ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΘΕΩΡΗΤΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ

ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΘΕΩΡΗΤΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ 1 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ-ΕΜΒΟΛΙΑ Φωτεινή Μάλλη Πνευμονολόγος Αναπληρωτρια Καθηγητρια ΤΕΙ Νοσηλευτικής Επιστημονικός Συνεργάτης Πνευμονολογικής Κλινικής ΠΘ Καθηγητής-Σύμβουλος Ελληνικού Ανοικτού Πανεπιστημίου

Λοιμώξεις Συνηθέστερο αίτιο οξέων νοσημάτων σε παιδιά Στις ανεπτυγμένες χωρες η νοσηρότητα και η θνησιμότητα από τις λοιμώξεις έχουν μειωθεί σημαντικά

Πυρετός Συνηθως αντιπροσωπεύει αυντομη αυτοπεριοριζόμενη λοίμωξη Πως αναγνωρίζεται ο πυρετός στα παιδιά? Σε παιδιά <4 εβδομάδων ηλεκτρονικό θερμόμετρο στη μασχάλη Σε παιδιά 4 εβδομάδων-5 ετών ηελκτρονικό ή χημικό θερμόμετρο στη μασχάλη ή υπέρυθρο θερμόμετρο τυμπανικής μεμβράνης

Πυρετός Η ηλικία του παιδιού επηρεάζει την εικόνα και την ταχυτητα εξάπλωσης μια λοίμωξη Πχ <3 μηνων μη ειδική κλινική εικόνα, συνήθως ιογενής λοίμωξη (παθητική ανοσοποίηση από μητέρα), επείγουσα διερεύνηση για να αποφευχθεί η εξάπλωση της λοίμωξης (σηψαιμία)

5

6

Πυρετός Αναζήτηση παραγόντων κινδύνου για λοίμωξη Ασθένεια σε άλλα μέλη της οικογένειας Επιδημία Ιστορικό εμβολιασμών Προσφατα ταξίδια στο εξωτερικό (ελονοσία, τυφοειδής πυρετός) Επαφή με ζώα πχ βρουκέλλωση Ανοσοανέπαρκεια πχ δρεπανοκυτταρική αναιμία-αυτοσπληνεκτομή

Πυρετός Πόσο πάσχων είναι το παιδί? Ανησυχητικά χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν αμεση αναγκη διερεύνησης Θ>38C αν <3 μηνών, Θ>39C αν >3μηνών Ωχρό δέρμα με αγγειοκινητικές διαταραχές, κυανό Μειωμένο επίπεδο συνείδησης, δυσκαμψία αυχένα, σφυζουσα πηγή, επιληπτικό status, εστιακά νευρολογικά σημεία ή σπασμοί Σημαντική αναπνευστική δυσχέρεια Χολώδεις έμετοι Σοβαρη αφυδάτωση ή καταπληξία

Πυρετός Υπάρχει εστία λοίμωξης? Η εστία της λοίμωξης μπορεί να προσδιοριστεί από την κλινική εξέταση Αν εντοπιστεί εστία η διαγνωστικη διερεύνηση και η αντιμετώπιση κατευθύνονται προς αυτή την εστία Αν δεν εντοπιστεί εστία τότε μπορεί να πρόκειται για πρόδρομη φάση μιας ιογενούς λοίμωξης ή να υποκρύπτεται σοβαρή βακτηριακή λοίμωξη (πχ λοίμωξη ουροποιητικού ή σηψαιμία)

Πυρετός Υπάρχει εξάνθημα? Τα χαρακτηριστικά του εξναθήματος μαζί με τα κλινικά χρακτηριστικά μπορεί να κατευθύνουν στη διάγνωση της λοίμωξης

Πυρετός Γενικά οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού είναι εξαιρετικά συχνή αιτία πυρετού Παντα ελεγχος για μεση ωτίτιδα Αν δεν ανευρίσκεται εστία λοίμωξης πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο σοβαρής βακτηριακής λοίμωξης πχ σηψαιμία Οσο μικρότερο το παιδί τοσο χαμηλότερο είναι το όριο για διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων (τοσο περισσότερες κανουμε) και εμπειρική εναρξη αντιβιοτικών

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ

Λοιμώξεις αναπνευστικού 50% επισκέψεων στο γιατρό για οξέα νοσήματα 25% εισαγωγών στο νοσοκομείο για οξέα νοσήματα Παιδιά προσχολικής ηλικίας: 6-8 επεισόδια αναπνευστικών λοιμώξεων ανά έτος 80-90% λοιμώξεων οφείλονται σε ιούς Οι πιο σημαντικοί ιοί είναι ο RSV, ρινοιοί, ιός παραγρίππης, ιός γρίππης, αδενοϊοί 13 Κάθε ιός μπορεί να προκαλέσει αρκετές διαφορετικού τύπου ασθένεις πχ ο RSV να προκαλέσει βρογχιολίτιδα, λαρυγγίτιδα, πνευμονία ή κοινό κρυολόγημα

Λοιμώξεις αναπνευστικού Πιο σημαντικά μικρόβια: πνευμονιόκοκκος, αιμόφιλος, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis (κοκκυτης), μυκοπλασμα πνευμονίας Ταξινόμηση λοιμώξεων αναπνευστικού: λοιμώξεις ανωτερου αναπνευστικού, λάρυγγα/τραχείας, βρογχίτιδα, βρογχιολίτιδα, πνευμονία 80% των λοιμώξεων αναπνευστικού προσβάλλουν μόνο τη μυτη, το φάρυγγα, τα ώτα, τους παραρρίνιους κόλπους 14

Λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού Λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού Κοινό κρυολόγημα Κυνάγχη (φαρυγγίτιδα, συμπεριλαμβανόμενης της αμυγδαλίτιδας) Οξεία μέση ωτίτιδα Παραρρινοκολπίτιδα Η συνηθέστερη εικόνα είναι ένα παιδί με συνδυασμό ρινικης καταρροής και συμφόρησης, πυρετό, φαρυγγαλγία και ωταλγία, βήχα Μπορεί να προκαλέσουν δυσκολία στη σίτιση βρεφών (βουλωμένη μύτη), πυρετικούς σπασμούς, συρίττουσα αναπνοή 15

Κοινό κρυολόγημα Η συνηθέστερη λοίμωξη της παιδικής ηλικίας Διαυγές ή βλεννοπυώδες ρινικό εκριμμα και ρινική συμφόρηση, πυρετός Τα αντιβιοτικά δεν εχουν θέση Η μικροβιακή επιμόλυνση είναι σπάνια 16

Φαρυγγίτιδα Φλεγμονή φαρυγγα και μαλακής υπερώας Διόγκωση τοπικών λεμφαδένων Φαρυγγαλγία 17 Κυρίως ιοί (αδενοϊοί, εντεροϊοί, ρινοϊοί) και σε μεγαλύτερα παιδιά αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α

ΑΜΥΓΔΑΛΙΤΙΔΑ Φλεγμονή αμυγδαλών συχνά με πυώδες εξίδρωμα Δεν είναι δυνατη η κλινική διάκριση ιογενούς και μικροβιακής αμυγδαλίτιδας Τα έντονα συστηματικά ενοχλήματα συνηθως συνοδευουν μικροβιακες λοιμώξεις (κεφαλαλγία,κοιλιακό άλγος, λευκωπό εξίδρωμα αμυγδαλών, τραχηλική λεμφαδενίτιδα)

ΑΜΥΓΔΑΛΙΤΙΔΑ Αιτιολογία: 1. Ιοί: Αδενοιοί, κοροναιοί, εντεροιοί, ρινοιοί, RSV, EBV, HSV, μεταπνευμοιοί 2. Βακτήρια: group A β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος 3. Σπανιότερα: group C στρεπτόκοκκοι, Arcanobacterium haemolyticum, Francisella tularensis, Mycoplasma pneumoniae, N.gonorrhoeae, Fusobacterium necrophorum, Corynobacterium diptheriae 4. H.influenzae και S.pneumoniae ανευρίσκονται στον φάρυγγα χωρίς όμως παθογόνο δράση

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Μετάδοση μέσω στενής επαφής φθινόπωρο, χειμώνα, άνοιξη Σπανιότερη πριν τα 2-3 χρόνια ζωής Αιχμή εμφάνισης στα πρώτα σχολικά χρόνιαμείωση επίπτωσης στη εφηβεία

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Έναρξη ταχεία με φαρυγγαλγία, πυρετόαπουσία βήχα Κεφαλαλγία, κοιλιακό άλγος και εμετός Ερυθρότητα φάρυγγα και αμυγδαλώνκιτρινοιώδες εξίδρωμα Πετέχειες μαλθακής υπερώας και οπίσθιου φάρυγγα Πρόσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες διογκωμένοι και επώδυνοι.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Φαρυγγοαμυγδαλίδα ιογενούς αιτιολογίας: επιπεφυκίτιδα, βράχος φωνής, βήχας Από αδενοιό: επιπεφυκίδα, πυρετός Από Coxsackie ιό: φυσσαλίδες και έλκη στον οπίσθιο φάρυγγα ή μικρά λευκοκίτρινα οζίδια στον οπίσθιο φάρυγγα Από EBV ιό: διόγκωση τραχηλικών λεμφαδένων, εξίδρωμα, ηπατοσπληνομεγαλία, εξάνθημα, γενικευμένη κόπωση (σύνδρομο λοιμώδους μονοπυρήνωσης) Από HSV ιό: υψηλός πυρετός, ουλοστοματίτιδα, φαρυγγίτιδα Σύνδρομο Lemierre: επιπλοκή από Fysobacterium necrophorum: σηπτική θρομβοφλεβίτιδα της έσω σφαγίτιδας φλέβας με σηπτικά πνευμονικά έμβολα, υποξία και πνευμονικές διηθήσεις.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Αλληλοεπικάλυψη κλινικής εικόνας ιών-στρεπτόκοκκου Καλλιέργεια φαρυγγικού: gold standard στη διάγνωση στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας Ψευδώς θετικές καλλιέργειες: 1. Άλλοι οργανισμοί αναγνωρίζονται ως GABHS 2. Φορεία χωρίς παθογένεια-νόσο Ψευδώς αρνητικές καλλιέργειες: Ανεπαρκές δείγμα-κακή λήψη Strep-test: Ταχεία ανίχνευση αντιγόνου Α του στρεπτοκόκκου 1. Υψηλή ειδικότητα 2. Αν (+): όχι καλλιέργεια, έναρξη θεραπείας 3. Αν (-): καλλιέργεια φαρυγγικού

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πρωτοπαθές όφελος από την έναρξη θεραπείας: 1. Πρόληψη ρευματικού πυρετού-έναρξη θεραπείας εντός 9 ημερών από τη νόσο 2. Πρόληψη μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας 3. Πρόληψη Συνδρόμου PANDAS (Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infection) Άμεση έναρξη θεραπείας εφόσον: 1. (+) καλλιέργεια φαρυγγικού 2. (+) strep-test 3. Κλινική εικόνα οστρακιάς 4. Στενή επαφή με άτομο πάσχον από στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα 5. Ιστορικό ρευματικού πυρετού 6. Πρόσφατο περιστατικό ρευματικού πυρετού σε μέλος της οικογένειας

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Penicillin (50.000-100.000 U/kg 2-3 δόσεις x 10 ημέρες) Amoxicillin (50-90 mg/kg 2 x 7-10 ημέρες) Κεφαλοσπορίνη (1ης, 2ης, 3ης γενιάς) x 5-10 ημέρες Μακρολίδη:Αντοχή στην Ελλάδα 20-30% Clarithromycin 25mg/kg/24ωρο (2 δόσεις) x 7-10 ημέρες Azithromycin 12mg/kg/24ωρο (1 δόση) x 5 ημέρες ή 20mg/kg/24ωρο (1 δόση) x 3 ημέρες

ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΑΜΥΓΔΑΛΙΤΙΔΑ Πτωχή συμμόρφωση στην αντιβιοτική αγωγή Θεραπεία με μακρολίδες-ανάπτυξη αντοχής (17-20%) Μη στρεπτοκοκκικής αιτιολογίας με συνύπαρξη GABHS φορείας

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΝΤΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΑΜΥΓΔΑΛΙΤΙΔΑΣ Clindamycin 20-30 mg/kg/24ωρο X 10 ημέρες Amoxicillin/ Clavulanic acid 40-90 mg/kg/24ωρο X 10 ημέρες Benzathine Penicilline G IM μαζί με Rifampicin 20 mg/kg/24ωρο (2 δόσεις) X 4 ημέρες

Αμυγδαλεκτομή-αδενοειδεκτομή Από τις συνηθεστερες χειρουργικές επεμβάσεις σε παιδιά Συνηθως παραπομπή όταν εχουν συχνά επεισόδια αμυγδαλίτιδας Η αποτελεσματικότητας της αμυγδαλεκτομής είναι αμφιλεγόμενη Οι αμυγδαλές και οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις αυξάνονται σε μέγεθος μεχρι τα 8 ετη και μετά υποστρέφουν 28

Αμυγδαλεκτομή-αδενοειδεκτομή Ενδείξεις Υποτροπιάζουσες σοβαρές αμυγδαλίτιδες Περιαμυγδαλικό απόστημα Αποφρακτική άπνοια στον ύπνο 29

30

Αμυγδαλεκτομή-αδενοειδεκτομή Στα μικρά παιδιά μπορεί οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις να μεγαλώσουν πιο γρηγορα από τον αεραγωγό και ετσι να μειωθεί η διάμετρος του αεραγωγού στένωση οπίσθιου ρινικού χώρου Ενδείξεις αφαιρεσης αδενοειδών εκβλαστήσεων 1. υποτροπιάζουσα μεση εκκρτική ωτίτιδα με βαρηκοϊα, αποφρακτική υπνική άπνοια 31

ΩΤΙΤΙΔΑ Εκκριτική ωτίτιδα Οξεία μέση ωτίτιδα Εξωτερική ωτίτιδα

ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ ΩΤΙΤΙΔΑ Παρουσία υγρού στο μέσο αυτί χωρίς σημεία ή συμπτώματα ενεργού λοίμωξης Παραμονή του υγρού : μειωμένη κινητικότητα τυμπανικής μεμβράνης-φραγμός στην μετάδοση του ήχου Αυτόματη δημιουργία: δυσλειτουργία ευσταχιανούς σάλπιγγας ή Φλεγμονώδης απάντηση στην προηγηθείσα μέση ωτίτιδα

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 90% των παιδιών προσχολικής ηλικίας έχουν εκκριτική ωτίτιδα (μέση ωτίτιδα με υγρό) Ηλικίες κυρίως 6 μηνών-4 ετών Τα πρώτα χρόνια ζωής > 50% των παιδιών θα εκδηλώσουν εκκριτική ωτίτιδα, αύξηση πάνω από 60% μέχρι την ηλικία των 2 ετών Αυτόματη ίαση εντός 3 μηνών 30-40% των παιδιών: υποτροπιάζουσα εκκριτική ωτίτιδα 5-10% των επεισοδίων αυτών έχουν διάρκεια μεγαλύτερη του έτους

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ωτοσκόπηση με εμφύσηση αέρα Τυμπανομετρία Υγρό στο μέσο αυτί χωρίς σημεία ή συμπτώματα οξείας φλεγμονής

ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ ΩΤΙΤΙΔΑ ΣΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΓΙΑ ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ Μόνιμη κώφωση Διαταραχές λόγου Διαταραχές στο φάσμα αυτισμού Σύνδρομο Down ή κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες Τύφλωση ή διαταραχές όρασης Αναπτυξιακή καθυστέρηση

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Αντιισταμινικά και αποσυμφορητικά: αναποτελεσματικά Κανένα όφελος από τη συστηματική χορήγηση στεροειδών Αντιμικροβική θεραπεία: απόψεις Χειρουργική αντιμετώπιση: τοποθέτηση σωληνίσκων

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ ΣΩΛΗΝΙΣΚΩΝ Εκκριτική ωτίτιδα > 4 μηνες Απώλεια ακοής Υποτροπές Πρόκληση βλάβης στην τυμπανική μεμβράνη

ΟΞΕΙΑ ΜΕΣΗ ΠΥΩΔΗΣ ΩΤΙΤΙΔΑ Φυσιολογική TM. Ήπια διόγκωση Μέτρια διόγκωση Σοβαρή διόγκωση Διαγνωση γινεται με τη επισκόπηση του τυμπανικού υμένα

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ηλικία: τουλάχιστον 1 επεισόδιο έως την ηλικία των 2 ετών (6-20 μηνών) Τα βρεφη και τα μικρά παιδιά προσβάλλονται πιο ευκολα γιατί εχουν μικρή ευσταχιανή σάλπιγγα, εχει οριζόντια θέση και δεν λειτουργεί καλά Φύλο: αγόρια>κορίτσια Φυλή: υψηλότερη επίπτωση στη λευκή φυλή Κοινωνικοοικονομικό επίπεδο: συγχρωτισμός, κακή διατροφή, κακές συνθήκες υγιεινής Μητρικός θηλασμός: προστατευτική δράση Έκθεση στον καπνό του τσιγάρου Εποχή: χειμερινοί μήνες Συγγενείς ανωμαλίες: Θολωτή υπερώα κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, σύνδρομο Down Εμβολιασμός: Συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό, αντιγριπικό εμβόλιο

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Ιοί: RSV, γρίπη, αδενοιός, παραγρίπη, ρινοιοί, εντεροιοί Βακτήρια: S.pneumoniae (30-50%) μη τυποποιήσιμος H.influenzae (25%), Moraxella catarrhalis (5-10%), group A στρεπτόκοκκοι (5-10%), S.aureus, gram(-) μικροοργανισμοί Συνύπαρξη ιών με μικρόβια Μύκητες Υποτροπιάζουσες ωτίτιδες (IgA ανεπάρκεια, εκλεκτική ανεπάρκεια υποτάξεων IgG)

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Streptococcus pneumoniae 30-40% Haemophilus influenzae 20-30% Streptococcus Group A 5-12% Moraxella catarrhalis 2-6% Staphylococcus aureus 1-2% Pseudomonas aeruginosa Αλλα: virus, Fungi HI=38 57% Pn=48 31% Heikkinen, et al. Ann Med 2000; 32: 157-63. Pelton, et al. PIDJ; 2009; 28(10): S133- S137. Casey J, Pichichero M. Pediatr Infect Dis J 23:824,2004

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Μικρά βρέφη: 1. Ανησυχία, διαταραχή ύπνου και όρεξης, τράβηγμα- τρίψιμο του αυτιού 2. Πυρετός πιθανός αλλά όχι απαραίτητος Νήπια: 1. Ωταλγία 2. Διαταραχή απώλεια ακοής, διαταραχή του λόγου Σε κάθε παιδί με εμπύρετο πρέπει να εξετάζεται ο τυμπανικός υμένας!!! Επιπλοκές: μηνιγγίτιδα, μαστοειδίτιδα (σπάνιες σήμερα)

Στην ΟΜΩ ο τυμπανικός υμένας είναι εξέρυθρος, προβάλλει και υπάρχει απώλεια της φυσιολογικηςφωτεινής αντανάκλασης του 44

Θεραπεία ΟΜΩ Αναλγητικα (παρεκεταμόλη-ιβουπροφένη) Αντιβιοτικά (όχι παντα) Αποσυμφορητικά και αντισταμινικά επί ενδείξεων 46

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΜΩ American Academy of Pediatrics, Volume 131, 3, March 2013

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΜΩ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ 48-72 ΩΡΩΝ American Academy of Pediatrics, Volume 131, 3, March 2013

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΜΩ ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ-ΜΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑ 48-72 ΩΡΕΣ American Academy of Pediatrics, Volume 131, 3, March 2013

ΤΥΜΠΑΝΟΚΕΝΤΗΣΗ =Αποσυμφόρηση μέσου ωτός- ρήξη τυμπανικου υμένα Θεραπεία 3 ης γραμμής Οξύ άλγος Υπερπυρεξία Παράλυση προσωπικού νεύρου Μαστοειδίτιδα Λαβυρινθίτιδα Λοίμωξη ΚΝΣ

ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΩΤΙΤΙΔΑ Αιτιολογία: P.aeruginosa,σπανιότερα S.aureus, Εnterobacter aerogenes, Pr.mirabilis, Kl.pneumoniae, Streptococci, CNS σταφυλόκοκκοι και μύκητες όπως Candida, Aspergillus Αιτιοπαθογένεια: 1.Χρόνιος ερεθισμός και εφύγρανση 2.Λοίμωξη είτε από HSV, VZV 3.Έκζεμα

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Οξύ ωτικό άλγος επιδεινούμενο με την κίνηση των ωτικών εξαρτημάτων Οίδημα ωτικού καναλιού Ερύθημα Ωτόρροια παχύρευστου-λευκόρευστου υγρού Δυσχέρεια στην ωτοσκόπηση λόγω του άλγους Φυσιολογική τυμπανική μεμβράνη Διόγκωση σύστοιχων τραχηλικών λεμφαδένων Σπανιότερα παράλυση προσωπικού νεύρου και/ή νευροαισθητήρια απώλεια ακοής (κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα)

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Λήψη καλλιέργειας ωτικού εκκρίματος Ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή (κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα) Απεικόνιση για την εκτίμηση πιθανής επέκτασης στο οστό (κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα) Στην πλειοψηφία των περιπυτωσεων αρκεί τοπική αγωγή με ωτικές κρέμες (νεομυκίνη, κολιμυκίνη ή πολυμυξίνη και κορτικοστεροειδή) και νεώτερα σκευάσματα με οφλοξασίνη, σιπροφλοξασίνη (εξωτερική ωτίτιδα)

ΠΡΟΛΗΨΗ Ενστάλλαξη αλκοόλης ή οξεικού οξέως αμέσως μετά την έξοδο από την πισίνα ή μετά το λούσιμο.

ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΕΣ Οξεία ή χρόνια φλεγμονή των παραρρινίων κόλπων Γενικά οι ιογενεις λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού μπορεί να οδηγήσουν σε λοίμωξη των παραρρινίων κόλπων Περιστασιακά παρατηρείται δευτερογενής επιμόλυνση με πόνο, οίδημα και ευαισθησία των παρειών λόγω λοίμωξης των ιγμορείων Η μετωπιαία κολπίτιδα είναι σπάνια επειδή οι μετωπιαίοι κόλποι αναπτύσσονται κατά την όψιμη παιδική ηλικία

ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΕΣ Ιογενείς Βακτηριακές- συνήθως επιπλοκή των ιογενών λοιμώξεων 1. Ηθμοειδείς και γναθιαίοι κόλποι: παρόντες από τη γέννηση 2. Πνευμάτωση μόνο οι ηθμοειδείς 3. Οι γναθιαίοι πνευματώνονται μετά τα 4 πρώτα χρόνια 4. Σφηνοειδείς μετά τα 5 χρόνια 5. Μετωπιαίοι μετά τα 7-8 χρόνια: ολοκλήρωση στην ενήλικο ζωή 6. Παραρρίνιοι κόλποι: κοιλότητες στείρες μικροβίων/κάθαρση μέσω δράσης βλεννοκροσσωτού επιθηλιακού συστήματος

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Οποιαδήποτε ηλικία: οξεία βακτηριακή ρινοκολπίτιδα Προδιαθεσικοί παράγοντες: Ιογενείς λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού, αλλεργική ρινίτιδα, έκθεση σε τσιγάρο Ανοσοανεπάρκειες: IgA, υποτάξεις IgG, ινοκυστική νόσος, διαταραχή λειτουργίας κροσσών, διαταραχές λειτουργίας φαγοκυττάρων, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, ρινικοί πολύποδες, ξένα σώματα Ανοσοκαταστολή για μεταμόσχευση μυελού: μυκητιασικές κολπίτιδες

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Μη ειδικά συμπτώματα 1. Ρινική συμφόρηση-πυώδες έκκριμα 2. Πυρετός 3. Βήχας 4. Κακοσμία στόματος 5. Υποσμία-ανοσμία 6. Περιοφθαλμικό οίδημα 7. Σπάνια κεφαλαλγία στα παιδιά

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Επιμονή συμπτωμάτων από ανώτερο αναπνευστικό με ρινική συμφόρηση και βήχα >10-14 ημέρες χωρίς βελτίωση Πυρετός 39 C και πυώδης ρινική έκκριση για 3-4 ημέρες Παιδιά με χρόνιες κολπίτιδες: ιστορικό αναπνευστικών συμπτωμάτων με βήχα, ρινική συμφόρηση διάρκειας > 3 μηνών Ιογενείς παραρρινοκολπίτιδες: μη πυώδες έκκριμα, βήχας ± πυρετός, διάρκεια <14 ημέρες

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η απεικόνιση των κόλπων δεν βοηθάει στη διάγνωση παρά μόνο σε υποψία προσβολής οφθαλμικού κόγχου ή κεντρικού νευρικού συστήματος

Θεραπεία 63 Αντιβιοτικά Αποσυμφορητικά αναλγητικά

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Amoxicillin 45mg/kg/24h για την μη επιπλεγμένη ρινοκολπίτιδα. Αν γνωστή αντοχή του S.pneumoniae αύξηση δόσης σε 80-90 mg/kg/24h Σοβαρή νόσος, παιδί σε παιδικό σταθμό, ηλικία < 2 ετών ή πρόσφατη λήψη αμοξυκιλλίνης: αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ σε δόση 80-90mg/kg/24h Αλλεργία στην πενικιλλίνη: 1. κεφαλοσπορίνη β γενιάς 2. Κοτριμοξαζόλη 3. Κλαριθρομυκίνη ή αζιθρομυκίνη Σοβαρή νόσος και αλλεργία: κεφαλοσπορίνη γ γενιάς + κλινδαμυκίνη ή λινεζολίδη

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΑΡΚΕΙΑ: 1. 7 ημέρες επιπλέον μετά την πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων 2. Τοπικά πλύσεις με φυσιολογικό ορό

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Οφθαλμός: περικογχική και κογχική κυτταρίτιδα- έλεγχος με CT και IV αντιβιοτική αγωγή ΚΝΣ: επισκληρίδιο απόστημα, μηνιγγίτιδα, θρόμβωση σηραγγώδους κόλπου, υποσκληρίδιο εμπύημα, εγκεφαλικό απόστημα Οστεομυελίτιδα μετωπιαίου οστού

68

Λοιμώξεις λάρυγγα και τραχείας Η φλεγμονή και το οίδημα του βλεννογόνου του λάρυγγα και της τραχείας μπορεί να οδηγήσουν ταχυτατα σε απειλητικη για τη ζωη απόφραξη των αεραγωγών 69

Αιτια οξείας απόφραξης 70

Λοιμώξεις λάρυγγα και τραχείας Κλινική εικονα Σιγμός (τραχύς ήχος ακουστός κατά την εσιπνοή) Βραγχος φωνής (φλεγμονή φωνητικών χορδών) Υλακώδης βήχας (σαν ηχο θαλάσσιου ελέφαντα ή σκύλου) Δυσπνοια Εισολκή στερνου και μεσοπλευρίων Αυξηση αναπνευστικής συχνότητας-καρδιακού ρυθμού Ευερεθιστότητα Κυάνωση-υπνηλία σε σοβαρές περιπτώσεις 71

Λοιμώξεις λάρυγγα και τραχείας 72 Η εξέταση με γλωσσοπίεστρο να αποφεύγεται σε αυτές τις περιπτώσεις γιατι μπορεί αν επιταχύνει την πλήρη απόφραξη του αναπνευστικού

Ιογενής λαρυγγίτιδα (croup) Φλεγμονή του βλεννογόνου και αυξημένες εκκρίσεις που αποφράσσουν το λάρυγγα, την τραχεία και τους βρόγχους Συνηθως ιοί παραγρίππης, RSV, ιός γρίππης Παιδιά 6μηνών-6ετών Πιο συχνή το φθινόπωρο Τυπικά χαρακτηριστικά: υλακώδης βήχας, σιγμός, βράγχος φωνής, συνηθως προηγείται πυρετός και ρινίτιδα Τα συμπτωματα ξεκινούν και επιδεινωνονται κατά τη διάρκεια της νύχτας 73

Ιογενής λαρυγγίτιδα (croup) Αν σοβαρά συμπτωματα ή μικρή ηλικία εισαγωγή στο νοσοκομείο Εισπνοή θερμού αέρα χρησιμοποιείται ευρέως αλλα το όφελός της αμφισβητείται Από του στόματος κορτικοειδή (δεξαμεθαζόνη) 74 Νεφολοποίηση με κορτικοειδή (βουδεσονίδη) ή αδρεναλίνη (σε σοβαρότερες περιπτώσεις, πάντα με προσοχή γιατί τα συμπτώματα υποτροπιάζουν σε 2 ώρες)

Μικροβιακή τραχειίτιδα (ψευδομεμβρανώδες croup) Σπανια αλλά επικίνδυνη κατάσταση Παρόμοια με ιογενή λαρυγγίτιδα αλλα το παιδί έχει υψηλό πυρετό, τοξική εικόνα και ταχύτατα επιδεινούμενη απόφραξη με άφθονες παχύρρευστες εκκρίσεις Αιτιο: Staphylococcus aureus Θεραπεία: ενδοφλέβια χορηγηση αντιβιοτικών και μηχανικός αερισμός αν χρειαστεί 75

Οξεία Επιγλωττίτιδα Υψηλός κίνδυνος απόφραξης των αεραγωγών Απειλητική για τη ζωή κατάσταση Αιμόφιλος γρίππης τυπου Β (haemophilus influenza) Εντονο οίδημα επιγλωττίδας και των γειτονικών ιστών και σηψαιμία 76

Παιδιά 1-6 ετών Οξεία Επιγλωττίτιδα Σημαντικό να διακριθεί από λαρυγγιτιδα καθως η θεραπεία είναι πολύ διαφορπετικη Κλινική εικόνα Οξεία έναρξη υψηλού εμπυρέτου Εντονη φαρυγγαλγία που εμποδίζει την ομιλία ή την κατάποση Σιελόρροια Σιγμός και ταχέως επιδεινούμενη αναπνευστική δυσχέρεια μεσα σε ωρες Παιδί ακίνητο με ευθειασμό κορμού, στόμα ανοιχτό στην προσπάθεια να βελτιώσει εισοδο αέρα στους αεραγωγούς Ελάχιστος βήχας Αποφυγη εξέτασης με γλωσσοπίεστρο ή κατάκλισης παιδιού 77

78

Οξεία Επιγλωττίτιδα Θεραπεία Επείγουσα αντιμετώπιση Εισαγωγή σε νοσοκομείο-μεθ Εξασφάλιση αεραγωγού με διασωλήνωση Ενδοφλέβια αντιβιοτικά Συνηθως αναρρωση μεσα σε 2-3 ημέρες Προφυλακτική χορηγηση ριφαμπικίνης στα μέλη της οικογένειας 79

ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ Νόσος των βρογχιολίων Αυξημένη ποσότητα βλέννης Βρογχόσπασμος-απόφραξη αεραγωγών Η πιο συνηθισμένη νόσος των αεραγωγών Συνήθως 1-9 μηνών σπάνια μετα το 1 ετος

ΑΙΤΙΑ RSV, μεταπνευμονοιός, ιοί παραγρίπης, γρίπης, αδενοἲοί, Ρινοἲοί, κοροναἲοί, μυκόπλασμα πνευμονίας

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Συμπτωματα ρινίτιδας που ακολουθουνται από βήχα και επιδεινούμενη αναπνευστική δυσχέρεια Επιδεινούμενη αναπνευστική δυσχέρεια Βήχας Βράγχος φωνής Πυρέτιο Ανησυχία Μικρά βρέφη-άπνοια Δυσκολία σίτισης εισαγωγή στο νοσοκομείο Εισολκές μεσοπλευρίων-αυξημένο έργο αναπνοής Υψηλής συχνότητας συριγμός (εκπνευστικός>εισπνευστικός) Τελοεισπνευστικοί ρόγχοι-παραταση εκπνοής στην ακρόαση θώρακα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Υποστηρικτική Ενυδάτωση Αναρρόφηση εκκρίσεων Χορήγηση οξυγόνου Βρογχοδιασταλτικά και κορτικοστεροειδή δεν συστήνονται Τα περισσότερα βρέφη αναρρώνουν μετά από 2 εβδομάδες αλλά τα μισά θα υποτροπιάσουν Σπάνια μπορεί μετά από λοίμωξη με αδενοϊό να εχουμε μόνιμες βλάβες σε αεραγωγούς (αποφρακτική βρογχιολίτιδα)

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Ιογενής Βακτηριακή >50% δεν αναγνωριζεται αίτιο

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Κάθε χρόνο >2 εκατ. παιδιά ηλικίας < 5 ετών πεθαίνουν από πνευμονία 155 εκατομμύρια περιστατικά πνευμονίας σε παιδιά σημειώνονται ετησίως παγκοσμίως Στον αναπτυγμένο κόσμο ετησίως σημειώνονται 3-4 περιστατικά πνευμονίας/100 παιδιά ηλικίας μικρότερης των 5 ετών

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΙΤΙΑ Νεογνα: μικροοργανισμούς από γεννητική οδό (πχ β αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Β) Βρεφη-νήπια: ιοι, streptococcus pneumoniae, haemophilus influenza, Bordetella pertussis Παιδιά> 5ετών: mycoplasma, streptococcus pneumoniae, chlamydia pneumoniae

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Πυρετός Δυσκολία στην αναπνοή Βηχας Λήθαργος-μειωμένη σίτιση Κακη γενική κατάσταση Ταχυπνοια-αναπεταση ρινικών πτερυγίων, εισολκή μεσοπλευρίων Τελοεισπνευστικοί τρίζοντες Υποξυγοναιμία Διάγνωση ακτινογραφία θώρακα με πύκνωση

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αντιμετωπιση στο σπίτι ή σε νοσοκομείο Οξυγόνο-αναλγησία (αν συνυπάρχει πόνος) Διατηρηση επαρκούς ενυδάτωσης- Ενδοφλέβια υγρά αν εισαχθεί σε νοσοκομείο Αντιβιοτική αγωγή (αμοξικιλλινη, αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ, μακρολίδη)

ΠΡΟΛΗΨΗ Εμβολιασμός έναντι S.pneumoniae, H.influenzae type b και κοκκύτη Βρέφη>6 μηνών αντιγριπικό εμβόλιο Γονείς και τροφοί βρεφών <6 μηνών εμβόλιο έναντι γρίπης και κοκκύτη Βρέφη με ιστορικό προωρότητας, ανοσοπροφύλαξη με εμβόλιο έναντι RSV

Κοκκυτης Προκαλείται από τη Bordetella pertussis Ιδιαίτερα μεταδοτική μορφή Ενδημική με επιδημία ανα 3-4 έτη Ρινίτιδα για περίπου 1 εβδομάδα(καταρροϊκή φάση) παροξυσμικός βήχας που ακολουθείται από εισπνευστικό ήχο ή άπνοιες στα βρεφη (παροξυσμική φάση, 3-6 εβδομάδες) Οι κρίσεις του βήχα επιδεινώνονται τη νύκτα και μπορεί να καταλήγουν σε εμέτους Κατά τη διάρκεια του παροξυσμού το πρόσωπο γίνεται εξέρυθρο ή κυανο, βλέννες εξέρχονται από τη μύτη και το στόμα Επίσταξη και αιμορραγίες επιπεφυκότα μετά από επεισόδια βήχα 95

Κοκκυτης 96 Επιπλοκές Πνευμονία Επιληπτικοί σπασμοί Βρογχεκτασίες Θεραπεία: Ερυθρομυκίνη (μειώνει τα συμπτωματα μόνο αν χορηγηθεί στην καταρροϊή φάση) Προφυλαξη με ερυθρμυκίνη στα άτομα με τα οποία το παιδί ήρθε σε επαφή

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ 97

Τ ρ ί χ α Ε π ι δ ε ρ μ ί δ α Κ υ ρ ί ω ς δ έ ρ μ α Υ π ό δ ε ρ μ α Αγγεία Σμηγματογόνος αδένας Ι δ ρ ω τ ο π ο ι ό ς α δ έ ν α ς

Ανατομική εντόπιση λοιμωξεων δερματος

Μολυσματικό κηρίο (Impetigo)

Μολυσματικό κηρίο (Impetigo) Εντοπισμένη ιδιαίτερα μολυσματική σταφυλοκοκκική ή και στρεπτοκοκκική λοίμωξη συνήθως σε βρέφη και μικρά παιδιά Πιο συχνή αν υπάρχει προυπάρχουσα δερματοπάθεια Ζεστό υγρό κλίμα, συνωστισμός, κακή υγιεινή. Συνήθως σε πρόσωπο, τραχηλο και χερια Ξεκινά ως ερυθηματώδεις κηλίδες οι οποίες μπορούν να γίνουυν φυσαλίδες/φλυκταινες/πομφολυγες Η ρηξη των φυσαλίδων δίνει τη χαρακτηριστικη εικόνα με τις μελιτοχρωες εφελκιδοποιημένες βλάβες Η λοίμωξη διασπείρεται γρηγορα σε γειτονικές και άλλες περιοχές του σώματος Διάγνωση: κλινική-λήψη εξιδρώματος κάτω από εφελκίδα

Έκθυμα (Ecthyma) Βαθειά μορφή κηρίου (δερμίδα) Εφελκιδοποιημένες βλάβες κάτω από τις οποίες σχηματίζεται έλκος Αίτια: S.pyogenes, S.aureus Πομφολυγώδες κηρίο (Bullus Impetigo) Βαθειά μορφή μολυσματικού κηρίου (10%) Κυρίως σε νεογνά και βρέφη Μπορεί να εξελιχθεί σε SΤSS Αίτια: S.aureus με βακτηριοφάγο ΙΙ (εξωκυττάριες αποφολιδωτικές τοξίνες)

Μολυσματικό κηρίο-θεραπεια (Impetigo) Τοπική εφαρμογη αντιβιοτικών αν βαρυτερη λοίμωξη συστηματική χορηγηση αντιβιοτικών Ήπιες βλάβες: τοπική (μουπιροσίνη, ρεταπαμουλίνη) x2/24h για 5 ημέρες Σε εκτεταμένες βλάβες, έκθυμα, επιδημικές εξάρσεις: per os αντιμικροβιακό που καλύπτει και σταφυλόκοκκο: MSSA: κεφ 1 ης, αντισταφ. πενικιλλίνη MRSA: κλινδαμυκίνη, δοξυκυκλίνη εκτός αν οι κ/ες απομόνωσαν στρεπτόκοκκο πενικιλλίνη (αμοξυκιλλίνη) po PO αγωγή 7 ημέρες Μέτρα ατομικής υγιεινής!

Πυώδεις SSTIs

Αίτιο: S. aureus, αποστήματα μπορεί και άλλα μικρόβια Θεραπεία: Σε όλες τις μορφές διάνοιξηπαροχέτευση! Συστηματική αγωγή? Σε μέτρια και σοβαρή μορφή

Δοθιήνας Λοίμωξη θυλάκων τριχων ή ιδρωτοποιών αδένων Συνηθως σταφυλόκοκκος Θεραπεία: συστηματική χορηγηση αντιβιοτικών και κάποιες φορές χειρουργική διάνοιξη

Μη πυώδεις SSTIs

Ερυσίπελας (Erysipelas)

S.pyogenes Κυτταρίτιδα (Cellulitis) Περιπρωκτική κυτταρίτιδα S.pyogenes S.aureus

Μη πυώδεις SSTIs Ερυσίπελας Κυτταρίτιδα Επιφανειακή κυτταρίτιδα με προεξάρχουσα τη λεμφική συμμετοχή Η βλάβη διαχωρίζεται από το υγιές δέρμα με όχθο Βρέφη, μικρά παιδιά, ηλικιωμένοι Πρόσωπο (5-20%), άκρα (70-80%). Προδιαθεσικοί παράγοντες: δερμ. βλάβες μεσοδακτύλιων πτυχών (strep), λεμφοίδημα (υποτροπές), φλεβική στάση, διαβήτης, αλκοολισμός, τραύμα ή χειρουργείο, έκζεμα. Αίτια: S.pyogenes (σχεδόν πάντα), στρεπτόκοκκοι ομάδων B,C,G κ.α. Οξεία, επεκτεινόμενη φλεγμονή που αφορά βαθύτερες στιβάδες της δερμίδας και των υποδόριων ιστών. εν είναι διακριτά τα όρια με το υγιές δέρμα ( / ερυσίπελας) Προδιαθεσικοί παράγοντες: δερμ. βλάβες μεσοδακτύλιων πτυχών(strep), τραύμα, έλκος, δοθιήνας, συρίγγιο, απόστημα, ιστορικό αποικισμού με s.aureus (s.aureus), διαβήτης, αλκοολισμός Αίτια: S.pyogenes ( 65%), S.aureus ( 35%), S.pneumoniae (αιματογενώς), GBS, GCS, GGS, πρασινίζοντες (σαφηνεκτομή, λεμφοίδημα), H.influenzae type B (προσώπου σε βρέφη), Enterobacteriaceae, P.multocida (δήγμα ζώου), P.aeruginosa, A.hydrophila (νερό), Vibriae (θαλασσινό νερό)

Μη πυώδεις SSTIs Εξ ορισμού απουσία πυώδους συλλογής Διάκριση κεφαλαιώδους σημασίας διαφορετική αντιμετώπιση + διαφορετικά αίτια!!! Κ/ες αίματος και βλαβών ΜΟΝΟ σε ασθενείς με βαρειά κλινική εικόνα, κακοήθειες, ουδετεροπενίες, διαταραχές κυτ. ανοσίας, δήγματα ζώων, βλάβες μετά από εμβάπτιση σε θαλασσινό ύδωρ

Μη πυώδεις SSTIs-ΘΕΡΑΠΕΙΑ Εξαρτάται από τη βαρύτητα! Κυρίως στοχεύει τον στρεπτόκοκκο Αρκετοί συγγραφείς προτείνουν κάλυψη και για MSSA (weak, low) Κάλυψη και για MRSA (strong, moderate) σε: τραύμα ένδειξη λοίμωξης από MRSA σε άλλο σημείο ρινικός αποικισμός με MRSA πυώδες έκκριμα SIRS

Μη πυώδεις SSTIs-ΘΕΡΑΠΕΙΑ Διάρκεια θεραπείας: 5 ημέρες ή και παραπάνω αν δεν υπάρχει κλινική βε

Νεκρωτική περιτονιΐτιδα τύπου II

Αφορά συνήθως την επιπολής περιτονία (περιτονιίτιδα και όχι απονευρωσίτιδα) Κεραυνοβόλες και δύσκολα αντιμετωπίσιμες (θνητότητα 30-50%) Συχνή σηψαιμία 2/3 αφορούν κάτω άκρα Νεκρωτική περιτονιίτιδα

Νεκρωτική περιτονιίτιδα Μονομικροβιακή μορφή: πυογόνος στρεπτόκοκκος (τύπος ΙΙ), s. aureus, V. vulnificus, A. Hydrophila και anaerobic streptococci (Peptostreptococcus) Πολυμικροβιακή μορφή: κυρίως σε ενήλικες με συμμετοχή αερόβιων και αναερόβιων μικροβίων εντέρου και περιγεννητικής περιοχής

Προδιαθεσικοί παράγοντες έρμα: εγχειρητική τομή, βαθύ τραύμα, απλή ρήξη συνεχείας δέρματος, τσίμπημα εντόμου, ΕΜ ένεση, ΕΦ χρήση ναρκωτικών ΣΔ Αγγειακή ανεπάρκεια Καρδιαγγειακά νοσήματα Μικρή ηλικία Ανοσοκαταστολή Λευχαιμία- Κακοήθειες- ΑIDS Νεφρική ανεπάρκεια Ηπατική ανεπάρκεια Παχυσαρκία-Υποθρεψία Ανεμοβλογιά: πυογόνος στρεπτόκοκκος, MRSA

Πως διακρίνονται οι νεκρωτικές SSTIs από τις μη νεκρωτικές? Δύσκολη η διάκριση MRI ή CT?? Αίσθηση σκληρίας (ξύλου) Έντονος πόνος Σαθροί ιστοί με γκριζωπό χρώμα στη χειρουργική διερεύνηση Υπαισθησία ή αναισθησία Κριγμός Αποχρωματισμός Βαρειά κλινική εικόνα, πτώση επιπέδου συνείδησης

Νεκρωτικές SSTIs-ΘΕΡΑΠΕΙΑ Επείγουσα χειρουργική διερεύνηση και καθαρισμός Κ/ες αίματος και κ/ες κατά τη χειρουργική επέμβαση (όχι επιφανειακές): διαγνωστικές Επανάληψη κάθε 24-36 ώρες! Εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή: κάλυψη για αερόβια (και MRSA) και αναερόβια

Νεκρωτικές SSTIs-ΘΕΡΑΠΕΙΑ Διάρκεια αγωγής: δεν υπάρχουν δεδομένα: μέχρι να μη χρειάζεται άλλος καθαρισμός, κλινική βελτίωση, απουσία πυρετού για 2-3 ημέρες IVIG??

128

Μυρμηκιές (ακροχορδονες) Αίτιο Ιός ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) Επώδυνες καλοήθεις βλάβες της επιδερμίδας υπό τη μορφή βλατίδων Συνηθως στα δακτυλα των χεριών και τα πέλματα Συνηθως εξαφανίζονται μετα από μήνες η χρονια και η θεραπεία έχει ένδειξη μονο αν οι βλάβες είναι επώδυνες ή προκαλούν αισθητικά προβλήματα κρυοθεραπεία με υγρό άζωτο (συχνές υποτροπές)

Ψωρα Αίτιο μόλυνση από οκτάποδο ακάρι (Sarcoptes scabei) το οποίο σκάβει σήραγγες στην κερατίνη στιβάδα της επιδερμίδας Εντονος κνησμός που επιδεινώνεται σε ζεστές συνθήκες και κατά τη νύχτα

Ψωρα Σε μεγαλυτερα παιδιά οι σήραγγες, οι φυσαλίδες και οι βλατίδες εντοπίζονται στο δέρμα μεταξύ των δακτύλων των χεριών και των ποδιών, τις μασχάλες, τις καμπτικές επιφάνειες των καρπών, τη γραμμή της ζώνης και γυρω από τις θηλές, το πέος και τους γλουτούς Η παρουσια βλαβών στο πέλμα βοηθά τη διάγνωση Στα βρεφη η παρουσία βλαβών σε πρόσωπο, τράχηλο και κεφαλή είναι σπάνια Η διάγνωση τίθεται βάση του ιστορικού του κνησμού και των χαρακτηριστικών βλαβών (σηραγγώδεις βλάβες) Δευτερογενώς μπορεί να υπαρχει εκζεματοειδής ή κνιδωτιή αντίδραση ή δευτερογενής επιμόλυνση

Ψωρα Ευκολη μετάδοση με την επαφή Αγωγη θα λάβει και το παιδί και η οικογένεια Εφαρμογη κρεμα περμεθρίνης σε όλο το σώμα και ξεπλυμα μετα από 8-12 ώρες

Φθειρίαση Παρασιτικη λοιμωξη από τον pediculus humanus capitis. Οι φθείρες μολύνουν το τριχωτό της κεφαλής και συνήθως προσβάλλουν παιδιά (σχολικής ηλικίας). Είναι ασύνηθες σε μωρά Φαγούρα, αναγνωριση φθειρών και κόνιδων σε μαλλιά Τα αυγα εντοπίζονται στη βάση των τριχών κοντά στο κρανίο και οι κόνιδες (μικρές λευκωπές ωοειδείς καψουλες) παραμένουν προσκολλημένες στο θύλακο των τριχών Υπινιακή λεμφαδενοπάθεια

Φθειρίαση Θεραπεία Εφαρμογή διαλύματος μαλαθείου στα μαλλιά-απομακρυνση με λεπτη χτένα Κρεμα περμεθρίνης

Φθειρίαση Παρασιτικη λοιμωξη από τον pediculus humanus capitis. Οι φθείρες μολύνουν το τριχωτό της κεφαλής και συνήθως προσβάλλουν παιδιά (σχολικής ηλικίας). Είναι ασύνηθες σε μωρά Φαγούρα, αναγνωριση φθειρών και κόνιδων σε μαλλιά Τα αυγα εντοπίζονται στη βάση των τριχών κοντά στο κρανίο και οι κόνιδες (μικρές λευκωπές ωοειδείς καψουλες) παραμένουν προσκολλημένες στο θύλακο των τριχών Υπινιακή λεμφαδενοπάθεια

Μηνιγγίτιδα 136 Φλεγμονη των μηνίγγων που καλύπτουν τον εγκέφαλο Η συνηθέστερη αιτία είναι ιοί (2/3) αυτοπεριοριζομενες λοιμώξεις Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα μπορεί να έχει σημαντικές

Θνητότητα 5-10% Βακτηριακή Μηνιγγίτιδα 10% των επιζώντων έχουν μόνιμες νευρολογικές βλάβες Η συχνότητα έχει μειωθεί λόγω εμβολιασμών 137 Επακόλουθο βακτηριαιμίας Οι μικροοργανισμοί διαφέρουν ανάλογα με την ηλικία (πχ νεογνά στρεπτοκοκκος, αρνητικά κατά Gram, 1μηνός-6 ετών Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae, haemophilus influenza, >6 ετών Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae)

Συμπτώματα Κλινική εικόνα Λήθαργος, κεφαλαλγια, φωτοφοβία, υποτονία, υπνηλία, απώλεια συνείδησης, σπασμοί, πυρετός, ναυτία έμετος, ανορεξία, ευερεθιστότητα Κλινική εξέταση 138 Πορφυρικό εξάνθημα (μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου), αυχενιή δυσκαμψία (απούσα σε βρέφη), προπέτεια πρόσθιας πηγής (σε βρέφη), οπισθότονος (κύρτωση της ράχης), θετικά σημεία Brudzinski/Kernig, σημεια καταπληξίας, εστιακά νευρολογικά σημεία, διαταραχές επιπέδου συνείδησης, οίδημα οπτικής θηλής (σπανια)

Κλινική εικόνα Γενικά τα κλινικά χαρακτηριστικά είναι μη ειδικά σε παιδιά <18 μηνών Το εξάνθημα συνηθως προσανατολίζει σε μηνιγγιτιδόκοκκο και είναι πετεχειώδες ή πορφυρικό (80%) Σε παιδί με εμπύρετο και προρφυρικό εξάνθημα αμεσα χορησηση αντιβιοτικών και μεταφορά στο νοσοκομείο 139

Σημεία που σχετίζονται με αυχενική δυσκαμψψία Σημείο Brudzinski Κάμψη αυχένα με το παιδί σε ύπτια θέση προκαλεί κάμψη γονάτων και ισχίων 140 Σημείο Kernig Με το παιδί σε ύπτια θέση και με τα ισχία και τα γόνατα λυγισμένα υπάρχει πόνος στην πλάτη κατά τον ευθειασμό του γόνατος

141

Βακτηριακή Μηνιγγίτιδα Εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος, ελεγχος πηκτικότητας Γλυκόζη αίματος-βιοχημικός έλεγχος Αερια αίματος Διενεργεια οσφυονωτιαίας παρακέντησης για να ληφθεί ΕΝΥ προκειμένου να τεθεί η διάγνωση Πανκαλλιέργειες PCR αιματος και ΕΝΥ για μικροοργανισμούς Ορολογικός έλεγχος αντισωμάτων σε οξεία φάση και φάση ανάρρωσης 142

Αντενδείξεις ΟΝΠ 1. Καρδιοαναπνευστιλη αστάθεια 2. Εστιακά νευρολογικά σημεία 3. Σημεία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης (κώμα, βραδυκαρδία, οίδημα οπτικής θηλής, αυξημενη ΑΠ) 4. Διαταραχή πηκτικότητας-θρομβοπενία 5. Τοπική λοίμωξη στο σημείο της ΟΝΠ 6. Αν προκαλεί αδικαιολόγητη καθυστέρηση στην έναρξη των αντιβιοτικών Όλα τα παραπάνω σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εγκολεασμού της παραγκεφαλίδας 143

144

Αντιμετώπιση 145 Άμεση έναρξη αντιβιοτικών (κεφαλοσπορίνες γ γενιάς πχ κεφτριαξόνη) Συγχορηγηση δεξαμεθαζόνης (μείωση κινδύνου απώτερων επιπλοκών πχ βαρηκοΐα)

Επιπλοκές 146 1. Απώλεια ακοής 2. Εντοπισμένη αγγειίτιδα 3. Εντοπισμένα εμφρακτα εγκεφάλου 4. Υποσκληρίδια συλλογή 5. Υδροκέφαλος 6. Απόστημα εγκεφάλου

Επιπλοκές 147 Υποσκληρίδια συλλογή Μηνιγγίτιδα από streptococcus ή Αιμόφιλο Συνήθως υποχωρεί αυτόματα Υδροκέφαλος Διαταραχή της επαναρρόφησης του ΕΝΥ ή απόφραξη του χωρου εξόδου των κοιλιων από ινική Κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση +/- Απόστημα εγκεφάλου Απαιτεί παροχέτευση

Απώλεια ακοής Επιπλοκές Φλεγμονώδεις βλάβες στα τριχωτά κύτταρα του κοχλία 148 Εντοπισμένη αγγειίτιδα Μπορεί να οδηγήσει σε πάρεση εγκεφαλικών νεύρων Εντοπισμένα έμφρακτα εγκεφάλου Μπορεί να οδηγήσουν σε σπασμούς και μακροχρόνια επιληψία

Προφύλαξη Προφυλακτική χορήγηση ριφαμπικίνης σε όλα τα μέλη της οικογένειας (μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα ή αιμόφιλος) Εμβόλιο μηνιγγιτιδοκοκκου ομάδας C 149

Εγκεφαλίτιδα 150 Φλεγμονη εγκεφαλικής ουσίας και συχνά συνύπαρξη προσβολής των μηνίγγων Αιτια: αμεση προσβολή από νευροτρόπο ιο (πχ ιός έρπητα), μεταλοιμώδης εγκεφαλοπάθεια (οψιμη απάντηση μετά από παθολογική νευρο-ανοσολογική απάντηση σε αντιγόνο), βραδέως εξελισσόμενη ιογενής λοίμωξη (πχ υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα μετά από ιλαρά)

Κλινική εικόνα Εγκεφαλίτιδα Εμπύρετο, διαταραχές επιπέδου συνείδησης, σπασμοί Υπουλη έναρξη (πχ με διαταραχές συμπεριφοράς) 151 Δυσκολη η κλινική διάκριση από μηνιγγίτιδα

Εγκεφαλίτιδα 152 Στα πιθανά αίτια περιλαμβάνεται και ο ιός του έρπητα ο οποίος είναι σπάνιος αλλά έχει καταστροφικές συνέπειες (ποσοστό θνητότητα χωρίς θεραπεία 70%, σημαντικές νευρολογικές βλάβες σε επιβιώσαντες) κάλυψη με ασυκλοβίρη

Ανεμευλογιά Πρωτοπαθής λοίμωξη από τον ιό της ανεμευλογιάςέρπητα ζωστήρα (varicella zoster virus, VZV) Διάγνωση κλινική 153

154 Χρόνος επωασης 2-3 εβδομάδες (συνηθως 14-16 ημερες) Μεταδοση 1-2 ημέρες πριν την έκθυση του εξανθληματος και 4-5 ημέρες μετά

155 Κόπωση Πυρετός Κεφαλαλγία Εξάνθημα με κνησμό Διάρκεια 5-10 ημερες Εναρξη εξανθηματος σε κεφαλη (τριχωτό)

156

Επιπλοκές Ανεμευλογιά 157 Δευτερογενης βακτηριακή επιμόλυνση με σταφυλοκοκκο, στρεπτόκοκκο, κτλ Εγκεφαλίτιδα (καλης πρόγνωσης), συνήθως παρεγκεφαλίτιδα Κεραυνοβόλος πορφύρα (αγγειίτιδα σε δέρμα και υποδόριο, παραγωγή αντιικων αντισωμάτων εναντι της πρωτεΐνης C) Γενικά σπανιες αλλά σοβαρές

Ανεμευλογιά Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς Η πρωτογενής λοίμωξη μπορεί να οδηγήσει σε βαριά, σταδιακά εξελισσόμενη διάχυτη νόσο με σημαντική θνητότητα (20%) 158

Αντιμετώπιση Ανεμευλογιά Σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα χορηγηση ασυκλοβίρης ενδοφλέβια και ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη ανεμευλογιάς-ερπητα ζωστήρα (VZIG) 159

Αίτιο: ιός ιλαράς Υψηλή μεταδοτικότητα Ιλαρά 90% ανεμβολιαστων ατόμων θα νοσήσουν μετά από επαφη με κρούσμα Μεταδοση αερογενώς 160 Αυξηση κρουσμάτων λόγω μείωσης εμβολιασμών Επιδημική έξαρση από τον 05/2017 στην Ελλάδα

Κλινικά χαρακτηριστικά Ιλαρά Πρόδρομο στάδιο με βήχα, πυρετό, καταρροή και επιπεφυκίτιδα, παθογνωμονικό εξάνθημα Koplik και κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα Εξάπλωση εξανθήματος από την κεφαλή στον κορμό και τα άκρα Εμφάνιση εξανθήματος 14 ημέρες μετά την έκθεση σε ιό 161

162

163

Σοβαρές Επιπλοκές Εγκεφαλίτιδα (1:5000)-> θνητότητας Ιλαρά 164 Υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα (7 χρόνια μετά την προσβολη από ιλαρά, λανθάνουσα μορφή του ιού που παραμενει στο εγκ. παρεγχυμα, προοδευτική απώλεια νευρολογ. λειτουργίας)

Ιλαρά 165 Αντιμετώπιση Συμπτωματική Απομόνωση κρουσμάτων Σε ανοσοκατεσταλμένους ριμπαβιρίνη

Παρωτίτιδα Αυξηση κρουσμάτων λόγω ανεμβολίαστων παιδιών Συνήθως εαρινούς ή χειμερινούς μήνες Μεταδοση μεσω σταγονιδίων (αερογενώς) Ο ιος εγκαθίσταται στις παρωτίδες και ακολούθως διασπείρεται στους υπόλοιπους ιστούς Περίοδος επώασης 15-24 ημέρες Πυρετός, κακουχία, διόγκωση παρωτίδων Κακουχία, ωταλγία ή πόνο κατά τη λήψη της τροφής Μετάδοση εως και 7 ημέρες μετά τη διόγκωση των παρωτίδων 166

Παρωτίτιδα Επιπλοκές Βαρηκοϊα (συνηθως ετερόπλευρη και παροδική) Μηνιγγίτιδα και εγκεφαλίτιδα ορχίτιδα 167

Χειμώνα, ανοιξη Ερυθρά Ηπια νοσος σε παιδιά αλλά σημαντική συγγενής λοίμωξη (βλάβες σε εμβρυο) Επώαση 15-20 ημέρες Αερογενής μετάδοση Προδρομο στάδιο ήπιο ή χαμηλή πυρετική κίνηση Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα που ξεκινά από πρόσωπο και στη συνέχεια εξαπλώνεται φυγόκεντρα Υποχώρηση σε 3-5 ημέρες 168 Εντονη λεμφαδενοπάθεια (υπινιακοί-οπισθοωτιαίοι)

Ερυθρά 169 Επιπλοκές Αρθρίτιδα Εγκεφαλίτιδα Θρομβοπενία Μυοκαρδίτιδα Η κλινική διαφοροδιάγνωση από τις άλλες ιογενείς λοιμώξεις είναι δύσκολη ορολογική επιβεβαίωση

Λοιμώδης μονοπυρήνωση Αίτια: EBV, CMV, κτλ Συνδρομο με πυρετό, μεγάλη κακουχία, φαρυγγοαμυγδαλίτιδα (σοβαρή, περιορίζει τη λήψη υγρών ή τροφής από το στόμα), λεμφαδενοπάθεια (διόγκωση τραχηλικών, συνοδευόμενη από γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια) Άλλα χαρακτηριστικά: πετέχειες στη μαλακή υπερώα, σπληνομεγαλία (50%), ηπατομεγαλία (10%), κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, ίκτερος 170 Τα συμπτώματα μπορεί να επιμείνουν για 1-3 μήνες αλλά μετά υποχωρούν

Λοιμώδης μονοπυρήνωση 171 Ευρήματα που υποστηρίζουν τη διάγνωση Ατυπα λεμφοκύτταρα σε επίχρισμα αίματος Θετικό Monotest (παρουσία ετερόφιλων αντισωμάτων) Ορομετατροπή (παραγωγή IgM και ΙgG αντισωμάτων έναντι του ιου)

Θεραπεία Λοιμώδης μονοπυρήνωση Υποστηρικτική και συμπτωματική Σπανια απαιτούνται κορτικοειδή για προσβολη αεραγωγού 172 Σε 5% απομονώνεται στρεπτόκοκκος ομάδας Α πενικιλλίνη Προσοχή γιατι σε παιδιά με EBV λοίμωξη αν χορηγηθούν β λακταμικά εκτεταμένο κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα

173

Ανοσία Το σύνολο των φυσιολογικών μηχανισμών που δίνουν στον οργανισμό την ικανότητα να αναγνωρίζει κάθε ξένη ουσία, να την εξουδετερώνει και να την αποβάλλει Αντιγόνο: κάθε ξένη ουσία που μπαίνει στον οργανισμό μπορεί να είναι μικρόβιο, ιός, εμβόλιο κτλ. Αντισώματα: πρωτεΐνες που παράγει ο οργανισμός του ανθρώπου για να αντιμετωπίσει κάθε ξένο εισβολέα (αντιγόνο)

ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤ ΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ «είναι το αμυντικό σύστημα του ανθρώπινου οργανισμού στα διάφορα αντιγόνα»

ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΣΗ είναι η διαδικασία με την οποία ο οργανισμός αναπτύσσει αντισώματα και αποκτά ανοσία. Χωρίζεται σε δύο είδη: 1. Παθητική 2. Ενεργητική

Παθητική Ανοσοποίηση αναπτύσσεται με τεχνητό τρόπο, δηλαδή με την χορήγηση έτοιμων αντισωμάτων. ΦΥΣΙΚΗ ανοσία που αποκτάται με την εισαγωγή στον οργανισμό έτοιμων αντισωμάτων από τη μητέρα στο παιδί. ΤΕΧΝΗΤΗ Η γ-σφαιρίνη είναι ένας < γενικός ορός> υπεράνοσοι οροί περιέχουν αντισώματα για συγκεκριμένη νόσο

Ενεργητική Ανοσοποίηση «ενεργοποιείται το αμυντικό σύστημα και παράγει αντισώματα καθιστώντας τον οργανισμό άνοσο για συγκεκριμένη νόσο» Φυσική: πρόκειται για την ανοσία που αποκτάται μετά από φυσική νόσηση Τεχνητή: πρόκειται για την ανοσία που αποκτάται μετά από τη χορήγηση εμβολίων.

Εμβόλια αντιγόνα που παράγονται από ιούς, μικρόβια που μετά από κατάλληλη επεξεργασία έχουν χάσει την λοιμογόνο τους δύναμη ενώ διατηρούν την αντιγονική τους. * Μπορούν δηλαδή να εμπλουτίσουν την μνήμη της άμυνας του οργανισμού χωρίς να τον βλάψουν Τα εμβόλια μπορεί να είναι: ζωντανοί ιοί ή μικρόβια, νεκροί ιοί ή μικρόβια, τοξίνες μικροβίων, πρωτεΐνες μικροβίων.

Ο εμβολιασμός: Ξεκινά από τον 2 ο μήνα της ζωής Γίνεται στον μηρό μέχρι τα 2 χρόνια > 2 χρόνια γίνεται στο βραχίονα Είναι απαραίτητος για την προστασία του παιδιού αλλά και των γύρω του!

Γενικές Αρχές Εμβολιασμού 1. Πριν από κάθε εμβολιασμό το παιδί πρέπει να εξετάζεται από παιδίατρο. 2. Πρέπει να ακολουθούμε το Εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού 3. Οι επαναληπτικές δόσεις δεν πρέπει να αναβάλλονται. 4. Πάντα πρέπει να ελέγχεται η ημερομηνία λήξης των εμβολίων. 5. Το εμβόλιο συντηρείται πάντα στο ψυγείο 6. Κάθε εμβόλιο έχει τη οδό χορήγησης του. Άλλα γίνονται ενδομυϊκά άλλα υποδόρια ή από το στόμα. 7. Το παιδί με πυρετό δεν μπορεί να εμβολιαστεί!

Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού 2015

Ιλαρά Ερυθρά Παρωτίτιδα Ανεμευλογιά Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β Πολιομυελίτιδα Μικρόβια & ιοί Διφθερίτιδα Τέτανος Κοκκύτης Αιμόφιλος της γρίπης Μηνιγγίτιδα Ιός ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) κατά του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Ανεπιθύμητες ενέργειες εμβολίου Οφείλονται στο αντιγόνο του εμβολίου ή σε άλλες ουσίες που περιέχονται στο διαλυτικό υγρό. Τοπικές αντιδράσεις: ερυθρότητα,οίδημα, σκληρία στο σημείο της ένεσης, σύστοιχη διόγκωση λεμφαδένων Μετα από κάποια εμβόλια (ιλαρα-ερυθρα) μπορεί να ακολουθήσει ήπια εκδήλωση της νόσου Γενικευμένες αντιδράσεις: ανησυχία, κακουχία, πυρετός, αλλεργία

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥ Κατά την διάρκεια εμπύρετων νοσημάτων ή στην οξεία φάση χρόνιων νοσημάτων Προσοχή σε παιδιά με ανοσολογική ανεπάρκεια & κατά την κύηση.! Όχι σε άτομα που έλαβαν αίμα, πλάσμα ή γ- σφαιρίνη τους τρεις τελευταίους μήνες Αλλεργία γνωστή στο συγκεκριμένο εμβόλιο ή έκδοχο. Όχι εμβόλια με ζωντες ιούς σε παιδιά με ανοσοκαταστολή (με εξαίρεση παιδιά με HIV και MMR)

Η καλύτερη αντιμετώπιση είναι η πρόληψη!

EΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ