Π Τόµος Β εριεχομενα Πρόλογος..................................................................................vii Συμμετέχοντες συγγραφείς................................................................... ix 1 απεικόνιση κεφαλής και τραχήλου........................................................... 1 Στοιχεία ακτινοανατομίας...................................................................... 1 Τραχηλικά τρίγωνα........................................................................ 1 Περιτονίες και χώροι του τραχήλου......................................................... 2 Νοσήματα από το επιθήλιο κεφαλής και τραχήλου.............................................. 2 Ρινοφάρυγγας............................................................................. 2 Στοματική κοιλότητα Στοματοφάρυγγας................................................... 4 Λάρυγγας................................................................................. 6 Τραχηλικοί λεμφαδένες.................................................................... 6 Νοσήματα μη επιθηλιακής προέλευσης άνωθεν του υοειδούς οστού............................. 8 Φάρυγγας................................................................................. 8 Ψευδομάζες............................................................................... 8 Παραφαρυγγικός χώρος................................................................... 10 Παρειακός-μασητήριος χώρος............................................................ 10 Καρωτιδικός χώρος....................................................................... 10 Οπισθοφαρυγγικό διάστημα.............................................................. 12 Περισπονδυλικός χώρος................................................................... 13 Τμήμα του τραχήλου κάτωθεν του υοειδούς οστού............................................ 14 Σπλαγχνικός χώρος....................................................................... 14 Καρωτιδικός χώρος....................................................................... 14 Οπίσθιος τραχηλικός χώρος............................................................... 14 Οπισθοφαρυγγικό διάστημα.............................................................. 14 Περισπονδυλικός χώρος................................................................... 14 Μάζες που προσβάλλουν περισσότερα του ενός διαστήματα................................... 15 Θυρεοειδείς και παραθυρεοειδείς αδένες.................................................. 15 Κυστικές μάζες τραχήλου..................................................................... 17 Βραγχιακές κύστεις....................................................................... 17 Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου............................................................ 17 Λεμφαγγειακές δυσπλασίες................................................................ 17 Επιδερμοειδείς και δερμοειδείς κύστεις.................................................... 17 Βατράχιο................................................................................. 17 Παραρρίνιοι κόλποι και ρινική κοιλότητα...................................................... 18 Νόσοι των παραρρινίων κοιλοτήτων...................................................... 18 Βάση κρανίου................................................................................ 20
xii Περιεχόµενα 2 Πρόσθιο τμήμα της βάσης του κρανίου.................................................... 20 Κεντρικό τμήμα της βάσης του κρανίου................................................... 20 Οπίσθιο τμήμα της βάσης του κρανίου..................................................... 27 Νόσοι των σιελογόνων αδένων............................................................... 27 Νόσοι του οφθαλμικού κόγχου............................................................... 27 Παθήσεις του φάρυγγα......................................................................29 2.1 Ανατομική και φυσιολογία του φάρυγγα..............................................29 Ανατομία φάρυγγα.......................................................................... 29 Ρινοφάρυγγας............................................................................ 29 Στοματοφάρυγγας........................................................................ 29 Υποφάρυγγας............................................................................ 30 Επιθήλιο.................................................................................. 31 Φαρυγγικοί μύες και άνω οισοφαγικός σφιγκτήρας......................................... 31 Δακτύλιος του Waldayer................................................................... 32 Φυσιολογία.................................................................................. 33 Φυσιολογία κατάποσης................................................................... 34 2.2 Φλεγμονώδεις παθήσεις του φάρυγγα.................................................35 Ιογενείς φλεγμονές........................................................................... 35 Κυνάγχη εξ εντεροϊών..................................................................... 36 Ερπητική κυνάγχη........................................................................ 36 Λοιμώδης μονοπυρήνωση................................................................. 37 Μυκητιασικές φλεγμονές..................................................................... 38 Βακτηριδιακές φλεγμονές.................................................................... 38 Οξεία αδενοειδίτιδα-ρινοφαρυγγίτιδα...................................................... 38 Οξεία υποτροπιάζουσα χρόνια αδενοειδίτιδα............................................. 39 Οξεία αμυγδαλίτιδα (παρίσθμια αμυγδαλίτιδα)............................................. 39 Οξεία υποτροπιάζουσα χρόνια αμυγδαλίτιδα............................................. 41 Άλλες βακτηριδιακές φλεγμονές.............................................................. 41 Κυνάγχη του Vincent..................................................................... 41 Διφθεριτική κυνάγχη...................................................................... 41 Σεξουαλικά μεταδιδόμενες φαρυγγοαμυγδαλίτιδες......................................... 42 Φυματιώδης φαρυγγοαμυγδαλίτιδα........................................................ 42 Επιπλοκές οξείας φαρυγγοαμυγδαλίτιδας..................................................... 42 Μη πυογόνες επιπλοκές................................................................... 42 Άλλες μη πυογόνες επιπλοκές............................................................. 42 Πυογόνες επιπλοκές...................................................................... 43 Υπερτροφία των αδενοειδών και των αμυγδαλών........................................... 44 Αδενοτομή Αμυγδαλεκτομή................................................................ 46 2.3 Νεοπλάσματα στοματικής κοιλότητας Φάρυγγα...................................50 Eίδη νεοπλασμάτων.......................................................................... 50 Καλοήθη................................................................................. 50 Κακοήθη................................................................................. 51
Περιεχόµενα xiii Χειρουργική αντιμετώπιση................................................................... 66 Ακτινοθεραπεία........................................................................... 66 Συνδυασμένη χημειο-ακτινοθεραπεία...................................................... 67 3 2.4 Διαταραχές κατάποσης Δυσφαγία.................................................... 68 Ορισμοί..................................................................................... 68 Διάγνωση.................................................................................... 68 Αίτια δυσφαγίας............................................................................. 69 Θεραπεία.................................................................................... 69 Νοσήματα οισοφάγου........................................................................ 69 Νεοπλάσματα οισοφάγου................................................................. 70 Αχαλασία οισοφάγου...................................................................... 70 Φαρυγγικό εκκόλπωμα (Zenker)........................................................... 70 Στενώσεις οισοφάγου..................................................................... 70 Νόσος από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.............................................. 70 Ξένα σώματα οισοφάγου.................................................................. 71 Παθήσεις του λάρυγγα.........................................................................73 3.1 Ανατομική του λάρυγγα..................................................................73 Ο σκελετός του λάρυγγα..................................................................... 73 Οι μύες του λάρυγγα......................................................................... 76 Οι ετερόχθονες μύες του λάρυγγα......................................................... 77 Αγγείωση λάρυγγα........................................................................... 77 Νεύρωση λάρυγγα........................................................................... 77 Λεμφικό δίκτυο.............................................................................. 78 3.2 Φυσιολογία του λάρυγγα................................................................ 79 Προστασία του αεραγωγού.................................................................. 79 Αναπνοή..................................................................................... 79 Ο χειρισμός Valsalva......................................................................... 79 Φώνηση..................................................................................... 79 3.3 Συγγενείς παθήσεις λάρυγγα Τραχείας Βρόγχων.................................81 Λάρυγγας.................................................................................... 81 Παθήσεις υπεργλωττιδικής μοίρας........................................................ 81 Παθήσεις γλωττιδικής μοίρας.............................................................. 83 Παθήσεις της υπογλωττιδικής μοίρας...................................................... 87 Παθήσεις τραχείας-βρόγχων................................................................. 92 Αγενεσία................................................................................. 92 Στένωση................................................................................. 92 Τραχειομαλακία......................................................................... 92 Τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο.............................................................. 93 Εξωτερική πίεση από αγγεία.............................................................. 93 Ανώμαλη έκφυση βρόγχων............................................................... 95 Συγγενείς κύστεις και όγκοι............................................................... 95
xiv Περιεχόµενα 3.4 Αντιμετώπιση της οξείας απόφραξης της αναπνευστικής οδού στα παιδιά...... 98 Στοιχεία ανατομικής και φυσιολογίας.......................................................... 98 Κλινική και ακτινολογική εκτίμηση του παιδιού με οξεία ανανευστική δυσχέρεια................ 99 Ανάνηψη και προεγχειρητική αντιμετώπιση.............................................. 100 Χειρουργική αντιμετώπιση της οξείας απόφραξης της αναπνευστικής οδούστα παιδιά........ 101 3.5 Τραχειοστομία στα παιδιά............................................................. 103 Ιστορική ανασκόπηση...................................................................... 103 Ενδείξεις-αντενδείξεις τραχειοστομίας....................................................... 103 Ενδείξεις τραχειοστομίας στα παιδιά...................................................... 104 Τεχνική της τραχειοστομίας στα παιδιά.................................................... 104 Επιπλοκές.................................................................................. 106 Επιπλοκές τραχειοστομίας στα παιδιά...................................................... 106 Μετεγχειρητική φροντίδα στο νοσοκομείο και στο σπίτι..................................... 106 Αποσωλήνωση........................................................................... 107 3.6 Αντιμετώπιση απόφραξης αναπνευστικής οδού - τραχειοστομία................ 111 Διαλαρυγγική διασωλήνωση................................................................. 112 Διαρρινική διασωλήνωση με καθοδήγηση εύκαμπτου βρογχοσκοπίου........................ 112 Κρικοθυρεοτομή............................................................................ 112 Τραχειοτομία............................................................................... 113 Διαδερμική τραχειοτομία.................................................................... 114 3.7 Παθήσεις φωνής........................................................................ 115 Φωνοτραυματικές βλάβες................................................................... 115 Οζίδια φωνητικών χορδών (φωνητικά κομβία) (Vocal fold nodules, Singer s nodules)........ 115 Πολύποδες φωνητικών χορδών (Vocal fold polyps)........................................ 116 Κύστεις φωνητικών χορδών (Vocal fold cysts)............................................. 116 Οίδημα Reinke (Πολυποειδής εκφύλιση φωνητικών χορδών)............................... 117 (Reinke s edema, polypoid chorditis) Αγγειακές εκτασίες φωνητικών χορδών (Vocal cord varices, Vocal cord ectasias)............. 118 Ενδοχορδική αιμορραγία (Vocal fold haemorrhage)....................................... 118 Ουλώδης ίνωση της φωνητικής χορδής (Vocal fold fibrosis)................................ 119 Φωνητική αύλακα (Sulcus vocalis)........................................................ 119 Κοκκίωμα αρυταινοειδούς χόνδρου (επανορθωτικό κοκκίωμα)............................. 120 (Arytenoid granuloma, reparative granuloma) Φλεγμονώδεις παθήσεις..................................................................... 120 Λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση (Laryngopharyngeal reflux, extra-oesophageal......... 120 reflux, gastroesophageal disease of the larynx) Δυσφωνία μυϊκής τάσης (Muscle tension dysphonia, hyperfuntioning larynx)............... 122 Ηλικιακές δυσφωνίες........................................................................ 123 Ηβηφωνία (puberphonia)................................................................ 123 Πρεσβυφωνία (Presbyphonia)............................................................ 123 Διαταραχές κινητικότητας λάρυγγα.......................................................... 123 Νευρολογικές διαταραχές................................................................ 123
Περιεχόµενα xv Νευρομυϊκές διαταραχές.................................................................... 124 Μυασθένεια Gravis....................................................................... 124 Απεξάρθρωση αρυταινοειδούς.............................................................. 125 Κλινική εικόνα........................................................................... 125 Διάγνωση............................................................................... 125 Αντιμετώπιση............................................................................ 125 3.8 Παράλυση των φωνητικών χορδών.................................................. 127 Αίτια παράλυσης των φωνητικών χορδών.................................................... 127 Εργαστηριακή διερεύνηση............................................................... 130 Θεραπεία................................................................................ 130 Θυρεοπλαστική.......................................................................... 131 Επανανεύρωση του λάρυγγα............................................................. 132 3.9 Κακώσεις λάρυγγα και τραχείας...................................................... 134 Εισαγωγή................................................................................... 134 Μηχανισμοί κακώσεων λάρυγγα -τραχείας................................................... 134 Αμβλύ τραύμα........................................................................... 134 Διατιτραίνον τραύμα..................................................................... 135 Διαγνωστική προσέγγιση................................................................... 135 Ιστορικό................................................................................ 135 Κλινική εξέταση.......................................................................... 135 Απεικονιστικός έλεγχος.................................................................. 136 Κριτήρια αξιολόγησης της βαρύτητας των λαρυγγικών κακώσεων........................... 136 Αντιμετώπιση των λαρυγγικών κακώσεων................................................... 136 Επείγουσα αντιμετώπιση................................................................. 136 Συντηρητική αντιμετώπιση.............................................................. 136 Χειρουργική αποκατάσταση.............................................................. 136 Αντιμετώπιση κακώσεων του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου............................... 139 Επιπλοκές μετά την αποκατάσταση των λαρυγγικών τραυματισμών........................ 139 3.10 Νεοπλασίες λάρυγγα................................................................... 141 Καλοήθεις νεοπλασίες....................................................................... 141 Θηλώματα (υποτροπιάζουσα θηλωμάτωση αναπνευστικού συστήματος)................... 141 Άλλες καλοήθεις νεοπλασίες του λάρυγγα................................................. 142 Κακοήθεις νεοπλασίες του λάρυγγα......................................................... 142 Επιδημιολογία........................................................................... 142 Παθολογική ανατομική................................................................... 142 Oδοί επέκτασης του καρκίνου του λάρυγγα............................................... 143 Κλινική εικόνα........................................................................... 145 Διαγνωστική διερεύνηση και σταδιοποίηση............................................... 145 Απεικόνιση.............................................................................. 147 Σταδιοποίηση κατά TNM................................................................. 147 Αρχές αντιμετώπισης..................................................................... 148 Αντιμετώπιση του τραχήλου.............................................................. 150 Παρακολούθηση ασθενών με καρκίνο του λάρυγγα....................................... 152
xvi Περιεχόµενα 4 3.11 Θεραπεία φωνής Αρχές και μέθοδοι............................................... 154 Θεραπεία φωνής Αρχές.................................................................... 154 Θεραπευτικοί στόχοι της θεραπείας της φωνής............................................... 154 Υγιεινή της φωνής....................................................................... 154 Ελάττωση της φωνητικής κατάχρησης - Φωνητική συντήρηση............................. 155 Ελάττωση του λανθασμένου τρόπου φώνησης - κακής χρήσης της φωνής.................. 155 Τροποποίηση και ενδυνάμωση του τρόπου παραγωγής της φωνής......................... 155 Παθήσεις ρινός και παραρρίνιων κόλπων................................................. 157 4.1 Εμβρυολογία της ρινός και των παραρρινίων κόλπων............................. 157 4.2 Ανατομική της ρινός.................................................................... 160 Ρινική κοιλότητα............................................................................ 162 Ρινικός βλεννογόνος........................................................................ 162 Επιθήλιο.................................................................................... 163 Το χόριο................................................................................... 163 Αιμάτωση του ρινικού βλεννογόνου.......................................................... 163 Αγγεία της ρινός......................................................................... 163 Λεμφικό σύστημα........................................................................ 164 Αισθητική νεύρωση της μύτης............................................................ 166 4.3 Ανατομική παραρρινίων κόλπων..................................................... 167 Το γναθιαίο (ιγμόρειο) άντρο................................................................ 168 Οι ηθμοειδείς κυψέλες...................................................................... 170 Ο σφηνοειδής κόλπος....................................................................... 170 Ο μετωπιαίος κόλπος........................................................................ 170 4.4 Φυσιολογία της ρινός.................................................................. 173 Αναπνευστική λειτουργία.................................................................... 173 Ρινική έκκριση.............................................................................. 174 Ο βλεννογόνος της ρινός ως προστατευτικό όργανο.......................................... 174 Ρινικά αντανακλαστικά...................................................................... 174 Ρινομόλα αντανακλαστικά.................................................................. 174 Ρινόφυγα αντανακλαστικά.................................................................. 175 Ρινικός κύκλος Ρινική αντίσταση........................................................... 175 4.5 Συγγενείς παθήσεις ρινός Παραρρινίων........................................... 177 Ατρησία ρινικών χοανών (Choanal Atresia)................................................... 177 Συγγενείς ρινικές μάζες της μέσης γραμμής.................................................. 179 Δερμοειδείς κύστεις..................................................................... 179 Γλοιώματα.............................................................................. 179 Εγκεφαλοκήλες.......................................................................... 179 Εκτίμηση................................................................................... 180 Χειρουργική θεραπεία....................................................................... 180 Αιμαγγειώματα.......................................................................... 180
Περιεχόµενα xvii Κύστεις του ρινοδακρυϊκού πόρου........................................................ 180 Κρανιοπροσωπικά σύνδρομα με ρινικές δυσπλασίες....................................... 181 4.6 Κλινική εξέταση ρινός Παραρίνιων κόλπων Ρινοφάρυγγα.................... 183 Πρόσθια ρινοσκόπηση...................................................................... 183 Οπίσθια ρινοσκόπηση....................................................................... 183 Ενδοσκόπηση ρινός ρινοφάρυγγα.......................................................... 184 4.7 Ρινικές εκδηλώσεις συστηματικών νοσημάτων.................................... 187 Λοιμώδη νοσήματα......................................................................... 187 Φυματίωση.............................................................................. 187 Ρινοσκλήρωμα........................................................................... 187 Συσχετιζόμενα με HIV Λοίμωξη......................................................... 188 Λέπρα.................................................................................. 188 Σύφιλη.................................................................................. 188 Επιθετική μυκητιασική ρινοκολπίτιδα..................................................... 189 Πολυσυστηματικές νόσοι.................................................................... 189 Κοκκιωμάτωση Wegener................................................................. 189 Σαρκοείδωση........................................................................... 190 Σύνδρομο Chrug-Strauss................................................................ 191 Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΣΕΛ)................................................ 191 Νεοπλασματικές νόσοι...................................................................... 192 Τ-κυτταρικό λέμφωμα................................................................... 192 Νόσοι του αναπνευστικού................................................................... 192 Άσθμα.................................................................................. 192 Κυστική ίνωση........................................................................... 192 Χρόνια Αναπνευστική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ)............................................. 193 4.8 Αλλεργική και Μη-Αλλεργική ρινίτιδα............................................... 194 Εισαγωγή................................................................................... 194 Ταξινόμηση................................................................................. 194 Αλλεργική ρινίτιδα....................................................................... 194 Λοιμώδης ρινίτιδα....................................................................... 196 Επαγγελματική ρινίτιδα.................................................................. 196 Φαρμακευτική ρινίτιδα................................................................... 196 Ορμονική ρινίτιδα....................................................................... 196 Ρινίτιδα συσχετιζόμενη με διάφορους φυσικούς και χημικούς παράγοντες.................. 196 Τροφογενής ρινίτιδα..................................................................... 196 Μη-αλλεργική ηωσινοφιλική ρινίτιδα (NARES)............................................. 197 Γεροντική ρινίτιδα....................................................................... 197 Ρινίτιδα συσχετιζόμενη με συναισθήματα................................................. 197 Ατροφική ρινίτιδα (όζαινα)............................................................... 197 Ιδιοπαθής ρινίτιδα....................................................................... 197 Παράγοντες κινδύνου....................................................................... 197 Αλλεργική ρινίτιδα...................................................................... 197 Επαγγελματική ρινίτιδα.................................................................. 197 Περιβαλλοντικοί ρυπαντές............................................................... 197
xviii Περιεχόµενα Επιπτώσεις της αλλεργικής και μη-αλλεργικής ρινίτιδας.................................... 198 Συν-νοσηρότητα......................................................................... 198 Διερεύνηση αλλεργικής και μη-αλλεργικής ρινίτιδας.......................................... 199 Δερματικές δοκιμασίες................................................................... 199 Εργαστηριακές δοκιμασίες............................................................... 199 Μικροβιολογικές εξετάσεις............................................................... 200 Απεικονιστικές εξετάσεις................................................................. 200 Υπολογισμός του βαθμού ρινικής απόφραξης............................................. 200 Δοκιμασίες όσφρησης................................................................... 200 Διάγνωση............................................................................... 200 Ιστορικό και ωτορινολαρυγγολογική εξέταση............................................. 200 Διάγνωση της επαγγελματικής ρινίτιδας.................................................. 202 Αντιμετώπιση............................................................................... 202 Εκπαίδευση των ασθενών................................................................ 202 Αποφυγή αλλεργιογόνων-περιορισμός έκθεσης........................................... 202 Φαρμακευτική αγωγή.................................................................... 203 Άλλες θεραπείες......................................................................... 204 Ειδικές περιπτώσεις...................................................................... 206 Επίλογος.................................................................................... 206 4.9 Ρινοκολπίτιδες.......................................................................... 208 Ορισμοί.................................................................................... 208 Φυσιολογία................................................................................. 208 Παθοφυσιολογία............................................................................ 208 Μικροβιολογία της οξείας μικροβιακής ρινοκολπίτιδας........................................ 209 Διάγνωση................................................................................... 209 Ενδοσκόπηση............................................................................... 209 Υπολογιστική τομογραφία.................................................................. 210 Εργαστηριακές εξετάσεις.................................................................... 210 Διαφορική διάγνωση........................................................................ 210 Θεραπευτική προσέγγιση.................................................................... 211 Αντιβιοτικά................................................................................. 211 Ρινικά σπρέι-αποσυμφορητικά............................................................... 212 Επιπλοκές ρινοκολπίτιδας................................................................... 212 Οφθαλμικές επιπλοκές................................................................... 212 Ενδοκρανιακές επιπλοκές................................................................ 213 Οστικές επιπλοκές....................................................................... 213 Χειρουργικές επεμβάσεις.................................................................... 214 Τεχνική.................................................................................. 214 Χειρουργικές επιπλοκές.................................................................. 214 Εξωτερικές προσπελάσεις παραρρινίων κόλπων........................................... 215 Μυκητιασικές ρινικολπίτιδες.............................................................. 217 Στοματοκολπικό συρίγγιο................................................................ 218 Βλεννογονοκήλες........................................................................ 219 4.10 Ρινικοί πολύποδες...................................................................... 221 Επιδημιολογικά στοιχεία..................................................................... 221