ΠΑΡΑΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Α. Δ. Γαρύφαλλος
Κατά τη διάγνωση ενός νεοπλάσµατος 10% των ασθενών εµφανίζει µία παρανεοπλασµατική (ΠΝ) εκδήλωση Στην πορεία το ποσοστό δυνατόν να φθάνει το 50% 1/3 ενδοκρινικές 2/3 αιµατολογικές, ρευµατικές, νευροµυϊκές Adel & Fam, Primer 2008
Σχέση καρκίνου και Ρευµατικού Νοσήµατος (ΡΝ) Τα συµπτώµατα άµεσα από τη νεοπλασία ή τις µεταστάσεις της (διήθηση άρθρωσης από λευχαιµικά κύτταρα) Ανάπτυξη νεοπλασίας σε ασθενείς µε ΡΝ (λέµφωµα και σ. Sjögren) To ΡΝ ως παρανεοπλασµατική (ΠΝ) εκδήλωση Bernatsky et al, Curr Opin Rheumatol 2006 Δύο πρώτες αναφορές στη Γερµανία το 1916
ΠΝ Ρευµατικές εκδηλώσεις ΑΡΘΡΙΚΕΣ Υπερτροφ. Οστεοαρθροπάθ. Αρθρίτιδα Αµυλοειδική αρθρίτιδα β παθής ουρική ΜΥΪΚΕΣ ΠΜ-ΔΜ Ρευµατική Πολυµυαλγία σ. Eaton-Lambert ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ Αγγειίτιδες Ερυθροµελαλγία ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ Υποδερµατίτιδα & αρθρίτιδα Παλαµιαία απονευρωσίτιδα & αρθρίτιδα Ηωσινοφιλική περιτονεΐτιδα Οζώδες Ερύθηµα ΣΕΛ Σκληροδερµία & Raynaud ΔΙΑΦΟΡΕΣ Πολυκεντρική δικτυοϊστιοκυττάρωση
Παθογένεια Ανεξάρτητες εκδηλώσεις µε κοινή βάση Απευθείας δράση ουσιών από τα νεοπλασµατικά κύτταρα Αντίδραση σε καρκινικά αντιγόνα (διασταυρούµενη αντίδραση) Τα Nεο-Ags είτε εκφράζονται στην επιφάνεια, είτε αποκαλύπτονται κατά τη απόπτωση Szekancz et al, Autoimmun Rev 2006
Φλεγµονώδεις µυοπάθειες Στις µυοσίτιδες η εµφάνιση Ca 6-60% Εξαίρεση ή θεραπεία => υποχώρηση Νέο ωοθηκών, νεφρού, παχέος, πνεύµονα, µελάνωµα (συνήθως αδενο-ca) Εµφάνιση συνήθως µέσα στον 1ο χρόνο Hill et al, Lancet 2001 Racanelli et al, Autoimmun Rev 2008
Φλεγµονώδεις µυοπάθειες Υποψία σε: ηλικία > 50 ετών και σε φτωχή απάντηση στη θεραπεία Υποψία σε: Αναιµία, Feπενία, αύξηση PLTs και Igs Οι καρκινικοί δείκτες = χαµηλή ευαισθησία Άγνωστη η συσχέτιση σπανίων µορφών µυοσίτιδας µε ανάπτυξη νεοπλάσµατος Chakravarty et al, Curr Opin Rheumatol 2003 Racanelli et al, Autoimmun Rev 2008
Σχέση µυοσίτιδας και κακοήθειας Δεδοµένα από Σουηδία, Δανία και Φιλανδία 618 ΔΜ 198 νέο (32%) [ 115 (60%) µετά τη διάγνωση της ΔΜ] νέο: ωοθηκών, πνεύµονα, παγκρέατος, στοµάχου, παχέος, NHL 914 ΠΜ 137 νέο (15%) [ 137 (70%) µετά τη διάγνωση της ΠΜ] νέο: πνεύµονα, ουροδόχου κύστης, NHL Hill et al, Lancet 2001
Σύνδροµο Eaton - Lambert Μυασθενικό σύνδροµο Αυτο-Abs έναντι των τασεοελεγχόµενων διαύλων Ca++ Αδυναµία, καταβολή, µυαλγίες κάτω άκρων, σπανίως του προσώπου Διαταραχές αυτονόµου ΝΣ Μικροκυτταρικό Ca πνεύµονα άνδρες ~ 70%, γυναίκες ~25% Colins DR et al, Urology 1999 Naschitz EJ, Curr Opin Rheumatol 2001
Σύνδροµο οµοιάζον µε Ρευµατοειδή Αρθρίτιδα Η συχνότερη ΠΝ αρθρική εκδήλωση Υπερτροφική Οστεοαρθροπάθεια Η ΡΑ ως ΠΝ εκδήλωση Υποψία σε: Ασύµµετρη πολυαρθρίτιδα Συχνά κάτω άκρα Όχι συχνά χέρια Μη διαβρωτική Οροαρνητική Naschitz & Rosner Curr Opin Rheumatol 2008 Αρθρικές εκδηλώσεις: 5.8% σε οξείες λευχαιµίες ΜΟ συµπτωµάτων: 3.2 µήνες προ της διαγνώσεως Gur et al, Acta Hematol 1999
Σύνδροµο οµοιάζον µε Ρευµατοειδή Δυσανάλογα επώδυνη αρθρίτιδα Γενικά συµπτώµατα Φτωχή απάντηση στη θεραπεία µε κορτικοειδή και DMARDs Δυνατόν να προηγείται 8-12 µήνες Παράλληλη πορεία Αρθρίτιδα Υποχώρηση µετά θεραπεία Νέο: πνεύµονα, παχέος, µαστού, ωοθηκών, στοµάχου, στοµατοφάρυγγα, αιµατολογικά νοσήµ. Racanelli et al, Autoimmun Rev 2008
Υποτροπιάζουσα οροαρνητική συµµετρική υµενίτιδα µε µαλακό οίδηµα (RS3PE) Αρθρίτιδα και οίδηµα καρπών, ΜΚΦ, ΕΜΦ Οξεία εµφάνιση Άνδρες µεγάλης ηλικίας Οροαρνητικοί Έχει συσχετισθεί µε διάφορα αδενο-ca Από 27 ασθενείς 2 Τ-NHL και 1 MDS Olive et al, J Rheumatol 1997 Cantini et al, Clin Exp Rheumatol 1999
Φαινόµενο Raynaud Υποψία σε: Ηλικία > 50 ετών Ασύµµετρη προσβολή Νέκρωση Φτωχή απάντηση στη θεραπεία Νεο: νεφρού, µελάνωµα, λέµφωµα, ΠΜ Υποχώρηση µετά θεραπεία Abu-Shakra et al A&R 1993 Naschitz, Curr Opin Rheumatol 2001
Μπορεί η αιφνίδια επιδείνωση του φαινοµένου Raynaud να προµηνύει την εµφάνιση νεοπλάσµατος; Άνδρας 46 ετών. Διάγνωση το 1993 ΡΑ οροθετικής & Raynaud. RF~ 200. Βαρύς καπνιστής, σηµαντική κατανάλωση αλκοόλ. Αγωγή PZ+MTX. Απείθαρχος Μετά 10 χρόνια σηµαντική επιδείνωση. Ρευµ. οζίδια. Προσθήκη Remicade (2004). Βελτίωση των αρθρικών συµπτωµάτων. Επιδείνωση του φαιν. Raynaud, αύξηση του RF > 800 3 µήνες µετά γάγγραινα µικρού δακτύλου (αρ.) Αντιµετώπιση µε Illoprost. Το 2006 επιδείνωση Enbrel µε βελτίωση των αρθρικών συµπτωµάτων. Παραµονή έντονου ασύµµετρου Raynaud. Αύξηση RF >1000. 8 µήνες µετά διάγνωση νεοπλάσµατος πνεύµονα
Η σκληροδερµία ως ΠΝ εκδήλωση Υποψία σε: Ηλικία > 50 ετών Οξεία και ταχεία εµφάνιση δερµατολογικών εκδηλώσεων και Raynaud Απουσία Raynaud, φυσιολογική τριχοειδοσκόπηση Νέο: πνεύµονα, µαστού, στοµάχου, δέρµατος, Τ-NHL Anti-Scl70: Συχνά θετικό Σύνδροµο οµοιάζον µε Σκληροδερµία Abu-Shakra et al A&R 1993 Racanelli et al, Autoimmun Rev 2008
Σύνδροµο οµοιάζον µε Σκληροδερµία Σύνδροµο ΡΟΕΜS (οστεοσκληρυντικό µυέλωµα) Πολυνευροπάθεια Οργανοµεγαλία - - Ενδοκρινοπάθεια m πρωτεΐνη - - Δερµατικές εκδηλώσεις σκληροδερµίας De Roam et al, Ann Ital Me Int 2004
Σύνδροµο οµοιάζον µε ΣΕΛ ΣΕΛ ως ΠΝ εκδήλωση Πολυορογονίτιδα Raynaud ANA συνήθως θετικά Στον 1 ο χρόνο από τη διάγνωση Νέο µαστού, ωοθηκών, λ. από τριχωτά κύτταρα ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ύποξυ δερµατικού λύκου σε µηνιγγίωµα και Ca κεφαλής-τραχήλου Andas et al, Rheumatol Int 2006 Chaudhry et al, Clin Exp Rheumatol 2005 Richardson et al, Cutis 2000
Σύνδροµο οµοιάζον µε Ρευµατική Πολυµυαλγία Η ΡΠ ως ΠΝ εκδήλωση Υποψία σε: Ηλικία < 50 ετών Περιορισµένη ή ασύµµετρη προσβολή Ταυτόχρονα επώδυνες αρθρώσεις ΤΚΕ < 40 mm ή >100mm Φτωχή απάντηση στα κορτικοειδή Εµµένοντα από µακρού συµπτώµατα Racanelli et al, Autoimmun Rev 2008
Σύνδροµο οµοιάζον µε Ρευµατική Πολυµυαλγία Επτά ασθενείς, ήδη είχαν µεταστάσεις Naschitz, Curr Opin Rheumatol 2001 Αιµατολογικές κακοήθειες (Μυελοδυσπλαστικά & Μυελοϋπερλαστικά σύνδροµα) Νέο: µαστού, νεφρού, παχέος, προστάτη Racanelli et al, Autoimmun Rev 2008 Ηπατικό αιµαγγείωµα Andas et al, Rheumatol Int 2006
Αγγειίτιδες Οι αγγειίτιδες ως ΠΝ εκδήλωση Κυρίως µε δερµατικές εκδηλώσεις, συχνά ως λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα Συχνότερα σε Αιµατολογικές κακοήθειες (Μυελοδυσπλαστικά σύνδροµα, λευχαιµίες, λεµφώµατα, ΠΜ ) Επανεµφάνιση της αγγειίτιδας σε υποτροπή Chakravarty et al, Curr Opin Rheumatol 2003 Fain et al, A&R 2007 Solans-Laque et al, J Rheumatol 2007
Αγγειίτιδες Υποψία σε: Μεγάλη ηλικία Χρόνια, υποτροπιάζουσα πορεία Φτωχή απάντηση στη θεραπεία Γενικά συµπτώµατα ANCA (-) Racanelli et al, Autoimmun Rev 2008
Racanelli et al, Autoimmun Rev 2008
Οζώδες ερύθηµα Υποψία σε: Συχνή συνύπαρξη µε αρθρίτιδα Υποτροπιάζον Διάρκεια > 6 εβδοµάδες (>6µήνες) Φτωχή απάντηση στα κορτικοειδή Συχνότερα σε Αιµατολογικές κακοήθειες (Μυελοδυσπλαστικά σύνδροµα, λεµφώµατα) Naschitz, Curr Opin Rheumatol 2001 Racanelli et al, Autoimmun Rev 2008
Ερυθροµελαλγία Ερύθηµα, θερµότητα, καυσαλγία παλαµών και πελµάτων Σε Ιδιοπαθή Πολυκυτταραιµία και Ιδιοπαθή θροµβοκυττάρωση Απάντηση σε ασπιρίνη (325 mg) Mayo 1970 1994 168 ασθενείς 9% ΜΥΣ Chakravarty et al, Curr Opin Rheumatol 2003
Παλαµιαία απονευρωσίτιδα µε αρθρίτιδα Πρώτη περιγραφή σε Ca ωοθηκών Επώδυνη Συνήθως σε µεταστατική νόσο Συνδυάζεται και µε TBC, κύστεις ωοθηκών, και παθήσεις θυρεοειδούς
Μυοσκελετικές εκδηλώσεις µετά Μυαλγίες χηµειοθεραπεία Μεταναστευτικού τύπου αρθραλγίες χειρών, ποδών, ΠΔΚ Σπάνια και αυτοπεριοριζόµενη 1-3 µήνες µετά χηµειοθεραπεία µε Endoxan, MTX, 5-FU σε Ca µαστού, ωοθηκών, NHL Adel & Fam, Primer 2008
Ουρικό οξύ και νεοπλασίες Αύξηση του ουρικού σπανιότατα σε µονήρεις όγκους χωρίς µεταστάσεις Συνήθως αύξηση σε γενικευµένες οστικές µεταστατικές εστίες Μεγάλες αυξήσεις σε «σύνδροµο λύσης όγκου» Adel & Fam, Primer 2008
Ουρικό οξύ και νεοπλασίες Σηµαντική ελάττωση του ουρικού < 2 mg/dl => ΥΠΟΨΙΑ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑΣ Ελαττωµένο ουρικό σε: NHL, Ca παγκρέατος, Ca γλώσσας, σάρκωµα, γλοιοβλάστωµα, Barrientos et al, Arch Intern Med 1979 Garyfallos et al, Nephron 1985 Σε 3 περιπτώσεις ηπατώµατος: UA < 2 mg/dl Λόγω σηµαντικής ελάττωσης του Προεκκεριτικά & Μεταεκκριτικά επαναρροφούµενου κλάσµατος στο ΕΕΣ Magoula, Garyfallos et al, Am J Med 1987
ΣΥΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Το ΡΝ συχνά προηγείται της διάγνωσης της κακοήθειας (συνήθως µήνες έως 1 χρόνο) Η πορεία του ΡΝ παράλληλη µε το νεόπλασµα Υποχώρηση µε την εξαίρεση ή τη θεραπεία και επανεµφάνιση σε υποτροπή
ΣΥΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Υποψία σε: Ασυνήθιστη ηλικία εµφάνισης του ΡΝ Ταχεία έναρξη Άτυπη κατανοµή Φτωχή απάντηση στη θεραπεία Γενικά συµπτώµατα Άτυπα εργαστηριακά ευρήµατα
Περιστατικό Γυναίκα ηλικίας 65 ετών Οροαρνητική ΡΑ Μη απάντηση στη ΜΤΧ Χορήγηση Infliximab Στην 4η έγχυση µακροσκοπική αιµατουρία CT κοιλίας: νεόπλασµα νεφρού Ταχύτατη εξέλιξη: 15 µέρες µετά την χειρουργική εκτοµή θάνατος