνο, όσον αφορά τις νοητικές λειτουργίες, τον λόγο, τη μνήμη, τη γνώση του κόσμου ή τις πράξεις. Σήμερα, η επικρατούσα άποψη είναι ότι το «νευρωνικό υπόστρωμα» των νοητικών λειτουργιών αποτελούν ολόκληρα «δίκτυα» στον εγκέφαλο και στην επιφάνεια του φλοιού. Σύμφωνα με τον Mesulam, πρόκειται για ευρέως κατανεμημένα δίκτυα που λίγο έως πολύ εξειδικεύονται σε διάφορες λειτουργίες: Οι «κόμβοι» που αναφέρονται είναι τα σημεία των δικτύων όπου τυχόν βλάβη κινδυνεύει να διαταράξει ιδιαίτερα τη λειτουργία του δικτύου, όπως θα φανταζόταν κανείς δηλαδή τους κόμπους ενός δικτυού ψαρέματος ή, όπως το αποκαλεί ο Mesulam, τους «λαιμούς μπουκαλιών», όπου ένα εμπόδιο σταματά τη ροή του υγρού που τρέχει από το μπουκάλι. Σήμερα, η ιδέα αυτή έχει εξελιχθεί, θεωρείται δηλαδή ότι μεγάλα δεμάτια που διασχίζουν τον εγκέφαλο συνδέοντας τις πρόσθιες και τις οπίσθιες περιοχές του (streams, dorsal & ventral, «ρεύματα» ραχιαίο και κοιλιακό), εξυπηρετούν βασικές λειτουργίες που μένει να καθοριστούν οι οποίες αποτελούν τα συστατικά αυτών που εμείς ονομάζουμε «αντίληψη», «πράξη», «λόγο», «μνήμη», και τις διάφορες επιμέρους πτυχές τους. Ένα απλό

σχετικά παράδειγμα είναι η οπτική αντίληψη, στο πλαίσιο της οποίας το κοιλιακό δεμάτιο (ινιακό-κροταφικό) εξυπηρετεί την αναγνώριση των πραγμάτων που βλέπουμε, των οπτικών ερεθισμάτων (το κύκλωμα what, «τι») ενώ το ραχιαίο δεμάτιο εξυπηρετεί την εντόπιση των αντικειμένων στον χώρο (το κύκλωμα where, «πού»). Η μελέτη των διαταραχών της μνήμης αποτελεί ένα καλό παράδειγμα που δείχνει πώς η καλή κλινική ανάλυση οδηγεί στην ταυτοποίηση των διαφόρων επιμέρους λειτουργιών μιας λειτουργίας, χωρίς να αναιρεί την ιδέα ενός εκτεταμένου νευρωνικού υποστρώματος. Στο τέλος του 19 ου αιώνα, ο Korsakoff περιέγραψε την αδυναμία καταγραφής καινούργιων πληροφοριών, χωρίς η μνήμη των παλαιότερων να έχει επηρεαστεί και, κυρίως, παρατηρώντας ότι η «γενική ευφυΐα» μπορεί να παραμένει κανονική: όπως έλεγε, ο ασθενής αδυνατεί να παίξει μπριτζ όπου πρέπει να θυμάται τους συνδυασμούς των χαρτιών που περνούν στο παιχνίδι αλλά μπορεί πολύ καλά να παίζει σκάκι. Περιέγραψε αυτή την κατάσταση, το σύνδρομο Korsakoff, σε αλκοολικούς στους οποίους υπάρχει ατροφία των μαστίων, μιας εγκεφαλικής δομής που συμμετέχει στο κύκλωμα που ο Papez περιέγραψε πολύ αργότερα, το 1932, το μεταιχμιακό κύκλωμα, στο οποίο συμμετέχουν και οι ιππόκαμποι των οποίων ο Alzheimer περιέγραψε την εκφύλιση στους ασθενείς του, ξεκινώντας από το 1907. Οποιοδήποτε σημείο βλάβης στο κύκλωμα αυτό οδηγεί σε διαταραχή της μνημονικής καταγραφής, διαφορετικού τύπου πληροφοριών ανάλογα με την πλευρά της βλάβης ή εάν η βλάβη είναι αμφοτερόπλευρη. Έως το 1957, όταν η Brenda Milner περιέγραψε τον περίφημο ασθενή ΗΜ στον οποίο είχαν καταστραφεί και οι δύο κροταφικοί λοβοί στην έσω πλευρά τους και σε συγκεκριμένες δομές, είχαν περιγραφεί ποικίλες διαταραχές της μνήμης που αφορούν είτε την οπτικοχωρική ή την λεκτική μνήμη, είτε τη μνήμη των γεγονότων ή των γνώσεων, είτε τη βραχυπρόθεσμη ή την μακροπρόθεσμη μνήμη. Ως προσωρινό συμπέρασμα στην πορεία αυτής της αναζήτησης μπορούμε να πούμε ότι ως γιατροί διαθέτουμε ένα πολύτιμο εργαλείο που καθοδηγεί τη βασική και την πειραματική έρευνα στην απάντηση των δύο ερωτημάτων μας (ποιες είναι οι νοητικές λειτουργίες; πού «βρίσκονται» και πώς τις «παράγει» ο εγκέφαλος;): διαθέτουμε την κλινική παρατήρηση. Η νευροψυχολογία, βασισμένη στις αρχές της νευρολογικής εξέτασης, μελετά τις νοητικές λειτουργίες σε ανθρώπους που πάσχουν από παθήσεις του εγκεφάλου και του νευρικού συστήματος, και συσχετίζει τα νοητικά ελλείμματα που παρατηρεί με τις εγκεφαλικές βλάβες και τις διαταραχές της λειτουργίας του εγκεφάλου. Επιτρέπει έτσι την εμβάθυνση στους μηχανισμούς του εγκεφάλου που στηρίζουν τις νοητικές αυτές λειτουργίες αλλά και την ίδια τη μελέτη αυτών των λειτουργιών.