1
ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ Παρουσίαση / Ανάλυση περιπτώσεων CASE STUDIES ΣΤΑΜΑΤΙΑ ΗΣ ΠΕΤΡΟΣ Περιστατικό 1 5 Περιστατικό 2 16 Περιστατικό 3 25 Περιστατικό 4 37 Παρουσίαση / Ανάλυση περιπτώσεων CASE STUDIES ΓΚΟΡΑΚΗ ΒΙΚΤΩΡΙΑ Περιστατικό 1 45 Περιστατικό 2 51 Περιστατικό 3 56 Περιστατικό 4 62 Περιστατικό 5 65 Περιστατικό 6 67 Περιστατικό 7 69 Περιστατικό 8 72 Παρουσίαση / Ανάλυση περιπτώσεων CASE STUDIES ΑΡΣΕΝΟΠΟΥΛΟΥ ΒΑΙΑ / ΜΕΡΑΒΟΓΛΟΥ ΠΑΡΙ Περιστατικό 1 80 Περιστατικό 2 89 Περιστατικό 3 99 Περιστατικό 4 110 2
Παρουσίαση / Ανάλυση περιπτώσεων CASE STUDIES ΓΕΡΟ ΙΑΚΟΜΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Περιστατικό 1 121 Περιστατικό 2 126 Περιστατικό 3 134 Περιστατικό 4 137 Περιστατικό 5 140 Περιστατικό 6 142 Περιστατικό 7 145 Περιστατικό 8 149 Παρουσίαση / Ανάλυση περιπτώσεων CASE STUDIES ΠΑΠΑ ΗΜΗΤΡΙΟΥ ΑΝ ΡΟΝΙΚΗ Περιστατικό 1 154 Περιστατικό 2 162 Περιστατικό 3 171 Περιστατικό 4 179 3
ΕΠΕΑΕΚ «ΠΡΟΣΒΑΣΗ» ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ / ΑΝΑΛΥΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ Case Studies Σταµατιάδης Πέτρος Αθήνα Οκτώβριος 2004 4
ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 1 ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Η Φωτεινή είναι 7 ετών και φέτος έχει ξεκινήσει τη φοίτηση της στην 1 η τάξη του δηµοτικού σχολείου της περιοχής της. Το ότι είναι 7 ετών και ξεκίνησε φέτος το σχολείο οφείλεται στο γεγονός ότι όταν ήταν 6 ετών είχε αποφασιστεί από τη διεπιστηµονική οµάδα σε συνεργασία µε το σχολείο και τους γονείς να µην ξεκινήσει κανονικά τη σχολική χρονιά για να δοθεί έµφαση στην επίλυση του κινητικού της προβλήµατος. Η Φωτεινή πάσχει από σπαστική διπληγία λόγω εγκεφαλικής παράλυσης. Είναι ένα ευχάριστο και κοινωνικό παιδί µε κανονική νοηµοσύνη και για το λόγο αυτό πήγε στο κανονικό σχολείο. ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Η Φωτεινή ζει µε τους γονείς της και έχει και άλλες δυο αδελφές. Η µια αδελφή της είναι 10 ετών και η άλλη αδελφή της είναι 5 ετών. Η µεγάλη αδελφή της Φωτεινής πάει στο ίδιο σχολείο µε αυτήν στην 5 η τάξη. Η µητέρα της εργάζεται στο χώρο του σχολείου. Το γεγονός ότι η µητέρα της Φωτεινής και η µεγαλύτερη αδελφή της βρίσκονται στο χώρο του σχολείου διευκολύνει την καθηµερινή ζωή του παιδιού στο σχολείο, αφού µπορούν να τη βοηθούν όποτε χρειάζεται. Η Φωτεινή είναι κοινωνική και έχει καλή επαφή µε τα άλλα παιδιά της τάξης αν και µερικές φορές δείχνει να αισθάνεται µειονεκτικά εξαιτίας των κινητικών της δυσκολιών. Επειδή δεν µπορεί να µετακινηθεί αυτόνοµα στο χώρο του σχολείου, τη βοηθούν συχνά οι συµµαθήτριες της. Αυτό βέβαια έχει και ένα βαθµό επικινδυνότητας επειδή η αίθουσα στην οποία κάνει µάθηµα η Φωτεινή βρίσκεται σε ηµιώροφο και υπάρχουν 8 σκαλιά που θα πρέπει να κατέβει για να βγει στην αυλή. Η Φωτεινή ορισµένες φορές παρουσιάζει συναισθηµατικές µεταπτώσεις και δε θέλει να πάει σχολείο προσποιούµενη ότι είναι άρρωστη. Σε αυτό φαίνεται ότι εκτός των άλλων παίζει ρόλο και το σχετικά φορτωµένο 5
πρόγραµµα της δεδοµένου ότι το απόγευµα παρακολουθεί πρόγραµµα φυσικοθεραπείας και υδροθεραπείας. ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Η Φωτεινή γεννήθηκε ύστερα από κύηση 33 εβδοµάδων. Η εγκυµοσύνη έως τότε ήταν κανονική. Γεννήθηκε ελλιποβαρής και µετά τον τοκετό µπήκε στη µονάδα εντατικής παρακολούθησης επειδή παρουσίαζε σοβαρά αναπνευστικά προβλήµατα που αντιµετωπίστηκαν µε διασωλήνωση. Η Φωτεινή στους πρώτους µήνες της ζωής της δεν έδειξε διαφοροποιήσεις όσον αφορά την κινητική της ανάπτυξη. Το κεφάλι της και τα άνω άκρα είχαν φυσιολογική κίνηση σύµφωνα µε τους γονείς της ενώ στα κάτω άκρα δεν είχε ακόµη αναπτυχθεί έντονη σπαστικότητα. Οι γονείς της συνειδητοποίησαν ότι κάτι συνέβαινε µε το παιδί όταν είδαν ότι καθυστερούσε να καθίσει. Κατά την επίσκεψη τους στο νοσοκοµείο παίδων το παιδί εξετάστηκε από παιδονευρολόγο και διαπιστώθηκε ότι τα κάτω άκρα του παιδιού παρουσίαζαν µέτρια υπερτονία. Συστήθηκε φυσικοθεραπεία από εξειδικευµένο φυσικοθεραπευτή ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΚΙΝΗΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Η Φωτεινή έχει καλή αντίληψη. Ο έλεγχος της κεφαλής και της ωµικής ζώνης είναι καλός. Τα άνω άκρα της είναι αρκετά καλά και δεν εµφανίζουν υπερτονία. εν παρουσιάζει ιδιαίτερα προβλήµατα στις αδρές κινήσεις ενώ κάποια προβλήµατα που είχε στη λεπτή κινητικότητα αντιµετωπίστηκαν κατάλληλα µε την έγκαιρη παρέµβαση από πλευράς εργοθεραπείας. Μπορεί και πιάνει το µολύβι µε το δεξί το οποίο είναι και το καλό της χέρι, χωρίς αυτό να σηµαίνει ότι παρουσιάζει κάποιο ιδιαίτερο πρόβληµα µε την κινητικότητα του αριστερού της χεριού. Έχει καλό οπτικοκινητικό συντονισµό που είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τις δραστηριότητες του εκπαιδευτικού προγράµµατος του σχολείου. Τα κάτω άκρα της Φωτεινής παρουσιάζουν έντονη υπερτονία. Ωστόσο δεν υπάρχουν µόνιµες βραχύνσεις και το εύρος κίνησης σε όλες τις 6
αρθρώσεις είναι λειτουργικές. Υπάρχει αδυναµία ενεργητικής κίνησης των κάτω άκρων λόγω της υπερτονίας, µε το αριστερό κάτω άκρο να παρουσιάζει µεγαλύτερη επιβάρυνση. Ο έλεγχος κίνησης της λεκάνης είναι περιορισµένος και δεν έχει καλό διαχωρισµό των κάτω άκρων µε αποτέλεσµα να δυσκολεύεται να κάνει βήµατα έστω και µε βοήθεια. Η Φωτεινή κάθεται ανεξάρτητα αλλά λόγω της υπερτονίας του κορµού της δεν έχει καλή ισορροπία στην καθιστή θέση. Ωστόσο και χωρίς υποστήριξη αισθάνεται αρκετά ασφαλής στη θέση αυτή και µπορεί να χρησιµοποιήσει τα άνω άκρα της µε σχετική ευκολία. Εάν χάσει την ισορροπία της στην καθιστή θέση τότε χρησιµοποιεί γρήγορα τα χέρια της προκειµένου να προστατευτεί από πιθανή πτώση ( αµφοτερόπλευρη έκλυση προστατευτικών αντιδράσεων ). Στην καθιστή θέση η Φωτεινή κάθεται µε οπίσθια κλίση λεκάνης και µεγάλη κάµψη της πλάτης εξαιτίας της υποτονίας του κορµού ( Εικ.1 ). Εικόνα 1 : καθιστή θέση µε οπίσθια κλίση λεκάνης και µεγάλη κάµψη της πλάτης Η στάση της είναι συµµετρική παρά το γεγονός ότι η αριστερή της πλευρά είναι λιγότερο επιβαρηµένη. Εάν το κάθισµα είναι ψηλό και τα πέλµατα της δεν ακουµπούν στο πάτωµα, τότε τα γόνατα και τα ισχία βρίσκονται σε σχετική έκταση µε αποτέλεσµα την ακόµη µεγαλύτερη κάµψη της σπονδυλικής στήλης προκειµένου να αντισταθµίσει η έκταση των ισχίων και των γονάτων (Εικ.2). 7
Εικόνα 2 Αυτό έχει ως αποτέλεσµα να γλιστράει το παιδί από το κάθισµα γεγονός που εµποδίζει την παρακολούθηση του µαθήµατος. Η Φωτεινή από την καθιστή θέση τραβιέται για να σηκωθεί στην όρθια θέση. Στην όρθια θέση τα κάτω άκρα της έρχονται σε θέση έκτασης προσαγωγής έσω στροφής στα κάτω ισχία µε υπερέκταση των γονάτων. Στέκεται ρίχνοντας το βάρος της στις µύτες των ποδιών της ( ιπποποδία ) εξαιτίας της έντονης υπερτονίας. Μέχρι πρότινος η Φωτεινή είχε ως κύριο τρόπο µετακίνησης το µπουσούληµα. Όµως είχε διαφανεί ότι µε κατάλληλη παρέµβαση το παιδί θα µπορούσε να ορθοστατήσει και να µετακινηθεί στην όρθια θέση, µε κάποιο βοήθηµα. Το παιδί είχε µάθει µέχρι τώρα να µπουσουλάει και χρησιµοποιούσε τον ίδιο τρόπο µετακίνησης και στο σχολείο επειδή αυτό του φαινόταν αρκετά εύκολο και «φυσιολογικό». Αυτό όµως αργά ή γρήγορα θα του δηµιουργούσε προβλήµατα σε σχέση µε την εικόνα του και την κοινωνική του επαφή µε τα άλλα παιδιά στο σχολείο. Στην όρθια θέση το παιδί επειδή έχει καλά άνω άκρα µπορεί να πιαστεί από διάφορα αντικείµενα ( θρανίο, καρέκλα, τοίχο κ.λ.π.) και να µετακινηθεί, αλλά µε δυσκολία. Η διεπιστηµονική οµάδα αποκατάστασης που παρακολουθεί τη Φωτεινή προκειµένου να ξεπεραστούν τα ανωτέρω προβλήµατα, αποφάσισε να γίνει έγχυση αλλαντικής τοξίνης (botox) για τη µείωση της σπαστικότητας 8
στα άνω άκρα. Η παρέµβαση αυτή αποφασίστηκε να γίνει συνδυασµένα µε τη χρήση κνηµοποδικών ναρθήκων για την αναχαίτιση της ιπποποδίας µε στόχο την ορθοστάτηση του παιδιού και τη διευκόλυνση της µετακίνησης στην όρθια θέση. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Κατόπιν αξιολόγησης έγινε έγχυση αλλαντικής τοξίνης στους µύες των κάτω άκρων µε στόχο τη µείωση της σπαστικότητας που προκαλεί την προσαγωγή έσω στροφή στα ισχία, την υπερέκταση των γονάτων και την ιπποποδία στις ποδοκνηµικές αρθρώσεις. Επίσης κατασκευάστηκαν κατόπιν παραγγελίας εξατοµικευµένοι κνηµοποδικοί νάρθηκες από θερµοπλαστικό υλικό, µε στόχο την αναχαίτιση της ιπποποδίας στις ποδοκνηµικές αρθρώσεις και τη µείωση της υπερέκτασης στα γόνατα. Μετά από αυτήν την παρέµβαση η Φωτεινή µπορεί πλέον να ορθοστατεί ανεξάρτητα για αρκετά δευτερόλεπτα. Αυτό αποτελεί µια σηµαντική εξέλιξη δεδοµένου ότι είναι η πρώτη φορά που το παιδί ορθοστατεί ανεξάρτητα και του δίνονται νέες δυνατότητες σε µια περίοδο που αυξάνονται σηµαντικά οι ανάγκες του. Η Φωτεινή συνεχίζει τις συνεδρίες της φυσικοθεραπείας µε στόχο τη βελτίωση της ισορροπίας στην όρθια θέση ώστε να αυξηθεί ο χρόνος ορθοστάτησης και τη βελτίωση του διαχωρισµού των κάτω άκρων κατά τη βάδιση. Η µείωση της σπαστικότητας µετά από την έγχυση τοξινών βελτίωσε σηµαντικά τη στάση της στην καθιστή θέση. Μειώθηκε η οπίσθια κλίση της λεκάνης και έτσι κάθεται µε µικρότερη κάµψη της πλάτης, ενώ τα πέλµατα της ακουµπούν καλύτερα στο έδαφος µε αποτέλεσµα να µη γλιστράει από το κάθισµα. Αυτό διευκολύνει την παρακολούθηση του µαθήµατος για µεγαλύτερο χρονικό διάστηµα, αφού δε χρειάζεται να προσπαθεί να διορθώσει τη στάση της τόσο συχνά. Επίσης µε τη βελτίωση της καθιστής θέσης δε χρειάστηκε και η αγορά ειδικού καθίσµατος, αφού µε µικρή βοήθεια από το δάσκαλο η Φωτεινή µπορεί να έχει µια λειτουργική καθιστή θέση που να µη δηµιουργεί προβλήµατα κατά τη διάρκεια του µαθήµατος. 9
Όσον άφορα τη µετακίνησή της στο χώρο του σχολείου δηµιουργήθηκαν νέες δυνατότητες. Η δυνατότητα ανεξάρτητης ορθοστάτησης και η βελτίωση του διαχωρισµού των κάτω άκρων µετά από την παρέµβαση, βελτίωσε την ικανότητα βηµατισµού µε βοήθεια. Το γεγονός αυτό οδήγησε στη σκέψη να εκπαιδευτεί η Φωτεινή στη χρήση περιπατητήρα. Μετά από επίσκεψη του φυσικοθεραπευτή στο σχολείο της Φωτεινής διαπιστώθηκε ότι είναι δυνατή η χρήση περιπατητήρα µε τροχούς, δεδοµένου ότι η αυλή είναι ασφαλτοστρωµένη. Το µόνο πρόβληµα ήταν ότι µεταξύ της αυλής και της αίθουσας υπήρχε σκάλα χωρίς να υπάρχει ειδική ράµπα.. Η Φωτεινή είναι ασφαλισµένη στο ΙΚΑ και δικαιούται τη χορήγηση περιπατητήρα χωρίς να χρειάζεται να πληρώσουν επιπλέον ποσό οι γονείς της. Μετά από αξιολόγηση έγινε η αγορά του περιπατητήρα. Η επιλογή του περιπατητήρα έγινε µε βάση τα κινητικά χαρακτηριστικά του παιδιού (επιλέχθηκε οπίσθιος περιπατητήρας), τις συνθήκες του σχολείου και τις ανάγκες της καθηµερινής ζωής του παιδιού (Εικ3). Εικόνα 3 : Χρήση περιπατητήρα µε ρόδες Η χρήση του περιπατητήρα έδωσε τη δυνατότητα της αυτόνοµης µετακίνησης της Φωτεινής στο χώρο του σχολείου. Η αυτόνοµη µετακίνηση της Φωτεινής είχε ως αποτέλεσµα να χρειάζεται λιγότερη βοήθεια για τις δραστηριότητες της στο σχολείο. Τώρα πλέον µπορεί να ακολουθεί τα άλλα 10
παιδιά στην αυλή κατά την ώρα του διαλείµµατος και µπορεί να αυτοεξυπηρετηθεί προκειµένου να πάει στο κυλικείο, στην τουαλέτα κ.λ.π. Όσον αφορά τις σκάλες που υπάρχουν τη βοηθά η µητέρα της,ο δάσκαλος ή ακόµη και οι συµµαθητές της. Όλα αυτά βοήθησαν στη βελτίωση της διάθεσης της να πηγαίνει στο σχολείο. Τώρα πλέον δεν αισθάνεται µειονεκτικά σε σχέση µε τα άλλα παιδιά αφού µπορεί να συµµετέχει ενεργά σε περισσότερες δραστηριότητες από ότι πριν. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟΥ Η παρέµβαση που έγινε κατά κύριο λόγο για τη διευκόλυνση της µετακίνησης συνέβαλε και στη βελτίωση της καθιστής θέσης. Η χαλάρωση των µυών των κάτω άκρων έδωσε τη δυνατότητα να γίνεται µε µεγαλύτερη ευκολία η αλλαγή της οπίσθιας κλίσης της λεκάνης κι έτσι να µειώνεται η κάµψη της σπονδυλικής στήλης. Η καθιστή θέση που είχε η Φωτεινή πριν από την παρέµβαση δεν τη βοηθούσε στην παρακολούθηση του µαθήµατος αφού χρειαζόταν συχνά να αναπροσαρµόζει τη θέση της επειδή γλιστρούσε από το κάθισµα. Επίσης η στάση που έπαιρνε το σώµα της καθιστούσε δύσκολη την οµιλία της επειδή η ένταση της φωνής της ήταν χαµηλή λόγω µειωµένης έκπτυξης των πνευµόνων. Αυτό έκανε τη Φωτεινή πολλές φορές να αποφεύγει να µιλήσει. Ωστόσο µε τη βελτίωση της καθιστής θέσης κρίθηκε σκόπιµο να µην αγοραστεί ειδικό κάθισµα για να το χρησιµοποιεί η Φωτεινή στο σχολείο. Το µόνο που χρειάστηκε ήταν κάποιες µικρές προσαρµογές στο κανονικό καρεκλάκι που υπάρχει στο σχολείο και µια µικρή βοήθεια στη Φωτεινή. Σε αυτόν τον τοµέα σηµαντική ήταν η συµβολή του δασκάλου της Φωτεινής. Κατά την επίσκεψη του φυσικοθεραπευτή στο σχολείο, ο δάσκαλος της Φωτεινής εκπαιδεύτηκε στον τρόπο προσαρµογής του καθίσµατος και στον τρόπο µε τον οποίο θα διευκόλυνε τη Φωτεινή να καθίσει σωστά ώστε να παρακολουθεί µε ευκολία το µάθηµα. Η Φωτεινή έχει υποτονία στον κορµό και κάθεται µε κάµψη της σπονδυλικής στήλης η οποία µε τη σειρά της οδηγεί σε υπερέκταση του αυχένα. Η στάση αυτή µπορεί να διορθωθεί διευκολύνοντας την έκταση της σπονδυλικής στήλης όπως περιγράφεται παρακάτω: 11
Το παιδί κάθεται µε τα γόνατα και τα ισχία σε ορθή γωνία. Τα πέλµατα πρέπει να ακουµπούν στο πάτωµα. Τοποθετούµε τα χέρια µας στο µέσο ή κάτω τµήµα της πλάτης µε τα δάκτυλα µας κοντά στη σπονδυλική στήλη (Εικ4). Πιέζουµε µε τα δάκτυλα µας την πλάτη του παιδιού µε τόσο πίεση ώστε να γίνει η έκταση της σπονδυλικής στήλης (Εικ5).Οι παλάµες µας πρέπει να βρίσκονται σε επαφή µε τον κορµό του παιδιού. Μερικές φορές προκειµένου να πετύχουµε το επιθυµητό αποτέλεσµα µπορεί να χρειαστεί να κινήσουµε τα χέρια µας προς τα πάνω ή προς τα κάτω στον κορµό του παιδιού, µέχρι να βρούµε το κατάλληλο σηµείο για την έκταση της πλάτης. Εικόνα 4 :Αρχική θέση Εικόνα 5 : Τελική θέση Μία παραλλαγή της παραπάνω διαδικασίας που µπορεί να οδηγήσει στο ίδιο αποτέλεσµα είναι η παρακάτω.τοποθετούµε τα χέρια µας στους καρπούς ή τους αγκώνες του παιδιού. Εκτείνουµε τους αγκώνες και στρέφουµε προς τα έξω τα χέρια του παιδιού σηκώνοντας τα πάνω από τους ώµους. Η δύναµη που εφαρµόζουµε έχει κατεύθυνση προς τα εµπρός και πάνω (Εικ6). Η δύναµη αυτή διευκολύνει την πλάτη και τη λεκάνη να έρθουν σε έκταση και έτσι να διορθωθεί η καµπτική στάση του (Εικ7). 12
Εικόνα 6 : Αρχική θέση Εικόνα 7 :Τελική θέση Οι προσαρµογές που έγιναν στην καρέκλα της Φωτεινής στο σχολείο ήταν οι εξής. Τοποθετήθηκαν σφήνες στα πίσω πόδια της καρέκλας ώστε να πάρει το κάθισµα µικρή κλίση προς τα εµπρός (Εικ8). Εικόνα 8 : Προσαρµογή καθίσµατος Απαραίτητη προϋπόθεση για αυτήν την προσαρµογή είναι η βάση του καθίσµατος να έχει µέγεθος ίσο µε το µηρό του παιδιού και να µην είναι φτιαγµένη από λείο υλικό επειδή το παιδί θα γλιστράει προς τα εµπρός. Το 13
παιδί τοποθετείται στο κάθισµα έτσι ώστε η λεκάνη του να ακουµπάει την πλάτη του καθίσµατος και τα ισχία και τα γόνατά του να σχηµατίζουν γωνία περίπου 90º. Τα πέλµατα του παιδιού πρέπει να ακουµπούν στο πάτωµα ώστε να εξασφαλίζεται καλή ισορροπία και το κάθισµα τοποθετείται κοντά στο θρανίο. Επειδή το θρανίο ήταν χαµηλό και η Φωτεινή υιοθετούσε καµπτική στάση προκειµένου να γράψει, τοποθετήθηκάν µικροί τάκοι κάτω από τα πόδια του θρανίου ώστε να έρθει σε ύψος λίγο χαµηλότερο από τους ώµους του παιδιού. 14
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Bly L.,Whiteside A.: Facilitation techniques based on NDT principles.therapy skill builders,san Antonio,Texas1997. 2. Bobath B., Bobath K.: Κινητική ανάπτυξη στους διάφορους τύπους της εγκεφαλικής παράλυσης. Επιστηµονικές Εκδόσεις Γρηγόριος Παρισιάνος, Αθήνα 1992. 3. Γεωργιάδου Α., Κάνδραλη Ι.: Σηµειώσεις νευροεξελικτικής αγωγής. Ελληνική Εταιρία Νευροεξελικτικής Αγωγής. Κοζάνη 2001. 4. Γεωργιάδου Α., Μηλιώτη Σ.: Φυσικοθεραπεία στην εγκεφαλική παράλυση σε Παντελιάδης Χ., Παπαβασιλείου Συρίγου Α. ιαµαντόπουλος Ν.: Εγκεφαλική παράλυση παρελθόν-παρόν- µέλλον. Εκδόσεις Γιαχούδη, Θεσσαλονίκη, σελ 84-106, 1998.. 15
ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 2 ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Ο µικρός Γιώργος είναι ένα παιδί 6,5 ετών µε ευχάριστο και φιλικό χαρακτήρα. Πάσχει από σπαστική τετραπληγία εξαιτίας εγκεφαλικής παράλυσης κι έχει κανονική νοηµοσύνη. Ζει στην επαρχία σε µια πόλη 10.000 κατοίκων και φέτος έχει ξεκινήσει τη φοίτηση του στην πρώτη τάξη του δηµοτικού σχολείου της περιοχής του. Ο Γιώργος είδε θετικά και µε µεγάλη χαρά την έναρξη της σχολικής του ζωής,επειδή οι γονείς του τον είχαν προετοιµάσει ψυχολογικά. Έχουν περάσει τρεις µήνες από την έναρξη της σχολικής χρονιάς και ο Γιώργος συνεχίζει να πηγαίνει στο σχολείο µε την ίδια θετική διάθεση που είχε και στην αρχή. ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ο Γιώργος ζει µαζί µε τους γονείς του και µε τον µικρό αδελφό του που είναι τριών ετών. Οι γονείς του είναι απόφοιτοι δευτεροβάθµιας εκπαίδευσης και εργάζονται και οι δύο. Ο πατέρας του εργάζεται έως αργά το απόγευµα,ενώ η µητέρα του σε εργασία που έχει βάρδιες. Και οι δύο γονείς έχουν καλή συνεργασία µε την διεπιστηµονική οµάδα που έχει αναλάβει τη φυσική αποκατάσταση του παιδιού. Εξαιτίας των εργασιακών υποχρεώσεων των γονιών του ο Γιώργος περνά το µεγαλύτερο µέρος της ηµέρας µε τον παππού και τη γιαγιά,οι οποίοι έχουν αναλάβει ένα αρκετά µεγάλο τµήµα της φροντίδας των δύο παιδιών της οικογένειας. Τις περισσότερες φορές το παιδί το πηγαίνουν η γιαγιά και ο παππούς στο κέντρο ειδικών θεραπειών προκειµένου να γίνουν οι συνεδρίες από την θεραπευτική οµάδα. Σε γενικές γραµµές δεν είναι πολύ συνεργάσιµοι µε την οµάδα που ασχολείται µε την φυσική και λειτουργική αποκατάσταση του παιδιού και µάλιστα ο παππούς δε φαίνεται να έχει αποδεχθεί πλήρως την κατάσταση. 16
Αξίζει να σηµειωθεί ότι το κέντρο όπου γίνονται οι συνεδρίες φυσικοθεραπείας και εργοθεραπείας απέχει 30 χιλιόµετρα από τον τόπο κατοικίας του µικρού Γιώργου, επειδή η πόλη στην οποία ζει είναι µικρή και δεν έχει εξειδικευµένους θεραπευτές που να ασχολούνται µε το συγκεκριµένο αντικείµενο. Στο σχολείο ο Γιώργος είναι πολύ κοινωνικός. Στην κοινωνικοποίηση του στο σχολείο και στην αποδοχή του από τους συµµαθητές του βοήθησε πολύ και η δασκάλα του. Έτσι παρά τα κινητικά του προβλήµατα έχει έρθει σε επαφή µε τους συµµαθητές του, οι οποίοι τον βοηθούν στις δραστηριότητες του σχολείου κατόπιν προτροπής της δασκάλας του. Στην ώρα όµως του διαλείµµατος ο Γιώργος δεν µπορεί να βγει στην αυλή εξαιτίας των κινητικών του δυσκολιών και το γεγονός αυτό τον αποµονώνει από τους συµµαθητές του κάποιες φορές. ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ο Γιώργος γεννήθηκε ύστερα από κύηση 34 εβδοµάδων. Η εγκυµοσύνη πριν δεν είχε αποκαλύψει κάποια ανωµαλία. Ο τοκετός έγινε µετά από καισαρική τοµή. Μετά τη γέννηση ο Γιώργος χρειάστηκε ειδική νοσηλευτική φροντίδα για τέσσερις εβδοµάδες. Παρά το γεγονός ότι ήταν ένα νεογνό υψηλού κινδύνου, δεν έδειξε σύµφωνα µε την µητέρα του κάποια εµφανή σηµεία καθυστέρησης της ανάπτυξης του, δεδοµένου ότι γεννήθηκε µε προωρότητα 1,5 µηνός. Στους 8 περίπου µήνες ο παιδίατρος του Γιώργου σε µια επίσκεψη ρουτίνας κατάλαβε ότι κάτι συνέβαινε µε την κινητική του ανάπτυξη. Το παιδί δεν είχε επιτύχει ακόµη τα κινητικά ορόσηµα που θα έπρεπε να είχε επιτύχει σε µικρότερη ηλικία. Ο έλεγχος της κεφαλής υπολειπόταν από το φυσιολογικό, δεν µπορούσε να καθίσει, δεν έφερνε τα χέρια του στο στόµα και δεν µπορούσε να µετακινηθεί από την ύπτια θέση ρολλάροντας. Επίσης ορισµένα από τα αρχέγονα αντανακλαστικά συνέχιζαν να εκλύονται, ενώ φυσιολογικά θα έπρεπε να είχαν αναχαιτισθεί. 17
Μετά από αυτά τα ευρήµατα από τον παιδίατρο, έγινε παραποµπή σε παιδονευρολόγο προκειµένου να εξετάσει το παιδί και να θέσει τη διάγνωση. Η παιδονευρολόγος εξετάζοντας το παιδί διαπίστωσε ότι πάσχει από γενικευµένη υπερτονία στα τέσσερα άκρα µε επιβάρυνση στη δεξιά πλευρά, ενώ ο κορµός του ήταν υποτονικός. Συνέστησε την αξιολόγηση και την θεραπευτική παρέµβαση από εξειδικευµένο φυσιοθεραπευτή και εργοθεραπευτή. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΚΙΝΗΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Ο Γιώργος συνεχίζει µε 3 συνεδρίες φυσικοθεραπείας και 3 συνεδρίες εργοθεραπείας εβδοµαδιαίως. Στις συνεδρίες αυτές προστέθηκαν και 2 συνεδρίες λογοθεραπείας την εβδοµάδα λόγω δυσκολιών στην κατανόηση της οµιλίας του. Ο Γιώργος έχει τη δυνατότητα ανεξάρτητου καθίσµατος. Οι ισορροπιστικές αντιδράσεις του στην καθιστή θέση εµφανίζονται συνεχώς και πιο βελτιωµένες. Παρά το γεγονός αυτό, ο Γιώργος δεν αισθάνεται πολύ ασφαλής στην καθιστή θέση εξαιτίας παλαιότερων πτώσεων από το κάθισµα. Εξαιτίας της υποτονίας του κορµού ο Γιώργος κάθεται στο κάθισµα µε οπίσθια κλίση της λεκάνης και µε µεγάλη κάµψη του κορµού. Η θέση αυτή αυξάνει την κάµψη προσαγωγή-έσω στροφή στα άνω άκρα του. Η αύξηση της κάµψης -προσαγωγής έσω στροφής των βραχιόνων αυξάνει την κάµψη στους αγκώνες, τον πρηνισµό των αντιβραχίων και την κάµψη των δακτύλων. Το καµπτικό αυτό πρότυπο στάσης και κίνησης επηρεάζει τη χρησιµοποίηση των χεριών για λειτουργικές δραστηριότητες. Το παιδί στην προσπάθεια του να πιάσει ένα αντικείµενο, κάµπτει περισσότερο τα δάκτυλα του µε αποτέλεσµα να σφίγγει η παλάµη του και να µην µπορεί να χειρισθεί το αντικείµενο που πιάνει. Η δεξιά του πλευρά συνεχίζει να είναι πιο επιβαρηµένη από την αριστερή και για το λόγο αυτό κάθεται ρίχνοντας το βάρος του κυρίως στη αριστερή του πλευρά, που είναι η καλή πλευρά του. Οι πρόσθιες και οι πλάγιες προστατευτικές αντιδράσεις έχουν πλέον εδραιωθεί από την αριστερή 18
πλευρά, τους από τη δεξιά πλευρά εµφανίζονται µε σχετική καθυστέρηση ή τους φορές δεν εµφανίζονται καθόλου. Το γεγονός ότι η αριστερή του πλευρά είναι λιγότερο επιβαρηµένη, τον έχει οδηγήσει στην επιλογή του αριστερού του χεριού για τους δραστηριότητες του. Έτσι λοιπόν πιάνει τα αντικείµενα µε το αριστερό του χέρι (κουτάλι, ποτήρι, µολύβι κλπ). Όταν τους το καρεκλάκι στο οποίο κάθεται δεν του προσφέρει το αίσθηµα τους ασφάλειας επειδή δεν τον υποστηρίζει αρκετά, φοβάται να χρησιµοποιήσει το αριστερό του χέρι για τους διάφορες δραστηριότητες. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ρίχνει το βάρος του κατά κύριο λόγο στην αριστερή του πλευρά και έτσι εάν χάσει την ισορροπία του και πέσει, θα πέσει από εκείνη τη πλευρά. Για το λόγο αυτό προτιµά να έχει ελεύθερο το αριστερό του χέρι προκειµένου να µπορέσει να το χρησιµοποιήσει για την προστατευτική αντίδραση σε πιθανή πτώση. Το αίσθηµα του φόβου προκαλεί συχνά την έκλυση εξαρτηµένων αντιδράσεων και αυξάνει το µυϊκό τόνο στα άκρα. Η αύξηση του µυϊκού τόνου στα άνω άκρα προκαλεί ακόµη µεγαλύτερη κάµψη του αγκώνα και πρηνισµό του αντιβραχίου µε αποτέλεσµα τη µείωση τους λειτουργικότητας των άνω άκρων. Η καθιστή θέση µε οπίσθια κλίση τους λεκάνης και κάµψη τους σπονδυλικής στήλης περιορίζει σηµαντικά την έκπτυξη του θώρακα και επηρεάζει αρνητικά τη δυνατότητα φώνησης του Γιώργου. Η ένταση τους φωνής του Γιώργου όταν κάθεται µε κάµψη τους σπονδυλικής στήλης είναι χαµηλή και η οµιλία του γίνεται µε µικρές προτάσεις ή µε διακοπές προκειµένου να εισπνεύσει και να µπορέσει να συνεχίσει να µιλάει. Ο Γιώργος προκειµένου να µετακινηθεί ανεξάρτητα χρησιµοποιεί το µπουσούληµα. Αυτό το κάνει στο σπίτι, τους στο σχολείο δεν µπορεί να µετακινηθεί µπουσουλώντας. Αυτό έχει ως αποτέλεσµα να κάθεται µέσα στην αίθουσα κατά την ώρα του διαλείµµατος και να µη µπορεί να ακολουθήσει τα άλλα παιδιά. Αυτό µακροπρόθεσµα θα έχει σηµαντική επίπτωση στη κοινωνικοποίηση του στο σχολείο. Να σηµειωθεί ότι η αίθουσα στην οποία κάνει µάθηµα βρίσκεται στο ισόγειο και υπάρχει δυνατότητα πρόσβασης σε αναπηρικά αµαξίδια και τροχήλατα καρεκλάκια. 19
Όσον αφορά τη θεραπευτική διαδικασία έχει δοθεί µεγάλη έµφαση στη βελτίωση τους έκτασης του κορµού ενάντια στη βαρύτητα ώστε να µειωθεί το καµπτικό πρότυπο στάσης και κίνησης, το οποίο εµποδίζει την υιοθέτησης τους σωστής καθιστής θέσης και τη βελτίωση του ελέγχου του κορµού τους ανώτερες θέσεις. Στο σχολείο ο Γιώργος κάθεται σε κανονικό καρεκλάκι και θρανίο που κάθονται και τα άλλα παιδάκια του σχολείου. Λόγω τους ανάπτυξης του δε φτάνει να ακουµπήσει κακά τα πόδια του κάτω µε αποτέλεσµα να ακουµπάει στο πάτωµα µε τους µύτες. Η θέση αυτή µειώνει την ισορροπία του και δεν βοηθάει στην καλλιέργεια παιδαγωγικού κλίµατος και προδιάθεση για µάθηση στο Γιώργο. Μεγάλο µέρος τους προσοχής του καταναλώνεται στην προσπάθεια να διατηρήσει την ισορροπία του και να νιώσει ασφαλής µε τα αποτέλεσµα να µην µπορεί να παρακολουθήσει το µάθηµα. Στο σπίτι ο Γιώργος έχει κανονικό καρεκλάκι στο οποίο τους έχουν γίνει προσαρµογές ώστε να του παρέχει επαρκή στήριξη και ασφάλεια. Οι προσαρµογές αυτές τους δεν µπορούν να γίνουν στο καρεκλάκι που κάθεται στο σχολείο. Ο λόγος είναι ότι η δασκάλα παρόλο που είναι πολύ συνεργάσιµη και ευαισθητοποιηµένη στο θέµα, δεν µπορεί να ασχοληθεί για πολύ χρόνο µε τους προσαρµογές στο καρεκλάκι. Ο παππούς που φέρνει το παιδί στο σχολείο δεν έχει την δυνατότητα να κατανοήσει ακριβώς τι πρέπει να κάνει. Στα παραπάνω έρχεται να προστεθεί και το γεγονός ότι η θεραπευτική οµάδα (φυσικοθεραπευτής, εργοθεραπευτής ) βρίσκεται 30 χιλιόµετρα µακριά από το σχολείο του Γιώργου και δεν µπορεί να επισκέπτεται τακτικά το σχολείο για να επιβλέπει και να διορθώνει τη θέση του Γιώργου. Εκτός των παραπάνω θα πρέπει να λυθεί και το πρόβληµα τους µετακίνησης στο χώρο του σχολείου δεδοµένου ότι δεν µπορεί να µετακινηθεί αυτόνοµα. Ο Γιώργος είναι ασφαλισµένος στο ΙΚΑ και δικαιούται τη χορήγηση ειδικού καθίσµατος χωρίς να χρειάζεται να πληρώσουν κάποιο ποσό οι γονείς του. Κατόπιν συζήτησης τους διεπιστηµονικής οµάδας µε τους γονείς, αποφασίστηκε η χορήγηση καθίσµατος µε ρόδες το οποίο θα πρέπει να προσφέρει τη δυνατότητα σωστής στάσης και σταθερότητας στον κορµό του 20
Γιώργου, ώστε να µπορεί να παρακολουθεί µε άνεση το µάθηµα και να χρησιµοποιεί τα άνω άκρα του µεγαλύτερη ευκολία. Η επιλογή του καθίσµατος που παρέχει αρκετή στήριξη έγινε βασιζόµενη στην παρούσα κινητική κατάσταση του Γιώργου, τους ανάγκες τους καθηµερινής ζωής του στο σχολείο, καθώς και στο γεγονός ότι η εξέλιξη τους κινητικής του ανάπτυξης από την έναρξη τους ζωής του έως σήµερα ήταν βραδεία. Το καρεκλάκι αυτό θα πρέπει να παραµένει στο χώρο του σχολείου, επειδή δεν υπάρχει η δυνατότητα µεταφοράς του καθηµερινά από το σπίτι στο σχολείο. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΕΙ ΙΚΟΥ ΚΑΘΙΣΜΑΤΟΣ Μετά από την αξιολόγηση έγινε προµήθεια του ειδικού καθίσµατος µε στόχο τη βελτίωση τους λειτουργικότητας του Γιώργου στο χώρο του σχολείου. Το κάθισµα που επιλέχθηκε έχει βάση ίση µε τα ισχία του Γιώργου ώστε τα ισχία και τα γόνατα του να βρίσκονται σε γωνία περίπου 90º. Έχει υποπόδια ώστε να ακουµπούν ολόκληρα τα πέλµατα και να στέκεται µε καλύτερη ισορροπία στο κάθισµα. Το καρεκλάκι έχει ιµάντες σταθεροποίησης του κορµού ώστε να προσδίδει τη σταθερότητα και το αίσθηµα ασφάλειας στο Γιώργο κατά τη µετακίνηση. Το κάθισµα ρυθµίστηκε µε µικρή κλίση τους τα πίσω ώστε να ακουµπά µε µεγαλύτερη άνεση για µεγαλύτερο χρονικό διάστηµα χωρίς να χρειάζεται να καταβάλει µεγάλη προσπάθεια (Εικ1). Εικόνα 5 21
Κατά την αξιολόγηση τους χρήσης του ειδικού καθίσµατος διαπιστώθηκε ότι ο Γιώργος στέκεται µε µεγαλύτερη ασφάλεια και άνεση στο κάθισµα την ώρα του µαθήµατος. Αυτό διευκολύνει την παρακολούθηση του µαθήµατος για περισσότερο χρόνο χωρίς να διασπάται η προσοχή του. Ο κορµός του παιδιού δεν έρχεται σε κάµψη τους στο παλιό κάθισµα, αλλά στέκεται ευθυτενής. Η µικρή κλίση τους τα πίσω περιορίζει την προσπάθεια για ενεργητική στήριξη, αφού στη θέση αυτή δεν απαιτείται σπατάλη µυϊκής ενέργειας. Η ωµική ζώνη δεν ανασηκώνεται και έτσι µειώνεται η τάση για κάµψη προσαγωγή έσω στροφή των βραχιόνων. Αυτό έχει ως αποτέλεσµα την αύξηση του εύρους κίνησης τους αδρές κινήσεις των βραχιόνων. Τους παρατηρήθηκε ότι ο Γιώργος πλέον µπορούσε να επιτύχει µε µεγαλύτερη ευκολία κινήσεις που πριν γινόταν µε δυσκολία, επειδή παρουσίαζε µεγαλύτερη ποικιλία κινήσεων όσον αφορά τη λεπτή κινητικότητα. Το ειδικό κάθισµα βοήθησε το Γιώργο να κάθεται ρίχνοντας το βάρος εξίσου και τους δύο πλευρές. Αυτό εξασφαλίζει τη συµµετρική στάση του κορµού και τους κεφαλής. Έτσι πλέον αισθάνεται ασφάλεια και µπορεί να χρησιµοποιήσει το αριστερό του χέρι µε µεγαλύτερη άνεση, αφού δε χρειάζεται να το έχει σε ετοιµότητα για την έκλυση τους προστατευτικής αντίδρασης σε µια πιθανή πτώση. Η διόρθωση τους στάσης βελτίωσε την ικανότητα φώνησης και οµιλίας του Γιώργου. Η ευθυτενής στάση βελτίωσε την έκπτυξη των πνευµόνων µε αποτέλεσµα την αύξηση τους έντασης τους φωνής. Έτσι ο Γιώργος µπορεί να συµµετέχει πιο ενεργά στην τάξη. Το γεγονός ότι το καρεκλάκι έχει ρόδες διευκολύνει τη µετακίνηση του Γιώργου στο χώρο του σχολείου. Η δασκάλα έχει δηµιουργήσει το κατάλληλο κλίµα ώστε τα άλλα παιδιά να βοηθούν το Γιώργο να µετακινηθεί. Ο Γιώργος είναι κοινωνικός αλλά το γεγονός ότι πριν δε µπορούσε να µετακινηθεί τον περιόριζε στη συναναστροφή του µε τους συµµαθητές του. Τώρα πλέον που λύθηκε το πρόβληµα τους µετακίνησης του στο χώρο του σχολείου, ο Γιώργος µπορεί στο διάλειµµα να βγει στην αυλή µε τους συµµαθητές του. 22
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟΥ Ο φυσικοθεραπευτής και ο εργοθεραπευτής της διεπιστηµονικής οµάδας επισκέφθηκαν το σχολείο προκειµένου να εκπαιδεύσουν τη δασκάλα του Γιώργου στη χρήση του ειδικού καθίσµατος. Οι ρυθµίσεις του καθίσµατος είναι σταθερές και το µόνο που χρειάζεται είναι να βοηθά το Γιώργο να τοποθετηθεί σωστά στο κάθισµα. όθηκε η οδηγία ανά διδακτική ώρα να σηκώνεται το παιδί από το κάθισµα ώστε να κινητοποιείται Ο Γιώργος πλέον µε τη δυνατότητα που του δόθηκε για µετακίνηση, αντιµετωπίζεται από τα άλλα παιδιά ως ισότιµο µέλος και σε αυτό ήταν καταλυτικός ο ρόλος τους δασκάλας του. Το όφελος ήταν διπλό αν αναλογιστεί κανείς ότι τα άλλα παιδιά έρχονται από µικρά σε επαφή µε ένα παιδί µε κινητική αναπηρία, µαθαίνοντας να το βοηθούν όταν χρειάζεται και να το θεωρούν µέλος τους οµάδας τους. 23
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 5. Bobath B.: The very early treatment of cerebral palsy. Developmental Medicine and child Neurology, vol.9 (4) p.373-390, August 1967. 6. Bobath B., Bobath K.: Κινητική ανάπτυξη στους διάφορους τύπους της εγκεφαλικής παράλυσης. Επιστηµονικές Εκδόσεις Γρηγόριος Παρισιάνος, Αθήνα 1992. 7. Γεωργιάδου Α., Κάνδραλη Ι.: Σηµειώσεις νευροεξελικτικής αγωγής. Ελληνική Εταιρία Νευροεξελικτικής Αγωγής. Κοζάνη 2001. 8. Γεωργιάδου Α., Μηλιώτη Σ.: Φυσικοθεραπεία στην εγκεφαλική παράλυση σε Παντελιάδης Χ., Παπαβασιλείου Συρίγου Α. ιαµαντόπουλος Ν.: Εγκεφαλική παράλυση παρελθόν-παρόν- µέλλον. Εκδόσεις Γιαχούδη, Θεσσαλονίκη, σελ 84-106, 1998. 24
ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 3 ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Ο Μάνος είναι ένα αγόρι 9 χρόνων, µαθητής της τετάρτης τάξης του δηµοτικού. Μετά από ένα τροχαίο ατύχηµα, το παιδί υπέστη κάκωση της σπονδυλικής στήλης µε συνέπεια την παραπληγία (παράλυση των κάτω άκρων). Η βλάβη του νωτιαίου µυελού ήταν τέτοιου τύπου και µεγέθους όπου τον καθήλωσε σε αναπηρικό αµαξίδιο. Ο Μάνος ζει στην Αθήνα µε τους γονείς του, το µεγαλύτερο αδερφό και τη µικρότερη αδερφή του. Μετά από δίµηνη παραµονή σε ίδρυµα αποκατάστασης αναπήρων, βρίσκεται τώρα στο σπίτι και ετοιµάζεται να πάει ξανά σχολείο. Τα συναισθήµατα του για το γεγονός αυτό είναι ανάµικτα. Απ τη µια χαίρεται που θα αναλάβει ξανά τον ρόλο του ως µαθητής και θα δει τους φίλους και τους δασκάλους του, απ την άλλη αισθάνεται άσχηµα για το γεγονός ότι θα πρέπει να µετακινείται µε αµαξίδιο, αγωνιά για το αν θα προκαλεί τον οίκτο των συµµαθητών του και για τις δυσκολίες πρόσβασης στο σχολικό περιβάλλον. ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ο Μάνος ζει σε ένα προάστιο της Αθήνας µαζί µε την οικογένεια του. Η µητέρα του είναι λογοθεραπεύτρια και δουλεύει απογευµατινές ώρες ενώ ο πατέρας του εργάζεται σε µια εταιρεία έως τις τέσσερις το απόγευµα. Η γιαγιά και ο παππούς επίσης, οι οποίοι µένουν κοντά στο σπίτι του Μάνου, φροντίζουν για τις ανάγκες του όταν οι γονείς απουσιάζουν. Όσον αφορά τις µετακινήσεις του, εκ των πραγµάτων ο πατέρας είναι αυτός που µεταφέρει το παιδί στο κέντρο όπου παρακολουθεί συνεδρίες φυσικοθεραπείας και εργοθεραπείας τα απογεύµατα, και η µητέρα τον µετακινεί προς το σχολείο. Η συνεργασία τόσο των µελών της οικογένειας µεταξύ τους όσο και των γονέων µε τη διεπιστηµονική 25