ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟ ΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟ ΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ TΟ ΒΙΩΜΑ ΤΩΝ ΓΟΝΙΩΝ ΤΩΝ ΨΥΧΙΚΩΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΕΥΓΕΝΙΑ ΦΡ. ΑΡΜΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΨΥΧΟΛΟΓΟΣ, MSc Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΑΘΗΝΑ 2007

2 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟ ΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ TΟ ΒΙΩΜΑ ΤΩΝ ΓΟΝΙΩΝ ΤΩΝ ΨΥΧΙΚΩΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΕΥΓΕΝΙΑ ΦΡ. ΑΡΜΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΨΥΧΟΛΟΓΟΣ, MSc Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΑΘΗΝΑ 2007

3 ΤΟ ΒΙΩΜΑ ΤΩΝ ΓΟΝΙΩΝ ΤΩΝ ΨΥΧΙΚΩΣ ΑΣΘΕΝΩΝ

4 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: Παπαδάτου ανάη, Καθηγήτρια (Επιβλέπουσα) Τζαβάρας Αθανάσιος, Καθηγητής Πατηράκη Ελισάβετ, Αναπλ. Καθηγήτρια

5 ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: Παπαδάτου., Καθηγήτρια (Επιβλέπουσα) Τζαβάρας Αθ., Καθηγητής (Επίτιµο µέλος) Πατηράκη Ελ., Αναπλ. Καθηγήτρια Μαδιανός Μ., Καθηγητής Λεµονίδου Χρ., Καθηγήτρια Καλλέργης Γ., Λέκτορας Παπαθασάνογλου Ε., Επ. Καθηγήτρια Σουρτζή Π., Αναπλ. Καθηγήτρια

6 Copyright 2007 ΑΡΜΗ ΕΥΓΕΝΙΑ για την Ελληνική γλώσσα σε όλο τον κόσµο Η πνευµατική ιδιοκτησία αποκτάται χωρίς καµιά διατύπωση και χωρίς την ανάγκη ρήτρας απογορευτικής των προσβολών της. Επισηµαίνεται πάντως ότι κατά το Ν. 2387/20 (όπως έχει τροποποιηθεί µε το Ν. 2121/1993 και ισχύει σήµερα) και κατά τη ιεθνή Σύµβαση της Βέρνης (που έχει κυρωθεί µε το Ν. 100/1975) απαγορεύεται η αναδηµοσίευση, η αποθήκευση σε κάποιο σύστηµα διάσωσης και γενικά η αναπαραγωγή του παρόντος έργου, µε οποιοδήποτε τρόπο ή µορφή, τµηµατικά ή περιληπτικά, στο πρωτότυπο ή σε µετάφραση ή άλλη διασκευή, χωρίς γραπτή άδεια του συγγραφέα. Η έγκριση εκπονηθείσης ιδακτορικής ιπλωµατικής από το Τµήµα Νοσηλευτικής του Πανεπιστηµίου Αθηνών ε σηµαίνει αποδοχή των γνωµών του συγγραφέα (σχετικές οι διατάξεις του αρ. 50 του Ν. 1268/82 σε συνδιασµό µε τις διατάξεις του οργανισµού του Πανεπιστηµίου Αθηνών, αρ.202 παρ. 2 του Ν.5343/32).

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 13 I. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η ΨΥΧΙΚΗ ΑΡΡΩΣΤΙΑ ΚΑΙ ΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ 1.1 Ορισµοί εννοιών: Ψυχική ασθένεια και Ψύχωση.18 1.2 Οι κοινωνικές αναπαραστάσεις της τρέλλας. 20 1.3 Η οικογένεια και η φροντίδα των ψυχικά ασθενών..24 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΓΟΝΕΪΚΗΣ ΣΧΕΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 2.1 Η σχέση γονιού και παιδιού..28 2.2 Η οικογένεια και οι αρχές της συστηµικής προσέγγισης..32 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Ο ΟΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙ ΡΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΟΙ ΘΕΩΡΙΕΣ ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΣ ΤΗΣ ΨΥΧΩΣΗΣ 3.1 Η Ψυχαναλυτική Θεωρία..37 3.2 H Θεωρία του «διπλού δεσµού» του Βateson...39 3.3 Η Θεωρία του «συζυγικού σχίσµατος» και του «βλαισού ζεύγους» του Lidz..40 3.4 H Θεωρία της «ψευδοαµοιβαιότητας» του Wynne 42 3.5 Η Θεωρία του Bowen.43

8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Ο ΤΟ ΣΤΡΕΣ ΚΑΙ Η ΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΓΟΝΙΩΝ ΩΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΗΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΤΟΥ ΠΑΙ ΙΟΥ ΤΟΥΣ 4.1 Βασικές αρχές της Θεωρίας του Στρες 45 4.2 Η έννοια της Κρίσης...48 4.3 Το Στρες και η Κρίση στην οικογένεια: Η συστηµική θεώρηση...50 4.4 Η εκτίµηση του οικογενειακού περιβάλλοντος του ψυχικά ασθενούς 4.4.1 Η Κλίµακα του Εκφραζόµενου Συναισθήµατος..52 4.4.2 Η έννοια του Εκφραζόµενου Συναισθήµατος και τα ευρήµατα 53 4.5 Η Οικογενειακή Επιβάρυνση 4.5.1 Ορισµός εννοιών.55 4.5.2 Οι στρεσσογόνοι παράγοντες...56 4.5.3 Οι στρατηγικές αντιµετώπισης..60 4.5.4 Η επίπτωση της οικογενειακής επιβάρυνσης και οι προσδιοριστές της..63 4.6 Το Στρες, η Κρίση και η επίδραση του κοινωνικού περιβάλλοντος 4.6.1 Κοινωνική υποστήριξη 67 4.6.2 Το Κοινωνικό Στίγµα...71 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Ο Η ΘΕΩΡΙΑ ΤΟΥ ΘΡΗΝΟΥ 5.1 Ορισµός του θρήνου..75 5.2 Οι θεωρίες του θρήνου 5.2.1 Ψυχαναλυτικές προσεγγίσεις...76 5.2.2 Ψυχοδυναµική γνωσιακή προσέγγιση..78 5.2.3 Θεωρία της «ψυχοκοινωνικής µετάβασης» 80 5.2.4 Θεωρία της «ανακατασκευής του νοήµατος».81 5.2.5 Η Οικογενειακή Συστηµική Θεωρία..82 5.3 Μοντέλα θρήνου.84 5.4 Εκδηλώσεις «φυσιολογικού» θρήνου..87 5.5 Ιδιατερότητες γονεϊκού θρήνου.89

9 5.6 Παράγοντες που επηρρεάζουν τις αντιδράσεις θρήνου...91 5.6 Περιπλεγµένος ή Τραυµατικός θρήνος...93 5.7 Η έννοια του παραγνωρισµένου θρήνου 96 5.8 Βιβλιογραφική ανασκόπηση άρθρων και µελετών για το θρήνο των γονιών των ψυχικά ασθενών 98 5.8.1 Οι απώλειες των γονιών.99 5.8.2 Οι ιδιατερότητες του θρήνου των γονιών των ψυχικά ασθενών..100 5.8.3 Η Νοηµατοδότηση της αρρώστιας.105 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 Ο Η ΟΛΙΣΤΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΟΥ ΒΙΩΜΑΤΟΣ ΤΩΝ ΓΟΝΙΩΝ ΤΩΝ ΨΥΧΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ 6.1 Η εξελικτική διάσταση του βιώµατος των γονιών 109 6.2 Η περίοδος του πρώτου ψυχωσικού επεισοδίου 113 6.3 Οι ψυχολογικές αντιδράσεις των γονιών µετά την ανακοίνωση της διάγνωσης 115 6.4. Γενικά συµπεράσµατα από τη βιβλιογραφική για τους γονείς των ψυχικά ασθεών 121 II. ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 Ο ΜΕΘΟ ΟΛΟΓΙΑ 7.1 Σκοπός της µελέτης.126 7.2 Σχεδιασµός µελέτης.127 7.3 Η φαινοµενολογική µέθοδος...130 7.4 Το δείγµα 7.4.1. Μέθοδος δειγµατοληψίας 133

10 7.4.2. Πλαίσιο διεξαγωγής της µελέτης και διαδικασία επιλογής του δείγµατος 135 7.4.3. Περιγραφή του δείγµατος.138 7.5. Μέθοδος συλλογής δεδοµένων 7.5.1. Ηµιδοµηµένη ποιοτική συνέντευξη 143 7.5.2. Κλίµακα αξιολόγησης θρήνου 146 7.5.3. Ψυχιατρικά ιστορικά ασθενών..148 7.6 Μέθοδοι ανάλυσης δεδοµένων 7.6.1. Η ποιοτική µέθοδος ανάλυσης..148 7.6.2. Στατιστική ανάλυση ποσοτικών δεδοµένων 151 7.7. Αξιολόγηση ποιοτικών ερευνών 7.7.1. Κριτήρια αξιολόγησης.151 7.7.2. ιασφάλιση κριτηρίων αξιολόγησης 153 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8 Ο ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 8.1. Αποτελέσµατα ποιοτικής ανάλυσης.157 8.1.1. Η αντίληψη της αρρώστιας 8.1.1.α. Γενική περιγραφή της αρρώστιας..158 8.1.1.β. Η αιτιολογική νοηµατοδότηση 163 8.1.1.γ. Η θεραπεία.171 8.1.2. Ο ασθενής και η σχέση µε τους γονείς του 8.1.2.α. Οι αναµνήσεις από τον ασθενή και την σχέση µαζί του πριν την έναρξη της ψυχικής νόσου.185 8.1.2.β. Η εικόνα για τον ασθενή κατά το ψυχωσικό επεισόδιο και η σχέση των γονιών µαζί του αυτή την περίοδο..194 8.1.2.γ. Η εικόνα των γονιών για τον ασθενή στα µεσοδιαστήµατα των υφέσεων και στο µέλλον..208 8.1.3. Οι γονείς 8.1.3.α. Η εικόνα για τον εαυτό τους 213

11 8.1.3.β. Ο γονεϊκός ρόλος.220 8.1.3.γ. Η υπόλοιπη ζωή 231 8.1.4. Τα άλλα µέλη της οικογένειας 8.1.4.α. Ο πατέρας του άρρωστου παιδιού 235 8.1.4.β. Τα άλλα παιδιά..241 8.1.4.γ. Η µητρική γιαγιά 244 8.1.5. Η αντίληψη του κοινωνικού περιβάλλοντος 246 8.2. Η ποσοτική ανάλυση και τα συνδιαστικά αποτελέσµατα ποιοτικής και ποσοτικής ανάλυσης 247 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9 Ο ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 250 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1Ο Ο ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 10.1. ιαδικασία αξιολόγησης...285 10.2. Περιορισµοί µελέτης.288 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 11 Ο ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ 11.1. Σχεδιασµός εκπόνησης µελλοντικών ερευνών 292 11.2. Κλινικές εφαρµογές και προτάσεις.293 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ..298 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ 315

12 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ 317 I. Πίνακες ΙΙ. Οδηγός συνέντευξης ΙΙΙ. Κλίµακα αξιολόγησης θρήνου IV. Έντυπο συγκατάθεσης γονιών για συµµετοχή στη µελέτη V. Έντυπο πρόσκλησης για µελέτη

13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Πριν από τέσσερα χρόνια, όταν επέλεγα το θέµα αυτής της διατριβής δεν ήξερα ακόµη τι ακριβώς επρόκειτο να συναντήσω. Ούτε η θεωρητική µου εκπαίδευση, ούτε η προηγούµενη εµπειρία µου στον ψυχιατρικό χώρο µε είχαν προετοιµάσει επαρκώς για την επαφή µου µε τους γονείς των ψυχωσικών ασθενών. Τα συµπεράσµατα από τη βιβλιογραφική ανασκόπηση στη µεταπτυχιακή µου διπλωµατική εργασία αποτελούσαν µεµονωµένες ψηφίδες µιας συγκεχυµένης κι ακαθόριστης εικόνας. Οι πρώτες συνεντεύξεις µε άφησαν σε µια κατάσταση σύγχυσης, έκπληξης και θλίψης. Ποτέ έως εκείνη την στιγµή δεν είχα αναρωτηθεί πώς µπορεί να βιώνει ένας γονιός το γεγονός ότι το παιδί του έχει βγει έξω από τα σύνορα της λογικής χάνοντας την επαφή µε την τρέχουσα πραγµατικότητα. Μιλώντας µε τους γονείς συνειδητοποιούσα σταδιακά ότι πρόκειται για µια τροµακτική, λαβυρινθική, αδιέξοδη κι εξαιρετικά επώδυνη εµπειρία. Οι γονείς που συµµετείχαν στην έρευνα υπήρξαν για µένα οδηγοί στην εξερεύνηση ενός διαφορετικού κόσµου, του κόσµου του ψυχωσικού ασθενούς και της οικογένειάς του. Εκ πρώτης όψεως δεν επρόκειτο για τίποτα το «εξαιρετικό». Ήταν οι «συνηθισµένοι» γονείς που, εµείς που δουλεύουµε σε δοµές ψυχικής υγείας, συναντάµε κάθε µέρα στους διαδρόµους και στα γραφεία στο χώρο δουλειάς µας, όταν έρχονται να επισκεφθούν τα άρρωστα παιδιά τους, να τα συνοδεύσουν ή να αναζητήσουν γι αυτά θεραπεία. Το διαφορετικό για µένα ήταν ότι για πρώτη φορά άκουγα µ έναν ολοκληρωµένο τρόπο την αφήγηση τους για την αρρώστια του παιδιού, για την σχέση µαζί του, καθώς και για τον τρόπο που αυτά συναντώνται µε την ιστορία της δικής τους ζωής. Ήταν η πρώτη φορά που προσπαθούσα να κατανοήσω την ασθένεια µέσα από το δικό τους οπτικό πρίσµα αφήνοντας στην άκρη τις «θεωρητικές προκαταλήψεις» που συνοδεύουν έναν επαγγελµατία ψυχικής υγείας. Ωστόσο το παράδοξο είναι ότι και για τους γονείς αυτούς η συµµετοχή τους στην έρευνα αποτελούσε µια µοναδική εµπειρία, καθώς, όπως οι ίδιοι ανέφεραν, κανένας µέχρι εκείνη την στιγµή δεν τους είχε «επιτρέψει» να µιλήσουν για την εµπειρία τους να είναι γονείς ενός ψυχικά άρρωστου παιδιού.

14 Οι γονείς αυτοί, παρ όλο που βρίσκονταν σε µια κατάσταση βαθύτατου υποφέρειν, µου επέτρεψαν να µπω στα «σπίτια» τους και στις ζωές τους. Όπως είπαν εκ των υστέρων οι ίδιοι, άκουσαν τον εαυτό τους να εξοµολογείται σε µια «άγνωστη» γεγονότα και συναισθήµατα που δεν είχαν ποτέ τολµήσει να οµολογήσουν, ούτε καν να σκεφθούν. Πολλές φορές η διαδικασία των συνεντεύξεων ήταν πολύ επώδυνη και για τους γονείς και για µένα. Ωστόσο οι γονείς θεώρησαν ότι ήταν µια θετική για εκείνους εµπειρία, γιατί τους δόθηκε η ευκαιρία να µοιραστούν για πρώτη φορά ένα µοναχικό επώδυνο βίωµα µε κάποιον άλλον. Οι περισσότεροι ωθούνταν από την ανάγκη να βρουν ένα προσωπικό νόηµα σε µια δυσνόητη εµπειρία, να καταλάβουν τι τους συνέβη, για ποιο λόγο ζούσαν µια τέτοια κατάσταση και ποιο θα ήταν το µέλλον τους. Όµως, επιπλέον, ήθελαν, συµµετέχοντας στην έρευνα, να βοηθήσουν άλλους γονείς που πιθανόν βρίσκονται ή θα βρίσκονται στη δική τους θέση. Ήθελαν να µεταφέρουν ένα µήνυµα βγαλµένο από τη δική τους ζωή προς τους επαγγελµατίες υγείας. Κι αυτό το µήνυµα δεν είναι άλλο από την παράκληση για µια πιο «ανθρώπινη φροντίδα» για εκείνους και κυρίως για τα άρρωστα παιδιά τους. Για µένα η διερεύνηση αυτού του πεδίου συνεπαγόταν µια σειρά από δυσκολίες. Σ ένα πρώτο γνωστικό-επιστηµονικό επίπεδο επρόκειτο για τις δυσκολίες κατανόησης ενός ιδιαίτερα περίπλοκου φαινοµένου. Σ ένα δεύτερο επίπεδο υπήρχαν οι δικές µου συναισθηµατικές αντιδράσεις, καθώς υποβαλλόµουν σε έντονη ψυχική φόρτιση µπροστά στον πόνο, την απελπισία και τα τραύµατα των συµµετεχόντων γονιών. Ειπώθηκαν λόγια και διαδραµατίσθηκαν σκηνές κατά τις συνεντεύξεις που χαράχθηκαν στη µνήµη µου και έπρεπε στη συνέχεια να επιστρέφω σε αυτά, να επεξεργάζοµαι την επίδρασή τους επάνω µου, ώστε να µπορώ να συνεχίζω. Αν και είναι ακόµη πολύ νωπή η εµπειρία µου, µε σιγουριά θα µπορούσα να πω ότι η διενέργεια αυτής της έρευνας αποτέλεσε ένα πολύτιµο µάθηµα ζωής για µένα κι άλλαξε το οπτικό µου πρίσµα για το βίωµα των γονιών των ψυχικά ασθενών και γενικότερα για την ψύχωση. Στο σηµείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω τις θερµότατες ευχαριστίες µου στους δασκάλους µου: στην κ. ανάη Παπαδάτου και στον κ. Θανάση Τζαβάρα που µε εµπιστεύτηκαν και µε βοήθησαν στην εκπόνηση αυτής της

15 ερευνητικής εργασίας. Είναι πολύ δύσκολο για µένα να περιγράψω µέσα σε λίγες γραµµές τον τρόπο που οι καθηγητές µου βρίσκονται δίπλα µου όλα αυτά τα χρόνια ως ανεξάντλητες πηγές έµπνευσης, ήθους, γνωστικής και συναισθηµατικής υποστήριξης και να τους εκφράσω τη βαθύτατη ευγνωµοσύνη µου για την προσφορά τους αυτή που ξεπερνάει τα στενά όρια της σχέσης «καθηγητή και φοιτητή» και επεκτείνεται σε προσωπικό επίπεδο. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω θερµά τις δυο «ανεξάρτητες ερευνήτριες» κ. Θάλεια Μπελλάλη και κ. Ειρήνη Παπάζογλου, διδάκτορες του Τµήµατος, που αφιέρωσαν πολύ από τον ήδη περιορισµένο χρόνο τους, για να επεξεργασθούν τα ερευνητικά δεδοµένα, να µε ακούσουν, να µε συµβουλεύσουν και να µε στηρίξουν µε τη σηµαντική ερευνητική και κλινική τους εµπειρία στο χώρο του Θρήνου και του Τραύµατος. Η ενεργός τους παρουσία δίπλα µου µε προστάτευσε από την ανασφάλεια και τη µοναξιά, κεντρικά στοιχεία του βιώµατος ενός υποψήφιου διδάκτορα. Μια κινέζικη παροιµία λέει ότι δεν µπορείς να γνωρίσεις τον κόσµο, αν πρώτα δεν έχεις γνωρίσει τον εαυτό σου. Αυτό το παλιό γνωµικό ισχύει κατ εξοχήν για τον ερευνητή που εφαρµόζει ποιοτική µεθοδολογία, καθώς η αλληλεπίδραση του µε το δείγµα καθορίζει την πορεία της µελέτης. Θα ήθελα, λοιπόν, να εκφράσω τις θερµότατες ευχαριστίες µου στην ψυχαναλύτρια κ. Ελένη Ζησοπούλου που µε βοήθησε να επεξεργάζοµαι τις δικές µου προσωπικές αντιδράσεις από την προσωπική επαφή µε τους γονείς και κυρίως αποτέλεσε συνοδοιπόρο µου όλα αυτά τα χρόνια σε ένα µακρύ ταξίδι προς την κατανόηση του εαυτού µου. Ευχαριστώ επίσης τους συναδέλφους µου, ψυχιάτρους και ψυχολόγους, στο ροµοκαΐτειο Νοσοκοµείο που µε διευκόλυναν στη συλλογή του δείγµατος και στη συγκέντρωση πληροφοριών από τα ψυχιατρικά ιστορικά. Τέλος, θα ήθελα να εκφράσω την ευγνωµοσύνη µου στους δικούς µου ανθρώπους που ο καθένας µε το δικό του τρόπο αποτέλεσε το δικό µου υποστηρικτικό σύστηµα προσφέροντας µου πρακτική, ηθική και συναισθηµατική υποστήριξη. Οι γονείς µου, ο σύζυγός µου, ο αδερφός µου και η οικογένειά του ήταν κοντά µου όλα αυτά τα χρόνια και ανέχθηκαν την

16 «απουσία» µου από την οικογενειακή µας ζωή λόγω των ατέρµονων σπουδών µου και των επαγγελµατικών µου υποχρεώσεων. Και επιστρέφοντας στους γονείς των ψυχικά ασθενών που µίλησαν µαζί µου, οφείλω να οµολογήσω πως νιώθω ένα «χρέος» απέναντί τους να µεταφέρω την εµπειρία τους και το µήνυµά τους προς τους επαγγελµατίες υγείας, έτσι ώστε να ακουσθεί η δική τους φωνή. Σε κάθε περίπτωση αποτέλεσαν ένα ζωντανό παράδειγµα για µένα, καθώς µέσα από µια ιδιαίτερα τραυµατική εµπειρία έχουν την αντοχή να συνεχίζουν ένα δύσκολο δρόµο και κυρίως το θάρρος και τον αλτρουισµό να θέλουν µέσα από την αφήγηση του δικού τους επώδυνου βιώµατος να βοηθήσουν κι άλλους ανθρώπους που µπορεί να βρεθούν στην ίδια µε αυτούς κατάσταση. Τους ευχαριστώ µε όλη µου την ψυχή για την εµπιστοσύνη µε την οποία µε περιέβαλαν.

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 17

18 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο : ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ψυχική αρρώστια και το κοινωνικό πλαίσιο Η ψυχιατρική µεταρρύθµιση ευνόησε την αποασυλοποίηση και την επανένταξη των ψυχικά ασθενών στην κοινότητα. Νέες δοµές και υπηρεσίες εγκαθιδρύθηκαν για να διευκολύνουν τη µετάβαση από το ψυχιατρείο στην κοινότητα. Ωστόσο το µεγάλο συναισθηµατικό, κοινωνικό και οικονοµικό κόστος κλήθηκε να πληρώσει η οικογένεια η οποία συχνά απροετοίµαστη, αβοήθητη κι αποµονωµένη από το κοινωνικό περιβάλλον, ανέλαβε το ρόλο της αποκλειστικής φροντίδας τους. Στη βιβλιογραφική αυτή ανασκόπηση θα αναφερθούµε αρχικά στην επιστηµονική έννοια της ψυχικής ασθένειας, στις κοινωνικές αναπαραστάσεις της τρέλας στο δυτικό πολιτισµό, καθώς και στις ιδιατερότητες της σχέσης γονιού και παιδιού. Στη συνέχεια θα γίνει αναφορά στους βασικούς τοµείς όπου επικεντρώνεται η επιστηµονική µελέτη των οικογενειών των ψυχικά πασχόντων: (α) στην αιτιοπαθογένεια της ψύχωσης, (β) στη διερεύνηση του στρες των γονιών µέσω των ερευνών για την Οικογενειακή Επιβάρυνση και το Εκφραζόµενο Συναίσθηµα και (γ) στη φαινοµενολογική περιγραφή του βιώµατος των γονιών των ψυχικά ασθενών. 1.2. Ορισµοί εννοιών: Ψυχική ασθένεια και Ψύχωση Η ψυχική ασθένεια ορίζεται ως ένα κλινικά σηµαντικό ψυχολογικό σύνδροµο ή πρότυπο συµπεριφοράς, που εµφανίζεται σ ένα άτοµο και συνδέεται µε δυσφορία (π.χ. ένα επώδυνο σύµπτωµα) ή δυσλειτουργία (δηλαδή περιορισµό σε µια ή περισσότερες σηµαντικές περιοχές της λειτουργικότητας) ή µε ένα σηµαντικά αυξηµένο κίνδυνο να υποστεί θάνατο, πόνο, αναπηρία ή µια σηµαντική απώλεια της ελευθερίας του. Επιπλέον, αυτό το σύνδροµο δεν είναι µια αναµενόµενη και πολιτισµικά αποδεκτή αντίδραση σ ένα συγκεκριµένο γεγονός, π.χ. στο θάνατο ενός αγαπηµένου προσώπου.

19 Οποιαδήποτε κι αν είναι η πρωταρχική του αιτία, πρέπει να θεωρηθεί εκδήλωση µιας συµπεριφορικής, ψυχολογικής ή βιολογικής δυσλειτουργίας στο άτοµο. Ούτε οι περεκκλίνουσες συµπεριφορές (πχ πολιτικές, θρησκευτικές ή σεξουαλικές), ούτε συγκρούσεις ανάµεσα στο άτοµο και την κοινωνία δεν είναι ψυχικές διαταραχές, εκτός αν η παρέκκλιση ή η σύγκρουση είναι σύµπτωµα δυσλειτουργίας του ατόµου, όπως περιγράψαµε παραπάνω (American Psychiatric Association, 1994). Για τις ανάγκες της έρευνας, θα περιοριστούµε στη διερεύνηση του βιώµατος των γονιών σοβαρά ψυχικά ασθενών. Συνεπώς θα πρέπει να προσδιορίσουµε τι εννοούµε µε τον όρο «σοβαρή ψυχική ασθένεια». Θεωρήσαµε οτι θα πρέπει να πληρούνται οι εξής προϋποθέσεις: Να υπάρχουν χαρακτηριστικά θετικά συµπτώµατα π.χ. σοβαρές διαταραχές στη σκέψη, την αντίληψη και την συµπεριφορά Να µειώνεται η λειτουργικότητα του ατόµου σε έναν η περισσότερους τοµείς της ζωής του πχ. στην εργασία, στις διαπροσωπικές σχέσεις, στη φροντίδα εαυτού Η διάρκεια της διαταραχής να υπερβαίνει τον ένα µήνα Η σοβαρότητα της διαταραχής να επιβάλλει την ψυχιατρική παρέµβαση, όπως την χορήγηση φαρµάκων και πιθανόν την εισαγωγή σε ψυχιατρική κλινική. Οι παραπάνω προϋποθέσεις µπορούν να πληρωθούν σε ένα µεγάλο αριθµό ψυχικά ασθενών µε διαφορετικές διαγνώσεις. Ωστόσο, θα µπορούσε να πει κανείς οτι χαρακτηρίζουν σε µεγαλύτερο βαθµό άτοµα που πάσχουν από τις επονοµαζόµενες διαταραχές του ψυχωσικού φάσµατος. Σε αυτές περιλαµβάνονται η σχιζοφρένεια, η σχιζοφρενικόµορφη διαταραχή, η σχιζοσυναισθηµατική διαταραχή, η παραληρηµατική διαταραχή και η διπολική διαταραχή. Συχνά η πρακτική των ψυχιατρικών κλινικών είναι να χαρακτηρίζουν όλες αυτές τις διαταραχές ως ψύχωση ή ψυχωσική συνδροµή. Κατά κανόνα, αυτοί οι δυο όροι ψύχωση και ψυχωσική συνδροµή, αν και κάπως ασαφείς κατά τη νέα ταξινόµηση του DSM-IV, συνεχίζουν να αναγράφονται ως διάγνωση στο εξιτήριο των ασθενών και αυτοί αναφέρονται

20 στους γονείς κατά την ενηµέρωσή τους για την κατάσταση του παιδιού τους από τη θεραπευτική οµάδα. Ο όρος «ψύχωση» αναφέρθηκε για πρώτη φορά το 1845 από τον Ernst von Feuchtersleben εννοώντας πολύ γενικά «την ασθένεια του πνεύµατος», σε αντιδιαστολή µε τη νεύρωση που αφορούσε «όλες αυτές τις παράξενες διαταραχές του συναισθήµατος και της κινητικότητας που δεν συνοδεύονται από πυρετό». Στη συνέχεια, σηµαντικοί κλινικοί, όπως ο Emil Kraepelin, διασαφήνησαν τα βασικά χαρακτηριστικά των ψυχωσικών διαταραχών, κυρίως σε αντιδιαστολή µε τις νευρώσεις. Στις πιο τυπικές µορφές τους, οι ψυχώσεις - οξείες ή χρόνιες χαρακτηρίζονται από: µια µείζονα συµπτωµατολογία (παραληρηµατικές ιδέες, ψευδαισθήσεις, διαταραχές της δοµής της σκέψης), διάσπαση της επαφής µε την πραγµατικότητα, έλλειψη εναισθησίας όσον αφορά στο παθολογικό βίωµα, βαθιά προσβολή της προσωπικότητας που συνοδεύεται µε διαταραχές στις σχέσεις µε τους άλλους (παράδοξη συµπεριφορά ή αποµόνωση), συχνά φτωχή πρόγνωση. ιαπιστώνουµε δηλαδή οτι ο όρος ψύχωση έχει δυο κύριες συνιστώσες: η πρώτη είναι η έλλειψη επαφής µε την πραγµατικότητα που εκδηλώνεται µε τις ψευδαισθήσεις, το παραλήρηµα, την συγχυτική συµπεριφορά, η δεύτερη αφορά στη σοβαρή προοδευτική έκπτωση της λειτουργικότητας σε βαθµό που ο ασθενής δυσκολεύεται να εκπληρώσει τον κοινωνικό του ρόλο (Kaplan & Sadock, 1998). 1.3. Οι κοινωνικές αναπαραστάσεις της τρέλας Ένας µεγάλος αριθµός ερευνών πάνω στην στάση του κοινού απέναντι στην ψυχική ασθένεια αποκαλύπτει οτι η εικόνα του ψυχικά άρρωστου διαµορφώνεται σταθερά γύρω από την πεποίθηση οτι είναι ένα ανεξέλεγκτο και επικίνδυνο άτοµο. Ένας ισχυρός και αρχέγονος φόβος εξακολουθεί να περιβάλλει το φαινόµενο της τρέλας, εκφράζοντας το συναισθηµατικό κατάλοιπο ενός πρωτογονισµού που µοιάζει να επιβιώνει ακέραιος στην εποχή µας η οποία αδυνατεί να περιβάλλει στους κόλπους της και απορρίπτει στο περιθώριο οτιδήποτε καθορίζεται από ένα διαφορετικό τρόπο ύπαρξης.

21 Η επικινδυνότητα του ψυχικά ασθενή µοιάζει να αποτελεί το σταθερό σηµείο αναφοράς που αναδύεται από τη µακροχρόνια προσπάθεια της ανθρώπινης σκέψης να κατανοήσει το πρόβληµα της παραφροσύνης. Μέσα από µια εξελικτική πορεία σηµαδεµένη από αλλεπάλληλες κατασκευές και ανατροπές µύθων, ανέπαφη διαιωνίζεται η σύνδεση της ψυχικής ασθένειας µε την επικινδυνότητα, η θεώρηση του τρελού ως ενσάρκωση του κακού, ενός αµαρτωλού ατόµου ικανού να διαπράξει µια οποιαδήποτε βίαιη εγκληµατική πράξη (Τσαλίκογλου, 1997). Στο Μεσαίωνα η τρέλα είναι ταυτόσηµη µε την αµαρτία και την κατάληψη από κακά πνεύµατα και η µοίρα των τρελών συνίσταται στην καλύτερη περίπτωση στην αποδιοποµπή τους από τις κατοικηµένες περιοχές, έξω από τα τείχη των πόλεων, και στην καταδίκη τους σε µια ζωή περιπλάνησης. Η τελετουργική αποδιοποµπή, καθώς και τα παλιά λατρευτικά έθιµα που την συνοδεύουν, αναπαράγουν δαιµονολογικές δοξασίες πρωτόγονων εποχών, τότε που, παράλληλα µε την αναγωγή του τρελού σε αντικείµενο λατρείας, επικρατούσε η άποψη οτι οι διάφορες ψυχικές διαταραχές οφείλονται σε κακά πνεύµατα. Στο Μεσαίωνα, οι υλιστικές προσεγγίσεις της ψυχικής νόσου στην αρχαία Ελλάδα και στην ελληνορωµαϊκή εποχή παραµερίζονται και δηµιουργείται ένα ιδιαίτερο ευνοϊκό κλίµα για την αναζωπύρωση των πρωτόγονων δοξασιών. Στην πιο ακραία εκδοχή, ο ψυχοπαθής ως δαιµονοπαθής, κατειληµµένος από πονηρά πνεύµατα, χρειάζεται να οδηγηθεί στη φωτιά για να εξαγνισθεί από την κυριαρχία τους. Στα τέλη του Μεσαίωνα και κατά την Αναγέννηση, η τρέλα και ο τρελός αποκτούν ιδιαίτερη σηµασία, µέσα στο διφορούµενο χαρακτήρα τους: γίνονται απειλή και εξευτελισµός, ιλιγγιώδης παραλογισµός του κόσµου και καταφρονετική γελοιοποίηση των ανθρώπων (Φουκώ,1964). Μέσα από το πρότυπο αυτό αναδύεται η αντίληψη του διαφορετικού ως προϊόν της δράσης εξωανθρώπινων δαιµονικών δυνάµεων. Κορυφώνεται δηλαδή η έκφραση ενός απόλυτα αρνητικού στοιχείου και η αντίληψη οτι πίσω από κάθε διαφορετική συµπεριφορά ελλοχεύει ένας δαίµονας. Στην εικόνα αυτή της τρέλας ο ψυχικά ασθενής προβάλλεται ως η ενσάρκωση της αµαρτίας, του δαιµονικού στοιχείου, των πιο πρωτόγονων ενστίκτων του ανθρώπου, του ξεπεσµού του στο επίπεδο του ζώου.

22 Ταυτόχρονα η τρέλα είναι «γνώση», µια γνώση δύσκολη, κλειστή, εσωτερική. Ο σοφός µπορεί να προσεγγίσει την αλήθεια µόνο αποσπασµατικά, ενώ ο τρελός γνωρίζει µ έναν τρόπο ολοκληρωτικό την σκοτεινή αναγκαιότητα του κόσµου, την απαγορευµένη αλήθεια για τις απειλές και τα µυστήρια της ζωής. «Η τρέλα δρα στον πυρήνα της λογικής και της αλήθειας... µορφή εσχατολογική στα σύνορα του κόσµου, του ανθρώπου και του θανάτου... η τρέλα δίνει το παρόν του θανάτου» (Φουκώ,1964). Το νόηµα της τρέλας σταδιακά µεταλλάσσεται από υπερκόσµια επαφή µε τις υποχθόνιες δυνάµεις και αποκτά µια πιο ηθική διάσταση, καθώς αντλεί τη δύναµή της από τον ίδιο τον άνθρωπο και τις αδυναµίες του. Είναι παρούσα στην καρδιά του ανθρώπου, µπερδεύει το αληθινό και το φανταστικό, διατηρεί την ανάµνηση όσων απειλούν τον άνθρωπο και αποτελεί έναν εµπαιγµό για την κοινωνία, µια αστάθεια του λογικού. Με αυτόν τον τρόπο χάνεται η τραγική πραγµατικότητα της τρέλας που κυριαρχούσε στο Μεσαίωνα και κατά την Αναγέννηση και µένουν µόνο οι ψευδαισθήσεις και η ειρωνεία της αλήθειας. Κατά την κλασσική περίοδο (18 ο και 19 ο αιώνα) ιδρύονται τα Γενικά Νοσοκοµεία και µαζί µε αυτά ξεκινάει η εποχή της εγκάθειρξης των τρελών µαζί µε όλους τους κοινωνικά απορριφθέντες από την αστική κοινωνία της εποχής. Η τρέλα εντάσσεται στον κοινωνικό ορίζοντα της φτώχειας, της ανικανότητας για εργασία και της απροσαρµοστικότητας. Οι τρελοί δεν αποπέµπτοται, όπως γινόταν άλλοτε στο Μεσαίωνα, αλλά κλείνονται στο άσυλο όπου βρίσκονται στα όρια του νόµου, κάτω από µια διοικητική εξουσία που ορίζεται από την αστυνοµία και τη δικαιοσύνη. Ο χώρος του ασύλου ορίζεται από τη Λογική, τους κανόνες της ηθικής και επιτάσσει την ηθική της εργασίας, τις ηθικές υποχρεώσεις του ατόµου και τον αστικό κώδικα. Η εγκάθειρξη αρχικά έχει σκοπό τη διατήρηση τάξης στην οικογενειακή δοµή, έχει αξία κοινωνικού κανόνα και συνάµα επιβάλλει τη νόρµα της λογικής. Υπάρχουν µορφές του κακού που είναι µολυσµατικές και που η δηµοσιότητα τις πολλαπλασιάζει απεριόριστα. Μόνο µε τη λησµονιά µπορούν να εκλείψουν. «Η εγκάθειρξη δεν αποµόνωσε ξένους, που η καθηµερινότητα είχε κρατήσει παραγνωρισµένους ή σε αφάνεια, αλλά δηµιούργησε ξένους παίρνοντας πρόσωπα οικεία, µέσα από το κοινωνικό τοπίο, για να τα

23 µεταβάλλει σε αλλόκοτες µορφές, που κανένας πια δε θα αναγνώριζε. Γεννούσε τον Ξένο, εκεί που κανένας δεν το περίµενε. Έσπαγε το νήµα, διέλυε τις σχέσεις οικειότητας...». (Φουκώ, 1964) Η τρέλα εξακολουθεί να αναδεικνύει την αλήθεια του ανθρώπου, αλλά δεν αναφέρεται πια στις άλογες υπερκόσµιες δυνάµεις, αλλά στο ζωώδικο στοιχείο του ανθρώπου, τα ένστικτα, στα συναισθήµατα και τις επιθυµίες του δηλαδή στις πιο πιεστικές µορφές της φύσης του, κι αποτελεί µια αλήθεια απρόσιτη στη λογική που γειτονεύει µε το αµάρτηµα και την ενοχή. Η τρέλα αποτελεί σκάνδαλο, µια υποδούλωση στα πάθη, συνδέεται µε την ανηθικότητα και την ανωµαλία και δρα στα πλαίσια του δυιστικού µοντέλου διαχωρισµού της λογικής και του συναισθήµατος. «Η αχαλίνωτη φύση του ζώου, που εµφανίζεται στο πρόσωπο του τρελού, θα πρέπει να κυριαρχηθεί µε το δάµασµα και την αποκτήνωση. Κατά την κλασσική εποχή, τρέλα είναι η ενσάρκωση του ανθρώπου στο ζώο. Αυτή, σαν έσχατο στάδιο της πτώσης του, αποτελεί και το πιο τρανό σηµάδι της ενοχής του. Αποτελεί την έσχατη αλήθεια του και συνάµα τη µορφή της κατάλυσης του ανθρώπινου προσώπου» (Φουκώ, 1964). Στην τρέλα η ενότητα σώµατος και ψυχής κοµµατιάζεται σε τµήµατα που αποµονώνουν τον άνθρωπο από τον εαυτό του και την πραγµατικότητα. Η ίδρυση του ασύλου σηµατοδοτεί την οριστική αλλοτρίωση του τρελού µέσα στην κοινωνική πραγµατικότητα. Τώρα η τρέλα δεν µπορεί να προκαλεί φόβο στους άλλους, αλλά «φοβάται» η ίδια, όντας ολοκληρωτικά στο έλεος της παιδαγωγικής, της ορθοφροσύνης, της αλήθεια και της ηθικής. Η σκοτεινή ενοχή, που άλλοτε έδενε παράπτωµα και παραλογισµό, µετατοπίζεται. Ο τρελός µπορεί να µην είναι ένοχος για την τρέλα του, είναι όµως υπεύθυνος για ό,τι πάνω του ενοχλεί την ηθική και την κοινωνία. Το άσυλο οργανώνει την ενοχή του τρελού και τον ωθεί να την συνειδητοποιήσει ο ίδιος µέσα από το βλέµµα του άλλου, του φύλακά του. Στο άσυλο προσωπικό και τρελός πλησιάζουν µέσα από την απελευθέρωση από αλυσίδες και περιοριστικά µέτρα, όµως ταυτόχρονα αποµακρύνονται λόγω «του βλέµµατος που επιτηρεί, που κατασκοπεύει, που πλησιάζει γαι να βλέπει καλύτερα, αλλά που ολοένα αποµακρύνεται, αφού δεν δέχεται και δεν αναγνωρίζει παρά τις αξίες του Ξένου».

24 Η απαρχή της επιστηµονικής προσέγγισης της τρέλας συνυφαίνεται µε την ιατροκεντρική, βιολογική προσέγγιση, που είναι απόλυτα εναρµονισµένη µε το κυρίαρχο θετικιστικό πνεύµα του 19 ου αιώνα. Έτσι, σηµατοδοτείται το άνοιγµα του δρόµου για τη διαµόρφωση και την εµπέδωση µιας νέας οργανιστικής, ιατρικής αντίληψης για την ψυχική ασθένεια, που αναγορεύει τον εγκέφαλο σε έδρα του ψυχισµού, αποδίδοντας όλες τις ψυχικές διαταραχές σε εγκεφαλικές ανωµαλίες. Και πάλι η τρέλα εµφανίζεται ως η ενσάρκωση του κακού, αυτή τη φορά, γιατί συνδέεται µε την εγκληµατικότητα. Θεωρείται ικανή να επιφέρει απροειδοποίητα το απόλυτο έγκληµα που παραβιάζει όλους τους θεµελιώδεις νόµους της φύσης και της κοινωνίας. Το έγκληµα αυτό δεν παρουσιάζει κανένα ορατό κίνητρο ή πάθος, εµφανίζεται εντελώς αιφνίδια και παρορµητικά, από µια µυστηριώδη παρόρµηση, απροσπέλαστη στην κατανόηση. Το βασικότερο χαρακτηριστικό, όµως, γνώρισµα είναι οτι εκτυλίσσεται σε στενό διαπροσωπικό πλαίσιο. Και τα θύµατα συνδέονται µε µια στενή οικογενειακή σχέση, έτσι ώστε να πλήττονται καίρια οι πανανθρώπινες αξίες της οικογένειας, του σπιτιού και των γενεαλογικών σχέσεων (Τσαλίκογλου, 1987). Στον σύγχρονο κόσµο, η σύγκρουση µετατοπίζεται ανάµεσα στα ένστικτα και στη στερεότητα του οικογενειακού θεσµού και των πιο αρχαϊκών του συµβόλων. Στη θέση του ζωώδικου στοιχείου που φανερωνόταν χωρίς ιστορία, σαν µια αιώνια επιστροφή, τώρα θα ξαναβγούν στην επιφάνεια τα σηµάδια από παλιά µίση, παλιές οικογενειακές βεβηλώσεις, τα λησµονηµένα σηµάδια της αιµοµιξίας και της τιµωρίας. 1.4. Η οικογένεια και η φροντίδα των ψυχικά ασθενών Έως το 18 ο αιώνα, η φροντίδα των ψυχικά πασχόντων ήταν αποκλειστική ευθύνη των οικογενειών τους. εν υπήρχαν συγκροτηµένες θεωρίες που να εξηγούν τις αιτίες της ψυχικής ασθένειας. Οι ψυχικά άρρωστοι ζούσαν µε τις οικογένειές τους και ήταν ενταγµένοι στις δραστηριότητες µιας αγροτικής κοινωνίας. Παρ όλο που τα καταγεγραµµένα στοιχεία για τις επιπτώσεις της ψυχικής ασθένειας στην οικογένεια, πριν το 18 ο αιώνα, είναι

25 ελάχιστα, µέσα από τα έργα τέχνης της εποχής αναπαριστώνται οι δυσκολίες των υγιών µελών της οικογένειας να ελέγξουν συµπεριφορές, που σχετίζονται µε την ψυχική αρρώστια, χωρίς τη βοήθεια ψυχοφαρµάκων, ψυχιάτρων ή υποστηρικτικών υπηρεσιών. Η ψυχική αρρώστια όχι µόνο στερούσε από την οικογένεια ένα παραγωγικό µέλος της, αλλά επιπλέον την ανάγκαζε να κινητοποιήσει προσαρµοστικούς µηχανισµούς, µε προσωπικό κόστος των υγιών µελών, για να φροντίσει και να υποστηρίξει τον πάσχοντα (Hatfield, 1997). Η πρώτη οργανωµένη κινητοποίηση του κοινωνικού συνόλου για την υποστήριξη των ψυχικά πασχόντων έγινε στην Αγγλία, την περίοδο 1563 έως 1601, µε την ψήφιση των Νόµων για τους φτωχούς». Η κοινότητα παρείχε οικονοµική υποστήριξη στις οικογένειες, που φρόντιζαν τους ψυχικά άρρωστους συγγενείς τους και κάποιες φορές, εάν η οικογένεια αδυνατούσε να αναλάβει τη φροντίδα τους, εκπρόσωποι των τοπικών αρχών ή άλλα µέλη της κοινότητας αναλάµβαν την κηδεµονία τους µε έξοδα της κοινότητας. Ωστόσο, παρά τις προσπάθεις αυτές, οι ψυχικά άρρωστοι περιφέρονταν από περιοχή σε περιοχή ζητιανεύοντας και υφίσταντο βάρβαρη µεταχείριση από τις τοπικές κοινωνίες (Pickens, 1998). Με την ανάπτυξη των αστικών κέντρων, κατά τη βιοµηχανική εποχή, έγινε φανερό οτι δεν ήταν πλέον αποτελεσµατικός ο προηγούµενος τρόπος αντιµετώπισης των ψυχικά ασθενών. Το 18 ο αιώνα άρχισαν ήδη να οργανώνονται ιδρύµατα, στα οποία συγκεντρώνονταν αδιακρίτως εγκληµατίες, άποροι και ψυχικά ασθενείς. Τα πρώτα νοσοκοµεία, αποκλειστικά για ψυχικά αρρώστους (π.χ. στις ΗΠΑ, το Pensylvania Hospital και το Virginia Hospital) αποτελούσαν στην ουσία περιορισµένες προσπάθειες, που σε καµιά περίπτωση δεν κάλυπταν τις ανάγκες του πληθυσµού. Η ζωή των ψυχικά αρρώστων δε βελτιώθηκε σηµαντικά στα πλαίσια των δοµών αυτών. Ο 19 ος αιώνας αποτελεί ουσιαστικά την εποχή της ίδρυσης των µεγάλων ασύλων. Είναι σηµαντικό να σηµειωθεί οτι ο στόχος τους ήταν διπλός: από τη µια µεριά, να αποµακρυνθούν οι άρρωστοι από ένα στρεσσογόνο κοινωνικό περιβάλλον και από την άλλη να επιβληθεί έλεγχος από µια κοινωνία που διαπνέονταν από τις αρχές της αστικής ηθικής και τους νόµους του καπιταλιστικού συστήµατος. Τα άσυλα βρίσκονταν, κατά κανόνα,