ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΙ ΦΙΛΩΝ ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ Η Χειρουργική Αντιμετώπιση της Νόσου Πάρκινσον Θεσσαλονίκη, Σεπτέμβριος 2013
Εισαγωγή Η χειρουργική της νόσου Πάρκινσον ξεκίνησε με τις τεχνικές της θαλαμοτομής-ωχροτομής, οι οποίες ήταν καταστροφικές, μη αναστρέψιμες. Οι τεχνικές αυτές έχουν εγκαταλειφτεί, και πλέον η χειρουργική της νόσου Πάρκινσον είναι συνυφασμένη με τον όρο «Εν τω Βάθει Εγκεφαλική Διέγερση» (ΕΕΔ ή DBS) Η εφαρμογή της ΕΕΔ για την αντιμετώπιση των κινητικών συμπτωμάτων της νόσου του Πάρκινσον ξεκίνησε το 1989 από τον Γάλλο καθηγητή νευροχειρουργικής Α.Benabid Από τότε η ΕΕΔ έχει εφαρμοστεί σε πάνω από 80,000 ασθενείς παγκοσμίως Στην Ελλάδα δραστηριοποιούνται τα εξής κέντρα στην εφαρμογή της μεθόδου: Νοσοκομείο Ευαγγελισμός-Αθήνα, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών, θεραπευτήριο ΥΓΕΙΑ, 251, ΑΧΕΠΑ- Θεσσαλονίκη
Τι είναι η Εν τω Βάθει Εγκεφαλική Διέγερση; Πρόκειται για την μετάδοση ηλεκτρικής διέγερσης υψηλής συχνότητας σε συγκεκριμένες δομές του εγκεφάλου, οι οποίες ευθύνονται για τον έλεγχο των κινητικών συμπτωμάτων. Οι δομές αυτές βρίσκονται εν τω βάθει στον εγκέφαλο, και είναι: Ο διαμεσοπλάγιος πυρήνας του θαλάμου (Vim) Ο υποθαλάμιος πυρήνας (STN) Η έσω ωχρά σφαίρα (GPi) Η μετάδοση ηλεκτρικής διέγερσης στις δομές αυτές τροποποιεί τη μη φυσιολογική νευρωνική λειτουργία, μειώνοντας έτσι τις κινητικές διαταραχές. Άλλες παθήσεις στις οποίες εφαρμόζεται η ΕΕΔ είναι: Δυστονία Ιδιοπαθής τρόμος Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή Επιληψία
Σημαντικές για την ΕΕΔ δομές του εγκεφάλου Ραβδωτό Σώμα Θάλαμος Κινητικός Φλοιός Μέλαινα Ουσία Έσω Ωχρά Σφαίρα Υποθαλάμιος Πυρήνας
Τι είναι η Εν τω Βάθει Εγκεφαλική Διέγερση; Ο μεγάλος αριθμός μελετών και δημοσιεύσεων των τελευταίων χρόνων αντικατοπτρίζει τη ραγδαία ανάπτυξη της μεθόδου τα τελευταία χρόνια. Βάσει αυτών, η δομή του εγκεφάλου που διεγείρεται συνηθέστερα στα πλαίσια εφαρμογής της μεθόδου είναι ο υποθαλάμιος πυρήνας, η υψηλής συχνότητας ηλεκτρική διέγερση του οποίου έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τα κινητικά συμπτώματα των ασθενών με προχωρημένη ιδιοπαθή νόσο του Πάρκινσον Η ΕΕΔ αποτελεί μια αναστρέψιμη μέθοδο που επιτρέπει την ανά πάσα στιγμή τροποποίηση ή διακοπή της θεραπείας, επιτρέποντας την προσαρμογή της διέγερσης με το χρόνο στις ανάγκες του εκάστοτε ασθενούς (εξατομίκευση θεραπείας), καθώς και τη μείωση των πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών που μπορεί να προκύψουν
Νόσος Πάρκινσον: Εξέλιξη της νόσου και θεραπείες Εξέλιξη Νόσου Ήπια Μέτρια Σοβαρή Συμπτώματα Πρώτες ενδείξεις wearing-off Δυσκινησίες -εναλλαγές ON-OFF Αστάθεια, Freezing, Πτωσεις, Άνοια Θεραπεία Αγωνιστές Λεβοντόπα, COMT inhibitors, ΕΕΔ Η θεραπεία με ΕΕΔ θα πρέπει να αποτελεί πιθανή επιλογή προτού αναπτυχθούν σοβαρές διαταραχές, επηρεάζοντας την κοινωνική ζωή των ασθενών.
ΕΕΔ: Όταν η φαρμακευτική αγωγή δεν επαρκεί Με την εξέλιξη της νόσου η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να μην επαρκεί για τον έλεγχο των συμπτωμάτων Έτσι, παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει σημαντικά κινητικά συμπτώματα, όπως: Wearing off Καταστάσεις Off, με βραδυκινησία, δυσκαμψία, τρόμο, δυσκολίες βάδισης Δυσκινησίες/Υπερκινησίες Κινητικές διαταραχές Τρόμο Αντενδείξεις: Άτυπα Παρκινσονικά Σύνδρομα Απουσία καλή ανταπόκρισης στη λεβοντόπα Μέτρια έως σοβαρής μορφής άνοια
Ποιοι ασθενείς είναι υποψήφιοι για ΕΕΔ; O κυριότερος παράγοντας επιτυχίας της μεθόδου αποτελεί η σωστή επιλογή του ασθενή Η απόφαση για τον εάν ένας ασθενής με νόσο Πάρκινσον είναι υποψήφιος για ΕΕΔ είναι πολύπλοκη και πολυδιάστατη, και πρέπει να λαμβάνεται από εξειδικευμένη στο αντικείμενο ομάδα εργασίας. Την ομάδα εφαρμογής της μεθόδου απαρτίζουν εξειδικευμένος νευροχειρουργός στη λειτουργική νευροχειρουργική, νευρολόγος με εμπειρία στις κινητικές διαταραχές, νευροψυχολόγος και νευροφυσιολόγος. Η χορήγηση φαρμακευτικών ουσιών θεωρείται η θεμέλια λίθος στη θεραπεία για τη διαχείριση των συμπτωμάτων της νόσου του Πάρκινσον. Οι περισσότεροι ασθενείς κατά κανόνα ανταποκρίνονται καλά στα πρώτα στάδια της νόσου, ωστόσο, στη συνέχεια καθώς η νόσος εξελίσσεται, οι επιλογές για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων γίνονται περισσότερο πολύπλοκες.
Ποιοι ασθενείς είναι υποψήφιοι για ΕΕΔ; Η ΕΕΔ απευθύνεται σε ασθενείς στους οποίους τα αναμενόμενα οφέλη υπερβαίνουν τους εγγενείς κινδύνους μιας χειρουργικής επέμβασης. Η ΕΕΔ θα πρέπει να θεωρείται ως πιθανή επιλογή σε ασθενείς με προχωρημένη μορφή της νόσου, όταν η φαρμακευτική αγωγή δεν είναι πλέον αποτελεσματική, και ο ασθενής υποφέρει από κινητικές επιπλοκές, όπως δυσκινησίες/υπερκινησίες, φαινόμενο wearing off και απροειδοποίητες εναλλαγές μεταξύ της ON και OFF φάσης. Ωστόσο, νεότερες μελέτες υποστηρίζουν ότι πρωιμότερη εφαρμογή της ΕΕΔ σε ασθενείς στους οποίους τα κινητικά συμπτώματα δεν έχουν ακόμα περιορίσει σημαντικά την κινητική τους κατάσταση, αυξάνει την πιθανότητα να ανακτήσουν σύντομα την κοινωνική και επαγγελματική τους δραστηριότητα. Η προεγχειρητική ανταπόκριση στη λεβοντόπα αποτελεί τον καλύτερο προγνωστικό δείκτη για ένα θετικό αποτέλεσμα Οι υποψήφιοι για ΕΕΔ ασθενείς θα πρέπει να πάσχουν από ιδιοπαθή νόσο του Πάρκινσον για τουλάχιστον πέντε χρόνια.
Παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή των ασθενών Ηλικία και κατάσταση υγείας Οικογενειακό περιβάλλον και τόπος διαμονής Ευρήματα από απεικονιστικές τεχνικές Νευροψυχολογικοί και νευροψυχιατρικοί παράγοντες Στα πλαίσια της προεγχειρητικής επιλογής των ασθενών πραγματοποιείται η δοκιμασία με λεβοντόπα.
Δοκιμασία με λεβοντόπα Χορηγείται μια αποτελεσματική δόση λεβοντόπας, κατά τη διάρκεια σταθερής OFF κατάστασης. Τα συμπτώματα τα οποία βελτιώνονται σημαντικά μετά από χορήγηση αποτελεσματικής δόσης λεβοντόπας είναι αυτά τα οποία θα βελτιωθούν και μετά την ΕΕΔ. Ο ασθενής νοσηλεύεται για σύντομο χρονικό διάστημα (συνήθως 2-3 ημέρες), και διενεργούνται όλες οι κλινικές αξιολογήσεις καθώς και ο βασικός προεγχειρητικός έλεγχος. Για να επιτευχθεί μια σταθερή OFF κατάσταση και να μπορέσουν να αξιολογηθούν τα συμπτώματα κατά τη διάρκειά της, προτείνεται ολονύκτια διακοπή (12 ώρες) της φαρμακευτικής αγωγής, ενώ οι υψηλές δόσεις αγωνιστών ντοπαμίνης να έχουν διακοπεί τρεις με πέντε ημέρες πριν την αξιολόγηση και να έχουν αντικατασταθεί με ισοδύναμες ποσότητες λεβοντόπας Τόσο ο ασθενής όσο και ο γιατρός θα πρέπει να συμφωνούν ότι η βέλτιστη ON φάση επιτεύχθηκε κατά τη δοκιμασία. Η απόκριση στη λεβοντόπα θα πρέπει επίσης να χρησιμοποιείται για την εξοικείωση των ασθενών και των συγγενών τους σχετικά με τα αναμενόμενα αποτελέσματα της επέμβασης. Μετά τη δοκιμασία με λεβοντόπα, ιδανικός για ΕΕΔ υποψήφιος θεωρείται ο ασθενής ο οποίος παρουσιάζει σημαντική αναπηρία κατά την OFF φάση ενώ είναι πλήρως αυτόνομος κατά την ON φάση
Χειρουργική Διαδικασία-Συνοπτικά 1. Τοποθετείται στερεοτακτικό πλαίσιο και πραγματοποιείται μαγνητική και αξονική τομογραφία 2. Γίνεται απεικονιστικά η στόχευση των δομών του εγκεφάλου μέσω σχεδιαστικού λογισμικού. 3. Ο ασθενής προετοιμάζεται για το χειρουργείο
Θάλαμος Υποθαλάμιος Πυρήνας Ηλεκτρική Διέγερση Μέσω ηλεκτροδίου Μέλανα Ουσία
Χειρουργική Διαδικασία-Συνοπτικά 4. Υπό τοπική αναισθησία, μέσω δύο μικρών οπών στο κρανίο τοποθετούνται ηλεκτρόδια και γίνονται νευροφυσιολογικές καταγραφές ώστε να επιβεβαιωθεί η δομή στόχος του εγκεφάλου που σημειώθηκε απεικονιστικά. Ο νευρολόγος-νευροφυσιολόγος αξιολογεί την κλινική εικόνα του ασθενούς. Τα πρώτα αποτελέσματα ως προς τα κινητικά συμπτώματα φαίνονται κατά τη χειρουργική διαδικασία. 5. Το ηλεκτρόδιο σταθεροποιείται στο σημείο όπου έχουν σημειωθεί τα βέλτιστα αποτελέσματα ως προς την ύφεση των κινητικών συμπτωμάτων 6. Υπό ολική αναισθησία τοποθετείται ο νευροδιεγέρτης, την ίδια μέρα ή την επομένη
Μετεγχειρητική Παρακολούθηση Οι ασθενείς με εμφυτευμένο σύστημα ΕΕΔ απαιτούν μακροπρόθεσμη παρακολούθηση από εξειδικευμένη ομάδα. Οι παράμετροι διέγερσης πρέπει να ρυθμίζονται σε τακτά χρονικά διαστήματα, όπως και η φαρμακευτική αγωγή. Οι μπαταρίες των υπαρχόντων συστημάτων χρειάζεται να αντικατασταθούν σε 5 με 7 έτη από την εμφύτευση, ενώ υπάρχουν και επαναφορτιζόμενες. Για τον πρώτο μήνα μετά την τοποθέτηση, προτείνεται επανεξέταση κάθε δύο εβδομάδες, στη συνέχεια για τους επόμενους δύο μήνες επανεξέταση κάθε τέσσερις εβδομάδες. Στη συνέχεια, για τον πρώτο μετεγχειρητικό χρόνο προτείνεται επανεξέταση κάθε τρεις μήνες. Μετά τον πρώτο χρόνο, προτείνεται επανεξέταση κάθε εξάμηνο. Κατά τις επανεξετάσεις γίνεται καταγραφή των διαφόρων κλιμάκων και τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής ή/και των παραμέτρων διέγερσης. Ο τόπος και ο συντονισμός των επανεξετάσεων καθορίζεται από την ομάδα εργασίας.
Χειρουργικές επιπλοκές Μολύνσεις (1%-15%) αιμορραγία (1%-5%) Πιθανές Επιπλοκές Επιπλοκές λόγω του εμφυτευμένου συστήματος μετακίνηση του ηλεκτροδίου δυσλειτουργία της γεννήτριας διάβρωση του δέρματος πάνω από τα σημεία εμφύτευσης επιδερμική συλλογή υγρού στο σημείο εμφύτευσης Επιπλοκές λόγω διέγερσης (αναστρέψιμες) Ανεπαρκής διέγερση ή απουσία αποτελεσμάτων διέγερσης στα παρκινσονικά συμπτώματα εμφάνιση χορειόμορφων ή δυστονικών δυσκινησιών Λεκτικές δυσλειτουργίες μυϊκές συσπάσεις, σε ετερόπλευρη μεριά του προσώπου, στο άνω ή κάτω άκρο Βλεφαρόσπασμος Διαταραχές συμπεριφοράς Σύγχυση (1%-36%) Αύξηση βάρους
Αποτελεσματικότητα ως προς τα κινητικά συμπτώματα Δυσκινησία Πριν Κατάσταση On Μετά Κατάσταση Off Το διάγραμμα αποτελεί σχεδιαστική απεικόνιση και δεν αντιπροσωπεύει πραγματικούς χρόνους
Αποτελεσματικότητα Τυχαιοποιημένη μελέτη αναφέρει ότι η ΕΕΔ σε συνδυασμό με φαρμακευτική αγωγή προσφέρει μεγαλύτερη βελτίωση της ποιότητας ζωής απότι η βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή Η ΕΕΔ προσφέρει: Μεγαλύτερη χρονικά ON κατάσταση χωρίς υπερκινησίες Καλύτερη κινητική λειτουργία Βελτίωση της ποιότητας ζωής 99% των επιπλοκών που εμφανίστηκαν αντιμετωπίστηκαν σε χρονικό διάστημα 6 μηνών
Αποτελεσματικότητα 87% των ασθενών παρουσίασαν βάσει μελετών βελτίωση των κινητικών συμπτωμάτων στην κατάσταση off ένα χρόνο μετεγχειρητικά. Σε κατάσταση off, η ΕΕΔ βελτιώνεται η συνολική κινητικότητα, ο τρόμος, η δυσκαμψία και η δυσκινησία ενώ τα αποτελέσματα διατηρούνται για τουλάχιστον 5 χρόνια Η πρόσληψη λεβοντόπας μειώνεται σημαντικά, κατά 63%, για τουλάχιστον 5 χρόνια. Βελτίωση της κινητικής κλίμακας κατά την off κατάσταση 6-μήνες 1-έτος 3 έτη 5 έτη Τρόμος 79% 75% 83% 75% Δυσκαμψία 58% 73% 74% 71% Δυσκινησία 42% 63% 52% 49%
Πλεονεκτήματα της ΕΕΔ Αμφοτερόπλευρη μέθοδος Αναστρέψιμη Μη καταστροφική Κάθε ασθενής είναι μοναδικός. Οι ρυθμίσεις της διέγερσης προσαρμόζονται στις ανάγκες του εκάστοτε ασθενούς, ώστε να του προσφέρουν τα βέλτιστα αποτελέσματα.
Τι περιλαμβάνει το σύστημα νευροδιέγερσης Τα ηλεκτρόδια, τα οποία είναι μικρής διαμέτρου (1,27mm) Την προέκταση, η οποία συνδέει το ηλεκτρόδιο με το νευροδιεγέρτη, μέσω υποδόριας διαδρομής Τον νευροδιεγέρτη, ο οποίος τοποθετείται υποδόρια στην υποκλείδιο περιοχή, όπως ένας βηματοδότης Προέκταση Ηλεκτρόδια Νευροδιεγέρτης Ηλεκτρόδια Νευροδιεγέρτες
Τι περιλαμβάνει το σύστημα νευροδιέγερσης Τον προγραμματιστή ασθενούς με τον οποίο μπορεί ο ασθενής να ρυθμίζει τις παραμέτρους της διέγερσης ανάλογα με τις ανάγκες του Τον φορτιστή, εφόσον το σύστημα είναι επαναφορτιζόμενο Τον προγραμματιστή ιατρού, με τον οποίο ο θεράπων ιατρός πραγματοποιεί εξωτερικά τις ρυθμίσεις της θεραπείας Προγραμματιστής Ασθενούς Σύστημα Φόρτισης για επαναφορτιζόμενα συστήματα Προγραμματιστής Ιατρού
Σύνοψη-Ποιοι ασθενείς είναι υποψήφιοι για ΕΕΔ; Ασθενείς με ιδιοπαθή νόσο Πάρκινσον Όταν η φαρμακευτική αγωγή δεν επαρκεί για τον αποτελεσματικό έλεγχο των κινητικών συμπτωμάτων Θετική απόκριση στη λεβοντόπα Καλή κατάσταση υγείας (το χειρουργείο διαρκεί περίπου 6 ώρες) Ρεαλιστικές προσδοκίες Διαθεσιμότητα για τη μετεγχειρητική παρακολούθηση και τον προγραμματισμό των ρυθμίσεων
Σύνοψη Κατά την ΕΕΔ, ηλεκτρική διέγερση μεταδίδεται από μια εμφυτεύσιμη συσκευή, τον διεγέρτη, ο οποίος εμφυτεύεται συνήθως στην υποκλείδιο περιοχή και παράγει ήπια ηλεκτρικά ερεθίσματα. Με τον τρόπο διεγείρονται στοχευμένες δομές του εγκεφάλου μέσω ειδικών ηλεκτροδίων τα οποία εισάγονται στον εγκέφαλο και συνδέονται με τον διεγέρτη. Πρόκειται για πλήρως εμφυτεύσιμα συστήματα, τα οποία μπορούν να προσφέρουν αναστρέψιμη νευροδιέγερση ενός ή δύο καναλιών, και είναι ειδικά σχεδιασμένα για να κατευνάζουν τα συμπτώματα κινητικών διαταραχών. Ο διεγέρτης είναι μια συσκευή η οποία συνήθως αποτελείται από ένα ηλεκτρονικό κύκλωμα και μια μπαταρία. Όταν η μπαταρία καταναλωθεί, ακολουθείται μια διαδικασία αντικατάστασης του διεγέρτη, με χρήση τοπικού αναισθητικού, ενώ τα εν τω βάθει τοποθετημένα ηλεκτρόδια δε χρειάζεται να μετακινηθούν. Οι ρυθμίσεις της διέγερσης μπορούν να προγραμματιστούν εξωτερικά, ώστε να παρέχουν το βέλτιστο έλεγχο των συμπτωμάτων της νόσου και να ελαχιστοποιούν τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι ρυθμίσεις πραγματοποιούνται με την επικοινωνία μέσω ραδιοσυχνοτήτων του διεγέρτη με ένα εξωτερικό προγραμματιστή. Διατίθεται επίσης εξωτερικό χειριστήριο με το οποίο οι ασθενείς μπορούν να ελέγχουν πότε ο διεγέρτης τους είναι ανοιχτός, το υπόλοιπο της μπαταρίας του, καθώς και να προσαρμόζουν τη διέγερση ανάλογα με τις εκάστοτε ανάγκες τους, εντός όμως συγκεκριμένων ορίων που έχουν προγραμματιστεί στο διεγέρτη από τον θεράποντα γιατρό.