Υπολιπιδαιμικά φάρμακα στην τρίτη ηλικία. Μάνος Παξιμαδάκης Καρδιολόγος

Transcript

1 Υπολιπιδαιμικά φάρμακα στην τρίτη ηλικία Μάνος Παξιμαδάκης Καρδιολόγος

2 δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

3 Η ρίζα του προβλήματος: Το ποσοστό και ο αριθμός των ηλικιωμένων ηλικίας 65 ετών και άνω αυξάνεται ταχύτατα παγκοσμίως. Στην ηλικία των 65 ετών, το προσδόκιμο επιβίωσης εκτιμάται σήμερα ότι είναι > 20 έτη για τις γυναίκες και >17 έτη για τους άνδρες στις περισσότερες αναπτυγμένες χώρες. Έχει προβλεφθεί ότι ο επιπολασμός της στεφανιαίας νόσου στις ΗΠΑ θα αυξηθεί έως και 43% ( 5 εκατ. περισσότεροι) έως το έτος 2030 μόνο λόγω δημογραφικών αλλαγών. Η σχετική αύξηση στο άμεσο κόστος μπορεί να φθάσει το 198% ( $ 70 δισεκατομμύρια περισσότερα). Αυτή η εξέλιξη αποτελεί μια σημαντική πρόκληση για τις κοινωνίες να εξασφαλίσουν έναν υγιή ηλικιωμένο πληθυσμό.

4 Η επιβάρυνση της νόσου στους ηλικιωμένους Ο βραχυπρόθεσμος κίνδυνος αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου αυξάνεται με την ηλικία. Υπάρχουν υψηλότερα ποσοστά εμφάνισης, μεγαλύτερος αριθμός συμβάντων, μεγαλύτερος επιπολασμός και υψηλότερο κόστος θεραπείας στον ηλικιωμένο πληθυσμό. Οι κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με τη χρήση των στατινών στην πρωτογενή πρόληψη στον ηλικιωμένο πληθυσμό (> 65 ετών) διαφέρει σημαντικά. Η πλειονότητα των καρδιαγγειακών συμβαμάτων στους ηλικιωμένους είναι μη θανατηφόρα συμβάματα και το ποσοστό ηλικιωμένων >65 ετών που ζουν χρόνια με την ασθένεια αυξάνεται

5

6

7 Σε φαινομενικά υγιή άτομα με παράγοντες κινδύνου όλες οι κατευθυντήριες γραμμές της ESC / EAS παρέχουν ισχυρή ένδειξη για τη θεραπεία με στατίνες στην ηλικία των 40 έως 65 ετών. Πάνω από 75 ετών, μόνο οι κατευθυντήριες γραμμές του NICE παρέχουν καλά καθορισμένη ένδειξη για τη θεραπεία με στατίνες Martin Bødtker Mortensen, and Erling Falk JACC 2018;71: The Authors

8 Η διαχείριση ατόμων >65 ετών διαφέρει σημαντικά μεταξύ των ευρωπαϊκών και βορειοαμερικανικών οδηγιών, εν μέρει λόγω της εφαρμογής του εκάστοτε χρησιμοποιούμενου μοντέλου κινδύνου. Martin Bødtker Mortensen, and Erling Falk JACC 2018;71: The Authors

9 Πρωτογενής πρόληψη στους ηλικιωμένους (66 έως 75 ετών) ESC/EAS Για φαινομενικά υγιή άτομα ηλικίας από 66 έως 75 ετών 4 από τις 5 κατευθυντήριες γραμμές παρέχουν Class I ή ισχυρές συστάσεις, βάσει των μοντέλων κινδύνου, για πρωτογενή πρόληψη με στατίνες σε άτομα που βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο. Μόνο οι κατευθυντήριες γραμμές ESC/EAS για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου δεν έχουν πλέον σαφείς συστάσεις βάσει κινδύνου, διότι το SCORE δεν εφαρμόζεται μετά την ηλικία των 65 ετών. Οι κατευθυντήριες γραμμές ESC / EAS για τη διαχείριση των δυσλιπιδαιμιών συνιστά ότι η θεραπεία με στατίνη πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στους ηλικιωμένους ενήλικες χωρίς καρδιαγγειακή νόσο, ιδιαίτερα στην περίπτωση της υπέρτασης, του καπνίσματος, του διαβήτη και της δυσλιπιδαιμίας (Class ΙΙa) χωρίς ωστόσο να ορίζεται τι εννοείται με τον όρο ηλικιωμένοι ενήλικες.

10 Πρωτογενής πρόληψη στους ηλικιωμένους (66 έως 75 ετών) ACC/AHA Multisociety Guideline Σε ασθενείς ηλικίας 40 έως 75 ετών με σακχαρώδη διαβήτη και επίπεδο LDL-C 70 mg/dl, μέτριας έντασης αγωγή με στατίνες χωρίς να υπολογίζεται ο 10-ετής κίνδυνος. Σε ενήλικες ηλικίας 40 έως 75 ετών που έχουν επιλεγεί για πρωτογενή πρόληψη, πρέπει να προηγηθεί συζήτηση ιατρού-ασθενή για τον κίνδυνο που διατρέχει πριν αρχίσει η θεραπεία με στατίνες. Στους ενήλικες ηλικίας 40 έως 75 ετών χωρίς ΣΔ και με επίπεδα LDL-C 70 mg/dl, και 10ετή κίνδυνο 7,5%, μέτριας έντασης αγωγή με στατίνες εφόσον εκτιμηθεί ότι η φαρμακευτική αγωγή θα ωφελήσει. Σε ενήλικες ηλικίας 40 έως 75 ετών χωρίς ΣΔ και 10ετή κίνδυνο 5% -19,9%, έναρξη θεραπείας με στατίνες. Σε ενήλικες ηλικίας 40 έως 75 ετών χωρίς ΣΔ και με επίπεδα LDL-C mg/dl, με 10ετή κίνδυνο 7,5% -19,9, εάν η απόφαση σχετικά με τη θεραπεία με στατίνες είναι αβέβαιη, υπό σκέψη ο προσδιορισμός του CAC

11 Πρωτογενής πρόληψη στους ηλικιωμένους (66 έως 75 ετών) Αυτή η ηλικιακή ομάδα εκπροσωπήθηκε καλά στις μελέτες πρωτογενούς πρόληψης με στατίνες αλλά και στις μετα-αναλύσεις αυτών. Από: Τη MEGA (Πραβαστατίνη σε ενήλικες Ιάπωνες Nakaya N., Mizuno K., Ohashi Y., et al. (2011), Την CARDS (Ατορβαστατίνη σε διαβητικούς Neil H.A.W., DeMicco D.A., Luo D., et al. (2006), Την JUPITER (Ροσουβαστατίνη - Glynn R.J., Koenig W., Nordestgaard B.G., Shepherd J., Ridker P.M. (2010) και Την HOPE-3 (Ροσουβαστατίνη Ridker P.M., Lonn E., Paynter N.P., Glynn R., Yusuf S. (2017) Έδειξαν μειώσεις του σχετικού κινδύνου σε άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών παρόμοιες με αυτές που παρατηρήθηκαν σε νεαρότερα άτομα.

12 Η πρωτογενής πρόληψη στους πολύ ηλικιωμένους (> 75 ετών) Για φαινομενικά υγιή πολύ ηλικιωμένα άτομα, μόνο 1 (2014 NICE) εκ των 5 κατευθυντήριων γραμμών παρέχει ισχυρή σύσταση βασισμένη στον κίνδυνο για την έναρξη πρωτογενούς πρόληψης με στατίνες. Παρέχει επίσης μια ειδική σύσταση θεραπείας για την ατορβαστατίνη 20 mg σε άτομα ηλικίας 85 ετών, καθώς οι στατίνες μπορεί να είναι επωφελείς για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης μη θανατηφόρων εμφραγμάτων μυοκαρδίου.

13 Η πρωτογενής πρόληψη στους πολύ ηλικιωμένους (> 75 ετών) Νέα μέτα-ανάλυση από τους Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Συνδυαστικά δεδομένα από όλες τις σχετικές μελέτες. Σαφές όφελος σε αυτή την ηλικιακή ομάδα. Στοιχεία από 28 RCTs, που συμπεριέλαβαν ασθενείς (8%) ήταν άνω των 75 ετών Σημαντικές μειώσεις στα MACE παρατηρήθηκαν σε όλες τις ηλικιακές ομάδες Οι αναλογικές μειώσεις των MACE μειώθηκαν ελαφρώς με την ηλικία (όχι στατιστικά σημαντικά) Αποκλεισμός 4 RCTs σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή υπό νεφρική αιμοκάθαρση (μεταξύ των οποίων δεν έχει αποδειχθεί ότι η θεραπεία με στατίνες είναι αποτελεσματική) Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration February 02, 2019 DOI: The Lancet

14 Η πρωτογενής πρόληψη στους πολύ ηλικιωμένους (> 75 ετών) - Διλήμματα Οι πολύ ηλικιωμένοι >75 ετών είναι ένα δίλημμα για την καρδιαγγειακή κοινότητα, τους συγγραφείς κατευθυντήριων γραμμών και τους κλινικούς ιατρούς. Είναι σε υψηλό βραχυπρόθεσμο κίνδυνο μόνο λόγω της ηλικίας τους. Η απόδειξη της αποτελεσματικότητας της πρωτογενούς πρόληψης με στατίνες είναι «ισχνή» σε αυτή την ηλικιακή ομάδα. Η πρωτογενής πρόληψη με στατίνες σε άτομα ηλικίας άνω των 75 ετών δεν μπορεί να βασίζεται άμεσα σε αποδεικτικά στοιχεία των RCT. Η προέκταση των δεδομένων αποτελεσματικότητας και ασφάλειας σε άτομα ηλικίας 75 ετών σε αυτά των> 75 ετών πρέπει να γίνεται προσεκτικά, λαμβάνοντας υπόψη τις συννοσηρότητες, την πολυφαρμακία, τις πιθανές παρενέργειες και το περιορισμένο προσδόκιμο ζωής.

15 Ποσοστό των φαινομενικά υγιών ηλικιωμένων ασθενών με πρώτο έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΜΙ) που πληρούν τις προϋποθέσεις για θεραπεία με στατίνη (Class Ι) πριν από την εκδήλωση. Τα δεδομένα βασίζονται σε ασθενείς, από τους οποίους 777 (56%) ήταν >65 ετών, νοσηλεύονταν με πρώτη εκδήλωση ΣΝ/ΕΜ στη Δανία το 2010 έως το Martin Bødtker Mortensen, and Erling Falk JACC 2018;71: The Authors

16 Σκέψεις σχετικά με τη θεραπεία με στατίνες στους ηλικιωμένους Ο κύριος στόχος της πρωτογενούς πρόληψης με στατίνες είναι να επιτευχθεί καθαρό όφελος από τη θεραπεία. Οι πιθανές επιπλοκές αποτελούν συνεπώς κρίσιμο μέρος της κατάλληλης λήψης αποφάσεων. Η ευπάθεια, οι συννοσηρότητες και η πολυφαρμακία μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο για ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση στατινών. Η ισορροπία μεταξύ κινδύνου και οφέλους στους ηλικιωμένους μπορεί θεωρητικά να προκαλέσει τη διακοπή της θεραπείας με στατίνες εάν υπάρχουν τέτοιες καταστάσεις. Το περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης για οποιοδήποτε λόγο μπορεί επίσης να περιορίσει το πιθανό όφελος της θεραπείας με στατίνες Θα πρέπει να προηγείται πάντοτε ένας προσεκτικός έλεγχος του κόστους οφέλους.

17 Κύριες εκτιμήσεις Σε όλες τις ηλικιακές ομάδες κύριες ανεπιθύμητες δράσεις είναι τα μυοσκελετικά προβλήματα και ο διαβήτης Οι στατίνες είναι ασφαλείς και καλά ανεκτές σε ηλικιωμένους >65 ετών Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με τους πολύ ηλικιωμένους >75 ετών Οι ηλικιωμένοι που συμπεριλαμβάνονται σε RCTs μπορεί να είναι πιο εύρωστοι από ό, τι τα άτομα που εξετάζονται στην καθ ημέρα κλινική πράξη

18 Μυοπάθεια από χρήση στατινών Η μυϊκή δυσφορία και ο πόνος που αναφέρθηκαν σε RCTs φαίνεται ότι δεν σχετίζονται με την ηλικία. Οι ασθενείς που λαμβάνουν στατίνες στην κλινική πράξη ενημερώνονται για τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες τα μυϊκά συμπτώματα συχνά θεωρούνται εσφαλμένα ως επαγόμενα από τις στατίνες (nocebo effect) Έχει αναφερθεί αυξημένος κίνδυνος μυοπάθειας, συμπεριλαμβανομένης της ραβδομυόλυσης, σε ηλικιωμένους ασθενείς σε σύγκριση με νεότερους ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με στατίνη σε υψηλές δόσεις (ιδιαίτερα με σιμβαστατίνη 80 mg/ημέρα) Η πολυφαρμακία και οι πιθανές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων συνεισφέρουν

19

20 Σακχαρώδης διαβήτης από χρήση στατινών Ο μετρίως αυξημένος κίνδυνος για διαβήτη που προκαλείται από στατίνες πιθανώς σχετίζεται με το γήρας και συμβαίνει σχεδόν αποκλειστικά μεταξύ ατόμων με συστατικά του μεταβολικού συνδρόμου Έχουν ήδη προδιάθεση να αναπτύξουν διαβήτη

21

22 Η θεωρία της αποκλιμάκωσης του καρδιαγγειακού κινδύνου στους ηλικιωμένους. Ενώ στους μέσης ηλικίας ενήλικες ο στόχος της φαρμακευτικής αγωγής είναι η διαχείριση και ο έλεγχος των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου. Στους ηλικιωμένους ο στόχος είναι η αποκλιμάκωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Martin Bødtker Mortensen, and Erling Falk JACC 2018;71: The Authors

23 Στα συμπόσια αφήνουν συνήθως στο τέλος όλα τα ευχάριστα, όπως τα γλυκίσματα, το γλυκό κρασί, τα φρούτα και τις προπόσεις. Στο συμπόσιο της ζωής γίνεται το αντίθετο. Η θεία πρόνοια μάς παραθέτει ως επιδόρπιο καθετί δύσπεπτο κι αηδιαστικό, τις ρυτίδες, την ποδάγρα, την πλήξη και την εγκατάλειψη. Εμμανουήλ Ροΐδης

24