ΑΡΧΕΙΑΕΛΛΗΝΙΚΗΣΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

ΑΡΧΕΙΑΕΛΛΗΝΙΚΗΣΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΟΡΓΑΝΟΤΗΣΕΛΛΗΝΙΚΗΣΕΤΑΙΡΕΙΑΣΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ HELLENICARCHIVESOFORAL ANDMAXILLOFACIALSURGERY OFFICIALJOURNALOFTHEHELLENICASSOCIATIONFORORALANDMAXILLOFACIALSURGERY www.haoms.org MMIX HelenicAssociationforOralandMaxilofacialSurgery

ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Τόμος 1, Τεύχος 3, Σεπτέμβριος 2000 Τριμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Διεύθυνση διαδικτύου: www.haoms.org Εκδότης Μ.Ι. Παξινός Συμβουλευτική Συντακτική Επιτροπή Α. Αγγελόπουλος Ν. Ζαχαριάδης Χ. Μάρτης Δ. Καρακάσης Γ. Πάνος Διευθυντής Σύνταξης Α. Αγγελόπουλος Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Θηβών 2, Γουδί Αθήνα 115 27 Τηλ.: 01-7700191 Fax: 01-7700191 e-mail: apangel@ath.forthnet.gr Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Ν. Κατσικέρης Χ. Σκουτέρης Συντάκτες Τομέων Ακτινολογία: Κ. Τσιχλάκης, Δ. Παρίσσης, Ε. Στεφάνου Εμφυτευματολογία: Κ. Αλεξανδρίδης, Π. Αναστασιάδης, Λ. Ζουλουμης Επανορθωτική Χειρουργική: Ν. Λαζαρίδης, Θ. Ράπης, Ι. Δημητρακόπουλος Ογκολογία: Κ. Αντωνιάδης, Α. Ραπίδης, Ν. Παπαδογεωργάκης Ορθογναθική και Αισθητική Χειρουργική Προσώπου Ε. Βαϊρακτάρης, Ε. Καραμπουτα, Π. Χατζημανώλης Οδοντοφατνιακή Χειρουργική: Α. Πατρικίου, Μ. Μποσινάκου, Κ. Μάρτη Παθολογία Στόματος: Ι. Καγιάβης, Σ. Παπανικολάου, Α. ΣκλαΒούνου Τραυματιολογία: Ι. Ιατρού, Ε. Ελευθεριάδης, Γ. Ράλλης Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής (1999-2002) Γ. Πάνος, Πρόεδρος Δ. Καρακάσης. Α'Αντιπρόεδρος Ν. Ζαχαριάδης, Β' Αντιπρόεδρος Ι. Ιατρού, Γεν. Γραμματέας Ε. Βαϊρακτάρης, Ειδ. Γραμματέας Γ. Ράλλης, Ταμίας Α. Αγγελόπουλος, Μέλος Χ. Μάρτης, Μέλος Ν. Λαζαρίδης, Μέλος Επιμέλεια επιστημονικών κειμένων Α. Συκά Φωτοστοιχειοθεσία «Φωτόπλεγμα», Τηλ.: 6929507, Fax: 6993530 Εκτύπωση Γραφικές Τέχνες - Νικ. Δόμπριτς, Τηλ.: 2010546, Fax: 2012686 Διαφημίσεις - Δημόσιες σχέσεις Mix. Ι. Παξινός, Τηλ.: 6981796-6981196 Παραγωγή - Προώθηση - Συνδρομές MEDICON Ε.Π.Ε. Δ. Πλακεντίας 29-31, Αθήνα 115 23 Τηλ.: 6981196, FAX: 6981796 Ετήσιες συνδρομές Εσωτερικού: Εξωτερικού: Νοσοκομεία, Κε'ντρα Υγείας, Εταιρείες: 14.000 δρχ. 60 δολ. ΗΠΑ 18.000 δρχ. Η Στήλη της Σύνταξης Περιεχόμενα Η Προσωποπλαστική ως Γναθοπροσωπικό Πρόβλημα: Αισθητική ή Ψυχοπαθολογική η Προσέγγιση; Μάρτης Χρ 229 Συνδυασμένη Αγχολυτική - Αναλγητική Αγωγή σε Γναθοχειρουργικους Ασθενείς που Υποβάλλονται σε Επεμβάσεις με Τοπική Αναισθησία. Μάρτη Κ., Σκουτέρης Χ., Δατσέρης Γ., Θεοδωροπούλου Σ., Αγγελόπουλος Α 233 Ρινοεγκεφαλική Μουκορμυκητίαση: Παρουσίαση Ενδιαφέρουσας Περίπτωσης. Ράλλης Γ., Αγγελίδης Ι., Κόμης Κ., Πετρίκκος Γ., Ζαχαριάδης Ν. 238 Κεντρικό Οστεοπλαστικο-Οστεϊνοπλαστικό Ίνωμα. Παρουσίαση Περίπτωσης. Αλεξανδρίδης Κ., Αγγελοπούλου Ε., Κουρσούμη Ρ. 243 Μετατραυματική Σιαλοκήλη Παρωτίδας. θεραπεία με Ενδοστοματική Παροχέτευση. Ανδρεόπουλος Ν., Τρικεριώτης Α., Παραβόλου Ε., Κατσικέρης Ν. 250 Αμεση Αποκατάσταση του Προσωπικού Νεύρου με τη Χρήση Ελεύθερου Νευρικού Μοσχεύματος. Σκουτέρης Χ., Βαλσάμης Σ., Αρχοντάκης Γ., Ελευθεριάδης Ε., Ραπίδης Α 260 Αντιμετώπιση Καταστάσεων Ανάγκης στο Οδοντιατρείο. Ι. Εισαγωγή και Απαραίτητος Εξοπλισμός. ΧούπηςΚ., ΧριστόπουλοςΠ. 266 Η Σελίδα των Ειδικευομένων 269 Τρέχουσα Βιβλιογραφία - Περιλήψεις 270 Τα Νέα της Εταιρείας - Ανακοινώσεις 273 Επιστημονικές Εκδηλώσεις 274

HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY OFFICIAL JOURNAL OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol. 1, No 3, September 2000 Quarterly Scientific Journal Ownership Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery Website: www.haoms.org Publisher M.J. Paxinos Advisory Editorial Board A. Angelopoulos N. Zahariadis Ch. Martis D. Karakasis G. Panos Editor - in - chief A. Angelopoulos School of Dentistry, University of Athens 2 Thivon Street, Goudi Athens 115 27 Tel.: +301-7700191 Fax: +301-7700191 e-mail: apangel@ath.forthnet.gr Associate Editors N. Katsikeris Ch. Skouteris Section Editors Radiology: K. Tsichlakis, D. Parisis, E. Stefanou Implantology: C. Alexandridis, P. Anastasiadis, L. Zouloumis Reconstructive Surgery: N. Lazaridis, Th. Rapis, J. Dimitrakopoulos Oncology: K. Antoniadis, A. Rapidis, N. Papadogeorgakis Orthognathic and Facial Esthetic Surgery: E. Vairaktaris, E. Karabouta, P. Hatzimanolis Dentoalveolar Surgery: A. Patrikiou, M. Bosinakou, K. Marti Oral Pathology: G. Kayiavis, S. Papanikolaou, A. Sklavounou Traumatology: J. Iatrou, E. Eleftheriadis, G. Ralis Executive Council of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery (1999-2002) G. Panos, President D. Karakasis, First Vice President N. Zahariadis, Second Vice President J. Iatrou, Secretary General E. Vairaktaris, Special Secretary G. Ralis, Treasurer A. Angelopoulos, Member Ch. Martis, Member N. Lazaridis, Member Proof - reading A. Sika Phototypesetting «Photoplegma» Tel.: 6929507, Fax: 6993530 Printing: Graphic Arts - N. Domprits, Tel.: 2010546, 2012686 Advertising - Public relations M. J. Paxinos, Tel.: 6981796, 6981196 Production - Promotion MEDICON Ltd. 29-31 D. Plakentias Str., Athens 115 23 Tel.: 6981196, Fax: 6981796 Annual Subscription Rates Greece: 14.000 Drs Other Countries: 60 U.S. Dollars Hospitals, Health Centers, Scientific Societies: 18.000 Drs Contents Guest Editorial Facial Aesthetic Appearance as a Maxillofacial Problem: Aesthetic or Psychopathologic Approach? Martis Chr 229 Combined Anxiolytic-Analgesic Premedication in Patients Undergoing Oral and Maxillofacial Surgical Procedures Under Local Anesthesia. Marti K., Skouteris C., Datseris G., TheodoropoulouS.,AngelopoulosA 233 Rhinocerebral Mucormycosis: Case Report of Interest. Rallis G.., Aggelidis J., Komis K., Petrikkos G., Zachariades N. 238 Central Ossifying-Cementifying Fibroma. A Case Report. Alexandridis C., Angelopoulou E., Koursoumi R 243 Surgical Management of Post-Traumatic Parodit Sialoceles. Andreopoulos N., Trikeriotis D., Paravalou E., Katsikeris N. 250 Facial Nerve Repair by Interposition Nerve Graft: Report of a Case. Skouteris C., Valsamis S.., Archodakis G., Eleftheriadis Ε., Rapidis A 260 Management of Emergency Situations in the Dental Practice. I. Introduction and Armamentarium. HoupisK.,ChristopoulosP. 266 Residents' Column 269 Current Literature - Abstracts 270 Association News - Announcements 273 Calendar of Events 274

Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 1(3): 229-232, 2000. 2000 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Η ΣΤΗΛΗ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Στο τεύχος αυτό φιλοξενείται άρθρο του Ομότιμου Καθηγητή κ. Χρήστου Μάρτη σχετικά με την προσωποπλαστική. Στο άρθρο αυτό ο συγγραφέας επιχειρεί μια φιλοσοφική θεώρηση και ανάλυση του ενδιαφέροντος αυτού του θέματος. Η Προσωποπλαστική ως Γναθοπροσωπικό Πρόβλημα: Αισθητική ή Ψυχοπαθολογική η Προσέγγιση; Όπως ήδη είναι γνωστό, η εξέλιξη και αποτελεσματικότητα της ορθογναθικής χειρουργικής εμπέδωσε την ανάγκη εφαρμογής της, στην κλινική πράξη, τόσο για αισθητικούς λόγους (πολύ συχνά και μόνο), για λειτουργικούς πολύ συχνά (και όχι μόνο) όσο και για ψυχολογικούς, συχνότατα μάλιστα σαν αποκλειστικό κίνητρο. Η παρουσία μιας εμφανούς δυσαρμονίας των στοιχείων του προσωπικού σκελετού (κάτω προγναθισμός, ασυμμετρία, μικρογενεία, μακρορρινία κ.α.) αποτελούσε πάντοτε αφετηρία αισθητικού προβληματισμού αλλά στην κλινική πράξη το πρόβλημα, για τον παιδικό πληθυσμό ιδίως, εξαντλείτο στην προσπάθεια διευθέτησης των οδοντικών φραγμών με ομαλοποίηση πλευράς. των οδοντικών τόξων και της ανώμαλης σύγκλεισης από ορθοδοντικής Η κλασική πλαστική χειρουργική εκτός από τις διάφορες ρινοπλαστικές παρεμβάσεις για τροποποιήσεις της ρινικής πυραμίδας (θεραπευτική συχνά), ασχολήθηκε με τα μαλθακά και μόνο μόρια του προσώπου, (ρυτιδοπλαστική, ωτοπλαστική κ.α.) όπως άλλωστε κάνει και σε όλο το ανθρώπινο σώμα, (μαστοπλαστική, λιποαναρρόφηση, εγκαυματολογία κ.α.). Από ιατρικής θεραπευτικής πλευράς τροποποίηση του σπλαγχνικού κρανίου έχει γίνει στα πλαίσια της ορθογναθικής χειρουργικής, αλλά όχι για καθαρά αισθητικούς λόγους, ασχέτως των κινήτρων των ασθενών και των συγγενών τους, που κατά πλειοψηφία ήταν σχεδόν αποκλειστικά αισθητικά - κοσμητικά. Για τη θεραπευτική ορθογναθική χειρουργική, ακόμη και για την πιο βαριά σκελετική δυσαρμονία και δυσμορφία του προσώπου, υπάρχει ο στόχος αποκατάστασης και της συνυπάρχουσας (πάντοτε) διαταραγμένης λειτουργίας του στοματογναθικού συστήματος (μυομασητηριακή, κροταφογναθική, ψυχοπαθολογικής προσωπικότητας του ασθενή. φωνητική, μασητική κ.α.) καθώς και της «ομαλοποίησης» της Αισθητικό βέβαια πρόβλημα στην προσωπική περιοχή μπορεί να υπάρχει, χωρίς την παρεμβολή σκελετικής δυσαρμονίας, για λόγους που σχετίζονται με τις αντιλήψεις «περί ωραίου» που επικρατούν στους διάφορους κοινωνικούς χώρους και που επηρεάζονται από τη μόδα, τις πολιτιστικές απόψεις, την οικονομική υποδομή και το επίπεδο καλλιέργειας κάθε λαού. Οι αντιλήψεις αυτές «περί ωραίου», σε ποικιλία βαθμών αισθητικής αποδοχής, έχουν αλλάξει ωστόσο κατά καιρούς με διαφοροποίηση των προτύπων, καθώς στην έννοια «ωραίο» δεν περικλείονται μόνο στοιχεία μορφο-

230 ΣΤΗΛΗ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ λογικά όπως αυτά της μύτης, των ματιών, του στόματος, του σώματος συνολικά (εύμορφος - όμορφος), αλλά και άλλα πιο ουσιαστικά (πνευματικότητα, έκφραση, λόγος) που προσδίδουν στο πρόσωπο, την εικόνα μιας ανεπιφύλακτα ή όχι αποδεκτής παρουσίας. Κατά τη γνώμη μας η διάκριση μεταξύ «όμορφου» και «ωραίου» αποτελεί καθοριστικό σημείο, στις ημέρες μας τουλάχιστον, της ποιότητας εμφάνισης τον πρόσωπου του σύγχρονου ανθρώπου και αυτό ίσως εμποδίζει την ολοκλήρωση, μέσα και μόνο στο ζητούμενο (σκοπούμενο) μορφολογικό σύνολο, την απόδοση του αισθητικά «ιδεώδους» πρόσωπου γιατί το «ωραίο» συνιστά κάτι περισσότερο από το «όμορφο» (εύμορφο). Ποια όμως είναι τα όρια μέσα στα οποία κινείται το «ιδεώδες πρόσωπο»; Υπάρχει η άποψη του «ασθενή» πον ζητεί την τροποποίηση ή διαφοροποίηση του μορφολογικού περιγράμματος όταν κατά την απόλυτα κλινική αντικειμενική (και όχι μόνο υποκειμενική) παρατήρηση διαπιστώνεται κάποιος αναμφισβήτητος βαθμός δυσαρμονίας των σκελετικών (ή των εν γένει) στοιχείων του προσώπου. Υπάρχει στις περιπτώσεις αυτές επίσης η διαγνωστική διαδικασία της θεραπευτικής προσέγγισης (ορθοδοντική, ορθογναθική άποψη) που οριοθετεί ακόμη και λεπτομερώς τις παραμέτρους της αντικειμενικά υπαρκτής αυτής διαταραχής. Αν ο λειτουργικός ή και ο ψυχολογικός παράγοντας θίγονται έντονα από την παρουσία της διαταραχής, η ένδειξη για επέμβαση και διόρθωση καθίσταται απόλυτη. Στις περιπτώσεις όπου κάποιο μεμονωμένο κυρίως μορφολογικό στοιχείο παρουσιάζεται μειονεκτικό (μικρό ή πλάγιο γένειο, ηβορινία, άνω προφατνισμός κ.α.) χωρίς την ύπαρξη δυσλειτουργικών προβλημάτων (το ψυχοπαθολογικό υπόστρωμα υφίστανται σχεδόν πάντα) με κυρίαρχη τη θέληση του ασθενή για διορθωτική παρέμβαση, ο ιατρός θεραπευτής σταθμίζοντας το βαθμό της αλλαγής, ορθό είναι να βοηθήσει τον ασθενή. Εδώ πρέπει να τονιστεί ωστόσο ότι όσο μικρότερο και αμελητέο θα είναι το αναμενόμενο αποτέλεσμα της διόρθωσης, τόσο δυσκολότερα θα ικανοποιηθεί η αυταρέσκεια του ασθενή, γι' αυτό η παρότρυνση-ενθάρρυνση για διόρθωση μιας όχι σαφώς εμφανούς βλάβης πρέπει να γίνεται με μεγάλη επιφύλαξη και δισταγμό. Η προσκόλληση του ασθενή στη συγκεκριμένη βλάβη - ανωμαλία είναι, συχνά ψυχαναγκασιικά, εξαιρετικά μεγιστοποιημένη και η επιτυχής έστω έκβαση της διόρθωσης δε γίνεται εύκολα δεκτή από τον πάσχοντα. Στις περιπτώσεις αυτές η θεραπεία κατ'ουσίαν απενθύνεται στο ψυχοπαθολογικό υπόστρωμα και λιγότερο στην υπάρχουσα «ανωμαλία» του ασθενή. Πάρα πολύ συχνά η μορφολογία του προσώπου είναι σαφώς αρμονική, σε σχέση με το συνολικό υπόστρωμα του «ασθενή» (μέγεθος κεφαλής, ύψος και διάπλαση σώματος), πλην όμως αυτός επιζητεί τροποποίηση των σχέσεων των τριτημορίων του προσώπου, όντας σννήθως προσκολλημένος σε κάποιο πρότυπο ενός επωνύμου, ηθοποιού π.χ. καλλιτέχνη γενικά της θέασης, αθλητή, πολιτικού κ.α., του οποίου την εμφάνιση θέλει να μιμηθεί Πρόκειται για προσπάθεια μεταβολής κάποιων στοιχείων του προσώπου που θα «ενισχύσουν» το κύρος και την προσωπικότητα της εμφάνισης του ατόμου, τονίζοντας π.χ. τα ζυγωματικά οστά, διευρύνοντας το τόξο της κάτω γνάθου (κάτω από τον οδοντικό φραγμό) ή τροποποιώντας την κάθετη διάσταση του προσώπου (μέσο-κάτω τριτημόρια). Η προσέγγιση του προβληματισμού του «ασθενή» αυτού γίνεται με καθαρώς αισθητικά κριτήρια βασισμένα σε κάποια θεραπευτική διαδικασία που θα επιτρέψει ή και θα επιβάλλει τη χειρουργική μας παρέμβαση; Μήπως πρόκειται για καθαρά ψυχοπαθολογικό πρόβλημα που η ψυχαναγκαστική προσήλωση του «ασθενή» στο προαναφερθέν πρότυπο μίμησης, διαμορφώνει μια δήθεν «δυσαρμονία» του προσώπου, που κατά την αντίληψη τον απαιτεί τροποποίηση - βελτίωση; Ενδιαφέρον είναι το ότι τα άτομα αυτά κατ' εξοχήν, κατέχουν ολόκληρες «συλλογές» (album) με φωτογραφίες όχι μόνο ενός αλλά πολλών προτύπων, πον θεωρούν ότι είναι δυνατό να μοιάσουν μετά τη διόρθωση τους, προσπαθώντας να κατευθύνουν την ιατρική παρέμβαση στην ανάπτυξη ενός προσχεδιασμένου προσωπικού διαγράμματος. Η ψυχολογική εξάρτηση από το πρότυπο μίμησης γίνεται εμφανής και εκδηλώνεται από τον ασθενή μόνο όταν εμπιστευθεί απόλυτα το θεραπευτή-ιατρό. Οι «ασθενείς» που περιλαμβάνονται στην κατηγορία αυτή είναι σχεδόν αποκλειστικά άνδρες, της μετεφηβικής κυρίως ηλικίας (18-30 χρόνων) και έχουν στόχο στην τόνωση του ανδρισμού τους, επιζητούντες τη διεύρυνση της περιοχής του γενείου, την προώθηση των ζυγωματικών αντηρίδων και την αύξηση ή μείωση της κάθε- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤOΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

ΣΤΗΛΗ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ 231 της διάστασης του προσώπου με πρότυπα κυρίως ηθοποιούς όπως ο Schwarzenegger, Stalone, John Kennedy Jr. κ.α. Πώς πρέπει να αντιμετωπίσει τους ασθενείς αυτούς ο θεραπευτής ιατρός; Η θεώρηση του προβλήματος γίνεται τόσο δυσκολότερη όσο το πρόσωπο είναι αρμονικότερο και πλέον φυσιολογικό, διότι οι πιθανές αλλαγές σε ένα από τα τριτημόρια μπορούν να προκαλέσουν μεγαλύτερη ή τουλάχιστον κάποια εμφανή δυσαρμονία σε σχέση με τα άλλα τριτημόρια, τόσο στην κατά μέτωπο όσο και κατά την πλαγία (profil) εμφάνιση. Ορισμένη τροποποίηση στην περιοχή π.χ. του γενείου ενδέχεται να οδηγήσει σε προβολή του ρινογναθικού συμπλέγματος ή η επέμβαση στην κάθετη διάσταση του προσώπου (Le Fort ή τύπου Schuckardt οστεοτομίες) να καταλήξει σε βαριά δυσλειτουργία της ΚΓΑ ή σε ανεπιθύμητη πλάγια εμφάνιση. Πρέπει ο ιατρός - γναθοχειρουργός να συμμετάσχει στην τροποποίηση ενός προσώπου που κατά τεκμήριο δεν εμφανίζει παθολογικά κλινικά σημεία και κατά μείζονα λόγο δυσλειτουργία; Τα όρια μέσα στα οποία μπορεί να κυμαίνεται ένα τυπικά φυσιολογικό πρόσωπο, σε κατά μέτωπο και πλαγία εμφάνιση, είναι εξαιρετικά ευρέα και τα ακραία σημεία αποδοχής προς το θετικό (όμορφο - ιδανικό) ή το αρνητικό (δύσμορφο - απωθητικό) έχουν αλλάξει στα διάφορα γεωγραφικά μήκη και πλάτη κατά διάφορες εποχές που μετριούνται σε δεκάδες, εκατοντάδες ή και χιλιάδες ακόμη έτη. Εύκολα κανείς μπορεί να αναφερθεί στην περί ωραίου αντίληψη των αρχαίων Αιγυπτίων (3000-2500 π.χ.), των αρχαίων Ελλήνων και Ρωμαίων (1000 π.χ. - 300 μ.χ.), των Βυζαντινών, των Ίνκας, των Ινδών ή Κινέζων, των μαύρων της Αφρικής, των Ινδιάνων της Β. Αμερικής κ.ά. όπου όμορφο ήταν δυνατό να θεωρηθεί ένα πρόσωπο που με τα αισθητικά κριτήρια μιας άλλης χρονικά εποχής θα θεωρείτο, όπως π.χ. της σημερινής, όχι μόνο δύσμορφο αλλά και αποτρόπαιο. Ακόμη και στη σύγχρονη περίοδο τα ακραία αυτά όρια αποδοχής έχουν μεταβληθεί μέσα στην τελευταία πεντηκονταετία ή εικοσαετία, με αποτέλεσμα π.χ. το πρόσωπο της Brigitte Bardot με το σχετικά προτεταμένο μέσο τριτημόριο, και ακόμη περισσότερο αυτό της Sophia Loren να διαφέρει σημαντικά από αυτό των συγχρόνων «μουσών» της ομορφιάς όπως π.χ. Claudia Schiffer, της Sharon Stone ή της Cindy Crawford όπου «προέχει» κυρίως το κάτω τριτημόριο, χωρίς ωστόσο να υστερεί σε ομορφιά καμιά από όλες αυτές. Προχωρώντας περισσότερο, για να σταθούμε και πάλι στα άτομα της θέασης και καλλιτεχνίας, μπορούμε να θεωρήσουμε μη όμορφο το πρόσωπο μιας Barbara Streisand ή της Lisa Minelli που πλαισιώνουν ωστόσο μια τόσο λαμπερή προσωπικότητα; Θα ήταν ασφαλώς υπερβολικό, να επιδιωχθεί η ανίχνευση του «όμορφου» μέσα από τις δυνατότητες της σύγχρονης τέχνης και μάλιστα των εικαστικών εκφραστικών μέσων (ζωγραφική, γλυπτική) όπου η αντίληψη περί ωραίου πηγάζει από μια πολύ βαθιά και περίπλοκη αισθητική ανάλυση. Μπορεί το ίδιο το ζωγραφικό έργο να αποτελεί αριστούργημα, αλλά η απεικόνιση κάποιου ιδεατού ή πραγματικού μοντέλου στον πίνακα κάθε άλλο παρά αποτυπώνεται με το (συνήθη) συμβατικό τρόπο αποδοχής του όμορφου. Η ομορφιά δηλ. μέσα στο έργο τέχνης πηγάζει από την έκφραση ποιότητας του, τα δε μορφολογικά στοιχεία (σχήμα, χρώματα) αποτελούν απλώς δομικά μέρη της σύνθεσης. Το αισθητικά ωραίο στην τέχνη δε συμπίπτει βέβαια με το συνήθως απαντώμενο όμορφο στη ζωή (φυσικό ωραίο), διότι η τέχνη με τον εικαστικό κυρίως τρόπο έκφρασης (κατ' εξοχήν η ζωγραφική) θέλησε να απομακρυνθεί από τη φωτογραφική απεικόνιση, εμβαθύνοντας στα «βιώματα» του μοντέλου ακόμη και αν αυτό ήταν ένα «άψυχο» βιολογικά θέμα όπως π.χ. οι «νεκρές φύσεις» στη ζωγραφική. Πέρα από την ακραία αυτή περίπτωση αποτύπωσης του μορφολογικά ωραίου στην τέχνη και μέσα στα πλαίσια ωστόσο «αξιοποίησης» της όποιας ποιότητας που μπορεί να εκπέμπεται από το φορέα ενός προσώπου, γενικότερα, η αίσθηση της συμβατικά αποδεκτής αρμονικότητάς του είναι προσδιορισμένη έστω και αν οι αποκλίσεις είναι πολλές και σημαντικές, γιατί το ανθρώπινο πρόσωπο αποτελεί φυσικό υπόστρωμα αντικειμενικά υπαρκτό και δεδομένο για το άτομο που το φέρει και για το περιβάλλον (συγγενείς, ιατρός, κοινωνία) που το βλέπει και το αξιολογεί. Ο ασθενής που επιζητεί αλλαγή στο υπόστρωμα του σπλαγχνικού κρανίου όντος του περιγράμματος του προσώπου του σε φυσιολογικώς αποδεκτά πλαίσια, αναπόφευκτα εκφράζει την ψυχοπαθολογική του κατάσταση ΤΟΜΟΣ 1, No 3, 2000

232 ΣΤΗΛΗ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ που κυριαρχικά δεσπόζει στον όλο προβληματισμό. Ο ιατρός λοιπόν στην προκειμένη περίπτωση έχει να αντιμετωπίσει τη χειρουργική μετατροπή κάποιου ή κάποιων σημείων ενός προσώπου σε ένα άτομο ψυχικά «πάσχον», που δεν παραιτείται από την προσπάθεια αυτή παρά τις διαβεβαιώσεις διαφόρων ειδικών (ορθοδοντικών, γναθοχειρουργών, πλαστικών) και του άμεσου περιβάλλοντος του για την απουσία παθολογικής κατάστασης. Η άποψη βέβαια του ψυχολόγου ή ψυχιάτρου είναι πάντοτε αποτρεπτική για την κατεύθυνση οποιασδήποτε χειρουργικής πράξης στους ασθενείς αυτούς. Προβληματισμός ωστόσο υπάρχει για τον ιατρό αλλά και τον ασθενή στις περιπτώσεις όπου μπορούν να συμπέσουν το ζητούμενο και το πραγματοποιήσιμο χειρουργικά. Αν η επέμβαση προβλέπεται ότι θα βελτιώσει ή και θα θεραπεύσει την ψυχική κατάσταση του ασθενή, πρέπει να επιχειρηθεί αυτή εφόσον δε θα προκύψουν επιπτώσεις μετεγχειρητικές, μορφολογικές, αισθητικές ή λειτουργικές. Εξυπακούεται ότι η ζητούμενη αλλαγή πρέπει να είναι εφικτή και λογική (σα στόχος και σαν εκτέλεση) και να κατοχυρώνεται σαν ιατρική πράξη τόσο θεραπευτικά όσο και ηθικά και ιατρονομικά. Δεν πρέπει ο γναθοπροσωπικός χειρουργός να εμπλακεί σε οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση προς ασθενείς που κυριαρχούνται από ψυχαναγκαστικά κίνητρα, ασθενείς που κινούνται μάλιστα στα διάφορα ιατρεία «εν αγνοία» και μακριά από τους συγγενείς τους. Τα άτομα αυτά μένουν πάντα ανικανοποίητα, εφ' όσον ιδίως το πρόβλημα τους ήταν αμελητέο και υποτυπώδες, αναζητώντας διαρκώς, είτε από τον ίδιο θεραπευτή ή από άλλους, βελτιώσεις και συμπληρωματικές επεμβάσεις για την «ολοκλήρωση» ενός προτύπου που ουδέποτε φυσικά θα πραγματοποιηθεί. Χρ. Μάρτης ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 1(3): 233-237, 2000. 2000 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Συνδυασμένη Αγχολυτική - Αναλγητική Αγωγή σε Γναθοχειρουργικούς Ασθενείς που Υποβάλλονται σε Επεμβάσεις με Τοπική Αναισθησία. Μάρτη - Ζωγράφου Κ.* 1, Σκουτέρης Χ.* 2, Δατσέρης Γ.* 3, Θεοδωροπούλου Σ.** 4, Αγγελόπουλος Α.* 5 * Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Π.Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός» (Διευθυντής: Καθ. Αγγ. Π. Αγγελόπουλος). ** Ψυχιατρική Κλινική του Π.Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός» (Διευθύντρια: Σ. Θεοδωροπούλου). ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο σκοπός της προοπτικής αυτής μελέτης ήταν να αξιολογηθεί ο συνδυασμός ενός από του στόματος αγχολυτικού μαζί με ενδομυϊκά χορηγούμενο οποιοειδές αναλγητικό σαν συμπλήρωμα της τοπικής αναισθησίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μικρής ή μεσαίας βαρύτητας γναθοχειρουργικές επεμβάσεις. Ενεννήντα νοσηλευόμενοι ασθενείς και των δυο φύλων, ηλικίας 16 έως 82 ετών, προγραμματισμένοι να υποστούν μικρής ή μεσαίας βαρύτητας γναθοχειρουργικές επεμβάσεις αποτέλεσαν το υλικό αυτής της διπλής - τυφλής προοπτικής κλινικής μελέτης. Σε εξήντα ασθενείς χορηγήθηκαν 3mg Βρωμαζεπάμης από το στόμα και 50mg Υδροχλωρικής Μεπεριδίνης ενδομυϊκά μία ώρα πριν την επέμβαση (Ομάδα Α). Οι υπόλοιποι τριάντα (30) ασθενείς αποτέλεσαν την ομάδα των μαρτύρων που έλαβαν θεραπεία υποκατάστασης (placebo) (Ομάδα Β). Ικανοποιητική τοπική αναισθησία επετεύχθη με τη χρήση διαλύματος Ξυλοκαΐνης 2% με 1:200.000 Επινεφρίνη. Ψυχομετρική και γνωσιακή εκτίμηση του άγχους έγινε με την εφαρμογή ειδικών μεθόδων άμεσα προεγχειρητικά και στις δυο ομάδες ασθενών (Α και Β). Υψηλότερο ποσοστό άγχους καταγράφηκε στην ομάδα των μαρτύρων (Ομάδα Β) σε σύγκριση με την ομάδα ασθενών που έλαβαν αγωγή (Ομάδα Α) (p = 0.049). Ο μέσος όρος τιμών άγχους ήταν 2,34 στην Ομάδα Α ενώ στην Ομάδα Β ανήλθε σε 4,32. Συμπερασματικά, η χρήση του φαρμακευτικού συνδυασμού της από το στόμα αγχολυτικής αγωγής με ενδομυϊκά χορηγούμενη αναλγησία αποτελεί απλή, ασφαλή και αποτελεσματική μέθοδο ελέγχου του προεγχειρητικού άγχους σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς που υποβάλλονται σε μικρής και μεσαίας βαρύτητας γναθοχειρουργικές επεμβάσεις με τοπική αναισθησία. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στη Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική, ένας ικανός αριθμός επεμβάσεων μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία. Σε αυτές περιλαμβάνονται εξαγωγές εγκλείστων και ημιεγκλείστων δοντιών, ακρορρι- 1. Επίκουρη Καθηγήτρια. 2. Αναπληρωτής Καθηγητής 3. Γναθοχειρουργός, Πρώην Ειδικευόμενος της Κλινικής 4. Διευθύντρια Ψυχιατρικής Κλινικής 5. Καθηγητής Λέξεις κλειδιά: Αγχολυτική αγωγή, τοπική αναισθησία, γναθοχειρουργικές επεμβάσεις. ζεκτομές, τοποθέτηση οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων, εκτομή όγκων και κύστεων, ανάταξη καταγμάτων, επεμβάσεις μαλακών μορίων και επανορθωτικής χειρουργικής. Είναι κατανοητό ότι κάθε επέμβαση στην περιοχή του προσώπου επιφέρει έντονη ψυχολογική επιβάρυνση στους περισσότερους ασθενείς και έτσι αυτοί εισέρχονται στην αίθουσα του χειρουργείου με αυξημένο βαθμό άγχους. Οι περισσότερες μελέτες στη διεθνή βιβλιογραφία αφορούν τη χρήση της ενδοφλέβιας μέθης συμπληρωματικά προς την τοπική αναισθησία. Αυτές οι μέθοδοι, παρότι είναι πολύ αποτελεσματικές, δεν είναι πάντοτε εύκολο ή δυνατό να εφαρμοσθούν. Σε

234 ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΑΓΧΟΛΥΤΙΚΗ - ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ πολλές χώρες μάλιστα, όπως και η Ελλάδα, επιτρέπεται από το Νόμο η εφαρμογή τους αποκλειστικά και μόνον από ειδικούς Αναισθησιολόγους. Ως εκ τούτου είναι ιδιαίτερα αυξημένη η ανάγκη για τη χρήση ελάχιστα παρεμβατικών, απλών και ασφαλών μεθόδων προεγχειρητικής αγχόλυσης που να διασφαλίζουν άριστο επίπεδο άνεσης και συνεργασίας των ασθενών. Σκοπός της παρούσας μελέτης υπήρξε όχι μόνον η εκτίμηση του προεγχειρητικού ψυχολογικού stress των νοσηλευομένων ασθενών που επρόκειτο να υποβληθούν σε μικρής ή μεσαίας βαρύτητας επέμβαση στη στοματογναθοπροσωπική περιοχή με τοπική αναισθησία, αλλά και η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας ενός απλού αγχολυτικού συνδυασμού σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν θεραπεία υποκατάστασης (placebo) στα πλαίσια τυχαιοποιημένης, διπλής - τυφλής μελέτης. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Ενεννήντα ασθενείς, ηλικίας 16 έως 82 ετών, νοσηλευόμενοι στη Γναθοχειρουργική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, στο Νοσοκομείο «Ευαγγελισμός» συμπεριελήφθησαν σε αυτή την προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλή - τυφλή κλινική μελέτη, που διήρκεσε από την 1/9/1998 έως και την 31/12/1999. Οι ασθενείς αυτοί υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένη επέμβαση μικρής ή μεσαίας βαρύτητας στη στοματογναθοπροσωπική περιοχή με τοπική αναισθησία. Ασθενείς που ελάμβαναν συστηματικά αντικαταθλιπτικά ή αγχολυτικά φάρμακα κατά το τελευταίο τρίμηνο πριν την εισαγωγή τους στο Νοσοκομείο, όπως και αλκοολικοί, εξαρτημένοι ή ασθενείς με ιστορικό ψυχικής νόσου εξαιρέθηκαν από τη μελέτη. Εξήντα ασθενείς που αποτέλεσαν την ομάδα θεραπείας (Ομάδα Α) έλαβαν 3mg Βρωζεπάμης από το στόμα και 50mg Υδροχλωρικής Μεπεριδίνης ενδομυϊκά μία ώρα πριν το χειρουργείο. Οι υπόλοιποι 30 ασθενείς (Ομάδα Β) έλαβαν ένα δισκίο Βιταμίνης Β από το στόμα και ενδομυϊκή ένεση ενέσιμου ορού μία ώρα πριν την επέμβαση σαν υποκατάστατο (placebo). Τα δισκία Βιταμίνης Β επιλέχθηκαν λόγω της μεγάλης ομοιότητας σε μέγεθος, σχήμα και χρώμα με αυτά της Βρωμαζεπάμης. Κατά την άμεση προεγχειρητική περίοδο όλοι οι ασθενείς (Ομάδας Α και Β) απάντησαν σε δύο ερωτηματολόγια - κλίμακες: μία Κλίμακα Αξιολόγησης Γνωσιακών Λειτουργιών (Mini Mental Test-MMT) και μια Κλίμακα Άγχους (Hamilton Anxiety Test-HT) με στόχο τη μέτρηση του άγχους των ασθενών στο περιβάλλον της χειρουργείου. Τα ερωτηματολόγια αυτά χρησιμοποιήθηκαν με την υπόδειξη της Ψυχιατρικής Κλινικής. To Mini Mental Test χρησιμοποιήθηκε με σκοπό την εκτίμηση της ικανότητας των ασθενών να απαντήσουν σε απλές ερωτήσεις και τη συλλογή πληροφοριών σχετικά με τη διανοητική κατάσταση των ασθενών αμέσως πριν από την επέμβαση. Η Κλίμακα Hamilton εφαρμόσθηκε γιατί θεωρήθηκε από τους ψυχιάτρους της ομάδας μας ότι ήταν το καταλληλότερο ερωτηματολόγιο άγχους για εφαρμογή σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Επισημαίνεται ότι και τα δυο ερωτηματολόγια συμπληρώθηκαν από τον ίδιο εξεταστή, ενώ οι ασθενείς ευρίσκονταν ήδη στο χειρουργικό τραπέζι. Όλες οι επεμβάσεις έγιναν από την ίδια χειρουργική ομάδα και κάτω από παρόμοιες συνθήκες. Οι επεμβάσεις περιελάμβαναν πολλαπλές εξαγωγές, χειρουργική αφαίρεση εγκλείστων, εκτομές κύστεων και καλοηθών όγκων, ανοικτή και κλειστή ανάταξη καταγμάτων σπλαχνικού κρανίου και χειρουργική μαλακών μορίων. Αποτελεσματική τοπική αναισθησία επετεύχθη με διάλυμα Ξυλοκαΐνης 2% με 1:200.000 Επινεφρίνη. Η αναπνευστική συχνότητα, ο καρδιακός ρυθμός και η αρτηριακή πίεση παρακολουθούνταν συνεχώς σε όλους τους ασθενείς. Η διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, οι αλλαγές των ζωτικών σημείων, κάθε ασυνήθιστη αντίδραση των ασθενών, όπως και σχόλια των χειρουργών σχετικά με το βαθμό αγχόλυσης καταγράφονταν για περαιτέρω αξιολόγηση. Όλα τα ερωτηματολόγια αξιολογήθηκαν από ομάδα ερευνητών και τα ευρήματα και από τις δυο Κλίμακες (ΜΜΤ and HT) αναλύθηκαν στατιστικά με το Student's t-test και με βαθμό σημαντικότητας το 5%. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η μέση ηλικία και η σταθερή απόκλιση ήταν 40,65 +/- 19,33 έτη για τους ασθενείς της Ομάδας Α και 45,05 +/- 21,14 για τους ασθενείς της ομάδας Β. Οι ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Κ. ΜΑΡΤΗ - ΖΩΓΡΑΦΟΥ και συν. 235 μέσες τιμές και σταθερές αποκλίσεις για την ομάδα των ασθενών που έλαβαν αγχολυτική αγωγή (Ομάδα Α) ήταν 22,3 +/- 3,1 για το Mini Mental Test και 2,34 +/- 2,30 για την Κλίμακα Hamilton. Οι αντίστοιχες τιμές και σταθερές αποκλίσεις για την ομάδα των μαρτύρων (Ομάδα Β) ήταν 23,0 +/- 3,6 για το Mini Mental Test και 4,32 +/- 2,70 για την Κλίμακα Hamilton. To Mini Mental Test δεν παρουσίασε στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών (p = 0.508). Το αποτέλεσμα αυτό ήταν βεβαίως αναμενόμενο, δεδομένου ότι είναι φυσικό οι γνωσιακές λειτουργίες και των δύο Ομάδων ασθενών να είναι παρόμοιες σε μία τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή μελέτη. Επιπλέον, η χορήγηση μίας και μόνης δόσης Βρωμαζεπάμης σε συνδυασμό με ένα αναλγητικό όπως η Υδροχλωρική Μεπεριδίνη δεν αναμένεται να τροποποιήσει αυτές τις λειτουργίες. Υπάρχουν όμως στατιστικά σημαντικές διαφορές στο επίπεδο του 5% όσον αφορά τις τιμές στην Κλίμακα Hamilton (p = 0.049). Αυτό σημαίνει ότι υπήρχε αυξημένο προεγχειρητικό άγχος στους ασθενείς που δεν έλαβαν αγχολυτική θεραπεία. Αντίθετα το επίπεδο αγχόλυσης παρέμεινε ικανοποιητικό στην ομάδα ασθενών που έλαβαν το συνδυασμό Βρωμαζεπάμης - Μεπεριδίνης. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Είναι ευρύτερα γνωστό πως το επίπεδο άγχους είναι αυξημένο σε ασθενείς που είναι προγραμματισμένοι να υποβληθούν σε κάποια χειρουργική επέμβαση (Earl 1994, Brand και συν. 1995). Η ανησυχία των ασθενών μπορεί να αυξηθεί ακόμη περισσότερο από το είδος της επέμβασης, την ενδεχόμενη αμφιβολία του ασθενούς για επιτυχές θεραπευτικό αποτέλεσμα, την έλλειψη καλής πληροφόρησης σχετικά με την επέμβαση (Earl 1994), το περιβάλλον της χειρουργικής αίθουσας, την προσμονή πόνου καθώς και από την ταλαιπωρία που ενδεχομένως έχει ήδη υποστεί ο ασθενής από αυτό καθεαυτό το πρόβλημα για το οποίο εισήχθει στο νοσοκομείο (Delfino 1997). Πολλές μελέτες έχουν αποδείξει πως η αγχόλυση πριν την επέμβαση διασφαλίζει ανετότερες συνθήκες τόσο για τους χειρουργούς όσο και για τους ασθενείς (Lefevre 1991, Milgrom και συν. 1993, Milgrom και συν. 1994). Σε διεθνές επίπεδο, είναι κοινή πρακτική για τους χειρουργούς να χρησιμοποιούν είτε ενδοφλέβια προεγχειρητική είτε διεγχειρητική μέθη ή νευροληπταναλγησία. Τα ενδοφλέβια φάρμακα συχνά χορηγούνται από εκπαιδευμένους γναθοχειρουργούς, όπου βέβαια οι ειδικές γνώσεις και ο κατάλληλος εξοπλισμός είναι πάντοτε απαραίτητα. (James 1991, Luyk και συν. 1992). Αναφορικά με τη μέτρηση του άγχους του ασθενή, πρέπει να επισημανθεί ότι παρόλο ότι η Κλίμακα Hamilton έχει σχεδιαστεί και χρησιμοποιηθεί από τους ψυχιάτρους κυρίως για την εκτίμηση ασθενών με αγχώδη νεύρωση, μπορεί να είναι καταλληλότερη σε σχέση με άλλες Κλίμακες Άγχους για την αξιολόγηση μη ψυχιατρικών νοσηλευόμενων ασθενών. Επιπλέον, οι τιμές που καταγράφονται με την Κλίμακα Hamilton είναι πολύ ακριβέστερες από αυτές των διαφόρων αναλογικών μεθόδων (VAS - Visual Analog Scale) που έχουν χρησιμοποιηθεί σε ανάλογες κλινικές μελέτες. (Earl 1994, Brand και συν. 1995, Zaharias και συν. 1994). Γενικά, μία Κλίμακα Άγχους που βασίζεται όχι μόνον σε γνωσιακές αλλά και σε ψυχολογικές παραμέτρους θεωρείται καταλληλότερη για κλινικές μελέτες σε διανοητικά υγιείς ασθενείς. Σε ορισμένες περιοχές του κόσμου, όπως και στη χώρα μας, η Νομοθεσία απαγορεύει ρητά τη χρήση ενδοφλέβιων αγχολυτικών ή ναρκωτικών φαρμάκων για μέθη ή νευροληπταναλγησία παρά μόνον με την παρουσία Αναισθησιολόγου. Αυτό το γεγονός μας οδήγησε να διαμορφώσουμε ένα πρωτόκολλο προεγχειρητικής αγχολυτικής αγωγής που να μπορεί κάλλιστα να εφαρμοστεί σε περιβάλλον Εξωτερικών Ιατρείων και σε περιπατητικούς ασθενείς που προγραμματίζονται να χειρουργηθούν με τοπική αναισθησία στη γναθοπροσωπική περιοχή. Το πρωτόκολλο αυτό βρίσκεται σε πλήρη συμφωνία με διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα που παρέχουν σαφείς οδηγίες εφαρμογής (James 1991, Luyk και συν. 1992, Roelofse και Van der Bilj 1994, Roelofse και συν. 1996, Rodrigo και συν. 1996). Στην παρούσα μελέτη, η συνδυασμένη χορήγηση της Βρωμαζεπάμης από το στόμα και Υδροχλωρικής Μεπεριδίνης ενδομυϊκά κατά την προεγχειρητική περίοδο διασφαλίζει άνετες συνθήκες στο χειρουργείο και σταθερά ζωτικά σημεία. Οι ασθενείς είναι ήρεμοι και ικανοποιημένοι με το βαθμό της αγχόλυσης. ΤΟΜΟΣ 1, No 3, 2000

236 ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΑΓΧΟΛΥΤΙΚΗ-ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Η Βρωμαζεπάμη ανήκει στις Βενζοδιαζεπίνες και επιλέχθηκε για την κατ' εξοχή αγχολυτική της δράση, αποτελεσματικότητα και απουσία εμφανούς ναρκωτικής δράσης (Guelfi και συν. 1993, Erb και συν. 1998). Το σκεπτικό για την εφαρμογή προεγχειρητικής αναλγησίας με Μεπεριδίνη βασίζεται στο γεγονός ότι τα οποιοειδή αναλγητικά θεωρούνται ότι όχι μόνον ελέγχουν άμεσα τον πόνο αλλά και ότι συμμετέχουν στους μεταβιβαστικούς μηχανισμούς των επώδυνων ερεθισμάτων (Kanjhan 1995, Filos και Vagianos 1999). Πρόσφατες έρευνες δείχνουν πως η προεγχειρητική χορήγηση οποιούχων αναλγητικών μπορεί να μειώσει το μετεγχειρητικό πόνο (Richmond και συν. 1993, Sandhu και Rood 1996). Φαίνεται λοιπόν, πως η σύγχρονη χορήγηση της Μεπεριδίνης με τη Βρωμαζεπάμη είναι πιθανό να αυξάνει εμμέσως το συνολικό αγχολυτικό αποτέλεσμα μέσω ελέγχου του «ψυχολογικού» πόνου. Η παρούσα μελέτη έδειξε πως η αγχόλυση με Βρωμαζεπάμη-Μεπεριδίνη είναι μία ελάχιστα επεμβατική τεχνική που παρέχει ασφαλή, απλή και πρακτική προσέγγιση στο πρόβλημα ελέγχου του προεγχειρητικού άγχους. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 1 (3): 233-237, 2000. SUMMARY Combined Anxiolytic-Analgesic Premedication in Patients Undergoing Oral and Maxillofacial Surgical Procedures Under Local Anesthesia. Marti K.* 1, Skouteris C.* 2, Datseris G.* 3, Theodoropoulou S.** 4, Angelopoulos A.* 5 * Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Athens, «Evangelismos» General Hospital (Head: Prof A. P. Angelopoulos). ** Department of Psychiatry, «Evangelismos» General Hospital (Director: S. Theodoropoulou). 1. Assistant Professor. 2. Associate Professor. 3. Oral and Maxillofacial Surgeon, Formerly Resident in the Department. 4. Director. 5. Professor and Head. Key words: Combined anxiolytic regimen, premedication, local anesthesia, oral and maxillofacial surgical procedures. The purpose of this prospective study was to evaluate a simple regimen of preoperative anxiolysis via the oral route in combination with an opiate analgesic given intramuscularly (IM), as a supplement to local anesthesia in hospitalized patients undergoing minor or medium impact oral and maxillofacial surgical procedures. Ninety hospitalized patients of both sexes, age 16 to 82, scheduled to undergo minor or medium impact oral and maxillofacial surgical procedures were consecutively entered in a randomized, double-blind, placebocontrolled, prospective clinical trial. Sixty patients received 3mg of bromazepam orally and 50mg of meperidine hydrochloride IM one hour before surgery (Group A). The remaining 30 patients comprised the control (placebo) group (Group B). Effective local anesthesia was achieved using a solution of 2% lidocaine with 1:200.000 epinephrine. Cognitive testing and psychometric evaluation of anxiety was performed in both groups (A and B) immediately prior to surgery. A high anxiety level was found in the placebo group in comparison with the group under treatment (p = 0.049). The mean anxiety values were 2.34 in Group A versus 4.32 in Group B. The use of a combination of oral bromazepam and meperidine hydrochloride IM is a simple, safe, effective, and practical approach in the preoperative anxiety management in hospitalized patients undergoing minor and medium impact oral and maxillofacial surgical procedures under local anesthesia. Adequate patient comfort and cooperation is accomplished with minimal invasiveness and no adverse effects, while the patient's vital signs remain stable throughout the procedure. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Brand HS, Gortzak RA, Abraham - Inpijn L: Anxiety and heart rate correlation prior to dental check up. Int Dent Surg 45: 347-351, 1995 Delfino J: Public attitudes toward Oral Surgery: Results of a Gallup Poll. J Oral Maxillofac Surg 55: 564-567, 1997 Earl P: Patient's anxieties with third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 32: 293-297, 1994 Erb T, Sluga M, Hampl KF, Ummenhofer W, Schneider MC: Preoperative anxiolysis with minimal sedation in elderly ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Κ. ΜΑΡΤΗ - ΖΩΓΡΑΦΟΥ και συν. 237 patients: bromazepam or hlorazepate - dipotassium? Acta Anaesthesiol Scand 42: 97-101, 1998 Filos KS, Vagianos CE: Pre-emptive analgesia: how important is it in clinical reality? Eur Surg Res 31: 122-132, 1999 Guelfi JD, Lancrenon S, Millet V: Comparative double-blind study of bromazepam versus prazepam in non-psychotic anxiety. Encéphale 19: 547-552, 1993 James DW: General anesthesia, sedation and resucitation in dentistry. Br Dent J 171: 345-347, 1991 Kanjhan R: Opioids and pain. Clin Exp Pharmacol Physiol 22: 397-403, 1995 Lefevre B: Local anesthesia with intravenous analgesia as an alternative to general anesthesia for medically compromised patients undergoing oral surgery A retrospective study of sixty-two cases. SAAD Dig 8: 12-18, 1991 Luyk NH, Zaharias M, Wanwimolaruk S: Bolus dose with continuous infusion of midazolam as sedation for outpatient surgery. Int J Oral Maxillofacial Surg 21: 172-175, 1992 Milgrom P, Beirne OR, Fiset L, Weinstein P, Jay KM, Martin M: The safety and efficacy of outpatient midazolam intravenous sedation for oral surgery with and without fentanyl. Anesth Prog 40: 57-62, 1993 Milgrom P., Weinstein P, Fiset L, Beirne OR: The anxiolytic effects of intravenous sedation using midazolam alone or in multiple drug techniques. J Oral Maxillofacial Surg 52: 219-224, 1994 Richmond CE, Bromley LM, Woolf CJ: Preoperative morphine pre-empts postoperative pain. Lancet; 342 (8863): 73-75, 1993 Rodrigo C, Chow KC: Patient-controlled sedation: a comparison of sedation prior to and until the end of minor oral surgery. Aust Dent J 41: 159-163, 1996 Roelofse JA, Van der Bilj P: Cardiac dysrythmias associated with intravenous lorazepam, diazepam, and midazolam during oral surgery. J Oral Maxillofacial Surg 52: 247-250, 1994 Roelofse JA, Joubert JJ, Roelofse PG: A double-blind randomized comparison of midazolam alone and midazolam combined with ketamine for sedation of pediatric dental patients. J Oral Maxillofacial Surg 54: 838-844, 1996 Sandhu S, Rood JP: A double-blind placebo controlled study to assess the efficacy of a compound analgesic to prevent postoperative pain following oral surgery. Br Dent J 180: 335-338, 1996 Zaharias M, Hunter KM, Luyk NH: Patient controlled sedation using midazolam. Br J Oral Maxillofacial Surg 32: 168-173, 1994 Διεύθυνση για ανάτυπα: Χρήστος Α. Σκούτερης Δημητρίου Σούτσου 41, Αθήνα 11521 Τηλ./Fax: (01)6253751 E-mail: cskouteris@usa.net ΤΟΜΟΣ 1, No 3, 2000

Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 1(3): 238-242, 2000. 2000 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Ρινοεγκεφαλική Μουκορμυκητίαση: Παρουσίαση Ενδιαφέρουσας Περίπτωσης Ράλλης Γ.* 1, Αγγελίδης Ι.* 2, Κόμης Κ.* 3, Πετρίκκος Γ.** 4, Ζαχαριάδης Ν.* 5 * Τμήμα Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Π.Γ.ΝΑ. «ΚΑΤ» (Διευθυντής: Ν. Ζαχαριάδης). ** Α ' Παθολογική Προπαιδευτική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Π.Γ.Ν.Α. «Λαϊκό» (Διευθυντής: Α.Ι. Κωστάκης). ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η ρινοεγκεφαλική μουκορμυκητίαση είναι μία σπάνια, ευκαιριακή, καταστροφική και συχνά θανατηφόρος μυκητίαση. Προσβάλλει συνήθως εξασθενημένα άτομα, κυρίως σακχαροδιαβητικούς (συνηθέστερα αυτούς που εμφανίζουν οξέωση), καθώς και ανοσοκατασταλμενους ασθενείς. Η έγκαιρη αναγνώριση και διάγνωση της νόσου καθώς και η γρήγορη θεραπεία, που συνίσταται σε χορήγηση αμφοτερικίνης Β και επιθετικό χειρουργικό καθαρισμό, αποτελούν παράγοντες που συμβάλλουν σημαντικά στην επιβίωση. Παρουσιάζουμε μια ενδιαφέρουσα περίπτωση ρινοεγκεφαλικής μουκορμυκητίασης σε γυναίκα ηλικίας 72 ετών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου II, που εισήχθη στο νοσοκομείο για οίδημα προσώπου. Η καθυστερημένη διάγνωση και εφαρμογή της ορθής θεραπείας, οδήγησαν στην επέκταση της νόσου με μοιραία για την ασθενή κατάληξη. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η μουκορμυκητίαση είναι μία σπάνια, ευκαιριακή, καταστροφική και συχνά θανατηφόρος λοίμωξη, που οφείλεται σε ζυγομύκητες (φυκομύκητες) του γένους mucorales. Οι μύκητες αυτοί υπάρχουν παντού στο περιβάλλον. Σπάνια όμως προσβάλλονται υγιή άτομα (Radner και συν. 1995). Συνήθως νοσούν εξασθενημένα άτομα, σακχαροδιαβητικοί, ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς, πολυτραυματίες και εγκαυματίες Η εργασία αυτή ανακοινώθηκε στο 11ο Πανελλήνιο Συνέδριο Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, που έγινε στην Αθήνα 21-23/11/1997. 1. Γναθοχειρουργός, Επιμελητής Α' 2. Γναθοχειρουργός 3. Ειδικευόμενος Γναθοχειρουργός 4. Παθολόγος, Αναπληρωτής Καθηγητής 5. Γναθοχειρουργός, Διευθυντής Λέξεις κλειδιά: Ρινοεγκεφαλική μουκορμυκητίαση, σακχαρώδης διαβήτης, αμφοτερικίνη Β. (Salisbury και συν. 1997, Damante and Fleury 1998). Η πιο κοινή μορφή της είναι η ρινοεγκεφαλική, που παρατηρείται κυρίως σε διαβητικούς ασθενείς. Ο μύκητας εισπνέεται μέσω της ρινός και προοδευτικά κατά συνέχεια ιστών ή αιματογενώς, προσβάλλει τους παραρρίνιους κόλπους, τον κόγχο, τη σκληρά υπερώα και την κρανιακή κοιλότητα. Η διάγνωση είναι δύσκολη και τίθεται μετά από ιστολογική εξέταση. Η πρόγνωση της νόσου εξαρτάται από την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία, που συνίσταται σε επιθετική χειρουργική με σύγχρονη χορήγηση αμφοτερικίνης Β (Pillsbury and Fischer 1977, Del Valle Zapico και συν. 1996, Strasser και συν. 1996). ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Γυναίκα ηλικίας 72 ετών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου II, εισήχθη σε επαρχιακό νοσοκομείο λόγω οιδήματος στο δεξιό ημιμόριο του προσώπου και συνοδού αναιμίας. Η διάγνωση ήταν παραρρινοκολπίτιδα. Χορηγήθηκε αντιβιοτική αγωγή και έγινε

Γ. ΡΑΛΛΗΣ και συν. 239 Εικ. 1: Φλεγμονώδεις αλλοιώσεις του οπισθοβολικού λίπους του δεξιού οφθαλμού (Α) και των παραρρινίων κόλπων άμφω (Β) στην MRI. μετάγγιση 3 μονάδων αίματος. Σε αξονική τομογραφία (CT) βρέθηκε οστεόλυση του έσω τμήματος της πτερυγοειδούς απόφυσης του σφηνοειδούς οστού δεξιά και πάχυνση του βλεννογόνου των ηθμοειδών κυψελών. Μία εβδομάδα μετά η ασθενής παραπέμφθηκε σε ΩΡΛ κλινική του ΠΓΝΑ «Λαϊκό». Κατά την εισαγωγή της είχε πυρετό 38,2 C, σάκχαρο 3,14mg%, λευκά αιμοσφαίρια 12.600/mm 3 και αιματοκρίτη 37%. Εμφάνιζε οίδημα του δεξιού ημιμορίου του προσώπου, πόνο, πτώση της δεξιάς γωνίας του στόματος και πάρεση των μυών του δεξιού οφθαλμού η κόρη του οποίου ήταν σε μυδρίαση και δεν αντιδρούσε στο φως. Νέα CT κρανίου είχε ευρήματα χρόνιας παραρρινοκολπίτιδας και δεν απεκάλυψε οστικές αλλοιώσεις, ενδοβολβική ή ενδοκογχική χωροκατακτητική εξεργασία. Τέθηκε η διάγνωση της κυτταρίτιδας του δεξιού οφθαλμικού κόγχου και συνεχίστηκε η αντιβιοτική αγωγή. Την επομένη η ασθενής διακομίστηκε στην παθολογική κλινική του νοσοκομείου. Οι καλλιέργειες αίματος και εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) ήταν στείρες και η κυτταρολογική ΕΝΥ αρνητική. Στη φαρμακευτική αγωγή προστέθηκε αμφοτερικίνη Β λόγω ισχυρής υποψίας για μυκητίαση. Η ασθενής υπεβλήθη σε μαγνητική τομογραφία (MRI), που αποκάλυψε φλεγμονή του οπισθοβολβικού λίπους του δεξιού οφθαλμού με συνοδό εξόφθαλμο και φλεγμονώδεις αλλοιώσεις των παραρρινίων κόλπων άμφω (Εικ. 1). Τις επόμενες μέρες το οίδημα του προσώπου βελτιώθηκε, ο πυρετός έπεσε και τα λευκά επανήλθαν σε φυσιολογικά επίπεδα, αλλά υπήρξε επίταση του άλγους. Η αμφοτερικίνη Εικ. 2: Χαρακτηριστική εικόνα του μουκορμύκητα στο ιστολογικό παρασκεύασμα. διεκόπη 20 μέρες μετά, οπότε έγινε νέα CT, στην οποία διαπιστώθηκε οστεοαραίωση της ορορφής του δεξιού οφθαλμικού κόγχου και πύκνωση του δεξιού μετωπιαίου κόλπου, των ηθμοειδών κυψελών και του σφηνοειδούς κόλπου. Ελήφθησαν καλλιέργειες από τη δεξιά ρινική κοιλότητα, που ανέπτυξαν σταφυλόκοκκο. Νέα νευρολογική εκτίμηση απεκάλυψε δεξιά πάρεση τροχιλιακού, απαγωγού, προσωπικού, υπογλωσσίου και της μαλθακής υπερώας, βράγχος φωνής με πιθανή πάρεση φωνητικής χορδής και υπαισθησία των τριών κλάδων του τριδύμου. Η ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο όπου έγινε ριζική ανάτρηση και χειρουργικός καθαρισμός του δεξιού ιγμορείου κατά Caldwell-Luc και ηθμοειδεκτομή κατά Horgan. Ελήφθησαν νεκρωτικοί ιστοί για ιστολογική εξέταση. Άρχισε πάλι η αγωγή με αμφοτερικίνη Β και 15 ημέρες μετά έγινε ανάτρηση - καθαρισμός και του αριστερού ιγμορείου το οποίο βρέθηκε διαβρωμένο. Το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης από το δεξιό ιγμόρειο ήταν θετικό για μουκορμυκητίαση (Εικ. 2). Δύο μήνες μετά την εισαγωγή της, η ασθενής διακομίστηκε σε νευροχειρουργική κλινική άλλου νοσοκομείου για περαιτέρω χειρουργική αντιμετώπιση, αλλά 15 μέρες μετά επέστρεψε χωρίς να γίνει δυνατή η επέμβαση. Νέα CT έδειξε μάζα μαλακών μορίων στο δεξιό ημιμόριο της άνω γνάθου με επέκταση στο σύστοιχο ιγμόρειο και στο πρόσθιο τοίχωμα του μετωπιαίου οστού με κατάληψη του δεξιού μετωπιαίου κόλπου. Παρόμοιες βλάβες υπήρχαν και στο δεξιό οφθαλμικό κόγχο με ανάπτυξη μάζας μαλακών μορίων στην ΤΟΜΟΣ 1, No 3, 2000

240 ΡΙΝΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΜΟΥΚΟΡΜΥΚΗΤΙΑΣΗ: ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Εικ. 3: Η επέκταση των βλαβών και η οστική καταστροφή στην απλή (Α) και στην τριών διαστάσεων CT (Β). Εικ. 4: Η κλινική εικόνα της ασθενούς με εμφανή την προσβολή εγκεφαλικών συζυγιών (Α) και τις βλατίδες στην παρειά (Β). άνω και έξω μοίρα του, εντός και εκτός των οφθαλμικών μυών καθώς και στην οπίσθια μοίρα στην περιοχή του οφθαλμικού κώνου, με σημεία διήθησης του υπερκογχίου σχίσματος (Εικ. 3). Επιπλέον η ασθενής εμφάνισε βλατίδες σιη δεξιά παρειά (Εικ. 4). Σχεδόν τέσσερις μήνες μετά την έναρξη της νόσου, η ασθενής διεκομίστηκε σιη γναθοχειρουργική κλινική του ΚΑΤ για εκτίμηση και ενδεχόμενους θεραπευτικούς χειρισμούς. Κατά την κλινική εξέταση εκτός από τα παραπάνω ευρήματα, παρουσίαζε και συρίγγια στη δεξιά παρειά απ' όπου ελήφθησαν καλλιέργειες θετικές για σταφυλόκοκκο και ασπέργιλλο. Οι γενικές εξετάσεις ήταν φυσιολογικές, ο δε έλεγχος για HIV αρνητικός. Η αντιμυκητιασική αγωγή συνεχίστηκε επί 15 ημέρες και προστέθηκαν αντιβιοτικά με βάση τις καλλιέργειες. Κατά το διάστημα αυτό αποκλείστηκε η συνδυασμένη νευροχειρουργική και γναθοχειρουργική επέμβαση λόγω της βαρύτητας της, της ηλικίας της ασθενούς και κυρίως λόγω της άρνησης των συγγενών για ακρωτηριαστική επέμβαση. Η κατάσταση της ασθενούς ήταν σταθερή, χωρίς πόνο και πυρετό, με κλείσιμο των συριγγίων της παρειάς. Αιφνιδίως όμως, παρουσίασε υψηλό πυρετό 40 C, απορύθμιση του σακχάρου του αίματος και υποκαλιαιμία. Η ασθενής βυθίστηκε και την επομένη κατέληξε. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Παρουσιάσαμε μια ενδιαφέρουσα περίπτωση ρινοεγκεφαλικής μουκορμυκητίασης, σε έδαφος σακχαρώδους διαβήτη τύπου II, με σκοπό αφ' ενός μεν να υπενθυμίσουμε το χαρακτήρα της νόσου, αφ' ετέρου δε να τονίσουμε ορισμένα σημεία, που νομίζουμε ότι έχουν ιδιαίτερη σημασία και ενδιαφέρον. Οι λοιμώξεις που προκαλούνται από μύκητες του γένους Mucorales της τάξεως των ζυγομυκήτων, είναι γνωστές σαν μουκορμυκητιάσεις. Πρόκειται για αερόβιους μικροοργανισμούς οι συνηθέστεροι των οποίων είναι ο Mucor και ο Rhizopus. Οι μύκητες αυτοί μπορεί να σαπροφυτούν στο ανώτερο αναπνευστικό σύστημα υγιών ατόμων (Damante and Fleury 1998). To 40-50% των ασθενών που προσβάλλονται από μουκορμυκητίαση αφορά σε σακχαροδιαβητικούς (Tierney and Baker 1995). Οι διάφορες μορφές της μουκορμυκητίασης ταξινομούνται ανάλογα με την ανατομική θέση προσβολής. Οι σημαντικότερες μορφές είναι η πνευμονική (22%), η διάχυτη (16%), η δερματική (16%), η γαστρεντερική (4%) και η ρινοεγκεφαλική (39%) (Adam και συν. 1994). Η τελευταία είναι συχνότερη στους σακχαροδιαβητικούς (Tierney and Baker 1995). Πρέπει να τονισθεί ότι η υπεργλυκαιμία δεν αποτελεί τόσο τον προδιαθεσικό παράγοντα για την λοίμωξη, όσο η μειωμένη άμυνα, η κετοξέωση και η παρουσία νεκρωτικών ιστών (Moll και συν. 1994). Η αγγειοπάθεια που σχετίζεται με το διαβήτη μπορεί να ευνοεί τη λοίμωξη (Tierney and Baker 1995). Ο μύκητας εισβάλλει μέσω των αγγειακών τοιχωμάτων προκαλώντας θρόμβωση, ισχαιμία και ιστική νέκρωση (Nussbaum and Hall 1994, Damante and Fleury 1998). H ανάπτυξη των μυκήτων παρατηρείται πιο εύκολα σε ασθενείς με μεταβολική οξέωση λόγω της παρεμπόδισης της δέσμευσης ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Γ. ΡΑΛΛΗΣ και συν. 241 του σιδήρου από την τρανσφερρίνη, ενώ και η ίδια η μουκορμυκητίαση προδιαθέτει στην εμφάνιση οξέωσης σε διαβητικούς ασθενείς (Adam και συν. 1994). Στα σημεία και συμπτώματα περιλαμβάνονται πονοκέφαλος, πυρετός, οίδημα προσώπου, αιματηρές ρινικές εκκρίσεις, μαύρες νεκρωτικές εσχάρες του ρινικού διαφράγματος και των κογχών, στοματικά έλκη με περιοχές οστικής απογύμνωσης, περικογχική κυτταρίτιδα καθώς και προσβολή κρανιακών νεύρων. Επιπλοκές της νόσου αποτελούν η απώλεια της όρασης λόγω θρόμβωσης της αμφιβληστροειδούς αρτηρίας, η θρόμβωση της έσω καρωτίδας και του σηραγγώδους κόλπου και το εγκεφαλικό απόστημα (Economopoulou και συν. 1995, Sugar 1995). Η υποψία της νόσου ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες, πρέπει να παραμένει ισχυρή στην καθ' ημέρα πράξη. Ακόμη και σε ασθενείς με ιστορικό καλώς ρυθμισμένου διαβήτη, με επιμένουσα ρινίτιδα, κολπίτιδα ή με πάρεση κάποιου κρανιακού νεύρου θα πρέπει να τίθεται έγκαιρα η υποψία της μουκορμυκητίασης (Moll και συν. 1994). Η οριστική διάγνωση προκύπτει από την ανεύρεση του μικροοργανισμού κατά την ιστολογική εξέταση. Η καλλιέργεια είναι μεν χρήσιμη για την ταυτοποίηση, αλλά δεν είναι παθογνωμονική αφού ο μύκητας σαπροφυτεί και σε υγιείς ανθρώπους. Στο παρασκεύασμα ο μύκητας ανευρίσκεται στους εν τω βάθει ιστούς. Το υλικό παρουσιάζει ευρείες υφές, χωρίς διαφραγμάτια, με διακλαδώσεις σε ορθές γωνίες και αξιοσημείωτη αγγειακή προσβολή, στοιχεία που βοηθούν στη διαφορική διάγνωση με την ασπεργίλλωση (Sugar 1995, Del Valle Zapico και συν. 1996). Οι απλές ακτινογραφίες μπορεί να δείξουν σκίαση των κόλπων με ή χωρίς υδραερικά επίπεδα και τοπική οστική απορρόφηση των ιγμορείων, των ηθμοειδών κόλπων και του εδάφους του οφθαλμικού κόγχου. Η αξονική τομογραφία με ή χωρίς σκιαγραφικό είναι ευαίσθητη στην αποκάλυψη οστικής προσβολής. Η μαγνητική τομογραφία δείχνει πιο καθαρά την προσβολή του λιπώδους ιστού στο πρόσωπο και τον κόγχο, όπως και την αρχική προσβολή των αγγείων, την ενδομηνιγγική ή εξωμηνιγγική επέκταση και τις παρεγχυματικές βλάβες στον εγκέφαλο (Nussbaum and Hall 1994). Διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνεται από κακοήθεια, φυματιώδη ή συφιλιδική βλάβη, κοκκιωμάτωση του Wegener, θανατηφόρο κοκκίωμα της μέσης γραμμής, ασπεργίλλωση ή άλλου τύπου συστηματική μυκητίαση (Economopoulou και συν. 1995). Η θεραπεία περιλαμβάνει ευρύ χειρουργικό καθαρισμό των προσβεβλημένων ιστών, αντιμυκητιασική αγωγή με αμφοτερικίνη Β και αντιμετώπιση της προδιαθεσικής νόσου, που στην περίπτωση του σακχαρώδους διαβήτη συνίσταται στον έλεγχο της υπεργλυκαιμίας και της μεταβολικής οξέωσης (Sugar 1995, Del Valle Zapico και συν. 1996). Θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο είχε ποικίλα αποτελέσματα και χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση (Tierney and Baker 1995, Damante and Fleury 1998). Μέγιστη σημασία έχει η όσο το δυνατόν πιο γρήγορη αντιμετώπιση της νόσου. Εάν αφεθεί επί μακρόν αδιάγνωστη ή επεκταθεί στον εγκέφαλο, εμφανίζει υψηλή θνησιμότητα (Damante and Fleury 1998). Η αδυναμία έγκαιρης διάγνωσης και εφαρμογής της κατάλληλης θεραπείας στη συγκεκριμένη περίπτωση που αναφέραμε, πιστεύουμε πως ήταν η αιτία της κακής έκβασης της. Η πρόγνωση της νόσου ήταν κακή μέχρι το 1958 οπότε και χρησιμοποιήθηκε η αμφοτερικίνη Β. Η λιποσωμική μορφή της αμφοτερικίνης Β έχει μικρότερη τοξικότητα και καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα λόγω της ευχερέστερης εισόδου της σιο ΕΝΥ (Nussbaum and Hall 1994, Strasser και συν. 1996). Σήμερα η φαρμακευτική αγωγή σε συνδυασμό με την επιθετική και πολλές φορές επαναλαμβανόμενη χειρουργική επέμβαση, αύξησε τα ποσοστά επιβίωσης στη ρινοεγκεφαλική μουκορμυκητίαση σε 60-85% για τους διαβητικούς και σε 20-50% για τους ασθενείς με άλλες προδιαθεσικές νόσους (Pillsbury and Fischer 1977, Blitzer και συν. 1980). Υπάρχουν βέβαια και αντίθετες απόψεις όπως του Ochi και συν. (1988), που εμφανίζουν χαμηλά αυτά τα ποσοστά (18%). Κατά τους Blitzer και συν. (1980), την καλύτερη πρόγνωση εμφανίζουν οι ασθενείς χωρίς υποκείμενη νόσο. Συμπερασματικά πρέπει να τονίσουμε ότι η έγκαιρη βιοψία που θέτει τη διάγνωση και η κατάλληλη θεραπεία μπορούν να αυξήσουν τη βιωσιμότητα. Συχνότερα προσβάλλονται οι ασθενείς με προδιαθεσική νόσο. Η απουσία της πάντως δεν αποκλείει τη ΤΟΜΟΣ 1, No 3, 2000

242 ΡΙΝΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΜΟΥΚΟΡΜΥΚΗΤΙΑΣΗ: ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ μουκορμυκητίαση. Γενικά σε επιμένοντα σημεία και συμπτώματα όπως οίδημα προσώπου, πονοκέφαλο, κολπίτιδα ή περικογχική κυτταρίτιδα, η υποψία της νόσου οφείλει να παραμείνει ισχυρή στην καθημερινή πράξη. Ο έλεγχος με αξονική ή μαγνητική τομογραφία σε αυτές τις περιπτώσεις επιβάλλεται. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 1 (3): 238-242, 2000. SUMMARY Rhinocerebral Mucormycosis: Case Report of Interest Rallis G.* 1, Aggelidis J.* 2, Komis Κ.* 3, Petrikkos G.** 4, Zachariades N.* 5 * Department of Oral and Maxillofacial Surgery, «ΚΑΤ» General District Hospital of Athens (Director: N. Zachariades). ** Department A ' of Internal Medicine, University of Athens, «Laiko» General District Hospital of Athens (Head: A.I. Kostakis). Rhinocerebral mucormycosis is an opportunistic, uncommon, destructive and often lethal fungal infection. It is usually associated with debilitating diseases, mainly diabetes mellitus (particularly in the presence of acidosis) or immunosupressive conditions. Early detection and diagnosis of the disease, as well as, prompt aggressive surgical debridement, together with amphotericin Β are critical factors with respect to survival. We present an interesting case of rhinocerebral mucormycosis in a female patient 72 years of age with diabetes mellitus type II, who was admitted in the hospital due to a facial swelling. Delayed diagnosis and treatment, resulted in the spread of the disease and a fatal termination. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Adam RD, Hunter G, DiTomasso J, Comerci G: Mucormycosis: emerging prominence of cutaneous infections. Clinical Infections Diseases 19: 67-76, 1994 Damante JH, Fleury RN: Oral and rhinoorbital mucormycosis: case report. J Oral Maxillof Surg 56: 267-271, 1998 Del Valle Zapico A, Rubio P, Suarez C, Mellado Encinas E, Morales Angulo, Carbera Posuelo: Mucormycosis of the sphenoid sinus in an otherwise healthy patient. Case report and literature review. Journal of Laryngology and Otology 110:471-473, 1996 Economopoulou P, Laskaris G, Ferekidis E, Kanelis N: Rhinocerebral mucormycosis with severe oral lesions: a case report. J Oral Maxillofac Surg 53: 215-217, 1995 Moll GW. Liu GC. Raila FA, Conerly AW: Rhinocerebral mucormycosis in IDDM. Sequential magnetic resonance imaging of long-term survival with intensive therapy. Diabetes Care 17: 1348-1353, 1994 Nussbaum ES. Hall WA: Rhinocerebral mucormycosis: changing patterns of disease. Surg Neurol 41: 152-156, 1994 Ochi JW. Harris JP. Feldman JI. Press GA: Rhinocerebral mucormycosis: results of aggressive surgical debridement and amphotericin B. Laryngoscope 98: 1339-1342, 1998 Phillsbury HC. Fischer ND: Rhinocerebral mucormycosis. Arch. Otolaryngol 103: 600-604. 1977 Radner AB. Witt MD. Edwards JE: Acute invasive rhinocerebral zygomycosis in an otherwise healthy patient: case report and review: Clinical Infectious Diseases 20: 163-166, 1995 Salisbuiy PL. Caloss R. Cruz JM. Powell BL, Cole R, Kohut RI: Mucormycosis of the mandible after dental extractions in a patient with acute myelogenous leukemia. Oral Surgey Oral Medicine Oral Pathology 83: 340-344, 1997 Strasser MD. Kennedy RJ. Adam RD: Rhinocerebral mucormycosis. Therapy with amphotericin Β lipid complex. Arch Intern Med 156: 337-339. 1996 Sugar AM: Agents of mucormycosis and related species, In: Mandell. Douglas and Bennett: Principles and practice of infectious diseases. Churchill Livingstone, 1995, pp. 2311-2321 Tierney MR. Baker AS: Infections of the head and neck in diabetes mellitus. Infectious Disease Clinics of North America 9: 195-216, 1995 1. Senior Registrar 2. Oral and Maxillofacial surgeon 3. Resident 4. Physician, Associate Professor 5. Director. Διεύθυνση για ανάτυπα: Γ. Ράλλης Αισχύλου 9, Χαλάνδρι 15234 Τηλ.: (01)6842839 Key words: Rhinocerebral mucormycosis, diabetes mellitus, amphotericin B. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 1(3): 243-249, 2000. 2000 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Κεντρικό Οστεοπλαστικό-Οστεϊνοπλαστικό Ίνωμα. Παρουσίαση Περίπτωσης. ΑλεξανδρίδηςΚ.* 1, Αγγελοπούλου Ε.** 2, Κουρσούμη Ρ.* 3 * Κλινική της Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών (Διευθυντής: Καθ. Αγγ. Π. Αγγελόπουλος). ** Εργαστήριο Στοματολογίας, Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών (Διευθυντής: Καθ. Στ. Παπανικολόου). ΠΕΡΙΛΗΨΗ Το κεντρικό οστεοπλαστικό-οστεϊνοπλαστίκό ίνωμα είναι ένα σπάνιο καλοήθες νεόπλασμα το οποίο αναπτύσσεται στα οστά των γνάθων και σπανιότερα στον υπόλοιπο σκελετό. Χαρακτηρίζεται από αντικατάσταση του οστού από ινώδη συνδετικό ιστό, ο οποίος στη συνέχεια εμφανίζει διάφορες ποσότητες ενασβεστιωμένου υλικού όμοιου με των οστών και άτυπη οστεΐνη. Προσβάλλει άτομα νεαρής ηλικίας με συχνότερη εντόπιση στις οδοντοφόρες περιοχές των γνάθων, κυρίως όμως στην περιοχή προγομφίων-γομφίων της κάτω γνάθου. Αναπτύσσεται αργά προκαλώντας έκπτυξη των οστικών πετάλων των γνάθων. Καλύπτεται από φυσιολογικό βλεννογόνο και συνήθως είναι ασυμπτωματικό. Ακτινογραφικά, ανάλογα με το στάδιο στο οποίο βρίσκεται, εμφανίζεται σαν καλά περιγεγραμμένη διαύγαση με παρουσία ή όχι διαφόρου μεγέθους ακτινοσκιερών περιοχών. Η ιστοπαθολογική διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από τις άλλες ινοοστικές βλάβες και κυρίως από την ινώδη δυσπλασία. Στην εργασία αυτή παρουσιάζεται περίπτωση άνδρα 30 ετών με ασυμπτωματική διόγκωση στην αριστερή κάτω γνάθο, βαθμιαία αυξανόμενη τον τελευταίο χρόνο. Η ακτινογραφική εικόνα της βλάβης ήταν μία καλά περιγεγραμμένη μονόχωρη διαύγαση που περιείχε λίγες ακτινοσκιερές εστίες. Στην ιστολογική εξέταση ιστοτεμαχίου της βλάβης παρατηρήθηκε μάζα ινώδους συνδετικού ιστού ο οποίος περιείχε οστικές δοκίδες μεταπλαστικού τύπου και μικρές ποσότητες άτυπης οστεΐνης, εικόνα συμβατή με οστεοπλαστικό-οστεϊνοπλαστίκό ίνωμα. Κατά την χειρουργική επέμβαση, ο όγκος ήταν πολύ καλά περιγεγραμμένος και αφαιρέθηκε εύκολα, επιβεβαιώνοντας την ιστολογική διάγνωση του κεντρικού οστεοπλαστικού - οστεϊνοπλαστικού ινώματος. Έγινε εκπυρήνιση του όγκου και η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το οστεοπλαστικό-οστεϊνοπλαστίκό ίνωμα είναι ένα καλοήθες νεόπλασμα που συνίσταται από ινώδη συνδετικό ιστό ο οποίος περιέχει διαφόρου βαθμού ενασβεστιωμένο υλικό όμοιο με οστούν και άτυπη Μέρος της εργασίας αυτής ανακοινώθηκε στο 13ο Πανελλήνιο Οδοντιατρικό Συνέδριο, Καλαμάτα, 1993. 1. Αναπληρωτής Καθηγητής 2. Αναπληρώτρια Καθηγήτρια 3. Γναθοχειρουργός, Συνεργάτης της Κλινικής Λέξεις κλειδιά: Κεντρικό οστεοπλαστικό-οστεϊνοπλαστίκό ίνωμα, καλοήθεις ινο-οστικές βλάβες, κάτω γνάθος. οστεΐνη (Kramer και συν. 1993, Αγγελόπουλος και συν. 2000). Οι όγκοι αυτοί είναι καλά περιγεγραμμένοι και μερικές φορές φέρουν κάψα. Ανήκει σε μία μεγάλη ομάδα ενδοοσπκών βλαβών που ονομάζονται καλοήθεις ινοοσπκές βλάβες, αποτελούνται ιστολογικά από ινώδη συνδετικό ιστό και οστούν ή και οστεΐνη και η διάκριση τους είναι δύσκολη μόνο με ιστολογικά κριτήρια. Για την τελική διάγνωση των ινοοσπκών βλαβών εκτός από την ιστολογική εικόνα που είναι παρεμφερής συνεκτιμώνται η ηλικία, η εντόπιση, το περιγεγραμμένο ή όχι της βλάβης κ.λ.π. Σύμφωνα με τον Waldron (1983, 1985) το κεντρικό οστεοπλαστικό-οστεϊνοπλαστίκό ίνωμα κατατάσεται στα ινοοστικά νεοπλάσματα και είναι καλοήθης βλάβη.

244 ΟΣΤΕΟΠΛΑΣΤΙΚΟ-ΟΣΤΕΪΝΟΠΛΑΣΤΙΚΟ ΙΝΩΜΑ. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Εικ. 1: Προεγχειρητική πανοραμική ακτινογραφία. Περιγεγραμμένη διαύγαση στην κάτω γνάθο, αριστερά, χωρίς απορρόφηση των ριζών. Εικ. 2: Προεγχειρητική ακτινογραφία δήξεως. Παρατηρείται έκπτυξη του προστομιακού και γλωσσικού οστικού πετάλου, διαύγαση και κεντρικές σκιάσεις. Κλινικά, είναι καλά περιγεγραμμένος όγκος, αυξάνεται βαθμιαία με αργό ρυθμό και προκαλεί ανώδυνη έκπτυξη του οστού και διόγκωση συχνότερα στην περιοχή των γομφίων και προγομφίων της κάτω γνάθου σε ποσοστό 70% εως 80%. Προσβάλλονται και τα δυο φύλα με ελαφρά υπεροχή των γυναικών, σε διάφορες ηλικίες αλλά συχνότερα νεαροί ενήλικες (Αγγελόπουλος και συν. 2000). Ακτινογραφικά, πρόκειται για καλά περιγεγραμμένη μονόχωρη διαύγαση, ενώ ανάλογα με την ποσότητα των ενασβεσπωμένων ιστών εμφανίζει διαφόρου βαθμού ακτινοσκιερές περιοχές (Assael 1991). Είναι πιθανό να απωθεί παρακείμενα δόντια και συνήθως δεν προκαλεί απορρόφηση των ριζών. Ιστολογικά, το οστεοπλαστικό-οστεϊνοπλαστικό ίνωμα αποτελείται από κυτταροβριθή ινώδη συνδετικό ιστό με οστικές δοκίδες μεταπλαστικού τύπου. Επιπλέον παρατηρούνται ενασβεστιωμένες μάζες οι οποίες έχουν μορφολογία οστεΐνης ουσίας, στρογγυλές ή λοβωτές, έντονα βασεόφιλες με σποραδικά εγκλωβισμένα κύτταρα (Kramer και συν. 1992). Στην εργασία αυτή παρουσιάζεται περίπτωση νεαρού άνδρα με οστεοπλαστικό-οστεϊνοπλαστικό ίνωμα και συζητείται η κλινική συμπτωματολογία, η διαγνωστική προσέγγιση και η χειρουργική αντιμετώπιση της βλάβης. Η διαφορική διάγνωση από τις άλλες ινοοστικές βλάβες τέθηκε αξιολογώντας τόσο τα κλινικά και τα ακτινογραφικά χαρακτηριστικά της βλάβης όσο και την ιστολογική εικόνα. Γίνεται επίσης αναφορά στη σχετική διεθνή βιβλιογραφία και σης απόψεις που υπάρχουν για την προέλευση και τη φύση της βλάβης, τη διαφοροδιάγνωση καθώς και την αντιμετώπιση της. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Άνδρας 30 ετών προσήλθε στη Γναθοχειρουργική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών με διόγκωση στην κάτω γνάθο αριστερά. Η διόγκωση εμφανίστηκε πριν ένα χρόνο και ακολούθησε προοδευτική αύξηση του μεγέθους της. Ο ασθενής δεν ανέφερε πόνο ή άλλα συνοδά συμπτώματα. Επισκέφτηκε τον οδοντίατρο του ο οποίος τον παρέπεμψε στη Γναθοχειρουργική Κλινική. Η κλινική εξέταση έδειξε σκληρή διόγκωση στην περιοχή των προγομφίων και των γομφίων της κάτω γνάθου αριστερά. Παρατηρήθηκε έκπτυξη τόσο του προστομιακού όσο και του γλωσσικού πετάλου. Καλύπτονταν από φυσιολογικό βλεννογόνο. Η διόγκωση αυτή ήταν ορατή και εξωστοματικά. Ακτινογραφικός έλεγχος της βλάβης έγινε με πανοραμική και ακτινογραφία δήξεως. Η πανοραμική ακτινογραφία έδειξε καλά περιγεγραμμένη ακτινοδιαυγαστική περιοχή από τον πρώτο προγόμφιο έως το δεύτερο γομφίο στην κάτω γνάθο αριστερά, χωρίς απορρόφηση των ριζών (Εικ. 1). Στην ακτινογραφία δήξεως παρατηρήθηκε έκπτυξη του προστομιακού και του γλωσσικού οστικού πετάλου καθώς και μικρές ακτινοσκιερές περιοχές που υποδήλωναν την παρουσία ενασβεστιώσεων μέσα στην ακτινοδιαυγαστική περιοχή (Εικ. 2). Από το ιστορικό, την κλινική και ακτινογραφική εξέταση, τέθηκε αρχικά η πιθανή διάγνωση καλοήθους ινοοστικής βλάβης, οδοντογενούς ή άλλου κεντρικού όγκου με ενασβεστιώσεις και αποφασίστηκε η λήψη ιστοτεμαχίου για ιστολογική εξέταση, προ- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Κ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΙΔΗΣ και συν. 245 Εικ. 3: Δημιουργία προστομιακού τραπεζοειδούς κρημνού. Διακρίνεται η έκπτυξη του προστομιακού πετάλου. Εικ. 4: Δημιουργία χειρουργικού προστομιακού παράθυρου για τη λήψη υλικού για ιστολογική εξέταση. Εικ. 5: Ιστολογικό παρασκεύασμα. Διακρίνονται οστικές δοκίδες μέσα σε κυτταροβριθή ινώδη συνδετικό ιστό (Αιματοξυλίνη και Ηωσίνη, Χ 63) Εικ. 6: Ιστολογικό παρασκεύασμα. Διακρίνονται ακύτταρες οστεϊνόμορφες μάζες (Αιματοξυλίνη και Ηωσίνη, x 63). Εικ. 7: Διεγχειρητική εικόνα. Αφαίρεση της βλάβης με εκπυρήνιση και απόξεση. κειμένου να τεθεί τελική διάγνωση. Για το σκοπό αυτό μετά την ανάπτυξη προστομιακού τραπεζοειδούς κρημνού αντίστοιχα με την έκπτυξη του οστικού πετάλου, δημιουργήθηκε χειρουργικό παράθυρο για τη λήψη του υλικού (Εικ. 3, 4). Η ιστολογική εξέταση απέδειξε την ύπαρξη κυτταροβριθούς ινώδους συνδετικού ιστού μέσα στον οποίο υπήρχαν οστικές δοκίδες, μεταπλαστικού τύπου. Σε ορισμένες θέσεις παρατηρήθηκαν διάσπαρτες οστεϊνόμορφες μάζες διαφόρου μεγέθους ως επί το πλείστον ακύτταρες (Εικ. 5, 6). Με βάση τα κλινικά, ακτινογραφικά και ιστολογικά στοιχεία τέθηκε διάγνωση «Συμβατό με καλοήθες κεντρικό οστεοπλαστικό-οστεϊνοπλαστικό ίνωμα». Αποφασίστηκε η χειρουργική αφαίρεση της βλάβης. Με τοπική αναισθησία και ενδοστοματική προσπέλαση έγινε εκπυρήνιση της βλάβης και απόξεση (Εικ. 7). Η βλάβη ήταν καλά περιγεγραμμένη και εκπυρηνίστηκε εύκολα επιβεβαιώνοντας την αρχική διάγνωση ότι πρόκειται για οστεοπλαστικό-οστεϊνοπλαστικό ίνωμα, και όχι για ινώδη δυσπλασία ή άλλη ινοοστική βλάβη. ΤΟΜΟΣ 1, No 3, 2000