ΠΔΡΗΛΖΦΖ Ζ παξνχζα εξγαζία πξαγκαηεχεηαη, κέζσ κηαο θξηηηθά αλαζηνραζηηθήο επηζθφπεζεο ηεο δηεζλνχο βηβιηνγξαθίαο, ην ζέκα ηεο δηαρείξηζεο ηνπ θηλδχλνπ ζε ζρέζε κε ηα ηαηξηθά ζθάικαηα, ζην πιαίζην ησλ ππεξεζηψλ πγείαο θαη εηδηθφηεξα ησλ λνζνθνκείσλ, πνπ απνηεινχλ θαη ηελ θχξηα πεγή ηνπ θαηλνκέλνπ. Σα ηαηξηθά ζθάικαηα απνηεινχλ έλα θιέγνλ πξφβιεκα πνπ επεξεάδεη φρη κφλν ηνλ ίδην ηνλ αζζελή, αιιά θαη νιφθιεξν ην ζχζηεκα πγείαο. Ζ αλαγθαηφηεηα ηεο δηαρείξηζεο πξνθχπηεη απφ ην γεγνλφο φηη απηά είλαη αλαπφθεπθηα, γη απηφ έλα ζχγρξνλν ζχζηεκα ζα πξέπεη λα εγγπάηαη ηελ αζθάιεηα ηνπ αζζελνχο θαη ηε δηαξθή βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ. ρεηηθά κε ηε δηαρείξηζε ησλ ηαηξηθψλ ζθαικάησλ έρνπλ αλαπηπρζεί δηάθνξα κνληέια, πνπ μεθηλνχλ απφ ηνλ εληνπηζκφ θαη ηελ θαηαγξαθή ησλ ζθαικάησλ θαη θηάλνπλ κέρξη ηελ αμηνιφγεζε θαη ηε ζπλερή αλαηξνθνδφηεζε ηνπ ζπζηήκαηνο. Πάλησο, ν ζρεδηαζκφο ελφο αζθαινχο ζπζηήκαηνο δηαρείξηζεο ζα πξέπεη λα ιακβάλεη ππφςε ηνπ νξηζκέλεο βαζηθέο αξρέο, πνπ βαζίδνληαη θπξίσο ζηε ζπζηεκηθή πξνζέγγηζε ηνπ ηαηξηθνχ ζθάικαηνο θαη ζηε δεκηνπξγία κηαο θνπιηνχξαο φπνπ νη επζχλεο δελ επηξξίπηνληαη ζηα ίδηα ηα άηνκα, αιιά ζηα ειαηηψκαηα ηνπ ζπζηήκαηνο. Σν ζπγθεθξηκέλν δήηεκα έρεη θηλεηνπνηήζεη φρη κφλν δηεζλείο Οξγαληζκνχο, φπσο ν ΠΟΤ θαη ν JCAHO ζρεηηθά κε ζέκαηα αζθάιεηαο ηνπ αζζελνχο, αιιά θαη ηα ίδηα ηα θξάηε, πνιιά απφ ηα νπνία έρνπλ ήδε δεκηνπξγήζεη ζπζηήκαηα δηαρείξηζεο. Γπζηπρψο ζηελ Διιάδα δελ έρεη ζεζκνζεηεζεί αλάινγν ζχζηεκα, είλαη φκσο βέβαην φηη νη απμεκέλεο αλάγθεο ηνπ ρψξνπ ηεο πγείαο ζα σζήζνπλ πξνο απηή ηελ θαηεχζπλζε. ΛΔΞΔΗ ΚΛΔΗΓΗΑ: θίλδπλνο, ηαηξηθά ζθάικαηα/ ιάζε, αηπρή πεξηζηαηηθά δηαρείξηζε θηλδχλνπ, αζθάιεηα ηνπ αζζελνχο, δηαξθήο βειηίσζε πνηφηεηαο, ζχζηεκα δηαρείξηζεο θηλδχλσλ, ζχζηεκα αλαθνξάο, ζχζηεκα επαλαμηνιφγεζεο, αλάιπζε βαζχηεξσλ αηηηψλ. 1
SUMMARY The present study deals with the issue of risk management of concerning medical errors, in the frame of health services and more specifically of the hospital, that constitutes also the main source of phenomenon, via a critical review of the international bibliography. Medical errors constitute a crucial problem that influences not only the patient, but also the entire system of health. The necessity of management results from the fact that they are in fact inevitable, therefore a modern system is supposed to guarantee the patient safety and the continuous quality improvement of the services provided. As concerns the management of medical errors, many models have been developed, beginning from the identification and the recording of errors and reaching up to the evaluation and the continuous feedback of the system. In any case, the planning of a safe management system is supposed to take into consideration certain basic principles, that are based mainly on the systemic approach of medical errors and on the creation of a non-blame culture. This particular problem has mobilised not only international Organizations, such as WHO and JCAHO as concerns issues of patient safety, but also the states, many from which have already created management systems. Unfortunately in Greece there is not yet such a system, but it s certain that the increased needs of healthcare will prompt to this direction. KEY WORDS: risk, medical errors, adverse events, risk management, patient safety, continuous quality improvement, risk management system, reporting system, clinical audit, root cause analysis. 2
ΤΝΣΟΜΟΓΡΑΦΗΔ ΑΚ ΔΓΔ ΔΤ ΠΟΤ AHCA AHMC CHI CPSI DHHS DOH DPH FMEA HFMEA IPSET ISMP JCAHO LRMS MDH NHS NICE NPSA NRLS ORM P4P QIA QIO QOF QulC RCA Αζηηθφο Κψδηθαο Έλνξθε Γηνηθεηηθή Δμέηαζε Δζληθφ χζηεκα Τγείαο Παγθφζκηνο Οξγαληζκφο Τγείαο Agency for Health Care Administration Australian Health Ministers Conference Commission for Health Improvement Canadian Patient Safety Institute Department of Health and Human Services Department of Health Department of Public Health - Failure Mode and Effect Analysis - Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis International Patient Safety Event Taxonomy Institute for Safe Medication Practices Joint Commission Local risk management systems Minnesota Department of Health National Health Service National Institute for Health and Clinical Excellence National Patient Safety Agency National Reporting and Learning System Operational Risk Management Pay for performance Quality Impact Analysis Quality Improvement Organization Quality and Outcomes Framework Quality Interagency Coordination Task Force Root Cause Analysis 3
RMP WHO Risk Management Program World Health Organisation 4
ΠΗΝΑΚΑ ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΧΝ 1 ΠΡΟΛΟΓΟ... 7 2 ΔΗΑΓΩΓΖ... 8 3 ΗΑΣΡΗΚΑ ΦΑΛΜΑΣΑ ΚΑΗ ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΚΑ ΥΑΡΑΚΣΖΡΗΣΗΚΑ... 12 3.1. Ζ ΔΝΝΟΗΑ ΣΟΤ ΗΑΣΡΗΚΟΤ ΦΑΛΜΑΣΟ... 12 3.2. ΣΤΠΟΗ ΗΑΣΡΗΚΩΝ ΦΑΛΜΑΣΩΝ... 14 3.3. ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΑ ΣΩΝ ΗΑΣΡΗΚΩΝ ΦΑΛΜΑΣΩΝ... 15 4 Ζ ΑΝΑΓΚΑΗΟΣΖΣΑ ΣΟΤ RISK MANAGEMENT Δ ΥΔΖ ΜΔ ΣΑ ΗΑΣΡΗΚΑ ΦΑΛΜΑΣΑ... 19 4.1. H ENNOIA TOY ΚΗΝΓΤΝΟΤ ΚΑΗ ΣΟΤ RISK MANAGEMENT... 19 4.2. ΑΦΑΛΔΗΑ ΣΟΤ ΑΘΔΝΟΤ: ΔΝΑ ΚΡΗΗΜΟ ΤΣΑΣΗΚΟ ΣΖ ΠΟΗΟΣΖΣΑ... 22 4.3. ΚΑΣΑΝΟΩΝΣΑ ΣΗ ΑΗΣΗΔ ΣΩΝ ΗΑΣΡΗΚΩΝ ΦΑΛΜΑΣΩΝ... 23 4.3.1. ΣΟ ΤΣΖΜΑ ΤΓΔΗΑ Ω ΔΝΑ ΤΣΖΜΑ ΜΔ ΑΤΞΖΜΔΝΖ ΠΟΛΤΠΛΟΚΟΣΖΣΑ... 23 4.3.2. Ο ΠΑΡΑΓΟΝΣΑ ΣΖ ΣΔΥΝΟΛΟΓΗΑ... 25 4.3.3. Ο ΑΝΘΡΩΠΗΝΟ ΠΑΡΑΓΟΝΣΑ... 26 4.3.4. ΑΛΛΟΗ ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ... 28 5 ΜΟΝΣΔΛΑ ΓΗΑΥΔΗΡΗΖ ΣΟΤ ΑΝΘΡΩΠΗΝΟΤ ΦΑΛΜΑΣΟ... 31 5.1. ΔΗΑΓΩΓΗΚΔ ΔΠΗΖΜΑΝΔΗ... 31 5.2. ΘΔΩΡΖΣΗΚΔ ΠΡΟΔΓΓΗΔΗ... 31 5.3. ΠΡΑΚΣΗΚΖ ΔΦΑΡΜΟΓΖ ΣΟΤ RISK MANAGEMENT... 33 5.4. ΔΝΣΟΠΗΜΟ ΚΑΗ ΚΑΣΑΓΡΑΦΖ ΗΑΣΡΗΚΩΝ ΦΑΛΜΑΣΩΝ... 38 5.5. ΑΝΑΛΤΖ ΑΗΣΗΩΝ ΚΑΗ ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΩΝ ΣΩΝ ΗΑΣΡΗΚΩΝ ΦΑΛΜΑΣΩΝ... 39 5.6. ΔΜΠΟΓΗΑ ΣΟΝ ΔΝΣΟΠΗΜΟ ΚΑΗ ΣΖΝ ΔΡΔΤΝΑ... 41 6 ΥΔΓΗΑΜΟ ΔΝΟ ΑΦΑΛΟΤ ΤΣΖΜΑΣΟ ΓΗΑΥΔΗΡΗΖ ΚΗΝΓΤΝΩΝ... 44 6.1. ΒΑΗΚΔ ΑΡΥΔ ΥΔΓΗΑΜΟΤ ΔΝΟ ΑΦΑΛΟΤ ΤΣΖΜΑΣΟ ΓΗΑΥΔΗΡΗΖ ΚΗΝΓΤΝΩΝ... 44 6.2. ΣΡΟΠΟΗ ΜΔΗΩΖ ΣΟΤ ΑΝΘΡΩΠΗΝΟΤ ΦΑΛΜΑΣΟ... 49 6.3. Ζ ΣΔΥΝΟΛΟΓΗΑ Ω ΠΡΟΤΠΟΘΔΖ ΔΝΟ ΑΦΑΛΟΤ ΤΣΖΜΑΣΟ... 50 6.4. Ζ ΓΡΑΖ ΚΑΗ ΟΗ ΠΡΟΣΑΔΗ ΣΟΤ JCAHO... 51 6.5. Ο ΡΟΛΟ ΣΟΤ ΠΟΤ ΚΑΗ Ζ ΠΑΓΚΟΜΗΑ ΤΜΜΑΥΗΑ ΓΗΑ ΣΖΝ ΑΦΑΛΔΗΑ ΣΟΤ ΑΘΔΝΟΤ... 53 7 ΔΠΗΚΟΠΖΖ ΓΗΑΦΟΡΩΝ ΤΣΖΜΑΣΩΝ ΓΗΑΥΔΗΡΗΖ ΚΗΝΓΤΝΟΤ Δ ΥΔΖ ΜΔ ΣΑ ΗΑΣΡΗΚΑ ΦΑΛΜΑΣΑ... 56 7.1. ΔΗΑΓΩΓΗΚΔ ΔΠΗΖΜΑΝΔΗ... 56 7.2. ΖΠΑ... 56 7.2.1. ΤΣΖΜΑΣΑ ΓΗΑΥΔΗΡΗΖ ΚΗΝΓΤΝΟΤ... 56 7.2.2. ΤΓΚΡΗΣΗΚΖ ΔΠΗΚΟΠΖΖ ΣΩΝ ΤΣΖΜΑΣΩΝ ΣΩΝ ΠΟΛΗΣΔΗΩΝ ΣΩΝ ΖΠΑ... 60 7.3. ΜΔΓΑΛΖ ΒΡΔΣΑΝΗΑ... 65 7.3.1. ΦΟΡΔΗ ΤΠΔΡΑΠΗΖ ΣΖ ΑΦΑΛΔΗΑ ΣΟΤ ΑΘΔΝΟΤ... 65 7.3.2. CLINICAL AUDIT... 67 7.3.3. NATIONAL REPORTING AND LEARNING SYSTEM (NRLS)... 71 7.4. ΑΤΣΡΑΛΗΑ... 71 5
7.4.1. AUSTRALIAN COUNCIL FOR SAFETY AND QUALITY IN HEALTH CARE... 72 7.4.2. Ζ ΓΗΑΓΗΚΑΗΑ ΑΝΑΦΟΡΑ ΗΑΣΡΗΚΩΝ ΦΑΛΜΑΣΩΝ ΣΖΝ ΑΤΣΡΑΛΗΑ... 73 8 Ζ ΔΛΛΖΝΗΚΖ ΠΡΑΓΜΑΣΗΚΟΣΖΣΑ... 76 8.1. ΑΝΤΠΑΡΞΗΑ ΓΗΑΥΔΗΡΗΖ ΚΗΝΓΤΝΩΝ ΣΩΝ ΗΑΣΡΗΚΩΝ ΦΑΛΜΑΣΩΝ... 76 8.2. ΠΡΟΣΑΔΗ ΚΑΗ ΓΤΝΖΣΗΚΔ ΑΛΛΑΓΔ... 78 9 ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΗΚΔ ΓΗΑΠΗΣΩΔΗ... 80 ΠΑΡΑΡΣΖΜΑ... 82 1 ΔΝΖΜΔΡΩΖ ΣΟΤ ΑΘΔΝΟΤ ΚΑΗ ΣΩΝ ΤΓΓΔΝΩΝ: ΔΝΑ ΕΖΣΖΜΑ ΖΘΗΚΖ... 83 2 Ο ΡΟΛΟ ΣΟΤ RISK MANAGER ΣΖΝ ΑΠΟΣΡΟΠΖ ΚΑΗ ΣΖ ΜΔΗΩΖ ΣΩΝ ΗΑΣΡΗΚΩΝ ΦΑΛΜΑΣΩΝ... 85 3 ΣΑ ΚΗΝΖΣΡΑ ΚΑΗ ΟΗ ΑΠΟΦΑΔΗ ΣΖΝ ΠΔΡΗΠΣΩΖ ΣΩΝ ΗΑΣΡΗΚΩΝ ΦΑΛΜΑΣΩΝ... 86 4 ΣΟΗΥΔΗΑ ΤΣΖΜΑΣΩΝ ΓΗΑΥΔΗΡΗΖ ΚΗΝΓΤΝΩΝ Δ ΥΔΖ ΜΔ ΣΑ ΗΑΣΡΗΚΑ ΦΑΛΜΑΣΑ... 89 4.1. ΖΠΑ... 89 4.2. ΓΔΡΜΑΝΗΑ... 138 4.3. ΚΑΝΑΓΑ... 139 4.4. ΝΔΑ ΕΖΛΑΝΓΗΑ... 140 ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΚΔ ΑΝΑΦΟΡΔ... 143 6
1 ΠΡΟΛΟΓΟ Ζ παξνχζα εξγαζία εθπνλήζεθε σο ηειηθή δηπισκαηηθή εξγαζία ζηα πιαίζηα ηνπ πξνγξάκκαηνο ζπνπδψλ ηεο Δζληθήο ρνιήο Γεκφζηαο Γηνίθεζεο, πξάγκα πνπ είρε σο ζηφρν λα κπήζεη ηνπο ζπνπδαζηέο ζηελ κεζνδνινγία εθπφλεζεο επηζηεκνληθψλ κειεηψλ. Απηή ε άζθεζε είλαη ρξήζηκε φρη κφλν γηα ηελ νινθιήξσζε ηεο επηζηεκνληθήο ηνπο θαηάξηηζεο, αιιά θαη γηα ηελ απφθηεζε δεμηνηήησλ απαξαίηεησλ ζηνλ ρψξν ηεο Γεκφζηαο Γηνίθεζεο. Σν ζέκα ηεο εξγαζίαο είλαη ηδηαίηεξα επίθαηξν θαη ελδηαθέξνλ απφ ηε ζθνπηά ηνπ κάλαηδκελη ππεξεζηψλ πγείαο θαη ρξήζηκν, θαζψο ε αζθάιεηα ηνπ αζζελνχο απνηειεί κηα απφ ηηο βαζηθφηεξεο αξρέο πνπ νθείιεη λα δηέπεη ην ζχζηεκα πγείαο κηαο αλεπηπγκέλεο ρψξαο. Παξφια απηά, ζηελ Διιάδα δελ έρεη μεθηλήζεη αθφκα απηφο ν πξνβιεκαηηζκφο, νχηε θαλ ζε ζεσξεηηθφ επίπεδν, πξάγκα πνπ ηελ θέξλεη ζε κεηνλεθηηθή ζέζε απέλαληη ζηηο δηεζλείο εμειίμεηο. Θα ήζεια λα επραξηζηήζσ ηδηαίηεξα ηελ επνπηεχνπζα θαζεγήηξηά κνπ, θ. Ησάλλα Αξζελνπνχινπ, θαζψο θαη ηνλ Τπεχζπλν πνπδψλ θαη Έξεπλαο ηνπ Σκήκαηνο Κνηλσληθήο Γηνίθεζεο ηεο Δζληθήο ρνιήο Γεκφζηαο Γηνίθεζεο, θ. Υξήζην Μπνπξζαλίδε, ηφζν γηα ηε ζπκβνιή ηνπο ζηελ επηινγή ηνπ ζέκαηνο φζν θαη γηα ηελ ππνζηήξημή ηνπο ζηελ αλαδήηεζε ηεο βηβιηνγξαθίαο θαη ζηελ επεμεξγαζία ηνπ ζέκαηνο. 7
2 ΔΗΑΓΧΓΖ κοπόρ ηεο παξνχζαο εξγαζίαο είλαη λα πξνζεγγίζεη θαη λα παξνπζηάζεη φζν ην δπλαηφλ πιεξέζηεξα, αιιά ηαπηφρξνλα θαη ζπλνπηηθά, ην ζέκα ηεο δηαρείξηζεο θηλδχλνπ ζε ζρέζε κε ηα ηαηξηθά ζθάικαηα ζηηο ππεξεζίεο πγείαο, θαη λα απνδείμεη φηη ην risk management είλαη αλαγθαίν εξγαιείν θαη γηα ηνλ ρψξν ηεο πγείαο ζηελ Διιάδα. Ο επαλαπξνζδηνξηζκφο ησλ ξφισλ κεηαμχ θξάηνπο, αγνξάο θαη θνηλσλίαο ησλ πνιηηψλ, ε αιιειεπίδξαζε κεηαμχ ηνπο θαη ε εγθαζίδξπζε ελφο πνιηηηζκνχ θαηαλνκήο επζπλψλ κε ηελ έλλνηα ελφο Good Governance επηηάζζνπλ ηε κεηάβαζε απφ ην Βεκπεξηαλφ κνληέιν ηεο δεκφζηαο γξαθεηνθξαηίαο ζην Γεκφζην Μάλαηδκελη. Υαξαθηεξηζηηθφ απηήο ηεο λέαο δηνηθεηηθήο ζθέςεο, πνπ απνθξπζηαιιψλεηαη ζηελ αληίιεςε «χγρξνλν Κξάηνο χγρξνλε Γηνίθεζε» απνηειεί ε αλαγλψξηζε ηεο αλαγθαηφηεηαο θαη θαηά ζπλέπεηα ε αλαδήηεζε θαη ε επεμεξγαζκέλε εηζαγσγή ζχγρξνλσλ θαη δνθηκαζκέλσλ ηδεψλ, ηερληθψλ, κεζφδσλ θαη εξγαιείσλ κάλαηδκελη ζηε δεκφζηα δηνίθεζε (Μπνπξζαλίδεο,2007). Ζ δηαρείξηζε θηλδχλνπ απνηειεί έλα θιέγνλ δήηεκα δεκφζηαο πγείαο, πνπ έρεη απαζρνιήζεη ήδε ηηο πεξηζζφηεξεο αλεπηπγκέλεο ρψξεο. πγθεθξηκέλα, ην δήηεκα αλέθπςε ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία απφ ηα κέζα ηεο δεθαεηίαο ηνπ 1950, αιιά ζηα πξψηκα ζηάδηα νη έξεπλεο πνπ αθνξνχζαλ ηα ηαηξηθά ζθάικαηα, φπσο ζάλαηνη θαη ζσκαηηθέο βιάβεο αζζελψλ, δελ αμηνπνηνχληαλ θαζφινπ ζηελ θιηληθή πξαθηηθή. Μφιηο πξφζθαηα νη επαγγεικαηίεο πγείαο έθαλαλ κηα ζπζηεκαηηθή πξνζπάζεηα λα κεηψζνπλ ή λα εμαιείςνπλ ηνπο εηήζηνπο ζαλάηνπο θαη ζσκαηηθέο βιάβεο, πνπ κπνξνχλ λα πξνιεθζνχλ, ζε έλα λνζνθνκείν. Γηα παξάδεηγκα, ε ακπγδαιεθηνκή θαηεγνξήζεθε ζθιεξά ζηελ ηαηξηθή βηβιηνγξαθία κεηά ην 1950 θαη έγηλε ζπζηεκαηηθή πξνζπάζεηα γηα ηνλ πεξηνξηζκφ ηεο ρξήζεο ηεο σο ζεξαπεπηηθνχ κέζνπ(la Pietra et al., 2005). Ζ αλάγθε γηα απνηειεζκαηηθή δηαρείξηζε ησλ ηαηξηθψλ ζθαικάησλ είλαη επηηαθηηθή ζηηο κέξεο καο. Οη αζζελείο, πνπ είλαη ήδε επάισηνη φηαλ έρνπλ αλάγθε ζεξαπείαο, θαζίζηαληαη αθφκα πην επάισηνη φηαλ πξνθαιείηαη ζ απηνχο βιάβε απφ ην ίδην ην ζχζηεκα ζην νπνίν απεπζχλζεθαλ γηα βνήζεηα. Έλα κεγάιν κέξνο απηψλ ησλ ζθαικάησλ κπνξνχλ λα πξνιεθζνχλ. Σν δήηεκα έρεη πξνθαιέζεη παγθφζκην πξνβιεκαηηζκφ, πξάγκα πνπ είρε σο απνηέιεζκα, εθηφο απφ ηε ιήςε δηαθφξσλ 8
κέηξσλ ζε εζληθφ επίπεδν, ηε δεκηνπξγία ηεο Παγθφζκηαο πκκαρίαο γηα ηελ Αζθάιεηα ηνπ Αζζελνχο (World Alliance for Patient Safety) απφ ηνλ ΠΟΤ. Σν National Audit Office ηνπ Ζλσκέλνπ Βαζηιείνπ παξαηήξεζε φηη ε αζθάιεηα ηνπ αζζελνχο έρεη θαηαζηεί «ην πην ζεκαληηθφ ζέκα ζηελ θξνληίδα πγείαο δηεζλψο». Παξά ηηο δηαθνξέο ζηελ νξγάλσζε θαη ηελ παξνρή ππεξεζηψλ πγείαο, ηελ αζθάιηζε πγείαο θαη ην λνκηθφ θαζεζηψο ησλ δηαθφξσλ ρσξψλ, είλαη γεγνλφο φηη ε πνιηηηθή γηα ηελ αζθάιεηα ηνπ αζζελνχο δηεπξχλεηαη φιν θαη πεξηζζφηεξν (Gilmour, 2006). Ζ κειέηε θαη παξνπζίαζε ηνπ ζέκαηνο επηθεληξψλεηαη εηδηθφηεξα ζηα λνζνθνκεία, θαζψο, πξψηνλ, απνηεινχλ ελ πνιινίο έλαλ απφ ηνπο ζεκαληηθφηεξνπο ππιψλεο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο θαη, δεχηεξνλ, ε κεγάιε πιεηνςεθία ησλ ηαηξηθψλ ζθαικάησλ πνπ θαηαγξάθνληαη δηεζλψο έρνπλ σο πεγή ηνπο ηα λνζνθνκεία, ζπλεπψο είλαη θάηη πνπ αμίδεη λα κειεηεζεί. Ζ παξνχζα εξγαζία δηαξζξψλεηαη ζε έξι ενόηηηερ. Δηδηθφηεξα: 1. ηελ πξψηε δηαγξάθνληαη νη βαζηθέο έλλνηεο πνπ αθνξνχλ ηα ηαηξηθά ζθάικαηα θαη ηα επηδεκηνινγηθά ηνπο ραξαθηεξηζηηθά. 2. ηελ δεχηεξε απνδεηθλχεηαη ε αλαγθαηφηεηα ηνπ risk management ζε έλα ζχγρξνλν ζχζηεκα πγείαο κέζα απφ ηε κειέηε ησλ αηηηψλ πνπ πξνθαινχλ απηά ηα ιάζε θαη ηε ζπζρέηηζή ηνπο κε ηελ αζθάιεηα ηνπ αζζελνχο. 3. ηελ ηξίηε ελφηεηα παξνπζηάδνληαη ηα κνληέια δηαρείξηζεο ζθαικάησλ, φπσο έρνπλ αλαπηπρζεί ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία. 4. ηελ ηέηαξηε νη βαζηθέο αξρέο ηνπ ζρεδηαζκνχ ελφο ζπζηήκαηνο δηαρείξηζεο ηαηξηθψλ ζθαικάησλ, θαζψο θαη ε δξάζε δηεζλψλ νξγαληζκψλ, θαη ζπγθεθξηκέλα ηνπ ΠΟΤ θαη ηνπ JCAHO ζηνλ ηνκέα ηεο αζθάιεηαο ηνπ αζζελνχο. 5. ηελ πέκπηε ελφηεηα γίλεηαη κηα γεληθή πεξηγξαθή ησλ ζπζηεκάησλ δηαρείξηζεο θηλδχλνπ ησλ ρσξψλ πνπ έρνπλ θάλεη ηελ πην αμηφινγε πξφνδν ζηνλ ηνκέα απηφ, ζχκθσλα κε ηε δηεζλή βηβιηνγξαθία (ελδεηθηηθά: Commonwealth Fund, 2005), νξηζκέλα απφ ηα νπνία παξαηίζεληαη, γηα ιφγνπο ζπληνκίαο, ζην Παξάξηεκα. 6. Σέινο, γίλεηαη αλαζθφπεζε ηεο ειιεληθήο πξαγκαηηθφηεηαο θαη πξνηείλνληαη ιχζεηο γηα ηελ πξνζαξκνγή ηεο Διιάδαο ζηηο δηεζλείο εμειίμεηο. Ζ κειέηε θαη νη δηαπηζηψζεηο πνπ αθνξνχλ απηφ ην ζέκα ζεσξνχληαη ηδηαίηεξα ρξήζηκεο γηα ηελ Διιάδα, δεδνκέλνπ φηη απηή δελ έρεη ζεζκνζεηήζεη θάπνην 9
ζχζηεκα δηαρείξηζεο θηλδχλσλ πνπ απνξξένπλ απφ ηα ηαηξηθά ζθάικαηα, πξάγκα απαξαίηεην γηα ηε δηαξθή βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ πγείαο. 10
2. ΗΑΣΡΗΚΑ ΦΑΛΜΑΣΑ ΚΑΗ ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΚΑ ΥΑΡΑΚΣΖΡΗΣΗΚΑ «Ωθειείλ ή κε βιάπηεηλ». Ηπποκπάηηρ 11
3 ΗΑΣΡΗΚΑ ΦΑΛΜΑΣΑ ΚΑΗ ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΚΑ ΥΑΡΑΚΣΖΡΗΣΗΚΑ 3.1. Ζ ΔΝΝΟΗΑ ΣΟΤ ΗΑΣΡΗΚΟΤ ΦΑΛΜΑΣΟ Γηεζλψο ππάξρνπλ πνιινί νξηζκνί πνπ πεξηγξάθνπλ ηελ έλλνηα ηνπ ιαηπικού ζθάλμαηορ ή ιαηπικού λάθοςρ. Έλαο νξηζκφο πνπ δίλεηαη απφ ηνπο Kohn et al. (1999) είλαη ε απνηπρία εθπιήξσζεο κηαο ηαηξηθήο πξάμεο φπσο αξρηθά ζρεδηάζηεθε (π.ρ. ιαλζαζκέλε εθηέιεζε) ή ε ρξήζε ελφο εζθαικέλνπ ζρεδίνπ γηα ηελ επίηεπμε ελφο ζηφρνπ (π.ρ. ιαλζαζκέλνο ζρεδηαζκφο). Δπίζεο,κπνξεί λα νξηζηεί σο κηα κε εζειεκέλε ελέξγεηα (είηε πξάμε είηε παξάιεηςε) ή κηα ελέξγεηα πνπ δελ πέηπρε ηνλ πξνθαζνξηζκέλν ζθνπφ ηεο (Leape, 1994). Ο Reason ην πεξηγξάθεη σο κηα απνηπρία ζρεδηαζκέλεο ξνήο πλεπκαηηθψλ ή θπζηθψλ δξαζηεξηνηήησλ λα επηηχρνπλ ην ζθνπνχκελν απνηέιεζκα, φηαλ απηή ε απνηπρία δελ κπνξεί λα απνδνζεί ζηελ ηχρε (Reason, 1990) 1. Δίλαη ζεκαληηθφ λα ηνληζηεί ζε απηφ ην ζεκείν ε έλλνηα ηνπ «ζθνπνχ». χκθσλα κε ηνλ Reason, δελ λνείηαη ζθάικα ρσξίο ηελ έλλνηα ηνπ ζθνπνχ, θη απηφ γηαηί ηα ζθάικαηα βαζίδνληαη ζε δχν ηχπνπο απνηπρηψλ: είηε νη πξάμεηο δελ έγηλαλ ζχκθσλα κε ηνλ ζθνπφ είηε νη ζθνπνχκελεο πξάμεηο ήηαλ ιαλζαζκέλεο. ηελ πξψηε πεξίπησζε ην επηζπκεηφ απνηέιεζκα κπνξεί λα επηηεπρζεί, αιιά κπνξεί θαη φρη. ηε δεχηεξε πεξίπησζε ην επηζπκεηφ απνηέιεζκα δελ κπνξεί λα επηηεπρζεί. Ο Reason δηαθξίλεη αλάκεζα ζηα ολιζθήμαηα (slips) ή παπαδπομέρ (lapses) θαη ηα λάθη (mistakes). Οιίζζεκα ππάξρεη φηαλ ε ελέξγεηα πνπ εθηειέζζεθε δελ ήηαλ ε ζθνπνχκελε, ππήξμε δειαδή ζθάικα ζηελ εθηέιεζε. Ζ δηαθνξά κεηαμχ ηνπ νιηζζήκαηνο θαη ηεο παξαδξνκήο, θαηά ηνλ ζπγγξαθέα, είλαη φηη ην νιίζζεκα είλαη νξαηφ ελψ ε παξαδξνκή δελ είλαη. Γηα παξάδεηγκα, ην πάηεκα ελφο ιάζνο θνπκπηνχ είλαη νιίζζεκα, ελψ ε αδπλακία ηνπ γηαηξνχ λα ζπκεζεί θάηη πνπ αθνξά ηνλ αζζελή ή ηελ αζζέλεηά ηνπ είλαη παξαδξνκή. Απφ ηελ άιιε, ζηελ πεξίπησζε ηνπ ιάζνπο ε δηαδηθαζία πξνρσξά φπσο έρεη ζρεδηαζηεί, αιιά ηειηθά απνηπγράλεη λα εθπιεξψζεη 1 Πεξηζζφηεξνη νξηζκνί πνπ ζπλαληψληαη ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία δίλνληαη ζην: Elder/ Dovey., 2002, ζει. 929. 12
ην ζθνπφ ηεο, γηαηί ε αξρηθά ζρεδηαζκέλε ελέξγεηα ήηαλ ιαλζαζκέλε. Ο αξρηθφο ζθνπφο ήηαλ αθαηάιιεινο θαη εκπιέθεηαη, ζπλεπψο, ζθάικα ζηνλ ζρεδηαζκφ. Παξάιιεια, είλαη ζεκαληηθή ε δηάθξηζε αλάκεζα ζηα λανθάνονηα (latent errors) θαη ηα ενεπγά ζθάλμαηα (active errors). Σα ελεξγά ζθάικαηα ζπκβαίλνπλ ζην επίπεδν ησλ ρεηξηζηψλ πξψηεο γξακκήο θαη ηα απνηειέζκαηά ηνπο γίλνληαη ακέζσο αηζζεηά. Σα ιαλζάλνληα ζθάικαηα μεθεχγνπλ απφ ηνλ άκεζν έιεγρν ηνπ ρεηξηζηή θαη πεξηιακβάλνπλ παξάγνληεο φπσο ν ειιηπήο ζρεδηαζκφο, ε ιαλζαζκέλε εγθαηάζηαζε, ε θαθή ζπληήξεζε, νη ιαλζαζκέλεο δηνηθεηηθέο απνθάζεηο θαη νη ειιηπείο νξγαλσηηθέο δνκέο. Απηά απνηεινχλ ηε κεγαιχηεξε απεηιή γηα ηελ αζθάιεηα ζε έλα ζχλζεην ζχζηεκα, επεηδή ζπρλά δελ αλαγλσξίδνληαη θαη κπνξνχλ λα θαηαιήμνπλ ζε πνιιά ελεξγά ζθάικαηα. Γελ αλαγλσξίδνληαη, πξψηνλ, γηαηί είλαη θξπκκέλα ζε πνιιέο δηαθνξεηηθέο πηπρέο ηεο θαζεκεξηλφηεηαο, φπσο ζηα πιεξνθνξηαθά ζπζηήκαηα ή ζηε δνκή θαη ηε δηνίθεζε ηνπ Οξγαληζκνχ, θαη, δεχηεξνλ, γηαηί νη εξγαδφκελνη ηα ζπλεζίδνπλ θαη καζαίλνπλ λα δνπλ καδί ηνπο, άξα ζπλήζσο ηα παξακεινχλ. Οη φξνη «ζθάλμα» (error) θαη «αηςσέρ γεγονόρ» (adverse event) ρξεζηκνπνηνχληαη ζπρλά αδηαθξίησο, αιιά ζηελ πξαγκαηηθφηεηα δηαθνξνπνηνχληαη ελλνηνινγηθά. Σν αηπρέο γεγνλφο είλαη κηα βιάβε πνπ πξνθαιείηαη πεξηζζφηεξν απφ ηελ ηαηξηθή δηαρείξηζε παξά απφ ηελ θαηάζηαζε ηεο πγείαο ηνπ αζζελνχο θαη ζπλήζσο κπνξεί λα πξνιεθζεί φηαλ πξνθαιείηαη απφ ζθάικα. ρεδφλ φια ηα αηπρή γεγνλφηα είλαη απφξξνηα ηνπ ζπλδπαζκνχ δχν παξαγφλησλ: ησλ ελεξγψλ απνηπρηψλ (active failures), πνπ είλαη επίθνβεο πξάμεηο πνπ εθηεινχληαη απφ άηνκα πνπ βξίζθνληαη ζε άκεζε επαθή κε ηνλ αζζελή ή ην ζχζηεκα, θαη ησλ ιαλζαλφλησλ ζπλζεθψλ (latent conditions), πνπ είλαη αλαπφθεπθηεο παζνγέλεηεο ηνπ ζπζηήκαηνο. ε αληίζεζε κε ηηο ελεξγέο απνηπρίεο, νη πεξηζζφηεξεο εθ ησλ νπνίσλ δελ κπνξνχλ λα εληνπηζηνχλ εθ ησλ πξνηέξσλ, νη ιαλζάλνπζεο ζπλζήθεο κπνξνχλ λα δηνξζσζνχλ πξηλ ηελ επέιεπζε ελφο αηπρνχο γεγνλφηνο θαη απηφ νδεγεί ζε κηα εθ ησλ πξνηέξσλ θαη φρη εθ ησλ πζηέξσλ δηαρείξηζε θηλδχλνπ (La Pietra et al., 2005). Μηα άιιε έλλνηα πνπ ζπλαληάηαη, θπξίσο ζε ζρέζε κε ηνλ JCAHO, θαζψο απηφο ήηαλ ν πξψηνο πνπ ηελ εηζήγαγε, είλαη απηή ησλ ζημανηικών γεγονόηυν (sentinel events). Έλα sentinel event είλαη «έλα απξνζδφθεην γεγνλφο πνπ εκπιέθεη ζάλαην ή ζνβαξή θπζηθή ή ςπρνινγηθή βιάβε ή θίλδπλν απηψλ. Ζ ζνβαξή βιάβε πεξηιακβάλεη εηδηθφηεξα απψιεηα θάπνηνπ άθξνπ ή ιεηηνπξγίαο. Ζ θξάζε «ή θίλδπλν απηψλ» πεξηιακβάλεη θάζε παξαιιαγή ηεο δηαδηθαζίαο ηεο νπνίαο ε επαλάιεςε ζα 13
ελείρε έλαλ ζεκαληηθφ θίλδπλν ζνβαξνχ ηαηξηθνχ ζθάικαηνο ή αηπρνχο απνηειέζκαηνο. Σέηνηα ζπκβάληα νλνκάδνληαη sentinel, επεηδή επηζεκαίλνπλ ηελ αλάγθε γηα άκεζε δηεξεχλεζε θαη απάληεζε» (JCAHO, 2008). 3.2. ΣΤΠΟΗ ΗΑΣΡΗΚΧΝ ΦΑΛΜΑΣΧΝ Τπάξρνπλ πνιιά είδε ηαηξηθψλ ιαζψλ. Οξηζκέλεο θαηεγνξίεο ζθαικάησλ εληνπίδνληαη επθνιφηεξα. Γηα παξάδεηγκα, ηα ζθάικαηα πνπ ζρεηίδνληαη κε ηε ζεξαπεία εληνπίδνληαη πην εχθνια ζε ζρέζε κε απηά πνπ αθνξνχλ ηε δηάγλσζε θαη ηελ πξφιεςε, θαζψο ηα αλεπηζχκεηα απνηειέζκαηα ζπλήζσο ζπκβαίλνπλ γξήγνξα θαη είλαη εκθαλή. Δλψ αλ, γηα παξάδεηγκα, έλαο γηαηξφο, ζην πιαίζην ηεο πξσηνβάζκηαο πεξίζαιςεο, δελ δηαγλψζεη ηνλ δηαβήηε απφ ηνλ νπνίν πάζρεη ν αζζελήο ηνπ, κπνξεί λα πεξάζνπλ κήλεο, αθφκα θαη ρξφληα κέρξη νη ζπλέπεηεο (π.ρ. ηχθισζε ή γιαχθσκα) λα γίλνπλ εκθαλείο. ε ηέηνηεο πεξηπηψζεηο είλαη πηζαλφλ λα κελ αλαγλσξηζηεί πνηέ φηη πθίζηαηαη ηαηξηθφ ζθάικα γηαηί απιψο δελ ην γλσξίδνπκε κέρξη λα ζπκβεί θάπνην αηπρέο γεγνλφο. Μηα αθφκα δπζθνιία πξνθχπηεη απφ ην γεγνλφο φηη ζήκεξα πνιιέο ηαηξηθέο πξάμεηο δηελεξγνχληαη εθηφο ηνπ ρψξνπ ηνπ λνζνθνκείνπ, φπσο ζηα εμσηεξηθά ηαηξεία θαη ζε ηδησηηθά ηαηξεία. Σα ζπζηήκαηα ηαμηλφκεζεο ησλ ζθαικάησλ ζπλήζσο ζπλδένληαη κε ηηο ηαηξηθέο εηδηθφηεηεο, φπσο ε εξγαζηεξηαθή ηαηξηθή, ε αλαηζζεζηνινγία, ε γεληθή ηαηξηθή θαη ε σηνξηλνιαξπγγνινγία. ηελ σηνξηλνιαξπγγνινγία, γηα παξάδεηγκα, ηα ηερληθά ζθάικαηα απνηεινχλ πεξίπνπ ην 19,3% ηνπ ζπλφινπ ησλ ζθαικάησλ, ηα θαξκαθεπηηθά ζθάικαηα ην 13,7%, ηα ιάζε ζηηο εμεηάζεηο ην 10,4%, ηα ιάζε ζηνλ ρεηξνπξγηθφ ζρεδηαζκφ ην 9,9%, ηα ζθάικαηα πνπ ζρεηίδνληαη κε ηνλ εμνπιηζκφ ην 9,4% θαη ηα κεηεγρεηξεηηθά ην 8,5% (La Pietra et al., 2005). Πάλησο, παξφιν πνπ έρνπλ πξνηαζεί πνιιέο κνξθέο ηππνινγίαο ησλ ζθαικάησλ, απηή πνπ έρεη γίλεη επξχηεξα απνδεθηή ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία είλαη ησλ Kohn et al. (1999). Απφ κηα ζχλνςε ησλ θπξηφηεξσλ ηαηξηθψλ ζθαικάησλ πξνθχπηεη ν παξαθάησ πίλαθαο: Πίνακας 1 - Κσριόηερα ιαηρικά ζθάλμαηα ΚΤΡΗΟΣΔΡΑ ΗΑΣΡΗΚΑ ΦΑΛΜΑΣΑ Γηάγλσζε 14
θάικα ή θαζπζηέξεζε δηάγλσζεο Απνηπρία δηελέξγεηαο ησλ ελδεδεηγκέλσλ εμεηάζεσλ Υξήζε μεπεξαζκέλσλ εμεηάζεσλ ή ζεξαπείαο Απνηπρία ελέξγεηαο απέλαληη ζηα απνηειέζκαηα παξαθνινχζεζεο ή εμεηάζεσλ Θεξαπεία θάικα ζηε δηελέξγεηα εγρείξεζεο, δηαδηθαζίαο ή εμέηαζεο θάικα ζηε δηαρείξηζε ηεο ζεξαπείαο θάικα ζηε δφζε ή ηε κέζνδν ρξήζεο ελφο θαξκάθνπ Καζπζηέξεζε ζηε ζεξαπεία ή ζηελ δξάζε απέλαληη ζε κε θπζηνινγηθή εμέηαζε Αθαηάιιειε ζεξαπεία Πξφιεςε Απνηπρία ιήςεο πξνιεπηηθψλ κέηξσλ Αθαηάιιειε παξαθνινχζεζε ή αθνινπζία ζεξαπείαο Άιια Απνηπρία επηθνηλσλίαο Απνηπρία εμνπιηζκνχ Άιιε απνηπρία ηνπ ζπζηήκαηνο Πηγή: Kohn et al., 1999. ζνλ αθνξά ζηελ πξσηνβάζκηα θξνληίδα πγείαο, εθεί ηα ζθάικαηα ηαμηλνκνχληαη θπξίσο ζε ηέζζεξηο θαηεγνξίεο: θιηληθά (δηάγλσζε, απφθαζε, ηαηξηθέο δεμηφηεηεο), επηθνηλσληαθά (αλάκεζα ζηνλ γηαηξφ θαη ηνπο αζζελείο ή αλάκεζα ζηνπο πξνκεζεπηέο ππεξεζηψλ πγείαο), δηνηθεηηθά (δεηήκαηα πξνζσπηθνχ θιπ) θαη ινηπά (αζθαιηζηηθνί θαλνληζκνί, λνκνζεζία θιπ) (Elder/ Dovey, 2002). 3.3. ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΑ ΣΧΝ ΗΑΣΡΗΚΧΝ ΦΑΛΜΑΣΧΝ Οη πεξηζζφηεξεο επηδεκηνινγηθέο κειέηεο πνπ έρνπλ εθπνλεζεί πξνέξρνληαη απφ ηηο ΖΠΑ θαη ηελ Απζηξαιία. Τπνινγίδεηαη φηη θάζε ρξφλν πεξηζζφηεξνη απφ 1 εθαηνκκχξην άλζξσπνη ζηηο ΖΠΑ ππνθέξνπλ εμαηηίαο ηαηξηθψλ ζθαικάησλ θαη αηπρψλ γεγνλφησλ (Leape, 2000). Απφ κειέηε πνπ δηεμήρζε ζε 51 λνζνθνκεία ηεο 15
Νέαο Τφξθεο ην 1984 πξνέθπςε φηη ζην 3,7% ησλ εηζαγσγψλ ζε λνζνθνκείν ζπλέβε θάπνην αηπρέο γεγνλφο, ππφ ηελ έλλνηα πνπ πεξηγξάθεθε παξαπάλσ, ελψ ην 69% ησλ ζσκαηηθψλ βιαβψλ ήηαλ ζπλέπεηα ηαηξηθνχ ζθάικαηνο. Μηα αληίζηνηρε κειέηε ζηελ Απζηξαιία ην 1995 απνθάιπςε πσο ζην 16,6% ησλ εηζαγσγψλ ζπλέβαηλε θάπνην αηπρέο γεγνλφο, κε απνηέιεζκα κφληκε αλαπεξία ζην 13,7% ησλ αζζελψλ θαη ζάλαην ζην 4,9% ησλ αζζελψλ. Πεξηζζφηεξα απφ ηα κηζά ηαηξηθά ζθάικαηα ζα κπνξνχζαλ λα είραλ πξνιεθζεί. ηηο πεξηπηψζεηο λνζειεπνκέλσλ παηδηψλ, ηα ζθάικαηα θπκαίλνληαη κεηαμχ 1,8% θαη 3%, ζχκθσλα κε έξεπλα πνπ δηεμήρζε ζηηο ΖΠΑ. Σα πεξηζζφηεξα ζρεηίδνληαη κε ηε θαξκαθεπηηθή αγσγή, θαζψο αθφκα θαη κηα κηθξή ππέξβαζε ηεο δφζεο κπνξεί λα πξνθαιέζεη ζε έλα παηδί ζεκαληηθή βιάβε (La Pietra et al., 2005). ηε Μεγάιε Βξεηαλία αλαθέξνληαη θάζε ρξφλν 400 ζάλαηνη ή ζνβαξέο ζσκαηηθέο βιάβεο αζζελψλ εμαηηίαο αηπρψλ γεγνλφησλ πνπ ζρεηίδνληαη κε ηαηξηθά κεραλήκαηα, 10.000 ζνβαξέο θαξκαθεπηηθέο παξελέξγεηεο θαη 1.150 αηπρή γεγνλφηα πνπ εκπιέθνπλ απηνθηνλίεο ςπρηθά αζζελψλ (Vincent, 2003). Αθφκα θαη ζηελ πξσηνβάζκηα θξνληίδα πγείαο ππνινγίδεηαη φηη ζπκβαίλνπλ 5-80 πεξηζηαηηθά αηπρή γεγνλφηα αλά 100.000 επηζθέςεηο ζην ηαηξείν (Sandars,/Esmail, 2003). Σα ηαηξηθά ζθάικαηα πνπ έρνπλ κειεηεζεί πεξηζζφηεξν απφ επηδεκηνινγηθήο απφςεσο είλαη απηά πνπ ζρεηίδνληαη κε θαξκαθεπηηθά ζθεπάζκαηα. χκθσλα κε κειέηε πνπ έγηλε ην 2002 ζε δχν παλεπηζηεκηαθά λνζνθνκεία ηεο Βνζηφλεο, ην 1% απηψλ είραλ σο ζπλέπεηα ηνλ ζάλαην, ην 12% απνηέιεζαλ απεηιή γηα ηε δσή ηνπ αζζελνχο, ην 30% ήηαλ πνιχ ζνβαξά θαη ην 57% ζεκαληηθά. Δίλαη αμηνζεκείσην φηη ην 42% ησλ ζθαικάησλ πνπ ραξαθηεξίζηεθαλ σο κνηξαία ή απεηιεηηθά γηα ηε δσή ηνπ αζζελνχο κπνξνχζαλ λα απνθεπρζνχλ. Σα πεξηζζφηεξα ζπλδένληαλ κε ηε ρξήζε αλαιγεηηθψλ, αληηβηνηηθψλ, εξεκηζηηθψλ, κέζσλ ρεκεηνζεξαπείαο, θαξδηαγγεηαθψλ ζθεπαζκάησλ θαη αληηπεθηηθψλ. Παξάγνληεο θηλδχλνπ φπσο ε ειηθία, ε πεξηπινθφηεηα θαη ν επείγσλ ραξαθηήξαο ηεο ζεξαπείαο, θαζψο θαη ε εθηεηακέλε παξακνλή ζε λνζνθνκείν ζρεηίζηεθαλ κε έλαλ πςειφηεξν δείθηε ηαηξηθψλ ζθαικάησλ. Γη απηφ άιισζηε νη αζζελείο ησλ παηδηαηξηθψλ λνζνθνκείσλ έρνπλ απμεκέλεο πηζαλφηεηεο λα θαηαζηνχλ ζχκαηα ηαηξηθνχ ζθάικαηνο. Αληηζέησο, δελ έρεη απνδεηρζεί άκεζε ζρέζε κεηαμχ ηνπ αξηζκνχ ησλ σξψλ εξγαζίαο ηνπ πξνζσπηθνχ θαη ηεο ζπρλφηεηα ή ζνβαξφηεηαο ησλ ηαηξηθψλ ζθαικάησλ. Οη ίδηνη νη επαγγεικαηίεο πγείαο αλαθέξνπλ πάλησο σο θπξηφηεξεο αηηίεο ηηο αλεπαξθείο γλψζεηο θαη ηελ αβεβαηφηεηα ζρεηηθά κε ηηο 16
δηαδηθαζίεο, ηελ αζάθεηα αξκνδηνηήησλ, ην πεξηνξηζκέλν πλεχκα νκαδηθφηεηαο, ηα επηθνηλσληαθά πξνβιήκαηα, ηελ ηζρπξή επαγγεικαηηθή ηαπηφηεηα, ηελ αληίδξαζε ζηελ αιιαγή θαη ηνλ ιαλζαζκέλν θαζνξηζκφ πξνηεξαηνηήησλ. Δπίζεο, ηα ηαηξηθά ιάζε απνηεινχλ ζπλέπεηα ηεο κεγάιεο εμεηδίθεπζεο, θαζψο νη εηδηθεπκέλνη επαγγεικαηίεο πγείαο ιακβάλνπλ ζπρλά ππφςε ηνπο κφλν ηνπο παξάγνληεο θαη ηηο πηζαλφηεηεο πνπ ζρεηίδνληαη κε ηνλ ηνκέα ηεο εμεηδίθεπζήο ηνπο, θαη φρη κε άιινπο ηνκείο (La Pietra et al., 2005). 17
3. Ζ ΑΝΑΓΚΑΗΟΣΖΣΑ ΣΟΤ RISK MANAGEMENT Δ ΥΔΖ ΜΔ ΣΑ ΗΑΣΡΗΚΑ ΦΑΛΜΑΣΑ «Τα λνζνθνκεία είλαη επηθίλδπλα κέξε θαη ην Risk Management είλαη ε ιηγόηεξν αθξηβή δηαζθάιηζε» John Wocher 18
4 Ζ ΑΝΑΓΚΑΗΟΣΖΣΑ ΣΟΤ RISK MANAGEMENT Δ ΥΔΖ ΜΔ ΣΑ ΗΑΣΡΗΚΑ ΦΑΛΜΑΣΑ 4.1. H ENNOIA TOY ΚΗΝΓΤΝΟΤ ΚΑΗ ΣΟΤ RISK MANAGEMENT Ο κίνδςνορ νξίδεηαη σο ν αληίθηππνο αβέβαησλ κειινληηθψλ γεγνλφησλ πνπ ζα κπνξνχζαλ λα επεξεάζνπλ ηελ επίηεπμε ησλ ζθνπψλ ηνπ νξγαληζκνχ. Ο θίλδπλνο πξνζθξνχεη άκεζα ζην ζηφρν παξνρήο ππεξεζηψλ, επεηδή εθδειψλεηαη σο πηζαλφηεηα απψιεηαο πξνζσπηθνχ, πεξηνπζίαο, εμνπιηζκνχ θιπ. Δπίζεο, δεκηνπξγεί αβεβαηφηεηα θαη θαζηζηά δπζθνιφηεξν ην ζρεδηαζκφ (Safety and Environmental Compliance Office, 2005). Σν λα θαηεγνξήζεη θάπνηνο ηνλ επαγγεικαηία πγείαο ζε πεξίπησζε ηαηξηθνχ ζθάικαηνο είλαη γεληθά ε ζπλεζέζηεξε πεξίπησζε, ε νπνία φκσο δελ αιιάδεη ηνπο παξάγνληεο πνπ ην πξνθάιεζαλ θαη ην ίδην ζθάικα είλαη πηζαλφλ λα μαλαζπκβεί. Ζ πξφιεςε ησλ ζθαικάησλ θαη ε βειηίσζε ηεο αζθάιεηαο ηνπ αζζελνχο απαηηνχλ κηα ζπζηεκηθή πξνζέγγηζε, ψζηε λα αιιάμνπλ νη ζπλζήθεο πνπ νδεγνχλ ζηα ηαηξηθά ιάζε. Σν πξφβιεκα ζπλεπψο δελ είλαη νη θαθνί άλζξσπνη, αιιά ην ζχζηεκα, πνπ πξέπεη λα γίλεη αζθαιέζηεξν (Kohn et al., 1999). Ζ διασείπιζη κινδύνος (risk management) νξίδεηαη σο «κηα ζπζηεκαηηθή, ζπληνληζκέλε θαη ζπλερήο πξνζέγγηζε ζηε δηάγλσζε, ηελ αλάιπζε, ηελ εθπαίδεπζε, ηελ απνθπγή, ηελ πξφιεςε ηεο απψιεηαο θαη ηνλ έιεγρν ηνπ θηλδχλνπ» (American University of Beirut Medical Center, 2008). Σν risk management δηέπεηαη γεληθά απφ ηέζζεξεηο αξρέο (FAA System Safety Handbook, 2000): 1. Απνδνρή ηνπ αλαγθαίνπ θηλδχλνπ: Αλαγθαίνο είλαη ν ειάρηζηα απνδεθηφο θίλδπλνο πνπ ζπλδέεηαη κε ηηο νξζνινγηθέο επηινγέο γηα ηελ εθπιήξσζε κηαο ιεηηνπξγίαο. 2. Λήςε ησλ απνθάζεσλ δηαθηλδχλεπζεο ζην θαηάιιειν ζηάδην: Ο θαζέλαο κπνξεί λα ιάβεη κηα απφθαζε δηαθηλδχλεπζεο, φκσο ην θαηαιιειφηεξν άηνκν είλαη απηφο πνπ ιακβάλεη κηα ηέηνηα απφθαζε ηελ θαηάιιειε ζηηγκή, κε ζθνπφ λα κεηψζεη ηνπο θηλδχλνπο, ζηα πιαίζηα ησλ εμνπζηψλ πνπ ηνπ έρνπλ παξαζρεζεί. 19
3. Απνδνρή ηνπ θηλδχλνπ φηαλ ην φθεινο ππεξβαίλεη ην θφζηνο, εθφζνλ δελ πξφθεηηαη, βέβαηα, γηα ηε δσή ηνπ αζζελνχο: Απηφ πξνυπνζέηεη ζχγθξηζε θφζηνπο θαη νθέινπο, πξάγκα πνπ ζπρλά είλαη ππνθεηκεληθή δηαδηθαζία θαη είλαη πηζαλφλ ηειηθά ε απφθαζε λα βξίζθεηαη ζηα ρέξηα απνθιεηζηηθά ηνπ risk manager. Γηα παξάδεηγκα, ζε έλα κηθξφ λνζνθνκείν δελ κπνξεί λα δαπαλεζεί φινο ν πξνυπνινγηζκφο γηα ηελ αγνξά ελφο ππεξζχγρξνλνπ θαη παλάθξηβνπ κεραλήκαηνο γηα λεπξνρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο, γηαηί ππάξρεη αζχκθνξε ζρέζε θφζηνπο απνηειέζκαηνο. Απηφ πνπ κπνξεί λα γίλεη είλαη ε αγνξά ηνπ δεχηεξνπ ή ηξίηνπ θαιχηεξνπ κεραλήκαηνο, κε ηαπηφρξνλε δεκηνπξγία ελαιιαθηηθψλ δηαδηθαζηψλ. 4. Δλζσκάησζε ηνπ risk management ζην ζρεδηαζκφ φισλ ησλ επηπέδσλ: Ζ δηαδηθαζία ηνπ ORM πεξηιακβάλεη ζπγθεθξηκέλα έμη βήκαηα, πνπ θαίλνληαη παξαζηαηηθά ζην παξαθάησ ζρήκα θαη εμεηάδνληαη πην αλαιπηηθά παξαθάησ: Στήμα 1 - Διαδικαζία ηοσ ORM Πηγή: FAA System Safety Handbook, 2000, ζελ. 5. Απηφ πνπ είλαη ζεκαληηθφ ζρεηηθά κε ηελ πινπνίεζε ησλ αλσηέξσ βεκάησλ είλαη φηη απηά πξέπεη λα εθηεινχληαη ζε αθνινπζία, θαη εηδηθφηεξα θπθιηθά, λα δηαηεξείηαη ε ηζνξξνπία κεηαμχ ησλ ζηαδίσλ θαη λα εκπιέθνληαη νη άλζξσπνη ηνπο νπνίνπο αθνξνχλ νη θίλδπλνη ζε θάζε έλα απφ απηά. 20
Πάλησο, φινη νη θίλδπλνη δελ είλαη ίδηνη. Έρεη πξνηαζεί ε δηάθξηζή ηνπο ζε έμη θαηεγνξίεο (FAA System Safety Handbook, 2000): Στήμα 2 - Είδη κινδύνων Πηγή: FAA System Safety Handbook, 2000, ζελ. 5. 1. Πξνζδηνξηζκέλνο θίλδπλνο (identified risk): Ο θίλδπλνο πνπ έρεη δηαπηζησζεί φηη ππάξρεη ρξεζηκνπνηψληαο αλαιπηηθά εξγαιεία. 2. Απξνζδηφξηζηνο θίλδπλνο (unidentified risk): Ο θίλδπλνο πνπ δελ έρεη δηαπηζησζεί αθφκα φηη ππάξρεη. 3. πλνιηθφο θίλδπλνο (total risk): Σν ζχλνιν ηνπ πξνζδηνξηζκέλνπ θαη ηνπ απξνζδηφξηζηνπ θηλδχλνπ. 4. Απνδεθηφο θίλδπλνο (acceptable risk): Σν κέξνο ηνπ πξνζδηνξηζκέλνπ θηλδχλνπ πνπ παξακέλεη αθφκα θαη κεηά ηελ εθαξκνγή ειέγρσλ, θαζψο πεξαηηέξσ πξνζπάζεηεο γηα ηε κείσζή ηνπ ζα πξνθαινχζαλ ππνβάζκηζε ηεο δηαδηθαζίαο. 5. Με απνδεθηφο θίλδπλνο (unacceptable risk): Σν κέξνο ηνπ πξνζδηνξηζκέλνπ θηλδχλνπ πνπ πξέπεη λα κεησζεί πεξαηηέξσ ή λα ειεγρζεί. 6. Τπφινηπνο θίλδπλνο (residual risk): Σν κέξνο ηνπ ζπλνιηθνχ θηλδχλνπ πνπ παξακέλεη κεηά ηηο πξνζπάζεηεο δηαρείξηζήο ηνπ. Πεξηιακβάλεη ηνλ απνδεθηφ θαη ηνλ απξνζδηφξηζην θίλδπλν. Ζ γεληθφηεξε δηαδηθαζία ηνπ risk management εκπεξηέρεη επίζεο ηε δεκηνπξγία ελφο ζρεδίνπ δξάζεο απφ ηα κέιε ηεο νκάδαο πνπ είλαη ππεχζπλε, θαζψο θαη ηελ ηεξάξρεζε ησλ θηλδχλσλ θαη ησλ πξνηεξαηνηήησλ, δηαθνξεηηθά ππάξρεη 21
πηζαλφηεηα λα ραζεί πνιχηηκνο ρξφλνο κε ηελ ελαζρφιεζε κε θηλδχλνπο πνπ είλαη ιηγφηεξν πηζαλφ λα ζπκβνχλ ή πνπ έρνπλ κηθξφηεξν αξλεηηθφ αληίθηππν ζην ζχζηεκα απ φηη άιινη. 4.2. ΑΦΑΛΔΗΑ ΣΟΤ ΑΘΔΝΟΤ: ΔΝΑ ΚΡΗΗΜΟ ΤΣΑΣΗΚΟ ΣΖ ΠΟΗΟΣΖΣΑ χκθσλα κε ηνπο Kohn et al. (1999), ε αζθάιεηα ηνπ αζζελνχο έρεη άκεζε ζρέζε κε ηελ πνηφηεηα ζηηο ππεξεζίεο πγείαο. Ζ πνηφηεηα αλαθέξεηαη, ζπγθεθξηκέλα, ζηελ πξνζηαζία απφ ηελ ηπραία ζσκαηηθή βιάβε. Ζ αζθάιεηα ηνπ αζζελνχο απνηειεί πξσηίζησο έλα δήηεκα δεκφζηαο πνιηηηθήο, φκσο ε θαλνληζηηθή ξχζκηζε δελ αξθεί απφ κφλε ηεο, αιιά απαηηείηαη πξνζαξκνγή ζηνπο νηθνλνκηθνχο, θαλνληζηηθνχο, επαγγεικαηηθνχο θαη άιινπο παξάγνληεο. Δηδηθφηεξα, ην Δζληθφ Ίδξπκα γηα ηελ Αζθάιεηα ησλ Αζζελψλ ησλ ΖΠΑ (National Patient Safety Foundation) νξίδεη ηελ αζθάλεια ηος αζθενούρ σο ηελ απνθπγή, πξφιεςε θαη βειηίσζε αηπρψλ γεγνλφησλ ή ζσκαηηθψλ βιαβψλ πνπ πξνέξρνληαη απφ θάπνηα δηαδηθαζία ζηηο ππεξεζίεο πγείαο. Ζ αζθάιεηα δελ ππάξρεη ζε έλα πξφζσπν, κηα ζπζθεπή ή έλα ηκήκα αιιά πξνθχπηεη απφ ηηο αιιειεπηδξάζεηο φισλ ησλ ζπζηαηηθψλ ελφο ζπζηήκαηνο. Άιινη ζπγγξαθείο νξίδνπλ ηελ αζθάιεηα σο κηα ζρεηηθή έλλνηα. Οη Brewer θαη Colditz ππνζηεξίδνπλ φηη ε απνδνρή ελφο αηπρνχο γεγνλφηνο εμαξηάηαη απφ ηε ζνβαξφηεηα ηεο αζζέλεηαο θαη ηε δηαζεζηκφηεηα ελαιιαθηηθψλ ζεξαπεηψλ. Οη Kohn et al. (1999) δίλνπλ ηνλ πην απιφ νξηζκφ: Αζθάιεηα ηνπ αζζελνχο είλαη ε πξνζηαζία απφ ηπραία ζσκαηηθή βιάβε. Απηφο ν απιφο νξηζκφο αλαγλσξίδεη φηη απφ ηελ νπηηθή γσλία ηνπ αζζελνχο, ν πξσηαξρηθφο ζηφρνο είλαη λα πξνιεθζεί θάπνηα ηπραία ζσκαηηθή βιάβε. Δάλ έλα πεξηβάιινλ είλαη αζθαιέο, ν θίλδπλνο αηπρεκάησλ κεηψλεηαη. Σν λα θαηαζηεί έλα πεξηβάιινλ αζθαιέζηεξν ζεκαίλεη πξσηίζησο κείσζε ησλ ειαηησκάησλ ή ησλ απνθιίζεσλ ζηηο δηαδηθαζίεο. Έηζη, ε αζθάιεηα ηνπ αζζελνχο εκπιέθεη θαη ηελ εγθαζίδξπζε ιεηηνπξγηθψλ ζπζηεκάησλ θαη δηαδηθαζηψλ πνπ απμάλνπλ ηελ αμηνπηζηία ηεο θξνληίδαο πγείαο (Kohn et al., 1999). ε θάζε πεξίπησζε ε αζθάιεηα ηνπ αζζελνχο είλαη κηα έλλνηα πνιχ επξχηεξε απφ ηελ απνπζία ιαζψλ. Έρεη πνιιέο δηαζηάζεηο, ζηηο νπνίεο ζπκπεξηιακβάλνληαη θαη νη αθφινπζεο (Kohn et al., 1999): 22