Κεφάλαιο 5 - Διατροφή στους Βαρέως Πάσχοντες Ασθενείς

Κεφάλαιο 5 - Διατροφή στους Βαρέως Πάσχοντες Ασθενείς Σύνοψη Σήμερα, είναι επαρκώς αποδεδειγμένο ότι η ασιτία κατά τη διάρκεια μιας βαριάς νόσου, σε συνδυασμό με την καταβολική φάση, εξαιτίας κακώσεων, σήψης, παγκρεατίτιδας κ.ά., έχει αρνητικές επιπτώσεις τόσο στη νοσηρότητα όσο και στη θνητότητα του ασθενή. Η διατροφική υποστήριξη των βαρέως πασχόντων ασθενών έχει ως στόχο τη μείωση της καταβολικής φάσης, αλλά και την παροχή των απαραίτητων θρεπτικών συστατικών για τη λειτουργία του οργανισμού. Για τις αποφάσεις που αφορούν την έναρξη, το ποσό των θερμίδων, τη σύσταση, καθώς και την οδό (εντερική ή παρεντερική) πρέπει να συνεκτιμήσουμε την προηγούμενη της νόσου κατάσταση θρέψης, τη λειτουργικότητα ή μη του πεπτικού συστήματος, την αναμενόμενη περίοδο ασιτίας, αλλά και τις ανάγκες σε πρωτεΐνες και θερμίδες, ανάλογα με τη βαρύτητα και το είδος της νόσου (οξεία νεφρική ανεπάρκεια, σήψη, εγκαύματα, τραύμα κ.λπ.). Σήμερα, είναι σαφές ότι, χωρίς προηγούμενη υποθρεψία, οι ασθενείς μπορούν να ανεχθούν καλά 7 ημέρες ασιτίας, αλλά φαίνεται πως η πρώιμη εντερική διατροφή, ακόμη και σε πολύ μικρή ποσότητα, έχει θετικές επιπτώσεις, αφού προλαμβάνει την ατροφία των εντερικών λαχνών και τον αποικισμό του πεπτικού από παθογόνα μικρόβια, και μειώνει τη νοσηρότητα. Επίσης, όταν το πεπτικό είναι λειτουργικό και μπορεί να χρησιμοποιηθεί, η εντερική διατροφή είναι προτιμότερη της παρεντερικής, αφού συσχετίζεται με μικρότερο κόστος, με μείωση της νοσηρότητας και με λιγότερες λοιμώδεις και μεταβολικές επιπλοκές ωστόσο, μπορεί να επιπλακεί από αναγωγές, διάρροιες, αλλά και δυσκολία επίτευξης των θερμιδικών στόχων. Η ολική παρεντερική διατροφή δεν πρέπει να χορηγείται πρώιμα, διότι είναι ακριβότερη, χρειάζεται συχνό εργαστηριακό monitoring και συσχετίζεται με περισσότερες μεταβολικές και λοιμώδεις επιπλοκές. Από την άλλη πλευρά, επιτυγχάνει εύκολα τους θερμιδικούς στόχους, δεν χρειάζεται λειτουργικό πεπτικό, ενώ είναι αναντικατάστατη για τη διατροφή ασθενών που δεν μπορούν να σιτιστούν εντερικά για περισσότερες από 7 ημέρες. Abstract Today it is well established that starvation during a serious disease together with the catabolic phase due to trauma, sepsis, pancreatitis, etc. have a negative impact on patient s morbidity and mortality. The overall aim of nutritional support of critically ill patients is to attenuate the protein-catabolic response and to provide patients with their general nutrient requirements. The decision about time initiating nutritional support, caloric intake, composition of nutritional support and choice of route (enteral vs parenteral) to be implemented, should be made based on patient's preexisting nutritional status, function of the gastrointestinal tract, expected period of starvation and nutritional need (calories and protein) adjusted according to the severity and type of illness (acute renal failure, sepsis, burns, trauma, etc.). Whereas short periods (< 7 days) of nutrient deprivation may be well tolerated by non-malnourished patients, early enteral nutrition, even in very small amount, has a positive effect since it prevents gut atrophy and loss of villi, the colonization of digestive tract with pathogenic bacteria and reduces morbidity. In the setting of a functional gut, enteral feeding is preferred to parenteral options because it is less expensive and it is associated with reduced morbidity and less severe infectious and metabolic complications. On the other hand, enteral feeding is associated with diarrhea and reflux and is difficult to achieve caloric targets. Total parenteral nutrition should not be given early, is expensive, needs frequent laboratory monitoring and is associated with more metabolic and infectious complications. On the other hand, parenteral nutrition easily achieves caloric goals, can be used in cases of a non-functional gut and is irreplaceable in case of patients not able to be fed via the enteral route for more than 7 days. Προαπαιτούμενη Γνώση Μεταβολισμός του βαρέως πάσχοντα, σήψη. 5.1. Εισαγωγή Οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς αποτελούν μια ετερογενή ομάδα ασθενών, οι οποίοι συχνά χαρακτηρίζονται από σοβαρό καταβολισμό, υπερμεταβολισμό, αιμοδυναμική αστάθεια, υπεργλυκαιμία και νεφρική δυσλειτουργία. Η μεταβολική απάντηση του οργανισμού μας στο τραύμα, στο έγκαυμα, στη βαριά λοίμωξη και στη σοβαρή νόσο είναι τυπική και χαρακτηρίζεται από διαταραχές αρκετών ορμονών και διαταραχές του μεταβολισμού λιπών, υδατανθράκων και πρωτεϊνών με αρνητικό ισοζύγιο αζώτου (καταβολισμός πρωτεϊνών). Η νευροενδοκρινική απάντηση στο stress έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση των καταβολικών ορμονών (κορτιζόνης,

γλυκαγόνης, κατεχολαμινών) με ταυτόχρονη αντίσταση στην ινσουλίνη. Ως αποτέλεσμα των παραπάνω, επέρχεται καταβολισμός των πρωτεϊνών για την παροχή ενέργειας στην αυξημένη νεογλυκογένεση, για την επούλωση των τραυμάτων και την παραγωγή πρωτεϊνών οξείας φάσης. Η αντίσταση στην ινσουλίνη αυξάνει τα επίπεδα γλυκόζης, ενώ μειώνει τη χρήση της από το μυϊκό σύστημα και την αποθήκευσή της ως γλυκογόνου. Προς την ίδια κατεύθυνση κινείται και ο μεταβολισμός των λιπών με λιπόλυση και με την παραγωγή ελευθέρων λιπαρών οξέων και γλυκερόλης. Η μεταβολική απάντηση επηρεάζει, επίσης, μια σειρά άλλων παραγόντων, όπως το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (renin-angiotensin-aldosterone), ενώ αυξάνει την αυξητική ορμόνη (growth hormone, GH) και μειώνει την Τ3. Η τεχνητή διατροφή σ αυτήν την ομάδα ασθενών αποτελεί μια κρίσιμη θεραπευτική παρέμβαση για τη διατήρηση της ζωής, τη μείωση των επιπτώσεων της υποθρεψίας, αλλά και την πιθανή θετική παρέμβαση στην πορεία της νόσου. Η διατροφή των βαρέως πασχόντων ασθενών αποτελεί ένα δύσκολο θεραπευτικό πεδίο που χαρακτηρίζεται από πολλές αμφιλεγόμενες απόψεις υπάρχουν, όμως, μερικά δεδομένα που δεν επιδέχονται αμφισβήτηση: η προϋπάρχουσα της νόσου υποθρεψία σχετίζεται με κακή έκβαση, η ασιτία που διαρκεί εβδομάδες είναι θανατηφόρα, τα υγιή προηγουμένως άτομα μπορούν να ανεχθούν καλά τη στέρηση της τροφής για μερικές ημέρες και, τέλος, τόσο η παρεντερική όσο και η εντερική διατροφή είναι διαφορετικές από τη φυσιολογική. Τα κρίσιμα ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν πριν από τη χορήγηση της τεχνητής διατροφής είναι: 1) Πότε πρέπει να αρχίσει η τεχνητή διατροφή; 2) Ποια είναι η προτιμότερη οδός χορήγησης της διατροφής, εντερικά ή παρεντερικά; 3) Ποιο θα είναι το ποσό των χορηγούμενων θερμίδων και πρωτεϊνών ημερησίως; 4) Η υποκείμενη νόσος του ασθενή απαιτεί κάποια ιδιαίτερη διατροφική σύσταση ή φροντίδα; 5.2. Η επιλογή των ασθενών για διατροφική υποστήριξη Σήμερα, παρά το ερευνητικό έργο και τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη διατροφική υποστήριξη των ασθενών, αρκετές πρακτικές για τη τεχνητή διατροφή βασίζονται ακόμη στην κλινική εμπειρία. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μελετών, η πλειονότητα των ασθενών με καλή θρέψη πριν από την παρούσα νόσο μπορούν να ανεχθούν την ασιτία χωρίς προβλήματα για τουλάχιστον μία εβδομάδα. Ωστόσο, η έναρξη χορήγησης τεχνητής διατροφής δεν πρέπει να καθυστερεί στους ασθενείς που προβλέπεται ότι δεν θα είναι ικανοί να σιτιστούν από το στόμα για μεγάλο χρονικό διάστημα ή σε εκείνους που έχουν πολύ αυξημένες διατροφικές απαιτήσεις, όπως: 1) ασθενείς με παρατεταμένη μηχανική αναπνοή, 2) ασθενείς με διακοπή της ακεραιότητας του γαστρεντερικού σωλήνα, 3) ασθενείς με αυξημένες θερμιδικές ανάγκες (έγκαυμα, σήψη, μείζων χειρουργείο, τραύμα), 4) ασθενείς με αυξημένες απώλειες πρωτεϊνών (χρήση στεροειδών, νεφρωσικό σύνδρομο, παροχετευτικοί σωλήνες) και 5) ασθενείς που έχουν υποθρεψία κατά την εισαγωγή τους στη ΜΕΘ. Αν και δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η διατροφή πρέπει να χορηγείται στους ασθενείς που αναμένεται να έχουν μακρά ασιτία, αρκετές μελέτες μέτριας όμως αξιοπιστίας δείχνουν πως η πρώιμη έναρξη της διατροφής μπορεί να μεταβάλει την πορεία της νόσου και να βελτιώσει την πρόγνωση. Αυτή η υπόθεση εξετάστηκε σε αρκετές μελέτες, σύμφωνα με τις οποίες η πρώιμη εντερική διατροφή (24-48 ώρες μετά την ανάνηψη) σε σύγκριση με την όψιμη φαίνεται να εμφανίζει μια τάση για μείωση των λοιμωδών επιπλοκών, ιδιαίτερα στους χειρουργικούς ασθενείς (τραύμα, εγκαύματα, παγκρεατίτιδα, περιτονίτιδα κ.λπ.) [1, 2]. Επειδή, με την εντερική διατροφή, είναι δύσκολο να επιτευχθούν οι θερμιδικοί στόχοι την πρώτη εβδομάδα, σήμερα συνιστάται η χορήγηση του 15-20 % των υπολογιζόμενων θερμίδων αυτήν την περίοδο με σταδιακή αύξηση (trophic feeding). Η εν λόγω μέθοδος φαίνεται να έχει τα ίδια θετικά αποτελέσματα με την πλήρη εντερική σίτιση [3, 4]. Αν και δεν υπάρχουν επαρκείς μελέτες σε ασθενείς με προϋπάρχουσα υποθρεψία, φαίνεται πως η άμεση χορήγηση διατροφής, κατά προτίμηση εντερικής, είναι απαραίτητη για την αναστροφή των αρνητικών επιπτώσεων της μακροχρόνιας ασιτίας. Διάγνωση της υποθρεψίας κατάσταση θρέψης διατροφικοί δείκτες Η εκτίμηση της κατάστασης θρέψης απαιτεί αρκετή εμπειρία και βασίζεται στην εκτίμηση ανθρωπομετρικών παραμέτρων, λειτουργικών δοκιμασιών και εργαστηριακών εξετάσεων. Στις ανθρωπομετρικές παραμέτρους συγκαταλέγονται το βάρος του σώματος, ο δείκτης σωματικής μάζας (body mass index, BMI) και η μέτρηση της δερματικής πτυχής του τρικεφάλου. Οι λειτουργικές δοκιμασίες περιλαμβάνουν τη δυναμομέτρηση ενεργητικών κινήσεων των χεριών, την απάντηση σε άμεσο ερεθισμό των μυών, αναπνευστικές λειτουργικές δοκιμασίες και ανοσολογικές δοκιμασίες (δερματικά τεστ, αριθμός λεμφοκυττάρων, αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων και τιμές συμπληρώματος). Οι εργαστηριακές εξετάσεις που σχετίζονται με την κατάσταση της θρέψης είναι

τα επίπεδα της αλβουμίνης και της τρανσφερρίνης, και το ισοζύγιο αζώτου. Για την αρχική εκτίμηση της διατροφικής κατάστασης απαιτείται συνεκτίμηση του ιστορικού και των παραπάνω παραμέτρων. Από τις ποικίλες μετρήσεις που είναι διαθέσιμες για την εκτίμηση της διατροφικής κατάστασης, οι πλέον χρήσιμες είναι το ι- στορικό, ο απόλυτος αριθμός των λεμφοκυττάρων, η χοληστερόλη και το επίπεδο των πρωτεϊνών του ορού κατά την εισαγωγή. Η υποθρεψία είναι σχεδόν βέβαιη στους ασθενείς με απώλεια του 5 % του βάρους τους τον τελευταίο μήνα ή > 10 % τους τελευταίους 6 μήνες πριν από την εισαγωγή τους. Απόλυτος αριθμός λεμφοκυττάρων < 1.200 κύτταρα/mm 3 ή < 800 κύτταρα/mm 3 αποτελεί ένδειξη μέτριας ή σοβαρής υποθρεψίας, αντίστοιχα. Ο μεγάλος χρόνος ημίσειας ζωής (~ 18 μέρες) της αλβουμίνης καθιστά αυτόν τον δείκτη ακατάλληλο για οξείες καταστάσεις, αφού θεωρητικά απαιτείται μεγάλο χρονικό διάστημα υποθρεψίας για να μειωθεί. Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, όμως, μειώνεται πολύ γρήγορα, λόγω της αυξημένης διαβατότητας των αγγείων και του καταβολικού stress. Η τρανσφερρίνη και η thyroid-binding globulin (TBG) προαλβουμίνη είναι περισσότερο ευαίσθητοι δείκτες της οξείας απάντησης στη στέρηση της τροφής ή στην αναπλήρωσή της, γιατί έχουν μικρότερο χρόνο ημίσειας ζωής. Σε απουσία υποθυρεοειδισμού, σοβαρής ηπατικής νόσου ή νεφρωσικού συνδρόμου, τα πολύ χαμηλά επίπεδα χοληστερόλης του ορού υποδηλώνουν θερμιδική στέρηση. Ο πυρετός, η σήψη, τα στεροειδή, οι νεοπλασίες και τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα μειώνουν κατά πολύ την αξία των αντιγονικών δερματικών δοκιμασιών. Οι ίδιοι δείκτες που χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση της υποθρεψίας χρησιμοποιούνται και για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της διατροφικής υποστήριξης. Οι πιο χρήσιμοι απ αυτούς είναι η προαλβουμίνη και η τρανσφερρίνη (μικρότερη ημίσεια ζωή), ενώ η αιφνίδια αύξηση του βάρους συνήθως δεν έχει σχέση με τη θρέψη, αλλά σχετίζεται με οίδημα. Το ισοζύγιο του αζώτου αποτελεί τον καλύτερο δείκτη διατροφικής ομοιοστασίας. Επειδή οι εξωνεφρικές απώλειες αζώτου (από το δέρμα και στα κόπρανα) είναι συνήθως πολύ μικρές (~ 2 gm/d), η 24ωρη συλλογή ούρων μετρά με ακρίβεια τις απώλειες σε άζωτο. Το άζωτο της ουρίας των ούρων (urine urea nitrogen, UUN) αποτελεί το 80 % των απωλειών αζώτου στα ούρα, και κάθε οξεία νόσος που αυξάνει τον καταβολισμό αυξάνει και την απέκκριση του αζώτου στα ούρα. Συνεπώς, με εξαίρεση τις περιπτώσεις σημαντικής εξωνεφρικής απώλειας αζώτου (π.χ., μέσω συριγγίων ή ανοιχτών χειρουργικών τραυμάτων), το ισοζύγιο μεταξύ πρόσληψης και αποβολής αζώτου μπορεί να εκτιμηθεί από τον παρακάτω τύπο: Ισοζύγιο Ν 2 = [Πρωτεϊνική πρόσληψη/6,25] [(UUΝ + 20 %) + εξωνεφρικές απώλειες] 5.2.1. Διατροφικές απαιτήσεις Ενέργεια/Θερμίδες Στους ενηλίκους με σταθερό βάρος, οι ενεργειακές ανάγκες είναι ίσες με την κατανάλωση ενέργειας. Η συνολική ενεργειακή δαπάνη (total energy expenditure, TEE) ισούται με τη βασική ενεργειακή δαπάνη (basal energy expenditure, BEE), η οποία είναι η ελάχιστη ενέργεια που απαιτείται για τη διατήρηση των ζωτικών λειτουργιών (ανάπαυση σε ουδέτερη θερμοκρασία) συν την ενέργεια που απαιτείται για τον μεταβολισμό της τροφής (10 % της BEE) συν την ενέργεια για τη φυσική δραστηριότητα ή τους παράγοντες stress (εγκαύματα, σήψη, χειρουργική επέμβαση). Για τον υπολογισμό της BEE χρησιμοποιούνται διάφοροι τύποι, όπως η εξίσωση Harris-Benedict: ΒΕΕ (άνδρες) = 66 + (13,7 x ΒΣ) + (5 x ύψος) (6,8 x ηλικία) ΒΕΕ (γυναίκες) = 65,6+ (9,6 x ΒΣ) + (1,8 x ύψος) (4,7 x ηλικία) Το βάρος (ΒΣ) εκφράζεται σε kilograms, το ύψος σε centimeters και το ΒΕΕ σε kcal/d. Παράγοντες stress: Μέτριας βαρύτητας επέμβαση x 1,2 Τραύμα x 1,3 Σήψη x 1,6 Βαριά εγκαύματα x 2,10

Το σύνολο των ημερήσιων αναγκών σε θερμίδες προκύπτει από τον υπολογισμό της ΒΕΕ σύμφωνα με την εξίσωση Harris-Benedict, αυξανόμενης ανάλογα με το επίπεδο stress του ασθενή. Η πλέον ακριβής μέθοδος για τον υπολογισμό των ενεργειακών αναγκών είναι η έμμεση θερμιδομετρία. Η εν λόγω μέθοδος εφαρμόζεται επί κλίνης για μικρό χρονικό διάστημα, συνήθως 30 min, και ανάγεται σε 24 ώρες. Η ενεργειακή δαπάνη ηρεμίας (resting energy expenditure, REE) υπολογίζεται, αφού μετρηθούν η κατανάλωση οξυγόνου (oxygen consumption, VO 2), το παραγόμενο διοξείδιο του άνθρακα (carbon dioxide production, VCO 2) και ο κατά λεπτό αερισμός (minute ventilation, V E). Με βάση την έμμεση θερμιδομετρία, βρέθηκε ότι ο υπολογισμός των βασικών αναγκών με τις εξισώσεις και τον πολλαπλασιασμό τους με τους παράγοντες stress, συχνά, υπερεκτιμά τις ημερήσιες ανάγκες. Φαίνεται πως οι ημερήσιες ανάγκες των βαρέως πασχόντων ασθενών που βρίσκονται σε κατάσταση σοβαρού stress σπανίως ξεπερνούν τις 30-35 kcal/kg/d. Μεγαλύτερες ανάγκες μπορεί να προκύψουν σε πολυτραυματίες και σε ασθενείς με εγκαύματα. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η χορήγηση ενέργειας μεγαλύτερης από την απαιτούμενη, εκτός από τις αρνητικές συνέπειες που έχει σε διάφορα οργανικά συστήματα (λιπώδες ήπαρ, χολοστατικό ίκτερο), μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της κατανάλωσης ενέργειας. Αυτό το φαινόμενο μπορεί να είναι ιδιαίτερα βλαπτικό στους βαρέως πάσχοντες α- σθενείς. Η χορήγηση περίσσειας πρωτεϊνών μπορεί να αυξήσει την κατανάλωση ενέργειας κατά 20-25 %, ενώ η περίσσεια υδρογονανθράκων και λιπών κατά 6-8 % και 2-3 % αντίστοιχα [5, 6]. Γλυκόζη Η γλυκόζη αποτελεί το πλέον χρησιμοποιούμενο ενεργειακό υπόστρωμα και χρησιμοποιείται σχεδόν από όλα τα κύτταρα του ανθρώπινου σώματος. Στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς, όμως, παρατηρείται δυσανεξία στις μεγάλες ποσότητες γλυκόζης, η οποία οφείλεται αφενός μεν στην αυξημένη γλυκόλυση στους ιστούς και στη νεογλυκογένεση στο ήπαρ, αφετέρου δε στην αυξημένη αντίσταση των ιστών στην ινσουλίνη, με αποτέλεσμα την εκδήλωση υπεργλυκαιμίας. Η υπεργλυκαιμία συσχετίζεται με αύξηση των λοιμώξεων, της λιπογένεσης και της παραγωγής CO 2. Παρ όλα αυτά, η γλυκόζη είναι απαραίτητη για την κάλυψη των ενεργειακών αναγκών ιστών που εξαρτώνται αποκλειστικά απ αυτήν. Έτσι, 120-150 g γλυκόζης είναι απαραίτητα για το ΚΝΣ, ενώ άλλα 40-80 χρειάζονται για τη λειτουργία των νεφρών, των κυττάρων, του αίματος κ.λπ. Συνεπώς, η χορήγηση γλυκόζης δεν πρέπει ποτέ να είναι λιγότερη από 160-220 gm/d. Σήμερα, είναι τεκμηριωμένο ότι η διατήρηση της γλυκόζης σε τιμές < 180 mg/dl, με τη χορήγηση ινσουλίνης, είναι απαραίτητη για την αποφυγή αρνητικών επιπτώσεων στην έκβαση των ασθενών. Περίπου το 80 % του συνόλου των θερμίδων πρέπει να λαμβάνεται από μη πρωτεϊνικές πηγές. Το 1/2-3/4 αυτών (2-4 gm/kg/d) πρέπει να λαμβάνεται από υδατάνθρακες, ενώ το υπόλοιπο από το λίπος. Πρωτεΐνες Οι πρωτεΐνες αποτελούν το κύριο συστατικό των περισσότερων οργάνων, του μυϊκού και του ερειστικού συστήματος συμμετέχουν δε στην παραγωγή ποικίλων ενζύμων, νευροδιαβιβαστών, συστατικών του αίματος, μεταφορέων ιόντων κ.λπ. Οι ημερήσιες ανάγκες ενός υγιούς ενηλίκου σε πρωτεΐνες είναι 0,5-0,8 gm/kg/d και αποδίδουν το 10-13 % των ημερήσιων ενεργειακών αναγκών. Η κλασική διάκριση των αμινοξέων σε «απαραίτητα» και «μη απαραίτητα» είναι μάλλον χωρίς νόημα, αφού στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς όλα τα αμινοξέα είναι πιθανόν «απαραίτητα». Τέτοιο παράδειγμα είναι η γλουταμίνη, η ανάγκες της οποίας αυξάνονται σημαντικά σε καταστάσεις έντονου stress, ενώ η εξωγενής χορήγησή της μπορεί να είναι ωφέλιμη στους βαρέως πάσχοντες. Σε αντίθεση με τους υγιείς, οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς, παρά την επαρκή σίτιση, εμφανίζουν έντονο καταβολισμό των πρωτεϊνών. Ένα μέρος απ αυτές τις πρωτεΐνες χρησιμοποιείται για την πρωτεΐνοσύνθεση, αλλά το μεγαλύτερο μέρος μεταβολίζεται σε ουρία. Λόγω του αυξημένου καταβολισμού, στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς η απαιτούμενη ποσότητα πρωτεϊνών είναι μεγαλύτερη και υπολογίζεται στο 1,5-2,0 gm/kg/d. Το αντίστοιχο ποσό του χορηγούμενου αζώτου υπολογίζεται, αν διαιρέσουμε τα γραμμάρια της πρωτεΐνης με το 6,25 (0,2-0,3 gm Ν 2/kg/d). Όπως ήδη αναφέρθηκε, η χορήγηση ποσότητας αμινοξέων μεγαλύτερης από τις ανάγκες δεν είναι ευεργετική. Η περίσσεια των αμινοξέων έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της κατανάλωσης ενέργειας για την οξείδωση και την απέκκριση των αμινοξέων ως προϊόντων αζώτου στα ούρα. Απώλεια πρωτεϊνών, εκτός από τον καταβολισμό, μπορεί να έχουμε επίσης από τα ούρα (νεφρωσικό σύνδρομο), από τις χειρουργικές παροχετεύσεις και από τους θωρακικούς σωλήνες (ιδιαίτερα σε χυλοθώρακα). Η επάρκεια της χορηγούμενης πρωτεΐνης μπορεί να εκτιμηθεί με τη μελέτη του ισοζυγίου του αζώτου των ούρων.

Λίπη Τα λίπη αποτελούν σημαντικό στοιχείο της διατροφής των βαρέως πασχόντων, αφού παρέχουν μεγάλο αριθμό θερμίδων σε μικρό όγκο, ενώ ταυτόχρονα η οξείδωσή τους παράγει μικρή ποσότητα CO 2. Τα συμβατικά διαλύματα λίπους προέρχονται από έλαιο σόγιας και περιέχουν μεγάλες ποσότητες πολυακόρεστων λιπαρών ο- ξέων (55 % ως λινολεϊκό οξύ, ω-6). Η χρήση τέτοιων λιπιδίων μπορεί να ευθύνεται για αυξημένη παραγωγή υπεροξειδομένων μεταβολιτών, φλεγμονωδών λευκοτριενίων και προσταγλανδινών. Οι παράγοντες αυτοί μπορεί να αυξήσουν τη συστηματική φλεγμονώδη απάντηση και να έχουν αρνητικές συνέπειες στην πρόγνωση των ασθενών. Ως αποτέλεσμα των παραπάνω, σήμερα προτείνεται η χορήγηση διαλυμάτων τριγλυκεριδίων μεσαίας αλύσου (MCT/LCT), τα οποία δεν αυξάνουν τους φλεγμονώδεις παράγοντες. Η αντικατάσταση των ω-6 λιπαρών οξέων μπορεί να γίνει από λιπίδια που βασίζονται στο λάδι ελιάς. Τα διαλύματα αυτά περιέχουν κυρίως ολεϊκό οξύ (μονοακόρεστο ω-9 λιπαρό οξύ). Μια άλλη προσέγγιση για τη μείωση των ω-6 λιπών είναι η χορήγηση ω-3/ω-6 διαλύματος με την προσθήκη ω-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων (eicosapentaenoic και docosahexaenoic acid). Παρά το ισχυρό θεωρητικό υπόβαθρο της υπόθεσης, η εφαρμογή της δεν έχει αποδειχθεί χρήσιμη στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Οι συνηθισμένες δόσεις λίπους είναι 0,5-2,0 gm/kg/d. Στους περισσότερους ασθενείς, τα όρια για τον μεταβολισμό του λίπους είναι τα 4 gm/kg/d. Ο αποτελεσματικός μεταβολισμός των λιπών απαιτεί καλή λειτουργικότητα του ήπατος. Έτσι, τα λίπη δεν αποτελούν την καλύτερη θερμιδική επιλογή για τους ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία. Βιταμίνες και ιχνοστοιχεία Τα χαμηλά επίπεδα αυτών των ουσιών στους βαρέως πάσχοντες, συχνά, υπονοούν την ανάγκη για την αναπλήρωσή τους, ιδιαίτερα αυτών που έχουν αντιοξειδωτικές ιδιότητες. Παρ όλα αυτά δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις ότι η χορήγηση βιταμινών μπορεί να επηρεάσει θετικά την πορεία της νόσου και την έκβαση των ασθενών. Η χορήγηση βιταμινών και ιχνοστοιχείων σήμερα γίνεται με βάση τις ανάγκες του γενικού πληθυσμού, επειδή δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για τις ανάγκες των βαρέως πασχόντων ασθενών. Γενικά, οι λιποδιαλυτές βιταμίνες (A, D, E, K) είναι λιγότερο ευαίσθητες στις οξείες αλλαγές σε περιπτώσεις βαριάς νόσου, λόγω του ότι, φυσιολογικά, υπάρχει μεγάλη δεξαμενή αποθήκευσης αυτών στον οργανισμό. Τα επίπεδα των λιποδιαλυτών βιταμινών μειώνονται μετά από παρατεταμένη ασιτία ή δυσαπορρόφηση και στους ασθενείς που λαμβάνουν ευρέως φάσματος αντιβιοτικά, παράγωγα της βαρφαρίνης ή φάρμακα που αποβάλλονται από τη χολή. Αντίθετα, οι υδατοδιαλυτές βιταμίνες (C, φολικό και άλλες βιταμίνες του συμπλέγματος Β) εξαντλούνται ταχύτατα σε ασιτία. (Εξαίρεση του κανόνα είναι η βιταμίνη Β 12.) Οι μεμονωμένες ανεπάρκειες των ιχνοστοιχείων ψευδαργύρου, χαλκού, σεληνίου, μαγκανίου και μολυβδαινίου συσχετίζονται με συγκεκριμένα σύνδρομα. Ευτυχώς, όλες οι εντερικές και παρεντερικές διατροφές περιέχουν πλέον, τουλάχιστον, τις ελάχιστες ημερήσιες ανάγκες σε βιταμίνες και ιχνοστοιχεία, με αποτέλεσμα οι κλινικές ανεπάρκειες να είναι πια σπάνιες. 5.2.2. Ανεπιθύμητες δράσεις της υποθρεψίας Το 15-20 % των νοσηλευόμενων ασθενών παρουσιάζουν υποθρεψία. Η υποθρεψία έχει αρνητικές επιδράσεις σχεδόν σε όλα τα οργανικά συστήματα. Οι διαταραχές στο επίπεδο συνείδησης εκδηλώνονται με διέγερση ή βυθιότητα, ενώ οι διαταραχές από το μυϊκό σύστημα με μείωση της δύναμης όλων των μυϊκών ομάδων. Στο καρδιαγγειακό, η απώλεια του καρδιακού μυός εκδηλώνεται με μείωση της καρδιακής παροχής, βραδυκαρδία και υπόταση. Οι επιδράσεις της υποθρεψίας στο αναπνευστικό είναι βαρύτερες από τις επιδράσεις στα άλλα συστήματα και περιλαμβάνουν τη μείωση της ικανότητας σύσπασης του διαφράγματος, που, σε συνδυασμό με τη γενικευμένη μυϊκή αδυναμία, προκαλεί αδύναμο βήχα, μείωση της μέγιστης ενεργητικής αναπνοής, υπερκαπνία και αδυναμία αποδέσμευσης από τη μηχανική αναπνοή. Σημαντικές είναι οι επιδράσεις της ασιτίας και στον πεπτικό σωλήνα, λόγω της ατροφίας του εντερικού βλεννογόνου, της μείωσης της απορρόφησης των θρεπτικών στοιχείων, του αποικισμού του πεπτικού από παθογόνα μικρόβια και της απώλειας του εντερικού φραγμού, που οδηγεί στην αλλόθεση των μικροβίων στην κυκλοφορία. Ακόμη, η υποθρεψία καταστέλλει το ανοσολογικό σύστημα, γιατί μειώνει τα επίπεδα των ανοσοσφαιρινών και τη λειτουργικότητα των Τ-λεμφοκυττάρων. Η υπολευκωματιναιμία προκαλεί χαμηλή κολλοειδωσμωτική πίεση, η οποία οδηγεί ευκολότερα σε πνευμονικό και περιφερικό οίδημα. Η κακή θρέψη εμποδίζει την επούλωση των τραυμάτων και αυξάνει τους ρυθμούς λοίμωξης σε εγκαύματα, σε τραύμα ή μετεγχειρητικά. Οι

σοβαρές διατροφικές ανεπάρκειες μπορεί να είναι θανατηφόρες, ακόμη και σε, κατά τα άλλα, υγιείς ασθενείς [7-9]. 5.2.3. Εντερική και παρεντερική διατροφή 5.2.3.1. Εντερική διατροφή Ενδείξεις εντερικής διατροφής Η χορήγηση εντερικής διατροφής ενδείκνυται σε ασθενείς με λειτουργικό πεπτικό σύστημα που αδυνατούν να σιτιστούν από το στόμα. Η εντερική διατροφή χορηγείται στο σημείο εκείνο του πεπτικού που μπορεί να την απορροφήσει. Αν και η εντερική διατροφή αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την τεχνητή διατροφή, υπάρχουν και καταστάσεις στις οποίες αντενδείκνυται, όπως: αιμοδυναμική αστάθεια με shock, πλήρης εντερική απόφραξη, διάτρηση του εντέρου, σοβαρή φλεγμονή του εντέρου ή, περιστασιακά, μετεγχειρητική παράλυση του εντέρου, ισχαιμία του εντέρου, αδυναμία προσπέλασης του πεπτικού, εντερικά συρίγγια με μεγάλη ροή, λόγοι ηθικής (νόσοι τελικού σταδίου). Σχετικές αντενδείξεις: αιμορραγία πεπτικού, σοβαρό σύνδρομο βραχέως εντέρου, παρατεταμένη διάρροια, σοβαρή νεκρωτική παγκρεατίτιδα. Οι καθετήρες μέσω των οποίων γίνεται η σίτιση είναι μικρής διαμέτρου και κατασκευάζονται από πολυουρεθάνη ή σιλικόνη. Τοποθετούνται στον στόμαχο ή στον δωδεκαδάκτυλο από τη μύτη με απλή προώθηση ή μέσω ενδοσκοπίου. Όταν ο ασθενής αναμένεται να χρειαστεί επί μακρόν εντερική σίτιση, γίνεται ενδοσκοπική ή χειρουργική γαστροστομία ή νηστιδοστομία. Σήμερα, οι περισσότερες γαστροστομίες γίνονται ενδοσκοπικά επί της κλίνης του ασθενή. Η μέθοδος δεν είναι άμοιρη επιπλοκών (αιμορραγία, διατρήσεις σπλάχνων, περιτονίτιδα, γαστρεντερικά συρίγγια) και συνοδεύεται από θνητότητα 1 %. Η διατροφή μπορεί να χορηγηθεί σε ε- φάπαξ δόσεις, σε συνεχή χορήγηση με παρεμβολή μεσοδιαστημάτων χωρίς σίτιση ή συνεχώς, για 20 ώρες την ημέρα μέσω αντλίας. Υπάρχουν πολυάριθμα πλεονεκτήματα της εντερικής διατροφής, που την κάνουν να προτιμάται έναντι της παρεντερικής Η εντερική διατροφή είναι λιγότερο δαπανηρή, εμποδίζει την εξέλκωση του γαστρεντερικού σωλήνα, προάγει την ανοσολογική λειτουργία, και παρέχει μεγαλύτερη προστασία στην ακεραιότητα του βλεννογόνου και τη λειτουργικότητα του λεπτού εντέρου, σε σύγκριση με την ενδοφλέβια διατροφή. Επειδή η εντερική διατροφή διεγείρει την έκκριση ινσουλίνης, η υπεργλυκαιμία είναι πολύ λιγότερο πιθανή επιπλοκή από ό,τι με την ολική παρεντερική διατροφή (total parenteral nutrition, TPN). Επίσης, με τη διέγερση της απελευθέρωσης χολοκυστοκινίνης και γαστρίνης, διατηρεί τις φυσιολογικές γαστρεντερικές ορμονικές αντιδράσεις και προωθεί την κένωση της χοληδόχου κύστης και την παγκρεατική έκκριση. Ταυτόχρονα, παρέχει σίδηρο και ιχνοστοιχεία σε περισσότερο δραστική μορφή, σε σύγκριση με την ΤΡΝ [10-15]. Στη ΜΕΘ, η απώλεια του περισταλτισμού του στομάχου, με διατήρηση της λειτουργικότητας του λεπτού εντέρου, είναι συχνό φαινόμενο και οδηγεί σε διάταση της κοιλίας. Συνεπώς, η κοιλιακή διάταση και οι μειωμένοι εντερικοί ήχοι δεν πρέπει να αποτελούν αιτία μη έναρξης της εντερικής σίτισης. Αντίθετα, είναι γεγονός ότι, συχνά, μόνο μετά την έναρξη της διατροφής επιστρέφουν οι εντερικοί ήχοι. Η σίτιση μέσω σωλήνων διατροφής στον στόμαχο είναι καλά ανεκτή από την πλειονότητα των ασθενών στη ΜΕΘ. Σε περίπτωση μεγάλου όγκου γαστρικού υπολείμματος, η σίτιση πρέπει να διακόπτεται. Σε παγκρεατίτιδα συνιστάται η μεταπυλωρική σίτιση. Η μεταπυλωρική τοποθέτηση του σωλήνα δεν είναι πάντα

εύκολη συχνά, βοηθούν η μετοκλοπραμίδη ή η ερυθρομυκίνη, οι οποίες, αυξάνοντας την κινητικότητα του εντέρου, προωθούν τη μετακίνηση του σωλήνα στον δωδεκαδάκτυλο. Πριν από την έναρξη χορήγησης της διατροφής πρέπει να επιβεβαιώνεται η σωστή θέση του σωλήνα σίτισης με ακτινογραφία. Η αναρρόφηση υγρών που μοιάζουν γαστρικής προέλευσης ή οι χαρακτηριστικοί βορβορυγμοί από τη χορήγηση αέρα μέσα από τον σωλήνα δεν δηλώνουν ικανοποιητική θέση. Το γαστρικό υπόλειμμα πρέπει να ελέγχεται, ώστε να αποφεύγεται ο κίνδυνος υπερδιάτασης του στομάχου. Ως γενικός κανόνας, ο όγκος του γαστρικού υπολείμματος, συνήθως, είναι ίσος ή διπλάσιος του ωριαίου ρυθμού έγχυσης της εντερικής διατροφής και δεν ξεπερνά τα 200 ml. Ένα γαστρικό υπόλειμμα που αυξάνεται ανά ώρα σε ποσότητα ίση με την ποσότητα της χορηγούμενης διατροφής προδικάζει την αποτυχία. 1) Επιλογή του είδους εντερικής διατροφής Η εντερική διατροφή σήμερα παρασκευάζεται από τις φαρμακευτικές εταιρείες σε υγρή μορφή ή, σπανιότερα, σε σκόνη για διάλυση σε αποστειρωμένες συσκευασίες των 500 ml. Οι διατροφές κατατάσσονται (Πίνακας 5.1) σε μία από τις παρακάτω κατηγορίες: πολυμερείς, ολιγομερείς μονομερείς (στοιχειακές), ειδικές για κατηγορίες νόσων διατροφές. Είδος Υποκατηγορία Περιγραφή Ενδείξεις Πολυμερείς Συνήθης Σύσταση συνήθους τροφής Φυσιολογική λειτουργία πεπτικού Υψηλή πρωτεΐνη Πρωτεΐνη > 15 % συνολικής ενέργειας Καταβολισμός Επούλωση τραυμάτων Υψηλή ενέργεια 2 kcal/ml Στέρηση υγρών Διαταραχές ηλεκτρολυτών Με φυτικές ίνες 5-15 gr/l Διαταραχές λειτουργικότητας παχέος εντέρου Ολιγομερείς Μερική υδρόλυση Πεπτίδια Υδρολυμένα συστατικά Μειωμένη λειτουργία και απορρόφηση πεπτικού Μονομερείς Αμινοξέα Ειδικές νόσων Νεφροί Πτωχό σε πρωτεΐνη Νεφρική ανεπάρκεια Ήπαρ Υψηλή BCAA Ηπατική εγκεφαλοπάθεια Αναπνευστικό Πλούσιο σε λίπος ARDS, ΧΑΠ Σ. Διαβήτης Πτωχά σε υδρογονάνθρακες Σ. Διαβήτης Ανοσοδιατροφή Αργινίνη, γλουταμίνη ω-3 λιπαρά, νουκλεοτίδια αντιοξειδωτικά Μεταβολικό stress Ανοσοκαταστολή BCCA: branched chain amino acids, ARDS: acute respiratory distress syndrome, ΧΑΠ: χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Πίνακας 5.1. Κατάταξη εντερικών διατροφών. Η διατροφή παρέχεται είτε σε πολυμερισμένη μορφή, όπου οι πρωτεΐνες, τα λίπη και οι υδατάνθρακες υπάρχουν σε μορφή μοριακών συμπλεγμάτων, είτε με στοιχειακή δίαιτα, όπου το άζωτο παρέχεται από τα αμινοξέα και οι υδατάνθρακες από τους ολιγοσακχαρίτες. Τα πολυμερή διαλύματα χορηγούνται στις περιπτώσεις που η α- πορρόφηση των λιπών και των υδατανθράκων από το έντερο είναι φυσιολογική. Τα πλέον συνηθισμένα παρέχουν επαρκείς πρωτεΐνες, λίπος και 1-2 kcal/ml. Η υψηλή περιεκτικότητα των πολυμερών διαλυμάτων σε λίπος τα κάνει εύγευστα, όταν χορηγούνται από το στόμα. Δεν περιέχουν γλουτένη, ενώ η πιθανότητα να προκαλέσουν διάρροια είναι μικρή, γιατί έχουν ελάχιστη ή καθόλου λακτόζη, μικρό υπόλειμμα και χαμηλή ωσμωτικότητα. Οι στοιχειακές δίαιτες περιέχουν ολιγοσακχαρίτες, ως πηγή υδατανθράκων, και αμινοξέα, ως πηγή πρωτεϊνών πρακτικά, δεν περιέχουν λίπος ή λακτόζη και έχουν μικρό υπόλειμμα. Κατά συνέπεια, απαιτούν ελάχιστη πέψη και, έτσι, είναι κατάλληλες για ασθενείς με σύνδρομο βραχέος εντέρου, με φλεγμονώδη νόσο

του εντέρου και με παγκρεατική ανεπάρκεια. Αυτά τα διαλύματα είναι ακριβά και, λόγω της υψηλής ωσμωτικότητας, ευθύνονται για διάρροιες. Επίσης, δεν περιέχουν βασικά λιπαρά οξέα, που πρέπει να χορηγούνται ξεχωριστά. Αν και δεν φαίνεται να υπάρχουν σαφή πλεονεκτήματα των ειδικών διατροφών σε ειδικά νοσήματα, ο Πίνακας 5.2 δείχνει έναν κατάλογο εντερικών συμπληρωμάτων με ειδικές ενδείξεις. Η έναρξη της διατροφής γίνεται με χορήγηση ισότονων διαλυμάτων, με ρυθμό έναρξης 1/4-1/2 του τελικού στόχου και αυξάνεται προοδευτικά κάθε 1-2 ημέρες. Σε περίπτωση χορήγησης υπέρτονων εντερικών διαλυμάτων (550-850 mosm), ο ρυθμός έναρξης της έγχυσης είναι χαμηλός (25-50 ml/h), ώστε να μην προκληθεί δυσανεξία, γαστρική διάταση ή διάρροια. Σε περίπτωση διάρροιας, αρχικά μειώνεται ο ρυθμός χορήγησης. Όμως, η παρατεταμένη χρήση αυτού του πρωτοκόλλου οδηγεί σε υποθρεψία και μειωμένη χορήγηση πρωτεϊνών. Νόσος Χαρακτηριστικά διαλύματος Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (χωρίς αιμοκάθαρση) Χαμηλές πρωτεΐνες και ηλεκτρολύτες, 2 kcal/ml Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (σε Ενδιάμεση περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες και ηλεκτρολύτες, 2 kcal/ml αιμοκάθαρση) Ηπατική ανεπάρκεια (με εγκεφαλοπάθεια) σε αρωματικά αμινοξέα, 1 kcal/ml Μεγάλη περιεκτικότητα σε αμινοξέα βραχείας αλύσου, μικρή περιεκτικότητα Αναπνευστική ανεπάρκεια (με Μεγάλη περιεκτικότητα σε λίπος, μικρή περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες, 1,5 κατακράτηση CO 2) kcal/ml Σακχαρώδης διαβήτης Μεγάλη περιεκτικότητα σε λίπος, μικρή περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες, 1 kcal/ml Ανοσοκαταστολή (τραύμα, ε- Μεγάλη περιεκτικότητα σε αργινίνη, ωμέγα-3 λιπαρά οξέα, β-καροτένιο, 1-1,3 γκαύματα, AIDS) kcal/ml Φυσιολογικές καταστάσεις Μεγάλη περιεκτικότητα σε αμινοξέα βραχείας αλύσου, πρωτεΐνες ή και τα δύο, stress (εγκαύματα, τραύμα, 1-1,2 kcal/ml σήψη) Παρεντερική σίτιση, stress Μεγάλη περιεκτικότητα σε γλουταμίνη Πίνακας 5.2 Κατάλογος εντερικών συμπληρωμάτων με ειδικές ενδείξεις. Προβλήματα και επιπλοκές της εντερικής διατροφής Το συνηθέστερο πρόβλημα στη χρήση της εντερικής διατροφής είναι η υποτιθέμενη «δυσανεξία» που περιγράφεται ως κοιλιακή διάταση και «γαστρικό υπόλειμμα» ή διάταση της κοιλίας λόγω μεγάλου αρχικού ρυθμού χορήγησης της διατροφής. Γενικά, θα πρέπει να δίνεται μεγαλύτερη έμφαση στην παρακολούθηση της τάσης του γαστρικού υπολείμματος, παρά στην απόλυτη τιμή του, αφού μελέτες που συνέκριναν ασθενείς με χαμηλό και υψηλό γαστρικό υπόλειμμα δεν έδειξαν διαφορές στις επιπλοκές [16, 17]. Αντίθετα, ένα υπόλειμμα που αυξάνει κάθε ώρα τόσο, όση είναι η ποσότητα που έχει χορηγηθεί, δηλώνει σοβαρή πιθανότητα αναγωγής. Η σοβαρότερη, απειλητική για τη ζωή, επιπλοκή της εντερικής σίτισης είναι η αναγωγή και η εισρόφηση του γαστρικού περιεχομένου στο αναπνευστικό. Η συνεχής, και όχι η διακεκομμένη (bolus), χορήγηση και η ανύψωση της κεφαλής τουλάχιστον κατά 30 ο από το οριζόντιο επίπεδο αποτελούν τα βασικότερα μέτρα πρόληψης της εισρόφησης. Επειδή δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί αν η εισρόφηση είναι λιγότερο συχνή στην περίπτωση μεταπυλωρικής τοποθέτησης του σωλήνα σίτισης, η μέθοδος αυτή συνιστάται σε ασθενείς με κακή ανοχή της γαστρικής σίτισης και με μεγάλο κίνδυνο εισρόφησης, καθώς και σε ασθενείς με στένωση 12δακτύλου. Διάρροια προκαλείται στο 30-40 % των ασθενών της ΜΕΘ και αποτελεί συνήθη αιτία διακοπής της εντερικής διατροφής. Όμως, οι περισσότερες περιπτώσεις διάρροιας ασθενών σε εντερική διατροφή οφείλονται σε ταυτόχρονη χορήγηση άλλων φαρμάκων, σε υποαλβουμιναιμία ή σε εντερική λοίμωξη (Πίνακας 5.3). ΑΙΤΙΕΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Φάρμακα Αντιβιοτικά Αντιόξινα (ιδιαίτερα αυτά που περιέχουν μαγνήσιο) Αντιισταμινικά Ουσίες που αυξάνουν την περισταλτικότητα του εντέρου (μετοκλοπραμίδη, ερυθρομυκίνη) Χολινεργικά (φυσοστιγμίνη)

Φάρμακα από το στόμα που περιέχουν σορβιτόλη (KCl, δακτυλίτιδα, ελιξήρια θεοφυλλίνης) Κινιδίνη α-μεθυλντόπα Λοιμώξεις του εντέρου Clostridium difficile Εντερικά παθογόνα (Salmonella, Shigella, Campylobacter) Υποαλβουμιναιμία Απόφραξη του παχέος εντέρου (διάρροια από υπερχείλιση) Πίνακας 5.3. Αιτίες διάρροιας των ασθενών που λαμβάνουν εντερική διατροφή. Αν δεν υπάρχει άλλη αιτία, η μείωση του χορηγούμενου όγκου διατροφής, της ωσμωτικότητας του διαλύματος και της περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες μπορεί να ελαττώσει τη συχνότητα της διάρροιας. Ένα επιπλέον χρήσιμο μέτρο είναι η προσθήκη πηκτίνης στο διάλυμα διατροφής. Άλλη αιτία διάρροιας των ασθενών σε ε- ντερική διατροφή είναι η υπερβολική ανάπτυξη βακτηριδίων. Κατά συνέπεια, η παραμονή του διαλύματος σε θερμοκρασία δωματίου δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερη από μερικές ώρες. Επίσης, απαιτείται ξέπλυμα των σάκων και των συσκευών έγχυσης σε τακτική βάση, καθώς και καλό πλύσιμο των χεριών κατά την παρασκευή και τη χορήγηση της εντερικής διατροφής. Η εντερική διατροφή κάνει το ph του στομάχου ουδέτερο, με αποτέλεσμα την ταχεία ανάπτυξη παθογόνων βακτηριδίων, γεγονός που προδιαθέτει σε λοιμώξεις του γαστρεντερικού και του αναπνευστικού. Παραδόξως, οι φυτικές ίνες στη διατροφή μπορούν περιστασιακά να οδηγήσουν σε απόφραξη, λόγω μειωμένης κινητικότητας του εντέρου και δυσκολίας στην πέψη τους. Η σωστή διάγνωση μπορεί να διαφύγει εξαιτίας του φαινομένου της διάρροιας από υπερχείλιση στο εγκάρσιο ή στο κατιόν κόλο (όπου δεν είναι δυνατή η δακτυλική εξέταση). Μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης με ακτινογραφία κοιλίας, χορηγούνται καθαρτικά. 5.2.3.2. Παρεντερική διατροφή Ως παρεντερική διατροφή (ολική παρεντερική διατροφή, total parenteral nutrition, TPN) ορίζεται η ενδοφλέβια χορήγηση των θρεπτικών συστατικών. Τα διαλύματα ΤΡΝ μπορεί να χορηγηθούν από περιφερική ή κεντρική φλέβα, με την κάθε οδό να έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Η παρεντερική διατροφή δεν υπερτερεί της εντερικής, ενώ το κόστος της υπερβαίνει κατά πολύ το κόστος της εντερικής. Από τα μέχρι σήμερα δεδομένα, δεν είναι ξεκάθαρο αν η TPN πρέπει να χορηγείται πρώιμα, την πρώτη εβδομάδα ασιτίας, σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν εντερική διατροφή [18, 19] ωστόσο, όταν χορηγείται ως συμπληρωματική της εντερικής (για συμπλήρωση των υπολογιζόμενων θερμίδων), είναι καλύτερα να χορηγείται όψιμα και όχι την πρώτη εβδομάδα [20]. Επίσης, η σύγκριση ασθενών που έλαβαν TPN ή εντερική διατροφή έδειξαν αντικρουόμενα αποτελέσματα, αφού σε μεταναλύσεις από παλαιότερες μελέτες φαίνεται να υπερτερεί η εντερική [21], ενώ τα αποτελέσματα από μια μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη που συνέκρινε την εντερική με την TPN με έναρξη < 36 ώρες δεν έδειξαν διαφορές όσον αφορά τις λοιμώδεις επιπλοκές ή τη θνητότητα [19]. Οι προσπάθειες για τροποποίηση της πορείας της νόσου με τη χορήγηση ανοσοδιατροφής [αργινίνη, ω-3 λιπαρά οξέα, γ-λινολενικό οξύ (γ-linolenic acid, GLA), αντιοξειδωτικά και γλουταμίνη] δεν έφεραν θετικά αποτελέσματα και, έτσι, δεν συνιστώνται πλέον ως καθημερινή πρακτική, ιδιαίτερα σε ασθενείς με σήψη. a) Παρεντερική διατροφή από περιφερική οδό Η παρεντερική διατροφή από περιφερική φλέβα μπορεί να χορηγηθεί ως συμπλήρωμα της εντερικής σε ασθενείς με μειωμένες ανάγκες, αλλά δεν επαρκεί σε περιπτώσεις αυξημένου καταβολισμού με μεγάλες ενεργειακές ανάγκες. Τα διαλύματα των πρωτεϊνών είναι ίδια για την περιφερική και την κεντρική οδό. Όμως, για την αποφυγή πιθανής φλεβίτιδας, η περιεκτικότητα της περιφερικής ΤΡΝ σε γλυκόζη (υψηλή ωσμωτικότητα) είναι μικρότερη από εκείνη της κεντρικής ΤΡΝ, με αποτέλεσμα τη χορήγηση μικρότερου αριθμού θερμίδων για τον ίδιο εγχυόμενο όγκο. Στις περιπτώσεις που δεν χρησιμοποιείται ως κύρια θερμιδική πηγή το λίπος, η χαμηλή συγκέντρωση γλυκόζης σ αυτά τα διαλύματα επιβάλλει τη χορήγηση πολύ μεγάλου όγκου ΤPΝ, προκειμένου

να καλυφθούν οι ημερήσιες ανάγκες σε θερμίδες και πρωτεΐνες. Κατά συνέπεια, η υποθρεψία είναι πολύ συχνή σε περιπτώσεις χορήγησης περιφερικής παρεντερικής διατροφής. Η ΤΡΝ από περιφερική φλέβα προκαλεί πολύ συχνά ερεθισμό των φλεβών, λόγω της υψηλής ωσμωτικότητας και της μεγάλης περιεκτικότητας σε κάλιο. Συνεπώς, λόγω των πολλών πρακτικών προβλημάτων που προκύπτουν, σπάνια επιλέγεται η χορήγηση ΤΡΝ από περιφερική φλέβα. b) Παρεντερική διατροφή από κεντρική οδό Η TPN χρησιμοποιεί τη γλυκόζη ως κύρια πηγή ενέργειας, με αποτέλεσμα να προκύπτουν πολύ υπέρτονα διαλύματα που πρέπει να χορηγούνται από κεντρικό καθετήρα (υποκλείδιο, έσω σφαγίτιδα, μηριαίο). Η χορήγηση ΤΡΝ από κεντρικό καθετήρα ενέχει όλους τους κινδύνους που απορρέουν από τον καθετηριασμό ενός μεγάλου αγγείου και απαιτεί αυστηρή προσήλωση στους κανόνες πρόληψης των λοιμώξεων αιματικής ροής. Μολονότι δεν υπάρχει ομοφωνία, η αλλαγή των κεντρικών γραμμών γίνεται, συνήθως με μεσοδιαστήματα των 10-14 ημερών ή όταν υπάρχει λοίμωξη. Οι άμεσοι κίνδυνοι από την τοποθέτηση των κεντρικών καθετήρων είναι η αιμορραγία, ο αιμοπνευμοθώρακας, η εμβολή αέρα, το αιμοπερικάρδιο, οι αρρυθμίες και η τρώση του θωρακικού πόρου. Τέλος, η θρόμβωση του φλεβικού στελέχους είναι συχνή και συνδέεται με ικανή θνητότητα. Τα διαλύματα που χρησιμοποιούνται για την παρεντερική διατροφή από κεντρικό καθετήρα έχουν υ- ψηλή ωσμωτικότητα (συνήθως 1.440-1.800 mosm/l) και περιέχουν 5-10 % αμινοξέα μαζί με 40-50 % γλυκόζη. Σ αυτά προστίθενται βιταμίνες και ιχνοστοιχεία. Για την πρόληψη της ανάπτυξης μικροβίων στα διαλύματα της ΤΡΝ, πρέπει οι σάκοι των διαλυμάτων να αντικαθίστανται κάθε 24 ώρες. Τα διαλύματα λίπους αποτελούν πρόσθετες πηγές θερμίδων και εμποδίζουν την ένδεια των απαραίτητων λιπαρών οξέων. Τα ισοωσμωτικά διαλύματα λιπαρών οξέων συνήθως παρέχουν όλα τα απαραίτητα λιπαρά οξέα (λινολεϊκό, λινολενικό και ολεϊκό οξύ): 500 ml (10 %) διαλύματος λίπους την εβδομάδα εμποδίζει την ένδεια των απαραίτητων λιπαρών οξέων. Δεν πρέπει να χορηγείται πάνω από το 60 % των ημερήσιων θερμίδων με τη μορφή λίπους. Η ταχεία χορήγηση μεγάλου όγκου λιπιδιακών διαλυμάτων οδηγεί σε πνευμονική δυσλειτουργία ή θρομβοπενία. 5.2.4. Monitoring της παρεντερικής διατροφής Η χορήγηση παρεντερικής διατροφής απαιτεί προσεκτικό monitoring, προκειμένου να προληφθούν οι επιπλοκές και να επιβεβαιωθεί ότι η ΤΡΝ εκπληρώνει τον σκοπό της. Απαιτείται καθημερινή καταγραφή του βάρους του ασθενή, στο πλαίσιο του monitoring του ισοζυγίου των υγρών, καθώς και συχνός έλεγχος του σακχάρου του αίματος προς αποφυγή υπεργλυκαιμίας και υπερωσμωτικότητας. Μέτρηση των λιπιδίων του ορού 3 6 ώρες από την έναρξη της έγχυσης του λίπους, για την πρόληψη της εμφάνισης υπερλιπιδαιμίας. Τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα πρέπει να γίνεται μέτρηση ηλεκτρολυτών (συμπεριλαμβανομένων και του μαγνησίου, του ασβεστίου και του φωσφόρου), καθώς και έλεγχος της ηπατικής βιολογίας, της κρεατινίνης και των πρωτεϊνών/αλβουμίνης. Τέλος, μία φορά την εβδομάδα πρέπει να γίνεται μέτρηση της ουρίας των ούρων και προσδιορισμός του ισοζυγίου του αζώτου. Επιπλοκές της παρεντερικής διατροφής Οι μεταβολικές διαταραχές της παρεντερικής διατροφής μπορεί να διαχωριστούν σ αυτές που οφείλονται σε έλλειψη στοιχείων (ηλεκτρολύτες, ιχνοστοιχεία, βιταμίνες), σε οξείες μεταβολικές καταστάσεις (υπεργλυκαιμία, υπερλιπιδαιμία, στεάτωση ήπατος, σύνδρομο επανασίτισης) και σε χρόνιες μεταβολικές καταστάσεις (χολοστατικό ήπαρ, χολολιθίαση, οστεοπόρωση). Μεταβολικές επιπλοκές συμβαίνουν, κυρίως, σε σοβαρά υποθρεπτικούς ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή επηρεασμένη ηπατική ή νεφρική λειτουργία. Το «σύνδρομο επανασίτισης», που εμφανίζεται σε περιπτώσεις ταχείας επανασίτισης, ιδιαίτερα με αυξημένο όγκο υδατανθράκων, μπορεί να είναι θανατηφόρο. Η χορήγηση γλυκόζης διεγείρει την έκκριση μεγάλης ποσότητας ινσουλίνης, η οποία, με τη σειρά της, μειώνει την αποβολή νατρίου και νερού από τους νεφρούς. Επίσης, η υπερινσουλιναιμία προάγει την ενδοκυττάρια μετακίνηση του φωσφόρου, του καλίου και του μαγνησίου, οδηγώντας έτσι σε σημαντικές διαταραχές στη μυϊκή λειτουργικότητα και τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου.

Η υπερωσμωτικότητα εμφανίζεται συνήθως, όταν ο ρυθμός χορήγησης της γλυκόζης ξεπερνά τα 0,5 mg/kg/h. Ορισμένα ελεύθερα λιπαρά οξέα (λινολεϊκό, λινολενικό και αραχιδονικό οξύ) θεωρούνται απαραίτητα, γιατί ο οργανισμός δεν μπορεί να τα συνθέσει. Η χορήγηση 500 ml γαλακτώματος (10 %) μία ή δύο φορές την εβδομάδα ή, ακόμη, 15-30 ml καλαμποκέλαιου από το στόμα μία φορά την εβδομάδα, καλύπτει τις ανάγκες σε απαραίτητα λιπαρά οξέα. Οι ελλείψεις σε βιταμίνες είναι συχνές κατά τη χορήγηση ΤΡΝ, με συχνότερη την ανεπάρκεια της βιταμίνης Κ. Η χρόνια χορήγηση ΤΡΝ σχετίζεται με οστικά άλγη και αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης, αγνώστου μηχανισμού. Η υποφωσφαταιμία παρατηρείται στο 1/3 περίπου των ασθενών που λαμβάνουν ΤΡΝ, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με υπεργλυκαιμία. Η σοβαρή υποφωσφαταιμία οδηγεί σε αιμόλυση, σε μειωμένη φαγοκυτταρική ικανότητα και σε ραβδομυόλυση [22]. Η υπεργλυκαιμία είναι συχνή κατά τη χορήγηση της ΤΡΝ, με σοβαρές επιπλοκές λόγω της υπερωσμωτικότητας. Για την αποφυγή της, συνιστάται η ταυτόχρονη χορήγηση ινσουλίνης. Η αλιθιασική χολοκυστίτιδα και χολολιθίαση εμφανίζεται στο 25 % των ασθενών που λαμβάνουν ΤΡΝ για διάστημα μεγαλύτερο των 12 εβδομάδων. Ήπια αύξηση των ενζύμων της ηπατικής λειτουργίας, ιδιαίτερα της αλκαλικής φωσφατάσης και της ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης, είναι συχνό εύρημα στο 50 % περίπου των ασθενών μετά τη 10η ημέρα της ΤΡΝ, εξαιτίας της λιπώδους διήθησης. Τα υψηλά επίπεδα ινσουλίνης που παράγονται από τη συνεχή έγχυση γλυκόζης εμποδίζουν τη λιπόλυση και προάγουν τη σύνθεση τριγλυκεριδίων. Η μείωση του ρυθμού χορήγησης της γλυκόζης αποκαθιστά συνήθως το πρόβλημα. 5.2.5. Διατροφή σε ειδικές καταστάσεις Οξεία παγκρεατίτιδα Η ελαφρά και η μέσης βαρύτητας παγκρεατίτιδα αντιμετωπίζονται με διακοπή της σίτισης για 3-5 ημέρες και σταδιακή επανασίτιση με διατροφή πλούσια σε υδατάνθρακες. Σε περίπτωση υποτροπής της νόσου ή εμφάνισης πόνου μετά την επανασίτιση, συνιστάται η χορήγηση TPN. Αντίθετα, σε όλους τους ασθενείς με βαριά παγκρεατίτιδα επιβάλλεται η πρώιμη διατροφική υποστήριξη. Η οδός διατροφής (εντερική ή παρεντερική) ε- ξαρτάται από την ανοχή του ασθενή. Έτσι, θα πρέπει να δοκιμάζεται η εντερική διατροφή σε κάθε ασθενή (νηστιδικός καθετήρας) και, σε περίπτωση αποτυχίας, να χορηγείται ολική παρεντερική διατροφή. Η χορήγηση του λίπους παρεντερικά δεν φαίνεται να επιδρά στην παγκρεατική έκκριση και μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια, εφόσον δεν προκαλεί υπερτριγλυκεριδαιμία. Ασθενείς με καρκίνο Η ΤΡΝ βελτιώνει τους διατροφικούς δείκτες και βοηθά στην αύξηση του βάρους μερικών ασθενών με καρκίνο ωστόσο, η επίδρασή της στην επιβίωση αποτελεί αντικείμενο έρευνας. Η ΤΡΝ πιθανόν βελτιώνει την ανοχή στη χημειοθεραπεία, ενώ μια μελέτη σε ασθενείς μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών έδειξε βελτίωση τόσο της βραχυπρόθεσμης όσο και της μακροπρόθεσμης έκβασης. Χρόνια νοσήματα του αναπνευστικού Η υποθρεψία είναι συνήθης στους χρόνιους αναπνευστικούς ασθενείς, εξαιτίας της μειωμένης πρόσληψης τροφής και των αυξημένων θερμιδικών δαπανών για τον αερισμό. Ακόμη και μετά την εφαρμογή του μηχανικού αερισμού, οι θερμιδικές ανάγκες παραμένουν αυξημένες περίπου κατά 10 %. Σπανιότερα, η αναπνευστική α- νεπάρκεια οφείλεται σε ή παρατείνεται από τη λήψη υπερβολικής ποσότητας διατροφής ή την αυξημένη πρόσληψη υδατανθράκων. Ο υπερσιτισμός οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή CO 2, που δυσχεραίνει περαιτέρω την ήδη περιορισμένη ικανότητα αποβολής CO 2. Ο υπερσιτισμός μπορεί να οδηγήσει σε υπερκαπνία, κυρίως όταν η βασική πηγή ενέργειας είναι οι υδατάνθρακες (η οξείδωση των υδατανθράκων παράγει 30 % περισσότερο CO 2 από ό,τι ισοδύναμη ποσότητα λίπους). Έτσι, σ αυτούς τους ασθενείς, οι υδατάνθρακες δεν πρέπει να ξεπερνούν το 50 % των ημερήσιων θερμιδικών αναγκών και πρέπει να χορηγούνται με ρυθμό όχι μεγαλύτερο από 4 mg/kg/min. Μετά από μια μεγάλη περίοδο ασιτίας, οι ασθενείς με πνευμονικά νοσήματα μπορεί να εμφανίσουν

«σύνδρομο επανασίτισης»: η παρατεταμένη ασιτία προκαλεί σοβαρή υποφωσφαταιμία, υποκαλιαιμία και υπομαγνησιαιμία, που οδηγούν σε δυσανεξία στη γλυκόζη, σε επιδείνωση της λειτουργικότητας των αναπνευστικών μυών και σε μειωμένη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου. Νεφρική ανεπάρκεια Μελέτες σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ) έδειξαν ότι η ΟΝΑ έχει μικρή μόνο επίδραση στις ενεργειακές ανάγκες ηρεμίας. Τα χαρακτηριστικά της συγκεκριμένης ομάδας ασθενών είναι η μειωμένη αποβολή αζωτούχων ουσιών και υγρών μέσω της διούρησης, καθώς και η κατακράτηση καλίου και φωσφόρου. Για τους ασθενείς που δεν υποβάλλονται σε θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης, η διατροφή πρέπει να είναι μικρού όγκου και φτωχή σε κάλιο, φώσφορο και πρωτεΐνες. Στους ασθενείς που βρίσκονται σε νεφρική υποκατάσταση, δεν χρειάζεται μείωση της πρόσληψης των πρωτεϊνών και οι στόχοι μπορεί να είναι η ημερήσια χορήγηση 2.000-2.500 θερμίδων και 0,6-1,5 gm/kg πρωτεΐνης υψηλής βιολογικής αξίας. Ηπατική ανεπάρκεια Στην ηπατική ανεπάρκεια παρατηρείται διαταραχή στον μεταβολισμό του λίπους (τα τριγλυκερίδια μακράς αλύσου μεταβολίζονται στο ήπαρ), με αποτέλεσμα η χορήγηση μεγάλου ποσοστού μη πρωτεϊνικών θερμίδων υπό μορφή λίπους να οδηγεί στην ανάπτυξη υπερλιπιδαιμίας. Επίσης, είναι συχνή η δυσανεξία στους υδατάνθρακες, και το αυξημένο φορτίο υδατανθράκων μπορεί να προκαλέσει τον σχηματισμό λιπώδους ήπατος. Ε- πειδή παρατηρείται αυξημένη έκκριση αλδοστερόνης και μειωμένη κάθαρση του ελεύθερου ύδατος, απαιτείται η ΤΡΝ να είναι φτωχή σε νάτριο και μικρού όγκου. Τα υψηλά πρωτεϊνικά φορτία προδιαθέτουν σε εγκεφαλοπάθεια, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται ως κύριες πηγές αζώτου τα αρωματικά αμινοξέα (φαινυλαλανίνη, τυροσίνη και τρυπτοφάνη). Τα αμινοξέα διακλαδισμένης αλύσου πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο σε περιπτώσεις εγκεφαλοπάθειας. Εγκαύματα Τα χαρακτηριστικά αυτών των ασθενών κατά την οξεία φάση είναι οι πολύ μεγάλες θερμιδικές ανάγκες, η απώλεια πρωτεϊνών και ο υπερμεταβολισμός. Η πρώιμη εντερική (γαστρική ή νηστιδική) διατροφή αποτελεί τη μέθοδο εκλογής και, σε αδυναμία εντερικής, η ολική παρεντερική διατροφή. Λόγω της έντονης καταβολικής φάσης, συχνά απαιτείται η χρήση της έμμεσης θερμιδομετρίας για τον υπολογισμό των απαραίτητων θερμιδικών αναγκών. Κομβικά Σημεία Η διατροφική υποστήριξη των βαρέως πασχόντων ασθενών αποτελεί μία από τις σημαντικότερες παρεμβάσεις για τη βελτίωση της έκβασής τους. Η πλειονότητα των ασθενών που δεν έχουν ιστορικό υποθρεψίας μπορεί να ανεχθεί μία εβδομάδα ασιτίας χωρίς σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις, αλλά φαίνεται πως η πρώιμη εντερική διατροφή, έστω και σε μικρή ποσότητα, μπορεί να είναι ωφέλιμη. Η εντερική διατροφή, όταν είναι εφικτή, αποτελεί την προτιμότερη μέθοδο, επειδή είναι φθηνότερη, αποτρέπει την ατροφία των εντερικών λαχνών και συσχετίζεται με λιγότερες λοιμώδεις επιπλοκές. Η ολική παρεντερική διατροφή αποτελεί τη μέθοδο εκλογής σε περιπτώσεις αδυναμίας χορήγησης της εντερικής και επιτυγχάνει εύκολα τους θερμιδικούς στόχους, αλλά συσχετίζεται με μεταβολικές διαταραχές, αυξημένο κόστος και λοιμώξεις, ενώ απαιτεί συχνό εργαστηριακό έλεγχο και χορήγηση από κεντρική γραμμή.

Βιβλιογραφία/Αναφορές [1] G. S. Doig, P. T. Heighes, F. Simpson, E. A. Sweetman, and A. R. Davies, "Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trials," Intensive Care Med, vol. 35, pp. 2018-27, Dec 2009. [2] R. L. Koretz, "Enteral nutrition: a hard look at some soft evidence," Nutr Clin Pract, vol. 24, pp. 316-24, Jun-Jul 2009. [3] T. W. Rice, S. Mogan, M. A. Hays, G. R. Bernard, G. L. Jensen, and A. P. Wheeler, "Randomized trial of initial trophic versus full-energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure," Crit Care Med, vol. 39, pp. 967-74, May 2011. [4] National Heart Lung, Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network, T. W. Rice, A. P. Wheeler, B. T. Thompson, J. Steingrub, et al., "Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial," JAMA, vol. 307, pp. 795-803, Feb 22 2012. [5] D. C. Frankenfield, A. Coleman, S. Alam, and R. N. Cooney, "Analysis of estimation methods for resting metabolic rate in critically ill adults," JPEN J Parenter Enteral Nutr, vol. 33, pp. 27-36, Jan- Feb 2009. [6] D. C. Frankenfield, C. M. Ashcraft, and D. A. Galvan, "Prediction of resting metabolic rate in critically ill patients at the extremes of body mass index," JPEN J Parenter Enteral Nutr, vol. 37, pp. 361-7, May-Jun 2013. [7] R. Cartin-Ceba, B. Afessa, and O. Gajic, "Low baseline serum creatinine concentration predicts mortality in critically ill patients independent of body mass index," Crit Care Med, vol. 35, pp. 2420-3, Oct 2007. [8] R. D. Stapleton, N. Jones, and D. K. Heyland, "Feeding critically ill patients: what is the optimal amount of energy?," Crit Care Med, vol. 35, pp. S535-40, Sep 2007. [9] C. Alberda, L. Gramlich, N. Jones, K. Jeejeebhoy, A. G. Day, R. Dhaliwal, et al., "The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study," Intensive Care Med, vol. 35, pp. 1728-37, Oct 2009. [10] B. A. Runyon, S. Squier, and M. Borzio, "Translocation of gut bacteria in rats with cirrhosis to mesenteric lymph nodes partially explains the pathogenesis of spontaneous bacterial peritonitis," J Hepatol, vol. 21, pp. 792-6, Nov 1994. [11] F. A. Moore, D. V. Feliciano, R. J. Andrassy, A. H. McArdle, F. V. Booth, T. B. Morgenstein- Wagner, et al., "Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis," Ann Surg, vol. 216, pp. 172-83, Aug 1992. [12] F. A. Moore, E. E. Moore, T. N. Jones, B. L. McCroskey, and V. M. Peterson, "TEN versus TPN following major abdominal trauma--reduced septic morbidity," J Trauma, vol. 29, pp. 916-22; discussion 922-3, Jul 1989. [13] K. A. Kudsk, M. A. Croce, T. C. Fabian, G. Minard, E. A. Tolley, H. A. Poret, et al., "Enteral versus parenteral feeding. Effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma," Ann Surg, vol. 215, pp. 503-11; discussion 511-3, May 1992. [14] T. W. Grahm, D. B. Zadrozny, and T. Harrington, "The benefits of early jejunal hyperalimentation in the head-injured patient," Neurosurgery, vol. 25, pp. 729-35, Nov 1989. [15] F. Kalfarentzos, J. Kehagias, N. Mead, K. Kokkinis, and C. A. Gogos, "Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial," Br J Surg, vol. 84, pp. 1665-9, Dec 1997. [16] J. C. Montejo, E. Minambres, L. Bordeje, A. Mesejo, J. Acosta, A. Heras, et al., "Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study," Intensive Care Med, vol. 36, pp. 1386-93, Aug 2010. [17] J. Reignier, E. Mercier, A. Le Gouge, T. Boulain, A. Desachy, F. Bellec, et al., "Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial," JAMA, vol. 309, pp. 249-56, Jan 16 2013.

[18] C. P. Heidegger, M. M. Berger, S. Graf, W. Zingg, P. Darmon, M. C. Costanza, et al., "Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial," Lancet, vol. 381, pp. 385-93, Feb 2 2013. [19] G. S. Doig, F. Simpson, E. A. Sweetman, S. R. Finfer, D. J. Cooper, P. T. Heighes, et al., "Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial," JAMA, vol. 309, pp. 2130-8, May 22 2013. [20] M. P. Casaer, D. Mesotten, G. Hermans, P. J. Wouters, M. Schetz, G. Meyfroidt, et al., "Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults," N Engl J Med, vol. 365, pp. 506-17, Aug 11 2011. [21] C. L. Braunschweig, P. Levy, P. M. Sheean, and X. Wang, "Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis," Am J Clin Nutr, vol. 74, pp. 534-42, Oct 2001. [22] P. E. Marik and M. K. Bedigian, "Refeeding hypophosphatemia in critically ill patients in an intensive care unit. A prospective study," Arch Surg, vol. 131, pp. 1043-7, Oct 1996.

Κριτήρια Αξιολόγησης Κριτήριο αξιολόγησης 1 Η ακριβέστερη εκτίμηση των διατροφικών αναγκών των ασθενών γίνεται με: 1) την εξίσωση Harris-Benedict, 2) την εξίσωση Harris-Benedict επί τους παράγοντες stress, 3) τον τύπο 25 kcal/kg/βσ, 4) έμμεση θερμιδομετρία. Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η 4. Κριτήριο αξιολόγησης 2 Η διατροφική υποστήριξη των βαρέως πασχόντων ασθενών αποτελεί μια σημαντική θεραπευτική παράμετρο. Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό; 1) Η πρώιμη παρεντερική διατροφή είναι ωφέλιμη. 2) Η εντερική διατροφή επιτυγχάνει εύκολα τους θερμιδικούς στόχους. 3) Η ολική παρεντερική διατροφή δεν πρέπει να χορηγείται πρώιμα στους ασθενείς που δεν μπορούν να σιτιστούν εντερικά. 4) Η ολική παρεντερική διατροφή δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως συμπληρωματική της εντερικής. Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η 3. Κριτήριο αξιολόγησης 3 Ποιες από τις παρακάτω καταστάσεις δεν αποτελούν αντένδειξη για τη χορήγηση εντερικής διατροφής; 1) Αιμοδυναμική αστάθεια με shock. 2) Πλήρης εντερική απόφραξη, διάτρηση εντέρου. 3) Σοβαρή φλεγμονώδης νόσος του εντέρου. 4) Ισχαιμία του εντέρου. 5) Απουσία εντερικών ήχων. Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η 5.