ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ Δημήτριος Βασιλόπουλος B Παθολογική Κλινική και Ομώνυμο Εργαστήριο Ιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Ιπποκράτειο ΓΝΑ
Αγγειΐτιδα: Τι είναι? Φλεγμονή στο τοίχωμα των αγγείων που μεταφέρουν το αίμα στον οργανισμό - Αρτηρίες - Φλέβες - Μικρά τριχοειδή Από: Χ.Μ. Μουτσόπουλος: Εγκυκλοπαίδεια Αυτοανόσων Νοσημάτων (Εκδ. Καπόν) Υπάρχουν ~ 20 διαφορετικές αγγειΐτιδες
Αγγειΐτιδες: Τι προκαλούν? Φλεγμονή στο τοίχωμα αγγείων Μείωση της ροής του αίματος σε διαφορετικά όργανα http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/vas/ - Δέρμα: Εξάνθημα (πορφύρα) - Νεφροί: Αίμα στα ούρα/ Νεφρική ανεπάρκεια - Εγκέφαλος: Εγκεφαλικά επεισόδια - Νεύρα: Αδυναμία/μουδιάσματα - Κοιλιά: Κοιλιακός πόνος/ αίμα στα κόπρανα - Πνεύμονες: Βήχας/δύσπνοια/αίμα στα πτύελα - Μάτια: Μείωση της όρασης/ τύφλωση
Μεσαίες αρτηρίες Οζώδης πολυαρτηρίτιδα Ν. Kawasaki ANCA-αγγειΐτιδες Μικρά αγγεία (αρτηρίες, τριχοειδή, φλέβες) (GPA-Wegener, EGPA-Churg-Strauss, MPA - μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα) Aνοσοσυμπλεγματικές αγγειίτιδες Μεγάλες αρτηρίες Κροταφική αρτηρίτιδα Αρτηρίτιδα Takayasu Ιδιοπαθής αορτίτιδα Κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα IgA αγγειΐτιδα (Henoch-Schonlein) Αντι-GBM HUVS Δευτεροπαθείς αγγειίτιδες - Φάρμακα, λοιμώξεις, ρευματικές παθήσεις, νεοπλασίες, ΙΦΝΕ... Ποικίλου μεγέθους Νόσος Αδαμαντιάδη Behcet Σ. Cogan
ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Μέσω ανοσοσυμπλεγμάτων Μέσω αντισωμάτων Οζώδης πολυαρτηρίτιδα (HBV) Κρυοσφαιριναιμική (HCV+) IgA αγγειίτιδα (Henoch-Schönlein) HUV Αγγειΐτιδα σε ΣΕΛ/σ. Sjögren/φάρμακα Σχετιζόμενη με ANCA Κοκκιωμάτωση Wegener (WG) Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα (MPA) Σύνδρομο Churg-Strauss (CSS) Αnti-GBM Κοκκιωματώδης φλεγμονή Γιγαντοκυτταρική (κροταφική) αρτηρίτιδα Αρτηρίτιδα Takayasu Κοκκιωμάτωση Wegener (WG) Σύνδρομο Churg-Strauss (CSS) Αγειΐτιδα ΚΝΣ
ΑΝΟΣΟΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΑ
Αγγειΐτιδες: Πόσο συχνές? Σπάνια νοσήματα Κροταφική αρτηρίτιδα: Henöch-Schönlein (παιδιά) 1-2:10.000/χρόνο ΑΝCA-αγγειΐτιδες: Οζώδης πολυαρτηρίτιδα: 1-2:100.000/χρόνο
ΨΗΛΑΦΗΤΗ ΠΟΡΦΥΡΑ = Λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα
Λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα Η 2η πιο συχνή μορφή αγγειΐτιδας (Εξ υπερευαισθησίας) Φλεγμονή μικρών αγγείων δέρματος Αιτιολογία: = Ψηλαφητή πορφύρα (κυρίως κάτω άκρα) - Ιδιοπαθής (40%) - Λοιμώξεις - Πορφύρα Henöch Schonlein - Ρευματικές παθήσεις - Κρυοσφαιριναιμία - Συστηματικές αγγειΐτιδες - Φάρμακα - Νεοπλασίες
% ΑΙΤΙΑ ΛΕΥΚΟΚΥΤΤΑΡΟΚΛΑΣΤΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑΣ 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 41 % 23 % 13 % n = 172 (> 20 χρ) 12 % 6 % Blanco R et al Medicine 1998 3 % 2 % LCV HSP Συστηματικές Ρευματικές EMC Λοιμώξεις Ca αγγειΐτιδες παθήσεις
IgA αγγειΐτιδα (Henοch Schönlein) Προσβάλλει συνήθως παιδιά Κλινική εικόνα: Δέρμα Πορφύρα Πεπτικό Κοιλιακός πόνος/ Μέλαινα/Αιματοχεσία Νεφροί Αιματουρία Κλινικά ευρήματα: - Πορφύρα - Κοιλιακή ευαισθησία - Αρθρίτιδα
Κλινική εικόνα IgA αγγειΐτιδας ενηλίκων Συμμετοχή ΓΣ (50 %) Νεφρική συμμετοχή (30 %) Αρθρίτιδα (50 %) Πορφύρα (95 %)
Βιοψία δέρματος IgA Η & Ε Ανοσοφθορισμός
Κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα Αγγειΐτιδα μικρού μεγέθους αγγείων (τριχοειδή, φλεβίδια, αρτηρίδια) που χαρακτηρίζεται από εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων που περιέχουν κρυοσφαιρίνες και παρουσία κρυοσφαιρινών στον ορό. Συχνή προσβολή: - δέρματος - νεφρικών σπειραμάτων Chapel Hill Consensus Conference on the Nomenclature of Systemic Vasculitis, 1994
Κρυοσφαιρίνες Πολυκλωνική IgG Μονοκλωνικός RF (mrf) Πολυκλωνικός RF Τύπος II Tύπος III
Κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα: Αίτια Χρονία ηπατίτιδα C (80 90 %) Σύνδρομο Sjögren ΣΕΛ ΡΑ Λοιμώξεις (ενδοκαρδίτιδα/hiv) Λεμφώματα Λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα
Κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα Συστηματικές εκδηλώσεις - Κόπωση - Μυαλγίες Νεφρική προσβολή (20-30%) - MPGN - Υπέρταση Αρθρικές εκδηλώσεις (40-70%) - Αρθραλγίες/αρθρίτιδα Δερματική προσβολή (30-90%) - Πορφύρα - Δερματικά έλκη - Φαινόμενο Raynaud Νευρολογική προσβολή (60-80%) - Πολυνευροπάθεια - Πολλαπλή μονονευρίτιδα
Κροταφική (γιγαντοκυτταρική) αρτηρίτιδα Συχνότερη μορφή συστηματικής αγγειΐτιδας Ηλικία έναρξης > 50 χρ Κλινική εικόνα: - Κεφαλαλγία (κροταφική) - Χωλότητα γνάθου - Τοπική ευαισθησία - Δυσκαμψία/πόνος ώμων - Πυρετός - Τύφλωση (< 10 %)
Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα Kλινικά ευρήματα: - Ευαισθησία/απουσία σφυγμών κροταφικής α. - Ευαισθησία τριχωτού κεφαλής - Ευαισθησία/ κινητικότητα ώμων Εργαστηριακά ευρήματα: - ΤΚΕ/CRP (10 % = Φυσ.) - Αναιμία
Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα: Παθογένεση Ιδιοπαθής κοκκιωματώδης φλεγμονή εξωκρανιακών αρτηριών (π.χ. κροταφική α.) Διήθηση τοιχώματος αγγείων από: - Μακροφάγα - Μονοπύρηνα - Γιγαντοκύτταρα - Τ λεμφοκύτταρα
Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα Διάγνωση Βιοψία κροταφικής αρτηρίας
Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα Stone JH, A Clinician s Pearls and Myths in Rheumatology,2010 Μη αναστρέψιμη τύφλωση (< 10 %) Αρτηριτιδική - Πρόσθια ισχαιμική οπτική νευροπάθεια (Α-ΑΙΟΝ)
Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα: Συστηματική αγγειΐτιδα
Aρτηρίτιδα Takayasu Ιδιοπαθής κοκκιωματώδης φλεγμονή αορτής και κλάδων της (υποκλείδιες α.) Γυναίκες < 40 χρ. Κλινική εικόνα - Χωλότητα άνω/κάτω άκρων - Ζάλη - Κεφαλαλγία - Διαταραχές όρασης
Aρτηρίτιδα Takayasu Κλινικά ευρήματα: - σφυγμών βραχιονίων α. - Διαφορά συστολικής ΑΠ άνω άκρων > 10 mm Hg - Φύσημα υποκλειδίων α./ κοιλιακής αορτής - Υπέρταση Εργαστηριακά ευρήματα: - ΤΚΕ/CRP - Αναιμία
Aρτηρίτιδα Takayasu: Παθογένεση Κοκκιωματώδης φλεγμονή μεγάλων αγγείων
Aρτηρίτιδα Takayasu
Aρτηρίτιδα Takayasu PET scan
Οζώδης πολυαρτηρίτιδα (PAN) Σπάνια αγγειΐτιδα = 8 νέα περιστατικά/10 6 /χρόνο Ανδρες/Γυναίκες = 1:1 Μέση ηλικία έναρξης = 50 χρόνια Διαχωρισμός: Κλασσική Συσχετιζόμενη με ιογενείς λοιμώξεις (HBV, HIV, HCV)
Απότομη έναρξη ΡΑΝ: Κλινική εικόνα συστηματικών εκδηλώσεων καταβολή προσβολή οργάνων Νεύρα: Πολλαπλή μονονευροπάθεια πυρετός + Μύες: Μυαλγίες απώλεια βάρους Νεφροί: Υπέρταση/Νεφρική ανεπάρκεια Πεπτικό: Ισχαιμικός κοιλιακός πόνος Δέρμα: Πορφύρα/ Δικτυωτή πελίωση Όρχεις: Ορχίτιδα
Οζώδης πολυαρτηρίτιδα
ΡΑΝ: Εργαστηριακά ευρήματα Δεν υπάρχουν ειδικά εργαστηριακά ευρήματα σε ΡΑΝ Τ.Κ.Ε. 80-90 % Λευκοκυττάρωση 45-75 % HBsAg < 10% ΑΝCA Σπάνια Αγγειογραφία: Χαρ/κές στενώσεις/ανευρύσματα
ΡΑΝ: Αγγειογραφία νεφρικής αρτηρίας
ΡΑΝ: Bιοψία δέρματος
ΑΝCA - αγγειΐτιδες Κοκκιωμάτωση με πολυαγγειΐτιδα (GPA-Wegener) - Ανώτερο/κατώτερο αναπνευστικό - Σπειραματονεφρίτιδα χωρίς ανοσοσυμπλέγματα - C-ANCA = 80-95% Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα (MPA) - Πνευμονική αιμορραγία - Σπειραματονεφρίτιδα χωρίς ανοσοσυμπλέγματα - p-anca = 50-75% Σύνδρομο Churg-Strauss - Ηωσινοφιλία - Άσθμα - Πνευμονικές διηθήσεις - Αγγειΐτιδα μικρών αγγείων - p-anca = 40-60%
Αντισώματα έναντι κυτταροπλάσματος ουδετεροφίλων (ANCA) Aνίχνευση Ανοσοφθορισμός (c-/p- ANCA) C-ANCA P-ANCA ELISA Anti PR3 Anti MPO
Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα (ΜΡΑ): Ορισμός Νεκρωτική αγγειΐτιδα που προσβάλλει: - τριχοειδή - αρτηρίδια/φλεβίδια - μικρού μεγέθους αρτηρίες, με ελάχιστες/χωρίς εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων Χαρ/κα ευρήματα Σπειραματονεφρίτιδα Πνευμονική τριχοειδίτιδα Πνευμονική αιμορραγία
Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα (ΜΡΑ) Πνευμονική αιμορραγία Σπειραματονεφρίτιδα (χωρίς ανοσοσυμπλέγματα) P-ANCA MPO-ANCA = 50-75 %
Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα: Πνευμονική προσβολή
MPA: Εργαστηριακά ευρήματα Μη - ειδικά Τ.Κ.Ε. = 93 % ευρήματα ΑΝCA 50-75 % (+) P-ANCA / MPO-ANCA Bιοψία νεφρού Νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα χωρίς εναποθέσεις ανοσοσυμπλέγματων (pauci-immune)
Ηωσινοφιλική πολυαγγειΐτιδα με κοκκιωμάτωση (EGPA, Σ. Churg Strauss) Πρόδρομη φάση Αγγειïτιδική φάση Αλλεργική ρινίτιδα/ Άσθμα Αγγειΐτιδα ιγμορίτιδα 25 χρ. 35 χρ. 38 χρ.
Ηωσινοφιλική πολυαγγειΐτιδα με κοκκιωμάτωση (EGPA, Σ. Churg Strauss) Πνεύμονας Έντερο
EGPA: Κλινική εικόνα Ρινίτιδα/ ιγμορίτιδα (67%) Πνευμονικές διηθήσεις (53 %) Μυαλγίες/Αρθραλγίες (49 %) Άσθμα (100 %) Καρδιακή συμμετοχή (28 %) Πρωτεïνουρία (28 %) Συμμετοχή ΓΣ (31 %) Πολλαπλή μονονευροπάθεια (72 %) Δερματικά οζία (23 %) Ψηλαφητή πορφύρα (38 %)
EGPA : Κλινική εικόνα
EGPA : Εργαστηριακά ευρήματα Ηωσινοφιλία 85-90 % Αναιμία 85 % ESR 80 % CRP 95 % IgE 75 % P- ANCA 40-60 % MPO- ANCA
EGPA : Ακτινολογικά ευρήματα
Κοκκιωμάτωση με πολυαγγειΐτιδα (GPA- Wegener s) Νεκρωτική αγγειΐτιδα που προσβάλλει - μικρού - μεσαίου μεγέθους αγγεία με κοκκιωματώδη φλεγμονή του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος Συχνή νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα Chappel Hill Conference A& R, 1994
GPA (WG) Ανώτερο αναπνευστικό Πνευμονικές διηθήσεις Σπειραματονεφρίτιδα (χωρίς ανοσοσυμπλέγματα) C- ANCA PR3- ANCA = 75-90 %
GPA (WG): Ετερόπλευρη πρόπτωση οφθαλμού
GPA
Συμπτώματα αγγειίτιδας (ασθενής) Εξέταση από ιατρό Παθολόγος Δερματολόγος Νεφρολόγος Ρευματολόγος- ΩΡΛ - Παιδίατρος... Ιστορικό-Κλινική εξέταση Αναγνώριση ειδικών συμπτωμάτων/σημείων της νόσου
Παραγγελία γενικών και ειδικών εξετάσεων - Αίματος (ANCA, κρυοσφαιρίνες, ΑΝΑ, C3/C4, HBV, HCV.) - Ούρων (γενική ούρων, λεύκωμα 24ωρου...) - Ακτινογραφίες/αξονικές/μαγνητικές/PET-CT (θώρακα, εγκεφάλου, κοιλίας...) - Αγγειογραφία (αξονική/μαγνητικη/επεμβατική...) - Βιοψία οργάνου (δέρματος, νεφρών, πνεύμονα, μυός, κροταφικής αρτηρίας...) - Εξειδικευμένων εξετάσεων (ηλεκτρομυογράφημα...) https://wiki.uiowa.edu/display