Κορίτσι 8 ετών με LDL-χοληστερόλη 150mg/dL

Κορίτσι 8 ετών με LDL-χοληστερόλη 150mg/dL How to treat? Αναστασία Γαρούφη, Παιδίατρος Υπεύθυνη Μονάδας Διαταραχών των Λιπιδίων Β Παιδιατρική Κλινική ΕΚΠΑ

Κορίτσι 8 ετών με LDL-χοληστερόλη 150mg/dL Δηλώνω ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

Παιδική δυσλιπιδαιμία & Αθηρωματική νόσος H παιδική δυσλιπιδαιμία, ιδίως η αυξημένη LDL-C, συμβάλει στην ενωρίς εγκατάσταση & εξέλιξη της αθηρωματικής διεργασίας και στην πρώιμη εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου Η έναρξη θεραπείας, γύρω στον 10 ο χρόνο ζωής, θεωρείται ότι μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη της αθηρωματικής διεργασίας Wiegman et al., JAMA 2004, Jellinger et al., Endocrine Practice 2017, Grundy et al., JACC 2018

Παιδική δυσλιπιδαιμία & Αθηρωματική νόσος Οι κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της παιδικής δυσλιπιδαιμίας εστιάζουν κυρίως στην πρωτογενή πρόληψη, η οποία πρέπει να αρχίζει από τη βρεφική ηλικία Όλα τα παιδιά, ανεξάρτητα από το αν ανήκουν σε κατηγορία αυξημένου κινδύνου, πρέπει να ενθαρρύνονται σε ένα υγιεινό τρόπο ζωής NHLBI., Pediatrics 2012, Harada-Shiba et al., J Atheroscler Thromb 2018

Παιδική δυσλιπιδαιμία & Αθηρωματική νόσος Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες αρκετών εταιριών που ασχολούνται με την καρδιαγγειακή νόσο σε Ευρώπη, Αμερική & Ιαπωνία, η πρώιμη διάγνωση της FH και η έναρξη θεραπείας με στατίνη από την παιδική ήδη ηλικία, θεωρούνται αναγκαίες για την πρόληψη της εγκατάστασης και της εξέλιξης της αθηρωματικής διεργασίας NHLBI., Pediatrics 2012, Harada-Shiba et al., J Atheroscler Thromb 2018, Wiegman et al., JAMA 2004, Jellinger et al., Endocrine Practice 2017, Grundy et al., JACC 2018

Ενδείξεις φαρμακευτικής αγωγής Παιδιά με HeFH, που δεν απαντούν στις θεραπευτικές αλλαγές στον τρόπο ζωής και έχουν σταθερά υψηλά επίπεδα LDL-C Παιδιά με μεγάλη πιθανότητα να εμφανίσουν πρώιμη αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο χρόνιες νόσοι: ΣΔ1 ή ΧΝΝ NHLBI., Pediatrics 2012, Harada-Shiba et al., J Atheroscler Thromb 2018

Ενδείξεις φαρμακευτικής αγωγής Γενικά, η απόφαση για χορήγηση υπολιπιδαιμικής αγωγής (στατίνης) στα παιδιά βασίζεται: Βαρύτητα της δυσλιπιδαιμίας (κυρίως στα επίπεδα της LDL-C) Θετικό οικογενειακό ιστορικό ΠΚΑΝ Παρουσία παραγόντων ή καταστάσεων που συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο πρώιμης αθηρωμάτωσης και μελλοντικής καρδιαγγειακής νόσου NHLBI., Pediatrics 2012, Harada-Shiba et al., J Atheroscler Thromb 2018

Κορίτσι 8 ετών με LDL-χοληστερόλη 150mg/dL Επιβεβαίωση της Δυσλιπιδαιμίας με επανειλημμένες μετρήσεις Κατά την παιδική ηλικία, τα επίπεδα της LDL-C παρουσιάζουν μεγάλες διακυμάνσεις Harada-Shiba et al., J Atheroscler Thromb 2018, Jellinger et al., AACE 2017 Guidelines, Endocrine Practice 2017

Κορίτσι 8 ετών με LDL-χοληστερόλη 150mg/dL Η Δυσλιπιδαιμία μπορεί να είναι: Κληρονομική Δευτεροπαθής Σε όλα τα παιδιά με LDL-C 140mg/dl Αποκλεισμός υποθυρεοειδισμού, ηπατικής & νεφρικής νόσου NHLBI., Pediatrics 2012, Harada-Shiba et al., J Atheroscler Thromb 2018

Κορίτσι 8 ετών με LDL-χοληστερόλη 150mg/dL Η Δυσλιπιδαιμία μπορεί να είναι: Κληρονομική Δευτεροπαθής Σε όλα τα παιδιά με LDL-C 140mg/dl και (-) ΟΙ δυσλιπιδαιμίας πολύ σημαντικός ο αποκλεισμός άλλων κληρονομικών νόσων π.χ. Σιτοστερολαιμία, CESD NHLBI., Pediatrics 2012, Harada-Shiba et al., J Atheroscler Thromb 2018

Κορίτσι 8 ετών με LDL-χοληστερόλη 150mg/dL 1 2 3 Πλήρες Λιπιδόγραμμα: LDL-C, HDL-C, TG, apoa1, apob, Lp(a) Οικογενειακό Ιστορικό (ΟΙ) Δυσλιπιδαιμίας Οικογενειακό Ιστορικό (ΟΙ) ΠΚΑΝ Παράγοντες Κινδύνου & Συν-νοσηρότητες

Κορίτσι 8 ετών με LDL-χοληστερόλη 150mg/dL Σενάριο 1 1 2 HDL-C, TG, Lp(a): Φυσιολογικά (+) ΟΙ Δυσλιπιδαιμίας (-) ΟΙ ΠΚΑΝ 3 Παράγοντες Κινδύνου & Συν-νοσηρότητες: ΟΧΙ

Κορίτσι 8 ετών με LDL-χοληστερόλη 150mg/dL Σενάριο 2 1 2 HDL-C, TG, Lp(a): Φυσιολογικά (+) ΟΙ Δυσλιπιδαιμίας (+) ΟΙ ΠΚΑΝ 3 Παράγοντες Κινδύνου & Συν-νοσηρότητες: ΟΧΙ

Θετικό Οικογενειακό ιστορικό ΠΚΑΝ Κλινικά επιβεβαιωμένη ΠΚΑΝ σε 1 ου ή 2 ου βαθμού συγγενή άνδρες < 55 ετών γυναίκες <65 ετών

Κορίτσι 8 ετών με LDL-χοληστερόλη 150mg/dL Σενάριο 3 1 2 HDL-C, TG: Φυσιολογικά & Lp(a) = Αυξημένη (+) ΟΙ Δυσλιπιδαιμίας (+) ΟΙ ΠΚΑΝ 3 Παράγοντες Κινδύνου & Συν-νοσηρότητες: ΟΧΙ

Κορίτσι 8 ετών με LDL-χοληστερόλη 150mg/dL Σενάριο 4 1 2 ± HDL-C, ± TG, Lp(a) = Φ ή (+) ΟΙ Δυσλιπιδαιμίας (+) ΟΙ ΠΚΑΝ 3 Παράγοντες Κινδύνου & Συν-νοσηρότητες: ΟΧΙ

Θεραπευτικές αλλαγές στον τρόπο ζωής Διατροφή Δίαιτα σταδίου-2 Ολικό λίπος: 25-30% των cal, Κεκορεσμένο λίπος: <7% των cal, Χοληστερόλη: <200mg/μέρα, Trans-λιπαρά οξέα <1% των cal Πλούσια σε φυτικές ίνες Συμπληρωματική χορήγηση φυτικών ινών: ~ 14 g/1000 cal, max: 35 g 2-2,5g Φυτικών Στερολών ή στανολών ημερησίως: LDL-C 10-15% ή 20%, σε 4-8 εβδομάδες

Θεραπευτικές αλλαγές στον τρόπο ζωής Διατροφή Δίαιτα LDL-C: 7-10% Φυτικές στερόλες LDL-C: 10-15% Οι δράσεις τους στη της LDL-C είναι ανεξάρτητες από αυτές της δίαιτας Συνδυασμός της LDL- C ~20% -25% LDL-C: 150mg/dL 20% LDL-C: 120mg/dL Επίτευξη στόχου LDL-C< 130mg/dL

Θεραπευτικές αλλαγές στον τρόπο ζωής Φυσική άσκηση 60 λεπτά καθημερινή αερόβια άσκηση Αυξημένης Έντασης (τουλάχιστον 3 φορές/εβδομάδα) Κατευθυντήριες οδηγίες 2008 για παιδιά & εφήβους Αμερικάνικη Διεύθυνση Υγείας (DHHS)

Θεραπευτικές αλλαγές στον τρόπο ζωής Αποφυγή «βλαβερών» συνηθειών Έκθεσης σε καπνό Ενεργητικό κάπνισμα Παθητικό κάπνισμα Διαταραχές λιπιδίων Κίνδυνο αθηρωματικής & ΠΚΑΝ Μεγάλου χρόνου τηλεθέασης - τηλεπαιχνιδιών Κατανάλωσης αλκοόλ

Η μείωση των επιπέδων της LDL-C Θεραπευτικές Αλλαγές στον Τρόπο Ζωής Έναρξη όσο το δυνατόν πιο γρήγορα Μείωση του κινδύνου αθηρωμάτωσης Teramoto et al., J Atheroscler Thromb 2014

Αντιμετώπιση υπερτριγλυκεριδαιμίας 1 2 3 TG~ 200mg/dl: Αλλαγές στον τρόπο ζωής με δίαιτα, αυξημένη πρόσληψη ω-3, άθληση & ρύθμιση βάρους TG 200-500mg/dl: Αν δεν με τις αλλαγές στον τρόπο ζωής Χορήγηση ω-3 TG 500mg/dl (ή >1000mg/dl): Αν δεν με τις αλλαγές στον τρόπο ζωής Χορήγηση ω-3 ή και φάρμακο Malhiot et al. Pediatrics 2009, NHLBI. Pediatrics 2011, Berglund et al. JCEM 2012

Κορίτσι 8 ετών με LDL-χοληστερόλη 150mg/dL Σενάριο 5 1 2 ± Χαμηλή HDL (<40 mg/dl) ± TG (+) ΟΙ Δυσλιπιδαιμίας (+) ΟΙ ΠΚΑΝ 3 Παράγοντες Κινδύνου & Συν-νοσηρότητες: NAI

Κορίτσι 8 ετών με LDL-χοληστερόλη 150mg/dL Σενάριο 5 Θετικό για Δυσλιπιδαιμία Θετικό για ΠΚΑΝ ± HDL <40mg/dl ή/και αυξημένα TG ΒΜΙ: σοβαρή παχυσαρκία (ΒΜΙ 97 η ΕΘ) ΒΡ = (απαιτεί ΦΑ)

Παράγοντες κινδύνου & συν-νοσηρότητες Παράγοντες Υψηλού Κινδύνου (High-level risk factors): Υπέρταση που απαιτεί ΦΑ ( 97 η ΕΘ + 5mm ) Παχυσαρκία (ΒΜΙ 97 η ΕΘ) Κάπνισμα Παρουσία καταστάσεων υψηλού κινδύνου Σακχαρώδης διαβήτης 1,2 Χρόνια νεφρική νόσος Μεταμόσχευση νεφρού ή καρδιάς Νόσος Kawasaki με ανευρύσματα NHLBI-Pediatrics 2011, Goldwire US Pharm 2014, Bays et al., NLA. J Clin Lipid 2015

Για 6-12 μήνες: Θεραπευτικές Αλλαγές στον Τρόπο Ζωής LDL-C: 130-159mg/dl Ένδειξη θεραπείας 2 υψηλού κινδύνου παράγοντες ή + 1 υψηλού & 2 μέτριου κινδύνου παράγοντες

Για 6-12 μήνες: Θεραπευτικές Αλλαγές στον Τρόπο Ζωής Παιδιά 10 χρόνων με: LDL-C: 130-159mg/dl Ένδειξη θεραπείας 2 υψηλού κινδύνου παράγοντες ή + 1 υψηλού & 2 μέτριου κινδύνου παράγοντες

Κορίτσι 8 ετών με LDL-χοληστερόλη 150mg/dL Σενάριο 6 Θετικό για Δυσλιπιδαιμία Θετικό για ΠΚΑΝ HDL <40mg/dl ή/και αυξημένα TG ΒΜΙ: σοβαρή παχυσαρκία (ΒΜΙ 97 η ΕΘ) ΒΡ = (δεν απαιτεί ΦΑ)

Παράγοντες κινδύνου & συν-νοσηρότητες Παράγοντες Υψηλού Κινδύνου (High-level risk factors): Υπέρταση που απαιτεί ΦΑ ( 97 η ΕΘ + 5mm ) Παχυσαρκία (ΒΜΙ 97 η ΕΘ) Κάπνισμα Παρουσία καταστάσεων υψηλού κινδύνου Σακχαρώδης διαβήτης 1,2 Χρόνια νεφρική νόσος Μεταμόσχευση νεφρού ή καρδιάς Νόσος Kawasaki με ανευρύσματα NHLBI-Pediatrics 2011, Goldwire US Pharm 2014, Bays et al., NLA. J Clin Lipid 2015

Παράγοντες κινδύνου & συν-νοσηρότητες Παράγοντες Μέτριου Κινδύνου (Moderate-level risk factors): Υπέρταση που δεν απαιτεί ΦΑ ΒΜΙ: 95 η -97 η ΕΘ HDL-C<40mg/dl Παρουσία καταστάσεων μέτριου κινδύνου Νόσος Kawasaki με ανευρύσματα που υποστράφηκαν Χρόνια φλεγμονώδης νόσος, ΣΕΛ, ΝΙΑ HIV λοίμωξη Νεφρωσικό σύνδρομο

Παράγοντες κινδύνου & συν-νοσηρότητες Παράγοντες Υψηλού Κινδύνου (High-level risk factors): Υπέρταση που απαιτεί ΦΑ ( 97 η ΕΘ + 5mm ) Παχυσαρκία (ΒΜΙ 97 η ΕΘ) Κάπνισμα Παρουσία καταστάσεων υψηλού κινδύνου Σακχαρώδης διαβήτης 1,2 Χρόνια νεφρική νόσος Μεταμόσχευση νεφρού ή καρδιάς Νόσος Kawasaki με ανευρύσματα

Παράγοντες κινδύνου & συν-νοσηρότητες Παράγοντες Μέτριου Κινδύνου (Moderate-level risk factors): Υπέρταση που δεν απαιτεί ΦΑ ΒΜΙ: 95 η -97 η ΕΘ HDL-C<40mg/dl Παρουσία καταστάσεων μέτριου κινδύνου Νόσος Kawasaki με ανευρύσματα που υποστράφηκαν Χρόνια φλεγμονώδης νόσος, ΣΕΛ, ΝΙΑ HIV λοίμωξη Νεφρωσικό σύνδρομο NHLBI-Pediatrics 2011, Goldwire US Pharm 2014, Bays et al., NLA. J Clin Lipid 2015

Για 6-12 μήνες: Θεραπευτικές Αλλαγές στον Τρόπο Ζωής Ένδειξη θεραπείας LDL-C: 130-159mg/dl + 2 υψηλού κινδύνου παράγοντες ή 1 υψηλού & 2 μέτριου κινδύνου παράγοντες

Για 6-12 μήνες: Θεραπευτικές Αλλαγές στον Τρόπο Ζωής Ένδειξη θεραπείας Παιδιά 10 χρόνων με: LDL-C: 130-159mg/dl + 2 υψηλού κινδύνου παράγοντες ή 1 υψηλού & 2 μέτριου κινδύνου παράγοντες

Επίπεδα LDL-C 140mg/dl σε υπέρβαρο/παχύσαρκο παιδί HeFH Αν και η υπερχοληστερολαιμία είναι συχνή σε υπέρβαρα/παχύσαρκα παιδιά, δεν υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ ΒΣ (z-score BMI) & επιπέδων LDL-C 140mg/dl Katsuren et al., Pediatr Intern 2012

Κορίτσι 8 ετών με LDL-χοληστερόλη 150mg/dL Σενάριο 7.. 1 2 Χαμηλή HDL (<40 mg/dl) ± TG (+) ΟΙ Δυσλιπιδαιμίας (+) ΟΙ ΠΚΑΝ 3 Παράγοντες Κινδύνου & Συν-νοσηρότητες: ΝΑΙ

Παράγοντες κινδύνου & συν-νοσηρότητες Παράγοντες Υψηλού Κινδύνου (High-level risk factors): Υπέρταση που απαιτεί ΦΑ ( 97 η ΕΘ + 5mm ) Παχυσαρκία (ΒΜΙ 97 η ΕΘ) Κάπνισμα Παρουσία καταστάσεων υψηλού κινδύνου Σακχαρώδης διαβήτης 1,2 Χρόνια νεφρική νόσος Μεταμόσχευση νεφρού ή καρδιάς Νόσος Kawasaki με ανευρύσματα

Παράγοντες κινδύνου & συν-νοσηρότητες Παράγοντες Μέτριου Κινδύνου (Moderate-level risk factors): Υπέρταση που δεν απαιτεί ΦΑ ΒΜΙ: 95 η -97 η ΕΘ HDL-C<40mg/dl Παρουσία καταστάσεων μέτριου κινδύνου Νόσος Kawasaki με ανευρύσματα που υποστράφηκαν Χρόνια φλεγμονώδης νόσος, ΣΕΛ, ΝΙΑ HIV λοίμωξη Νεφρωσικό σύνδρομο

Για 6-12 μήνες: Θεραπευτικές Αλλαγές στον Τρόπο Ζωής LDL-C: 130-159mg/dl Ένδειξη θεραπείας 2 υψηλού κινδύνου παράγοντες ή 1 υψηλού & 2 μέτριου κινδύνου παράγοντες

Για 6-12 μήνες: Θεραπευτικές Αλλαγές στον Τρόπο Ζωής Ένδειξη θεραπείας με Στατίνη Παιδιά 10 χρόνων με: Προτιμότερο μετά την έναρξη ΕΡ LDL-C: 130-159mg/dl 2 υψηλού κινδύνου παράγοντες ή 1 υψηλού & 2 μέτριου κινδύνου παράγοντες

Στατίνες: Φάρμακο 1 ης επιλογής Ευρώπη Ροζουβοστατίνη πήρε άδεια παιδιά 6 χρόνων ΗΠΑ Φλουβαστατίνη πήρε άδεια παιδιά 8 χρόνων Ιαπωνία Πιταβαστατίνη πήρε άδεια παιδιά 10 χρόνων Harada-Sheiba et al., J Atheroscler Thromb 2018

Στατίνες: Φάρμακο 1 ης επιλογής Πολλές χώρες: Κατευθυντήριες οδηγίες για παιδιά Συστήνεται η χορήγηση υπολιπιδαιμικής αγωγής Ηλικία έναρξης ή το είδος της στατίνης ώστε να μειωθεί αποτελεσματικά η ΠΚΑΝ στην ενήλικη ζωή: δεν έχει επιβεβαιωθεί Ramaswani et al. ADC 2017, Decampos et al., Atherosclerosis 2011, NHLBI., Pediatrics 2012, Nordestgaard et al., Eur Heart J 201, Harada-Sheiba et al., J Atheroscler Thromb 2018

Στατίνες: Φάρμακο 1 ης επιλογής Δια βίου χορήγηση: Κίνδυνοι γνωστών & δυνητικών ανεπιθύμητων δράσεων των στατινών να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη Χρονική παρακολούθηση της χορήγησης στα παιδιά: αντιπροσωπεύει πολύ μικρό μέρος του προσδόκιμου επιβίωσής τους Μακροχρόνια χρήση: φυσικές & ψυχολογικές επιδράσεις άγνωστες

Στατίνες: Φάρμακο 1 ης επιλογής Κίνδυνος εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: Συμπεριελήφθη στις ανεπιθύμητες δράσεις των στατινών στους ενήλικες Σύσταση για παρακολούθηση gl & HbA1c σε παιδιά υπό υψηλές δόσεις στατινών Swerdlow et al., Lancet 2015, Harada-Shiba et al., J Atheroscler Thromb 2018

Στατίνες: Φάρμακο 1 ης επιλογής Πλειοτροπικές δράσεις Ευεργετικές Βλαβερές ιδιαίτερα όταν αυτές χρησιμοποιούνται για 10ετίες σε αυξανόμενους οργανισμούς Πιθανές Επιγενετικές δράσεις Μπορεί να έχουν τερατογόνο δράση

Συνοψίζοντας Κορίτσι ηλικίας 8 χρονών με επίπεδα LDL-C <160mg/dl Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις Ένδειξη φαρμακευτικής υπολιπιδαιμικής αγωγής με στατίνη ή άλλο φάρμακο

Συνοψίζοντας Κορίτσι ηλικίας 8 χρονών με επίπεδα LDL-C <160mg/dl Παρουσία πολλαπλών ΠΚ & Θετικό ΟΙ ΠΚΑΝ Θεραπευτικές αλλαγές στον τρόπο ζωής εφαρμοστούν & αποτύχουν Συζήτηση για Έναρξη φαρμακευτικής υπολιπιδαιμικής αγωγής με στατίνη ή άλλο φάρμακο

ΙΑΤΡΕΙΟ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΩΝ ΛΙΠΙΔΙΩΝ Β Παιδιατρική Κλινική ΕΚΠΑ Διευθύντρια: Καθηγήτρια Μ.Τσολιά Επιστημονικός Υπεύθυνος Αναστασία Γαρούφη, Αν. Καθηγήτρια Παιδιατρικής Επιστημονικoί Συνεργάτες Α. Αττιλάκος: Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής, Γ Παιδιατρική Κλινική ΕΚΠΑ Μ. Παπαδάκη: Παιδίατρος, Β Παιδιατρική Κλινική ΕΚΠΑ

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ