Τ Ε Ρ Ψ Η ΚΟ Ρ Π Α Π α ι δ ο ψ υ χ ί α τ ρ ο ς Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης ΔΕΠΥ Μονάδα Διαταραχών Προσοχής, Υπερκινητικότητας και Μάθησης Νοσ. Παίδων «Π&Α Κυριακού»
Γενικά... Η ικανότητα προσοχής ενός παιδιού αποτελεί βασική προϋπόθεση έναν από τους σημαντικότερους προγνωστικούς δείκτες για την ομαλή σχολική ένταξη, κοινωνικοποίηση και πορεία του. McClelland, Cameron, Connor, Farris, Jewkes & Morrison, 2007 Rimm-Kaufman, Pianta & Cox, 2000
Γενικά... Η ικανότητα προσοχής και οι επιτελικές λειτουργίες στο σύνολό τους αξιολογούνται και από τους εκπαιδευτικούς προσχολικής ηλικίας ως η σημαντικότερη προϋπόθεση για την ομαλότερη ένταξη των παιδιών στο νηπιαγωγείο Rimm-Kaufman, Pianta & Cox, 2000 προβλέπουν με μεγαλύτερη ακρίβεια την ακαδημαϊκή πορεία ενός παιδιού στο δημοτικό σχολείο από ότι τα τεστ νοημοσύνης Blair & Razza, 2007
Ποιές είναι οι επιτελικές λειτουργίες; Σχεδιασμός Μνήμη εργασίας Έλεγχος της παρορμητικότητας Αναστολή αντίδρασης Συντήρηση προσοχής Γνωστική ευελιξία Αυτο-εποπτεία Ο Goldberg παρομοίασε το σημαντικό ρόλο των ΕΛ στη συμπεριφορά με αυτόν του διευθυντή μιας ορχήστρας!
Τι είναι οι επιτελικές λειτουργίες; ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΠΟΥ ΡΥΘΜΙΖΟΥΝ ΤΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ «Ψυχρές» Μνήμη Εργασίας Γνωστική ευελιξία Συντηρούμενη Προσοχή Αναστολή απάντησης Σχεδιασμός «Θερμές» Αναβολή της ικανοποίησης Συναισθηματικός έλεγχος Οι ΕΛ επιστρατεύονται όταν κάτι δεν είναι αυτοματοποιημένο ή όταν απαιτείται προσαρμογή σε μια νέα κατάσταση
Τι είναι οι επιτελικές λειτουργίες; Μνήμη εργασίας: η ικανότητα συγκράτησης στη μνήμη πληροφοριών που συμβαίνουν ενώ κάνουμε κάτι άλλο Γνωστική αναστολή απάντησης: η ικανότητα ελέγχου της απόκρισης σε ένα εξωτερικό ερέθισμα Γνωστική ευελιξία: δυνατότητα μετατόπισης της προσοχής από ένα ερέθισμα σε άλλο όποτε αυτό είναι απαραίτητο. Σχεδιασμός: δυνατότητα διαρκούς παρακολούθησης, αξιολόγησης και αναβάθμισης των ενεργειών του ατόμου με κάποιο στόχο.
Επιτελικές Λειτουργίες και Καθημερινότητα Μνήμη εργασίας Κάνει απλές δουλειές όταν του ζητείται. Θυμάται οδηγίες που μόλις του δόθηκαν Ακολουθεί δύο βήματα μιας εργασίας με μια προτροπή ανά βήμα
Επιτελικές Λειτουργίες και Καθημερινότητα Συντηρούμενη Προσοχή Μπορεί να ολοκληρώνει μια πεντάλεπτη αγγαρεία (με μικρή εποπτεία) Μπορεί να κάτσει ήσυχος και να συμμετάσχει κατά την ώρα του «κύκλου» στο σχολείο Μπορεί να κάτσει να παρακολουθήσει μια ή δύο ιστορίες την ώρα του «κύκλου» στο σχολείο
Επιτελικές Λειτουργίες και Καθημερινότητα Γνωστική Ευελιξία Καταφέρνει να προσαρμόζεται σε αλλαγές σχεδίων ή δραστηριοτήτων (με κάποια προειδοποίηση) Ηρεμεί εύκολα μετά από ανατροπή του προγράμματός του ή μετά από κάποια αναστάτωση Μοιράζεται παιχνίδια με άλλα παιδιά
Επιτελικές Λειτουργίες και Καθημερινότητα Αναστολή απάντησης Αντιδρά κατάλληλα σε περιπτώσεις που ενέχουν κίνδυνο Μοιράζεται παιχνίδια χωρίς να αρπάζει Μπορεί να περιμένει για λίγο αν του το ζητήσει ένας ενήλικας
Επιτελικές Λειτουργίες και Καθημερινότητα Συναισθηματικός Αυτοέλεγχος Επανέρχεται γρήγορα μετά από μια αναστάτωση ή αλλαγή σχεδίων Μπορεί να χρησιμοποιήσει τον προφορικό λόγο για να αντιμετωπίσει ένα παιδί που του πήρε ένα παιχνίδι Συμμετέχει σε ομαδικό παιχνίδι χωρίς να είναι σε υπερδιέγερση
Επιτελικές Λειτουργίες και Καθημερινότητα Αναβολή της Ικανοποίησης Μπορεί να περιμένει τη σειρά του στα ομαδικά παιχνίδια Μπορεί να στερηθεί κάτι τώρα για κάτι σημαντικότερο αργότερα
Επιτελικές Λειτουργίες και Καθημερινότητα Σε κάθε παιδί > 4 ετών Ραγδαία βελτίωση της ικανότητας αυτοελέγχου Βελτίωση της μνήμης εργασίας Βελτίωση της ικανότητας επικοινωνίας Καλύτερη αντίληψη αιτίου-αιτιατού Παιδί πιο δεκτικό στους χειρισμούς των γονέων Στα παιδιά με ΔΕΠΥ δεν διαπιστώνεται η ίδια πρόοδος στην ανάπτυξη των επιτελικών λειτουργιών.
ΔΕΠΥ & Επιτελικές Λειτουργίες Μελέτες, που αφορούν διαταραχές της προσοχής σε παιδιά με συμπτωματολογία ΔΕΠΥ, καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η ΔΕΠΥ είναι μια διαταραχή της ανασταλτικής λειτουργίας, που σχετίζεται άμεσα με ελλείμματα στις επιτελικές λειτουργίες Η εξάσκηση της ανασταλτικής λειτουργίας βελτιώνει τη συμπτωματολογία της ΔΕΠΥ Nigg, 2001 Barkley, 1997b
ΔΕΠΥ & Επιτελικές Λειτουργίες H ελλειμματική συντηρούμενη προσοχή ξεχωρίζει τα παιδιά με ΔΕΠΥ από τα φυσιολογικά παιδιά στη πρώτη σχολική ηλικία Tsal, Shalev & Mevorach, 2005 Shalev, Tsal & Mevorach, 2007 Παιδιά με δυσκολίες στην προσοχή παρουσιάζουν αδυναμίες προσαρμογής κατά την ένταξή τους στο δημοτικό σχολείο μεγαλύτερες πιθανότητες να εκδηλώσουν μελλοντικά δυσκολίες στη μάθηση. McClelland, Cameron, Connor, Farris, Jewkes & Morrison, 2007 Rimm-Kaufman, Pianta & Cox, 2000
ΔΕΠΥ & Επιτελικές Λειτουργίες Τα ελλείμματα στις επιτελικές λειτουργίες επιβαρύνουν τα παιδιά με ΔΕΠΥ ως προς: την εγρήγορση την ικανότητα αντίστασης σε διασπαστικά ερεθίσματα, την ικανότητα μετάθεσης της προσοχής από το ένα ερέθισμα στο άλλο, την εναλλαγή της προσοχής μεταξύ δύο δραστηριοτήτων που βρίσκονται σε εξέλιξη ταυτόχρονα και τη γνωστική ευελιξία. Tannock et al, 2002 ; Goldberg 2001
Υπάρχουν βάσιμες ενδείξεις ότι..,... η βελτίωση της γνωστικής συνιστώσας των επιτελικών λειτουργιών και ιδιαίτερα της προσοχής μπορεί να έχει ευεργετικές επιπτώσεις στην συναισθηματική ζωή των παιδιών Rothbart, & Posner, 2006
Επίσης... Παρά την αναμφισβήτητη αποτελεσματικότητα της φ.α. στην αντιμετώπιση της ΔΕΠΥ, υπάρχουν σοβαροί λόγοι για την αναζήτηση εναλλακτικών μεθόδων αντιμετώπισης. Κύριοι λόγοι Η επιφυλακτικότητα των γονέων Οι ενδεχόμενες παρενέργειες Η έλλειψη αποτελεσματικότητας σε κάποιες από τις περιπτώσεις Η ανάγκη συνοδευτικών ατομικών προγραμμάτων ειδικών για μικρά παιδιά
Από τη μελέτη της βιβλιογραφίας......ερευνών που στοχεύουν στην εκπαίδευση των επιτελικών λειτουργιών συμπεριλαμβανομένης της προσοχής, προκύπτει ότι η βελτίωση των λειτουργιών αυτών με την χρήση στοχευμένης γνωστικής παρέμβασης είναι ένας εφικτός και επιθυμητός στόχος η προσχολική ηλικία ενδείκνυται ιδιαίτερα για περιβαλλοντικές παρεμβάσεις Rueda, Fan, McCandliss, Halparin, Gruber, Lercari & Posner, 2004
Κατά συνέπεια...... η εφαρμογή μιας μη-φαρμακευτικής παρέμβασης, αποτελεί ζητούμενο για την επιστημονική κοινότητα για τη ηλικιακή ομάδα των μικρών παιδιών και κυρίως για την προσχολική ηλικία.* *Η κρίσιμη περίοδος ανάπτυξης των δεξιοτήτων προσοχής αφορά κυρίως στην ηλικία 2-5 ετών!
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΞΑΣΚΗΣΗΣ ΠΡΟΣΟΧΗΣ ATTENTION TRAINING: Πρόγραμμα Πρώιμης Παρέμβασης Σκοπός: η έγκαιρη πρόληψη των σοβαρών δευτερογενών βλαβών στην ψυχική, σωματική σχολική και κοινωνική υγεία των παιδιών με ΔΕΠΥ βελτίωση της λειτουργικότητας τους στην καθημερινότητα.
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΞΑΣΚΗΣΗΣ ΠΡΟΣΟΧΗΣ Συνίσταται στη χρήση ειδικού εκπαιδευτικού υλικού για την εξάσκηση των δεξιοτήτων της προσοχής και της συγκέντρωσης. Στοχεύει στην οριακή υπερέκταση των δεξιοτήτων αυτών με τη συνεχή εξάσκηση και ρυθμιζόμενη διακύμανση της έντασης και της δυσκολίας τους. Εφαρμόζεται σε παιδιά προσχολικής και πρώτης σχολικής ηλικίας (4 1 / 2-8 ετών)
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΞΑΣΚΗΣΗΣ ΠΡΟΣΟΧΗΣ Ασκήσεις που βασίζονται σε νευροψυχολογικές δοκιμασίες σε διάφορες παραλλαγές 16-20 συνεδρίες των 30-40 λεπτών Χρήση ενισχυτών για τη συντήρηση της προσοχής Ο θεραπευτής αυξομειώνει τη δυσκολία της άσκησης ανάλογα με : Την ικανότητα του παιδιού Το επίπεδο εγρήγορσής του Την ικανότητα αυτο-ελέγχου του
ΑΣΚΗΣΕΙΣ Σε ποιά οικογένεια; (Ταξινόμηση Εικόνων) Δες και Βρες (Εντοπισμός Εικόνας) Άκου και Βρες (Εντοπισμός εκφωνούμενων λέξεων) Κάνε το αντίθετο (Αναστολή απάντησης) Τα ψάρια που διαφωνούν (Αναστολή απάντησης) Ψάξε το Σπίτι (Οπτική αναζήτηση)
1 η Άσκηση Σε ποια οικογένεια; Το παιδί ταξινομεί κάρτες με βάση - κάποιο χαρακτηριστικό (χρώμα, φύλο, καπέλο) ή - συνδυασμό ερεθισμάτων (χρώμα καπέλο) Μέτρο Επίδοσης : Ταχύτητα ταξινόμησης Αριθμός λαθών Εξασκούμενες Λειτουργίες : Μνήμη Εργασίας Επιλεκτική Προσοχή Οπτική Συντηρούμενη Προσοχή
2 η Άσκηση Δες και βρες (Οπτικό Go No go) Το παιδί σηκώνει το χέρι κάθε φορά που αντικρίζει το ερέθισμα-στόχο (χρώμα, ηλικία) δηλ. ένα χαρακτηριστικό ή συνδυασμό χαρακτηριστικών (π.χ. φύλο-καπέλο) Μέτρο επίδοσης : - Αριθμός ορθών αποκρίσεων Εξασκούμενες Λειτουργίες : Οπτική Συντηρούμενη Προσοχή Επιλεκτική Προσοχή
3 η Άσκηση Άκου και Βρες (Ακουστικό Go - No go) O θεραπευτής εκφωνεί κατάλογο λέξεων με σταθερό ρυθμό και το παιδί πατά το κουμπί όταν εκφωνείται το προκαθορισμένο ερέθισμαστόχος γάτα, γουρούνι, σκύλος, σκύλος, σκύλος, άλογο, σκύλος, άλογο, αγελάδα, γάτα, σκύλος, γουρούνι, γάτα, γουρούνι, σκύλος,...... Μέτρο επίδοσης : Αριθμός λανθασμένων αποκρίσεων Εξασκούμενες Λειτουργίες: Ακουστική συντηρούμενη προσοχή Αναστολή απάντησης Επιλεκτική Προσοχή
4η Άσκηση Κάνε το αντίθετο (Ι) Ο θεραπευτής εκφωνεί με ταχύτητα λέξεις, το παιδί καλείται να απαντά σε κάθε μία λέξη με άλλη σημασιολογικά αντίθετη Μέρα Νύχτα Ένα Δύο Άσπρο-Μαύρο Μέτρο Επίδοσης Λανθασμένες αποκρίσεις Εξασκούμενες Δεξιότητες - Αναστολή απάντησης - Συντηρούμενη προσοχή
4 η Άσκηση (συνέχεια) Κάνε το Αντίθετο (ΙΙ) Πέτρα Μαχαίρι Ο θεραπευτής κάνει μία κίνηση ενώ το παιδί καλείται να απαντήσει με την αντίθετή της Μέτρο Επίδοσης : - Λανθασμένες αποκρίσεις
5 η Άσκηση Ψάχνοντας το Σπίτι Εντοπισμός αντικειμένων σε ένα σπίτι με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά π.χ. κόκκινα αντικείμενα, αντικείμενα που κρέμονται κλπ. Μέτρο Επίδοσης : Αριθμός εντοπισμένων αντικειμένων σε 30 Εξασκούμενες Δεξιότητες : Στρατηγική αναζήτηση Συντηρούμενη Προσοχή
6 η Άσκηση Τα ψάρια που διαφωνούν (Ταξινόμηση καρτών) Ταξινομεί τις κάρτες με κριτήριο την κατεύθυνση που στρέφεται το μεσαίο ψάρι Μέτρο επίδοσης : Χρόνος ολοκλήρωσης ταξινόμησης Αριθμός ορθά ταξινομημένων καρτών Εξασκούμενες Λειτουργίες : Επιτελική προσοχή Γνωστική Ευελιξία Ανασταλτική λειτουργία
Τα ψάρια που διαφωνούν
Προκαταρκτικά αποτελέσματα Κριτήρια εισαγωγής στο πρόγραμμα Ηλικίες 4.8 8 ετών Προφίλ ΔΕΠΥ Απουσία άλλης ψυχοπαθολογίας IQ>80 Εργαλεία Αξιολόγησης Αποτελεσματικότητας PSI (Επίπεδα άγχους γονέων) ΣΑΕΒΑ Σχολικής Ηλικίας Προσχολικής ηλικίας Εργαλεία Αξιολόγησης της Προσοχής και της Συγκέντρωσης
Προσοχή 8 6 Συντηρούμενη Προσοχή (αριθμός λαθών) 4 2 Πριν Μετά 0 Α Β Γ Δ Ε
Συμπτώματα ΔΕΠΥ 15 Συμπτώματα ΔΕΠΥ 10 5 Πριν Μετά 0 Α Β Γ Δ Ε
Αποτελέσματα Μείωση άγχους μητέρας Μείωση συμπτωματολογίας ΔΕΠΥ Βελτίωση συντήρησης της προσοχής Βελτίωση επίδοσης σε δοκιμασίες Go / No go Ανέκδοτες αναφορές μικρής βελτίωσης της λειτουργικότητας των παιδιών από τις περισσότερες μητέρες
Συμπεράσματα Αν και εφαρμόστηκε σε μικρό δείγμα με σχετικά μικρή διάρκεια η παρέμβαση κρίνεται αποτελεσματική, για τα περισσότερα παιδιά Η εξάσκηση των επιτελικών λειτουργιών φαίνεται ότι πέρα από την προσοχή επηρεάζει θετικά και άλλες πτυχές της καθημερινής συμπεριφοράς. Η εξάσκηση των επιτελικών λειτουργιών παρότι εξασκεί τις «ψυχρές» επιτελικές λειτουργίες φαίνεται ότι συμβάλλει και στη βελτίωση των «θερμών» επιτελικών λειτουργιών (εκρηκτικότητα, προκλητικότητα).
Μελλοντικά Ερωτήματα Ποιο μίγμα ασκήσεων είναι πιο αποτελεσματικό; Ποιο προφίλ παιδιού ωφελείται περισσότερο από το πρόγραμμα παρέμβασης; Ποιες πτυχές της συμπεριφοράς των παιδιών επηρεάζονται περισσότερο από το πρόγραμμα παρέμβασης ; Είναι αποτελεσματικό το πρόγραμμα αυτό και στις μεγαλύτερες ηλικίες; (με προσαρμογές)