Αποτροπή Εκδήλωσης της Νόσου των Λεγεωνάριων στις Κτιριακές Εγκαταστάσεις

ΔΙΑΡΚΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗ Αποτροπή Εκδήλωσης της Νόσου των Λεγεωνάριων στις Κτιριακές Εγκαταστάσεις Το άρθρο αυτό επιμελήθηκε ο κ. Αντώνιος Ακογλάνης, Διπλ. Μηχανολόγος Μηχανικός M.Sc. για λογαριασμό του SPECROOM (www. specroom.gr) Το παρόν άρθρο εξετάζει το ζήτημα της νόσου των Λεγεωνάριων καθώς και τους τρόπους πρόληψης εκδήλωσής της στις κτιριακές εγκαταστάσεις, με την υιοθέτηση από τους Μηχανικούς καλών πρακτικών σχεδιασμού και συντήρησης. Παρουσιάζονται επίσης οι βασικές μέθοδοι και διαδικασίες απολύμανσης, οι οποίες όμως θα πρέπει να υλοποιούνται με τη συνδρομή εξειδικευμένου επιστημονικού προσωπικού στον τομέα της Μικροβιολογίας. Για τη νόσο των Λεγεωναρίων ευθύνεται το βακτηρίδιο Λεγιονέλλα (ή λεγεωνέλλα) η επιστημονική ονομασία του πλέον διαδεδομένου τύπου αυτού είναι Legionella pneumophila (Σχήμα 1). Το βακτηρίδιο πήρε το όνομα αυτό το 1976 όταν πολλοί άνθρωποι που έλαβαν μέρος σε συνέδριο της Αμερικανικής Λεγεώνας στη Φιλαδέλφεια των Ηνωμένων Πολιτειών παρουσίασαν πνευμονία, λόγω μόλυνσης από το συγκεκριμένο μικρόβιο το οποίο επωάσθηκε στις εγκαταστάσεις κλιματισμού - 221 άτομα προσβλήθηκαν - 34 πέθαναν. Το εν λόγω βακτηρίδιο, αν και υπάρχει ελεύθερο στο φυσικό περιβάλλον (σε μικρές συνήθως συγκεντρώσεις), εντούτοις, μέχρι το 1976 δεν είχε ταυτοποιηθεί και συχετισθεί με μια βαριάς μορφής μόλυνση του πνεύμονα. Σήμερα αναγνωρίζονται όλο και περισσότερα περιστατικά της νόσου των Λεγεωναρίων. Κάθε χρόνο, μεγάλος αριθμός ανθρώπων προσβάλλονται από τη Λεγιονέλλα. Όμως πολλές μολύνσεις από το μικρόβιο δεν δηλώνονται ή δεν γίνεται η διάγνωση. Συνήθως εκδηλώνονται περισσότερα περιστατικά το καλοκαίρι ή νωρίς το φθινόπωρο, αλλά είναι δυνατόν να παρουσιαστούν σε οποιαδήποτε εποχή του χρόνου. Η Λεγιονέλλα προκαλεί επίσης και μια πιο ήπια μορφή νόσου, χωρίς πνευμονία, που αποκαλείται πυρετός Pontiac που μοιάζει με τη γρίπη. Και οι δύο μορφές της πάθησης που προκαλεί η Λεγιονέλλα ονομάζονται Λεγιονέλλωση. Ο πυρετός Pontiac συνήθως υποχωρεί από μόνος του και δεν χρειάζεται αντιβίωση. Όμως η νόσος των Λεγεωναρίων εάν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα με κατάλληλη αντιβίωση μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο. Σχήμα 1: Βακτηρίδια Legionella pneumophila (Πηγή: http://phil.cdc.gov/ ref 11128) 1

Η ασθένεια αυτή δεν προσβάλει όλους τους ανθρώπους που εκτίθενται στο βακτηρίδιο - τα ποσοστά μόλυνσης είναι της τάξεως έως 5% του γενικού πληθυσμού και 14% των νοσοκομειακών ασθενών (λόγω διαταραγμένου / εξαντλημένου συνήθως ανοσοποιητικού συστήματος). Η περίοδος επώασης γενικά αναφέρεται από 2 έως 10 ημέρες, αν και σε σχετικές μελέτες έχουν αναφερθεί περίοδοι έως 19 ημέρες. Το εν δυνάμει ποσοστό θνησιμότητας σε νοσηλευόμενους ασθενείς μπορεί να φθάσει το 40%, μολονότι συνολικά, το ποσοστό θνησιμότητας είναι πολύ μικρότερο, σύμφωνα με στοιχεία που παρέχονται στην αναφορά «Λεγιονέλλα, πρόληψη της νόσου των Λεγεωναρίων», που δημοσιεύθηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO [4] ). Οι ομάδες υψηλού κινδύνου μόλυνσης αφορούν συνήθως άτομα άνω των 40 χρονών, και κυρίως τους άρρενες που παρουσιάζουν ευαισθησία σε λοιμώξεις λόγω υποκείμενων νοσημάτων όπως ο διαβήτης, οι χρόνιες καρδιακές παθήσεις και οι ασθένειες που σχετίζονται με το κάπνισμα. Όσοι είναι άρρωστοι ή αδύναμοι, όπως οι ενδονοσοκομειακοί ασθενείς, είναι ιδιαίτερα επιδεκτικοί στη μόλυνση. Για την αντιμετώπιση της νόσου διατίθεται αριθμός αντιβιοτικών, ανάλογα με το είδος και ορότυπο της Λεγιονέλλας, με ικανοποιητικούς ρυθμούς ανάκαμψης, εφόσον η σχετική μόλυνση αναγνωριστεί σύντομα. Σχήμα 2: Αναφερθέντα Ευρωπαϊκά Περιστατικά Ασθένειας των Λεγεωναρίων, με διάκριση ως προς την προέλευση (Πηγή: European Working Group for Legionella Infections (EWGLI)) Όταν αναφέρεται επίσημα ένα κρούσμα της νόσου, κατηγοριοποιείται η προέλευση του ως αστική ή νοσοκομειακή, ή συνδεόμενη με ταξίδια (απομάκρυνση από την ευρύτερη περιοχή διαβίωσης). Στο σχήμα 2 παρατηρείται ο διαρκώς αυξανόμενος ρυθμός αναφοράς περιστατικών στην Ευρώπη. Η Λεγιονέλλα δεν μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο, αλλά προσλαμβάνεται με την εισπνοή του βακτηριδίου που μεταφέρεται με αερολύματα * (αεροσόλ) τα οποία έχει επιμολύνει. Τα μικρού μεγέθους αιωρούμενα σωματίδια (< 5μm) διεισδύουν βαθιά στους πνεύμονες μεταφέροντας τα βακτηρίδια που τους επιμολύνουν. Τα μεγαλύτερου μεγέθους σταγονίδια παγιδεύονται στις βλεννώδεις επιστρώσεις της αναπνευστικής οδού και, στους υγιείς ανθρώπους, αποβάλλονται με τη διαδικασία της απόχρεμψης. * Τα αερολύματα σχηματίζονται από τα μικροσκοπικά σταγονίδια που προκύπτουν από: το ψεκασμό νερού, την εμφύσηση αέρα μέσα σε νερό, την πρόσκρουση του νερού σε στερεές επιφάνειες Τα βακτηρίδια μπορούν να προέλθουν από ένα αριθμό εγκαταστάσεων όπως τις δεξαμενές νερού, τους πύργους ψύξης κλιματισμού, τις εκτεταμένες σωληνώσεις νερού, τους θερμαντήρες αποθήκευσης ζεστού νερού χρήσης, τα λιμνάζοντα νερά συμπυκνωμάτων σε κεντρικές κλιματιστικές μονάδες αλλά και τις δεξαμενές νερού των μονίμων συστημάτων πυρόσβεσης ενός κτιρίου. 2

Σημειώνεται πως το βακτηρίδιο συναντάται ελεύθερα στο φυσικό περιβάλλον (αν και σε μικρές συγκεντρώσεις), συμπεριλαμβανομένου του εδάφους των λιμναζόντων γλυκών ή θαλασσινών νερών ακόμη και του φυτοχώματος κηπουρικής. Κοινοποιούμενη νόσος Από το 2010 και εντεύθεν η νόσος αυτή είναι υποχρεωτικά κοινοποιούμενη αρμοδίως στο Ηνωμένο Βασίλειο βάσει αναλυτικού πρωτοκόλλου και διαδικασίας (στην Ελλάδα αρμόδιο για τη λήψη ενημέρωσης επί κρουσμάτων Λεγιονέλλωσης είναι το Υπουργείο Υγείας- Δ/νση Δημόσιας Υγείας). Οι περιπτώσεις εκδήλωσης της νόσου των Λεγεωναρίων είναι σχετικά λίγες σε σύγκριση με άλλες μορφές πνευμονίας και τείνουν να κορυφώνονται τους καλοκαιρινούς μήνες, όπως καταγράφεται σε αναφορές περιπτώσεων στη νοτιοανατολική Αγγλία (βλέπε Σχήμα 3). Η τάση αυτή πιθανόν να οφείλεται σε συνδυασμό υψηλών εξωτερικών θερμοκρασιών και αυξημένης χρήσης συσκευών παραγωγής αερολυμάτων όπως, οι πύργοι ψύξεως και οι υγραντήρες νερού. Σχήμα 3: Οι καταγραφείσες περιπτώσεις της Νόσου των Λεγεωναρίων παρουσιάζουν αυξητική τάση κατά τους θερμότερους μήνες Τα βακτηρίδια της Λεγιονέλλας καταστρέφονται σχεδόν ακαριαία σε θερμοκρασίες άνω των 70 C, όμως, σε θερμοκρασίες μεταξύ 20 C και 46 C, που συνήθως απαντώνται σε εγκαταστάσεις κλιματισμού με νερό, ο πολλαπλασιασμός του βακτηριδίου είναι έντονος και μάλιστα στην ιδανική γι αυτό θερμοκρασία των 37 C περίπου. Σε θερμοκρασίες κάτω των 20 C παρατηρείται μικρή δραστηριότητα στην αποικία των βακτηριδίων, ενώ σε θερμοκρασία 60 C το 90% του Legionella pneumophila καταστρέφεται μέσα σε δύο λεπτά (σε σύγκριση με πολλές ώρες που απαιτούνται για θερμοκρασία έκθεσης περί τους 50 C). Σε χαμηλές θερμοκρασίες η Λεγιονέλλα παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση αλλά σε ετοιμότητα πολλαπλασιασμού, όταν παρουσιασθούν οι κατάλληλες συνθήκες. Στο Σχήμα 4 παρουσιάζονται θερμοκρασίες νερού που συναντώνται σε τυπικές κτιριακές εγκαταστάσεις, σε συσχετισμό με τον κίνδυνο ανάπτυξης του βακτηριδίου. Η Λεγιονέλλα χρειάζεται θρεπτικά συστατικά για να αναπτυχθεί και αυτά συνήθως παρέχονται στις εγκαταστάσεις ύδρευσης των κτιρίων. Οι βιομεμβράνες (μεταξύ των οποίων η γλίτσα είναι ένα ορατό παράδειγμα) που δημιουργούνται μέσω ενός συνδυασμού θρεπτικών συστατικών, επικαθήσεων αλάτων και σκουριάς, σε κατάλληλες θερμοκρασίες, παρέχουν ένα ιδανικό περιβάλλον ανάπτυξης της Λεγιονέλλας. 3

Σχήμα 4: Θερμοκρασίες νερού και βιωσιμότητα Λεγιονέλλας (Πηγή: CIBSE TM13, 2002) Αυτά τα περιβάλλοντα δημιουργούνται συνήθως σε λιμνάζοντα νερά. Τα ελαστικά παρεμβύσματα και τα στεγανοποιητικά των σωλήνων μπορούν να παράσχουν μια θρεπτική πηγή για την ανάπτυξη της Λεγιονέλλας και η παρουσία βιομεμβρανών μπορεί να καταστήσει υλικά, ακόμα και αυτά που θεωρούνται ως ασφαλή όπως ο χαλκός, επιδεκτικά για τον πολλαπλασιασμό των βακτηριδίων. Ακόμα και μικρά μήκη σωλήνων με στάσιμο νερό, συνδεδεμένων σε ένα κατά τα λοιπά ασφαλές έναντι Λεγιονέλλας δίκτυο, μπορεί να παρέχουν ένα πρόσφορο έδαφος αναπαραγωγής της Λεγιονέλλας. Σε πολλές ιστορικές εκδηλώσεις της νόσου ήταν δύσκολή η ανίχνευση της αρχικής εστίας μόλυνσης δεδομένου ότι η επακόλουθη αντιμετώπιση με βιοκτόνα ή με παστερίωση μείωνε τη συγκέντρωση των βακτηριδίων. Σχήμα 5: Δημιουργία βιομεμβράνης (βιοϋμενίου) σε χαλκοσωλήνα, ανοξείδωτο σωλήνα και στη γόμωση στοιχείου εναλλαγής θερμότητας (packing) σε πύργο ψύξης Διαχείριση προβλήματος Ο επιτυχής έλεγχος της Λεγιονέλλας έχει να κάνει τόσο με μια ορθολογική διαχείριση όσο και με τον κατάλληλο τεχνικό σχεδιασμό. Οι υπάρχουσες τεχνικές οδηγίες, συμπεριλαμβανομένων των αναθεωρήσεων στο πρότυπο ASHRAE 188P [6], εστιάζουν στην ανάγκη καθορισμού ενός ευέλικτου πλάνου διαχείρισης και ελέγχου του προβλήματος. 4

Αν στις εγκαταστάσεις με ύπαρξη νερού η θερμοκρασία διατηρείται σταθερά κάτω από τους 20 C ή πάνω από 60 C, υφίσταται μικρός κίνδυνος ανάπτυξης της Λεγιονέλλας. Πρακτικά όμως αυτή δεν είναι η περίπτωση σε πολλές εγκαταστάσεις διανομής ζεστού νερού χρήσης, που συνήθως λειτουργούν μεταξύ 40 C και 50 C για την αποφυγή ζεματίσματος ( ή και για λόγους οικονομίας). Στους πύργους ψύξης συναντώνται τυπικά θερμοκρασίες νερού 30 C έως 35 C που είναι ιδανικές για τον πολλαπλασιασμό της Λεγιονέλλας (βλέπε Σχήμα 6). Η τοποθέτηση σταγονοσυλλεκτών είναι ουσιώδης για τη μείωση της ποσότητας νερού αναπλήρωσης που μεταφέρεται στην ατμόσφαιρα, όμως κάποιες ποσότητες πάντα θα διαφεύγουν. Λόγω της εξατμιστικής διαδικασίας σε ένα πύργο ψύξης συνδυαζόμενης με τα αιωρούμενα σωματίδια του αέρα, μια σημαντική ποσότητα στερεών μπορεί να συγκεντρωθεί στη λεκάνη αλλά και στη γόμωση (packing) αυτού. Τα στερεά αυτά παρέχουν τις απαραίτητες θρεπτικές ουσίες για την ανάπτυξη βακτηριδίων και τη δημιουργία βιομεμβρανών, γι αυτό θα πρέπει να υπάρχει μέριμνα διαρκούς επιτήρησης και καθαρισμού - απομάκρυνσης. Υπάρχουν αρκετές μέθοδοι προσθήκης βιοκτόνων συμπεριλαμβανομένων των οξειδωτικών παραγόντων, όπως το διοξείδιο του χλωρίου και τα υποχλωριώδη νατρίου και ασβεστίου, καθώς και μη βασιζομένων στην οξείδωση παραγόντων, όπως οι επιφανειοδραστικές αμίνες, οι χλωριωμένες φαινόλες και τα άλατα χαλκού. Όμως, δεν θα πρέπει να γίνεται ανεξέλεγκτη χρήση βιοκτόνων το περισσότερο δεν είναι καλύτερο αλλά μια λελογισμένη χρήση, βασιζόμενη στη διαρκή παρακολούθηση της κατάστασης του νερού ψύξης. Σχήμα 6: Σχηματική διάταξη πύργου ψύξης σε διασύνδεση με την εγκατάσταση κλιματισμού σε κτίριο Πρόσφατη έρευνα A σε δοκιμαστικούς πύργους ψύξης κατέδειξε ότι κάποιες μη χημικές συσκευές, όπως μαγνητικές, παλλόμενου ηλεκτρικού πεδίου, ηλεκτροστατικές, υπερηχητικές και υδροδυναμικής σπηλαίωσης, που διαφημίζονται για την καταπολέμηση της βακτηριδιακής ανάπτυξης, είναι αναποτελεσματικές. Πραγματιστικά, αν και η δυναμική ανάπτυξης Λεγιονέλλας σε πύργους ψύξεως μπορεί να περιοριστεί με σωστό σχεδιασμό, λειτουργία και διαδικασίες καθαρισμού και απολύμανσης, εντούτοις, δεν είναι ρεαλιστικό να αναμένεται ότι μπορεί να εξαλειφθεί από το περιβάλλον μας, και ως εκ τούτου θα πρέπει να περιορίζεται διαρκώς με την εφαρμογή σωστών διαδικασιών και την επεξεργασία του νερού. Η απουσία σωστής συντήρησης και η παύση λειτουργίας κατά τους χειμερινούς μήνες αυξάνουν κατακόρυφα τις πιθανότητες δημιουργίας υψηλών συγκεντρώσεων Λεγιονέλλας και εκδήλωσης της νόσου. 5

Η απολύμανση με υπέρυθρη ακτινοβολία (UV) και ασφαλώς η παστερίωση, όπου εφαρμόζεται υψηλή θερμοκρασία στο νερό για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα, είναι επιτυχείς μέθοδοι βακτηριδιακού ελέγχου στις εγκαταστάσεις νερού. Αυτές όμως οι διαδικασίες απολύμανσης είναι τοπικές και δεν αποτρέπουν την πιθανότητα δημιουργίας βιομεμβρανών κατάντη της τοποθέτησής τους. Για το σκοπό αυτό, και για την αποφυγή καταστάσεων δημιουργίας λιμνάζοντος νερού σε τμήμα των εγκαταστάσεων, ο σωστός σχεδιασμός θα πρέπει να περιλαμβάνει (όχι περιοριστικά) τα εξής: Αποφυγή τυφλών ( με στάσιμο νερό) τμημάτων σωληνώσεων. Παροχή νερού κατευθείαν στις καταναλώσεις (χωρίς ενδιάμεση δεξαμενή αποθήκευσης). Εγκατάσταση σωληνώσεων με το μικρότερο δυνατόν μήκος. Όπου χρησιμοποιούνται δεξαμενές αποθήκευσης νερού, να εξασφαλίζεται η ευκολία πρόσβασης για τον καθαρισμό τους και τα καλύμματα αυτών να είναι πάντα ερμητικά κλειστά. Αποφυγή δημιουργίας αερολυμάτων (αεροζόλ) ή διαρροής αυτών προς τον εισπνεόμενο αέρα κατά τη χρήση των εγκαταστάσεων (π.χ. από πύργους ψύξεως, από ανοικτές δεξαμενές όπου το νερό αναπληρώνεται αργά με ρυθμό μεγαλύτερο από 2 ημέρες, από ακροφύσια ντους που τροφοδοτούνται με νερό που ήταν στάσιμο για μεγάλο χρονικό διάστημα, από αέρα διερχόμενο πάνω από φραγμένες λεκάνες συμπυκνωμάτων σε κλιματιστικές μονάδες κ.α.). Εκκένωση εγκαταστάσεων νερού χρήσης που χρησιμοποιούνται περιοδικά (όπως σε ξενοδοχεία που λειτουργούν μόνον κατά τη θερινή περίοδο) και επαναπλήρωση μετά από χημικό καθαρισμό. Όπως προαναφέρθηκε, η Λεγιονέλλα δεν παρουσιάζει ιδιαίτερο κίνδυνο σε απ ευθείας τροφοδοσία κρύου νερού με θερμοκρασίες κάτω από τους 20 C, καθώς και σε τροφοδοσία ζεστού νερού χρήσης το οποίο αποθηκεύεται σε θερμοκρασία 60 C τουλάχιστον, και διανέμεται μέχρι το σημείο εκροής σε θερμοκρασία 50 C. Πρότυπα ασφαλείας Στην Ελλάδα, δυστυχώς, δεν υφίσταται σχετική υγειονομική νομοθεσία για τη Λεγιονέλλα ή καθιερωμένα πρότυπα ασφαλείας, παρά μόνον η εγκύκλιος ΔΥΓ2/οικ.70777/ 12.7.12 του Υπουργείου Υγείας- Γενική Δ/νση Δημόσιας Υγείας με γενικές αναφορές για την πρόληψη της νόσου των Λεγεωναρίων και παραπομπές σε οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ομάδας Εργασίας για τις Λοιμώξεις από Λεγιονέλλα (EWGLI). Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας υποδεικνύει την αναγκαιότητα κατάρτισης ενός σχεδίου ασφαλείας για το νερό των εγκαταστάσεων, το οποίο πρέπει να διαχωρίζεται σε τρία κύρια σημεία: Αξιολόγηση Εγκατάστασης Συμπεριλαμβάνει τις ενέργειες καταγραφής των εγκαταστάσεων στις οποίες πιθανολογείται η παρουσία του βακτηριδίου της Λεγιονέλλας, τις τυχόν ευνοϊκές συνθήκες πολλαπλασιασμού του και την εκτίμηση του βαθμού επικινδυνότητας. Παρακολούθηση Συμπεριλαμβάνει τον ορισμό διαδικασιών παρακολούθησης και ελέγχου για τη διατήρηση των απαιτούμενων επιπέδων ασφαλείας. Διαχείριση και Επικοινωνία Συμπεριλαμβάνει τον καθορισμό αρμοδιοτήτων και πρωτοκόλλων δειγματοληψίας, την εξασφάλιση κατάλληλα εκπαιδευμένου προσωπικού, την ανάπτυξη σχεδίων δράσης και τον σχεδιασμό των διαδικασιών επικοινωνίας και των πρωτοκόλλων αναφοράς προς κάθε αρμόδια υγειονομική αρχή. Στην περίπτωση εκδήλωσης της νόσου, η εν δυνάμει πηγή επιμόλυνσης πρέπει να αναγνωριστεί και να απομονωθεί. Η αναγνώριση συνήθως επιτυγχάνεται με τη συλλογή επιδημιολογικών πληροφοριών από τις τοπικές υπηρεσίες Υγείας. Η απομόνωση θα μπορούσε απλά να αφορά την 6

παύση λειτουργίας λ.χ. ενός πύργου ψύξης ή ενός σιντριβανιού. Εάν η ύποπτη πηγή μετάδοσης είναι ένας πύργος ψύξης τότε, δεν είναι ασυνήθιστη η διενέργεια επείγουσας απολύμανσης του νερού σε όλους τους πύργους του συγκροτήματος που βρίσκονται σε γειτνίαση. Στην περίπτωση επιμόλυνσης, ο μικροβιολογικός έλεγχος μπορεί να καθορίσει το είδος και τον ορότυπο του μικροβίου και η πληροφορία αυτή να χρησιμοποιηθεί στη συνέχεια για την επιβοήθηση αναγνώρισης της πηγής μετάδοσης. Αν και η συχνότητα εκδήλωσης της νόσου είναι σχετικά μικρή, εντούτοις, η εκδήλωση αυτής μπορεί να αποβεί μοιραία για την ανθρώπινη ζωή, γι αυτό θα πρέπει να εφαρμόζονται, σε κάθε περίπτωση, τα σχετικά πρότυπα και οι τοπικοί κανονισμοί. Στη συνέχεια παρατίθενται πληροφοριακοί πίνακες με χρήσιμα στοιχεία για την προσπάθεια αντιμετώπισης της νόσου των Λεγεωναρίων. Επίσης, στο τέλος του άρθρου παρατίθεται σχετική βιβλιογραφία για πληρέστερη ενημέρωση. Σημειώνεται πως για τον επιτυχή εντοπισμό και ταυτοποίηση του βακτηριδίου της Λεγιονέλλας και την εκτίμηση επικινδυνότητας που παρουσιάζει, αναλόγως του αριθμού αποικιών του μικροβίου, θα πρέπει να διεξάγονται αξιόπιστες δειγματοληψίες βάσει ειδικού πρωτοκόλλου και ανάλυση των δειγμάτων σε διαπιστευμένα εργαστήρια. Πίνακας 1: Συστήματα και χρήσεις στα οποία υπάρχει αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης της Λεγιονέλλας (ενδεικτικά) ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ Πύργοι ψύξης Αυξημένη επικινδυνότητα λόγω δημιουργίας αεροζόλ που διευκολύνει την αερομεταφορά της Λεγιονέλλας, εφόσον αναπτύχθηκε σε κατάλληλες συνθήκες για τον πολλαπλασιασμό της (Σχήμα 6) Εξατμιστικοί συμπυκνωτές Ως ανωτέρω Δίκτυο ύδρευσης κτιρίου (δεξαμενές, Αυξημένη επικινδυνότητα σε τμήματα εκτεταμένων δικτύων και ντουζιέρες κ.λ.π.) σε δεξαμενές -θερμοσίφωνες με στασιμότητα του νερού πάνω από 1-2 ημέρες και κατάλληλες θερμοκρασίες (20 C και 46 C) για τον πολλαπλασιασμό της λεγιονέλλας Δεξαμενές πυρόσβεσης, κεφαλές Sprinkler Διακοσμητικά σιντριβάνια Υγραντήρες κλιματιστικών μονάδων και κλινικών εφαρμογών Μπανιέρες υδρομασάζ (τζακούζι) Φυσικές θερμές πηγές / Ιαματικά λουτρά Αναπνευστικές συσκευές Οδοντιατρικός εξοπλισμός Ενδείξεις για αυξημένη επικινδυνότητα σε πυροσβέστες κατά τη χρήση των αντίστοιχων πυροσβεστικών μέσων (Διερευνάται στη Μεγάλη Βρετανία) Δημιουργία αεροζόλ που διευκολύνει την αερομεταφορά της Λεγιονέλλας, εφόσον αναπτύχθηκε σε κατάλληλες συνθήκες για τον πολλαπλασιασμού της Όπως για πύργους ψύξης Δημιουργία αεροζόλ που διευκολύνει την αερομεταφορά της Λεγιονέλλας, εφόσον αναπτύχθηκε σε κατάλληλες συνθήκες για τον πολλαπλασιασμού της Εφόσον δημιουργηθούν ευνοϊκές συνθήκες (θερμοκρασία 20-40 C και στάσιμα νερά) υπάρχει κίνδυνος κατακόρυφης αύξησης των αποικιών Λεγιονέλλας, οι οποίες καθίστανται επικίνδυνες μόνον όταν δημιουργηθεί κάποιο εκνέφωμα / αεροζόλ που θα μπορούσε στη συνέχεια να εισπνευσθεί Πιθανότητα επιμόλυνσης σε διαφανή δοχεία με στάσιμο νερό υγραντήρα σε επιτοίχιες λήψεις οξυγόνου νοσοκομείων Το δίκτυο κρύου νερού οδοντιατρικών μονάδων έχει πρόσφατα αναγνωρισθεί ως μια πηγή μόλυνσης με υψηλές συγκεντρώσεις μικροοργανιμών, συμπεριλαμβανομένης της Λεγιονέλλας. Δεν έχει διαπιστωθεί μέχρι σήμερα αυξημένος κίνδυνος νόσησης. Συνιστάται η περιοδική αντικατάσταση των στενών πλαστικών σωλήνων νερού στις μονάδες (αποφυγή δημιουργίας 7

Συστήματα ποτίσματος κήπων Πλυντήρια αυτοκινήτων Παγομηχανές νοσοκομείων βιομεμβρανών) και η διήθηση του νερού στο σημείο λήψης με την προσθήκη εν σειρά (αντικαθιστώμενων) φίλτρων με μέγεθος πόρων 0,22μm Έχουν αναγνωρισθεί συγκεντρώσεις Λεγιονέλλας. Δεν είναι σαφής ακόμη ο μηχανισμός αναπαραγωγής της σε αυτά τα συστήματα. Νοσοκομεία Ενδονοσοκομειακά κρούσματα Λεγιωνέλλωσης αναφέρονται παγκοσμίως με αυξητική τάση. Οφείλονται κυρίως στα συστήματα διανομής νερού και στους μηχανισμούς επώασης της Λεγιονέλλας που αναφέρονται στο παρόν άρθρο. Ακόμα και στην περίπτωση που σε κάποιο νοσοκομείο δεν έχει αναφερθεί κρούσμα, θα πρέπει να εφαρμόζεται ένας προληπτικός σχεδιασμός ως αναπόσπαστο μέρος μιας γενικότερης στρατηγικής για την αντιμετώπιση των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων. Σαν παράδειγμα θα μπορούσε να ορισθεί διαδικασία τακτικής δειγματοληψίας νερού από «ύποπτα» σημεία των εγκαταστάσεων και έλεγχος για λεγιονέλλα. Ξενοδοχεία Αυξημένη επικινδυνότητα λόγω: Εποχιακής χρήσης του κτιρίου Αυξημένης κατανάλωσης ορισμένες ώρες της ημέρας & μειωμένες θερμοκρασίες ζεστού νερού Χρήσης ιδιωτικών πηγών νερού Περίπλοκων συστημάτων ύδρευσης Επεκτάσεων του κτιρίου Συχνής αλλαγής προσωπικού & ανεπαρκούς ενημέρωσης Κρουαζιερόπλοια και παντός τύπου σκάφη Αυξημένος κινδυνος Λεγιονέλλωσης λόγω πιθανότητας μόλυνσης του νερού δεξαμενών, SPA κ.α. (στασιμότητα νερού, κατάλληλες θερμοκρασίες για ανάπτυξη του μικροβίου) Πίνακας 2: Επίπεδα Ενεργειών σε Υλοποίηση Μικροβιακής Παρακολούθησης Πύργου Ψύξης Ετερότροφα Βακτήρια cfu/ml στους 30 C (ελάχιστος χρόνος επώασης 48 hr) Βακτηρίδια Λεγιονέλλας cfu/litre Απαιτούμενη ενέργεια 10.000 ή λιγότερα 100 ή λιγότερα Σύστημα υπό έλεγχο >10.000 και μέχρι 100.000 >100 και μέχρι 1000 Το πρόγραμμα λειτουργίας του Πύργου Ψύξης πρέπει να αναθεωρηθεί. Επανάληψη δειγματοληψίας για επιβεβαίωση μέτρησης. Αν βρεθούν ξανά παρόμοιοι αριθμοί μικροβιακού φορτίου θα πρέπει να: - επανεξετασθούν τα μέτρα ελέγχου, - να επαναπροσδιορισττεί ο βαθμός κινδύνου, - να αποφασισθούν επανορθωτικές ενέργειες >100.000 >1000 ΑΜΕΣΗ επανάληψη δειγματοληψίας για επιβεβαίωση μέτρησης Χορήγηση σοκ κατάλληλης 8

cfu = αριθμός μικροοργανισμών (αποικιών) Πηγή: Health and Safety Executive (UK) βιοκτόνου ουσίας ως προληπτικό μέτρο Εκτίμηση κινδύνου Αναθεώρηση μέτρων ελέγχου Ππροσδιορισμός διορθωτικών ενεργειών. Πίνακας 3: Επίπεδα Ενεργειών με Βάση τα Αποτελέσματα Δειγματοληψίας για Λεγιονέλλα σε Συστήματα Ζεστού και Κρύου Νερού Βακτήρια Λεγιονέλλας (cfu/l) Προτεινόμενες Ενέργειες >100 cfu/l και μέχρι 1000 Αν η μειοψηφία των δειγμάτων είναι θετική, τότε πρέπει να επαναληφθεί η δειγματοληψία. Σε περίπτωση παρομοίων αποτελεσμάτων, πρέπει να γίνει αναθεώρηση των μέτρων ελέγχου και της εκτίμησης κινδύνου για τον εντοπισμό τυχόν πρόσθετων ενεργειών αποκατάστασης. ή Αν η πλειοψηφία των δειγμάτων είναι θετική, τότε το σύστημα είναι πιθανόν να αποικισθεί, αν και σε χαμηλές συγκεντρώσεις. Πρέπει να διεξαχθεί μια ενδιάμεση αναθεώρηση των μέτρων ελέγχου και της εκτίμησης κινδύνου για τον εντοπισμό όποιων άλλων απαιτούμενων ενεργειών αποκατάστασης. Η ανάγκη για απολύμανση του συστήματος θα πρέπει να ληφθεί υπόψη >1000 cfu/l Επανάληψη δειγματοληψίας και ΑΜΕΣΗ αναθεώρηση των μέτρων ελέγχου και της εκτίμησης κινδύνου για τον εντοπισμό τυχόν πρόσθετων ενεργειών αποκατάστασης, συμπεριλαμβανόμενης μια πιθανής απολύμανσης του συστήματος. Μια επανάληψη δειγματοληψίας θα πρέπει να διενεργηθεί μερικές μέρες μετά την απολύμανση, και κατόπιν σε συχνά διαστήματα μέχρι την επίτευξη ενός ικανοποιητικού επιπέδου ελέγχου Πίνακας 4: Διαδικασίες απολύμανσης σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Ομάδα Εργασίας για τις Λοιμώξεις από Λεγιονέλλα (EWGLI) και τη διεθνή βιβλιογραφία Μέθοδος Σύστημα Περιγραφή Μεθόδου Παρατηρήσεις Απολύμανσης Συστήματα ζεστού νερού Θερμικό σοκ νερού μεταξύ 70-80 C Κυκλοφορία του νερού 70<θ<80 C για τουλάχιστον 3 μέρες. Οι βρύσες πρέπει να τρέξουν με καυτό νερό > 65 C τουλάχιστον για 5 λεπτά. Εφαρμόζεται για κατεπείγουσα εξυγίανση και περιοδικά ως τμήμα ενός προγράμματος μακροπρόθεσμου ελέγχου. Διαδικασία άμεσης εφαρμογής αλλά με κατανάλωση αρκετής ενέργειας και κίνδυνο εγκαυμάτων 9

Διατήρηση θερμοκρασίας νερού στους 55-60 C συνεχώς Οξειδωτικά απολυμαντικά (χλωρίωση, υπερχλωρίωση ) και εναλλακτικά διοξείδιο του χλωρίου, μονοχλωραμίνη. Μη οξειδωτικά απολυμαντικά: (Ιονισμός, Διάλυμα υπεροξειδίου του υδρογόνου και αργύρου, Υπεριώδης ακτινοβολία (UV) ) 90% μείωση του αριθμού της Legionella pneumophila εντός 2 λεπτών της ώρας Οι βρύσες πρέπει να τρέξουν με ζεστό νερό > 50 C τουλάχιστον για 1 λεπτό. Χλωρίωση σοκ υπερχλωρίωση Εφαρμογή σε νερό με θ< 30 C σε συγκέντρωση υπολειμματικού χλωρίου 20mg/l για 2 ώρες ή 50mg/l για 1 ώρα, στη συνέχεια άδειασμα συστήματος από νερό και επαναπλήρωση νερού με ελάχιστο υπολειπόμενο χλώριο 0,5-1,0 mg/l Συνεχής χλωρίωση Το ελεύθερο υπολειπόμενο χλώριο πρέπει να είναι μεταξύ 1-2mg/l Διοξείδιο του χλωρίου Δεν είναι τόσο πτητικό όσο η χλωρίνη στο ζεστό νερό και θεωρείται αποτελεσματικότερο στην αντιμετώπιση των βιομεμβρανών Μονοχλωραμίνη Βάσει ενδείξεων αποτελεσματική σε νοσοκομεία (ενεργεί βραδύτερα από τη χλωρίνη αλλά παραμένει στο σύστημα περισσότερο και διευκολύνει την αφαίρεση βιομεμβρανών. Ιονισμός Δημιουργία ιόντων χαλκού και αργύρου μέσω ηλεκτρόλυσης. Ιόντα χαλκού στα 400μg/l και αργύρου στα 40mg/l δρουν αποτελεσματικά στην εξουδετέρωση της Λεγιονέλλας στα συστήματα κυκλοφορίας ζεστού νερού. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Υπεροξείδιο του υδρογόνου και Άργυρος Νέα τεχνική απαιτεί επιβεβαίωση. Στηρίζεται στις απολυμαντικές δράσεις Αποτελεσματική μέθοδος σε ξενοδοχεία, νοσοκομεία. Δεν εξαλείφονται αναγκαία τα βακτηρίδια της Λεγ. αλλά ελέγχονται ώστε να μην εκδηλώνονται επιπλέον περιστατικά. Εύκολη στην εφαρμογή, αλλά ενεργοβόρος με κίνδυνο εγκαυμάτων. ph νερού <7 για να μη μειώνεται η δράση του χλωρίου Αν υπάρχουν σημεία με στάσιμο νερό, η χλωρίνη δεν θα επιτύχει την αδρανοποίηση των βακτηριδίων Εύκολη σε εφαρμογή μέθοδος. Το ph του νερού θα πρέπει να είναι < 7,6. Δεν εφαρμόζεται σε δίκτυα γαλβανισμένων σωλήνων γιατί ο ψευδάργυρος αδρανοποιεί τα ιόντα αργύρου. Δεν ενδείκνυται για σκληρά νερά - - - - - - - - - - - - - - - 10

ενός πυκνού διαλύματος υπεροξειδίου του υδρογόνου (οξυζενέ) και αργύρου Υπεριώδης ακτινοβολία (UV) -254nm Αδρανοποιεί τα βακτηρίδια και είναι αποτελεσματική μέθοδος κοντά στο σημείο εφαρμογής της. Μπορεί να εφαρμοσθεί μετά από θερμικό σοκ και χλωρίωση για τον έλεγχο της Λεγιονέλλας. ΔΕΝ αρκεί η μέθοδος από μόνη της για τον έλεγχο της Λεγιονέλλας, γιατί δεν έχει υπολειμματική δράση και έτσι το βακτηρίδιο παραμένει στις βιομεμβράνες, ειδικά στα τυφλά σημεία του δικτύου. Συστήματα κρύου νερού Οξειδωτικά απολυμαντικά ( χλώριο, μονοχλωραμίνη, διοξείδιο του χλωρίου) Γενικά ισχύει ότι και για τα συστήματα κυκλοφορίας του ζεστού νερού. Συνήθως χρησιμοποιείται το χλώριο σε συγκέντρωση 0,5 mg/l. Αν το νερό είναι πόσιμο, τότε θα πρέπει να τηρούνται οι εθνικές προδιαγραφές για το πόσιμο νερό. Πίνακας 4 (συνέχεια): ΕΙΔΙΚΟΤΕΡΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ Εγκατάσταση Μέθοδος Απολύμανσης Περιγραφή Μεθόδου Παρατηρήσεις Πύργοι Ψύξης Χλωρίωση & Βιοδιασπορά 1. Χλωρίωση σε συγκέντρωση 5-10 ppm (mg/l) υπολειμματικού Cl για 5 ώρες Έλεγχος υπολειμματικού χλωρίου κάθε 30 λεπτά. 2. Χρήση εμπορικών Βιο-διασπορέων (προσβάλει τις βιομεμβράνες) 3. Πλήρης αποστράγγιση συστήματος. 4. Χειρωνακτικός καθαρισμός λεκάνης, γόμωσης, σωλήνων διανομής, σταγονοσυλλεκτών και αφαίρεση όλων των επικαθίσεων. 5. Επαναπλήρωση συστήματος με νερό. 6. Επανάληψη σταδίων 1-2. 7. Πλήρης αποστράγγιση & επαναπλήρωση. 8. Επανάληψη δειγματοληψίας για Λεγιονέλλα μετά από 2 εβδομάδες. Μέθοδος: UK Water Treatment Method HS (G) 70 Η υπερβολική χρήση της μεθόδου χλωρίωσης δημιουργεί οξείδωση στις μεταλλικές επιφάνειες. Πρέπει να εφαρμόζεται συστηματικός καθαρισμός και αντικατάσταση νερού σε κάθε εποχική έναρξη - τερματισμό λειτουργίας σε συνδυασμό με βιοκτόνα και αναστολείς οξείδωσης Κολυμβητικές δεξαμενές, λουτρά υδροθεραπείας (spa) 1. Συνεχής χλωρίωση με χλώριο σε συγκέντρωση 1-2 mg/l ή βρώμιο σε συγκέντρωση 2-3 mg/l, η οποία πρέπει να ελέγχεται πολλές φορές την ημέρα. 2. Αντικατάσταση τουλάχιστον της μισής ποσότητας του νερού καθημερινά. 3. Το νερό πρέπει να ανακυκλοφορεί σε 24ωρη βάση. Το νερό πρέπει να φιλτράρεται συνεχώς. Τα spa δημόσιας χρήσης πρέπει να διαθέτουν φίλτρο άμμου τύπου μεγάλης πισίνας και αυτό θα πρέπει να πλένεται με αντίστροφη ροή καθημερινά. 11

Παράδειγμα υπολογισμού απαιτούμενης ποσότητας χλωρίου (π.χ. Υποχλωριώδες Νάτριο περιεκτικότητας 5% σε χλώριο, δηλ. κοινή χλωρίνη) για την απολύμανση νερού: Χρησιμοποιούμε τον απλοποιημένο τύπο x =20.y.z όπου x = ποσότητα απολυμαντικού που θα χρειαστεί [cm 3 ή ml], y = όγκος νερού δεξαμενής [m 3 ], z = επιθυμητό ελεύθερο υπολειμματικό χλώριο [ppm ή mg/l] Περαιτέρω διάβασμα 1. CIBSE TM 13:2002 Minimizing the risk of Legionnaires disease. 2. Η ιστοσελίδα του Βρετανικού Διευθυντηρίου Υγιεινής και Ασφάλειας ( HSE) www.hse.gov.uk/legionnaires 3. Ευρωπαϊκές Οδηγίες για τον Περιορισμό και Πρόληψη της Σχετιζόμενης με Ταξίδια Νόσου των Λεγεωναρίων (EWGLI), έκδοση Νοεμβρίου 2011. Ίδετε http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/eldsnet/documents/ewgli- Technical-Guidelines.pdf 4. Έκδοση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO) το 2007 με τίτλο «Legionella prevention of legionellosis», με ελεύθερη λήψη από τον αντίστοιχο ιστοχώρο. 5. Το Αμερικανικό Κέντρο για τον Περιορισμό και την Πρόληψη Ασθενειών (The US Centre for Disease Control and Prevention) παρέχει σημαντικές πληροφορίες για τη Λεγιονέλλα στην ιστοσελίδα www.cdc.gov/legionella/index.htm 6. Το Πρότυπο ASHRAE Standard 188P, Prevention of Legionellosis Associated with Building Water Systems. 7. Βελονάκης Ε. κ.α, Legionella spp. και Χώροι Εργασίας, έκδοση ΕΕΙΕΠ, Αθήνα 2010 8. Εγκύκλιος ΔΥΓ2/οικ.70777/ 12.7.12 του Υπουργείου Υγείας- Γενική Δ/νση Δημόσιας Υγείας με θέμα «Πρόληψη νόσου των λεγεωναρίων» Αναφορές A. Vidic, R., et al, Biological Control in Cooling Water Systems Using Non-Chemical Treatment Devices, ASHRAE Project Number 1361-RP, April 2010. 12