Εργαστηριακή Σηµειολογία Νόσων Αίµατος Αιµιλία Στ. Χατζηγιάννη Αναπλ. Καθηγήτρια Β Παθολογική Κλινικήκαι Οµώνυµο Εργαστήριο ΕΚΠΑ
Εργαστηριακή Σηµειολογία o Ευρήµατα που αποκαλύπτονται από εργαστηριακές εξετάσεις
ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ o εν απαιτείται νηστεία o Σωληνάριο EDTA o Ανάδευση
ΑΥΤΟΜΑΤΟΙ ΑΝΑΛΥΤΕΣ
Γενική Εξέταση Αίµατος o Αυτοµατοποιηµένη o Μέτρηση αιµοσφαιρίνης o Μέτρηση κυττάρων oτύπος o είκτες (µέγεθος αριθµός Hb)
ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΜΕΤΡΗΣΗ ΚΑΙ ΤΥΠΟΣ Έµµορφα στοιχεία RBC-99,9%
Μικροσκόπηση-Φυσιολογικό αίµα Ροζ κυτταρόπλασμα μα κεντρική ωχρότητα 1/3-1/2 της διαμέτρου Ουδετερόφιλο με 3 λοβούς του πυρήνα Αιµοπετάλια Λεµφοκύτταρο Η µορφολογία των φυσιολογικών ερυθροκυττάρων είναι σχετικά οµοιόµορφη µε µικρές διαφορές στο µέγεθος (ανισοκυττάρωση) και σχήµα(ποικιλοκυττάρωση).
Νόσοι Αίµατος γενική αίµατος o Ερυθρά σειρά o Ποσοτικές (Αναιµία - Ερυθροκυτττάρωση) o Ποιοτικές (Μεµβράνη - Αιµοσφαιρίνη) o Λευκά αιµοσφαίρια o Ποσοτικές (Λευκοπενία - Λευκοκυττάρωση) o Ποιοτικές ( υσπλασία - Άωρες Μορφές) o Αιµοπετάλια o Ποσοτικές (Θροµβοπενία - Θροµβοκυττάρωση) o Ποιοτικές
Ερυθρά Σειρά o Αριθµός RBC / 1 µl ολικού αίµατος -Άνδρες: 4.5 6.3 x 10 6 -Γυναίκες: 4.0 5.2 x 10 6 o Αιµοσφαιρίνη (Ηb) mg/dl -Άνδρες: 13-17.5 -Γυναίκες:12-15 oαιµατοκρίτης Εκφράζει την εκατοστιαία αναλογία του όγκου των ερυθροκυττάρωντου αίµατος [Ποσοστό (%) RBC σε ολικό αίµα] ohct% = MCVxRBC -Άνδρες: 41 54% (Μ.Ο. = 46) -Γυναίκες: 37 46% (Μ.Ο. = 42)
είκτες Ερυθράς Σειράς o MCV (femtoliter) µέγεθος RBC-µέσος όγκος ερυθρών Hct /Αριθµός Ερυθροκυττάρων (81-99) o Μακροκύτταρα o Μικροκύτταρα o MCH = Hgb RBC µέση µάζα Hb µέση ποσότητα Hb (picogram) (28-32) (ανά ερυθρό) Hb/RΒC o MCHC = Hgb Hct µέση συγκέντρωση Hb (32-36) ανά ερυθρό Hb/MCVxRBC o RDW = Σταθερά απόκλιση MCV (%) o είκτης ανισοκυττάρωσης-διακύµανση στο µέγεθος o 11-15%
o Αναιµία Αιµατοκρίτης (<40% σε άνδρες,<36% σε γυναίκες) o Αιµοσφαιρίνη o Σύµφωνα µε το CDC:γυναίκες Hb < 12g/dl, άνδρες Hb<13,5g/dl o Σύµφωνα µε τον WHO:Γυναίκες Hb< 12 g/dl, Ανδρες Hb<13 g/dl
ΠαθογενετικήΤαξινόµηση Αναιµιών o o o o Μειωµένη σύνθεση -Αναποτελεσµατική ερυθροποίηση Προσβολή πολυδύναµου αιµοποιητικού κυττάρου Ερυθροποιητίνη Ανωµαλίες ωρίµανσης o Αυξηµένη απώλεια -καταστροφή o Αιµόλυση o Αιµορραγία
Ισοζύγιο Παραγωγής Κατανάλωσης o Απάντηση σε οξεία αναιµία (π.χ. αιµορραγία) ο υγιής µυελός παράγει ερυθρά έως 6-8 φορές περισσότερα του φυσιολογικού (µέσω ερυθροποιητίνης)
είκτης Παραγωγής Ερυθρών ικτυοερυθροκύτταρα ( ΕΚ) ΕΜΠΥΡΗΝΑ ΕΡΥΘΡΑ o Νέα ερυθρά, µε µεγαλύτερο MCV, που περιέχουν ριβοσώµατα και mrna (κ.φ. 1/120 RBC- 0,5%- 1,5%). ΕΚ για ~24ώρες o RBC x ΕΚ % = ΕΚ (κ.φ.: 30-80,000/µl) Ειδική χρώση RNA ιόρθωση ΕΚ/2 (Ηct 25) ΕΚ/3 (Ηct <20) o ιορθωµένος αριθµός ΕΚ % = HCT (%) x ΕΚ%/ Φυσιολογικός HCT(45%)
Ταξινόµηση αναιµίας µε βάση τον αριθµό ΕΚ o Manual µέτρηση o <30.000/µl= χαµηλά ΕΚ, µη παραγωγική o 30-80.000/µl =Φυσιολογικά ΕΚ o >100.000/µl =αυξηµένη, παραγωγική o Με τους αναλυτές, όρια φυσιολογικού αριθµού ΕΚ 80-150.000
είκτες καταστροφής RBC o Έµµεση Χολερυθρίνη o Γαλακτική αφυδρογονάση (LDH) o Απτοσφαιρίνη o Μορφολογία
Εργαστηριακή Σηµειολογία ΕΚ / Χολερυθρίνη-LDH Μειωµένη σύνθεση ΕΚ κ.φ. Χολερυθρίνη/LDH Αναποτελεσµατική ερυθροποίηση ΕΚ Χολερυθρίνη/LDH Αιµολυτική Αναιµία ΕΚ Χολερυθρίνη/LDH Αιµορραγία ΕΚ κ.φ. Χολερυθρίνη/LDH
o Μέγεθος o MCV: Μορφολογία Ερυθρών <80 fl =µικρο κύτταρα 80-99 fl =νορµο κύτταρα >100 fl = µακρο κύτταρα o ιαφορές σε µέγεθος ( RDW) Ανισοκυττάρωση o Χαρακτηριστικές αλλαγές σχήµατος o ιαφορές στο σχήµα Ποικιλοκυττάρωση o Μορφολογικές αλλαγές λόγω αλλαγών στην περιεκτικότητα αιµοσφαιρίνης (υποχρωµία) o Έγκλειστα
Μορφολογική Ταξινόµηση Αναιµιών o o o Μικροκυτταρική Μακροκυτταρική Ορθοκυτταρική Μέγεθος MCV o o Υπόχρωµη Ορθόχρωµη MCH o Ειδικές µορφές
Μορφολογία Ερυθρών- είκτες Υποχρωµία Μακροκύτταρα Μικροκύτταρα Ποικιλοκυττάρωση Πολυχρωµατοφιλία Rouleaux Ακανθοκύτταρα Ελλειπτοκύτταρα MCH, σιδηροπενία ( Hb) MCV, µεγαλοβλαστική MCV,σιδηροπενία, θαλασσαιµία ιαφορές στο σχήµα Νέα RBC- αιµορραγία Γραµµικέςσυσσωρεύσεις RBC σε αυξηµένες σφαιρίνεςκαι ινοδωγόνο - ΠΜ Ηπατική νόσος,σπληνεκτοµή, αβηταλιιποπρωτεϊναιµία Κληρονοµική ελλειπτοκυττάρωση
Μορφολογία Ερυθρών Σφαιροκύτταρα Σχιστοκύτταρα ρεπανοκύτταρα Στοµατοκύτταρα Στοχοκύτταρα ακρυοκύτταρα Μικρά σφαιρικά RBC χωρίς κεντρική ωχρότητα. Σπληνική αιµόλυση, συγγενής Σπασµένα, ανώµαλα RBC, ενδαγγειακή αιµόλυση Hgb S Artefactή συγγενής Θαλασσαιµίες, Hb C Μυελοίνωση, µυελόφθιση
Ερυθροκυτταρικά Έγκλειστα Βασεόφιλη Στίξη Fe, RNA, µιτοχόνδρια Heinz body Μετουσιωµένη Hb Howell-Jolly body Πυρηνικό υλικό Pappenheimer body Κοκκία σιδήρου ΕΚ,τοξική βλάβη, µυελοδυσπλασία, θαλασσαιµία Μπλε κηλίδα µε έµβυο χρώση αιµοσφαιρινοπάθειες, G6PD Ασπληνία, δυσερυθροποίηση Πολλαπλά µικρά µπλέ κοκκία ασπληνία,υπερφόρτωση Fe
Σιδηροπενική Αναιµία Υποχρωµία Μικροκυττάρωση Ανισοκυττάρωση PLT Χαµηλό MCV, MCH. Μειωµένος αριθµός ΕΚ, χαµηλή τιµή Fe, καιφερριτίνης. Τιµή LDH, χολερυθρίνης, CRP, απτοσφαιρίνης φυσιολογικές
Αναιµία Χρόνιας Νόσου Αναιµία νορµοκυτταρική
Αναιµία- Μειωµένη Σύνθεση ΕΚ κ.φ. Χολερυθρίνη/LDH Αναιµία Fe TIBC Φερριτίνη Σιδηροπενική (>300) Χρόνια Νόσος Κ.Φ. - Απλαστική Κ.Φ. - Fe: A 65 177 µg/dl; Γ 50 170 µg/dl TIBC: 250 450 µg/dl Φερριτίνη: Α 20-250 µg/l, Γ 15-150 µg/l
β-thalassemia minor microcytic cells with an occasional tear- shaped red blood cell Target cells, oval shapes and microcytes
Αιµοσφαιρινοπάθειες Ηλεκτροφόρηση Αιµοσφαιρίνης Hb A: 95% to 98% Hb A2: 2% to 3% Hb F: 0.8% to 2% Hb S: 0% Hb C: 0%
Αιµολυτική Αναιµία ΕΚ Χολερυθρίνη/LDH o ρεπανοκυτταρική ρεπάνωση o Μικροαγγειοπάθεια o Σχιστοκύτταρακαι σπασµένα ερυθρά o Αυτοάνοση (warm hemolysis) o Σφαιροκύτταρα - µακροκύτταρα o + Coomb s test
Μη Αποδοτική Ερυθροποίηση ΕΚ Χολερυθρίνη/LDH o Ανεπάρκεια, µειωµένα επίπεδα B12 και φυλικού o Αυξηµένη οµοκυστεΐνη o Μορφολογικά - Μακροκυττάρωση o Μυελοδυσπλαστικά Σύνδροµα o Μορφολογία PLT/WBC o Μυελός Αυξηµένη λόβωση Μεγαλοβλαστική αναιµία
Πολυκυτταραιµία Ερυθροκυττάρωση o Ιδιοπαθής-Πολυκυτταραιµία Vera o Hct > 56% σε 83%- Μεταλλαγές JAK-2 o ευτεροπαθής o Υποξία o Αιµοσφαιρινοπάθεια o Ιατρογενής o Νεοπλάσµατα o Ορµόνες o Σχετική (µείωση όγκου πλάσµατος) MCH < 25% Μάζα Ερυθρών >36 ml/kg Epo δευτεροπαθούς
Λευκοκυτταρική Σειρά Μη Κοκκιοκύτταρα Κοκκιοκύτταρα
Αριθµός -Τύπος Φυσιολογικές Τιµές (µl x 1000) o Ολικά WBC: 4,500-10,000 o Ραβδοπύρηνα: 3-5 % o Πολυµορφοπύρηνα (κοκκιοκύτταρα) oουδετερόφιλα : 50-70% (2500-7000) oηωσινόφιλα: 1-3% (100-300) oβασεόφιλα: 0.4% - 1% (40-100) o Μονοπύρηνα o Λεµφοκύτταρα: 25-35% (1700-3500) oμονοκύτταρα: 4-6% (200-600)
Μέτρηση Λευκοκυττάρων o Λευκοκυττάρωση > 10000 o Ουδετεροφιλία o Ηωσινοφιλία >450 o Λεµφοκυττάρωση >4.000 o Μονοκυττάρωση >800 o Βασεοφιλία o Λευκοπενία (<4000) o Ουδετεροπενία o Λεµφοπενία
Αναστροφή τύπου o Ποσοστιαία αύξηση λεµφοκυττάρων o Περισσότερα λεµφοκύτταρα από πολυµορφοπύρηνα o Λεµφοκυττάρων o Πολυµορφοπύρηνων
Ουδετερόφιλα Λεµφοκύτταρα Μονοκύτταρα Ηωσινόφιλα ΜΕΙΩΣΗ Κληρονοµική - συγγενής Νόσος Μυελού Οστών Ανοσολογική Φάρµακα Gram σηψαιµία) Μυελοϋπερπλαστικά Κληρονοµική συγγενής Σοβαρή Λοίµωξη Φάρµακα (Corticosteroids, alkylating) Ανοσοανεπάρκεια Λευχαιµία εκ τριχωτών Κορτικοστεροειδή Βακτηριακή Λοίµωξη ACTH χορήγηση ΑΥΞΗΣΗ Λοιµώξεις Καταστροφή ιστών Κορτικοστεροειδή Λίθιο Νεοπλασία Λευχαιµοειδήςαντίδραση Μυελουπερπλαστικές ιαταραχές Ιογενής Λοίµωξη (EBV) Μερικές µυκητιάσεις, παρασιτώσεις Κοκκύτης Μυκοβακτήρια Φυµατίωση, σύφιλη Υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτις Φλεγµονή Μυελοϋπερπλαστικές ιαταραχές Παρασιτώσεις Φάρµακα Υπερευαισθησία Νόσοι Αναπνευστικού Μυελοϋπερπλαστικές ιαταραχές Βασεόφιλα Κορτικοστεροειδή Μυελοϋπερπλαστικά Σύνδροµα Λεµφοϋπερπλαστικές ιαταραχές Αντιδράσεις υπερευαισθησίας
Μορφολογία Λευκών o Άτυπα «ενεργοποιηµένα» λεµφοκύτταρα o Υπερκατάτµηση πυρήνα ουδετερόφιλων o Στροφή αριστερά (αύξηση άωρων µορφών) o Κοκκίωση (τοξική κοκκίωση) o Βλάστες (µυελοβάστη-λεµφοβλάστη) o υσπλασία
Λεµφοκύτταρα Ιογενείς Λοιµώξεις
Μορφολογία Ώριµων Πολυµορφοπύρηνων Pelger Huet ίλοβος πυρήνας Dohle body Υπερκατάτµηση >5 Μεγαλοβλαστική Αναιµία
Στροφή Αριστερά-Αύξηση Ραβδοπύρηνων-ΆωρεςΜορφές Ραβδοπύρηνα Φυσιολογικός µυελός Αντίδραση σε stress *Λοίµωξη *Τραύµα Μπορεί να προηγηθεί της λευκοκυττάρωσης
Βλάστη o Μεγάλος έκκεντρος ωοειδής πυρήνας o Μπλε κυτταρόπλασµα o 2-45 πυρήνια Προµυελοκύτταρο o 12-25 µm στρογγυλό ή οβάλ o Περισσότερο κυτταρόπλασµα από βλάστη o Κοκκία κόκκινα-µοβ πρωτογενή
Μυελοκύτταρο o Πυρήνας 50% επιφάνειας o Κυτταρόπλασµα µπλεγκρι o Αζουρόφιλα, πρωτογενή και µικρός αριθµός ειδικών κοκκίων Μεταµυελοκύτταρο o Οβάλ πυρήνας o Όχι πυρήνια o Κοκκία - ειδικά
Λευχαιµοειδής Αντίδραση Αριθµός Λευκών >25-30 x 10 9 /L Άωρες µορφές: στροφή προς τα αριστερά CSF
Λευχαιµία o Οξεία Λεµφοβλαστική Λευχαιµία (ΟΛΛ) -παιδιά <15 o Οξεία Μυελογενής ή Μυελοβλαστική Λευχαιµία (ΟΜΛ) Ποικίλει ο αριθµός των λευκών, αναιµία, θροµβοπενία, βλάστες o Χρόνια Λεµφοκυτταρική Λευχαιµία (ΧΛΛ) o η πιο συχνή σε ενήλικες > 55 (30%-40%) o Χρόνια Μυελογενής Λευχαιµία (ΧΜΛ) o 15% λευχαιµίας ενήλικες 45-55 Λεµφοκυττάρωση Λευκοκυττάρωση (πρόδροµες µορφές), φ. ή αυξηµένα PLT
Βλάστες-Οξεία Λευχαιµία Μυελοβλάστη o Ραβδία Auer Λεµφοβλάστη
ΛευκοκυττάρωσηΧρόνια Μυελογενής Λευχαιµία o Πολυµορφοπυρήνωση o Αυξηµένα Βασεόφιλα, Ηωσινόφιλα, στροφή προς αριστερά o Χρωµόσωµα Φιλαδέλφειας t(9;22)(q34;q11)
Λεµφοκυττάρωση -Λευχαιµία ΧΛΛ Λευχαιµία εκ τριχωτών κυττάρων
Ειδικοί είκτες o Φαινοτυπικοί δείκτες (CD) - Κυττταροµετρία Ροής - Ανοσοιστοχηµεία o Κυτταρικά αντιγόνα (επιφανειακά και ενδοκυττάρια) o Ανίχνευση µε µονοκλωνικά µονοκλωνικά αντισώµατα σηµασµένα µε φθοριοχρώµατα o Κυτταρογενετική Μοριακή ιάγνωση
Αιµοπετάλια o Μικρά o Απύρηνα o Μεγαλύτερο µέρος θρόµβου o Χρόνος ζωής 5-9 ηµέρες
Αριθµός Αιµοπεταλίων o Φυσιολογικά, τα αιµοπετάλια στο αίµα κυµαίνονται µεταξύ 150.000-450.000/µl o Θροµβοπενία < 100.000/µl o Αιµορραγικά συµβάντα παρατηρούνται ως επί το πλείστον σε ασθενείς µε τιµές αιµοπεταλίων µικρότερες των 50.000/µl, η βαρύτητα και η έκταση των οποίων µεγιστοποιούνται, όταν τα αιµοπετάλια ελαττωθούν κάτω από 10.000/µl
Θροµβοπενία Ψευδοθροµβοπενία (σε σωρούς) o Μειωµένη παραγωγή o Απλαστικού Τύπου: ιήθηση µυελού Ακτινοβολία - Ιδιοπαθής o Μη-αποδοτική θροµβοποίηση o Αυξηµένη περιφερική καταστροφή (πιο συχνή) o Φάρµακα - Ανοσολογικής αρχής (ITP) o Αυξηµένη κατανάλωση: ιάχυτη ενδαγγειακή πήξη -TTP o Παγίδευση - Ανακατανοµή o Σπληνοµεγαλία/ υπερσπληνισµός, αιµαγγείωµα o Αραίωση o Μαζική µετάγγιση
Αιµορραγικές ιαθέσεις o ιαταραχές των αιµοπεταλίων (αιµοπεταλιακές πορφύρες) o ιαταραχές των παραγόντων της πήξης o Έλλειψη βιταµίνης Κ o Ηπατική Ανεπάρκεια o VIII (Αιµοφιλία Α) o ΙΧ (Αιµοφιλία Β) o Von Willebrand o Ανασταλτές
Θροµβοκυτταραιµία Μορφολογία
Robert Macaulay, M.D.
Μυελόγραµµα Οστεοµυελική Βιοψία o Κυτταροβρίθεια o Μορφολογία o Τύπος o Αποθήκες σιδήρου o Μοριακός έλεγχος o Ανοσοφαινότυπος