ΣΥΝΘΕΤΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΣΥΣΤΗΜΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ

ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΡΙΑ: ΤΣΑΜΠΙΚΑ ΜΠΑΦΙΤΗ, M.Sc., Ph.D., ECP, Κλινική & σχολική ψυχολόγος SANE Ι 2012-2013 ΣΥΝΘΕΤΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΣΥΣΤΗΜΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ Κριτική στη διάγνωση ως ψυχιατρική ταξινόμηση Παθολογοποίηση του ατόμου παραβλέποντας οικογενειακές ή κοινωνικές παραμέτρους που συμβάλλουν στην συμπεριφορά του ατόμου (οικογενειακή θεραπεία) Όπως κάθε έννοια, και οι διαγνωστικές κατηγορίες κατασκευάζονται από το εκάστοτε κοινωνικο-πολιτισμικό πλαίσιο και είναι σχετικές και υποκειμενικές. Η διαγνωστική «ταμπέλα» ως αντικειμενική αλήθεια είναι στατική, άκαμπτη, επικίνδυνη. Επηρεάζει την οπτική του ειδικού και τον αποθαρρύνει να διερευνήσει τα δυνατά στοιχεία του «ασθενή» Η προσέγγιση της ανθρώπινης συμπεριφοράς υπό το πρίσμα της παθολογίας καθιστά την γλώσσα μέσο κατασκευής προβλήματος και όχι μέσο διερεύνησης λύσης (κοινωνικός κονστρουξιονισμός) Αβάσιμο το αξίωμα Kraepelin (1904) ότι υπάρχουν ξεχωριστές, διακριτές ψυχικές ασθένειες οφειλόμενες σε ξεχωριστές, διακριτές βιολογικές αιτίες Η έμφαση στο βιολογικό υπόβαθρο υπονομεύει μια πιο ολιστική προσέγγιση των θεμάτων που απασχολούν τον «ασθενή» Οι διαγνωστικές κατηγορίες χρησιμεύουν μόνο στους ψυχιάτρους και στις φαρμακευτικές εταιρίες Η ψυχοπαθολογική ταξινόμηση έχει επηρεαστεί αλλά και αξιοποιηθεί από πολιτικοοικονομικά συμφέροντα Η διχοτομική ταξινόμηση σε «υγιείς» και «ασθενείς», ενισχύει την παθητική στάση ειδικών και «ασθενών» 1

Συνθετικό μοντέλο συστημικής Διάγνωσης Αρχές & Προϋποθέσεις Οι διαγνωστικές κατηγορίες δεν είναι υπαρκτές οντότητες αλλά προαιρετικά εργαλεία ή κατασκευές Σκοπός: όχι η «αντικειμενική», απόλυτα ορθή διάγνωση αλλά η χρήσιμη για το θεραπευτικό σύστημα, για τον θεραπευτή, πληροφόρηση Δεν επιζητούμε τον «σωστό διαγνωστικό όρο» που αντιστοιχεί σε μια «ψυχιατρική» διάγνωση αλλά τη συνθετική διαγνωστική αξιολόγηση, δηλαδή την πληρέστερη παρουσίαση της πραγματικότητας του εξεταζόμενου Η πραγματικότητα του εξεταζόμενου περιλαμβάνει ατομικά στοιχεία και περιβαλλοντικές παραμέτρους καθώς και την αλληλεπίδρασή τους Η διαδικασία δεν προσφέρει μια στατική και μόνιμη εικόνα του εξεταζόμενου αλλά μια δυναμική της εξέλιξής του, οπότε δίνεται έμφαση στις δυνατότητες αλλαγής του Το αποτέλεσμα της εξέτασης ως «συγκατασκευή» μιας πραγματικότητας που προκύπτει από τη «συνάντηση» εξεταστή-εξεταζόμενου. Γι αυτό έμφαση στην δουλειά που κάνει ο εξεταστής με τον εαυτό του Ψυχομετρικά Μέσα 1. Σύντομο ιστορικό Γενεόγραμμα 2. Συμπλήρωση προτάσεων 3. ΤΑΤ (Thematic Apperception Test) 4. Rorschach test 5. MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) 2

Ψυχολογική Αξιολόγηση Στόχοι: Α) Η διερεύνηση: 1. Της δυναμικής των σχέσεων στη γονεϊκή οικογένεια του εξεταζόμενου και του ρόλου που ο εξεταζόμενος είχε επιφορτιστεί/ αναλάβει 2. Στα πλαίσια της δυναμικής της γονεϊκής του οικογένειας, ποια είναι τα βασικά θέματα και συναισθήματα που χρειάστηκε να χειριστεί και ποιους μηχανισμούς άμυνας ανέπτυξε 3. Στα πλαίσια αυτής της δυναμικής, ποια εικόνα διαμόρφωσε για τις ανθρώπινες σχέσεις και τον ρόλο του άνδρα και της γυναίκας σε αυτές 4. Πόσο αναγνωρίζει και πώς διαχειρίζεται τα βασικά συναισθήματα, όπως θυμό επιθετικές ενορμήσεις, φόβο, καταθλιπτικά δυσφορικά συναισθήματα, θετικά ή ώριμα συναισθήματα (ευχαρίστηση, τρυφερότητα, κ.ά.) 5. Πώς βιώνει και διαπραγματεύεται τις σχέσεις με το άλλο φύλο 6. Ποια η εικόνα εαυτού που διαμόρφωσε μέσω των μέχρι τώρα εμπειριών του Β) Διαγνωστική ταξινόμηση του εξεταζόμενου Γ) Πρόγνωση Δ) Προτάσεις ψυχοθεραπείας Αναλυτικό παράδειγμα ψυχολογικής αναφοράς Α) Διαγνωστική ταξινόμηση του εξεταζόμενου Η διαγνωστική κατηγορία στην οποία ανήκει ο κ. Χ. είναι η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας με καταθλιπτικά στοιχεία. Τα βασικά χαρακτηριστικά αυτής της διαγνωστικής κατηγορίας ταιριάζουν με την εικόνα του εξεταζόμενου, όπως η έντονη ενασχόληση με λεπτομέρειες, κανόνες, την τάξη και την οργάνωση, η υπερβολική ευσυνειδησία και λεπτολογία, το αίσθημα αναξιότητας, η χαμηλή αυτοεκτίμηση, η απώλεια ευχαρίστησης στις δραστηριότητές του, η απαισιοδοξία για το μέλλον. Όπως αναφέρει και ο ίδιος στο ιστορικό, εκείνο που τον ώθησε στη θεραπεία ήταν «το ανικανοποίητο και η έλλειψη χαράς». Β) Οργάνωση των πληροφοριών 1.Η δυναμική των σχέσεων στη γονεϊκή οικογένεια του εξεταζόμενου και ο ρόλος που ο εξεταζόμενος είχε επιφορτιστεί/ αναλάβει 3

Η μητέρα του υπήρξε και εξακολουθεί να είναι κεντρικό πρόσωπο στη ζωή του. Ο ίδιος μοιάζει να έχει ταυτιστεί μαζί της, αντιμετωπίζοντας ιδιαίτερη δυσκολία να διαχωρίσει τον εαυτό του από εκείνη. Είναι χαρακτηριστική η απάντησή του στη δεύτερη κάρτα του ΤΑΤ (κάρτα οικογενειακών σχέσεων), η οποία οργανώνεται γύρω από το πρόσωπο της μητέρας και όχι γύρω από το πρόσωπο του παιδιού που φαίνεται σε πρώτο πλάνο, ταυτίζοντας μάλιστα τα δύο πρόσωπα στην ιστορία που φτιάχνει (ΤΑΤ,2 «Μια γυναίκα έγκυος κλείνει τα μάτια και θυμάται τη ζωή της. Θυμάται τότε που ήταν μικρή και ζούσε στην εξοχή Θυμάται τον εαυτό της φοιτήτρια με ένα βιβλίο μονίμως στο χέρι»). Η μητέρα είναι εκείνη που καλύπτει εξ ολοκλήρου τις ανάγκες του και ξέρει τι είναι καλύτερο για εκείνον, οπότε δεν του επιτρέπει να νιώθει ή να συμπεριφέρεται διαφορετικά από ό,τι η ίδια εκτιμάει ως σωστό (ΤΑΤ 2, «ήρεμη πια και γεμάτη σοφία προετοιμάζεται για την καινούργια ζωή που θα γεννήσει έρχεται στον κόσμο ένα παιδάκι που η μητέρα το αγαπά και το φροντίζει»). Ελέγχει τη σχέση, και μοιάζει να μην είναι ικανοποιημένη από εκείνον, να μην τον αποδέχεται (ΤΑΤ, 6ΒΜ «Η σκηνή είναι μητέρα και γιος Το πρόσωπο της μητέρας είναι παγωμένο. Τα μάτια κοιτάνε μακριά και έχει γυρισμένη την πλάτη»). Η υπερπροστασία της μητέρας σε συνδυασμό με την απόρριψη του δημιουργούν έντονα συναισθήματα θυμού και ανασφάλειας που δεν τολμά να της εκφράσει, καθώς λαμβάνει το μήνυμα ότι, εάν διαφοροποιηθεί, θα χάσει τη σχέση μαζί της. Λόγω της εξάρτησης, όμως, νιώθει αυτή τη σχέση απαραίτητη για την επιβίωσή του. Ως αποτέλεσμα, δεν φαίνεται να υπάρχει καμία έκφραση και διαπραγμάτευση συναισθημάτων μεταξύ τους (ΤΑΤ 6ΒΜ «ο γιος είναι συνοφρυωμένος. Δεν του άρεσε αυτό που άκουσε. Είναι όμως ταυτόχρονα εσωστρεφής και δεν εκφράζει το συναίσθημά του. Τελικά ο καθένας φεύγει και συνεχίζει το δρόμο του χωρίς να υπάρχει ουσιαστική επικοινωνία») και η εικόνα της μητέρας λεκτικά παρουσιάζεται θετική (αντιδραστικός σχηματισμός) ενώ συναισθηματικά τη νιώθει απόμακρη και απορριπτική (sc: «Η μητέρα μου μ αγαπά πολύ», ενώ στο Rorschach VII, στην κάρτα της μητέρας βλέπει ένα νησί σε αεροφωτογραφία TAT 6B). Στη σχέση του με τον πατέρα φαίνεται ότι το μόνο ξεκάθαρο συναίσθημα ήταν ο θυμός του πατέρα (sc: «ο πατέρας μου θύμωνε πολύ»), αλλά και του ίδιου προς τον πατέρα (Rorchasch, IV, στην κάρτα του πατέρα βλέπει έναν άνθρωπο οριζοντιωμένο σε ένα τραπέζι). Φαίνεται ότι αυτός ο θυμός οφείλεται στο ότι ο πατέρας ήταν συναισθηματικά αποστασιοποιημένος, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να παρεμβληθεί στην ανοριοθέτητη σχέση με την μητέρα του και να μην του έχει δώσει τα εφόδια εκείνα που θα του επέτρεπαν να σταθεί στα πόδια του και να ταυτιστεί με το φύλο του. Επίσης, πιθανόν να έχει ενδοβάλει τον θυμό της μητέρας του προς τον πατέρα του. 2. Στα πλαίσια της δυναμικής της γονεϊκής του οικογένειας, ποια είναι τα βασικά θέματα και συναισθήματα που χρειάστηκε να χειριστεί και ποιους μηχανισμούς άμυνας ανέπτυξε 4

Η μη έκφραση των πραγματικών του συναισθημάτων προς τους γονείς του έχει επηρεάσει την αυτοεικόνα του, τον βαθμό αυτογνωσίας του, τις σχέσεις του με τους άλλους. Η απόκρυψη αρνητικών συναισθημάτων τον κάνει να νιώθει πονηρός, κακός, παράξενος, με αποτέλεσμα να ενοχοποιείται καθώς στρέφει τον θυμό προς τον εαυτό του (Rorchasch, IX, στην κάρτα εαυτού βλέπει δύο διαβόλους με παράξενες μύτες). Επίσης, ο απωθημένος θυμός του συχνά προβάλλεται στους άλλους μέσω ενός υποβόσκοντος παρανοϊκού ιδεασμού (Rorchasch: στις κάρτες ΙΧ, Χ οργανώνει την απάντησή του γύρω από τα μάτια. Στις κάρτες ΙΙ, ΙΙΙ αναγνωρίζει το κόκκινο αλλά δεν το εντάσσει στην απάντηση). Εκτός από τα συναισθήματα θυμού, τον αποδιοργανώνουν και τα τρυφερά και ζεστά συναισθήματα, καθώς τα έχει βιώσει στο πλαίσιο μιας σχέσης εξάρτησης όπως εκείνη με την μητέρα του, η οποία ήταν ασφυκτική. Επομένως, αναβιώνει διαρκώς μια βαθιά αμφιθυμία, όσον αφορά την εγγύτητα με σημαντικά του πρόσωπα: από τη μια επιθυμεί διακαώς να συνδεθεί εξαρτητικά μαζί τους, από την άλλη ασφυκτιά και απομακρύνεται, έχοντας ενδοβάλει παράλληλα την απαγόρευση της μητέρας του να συνδεθεί με οποιοδήποτε άλλο ον (πατέρα, σύζυγο, παιδιά, φίλους). 3. Στα πλαίσια αυτής της δυναμικής, ποια εικόνα διαμόρφωσε για τις ανθρώπινες σχέσεις και τον ρόλο του άνδρα και της γυναίκας σε αυτές Όσο ασφυκτική κι αν είναι η σχέση με τη μητέρα του καθώς αυτή είναι η μοναδική επιτρεπόμενη σχέση, αισθάνεται ότι αν τη χάσει θα απομείνει μόνος. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να της επιτρέπει να του επιβάλλεται (sc: «Ο πατέρας, η μητέρα, η σύζυγός μου πάντα μου επιβάλλουν να κάνω πράγματα», «Ο μεγαλύτερος φόβος μου ότι θα πεθάνω μοναχός»), και ταυτόχρονα αδυνατεί να σχετιστεί με οποιονδήποτε άλλον: μοιάζει να του είναι αδιάφορες όλες οι άλλες σχέσεις, με φίλους, παιδιά, άνδρες, συναδέλφους (sc: «οι περισσότεροι άνδρες μιλούν για πολιτική ή ποδόσφαιρο», «οι άνθρωποι συνήθως αποτυγχάνουν να κάνουν καλές ανθρώπινες σχέσεις», «ο κόσμος νομίζει ότι εγώ δεν έχω συναισθήματα»), και η μόνη σχέση που επιδιώκει είναι η σχέση με μια γυναίκα σύντροφο που θα είναι τόσο στενή όσο αυτή με την μητέρα του, αλλά αν δημιουργήσει αυτή τη σχέση νιώθει ότι θα προδώσει τη μητέρα του, οπότε χρησιμοποιεί ή την καταπίεση που του ασκεί η σχέση ή την αδιαφορία της συντρόφου του ως επιχείρημα για να τελειώσει τη σχέση. Είναι ενδεικτικό ότι στην κάρτα της στενής σχέσης βλέπει μητέρα-κόρη (ΤΑΤ,10 «Σκηνή μητέρας κόρης. Η μητέρα τρυφερά φιλάει την κόρη και η κόρη τρυφερά αγκαλιάζει την μητέρα της. Είναι μια σχέση βαθιά και εμπιστοσύνης που και οι δύο δείχνουν την αγάπη τους», sc: «Οι περισσότερες γυναίκες είναι τρυφερές», «Ήμουν πολύ δυστυχισμένος όταν έλειπε η πρώτη σύζυγος λόγω ασχολιών και εγώ έμενα μόνος στο σπίτι»). 4. Πώς βιώνει και διαπραγματεύεται τις σχέσεις με το άλλο φύλο Όσον αφορά, ειδικότερα τη σεξουαλικότητά του, δυσκολεύεται να αναγνωρίσει και να 5

εκφράσει τις ενορμήσεις του σε μια ώριμη, ενήλικη σχέση. Αδυνατεί να χαλαρώσει από ενοχές και περιορισμούς και να εισπράξει ευχαρίστηση από την στενή (σωματική και συναισθηματική) επαφή καθώς και να αναγνωρίσει την προσωπική του συμβολή στην εξέλιξη και έκβαση μιας σχέσης (ΤΑΤ, 13 MF «Η σκηνή είναι από έναν άντρα συντριμμένο που φεύγει από το κρεβάτι της συντρόφου του που είναι νεκρή δεν τη σκότωσε ο ίδιος, τη βρήκε πεθαμένη», Rorchasch, IV : Στην κάρτα της σεξουαλικότητας δεν περιλαμβάνει στην απάντησή του το επάνω μέρος της κάρτας που αποτελεί φαλλικό σύμβολο). 5. Πόσο αναγνωρίζει και πώς διαχειρίζεται τα βασικά συναισθήματα, όπως θυμό επιθετικές ενορμήσεις, φόβο, καταθλιπτικά δυσφορικά συναισθήματα, θετικά ή ώριμα συναισθήματα (ευχαρίστηση, τρυφερότητα, κ.ά.) Στερημένος από βασικές συναισθηματικές διαπραγματεύσεις, δεν μπορεί να διακρίνει ανάγκες, συναισθήματα, σκέψεις, στόχους για το μέλλον. Το μόνο που αναφέρει είναι μια αδιαφοροποίητη ανάγκη για «αγάπη» (sc: «το μόνο μου πρόβλημα είναι η αγάπη.») που με μαγικό τρόπο ευελπιστεί ότι θα του καλύψει όλα τα συναισθηματικά κενά. Το εσωτερικό του χάος σε συνδυασμό με την ασαφή εικόνα για την εξωτερική πραγματικότητα του προκαλεί έντονο άγχος. Αυτό το άγχος προσπαθεί να ελέγξει με άκαμπτες και στερεοτυπικές αντιλήψεις και με την εμμονή του για επιτυχία του ίδιου και των παιδιών του ως αντίβαρο της αρνητικής αυτοεικόνας του, την οποία ελπίζει ότι θα εξαλείψει με αυτόν τον μαγικό τρόπο (στο Rorschach VII οργανώνει την απάντησή του γύρω από πολύ μικρές λεπτομέρειες, sc: «Θαυμάζω τους πετυχημένους ανθρώπους», «Μισώ την αποτυχία», «η μεγαλύτερη μου έννοια να πετύχει ο μεγάλος γιος στο Πανεπιστήμιο», «Μερικές φορές αισθάνομαι σαν ένας αποτυχημένος», «Αν ποτέ τολμούσα θα γινόμουν διάσημος»). 6. Ποια η εικόνα εαυτού που διαμόρφωσε μέσω των μέχρι τώρα εμπειριών του Η προσπάθεια να ανακουφίσει το εσωτερικό του άγχος με τους προαναφερθέντες μηχανισμούς, φυσικά, δεν αποδίδει, και η εικόνα που έχει διαμορφώσει για τον εαυτό του παραμένει ασαφής, αντιφατική και μη αποδεκτή. Η ασαφής και αρνητική εικόνα εαυτού δεν του επιτρέπει να θέσει ρεαλιστικούς στόχους και να προσδιορίσει τα βήματα που θα τον οδηγήσουν σε μια πιο ανακουφιστική ισορροπία με τον εαυτό και τους άλλους. (sc: «Χρειάζομαι να σταθώ στα πόδια μου», «Νομίζω ότι είμαι ένας μπερδεμένος άνθρωπος» «Μερικές φορές αισθάνομαι σαν αποτυχημένος», ΤΑΤ, 20, στην κάρτα εαυτού δίνει μια ασαφή και γενικόλογη απάντηση «Ο 6

άνθρωπος της σκηνής συνεχίζει την πορεία του κάτω από το φως και κάτω από τον έναστρο ουρανό. Η ζωή είναι μυστήριο»). Γ) Πρόγνωση Η πρόγνωση είναι επιφυλακτική διότι ο κ. Χ. έχει παγιώσει ένα τρόπο αντίληψης της πραγματικότητας και έναν τρόπο αντίδρασης στα γεγονότα ζωής που, παρότι είναι άκαμπτος και στερητικός, νιώθει ότι τον προστατεύει από τα «τέρατα» που φοβάται ότι κρύβει μέσα του και από την απειλητική στενή συσχέτιση με τους άλλους. Όταν απειλείται να αποδιοργανωθεί η τάξη που έχει επιβάλει στα πράγματα, υπάρχει κίνδυνος για βραχύ ψυχωτικό επεισόδιο. Δ) Προτάσεις ψυχοθεραπείας Εξαιτίας της σχέσης με τη μητέρα του έχει την τάση να δημιουργεί σχέσεις εξάρτησης με τους άλλους. Εμπλέκει τον θεραπευτή σε έναν ρόλο δυναμικού γονέα, όταν όμως εκείνος γίνεται κατευθυντικός, του θυμώνει. Παρά τον θυμό του παραμένει στη θεραπευτική σχέση, αφενός διότι του έχει λείψει η σχέση με ένα δυναμικό πατέρα που θα μπορούσε να τον φροντίσει και αφετέρου διότι ο θυμός είναι ένα συναίσθημα οικείο, που το αντέχει, δεν τον διαταράσσει. Εκείνο που τον διαταράσσει είναι οι πολύ κοντινές σχέσεις και το πλησίασμα, γιατί νιώθει ότι εξαφανίζεται, ρουφιέται από τις επιθυμίες, γνώμες, ανάγκες του άλλου. Αυτό που χρειάζεται περισσότερο είναι η σχέση με τους θεραπευτές του να λειτουργήσει επανορθωτικά βοηθώντας τον σταδιακά να οργανώσει με νέο τρόπο τις σχέσεις του και την εικόνα για τον εαυτό του: να υπάρχει συναισθηματική εγγύτητα και αποδοχή, χωρίς μεγάλη παρεμβατικότητα στις κινήσεις του και στις επιλογές του. Αντίθετα, να ενθαρρύνεται να παρουσιάζει εκείνος το σκεπτικό του και να αρχίζει σιγά σιγά να αναγνωρίζει τα συναισθήματά του πίσω από τις πράξεις του. Ο ρόλος του θεραπευτή είναι να ερμηνεύει και να τον βοηθήσει να συνδέσει την συμπεριφορά του: πόσο επιθυμεί και ταυτόχρονα φοβάται τη συναισθηματική εγγύτητα, οπότε εκδραματίζει την αγωνία του γιατί δεν εμπιστεύεται ούτε τον εαυτό του ούτε τον άλλο, πόσο εξαρτιέται από τη γυναίκα, που ελπίζει κάθε φορά ότι αυτή θα τον αναλάβει και θα τον σώσει και πόσο αυτό το μοντέλο σχέσης δεν προχωράει, πόσο χρειάζεται βοήθεια παρά την προκλητική συμπεριφορά του, κ.ά. Έτσι ο θεραπευτής του θα αποφύγει να μπει σε κόντρα μαζί του, κάτι που του είναι οικείο αλλά όχι προωθητικό. Θα πρέπει επίσης να του επιτραπεί στη θεραπευτική σχέση να εκφράσει λεκτικά τον θυμό του, ώστε να βιώσει ότι μπορεί να τον εκφράσει χωρίς να σημαίνει αυτό ότι θα χάσει τη σχέση ή ότι ο άλλος θα τον διαγράψει. Τέλος να ενθαρρυνθεί να μιλάει ανοιχτά στη μητέρα του για αυτά που σκέφτεται και αισθάνεται και να της ζητάει αυτό που θέλει. 7