ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΩΝ ΣΥΝΗΘΕΙΩΝ ΣΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ»

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ερευνητική Μεθοδολογία στην Ιατρική και τις Επιστήμες Υγείας» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΩΝ ΣΥΝΗΘΕΙΩΝ ΣΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ» ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΥΚΟΝΙΑΤΗΣ Επιβλέπων: Μέλη τριμελούς: Επίκ. Καθηγητής ΜΙΧΑΗΛ ΧΟΥΡΔΑΚΗΣ Αναπ. Καθηγητής ΙΩΑΝΝΗΣ ΒΑΚΑΛΟΠΟΥΛΟΣ Επίκ. Καθηγήτρια ΑΝΝΑ-ΜΠΕΤΤΙΝΑ ΧΑΙΔΙΤΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ 2017 Σελίδα 1 από 54

Περιεχόμενα ΠΡΟΛΟΓΟΣ 4 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 5 ABSTRACT 6 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: 7 Περί της στυτικής δυσλειτουργίας 7 Α-1: ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ 8 1.1 Εισαγωγή 8 1.2 Περιβλήματα 8 1.3 Σύνδεσμοι και μύες 9 1.4 Σηραγγώδη σώματα- Ινώδης Χιτώνας 10 1.5 Αγγείωση πέους 11 1.5.1 Αρτηριακή παροχή 11 1.5.2 Φλεβική παροχή 11 1.6 Νεύρωση του πέους 12 1.6.1 Σωματική νεύρωση 12 1.6.2 Αυτόνομη νεύρωση /Συμπαθητική-Παρασυμπαθητική 12 Α-2: ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΣΤΥΣΗΣ 14 2.1 Εισαγωγή 14 2.2 Φάσεις της στύσης 14 2.3 Νευροφυσιολογία της στύσης 17 Α-3: ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ 18 3.1 Εισαγωγή 18 3.2 Ψυχογενή αίτια ΣΔ 19 3.3 Νευρογενή αίτια ΣΔ 19 3.4 Αγγειακά αίτια ΣΔ 20 3.4.1 Αρτηριακή ανεπάρκεια 20 3.4.2 Διαταραχή του μηχανισμού φλεβικής σύγκλεισης ως αίτιο ΣΔ 20 3.5 Ενδοκρινικά αίτια ΣΔ 21 3.7 Φαρμακευτικά αίτια ΣΔ 21 A-4: ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ22 4.1 Εισαγωγή 22 4.2 Ειδικός έλεγχος 23 Α-5: ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ 26 5.1 Εισαγωγή 26 5.2 Τροποποίηση υγιεινοδιαιτητικών παραγόντων 27 5.2.1 Διατροφή 27 5.2.2 Σωματικό βάρος 29 5.2.3 Σωματική άσκηση 31 Σελίδα 2 από 54

5.2.4 Κάπνισμα 32 5.3 Από του στόματος φαρμακευτική θεραπεία 32 5.4 Ενδοσηραγγώδης ένεση αγγειοδραστικών παραγόντων 32 5.5 Κρουστικά κύματα 33 5.6 Συσκευές κενού 34 5.7 Χειρουργική αντιμετώπιση ΣΔ 34 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 36 B-1 : ΕΙΣΑΓΩΓΗ 37 B-2: ΜΕΘΟΔΟΙ 38 Πληθυσμός 38 Εργαλεία 39 Στατιστική ανάλυση 39 B-3: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 40 B-4: ΣΥΖΗΤΗΣΗ 46 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 50 Σελίδα 3 από 54

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η στυτική δυσλειτουργία (ΣΔ) είναι μια κοινή ιατρική διαταραχή η οποία μειώνει την ποιότητα ζωής στους άντρες ενώ συγχρόνως επιφέρει σοβαρά προβλήματα σχέσης. Εκτιμάται ότι η παγκόσμια επίπτωση της ΣΔ θα είναι 322 εκατομμύρια περιπτώσεις έως το έτος 2025. Ο τρόπος ζωής και η διατροφή παρόλο που έχουν αναγνωριστεί ως κεντρικοί παράγοντες που επηρεάζουν την στυτική λειτουργία δεν έχουν έως σήμερα μελετηθεί επαρκώς. Τόσο οι βασικές όσο και οι κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι στόχευση πολλών παραγόντων του τρόπου ζωής που συνήθως συνδέονται με τη ΣΔ όπως η κατανάλωση οινοπνεύματος, το κάπνισμα, η παχυσαρκία και η περιορισμένη σωματική δραστηριότητα μπορεί να έχουν σημαντικές επιπτώσεις στη βελτίωση της στυτικής λειτουργίας καθώς και στα επίπεδα τεστοστερόνης. Επομένως, μπορεί συγκεκριμένες αλλαγές στον τρόπο ζωής και στη διατροφή να βοηθούν ώστε να αποφευχθεί η πρόοδος ή ακόμα και να θεραπευθεί πλήρως η νόσος μετά τις πρώτες εκδηλώσεις της ΣΔ. Αν και σε ηλικίες >50 ετών οι παράγοντες ΣΔ έχουν μελετηθεί εκτενώς, μελέτες με τη συμμετοχή νέων ανδρών αναπαραγωγικής ηλικίας υπάρχουν ελάχιστες. Η παρούσα μελέτη στοχεύει στην αξιολόγηση διαφόρων υγιεινοδιαιτητικών παραγόντων με έμφαση στην κατανάλωση διαφόρων ομάδων τροφίμων και επιλεγμένων διαιτητικών αντιοξειδωτικών, ιδιαίτερα των φλαβονοειδών, σε σχέση με τα συμπτώματα της ΣΔ, μεταξύ ενηλίκων ανδρών αναπαραγωγικής ηλικίας Σελίδα 4 από 54

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Η στυτική δυσλειτουργία (ΣΔ), αποτελεί μία από τις συχνότερες διαταραχές του ανδρικού πληθυσμού. Διάφοροι παράγοντες σχετιζόμενοι με τον τρόπο ζωής έχουν συσχετιστεί με την εμφάνιση ΣΔ, όπως η αθηρωμάτωση, η παχυσαρκία, το κάπνισμα κ.α. H υιοθέτηση ενός υγιεινότερου διαιτητικού προτύπου, πλούσιου σε αντιοξειδωτικές ουσίες δύναται να οδηγήσει σε βελτίωση της ΣΔ. Σκοπός: Η αξιολόγηση διαφόρων υγιεινοδιαιτητικών παραγόντων με έμφαση στην κατανάλωση διαφόρων ομάδων τροφίμων και επιλεγμένων διαιτητικών αντιοξειδωτικών, ιδιαίτερα των φλαβονοειδών, σε σχέση με τα συμπτώματα της ΣΔ, μεταξύ ενηλίκων ανδρών αναπαραγωγικής ηλικίας. Υλικό: Από 1385 άντρες, ηλικίας 18-40 ετών, που κλήθηκαν να συμμετάσχουν, 350 ανταποκρίθηκαν και συμπεριλήφθηκαν στο τελικό δείγμα. Μέθοδος: Το σωματικό βάρος αξιολογήθηκε με το Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ), η ΣΔ με τη χρήση του ερωτηματολογίου International Index of Erectile Function (IIEF) και η πρόσληψη φλαβονοειδών με τη συμπλήρωση ημερολογίου συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων. Οι συμμετέχοντες με ΣΔ αποτέλεσαν την ομάδα των ασθενών (n=86), ενώ όσοι δεν πληρούσαν τα κριτήρια για τη διάγνωση ΣΔ (IIEF 26) συνέθεσαν την ομάδα ελέγχου (n=264). Αποτελέσματα: Η ομάδα με ΣΔ εμφάνισε υψηλότερο ΔΜΣ (Μέση διαφορά [ΜΔ]:2.8, 95% Διάστημα εμπιστοσύνης [ΔΕ]: 2.2, 3.5; p<0.001), μικρότερη πρόσληψη φλαβονοειδών (ΜΔ: -2.18g, 95%ΔΕ: -3.15, -1.21; p<0.001) για το σύνολο των φλαβονοειδών που εξετάστηκαν), μικρότερη πρόσληψη φρούτων και λαχανικών, καθώς και η αυξημένη κατανάλωση γαλακτοκομικών και αλκοολούχων ποτών (p<0.001). Μεταξύ των εξεταζόμενων φλαβονοειδών, η κατανάλωση φλαβονών εμφάνισε την υψηλότερη συσχέτιση με υψηλότερο δείκτη IIEF (δηλαδή διατήρηση υγιούς στυτικής λειτουργίας). Μετά από προσαρμογή για την ηλικία και το ΔΜΣ, η διαιτητική πρόσληψη 10mg επιπλέον φλαβονοειδών ημερησίως σχετίστηκε με ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης ΣΔ κατά 7% (OR: 0.93, 95% ΔΕ: 0.89, 0.97; p<0.001). Συμπεράσματα: Η μειωμένη πρόσληψη φλαβονοειδών και ιδιαίτερα φλαβονών συνδέεται με την εμφάνιση ΣΔ σε νεαρούς ενήλικες άνδρες. Ως πιθανός προστατευτικός μηχανισμός έχει προταθεί η ευεργετική αντιοξειδωτική δράση των φλαβονοειδών στη διαδικασία της αθηροσκλήρωσης. Περαιτέρω μεγαλύτερες μελέτες είναι απαραίτητες για την επιβεβαίωση ή απόρριψη των προκαταρκτικών αυτών αποτελεσμάτων Σελίδα 5 από 54

ABSTRACT Introduction: Erectile dysfunction (ED) is one of the most common disorders of the male population. Various lifestyle factors have been associated with the onset of ED, such as atherosclerosis, obesity, and so on. Adopting a healthier dietary standard, rich in antioxidants, can lead to an improvement in ED. Purpose: To assess the consumption of various food groups and selected dietary antioxidants, especially flavonoids, in relation to the symptoms of ED, among adult male reproductive age. Material: Of 1385 men aged 18-40 invited to participate, 350 responded and included in the final sample. Method: Body weight was evaluated by Body Mass Index (BMI), SD using the International Index of Erectile Function (IIEF) questionnaire and flavonoid intake by dietary frequency diary. Patients with ED were the patient group (n = 86), whereas those who did not meet the criteria for diagnosis of ED (IIEF 26) synthesized the control group (n = 264). Results: The ED group showed a higher BMI (mean difference [ΔΔ]: 2.8, 95% Confidence Interval [ΔΕ]: 2.2, 3.5; p <0.001), lower flavonoid intake (ND: -2.18g, 95% ΔΕ: 3.15, -1.21; p <0.001) for all flavonoids tested), lower intake of fruits and vegetables, and increased consumption of dairy and alcoholic beverages (p <0.001). Among the flavonoids tested, flavonoid consumption displayed the highest correlation with a higher IIEF (ie maintaining healthy erectile function). After adjustment for age and BMI, dietary intake increase of 10mg flavonoids per day was associated with a 7% reduction in the risk of developing ED (OR: 0.93, 95% CI: 0.89, 0.97; p <0.001). Conclusions: Decreased intake of flavonoids and especially flavones is associated with the occurrence of ED in young adult males. As a possible protective mechanism, the beneficial antioxidant action of flavonoids has been proposed in the atherosclerosis process. Further larger studies are necessary to confirm or reject these preliminary results Σελίδα 6 από 54

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Περί της στυτικής δυσλειτουργίας Σελίδα 7 από 54

Α-1: ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ 1.1 Εισαγωγή Προϋπόθεση για την επίτευξη στύσης αποτελεί η ανατομική αρτιότητα του πέους. Η αναπαραγωγή είναι η κύρια λειτουργία του, ενώ δευτερεύουσα αποστολή του αποτελεί η δίοδος των ούρων μέσω της ουρήθρας που εμπεριέχεται σε αυτό. Τo πέος έχει σχήμα επίμηκες κυλινδρικό και οι διαστάσεις του ποικίλουν. Διακρίνονται δύο μοίρες: η περινεϊκή και η ελεύθερη (εικ. 1.1). Η περινεϊκή μοίρα εκτείνεται κάτω από την ηβική σύμφυση, αποτελούμενη ουσιαστικά από την ρίζα του πέους η οποία βρίσκεται στην ουρογεννητική περιοχή του περινέου. Η ελεύθερη μοίρα αποτελεί την ορατή μοίρα και εκτείνεται από την ηβική σύμφυση έως την βάλανο. Αποτελείται από δύο μέρη, το σώμα και την βάλανο, τα όποια διαχωρίζονται από την στεφανιαία αύλακα (1). Εικόνα 1.1: Τα κύρια μέρη του πέους και της ουρήθρας και τα περιβλήματα/χιτώνες του πέους. (Σύγχρονη Ουρολογία, Μελέκος Μ, 2006) 1.2 Περιβλήματα Το όργανο της στύσης περιβάλλεται από 4 διαφορετικά στρώματα ιστού:(1) το δέρμα, (2) την επιπολής περιτονία του πέους,(3) την tela subfascialis και (4) την εν τω βάθει περιτονία του πέους (εικ. 1.2). Το δέρμα του σώματος ονομάζεται πόσθη ενώ το δέρμα που καλύπτει την βάλανο ακροποσθία. Αμέσως κάτωθεν της πόσθης βρίσκεται η επιπολής περιτονία του πέους αποτελούμενη από χαλαρό συνδετικό ιστό, γνωστή και ως περιτονία του Colles. Η χαλαρή Σελίδα 8 από 54

σχέση της με τη εν τω βάθει περιτονία του πέους προσδίδει στο τελευταίο τη μεγάλη ελαστικότητα και επιτρέπει τις μεγάλες αυξομειώσεις του μεγέθους του κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής πράξης. Η tela subfascialis βρίσκεται κάτωθεν της περιτονίας του Colles και αποτελείται από ένα λεπτό στρώμα χαλαρού συνδετικού ιστού. Η εν τω βάθει περιτονία ή περιτονία του Buck είναι ένα παχύ ελαστικό στρώμα που περιβάλλει τα σηραγγώδη και το σπογγιώδες σώμα της ουρήθρας. Συνδέεται στενά με τον υποκείμενο ινώδη χιτώνα περιβάλλοντας τα εν τω βάθει αγγεία και νεύρα του πέους. Εικόνα 1. 2: Περιβλήματα πέους (Σύγχρονη Ουρολογία, Μελέκος Μ, 2006) 1.3 Σύνδεσμοι και μύες Η έλξη του πέους προς το κοιλιακό τοίχωμα, ιδίως κατά τη φάση της στύσης, οφείλεται στην ύπαρξη δύο δεσμίδων από ινώδη ελαστικό συνδετικό ιστό, του σφενδονοειδή και του κρεμαστήρα. Στις λειτουργίες του πέους (κύρια και επικουρική), εκτός από τους συνδέσμους συνδράμουν και δύο μύες του περινέου, ο ισχιοσηραγγώδης και ο βολβοσηραγγώδης (από 2 ζεύγη μυών εκατέρωθεν του πέους). Πορεύονται μεταξύ των δύο περιτονιών και συνδέονται στερεά με αυτή του Buck, ενώ η νεύρωση τους γίνεται από το αιδοιικό νεύρο (Ο3-Ο4). Με τη σύσπασή τους οι μύες αυτοί αυξάνουν τις πιέσεις στα σηραγγώδη σώματα συμπιέζοντας τα σκέλη τους και έτσι προσδίδουν στο πέος σκληρότητα κατά τη φάση της άκαμπτης στύσης. Οι βολβοσηραγγώδεις μύες με την σύσπασή τους συμμετέχουν στην Σελίδα 9 από 54

εξώθηση σπέρματος και ούρων διαμέσου της ουρήθρας στη φάση της εκσπερμάτισης και της τελικής ούρησης αντιστοίχως. 1.4 Σηραγγώδη σώματα- Ινώδης Χιτώνας Αυτά συνιστούν τον στυτικό ιστό του πέους συνδεόμενα στενά μεταξύ τους. Τα δύο σηραγγώδη σώματα του πέους έχουν αποπεπλατυσμένο κυλινδρικό σχήμα και εκτεινόμενα προς τα μπροστά συνάπτονται με ινώδεις δεσμίδες μεταξύ τους σχηματίζοντας ενιαίο σώμα (εικ.1.3). Διακρίνουμε τρία μέρη: 1) η κορυφή, 2) το σώμα και 3) τα σκέλη. Ο ινώδης χιτώνας αποτελείται από ελαστικές ίνες και ίνες κολλαγόνου σχηματίζοντας ένα ισχυρό, λευκό στρώμα που διακρίνεται σε δύο τμήματα. Το εξωτερικό με επιμήκως φερόμενες διατεταγμένες ίνες και το εσωτερικό με κυκλοτερώς φερόμενες ίνες. Οι ίνες αυτές σχηματίζουν το κτενοειδές διάφραγμα (2). Στη φάση χάλασης του πέους τα τοιχώματα των αιματικών κόλπων συμπίπτουν. Κατά την διάρκεια της στύσης όμως, με την εισροή αίματος διατείνονται και φτάνουν μέχρι λίγα εκατοστά. Στην κοιλιακή επιφάνεια και στο σημείο που εφάπτεται το σηραγγώδες της ουρήθρας με αυτά του πέους το εξωτερικό τμήμα του ινώδους χιτώνα απουσιάζει. Έτσι εξυπηρετείται η λειτουργία της εκσπερμάτισης καθώς δεν ασκείται μεγάλη πίεση στην ουρήθρα κατά τη φάση της στύσης. Η κατασκευή του σηραγγώδους σώματος της ουρήθρας είναι παρόμοια με αυτή των σηραγγωδών του πέους ενώ στο κέντρο του βρίσκεται ο αυλός της ουρήθρας.. Εικόνα 1. 3 Σχηματική απεικόνιση σηραγγωδών σωμάτων πέους (πηγή: Διαδίκτυο) Σελίδα 10 από 54

1.5 Αγγείωση πέους 1.5.1 Αρτηριακή παροχή Η αρτηριακή παροχή του πέους πραγματοποιείται από τις επιπολής και τις εν τω βάθει αρτηρίες (εικ.1.4). Οι επιπολής είναι συνήθως δύο, καλούνται ραχιαίες του πέους, εκφύονται από τις έξω αιδοιϊκές αιματώνοντας την πόσθη και την ακροποσθία. Πορευόμενες, αναστομώνονται μεταξύ τους σε πολλά σημεία και τελικά ενώνονται με τις εν τω βάθει ραχιαίες αρτηρίες του πέους στο ύψος της στεφανιαίας αύλακας. Οι εν τω βάθει αρτηρίες εκφύονται από τις έσω αιδοιϊκές οι οποίες αποτελούν τελικούς κλάδους των έσω λαγονίων αρτηριών. Αρχικά η έσω αιδοιϊκή δίνει την πεϊκή η οποία διαπερνά το ουρογεννητικό διάφραγμα και πλησίον του βολβού της ουρήθρας δίνει τέσσερις κλάδους: 1) τη βολβική, 2) την ουρηθραία, 3) τη σηραγγώδη και 4) την εν τω βάθει ραχιαία αρτηρία του πέους. 1.5.2 Φλεβική παροχή Το αίμα απάγεται από το πέος στην κυκλοφορία μέσω τριών συστημάτων: 1) του επιπολής, 2) του ενδιάμεσου και 3) τoυ εν τω βάθει (εικ.1.4). Η απαγωγή του αίματος από το δέρμα και τα περιβλήματα γίνεται μέσω της επιπολής ραχιαίας φλέβας η οποία συνήθως εκβάλλει στις έξω αιδοιϊκές και διαμέσου αυτών στην αριστερή μείζονα σαφηνή. Συμβάλλει σημαντικά στο μηχανισμό της στύσης μέσω των αναστομώσεων που δημιουργεί με την εν τω βάθει ραχιαία φλέβα με αποτέλεσμα την αποχέτευση του αίματος. Το ενδιάμεσο φλεβικό δίκτυο είναι υπεύθυνο για την αποχέτευση του αίματος της βαλάνου, του σπογγιώδους σώματος καθώς και των δύο πρόσθιων τριτημορίων των σηραγγωδών σωμάτων. Το αίμα του οπίσθιου τριτημορίου των σηραγγωδών του πέους και του σπογγιώδους της ουρήθρας απάγεται μέσω του εν τω βάθει φλεβικού δικτύου το οποίο σχηματίζεται σε κάθε πλευρά από την σηραγγώδη φλέβα, την φλέβα του σκέλους του σηραγγώδους και την βολβική φλέβα. Τα τοιχώματά των φλεβών συμπίπτουν όταν ασκείται πίεση εντός των σηραγγωδών με αποτέλεσμα να μην απάγεται το αίμα και να επέρχεται στύση λόγω πλήρωσης/διόγκωσης των αιματικών κόλπων. Η ακεραιότητα του φλεβικού δικτύου επομένως είναι απαραίτητη για την ορθή λειτουργία του στυτικού μηχανισμού (3) Σελίδα 11 από 54

Εικόνα 1. 4 Αρτηρίες και φλέβες πέους (πηγή: Διαδίκτυο) 1.6 Νεύρωση του πέους 1.6.1 Σωματική νεύρωση Η σωματική νεύρωση του πέους προέρχεται από το αιδοιικό νεύρο το οποίο έχει κινητικές ίνες υπεύθυνες για την νεύρωση των μυών του περινέου και της πυέλου και αισθητικές ινες που προέρχονται από το πέος αλλά και από το δέρμα του περινέου (4). Οι ίνες του κινητικού νευρώνα προέρχονται από τα προσθια κέρατα των Ι2-Ι4 νευροτομίων ενώ στα οπίσθια κέρατα αυτών εισέρχονται οι αισθητικές ίνες. 1.6.2 Αυτόνομη νεύρωση /Συμπαθητική-Παρασυμπαθητική Η συμπαθητική νεύρωση του πέους προέρχεται από τις προγαγγλιακές ίνες που ξεκίνουν από τα νευροτόμια Θ11-Ο2, αλλά και τις μεταγαγγλιακες ίνες που ξεκινούν από τα παρασπονδυλικά γάγγλια, έχοντας και οι δύο ως κύριο σταθμό το πυελικό πλέγμα (4). Τα νευροτόμια Ι2-Ι4 είναι το επίπεδο από οπού ξεκινά η παρασυμπαθητική νεύρωση μέσω των προγαγγλιακών ιερών νεύρων τα οποία καταλήγουν στο πυελικό πλέγμα. Απο το πλέγμα αυτό ξεκινούν τα σηραγγώδη νεύρα που είναι τα κυρίως υπεύθυνα νεύρα για την επίτευξη στύσης. Πιθανή τρώση αυτών κατά την διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων (π.χ ριζική προστατεκτομη) οδηγεί στην σοβαρή επιπλόκη της στυτικής δυσλειτουργίας (5). Σελίδα 12 από 54

Αναλυτική απεικόνιση της νεύρωσης του πέους καταγράφεται στο παρακάτω σχημα (εικ.1.5). Εικόνα 0.1 Εικόνα 1. 5 Νεύρωση πέους (πηγή: Διαδίκτυο) Σελίδα 13 από 54

Α-2: ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΣΤΥΣΗΣ 2.1 Εισαγωγή Η επίτευξη στύσης είναι αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης πολύπλοκων αγγειακών, νευρολογικών και ορμονικών μηχανισμών. Στοχος αποτελεί η συσσώρευση αίματος υπο πίεση στα σηραγγώδη σώματα του πέους και η ικανοποιητική σκλήρυνση αυτού ώστε να επιτυγχάνεται διείσδυση στον κόλπο. Τα σηραγγώδη σώματα περιέχουν πολλαπλους αιματικούς κολπους μεταξύ των οποίων υπάρχει επικοινωνία δημιουργώντας ετσι ένα ενιαίο υδραυλικό κύκλωμα. Περισσοτερο από το 45% του στυτικού ιστού αποτελούν οι λείες μυικές ίνες των τοιχώματων των αιματικών κόλπων. Όλο το φαινόμενο της στύσης, από φυσιολογική αποψη, καθορίζεται από τον τόνο αυτών των λείων μυικών ινών. Οταν το πέος βρίσκεται σε χάλαση οι λείες μυικές ίνες είναι συνεσπασμένες με αποτέλεσμα η αρτηριακή παροχή προς τα σηραγγώδη να είναι ελάχιστη και να εξυπηρετεί μόνο τροφικούς λόγους ενώ η φλεβική απαγωγή διενεργείται ελέυθερα. Αντιθέτως κατά την στύση οι λείες μυικές ίνες είναι σε χάλαση με αποτέλεσμα την αυξημένη αρηριακή παροχή, διόγκωση του πέους, συμπίεση των φλεβών και μείωση της φλεβικής απαγωγής με αποτελεσμα το πέος να διατηρεί τη σκληρότητα του. Αυτή η ενναλαγή χάλασης και σύσπασης των λείων μυικών ινών διενεργείται υπο την καθοδήγηση του αυτόνομου νευρικού συστήματος αλλά και ορμονικών ερεθισμάτων. 2.2 Φάσεις της στύσης Με οδήγο την έρευνα των αιμοδυναμικών μεταβολών έχουν πειγραφεί συνολικά 6 φάσεις της διαδικασίας της στύσης (6) (εικ. 2.1). Σελίδα 14 από 54

Εικόνα 2. 1 Φάσεις στύσης: (0) χάλαση, (1) πλήρωση, (2) διόγκωση, (3) πλήρης στύση, (4) άκαμπτη στύση, (5) αποδιόγκωση. (Σύγχρονη Ουρολογία, Μελέκος Μ, 2006) Φάση χάλασης Για να παραμένει το πέος σε χάλαση, οι λείες μυϊκές ίνες των αιματοκόλπων και των τροφοφόρων αγγείων (σηραγγώδεις και ελικοειδείς αρτηρίες) πρέπει να είναι σε κατάσταση σύσπασης. Αποτέλεσμα είναι η ελάχιστη παροχή αίματος προς το πέος, απαραίτητη για τον βασικό μεταβολισμό των κυττάρων. Η μέγιστη συστολική ταχύτητα ροής στις σηραγγώδεις αρτηρίες είναι περίπου 15 cm/sec, με τη διάμετρο των σηραγγωδων αρτηριών να είναι 0,05cm, ενώ η τελοδιαστολική είναι πολύ χαμηλή επίσης. Ο μετρούμενος δείκτης αντίστασης ροής είναι περίπου 1 γεγονός που καταδεικνύει υψηλές περιφερικές αντιστάσεις. Εξαιτίας της εύκολης φλεβικής απαγωγής επιτυγχάνεται εξισορρόπηση της ενδοσηραγγώδους πιέσεως με αυτήν του φλεβικού συστήματος (5-7mmHg) ενώ καταγράφεται PO2 που προσομοιάζει με αύτη του φλεβικού δικτύου (20-40mmΗg). Φάση αρχής πλήρωσης Στη φάση αύτη παρατηρείται χάλαση των λείων μυϊκών ινών, τόσο στους σηραγγώδεις κόλπους όσο και στα αγγεία τους. Το κύριο νευρικό ερέθισμα παρέχεται από το μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ) αλλά πιθανόν να συμμετέχουν και άλλοι νευροδιαβιβαστές (π.χ αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο, VIP) (7). Το αποτέλεσμα είναι η πλήρωση των κόλπων με αίμα που ρέει με υψηλές ταχύτητες διαμέσου των αυξημένων διαμέτρου αγγείων στη βάση του πέους (0,1cm).Το πέος επιμηκύνεται ελαφρώς. Η συστολική ταχύτητα καταγράφεται πάνω από τα 30cm/sec ενώ η τελοδιαστολική υπερβαίνει τα 10-15 cm/sec. Παρατηρείται μείωση του δείκτη αντίστασης ροής, περίπου στο 0,6, καταδεικνύοντας την εύκολη αιματική παροχή. Αξιοσημείωτη είναι η ταχύτατη αύξηση της PO2 (90-100mmHg), συνθήκη απαραίτητη για την αύξηση της ενδοσηραγγώδους πίεσης που παρατηρείται στην επόμενη φάση. Η ενδοσηραγγώδης πίεση παραμένει αμετάβλητη, στα επίπεδα του φλεβικού συστήματος (5-7mmHg). Σελίδα 15 από 54

Φάση διόγκωσης Στη φάση αυτή οι λείες μυϊκές ίνες παραμένουν σε χάλαση με αποτέλεσμα την συνέχιση της αρτηριακής παροχής αίματος στα σηραγγώδη, με ταχύτητα 30cm/sec, και την αύξηση της ενδοσηραγγώδους πίεσης σε επίπεδα παρόμοια με αυτά της μέσης αρτηριακής πίεσης. Η περαιτέρω έκκριση ΝΟ από το ενδοθήλιο των αιματοκόλπων οδηγεί σε επιμήκυνση και διόγκωση του πέους. Στο στάδιο αυτό ξεκινά και η λειτουργία του μηχανισμού της φλεβικής σύγκλεισης λόγω συμπίεσης των φλεβιδίων από την αύξηση της ενδοσηραγγώδους πίεσης. Σταδιακά, η ενδοσηραγγώδης πίεση υπερβαίνει την διαστολική και τότε η παροχή αίματος γίνεται μόνο στη συστολική φάση. Η τιμή της PO2 στη φάση αυτή ανέρχεται στα υψηλότερα επίπεδά της (100mmHg). Φάση πλήρους στύσης. Στη φάση αυτή η διάμετρος των σηραγγωδών αρτηριών και αρτηριακή παροχή αίματος είναι μικρότερες από ότι στη φάση διόγκωσης αλλά μεγαλύτερες από ότι στη φάση χάλασης. Η χωρητικότητα του πέους είναι μέγιστη, ο μηχανισμός φλεβικής σύγκλεισης βρίσκεται σε πλήρη ενεργοποίηση και η ενδοσηραγγώδης πίεση ανέρχεται στο 80% της συστολικής. Παρατηρείται εξισορρόπηση της αρτηριακής με την φλεβική ροή, ενώ τα αέρια αίματος έχουν ίδιες τιμές με αυτές του αρτηριακού αίματος. Φάση άκαμπτης στύσης Στη φάση αυτή ο ισχιοσηραγγώδης μυς συσπάται λόγω ερεθισμού του αιδοιικού νεύρου οδηγώντας σε περαιτέρω αύξηση της πίεσης εντός των σηραγγωδών. Οι τιμές της ξεπερνούν αυτές της συστολικής με αποτέλεσμα τη διακοπή της αρτηριακής παροχής. Τα σηραγγώδη σώματα μετατρέπονται σε ένα κλειστό υδραυλικό κύκλωμα. Η φάση αυτή έχει ελάχιστη διάρκεια λόγω του επερχόμενου μυϊκού κάματου, γεγονός που προφυλάσσει το πέος από ισχαιμία και πιθανή νέκρωση. Φάση αποδιόγκωσης Στη φάση αυτή, μετά την διακοπή των νευρικών ερεθισμάτων ακολουθεί μια στιγμιαία αύξηση της πίεσης εντός των σηραγγωδών σωμάτων λόγω σύσπασης των λείων μυϊκών ινών. Όμως αμέσως μετά αρχίζει η απαγωγή αίματος λόγω κατάργησης του μηχανισμού φλεβικής σύγκλεισης. Παράλληλα, η αρτηριακή παροχή μειώνεται στα επίπεδα της φάσης χάλασης και το πέος επανέρχεται στις αρχικές, προ στύσης, διαστάσεις. Σελίδα 16 από 54

2.3 Νευροφυσιολογία της στύσης Η εναλλαγή της σύσπασης και της χάλασης των λείων μυϊκών ινών ρυθμίζεται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Η σύσπαση των λείων μυϊκών ινών ελέγχεται από την ενεργοποίηση της συμπαθητικής νευρικής οδού με τη δράση της νορεπινεφρίνης στους α1 αδρενεργικούς υποδοχείς. Οι υποδοχείς αυτοί, βρίσκονται σε μεγάλες συγκεντρώσεις στις λείες μυϊκές ίνες των σηραγγωδών σωμάτων, των σηραγγωδών αρτηριών αλλά και των φλεβών του πέους (7, 8). Αντιθέτως, η χάλαση των λείων μυϊκών ινών κατά την στύση ρυθμίζεται από μη αδρενεργικές, μη-χολινεργικές νευρικές ίνες. Ο κύριος νευροδιαβιβαστής της στύσης είναι το ΝΟ, το οποίο παράγεται από τις τελικές νευρικές απολήξεις αλλά και από το ενδοθήλιο των σηραγγωδών αρτηριών και των αιματοκόλπων. Το παραγόμενο από το ενδοθήλιο, κατόπιν σεξουαλικού ερεθισμού, ΝΟ δρα στις λείες μυϊκές ίνες του μέσου αγγειακού χιτώνα ενεργοποιώντας την γουανυλοκυκλάση. Το ένζυμο αυτό με τη σειρά του καταλύει την διάσπαση της GTP σε cgmp και την ενεργοποίηση της πρωτεϊνοκινάσης G,οδηγώντας σε έξοδο του Ca ++ από το μυϊκό κύτταρο και χάλαση αυτού με τελικό αποτέλεσμα την στύση του πέους (8, 9). Σε απουσία του ΝΟ επέρχεται διάσπαση του cgmp προς 5 - cgmp από τη δράση των φωσφωδιεστερασών, με αποτέλεσμα την αύξηση του ενδοκυττάριου Ca ++ και την επακόλουθη σύσπαση των λείων μυϊκών ινών και χάλαση του πέους. Σε περίπτωση αναστολής της δράσης της φωσφοδιεστεράσης, τα επίπεδα του cgmp διατηρούνται υψηλά και επομένως παρατείνεται η χάλαση των λείων μυϊκών ινών (φάση στύσης). Από τα 11 ισοένζυμα της φωσφοδιεστεράσης (PDE) αυτό που κυριαρχεί στα σηραγγώδη σώματα είναι το πέμπτο (PDE5). Οι αναστολείς του ενζύμου αυτού ήταν τα πρώτα αποτελεσματικά από του στόματος φάρμακα κατά της στυτικής δυσλειτουργίας (10). Σελίδα 17 από 54

Α-3: ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ 3.1 Εισαγωγή Το 52% του ανδρικού πληθυσμού ηλικίας 40-70 ετών παρουσιάζουν κάποιου βαθμού στυτικής δυσλειτουργίας (11). Παρατηρείται μία αύξηση του επιπολασμου της νόσου όσο αυξάνει η ηλικία ενώ εξαιτίας του ταχέως αυξανόμενου ηλικιακά πληθυσμού του πλανήτη, ο αριθμός ανδρών άνω των 50 ετών με κάποια μορφή στυτικής δυσλειτουργίας εκτιμάται ότι θα ανέλθει στα 322 εκατομμύρια μέχρι το 2025 σε σύγκριση με τα 152 εκατομμύρια που ήταν το 1995 (12). Η παρατήρηση αυτή μπορεί να αποδοθεί στην παράλληλη αύξηση της επίπτωσης διαφόρων άλλων παθήσεων σε μεγαλύτερες ηλικίες συμπεριλαμβανομένων αγγειακών και νευρολογικών παθήσεων (11). Στην αντιμετώπιση της νόσου αλλά και στην μείωση του κινδύνου εμφάνισης αυτής συμβάλουν αλλαγές στον τρόπο ζωής όπως η διακοπή καπνίσματος, διατροφή με λίγα λιπαρά και η συστηματική άσκηση (13). Η ταξινόμηση των αιτιολογικών παραγόντων της στυτικής δυσλειτουργίας που ακολουθεί στηρίζεται στην γνώση της φυσιολογίας και της λειτουργικής ανατομικής της στύσης και απεικονίζεται συνοπτικά στην εικόνα 3.1. Εικόνα 3. 1 Ταξινόμηση αιτιών ΣΔ Σελίδα 18 από 54

3.2 Ψυχογενή αίτια ΣΔ Παλαιότερα η στυτική δυσλειτουργία αποδίδονταν σε ποσοστό 90% σε ψυχογενή αίτια. Αντιθέτως σήμερα η νόσος αποδίδεται σε ποσοστό έως και 85% σε οργανικά αίτια (11). Πολλές φορές οργανικοί και ψυχογενείς παράγοντες συνυπάρχουν οδηγώντας σε μεικτής αιτιολογίας στυτική δυσλειτουργία. Η ταξινόμηση των ψυχογενών αιτιών περιλαμβάνει (14): 1) Άγχος, φόβος αποτυχίας (σεξουαλική φοβία, σύνδρομο του χήρου, άγχος επίδοσης) 2) Κατάθλιψη (οργανική ή φαρμακευτική) 3) Διαταραχή διαπροσωπικών σχέσεων/προβλήματα γάμου 4) Άγνοια και ελλιπής πληροφόρηση σχετικά με τη φυσιολογική ανατομική, τη σεξουαλική πράξη, τις επιπτώσεις της γήρανσης. Στην κατηγορία ανήκουν και οι θρησκευτικές επιρροές. 5) Καταναγκαστική προσωπικότητα με σεξουαλικές εμμονές-διαστροφές και ψυχωτικές διαταραχές. 3.3 Νευρογενή αίτια ΣΔ Δεδομένου ότι το κεντρικό και περιφερικό νευρικό σύστημα εμπλέκονται ενεργά στη φυσιολογία της στύσης, αποτελεί φυσικό επακόλουθο ο παρατηρούμενος αυξημένος επιπολασμός στυτικής δυσλειτουργίας σε άτομα με νευρολογικά νοσήματα. Το επίπεδο δε της βλάβης καθορίζει και τη σημειολογία. Η νόσος του Parkinson, επηρεάζοντας εγκεφαλικά κέντρα στύσης(μέση προοπτική περιοχή και παρακοιλιακό πυρήνα) και διαταράσσοντας την ντοπαμινεργική οδό, προκαλεί τελικά ΣΔ σε ποσοστό περίπου 65% (15). Στη πολλαπλή συστηματική ατροφία το ποσοστό ΣΔ είναι πολύ υψηλό (φτάνει το 95%), ενώ πολύ συχνά αποτελεί το πρώτο σύμπτωμα της νόσου και προηγείται άλλων νευρολογικών εκδηλώσεων (16). Σε βλάβες του νωτιαίου μυελού (όγκοι, κακώσεις, νωτιάδα φθίση, αποστήματα, κήλες μεσοσπονδύλιου δίσκου), η διαταραχή στης στύσης σχετίζεται με το επίπεδο της βλάβης. Όταν η βλάβη είναι άνωθεν του επιπέδου Ι2-Ι4, όπου βρίσκεται το ιερό κέντρο στύσης, οι αντανακλαστικές στύσεις διατηρούνται στο 95% των περιπτώσεων. Βλάβες σε χαμηλότερο επίπεδο οδηγούν σε απώλειά τους σε ποσοστό 75%, αλλά με διατήρηση των ψυχογενών στύσεων. Βλάβες πάνω από το επίπεδο του Θ9 προκαλούν απώλεια των ψυχογενών στύσεων (17). Σελίδα 19 από 54

Παρουσία ΣΔ αναφέρεται και σε πολλές άλλες παθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος όπως τα αγγειακά εγκεφαλικά, το Alzheimer, οι τοξικές νευροπάθειες και η σκλήρυνση κατά πλάκας (18). Επιπλέον, σε χειρουργικές επεμβάσεις ελάσσονος πυέλου (ριζική προστατεκτομή, πυελικό λεμφαδενικό καθαρισμό, κοιλιοπερινεϊκή εκτομή παχέος εντέρου, επεμβάσεις ουρήθρας), μπορεί να προκληθεί ιατρογενής στυτική δυσλειτουργία λόγω κάκωσης των νευρικών πλεγμάτων της περιοχής (19). Τέλος, η φαρμακευτική αγωγή νευρολογικών νοσημάτων σχετίζεται με ΣΔ. Έτσι τα αντικαταθλιπτικά, οι αναστολείς του ΜΑΟ και τα αντιψυχωτικά έχουν αρνητική επίδραση στη στύση. 3.4 Αγγειακά αίτια ΣΔ 3.4.1 Αρτηριακή ανεπάρκεια Η σχέση ΣΔ και αρτηριακής ανεπάρκειας έχει αναδειχθεί σε παλαιότερες επιδημιολογικές μελέτες που κατέγραψαν αύξηση της συχνότητας της ΣΔ σε άνδρες με καρδιαγγειακές παθήσεις, όπως η στεφανιαία νόσο και η αρτηριακή υπέρταση. Επιπλέον έχει αναδειχτεί σημαντική συσχέτιση μεταξύ παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα (δυσδιλιπιδαιμία, υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, κάπνισμα, αύξηση βάρους) και πιθανότητα ανάπτυξης ΣΔ (20). Η αρτιότητα των αρτηριών είναι απαραίτητη για την επίτευξη ικανοποιητικής στύσης. Η αρτηριοσκλήρυνση έχει συσχετιστεί με τη ΣΔ, με το αποτέλεσμα των αθηροσκληρωτικών αλλοιώσεων(θρόμβωση, ίνωση, επασβέστωση) να είναι η ελαττωμένη αρτηριακή παροχή του πέους, εξαιτίας των στενεμένων αρτηριών, καταλήγοντας σε καθυστερημένη και μειωμένης σκληρότητας στύση (21). 3.4.2 Διαταραχή του μηχανισμού φλεβικής σύγκλεισης ως αίτιο ΣΔ Η δυσλειτουργία του μηχανισμού φλεβικής σύγκλεισης οδηγεί σε φλεβική διαφυγή αίματος, με αποτέλεσμα είτε την μη επίτευξη στύσης, είτε την μη διατήρηση αυτής. Μπορεί να προκαλείται απο: Τραυματικές βλάβες του ινώδη χιτώνα του πέους σε περίπτωση καταγμάτων ή εκφυλιστικές διαταραχές του σε ύπαρξη νόσου Peyronie, σακχαρώδη διαβήτη και Σελίδα 20 από 54

ηλικιωμένα άτομα (22). Αυτές οδηγούν σε μη επαρκή συμπίεση των φλεβών επί του ινώδους χιτώνα. Διαταραχές στην ινοελαστική σύσταση των δοκίδων, του ενδοθηλίου και του σηραγγώδους λείου μυ. 3.5 Ενδοκρινικά αίτια ΣΔ Η συχνότερη ενδοκρινοπάθεια που συνδέεται με την ΣΔ είναι ο σακχαρώδης διαβήτης. Πλην της περιφερικής αγγειοπάθειας και της νευροπάθειας που προκαλεί, η νόσος χαρακτηρίζεται και από μειωμένα επίπεδα τεστοστερόνης και αυξημένες τιμές LH. Οι ορμονικές αυτές μεταβολές πιθανόν να σχετίζονται με την εμφάνιση στυτικών διαταραχών. Περίπου το 15% των διαβητικών ανδρών < 35 ετών και το 65% αυτών > 60 ετών εμφανίζει στυτική δυσλειτουργία(23). Άλλες ενδοκρινοπάθειες που σχετίζονται με τη ΣΔ μέσω της διαταραχής του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης γονάδων περιλαμβάνουν: Υπερπρολακτιναιμία Υπό- και υπεργοναδοτροπικός υπογοναδισμός Υπό- και υπερθυρεοειδισμός Νόσο Cushing 3.7 Φαρμακευτικά αίτια ΣΔ Διάφορες φαρμακευτικές ουσίες έχουν συσχετιστεί με ανάπτυξη ΣΔ ως ανεπιθύμητη ενέργεια. Κάθε φάρμακο που ο μηχανισμός με τον οποίο δρα σχετίζεται με τον περιφερικό νευραγγειακό ή τον κεντρικό νευροενδοκρινολογικό έλεγχο της στύσης είναι δυνατόν να οδηγήσει σε ανάπτυξη ΣΔ. Οι κύριες φαρμακευτικές κατηγορίες που ενοχοποιούνται για την πρόκληση ΣΔ είναι τα ψυχοτρόπα και τα αντιυπερτασικά. Τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα (αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αναστολείς μονοαμινοξειδάσης) αυξάνουν την ευαισθησία των αδρενεργικών και των 5-ΗΤ υποδοχέων προκαλώντας διαταραχές στύσης (24). Οι β- αποκλειστές (π.χ προπρανολόλη) εξαιτίας της κεντρικής κατασταλτικής δράσης τους ενώ οι α-αποκλειστείς δεν προκαλούν ΣΔ αλλά παλίνδρομη εκσπερμάτιση (25). Οι ναρκωτικές ουσίες (μαριχουάνα, ηρωίνη, κοκαΐνη), δρουν κεντρικά προκαλώντας υπερπρολακτιναιμία (ντοπαμινεργική δράση) ενώ μειώνουν παράλληλα και τη τεστοστερόνη οδηγώντας συχνά σε στυτική διαταραχή (26). Σελίδα 21 από 54

A-4: ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ 4.1 Εισαγωγή Η αντιμετώπιση της ΣΔ είναι κυρίως συμπωματική και σε 3 μόνο περιπτώσεις είναι εφικτή η αιτιολογική θεραπεία: 1. Στην ψυχογενή ΣΔ. 2. Στην ΣΔ λόγω υπογοναδισμού. 3. Στην ΣΔ σε νεαρούς άνδρες λόγω αρτηριακής ανεπάρκειας τραυματικής αιτιολογίας. Η διάγνωση της ΣΔ στο 80% των περιπτώσεων μπορεί να γίνει μέσω της διαγνωστικής τριπλέτας: ιστορικό-φυσική εξέταση εργαστηριακός έλεγχος (27) (εικ.4.1). Εικόνα 4. 1 Μέθοδοι διάγνωσης ΣΔ (27) Εφόσον λοιπόν η ανάγκη αιτιολογικής θεραπείας είναι σπάνια, εύλογα τίθεται η ερώτηση: υπάρχει ουσιαστικός λόγος διάγνωσης της πιθανής αιτίας και χρήση εκτεταμένου διαγνωστικού αλγόριθμου; Η απάντηση είναι μάλλον αρνητική και οι περιπτώσεις που τελικά χρήζουν ειδικού ελέγχου είναι ελάχιστες και σε αυτές περιλαμβάνονται. Νεαροί άνδρες με πρωτοπαθή ΣΔ Άνδρες με κάκωση πέους, πυέλου, περινέου ή σπονδυλικής στήλης Ύπαρξη σοβαρής ψυχιατρικής διαταραχής Μη ανταπόκριση στα από του στόματος φάρμακα Ύπαρξη νόσου Peyronie Σελίδα 22 από 54

4.2 Ειδικός έλεγχος Στις λίγες περιπτώσεις λοιπόν που διενεργείται μπορεί να περιλαμβάνει: Καταγραφή νυχτερινών στύσεων Θεωρείται η βασικότερη εξέταση για τη διαφοροδιάγνωση οργανικής και ψυχογενούς ΣΔ, καθώς κατά τη διάρκεια του ύπνου κάθε εξωτερικό ερέθισμα εξαλείφεται με αποτέλεσμα ο ασθενής να καταργεί το συνειδητό. Επομένως, η καταγραφή παθολογικών μετρήσεων καταδεικνύει οργανικό αίτιο, ενώ αντιθέτως η ΣΔ πιθανότατα έχει ψυχογενή αιτιολογία. Αρχικά, η καταγραφή των νυκτερινών στύσεων πραγματοποιούνταν σε ειδικά εργαστήρια, όμως εδώ και 3 δεκαετίες γίνεται στο σπίτι του ασθενή με τη βοήθεια φορητών συσκευών-καταγραφέων. Η συσκευή Rigiscan TM (εικ. 4.2), αποτελεί αξιόπιστη επιλογή παρέχοντας τη δυνατότητα συνεχούς καταγραφής παραμέτρων της στύσης, όπως η διόγκωση και η περιμετρική σκληρότητα (28). Εικόνα 4.2 Η συσκευή RigiscanTM και η συνδεσμολογία των δακτυλίων πάνω στο πέος (Αρχείο Α Ουρολογικής Κλινικής Α.Π.Θ) Σελίδα 23 από 54

Δυναμική έγχρωμη υπερηχοτομογραφία του πέους (Triplex) Το δυναμικό έγχρωμο triplex των αγγείων του πέους αποτελεί σήμερα την πιο διαδεδομένη μέθοδο εκτίμησης της αιμοδυναμικής κατάστασης του πέους (29) (εικ.4.3). Αποτελεί μία απλή μέθοδο που, εκτός από την απεικόνιση των σηραγγωδών σωμάτων, παρέχει ακριβείς πληροφορίες για την αρτηριακή παροχή αίματος στο πέος στην ηρεμία και στη στύση ενώ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την μελέτη του μηχανισμού φλεβικής απόφραξης. Αξιολογείται η μέγιστη συστολική ταχύτητα ροής (peak systolic velocity-pvs). PSV > 30 cm/sec στη σηραγγώδη αρτηρία θεωρείται φυσιολογική. Η ήπια αρτηριακή ανεπάρκεια εμφανίζει τιμές PSV μεταξύ 25-30 cm/sec, ενώ τιμές < 25 cm/sec θεωρούνται μέτρια ή σοβαρή αρτηριακή ανεπάρκεια ανάλογα με την τιμή (30). Μία άλλη παράμετρος που αξιολογείται είναι η τελοδιαστολική ταχύτητα ροής (end diastolic velocity-edv) (30). Η παράμετρος αυτή χρησιμεύει στην εκτίμηση της επάρκειας του μηχανισμού φλεβικής σύγκλεισης και στην διάγνωση πιθανής φλεβική διαφυγής. Όταν η τιμή της υπερβαίνει τα 3-5cm/sec και ειδικά όταν οι τιμές αυτές συνδυάζονται με υψηλή μέγιστη συστολική ροή, οι πιθανότητες φλεβικής διαφυγής είναι αυξημένες. Ακόμη ακριβέστερη εκτίμηση της φλεβικής σύγκλεισης θεωρείται η καταγραφή του δείκτη αντίστασης (Resistance Index, RI), που γίνεται αυτόματα από το μηχάνημα των υπερήχων χρησιμοποιώντας τον μαθηματικό τύπο (PSV-EDV)/PSV. Δείκτης αντίστασης μεγαλύτερος του 0,75 αξιολογείται ως φυσιολογικός, με άριστο αποτέλεσμα το 1. Εικόνα 4.3 Triplex πέους ( Αρχείο Α Ουρολογικής ΑΠΘ) Σελίδα 24 από 54

Ένας διαγνωστικός αλγόριθμος που έχει προταθεί απεικονίζεται στη εικόνα 4.4 Εικόνα 4.4 Διαγνωστικός αλγόριθμος ΣΔ (ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ, Ιωαννίδης Ευάγγελος-Ισαάκ., 2016) Σελίδα 25 από 54

Α-5: ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ 5.1 Εισαγωγή Η ενδελεχής μελέτη του παθοφυσιολογικού μηχανισμού της ΣΔ σε συνδυασμό με την εισαγωγή των από του στόματος φαρμάκων για την αντιμετώπιση της, άλλαξαν άρδην την στρατηγική αντιμετώπισης της νόσου. Ως αποτέλεσμα η αρχικά πολύπλοκη στην διαχείριση νόσος της ΣΔ μετατράπηκε σε ιατρική πράξη ρουτίνας περιορίζοντας τον ρόλο του ειδικού ουρολόγου μόνο για συγκεκριμένες, πιο σύνθετες, περιπτώσεις. Αυτό αποδίδεται στο γεγονός ότι η ΣΔ ανεξάρτητα από τον αιτιολογικό της παράγοντα αντιμετωπίζεται με τον ίδιο τρόπο. Με εξαίρεση τριών περιπτώσεών: 1) την ψυχογενή ΣΔ, 2) την ΣΔ προκαλούμενη από ενδοκρινή αίτια και 3) την ΣΔ λόγω παρουσίας αγγειακής διαταραχής (αρτηριακή απόφραξη, φλεβική διαφυγή) σε νέους ασθενείς συνεπεία κάκωσης. Στην πρώτη περίπτωση, προτείνεται ειδική ψυχοσεξουαλική προσέγγιση, στη δεύτερη ορμονική θεραπεία, ενώ στην τρίτη χειρουργική αποκατάσταση. Αρχικά συστήνονται αλλαγές στον τρόπο ζωής (life style) όπως: αερόβια άσκηση, απώλεια βάρους, διακοπή καπνίσματος, ρύθμιση παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιπιδαιμία, αρτηριακή υπέρταση). Επίσης προτείνεται συμβουλευτική ψυχοσεξουαλικού τύπου, σε επίπεδο ζευγαριού. Η συμμόρφωση με αυτού του είδους τις προσεγγίσεις είναι απογοητευτική, καθώς η επιλογή λήψης ενός χαπιού με άμεσα και θεαματικά αποτελέσματα είναι προφανώς προτιμητέα από τους άνδρες με ΣΔ. Επομένως, οι από το στόμα φαρμακευτικές ουσίες, κυρίως αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης 5 (PDE5 inhibitors), μαζί με τις αλλαγές στον τρόπο ζωής αποτελούν την θεραπεία πρώτης γραμμής στην ιεραρχία των θεραπευτικών επιλογών. Οι συσκευές κενού, τα κρουστικά κύματα και οι ενδοσηραγγώδεις ενέσεις αποτελούν τη δεύτερη γραμμή θεραπείας. Τέλος, θεραπεία τρίτης γραμμής αποτελούν οι πεϊκές προθέσεις. Είναι γεγονός πως η θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να είναι εξατομικευμένη, με κριτήριο τις ανάγκες και προτιμήσεις των ασθενών, ενώ οι θεραπευτικές επιλογές πρέπει να ιεραρχούνται από τις λιγότερο έως τις περισσότερο επεμβατικές (εικ. 5.1). Σελίδα 26 από 54

Εικόνα 5.1 Θεραπευτική προσέγγιση ΣΔ 5.2 Τροποποίηση υγιεινοδιαιτητικών παραγόντων Οι τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου για τη ΣΔ περιλαμβάνουν τις ανθυγιεινές διατροφικές συνήθειες, το κάπνισμα, την έλλειψη φυσικής δραστηριότητας, τη παχυσαρκία/ μεταβολικό σύνδρομο και την υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ. Όλες αυτές οι μεταβολικές καταστάσεις συνδέονται στενά με μια προ-φλεγμονώδη κατάσταση που έχει ως αποτέλεσμα ενδοθηλιακή δυσλειτουργία μειώνοντας τη διαθεσιμότητα του ΝΟ, που αποτελεί τον κύριο νευροδιαβιβαστή της στύσης. Ο τρόπος ζωής και η διατροφή έχουν αναγνωριστεί ως κεντρικοί παράγοντες που επηρεάζουν τόσο την αγγειακή παραγωγή ΝΟ όσο και τα επίπεδα τεστοστερόνης και κατ επέκταση τη στυτική λειτουργία (31). Έτσι, έχει προταθεί ότι οι συνήθειες του τρόπου ζωής που μειώνουν την χαμηλού βαθμού κλινική φλεγμονή μπορεί να έχουν ρόλο στη μείωση της βαρύτητας της σεξουαλικής δυσλειτουργίας (32). 5.2.1 Διατροφή Τα διατροφικά μοντέλα με υψηλή περιεκτικότητα σε δημητριακά ολικής αλέσεως, όσπρια, λαχανικά και φρούτα και περιορισμό του κόκκινου κρέατος, των γαλακτοκομικών προϊόντων με πλήρη λιπαρά καθώς και των τρόφιμων/ποτών που περιέχουν υψηλά πρόσθετα σάκχαρα συνδέονται με μειωμένο κίνδυνο ΣΔ. Κυρίως η μεσογειακού τύπου διατροφή έχει συσχετιστεί με χαμηλότερο επιπολασμό της ΣΔ τόσο στους διαβητικούς όσο Σελίδα 27 από 54

και στους μη διαβητικούς άνδρες (33). Η ευεργετική επίδραση της μεσογειακής δίαιτας στην αθηροσκλήρωση γενικά και ειδικότερα στη στυτική λειτουργία μπορεί να αποδοθεί σε πολλαπλά βιολογικά μονοπάτια, συμπεριλαμβανομένης της μείωσης του οξειδωτικού στρες και της υποκλινικής φλεγμονής, της βελτίωσης της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και της ευαισθησίας στην ινσουλίνη που με τη σειρά τους μπορεί να αυξήσουν την απελευθέρωση ΝΟ στις αρτηρίες του πέους (34, 35). Μόνο λίγες κλινικές μελέτες αξιολόγησαν την επίδραση της δίαιτας στην ΣΔ. Οι Esposito και συν. (36) μελέτησαν 65 άντρες με το μεταβολικό σύνδρομο και ΣΔ. Τα άτομα στην ομάδα παρέμβασης (n=35) ενθαρρύνθηκαν να καταναλώνουν τουλάχιστον 250-300 γραμ. φρούτων, 125-150 γραμ. λαχανικών και 25-50 γραμ. ξηρών καρπών ημερησίως. Επιπλέον, ενθαρρύνθηκαν να καταναλώνουν καθημερινά 400 γραμ. δημητριακών ολικής αλέσεως (όσπρια, ρύζι, καλαμπόκι και σιτάρι) και να αυξάνουν την κατανάλωση ελαιόλαδου. Μετά από 2 χρόνια, οι άντρες στην ομάδα της μεσογειακής διατροφής κατανάλωναν περισσότερα φρούτα, λαχανικά, ξηρούς καρπούς, ολόκληρα δημητριακά και ελαιόλαδο σε σύγκριση με τους άνδρες στην ομάδα ελέγχου. Η βαθμολογία στο IIEF αυξήθηκε έως 22 σε 13 και 2 άνδρες στην ομάδα παρέμβασης και στην ομάδα ελέγχου, αντίστοιχα (P = 0,015). Ο ρόλος της κατανάλωσης καφεΐνης όσον αφορά την επίδραση της στη στυτική λειτουργία δεν έχει ακόμα πλήρως διευκρινιστεί. Μια θεωρία που έχει διατυπωθεί είναι πως η καφεΐνη προκαλεί μια σειρά φαρμακολογικών επιδράσεων με αποτέλεσμα την χαλάρωση των λείων μυών στα σηραγγώδη σώματα του πέους που πιθανόν να οδηγεί σε βελτίωση της στύσης (37). Η ευεργετική αυτή επίδραση της κατανάλωσης καφέ στη στυτική λειτουργία αναδείχθηκε από 2 αναδρομικές μελέτες παρατήρησης στο παρελθόν (38, 39). Αντιθέτως σε 2 παλαιότερες μελέτες παρατήρησης δεν αναδείχθηκε καμία συσχέτιση μεταξύ ΣΔ και πρόσληψης καφεΐνης (40, 41). Η πληρέστερη πάντως, από άποψη μεθοδολογίας και μεγέθους δείγματος (n=3724) NHANES μελέτη ανέδειξε την θετική επίδραση της κατανάλωσης καφέ στη ΣΔ ιδιαίτερα όταν αυτή γίνεται με μια δοσολογία 2-3 μονάδες/μέρα (170-375 χιλιογραμ./μέρα) (42). Η θετική επίδραση αφορούσε επίσης παχύσαρκους και υπερτασικούς άνδρες, ενώ δεν ανευρέθηκε συσχέτιση όσον αφορά τους διαβητικούς άνδρες αν και σε μια πειραματική μελέτη σε διαβητικά ποντίκια, από την ίδια ομάδα επιστημόνων, είχε αναδειχθεί η θετική επίδραση της καφεΐνης στη ΣΔ μέσω της ρύθμισης του cgmp (43). Όσον αφορά την κατανάλωση αλκοόλ, φαίνεται πως η μέτρια κατανάλωση μπορεί να εξασκήσει προστατευτική επίδραση στην ΣΔ τόσο στον γενικό πληθυσμό όσο και στους Σελίδα 28 από 54

διαβητικούς άνδρες (44, 45). Σε μια πρόσφατη μελέτη που αποσκοπεί στην περιγραφή της επίπτωσης στη ΣΔ διάφορων παραγόντων, σε 810 τυχαίως επιλεγμένους άνδρες της Αυστραλίας (35-80 ετών), η κατανάλωση χαμηλών ποσοτήτων αλκοολούχων ποτών είχε θετική συσχέτιση με την ύπαρξη ΣΔ (46).Τα δεδομένα από μια άλλη μελέτη ανδρών (n=51.374 ), για την αξιολόγηση της συσχέτισης μεταξύ της συνήθους κατανάλωσης αλκοόλ και ΣΔ στην Αυστραλία, έδειξαν ότι οι πιθανότητες ΣΔ ήταν οι χαμηλότερες για τους άνδρες με κατανάλωση από 1 έως 20 μονάδες ποτού ανά εβδομάδα (47). Σε περαιτέρω προσαρμογή για την καρδιαγγειακή νόσο ή το κάπνισμα, οι ηλικιακά προσαρμοσμένες πιθανότητες ΣΔ μειώθηκαν κατά 25-30% μεταξύ των ατόμων που καταναλώνουν αλκοόλ. Γενικά, τα συνολικά ευρήματα υποδηλώνουν πως η κατανάλωση αλκοόλης μέτριας ποσότητας προσδίδει την υψηλότερη προστασία απέναντι στη ΣΔ (48). Τα ευεργετικά αποτελέσματα του αλκοόλ στη στυτική λειτουργία μπορεί να οφείλονται, εν μέρει, στα μακροπρόθεσμα οφέλη του αλκοόλ στη χοληστερόλη λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας και άλλες μεταβλητές που αυξάνουν τη βιοδιαθεσιμότητα του ΝΟ. 5.2.2 Σωματικό βάρος Η αυξημένη σπλαχνική λιπαρότητα και η παχυσαρκία σχετίζονται με μια προφλεγμονώδη κατάσταση που έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της διαθεσιμότητας και της δραστηριότητας του ΝΟ (49). Επιπλέον τα μειωμένα επίπεδα τεστοστερόνης που συνδέονται με την παχυσαρκία και το μεταβολικό σύνδρομο μπορεί να επιδεινώσουν τόσο την αντίσταση στην ινσουλίνη όσο και την ενδοθηλιακή λειτουργία, συμβάλλοντας έτσι στην ΣΔ (50). Προοπτικές επιδημιολογικές μελέτες υποδηλώνουν ότι το υπερβολικό βάρος, η παχυσαρκία και το μεταβολικό σύνδρομο συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ. Ειδικότερα, μελέτη παρακολούθησης επαγγελματιών υγείας στις Ηνωμένες Πολιτείες η οποία συμπεριέλαβε 31.724 άνδρες χωρίς ΣΔ σε αρχικό στάδιο, έδειξε 40% αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ στα άτομα με παχυσαρκία (44). Προοπτικές μελέτες, διάρκειας από 5 έως 25 έτη παρακολούθησης ανέφεραν ότι οι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι άνδρες είχαν αυξημένη πιθανότητα (70%-96% υψηλότερη) για εμφάνιση ΣΔ σε σύγκριση με τους φυσιολογικού σωματικού βάρους άνδρες (51, 52). Τόσο βραχυπρόθεσμες όσο και μακροπρόθεσμες μελέτες απώλειας βάρους, συμπεριλαμβανομένων μόνο θερμιδικών τροποποιήσεων ή περιορισμών, κατέδειξαν βελτίωση της ΣΔ. Σε μια μελέτη που εξετάζει την επίδραση της απώλειας βάρους στην Σελίδα 29 από 54

ποιότητα ζωής μεταξύ 37 ανδρών και γυναικών, μετά από 28 ημέρες παρακολούθησης, το πρόγραμμα απώλειας βάρους φάνηκε να ήταν επωφελές για τη σεξουαλική ζωή μεταξύ των αντρών. Οι Khoo και συν. (53) παρουσίασαν συνέκριναν τις επιδράσεις μιας δίαιτας χαμηλών θερμίδων 8 εβδομάδων στην ευαισθησία στην ινσουλίνη, τα επίπεδα τεστοστερόνης στο πλάσμα, τη στυτική λειτουργία (IIEF-5) και τη σεξουαλική επιθυμία, όπως μετράται από το Inventory Sexual Desire (SDI) σε παχύσαρκους άνδρες με (n = 519) ή χωρίς (n=525) σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, χρησιμοποιώντας ομάδα ελέγχου μη διαβητικών ανδρών (n = 526) με παρόμοιο δείκτη μάζας σώματος και περιφέρεια μέσης. Η απώλεια βάρους κατά 10% συνδέθηκε σημαντικά με την αυξημένη ευαισθησία στην ινσουλίνη, τα επίπεδα τεστοστερόνης στο πλάσμα και τις βαθμολογίες IIEF-5 και SDI σε διαβητικούς καθώς και σε μη διαβητικούς άνδρες. Η ίδια ομάδα διερεύνησε τα αποτελέσματα της απώλειας βάρους που προκλήθηκε από τη διατροφή για τη σεξουαλική και ενδοθηλιακή λειτουργία, τα συμπτώματα της κατώτερης ουροφόρου οδού και τους φλεγμονώδεις δείκτες στους παχύσαρκους διαβητικούς άνδρες (54). Πάνω από 8 εβδομάδες, 31 παχύσαρκοι διαβητικοί άντρες τύπου 2 έλαβαν είτε δίαιτα χαμηλών θερμίδων ~ 1000 kcal/ ημέρα (n = 19) είτε δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά, υψηλής πρωτεΐνης, με μειωμένη πρόσληψη υδατανθράκων (n = 12). Οι άνδρες είτε συνέχισαν ή άλλαξαν στη διατροφή υψηλής πρωτεΐνης για άλλες 44 εβδομάδες. Οι δύο δίαιτες βελτίωσαν σημαντικά τη γλυκόζη πλάσματος, λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας, το IIEF-5, το SDI και την ενδοθηλιακή λειτουργία. Στις 52 εβδομάδες διατηρήθηκαν η μείωση βάρους, περιφέρειας μέσης και C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, ενώ οι βαθμολογίες IIEF- 5 και SDI βελτιώθηκαν περαιτέρω. Παρόμοια αποτελέσματα αναφέρονται μετά από απώλεια βάρους που προκαλείται από βαριατρική χειρουργική επέμβαση. Σε μία τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή, η απώλεια βάρους που προκλήθηκε με χειρουργική επέμβαση αυξάνει την ποιότητα της στυτικής λειτουργίας, μετρούμενη με IIEF-5, με αυξημένη ολική τεστοστερόνη, ελεύθερη τεστοστερόνη και μειωμένα επίπεδα προλακτίνης (55). Επιπλέον, σημαντικές βελτιώσεις σε όλους τους τομείς της σεξουαλικής λειτουργίας, συμπεριλαμβανομένης της στυτικής λειτουργίας, αναδείχθηκαν επίσης σε μια μελέτη διάρκειας 2 ετών για την απώλεια βάρους που προκαλείται από τη βαριατρική χειρουργική (56). Συμπερασματικά η απώλεια σωματικού βάρους αποδεδειγμένα οδηγεί σε βελτίωση της στυτικής λειτουργίας καθώς και της σεξουαλικής επιθυμίας και θα πρέπει να Σελίδα 30 από 54

συμπεριλαμβάνεται στον θεραπευτικό αλγόριθμο διαχείρισης υπέρβαρών/παχύσαρκων ατόμων με ΣΔ. 5.2.3 Σωματική άσκηση Η μόνη μετα-ανάλυση σχετικά με την άσκηση και την ΣΔ έδειξε ότι οι μέτριες και υψηλές σωματικές δραστηριότητες συνδέονταν με χαμηλότερο κίνδυνο ΣΔ, με σχετικό κίνδυνο στο 0,63 (CI: 0,43-0,93) και 0,42 (95% CI: 0,22-0,82), αντίστοιχα (57). Προοπτικές έρευνες δείχνουν ότι η φυσική δραστηριότητα έχει ωφέλιμη επίδραση στην πρόληψη και/ή βελτίωση της ΣΔ (58, 59). Σε υπερτασικούς ασθενείς με ΣΔ, άσκηση για 8 εβδομάδες, διάρκειας 45-60 λεπτών/ημέρα, βελτίωσε τη στυτική λειτουργία σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου που παρέμειναν καθισμένοι κατά την ίδια περίοδο (60). Μια πρόσφατη μελέτη αξιολόγησε την επίδραση ενός τυπικού πρωτοκόλλου αερόβιας (150 λεπτά/εβδομάδα) άσκησης σχετικά με την ποιότητα της ΣΔ σε μεσήλικες ασθενείς με αρτηριακή ΣΔ (61). Μετά από 3 μήνες, σε σύγκριση με τους μάρτυρες, οι ασθενείς στην ομάδα παρέμβασης εμφάνισαν σημαντικά υψηλότερο IIEF-5 σκόρ που σχετίζεται με μείωση των αποπτωτικών ενδοθηλιακών προγονικών κυττάρων (EPC) και ενδοθηλιακών μικροσωματιδίων. Σε μια τυχαιοποιημένη, ανοιχτή μελέτη συνολικά 60 ασθενείς με ΣΔ τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν μόνο αναστολέα φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5i) ή PDE5i συν κανονική ( 3 h/ εβδομάδα), αερόβια σωματική δραστηριότητα. Μετά από 3 μήνες, η αποκατάσταση της ΣΔ εκφραζόμενη στο IIEF εμφανίστηκε σε ποσοστό 77,8% (ομάδα παρέμβασης) έναντι 39,3% (ομάδα ελέγχου) (P <0,004). Επιπλέον, η φυσική δραστηριότητα ήταν η μόνη ανεξάρτητη μεταβλητή για την φυσιολογική στύση (P= 0,01), την υψηλότερη σεξουαλική ικανοποίηση (P = 0,022) και τη κανονική συνολική βαθμολογία IIEF-15 (P = 0,023), υποδηλώνοντας ότι οι αλλαγές στον τρόπο ζωής μπορούν να αυξήσουν σημαντικά τα οφέλη των ιατρικών παρεμβάσεων για την αντιμετώπιση της ΣΔ (62). Οι μηχανισμοί με τους οποίους βελτιώνεται η ΣΔ μέσω της φυσικής δραστηριότητας περιλαμβάνουν τη βελτίωση της καρδιοαγγειακής και της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας, την αύξηση του ενδοθηλιακού ΝΟ, τη μείωση του οξειδωτικού στρες και την αύξηση των αναγεννητικών EPC (63, 64). Επιπλέον, η σωματική άσκηση παρουσίασε ευεργετικά αποτελέσματα στην αυτοεκτίμηση και ψυχική υγεία, με θετικό αντίκτυπο στα ψυχολογικά ζητήματα που σχετίζονται με τη σεξουαλική δυσλειτουργία (65). Σελίδα 31 από 54

5.2.4 Κάπνισμα Τόσο το ενεργητικό όσο και το παθητικό κάπνισμα φαίνεται να αποτελεί έναν ισχυρό παράγοντα κινδύνου για την πρόκληση ΣΔ. Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση προοπτικών κλινικών μελετών 28.586 συμμετεχόντων έδειξε ότι, σε σύγκριση με τους μη καπνιστές, ο σχετικός κίνδυνος ΣΔ ήταν 1,51 (95% CI: 1,34-1,71) για τους τρέχοντες καπνιστές και 1,29 (95% CI: 1,07-1,47) για τους πρώην καπνιστές (66). Οι Harte και Meston (67) διερεύνησαν τη σχέση μεταξύ της διακοπής του καπνίσματος και των δεικτών φυσιολογικής και υποκειμενικής σεξουαλικής υγείας στους άνδρες: η διακοπή του καπνίσματος ενίσχυσε σημαντικά όλους τους δείκτες σεξουαλικής υγείας σε μακροχρόνιους άνδρες καπνιστές, ανεξάρτητα από την βαρύτητα της αρχικής ΣΔ. Σε μια προοπτική μελέτη, οι Pourmand και συν. (68) ανέφεραν ένα ευεργετικό αποτέλεσμα στη στυτική λειτουργία σε άνδρες που διέκοψαν το κάπνισμα. Μετά από 1 χρόνο, η κατάσταση στυτικής λειτουργίας βελτιώθηκε σε 25% στους πρώην καπνιστές, αλλά σε κανένα από τους σημερινούς καπνιστές. Επιπλέον, οι άνδρες που σταμάτησαν το κάπνισμα συνέχισαν να έχουν σημαντικά καλύτερη κατάσταση στυτικής λειτουργίας στη μακροπρόθεσμη παρακολούθηση. 5.3 Από του στόματος φαρμακευτική θεραπεία Τα από του στόματος χορηγούμενα σκευάσματα, αναστολείς του ενζύμου φωσφοδιεστεράση τύπου πέντε (PDE5 inhibitors), αποτελούν τα πιο ευρέως χορηγούμενα για την αντιμετώπιση της ΣΔ φάρμακα, με υψηλά ποσοστά επίτευξης στύσης και ελεγχόμενες παρενέργειες. Έως σήμερα, έχουν πάρει έγκριση για την αντιμετώπιση της ΣΔ 4 φαρμακευτικές ουσίες της κατηγορίας αυτής: σιλδεναφίλη, ταδαναφίλη, βαρδαναφίλη και αβαναφίλη. Και οι 4 κατηγορίες παρουσιάζουν παρόμοια αποτελεσματικότατα (69). 5.4 Ενδοσηραγγώδης ένεση αγγειοδραστικών παραγόντων Έως το 1998, χρονολογία που κυκλοφόρησε η σιλδεναφίλη, η ενδοσηραγγώδης έγχυση αγγειοδιασταλτικών παραγόντων αποτελούσε την μέθοδο εκλογής για την αντιμετώπιση της ΣΔ. Η συγκεκριμένη τεχνική χορήγησης περιλαμβάνει ενδοσηραγγώδη ένεση τριών ουσιών: 1) παπαβερίνης, 2) α-αδρενεργικών ανταγωνιστών όπως η φαιντολαμίνη και 3) προσταγλανδίνης Ε1 (PGE1). Οι ουσίες αυτές μόνες τους ή σε συνδυασμό μεταξύ τους είναι αποτελεσματικές απέναντι σε όλες τις μορφές ΣΔ ( αγγειακή, Σελίδα 32 από 54

νευρογενή, ψυχογενή). Η μέθοδος χαρακτηρίζεται από πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα συγκριτικά με την per os θεραπεία (Πίν 5.2). Πίνακας 5.1 Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα ενδοπεικών ενέσεων Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Υψηλή αποτελεσματικότητα Υψηλά ποσοστά εγκατάλειψης Προβλέψιμη στύση Τρόπος χορήγησης Ασφάλεια Έλλειψη αντιστοιχίας δόσης/ιστορικού Μακροχρόνια εμπειρία 5.5 Κρουστικά κύματα Μέχρι πρόσφατα η θεραπεία της ΣΔ αγγειακής αιτιολογίας (φαρμακευτική αγωγή και χειρουργική τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης) ήταν μόνο συμπτωματική αντιμετωπίζοντας την αδυναμία στύσης περιστασιακά, αλλά όχι την αιτία, δηλαδή τη μειωμένη αιματική παροχή στα σηραγγώδη σώματα του πέους. Με τη προσθήκη της μεθόδου των κρουστικών κυμάτων στην θεραπευτική προσέγγιση της ΣΔ, φαίνεται να γίνεται εφικτή πλέον η θεραπεία της πάθησης. Η πρωτοποριακή αυτή μέθοδος προκαλεί επαναγγείωση του πέους και ο τρόπος δράσης της βασίζεται σε αντίστοιχη θεραπεία της ισχαιμίας του μυοκαρδίου που δρα προκαλώντας νέοαγγειογένεση, δηλαδή ανάπτυξη νέων αγγειακών κλάδων (εικ.5.1). Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου αναδείχτηκε από μια πολύ πρόσφατη μέτα-ανάλυση, η οποία συμπεριέλαβε 14 μελέτες (70). Εικόνα 5.1 Σημεία εφαρμογής κρουστικών κυμάτων πάνω στο πέος και μοντέλο συσκευής κρουστικών κυμάτων (Αρχείο Α Ουρολογικής ΑΠΘ) Σελίδα 33 από 54

5.6 Συσκευές κενού Ο Νadig και συν., πριν 30 χρόνια ήταν οι πρώτοι που αναφέρθηκαν στην ασφάλεια και αποτελεσματικότητα των συσκευών κενού η λειτουργία των οποίων βασίζεται στην δημιουργία αρνητικής πίεσης (71). Αποτελεί μια ιδιαίτερη μέθοδο αντιμετώπισης της ΣΔ με το πλεονέκτημα του ότι προσφέρει λύση για ΣΔ οποιασδήποτε αιτιολογίας, αλλά με το βασικό μειονέκτημα της μηχανικής πρόκλησης στύσης. Η πίεση στόχος για επίτευξη στύσης είναι τα 100-225 mmhg (εικ. 5.2). Εικόνα 5.2 Μηχανισμός συσκευής κενού (Αρχείο Α Ουρολογικής ΑΠΘ) Αν και η μέθοδος επιτυγχάνει στύση σε ποσοστό μεγαλύτερο του 75%, πολλές μελέτες έχουν αναδείξει την μικρή αποδοχή που έχει από τους ασθενείς με ΣΔ (72). 5.7 Χειρουργική αντιμετώπιση ΣΔ Εισαγωγή Τα θεαματικά αποτελέσματα της από του στόματος θεραπείας τη ΣΔ θεωρήθηκε από πολλούς ως η αρχή του τέλους της χειρουργικής θεραπείας της ΣΔ. Ωστόσο, όλοι οι ασθενείς δεν ανταποκρίνονται στις μη επεμβατικές μορφές θεραπείας της ΣΔ, καθώς επίσης η ανάγκη για συνεχιζόμενη θεραπεία δεν ικανοποίει την επιθυμία πολλών ανδρών για εύρεση οριστικής λύσης στο πρόβλημα στύσης. Στα προβλήματα αυτά φαίνεται να δίνει λύση η πεϊκή προσθετική χειρουργική. Επιπλέον, υπάρχει μια ειδική κατηγορία νεαρών ασθενών που κατόπιν εντοπισμένης αγγειακής κάκωσης αναπτύσσουν ΣΔ λόγω Σελίδα 34 από 54

ανεπαρκούς αιμάτωσης των σηραγγωδών. Στους ασθενείς αυτούς, οι επεμβάσεις επαναγγείωσης προσφέρουν μια αποτελεσματική και μακράς διάρκειας λύση. Πεϊκή προσθετική Η τοποθέτηση πεϊκών προθέσεων αποτέλεσε μια από τις πρώτες μεθόδους θεραπείας της ΣΔ. Η αρχή λειτουργίας της υδραυλικής πρόθεσης στηρίζεται στη μετακίνηση υγρού από ένα «ρεζερβουαρ» που τοποθετείται υπερηβικά προς τους κυλίνδρους που τοποθετούνται στην θέση των σηραγγωδών σωμάτων.η μετακίνηση του υγρού στους κυλίνδρους, με αποτέλεσμα την διόγκωση τους, γίνεται κατόπιν πίεσης μίας αντλίας που τοποθετείται στο όσχεο ή στο δέρμα κάτωθεν του εφηβαίου (εικ.5.3). Η αποδιόγκωση επιτυγχάνεται με την κάμψη της πρόθεσης για λίγα δευτερόλεπτα ή με τη πίεση ενός δακτυλίου της αντλίας. Το σημαντικό πλεονέκτημα τους είναι πως προσφέρουν στύση κατά τη βούληση του ασθενή, όμως σε ένα ποσοστό 10% εμφανίζουν μηχανικές επιπλοκές. Εικόνα 5.3 Υδραυλική πεϊκή πρόθεση (πηγή: Διαδίκτυο) Η ικανοποίηση των ασθενών μετά από πεϊκή προσθετική υδραυλικού τύπου προθέσεων είναι >90%, ενώ το ποσοστό των επιπλοκών περίπου 5% (73). Στις μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνονται: Διαρροή υγρού, ρήξη των κυλίνδρων, αδυναμία πλήρωσης των κυλίνδρων, λοιμώξεις και πόνος στη περιοχή του πέους, διάτρηση του ινώδη χιτώνα. Η σοβαρότερη επιπλοκή τη μεθόδου είναι οι λοιμώξεις των σηραγγωδών, με συχνότητα που ανέρχεται στο 3,3% για τις υδραυλικές πεϊκές προθέσεις. Σελίδα 35 από 54