Η. ΚΑΤΣΙΚΗΣ. ΦΛΩΡΑΚΗΣ. ΠΑΝΙ ΗΣ ΠΑΧ ΥΣΑΡΚΙΑ. Αίτια, διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτική αντιμετώπιση

Η. ΚΑΤΣΙΚΗΣ. ΦΛΩΡΑΚΗΣ. ΠΑΝΙ ΗΣ ΠΑΧ ΥΣΑΡΚΙΑ Αίτια, διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτική αντιμετώπιση ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ Αίτια, διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτική αντιμετώπιση

Η. ΚΑΤΣΙΚΗΣ. ΦΛΩΡΑΚΗΣ. ΠΑΝΙ ΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ Αίτια, διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτική αντιμετώπιση ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

Εκδότες -Συγγραφείς Ηλίας Κατσίκης Μαιευτήρας-Γυναικολόγος, Διδάκτορας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Δήμος Φλωράκης Ενδοκρινολόγος, Διδάκτορας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Δημήτριος Πανίδης Καθηγητής Ενδοκρινολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Σχεδιασμός - Επιμέλεια - Εκτύπωση Ευρυβιάδου 7 & 9, Κ. Τούμπα 546 38 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 926629, Fax: 2310 905443 www.gramma.gr, info@gramma.gr ISBN: 978-960-98832-4-5 Α Έκδοση: Νοέμβριος 2009 Απαγορεύεται η ανατύπωση μέρους ή του συνόλου του βιβλίου, καθώς και η αντιγραφή του με οποιoνδήποτε τρόπο, φωτοτυπικό ή ηλεκτρονικό, χωρίς την έγγραφη άδεια των εκδοτών.

7 Πρόλογος Ως «παχυσαρκία» ορίζεται η υπερβολική συσσώρευση λίπους στο σώμα, ενώ ως «υπερβάλλον βάρος» το πλεόνασμα του σωματικού βάρους σε σχέση με το ύψος. Η επίπτωση της παχυσαρκίας έχει αυξηθεί δραματικά τις τελευταίες δεκαετίες στις αναπτυσσόμενες και στις αναπτυγμένες χώρες. Η παχυσαρκία θεωρείται χρόνιο και πολυπαραγοντικό νόσημα και αποτελεί μείζον παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας. Θεωρείται νόσος, εφόσον ως νόσος ορίζεται κάθε κατάσταση που βραχύνει τη διάρκεια και δυσχεραίνει την ποιότητα της ζωής και η παχυσαρκία προκαλεί και τα δύο. Συνδέεται με χρόνια νοσήματα, όπως η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η καρδιαγγειακή νόσος, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, το σύνδρομο άπνοιας ύπνου και οι ορμονοεξαρτώμενοι καρκίνοι, όπως ο καρκίνος του μαστού και ο καρκίνος του προστάτη. Όλες αυτές οι επιπτώσεις της παχυσαρκίας αποτελούν σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας και θνησιμότητας. Έτσι, η παχυσαρκία είναι η δεύτερη αιτία θανάτου ύστερα από το κάπνισμα, στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής. Οι δύο σημαντικότεροι παράγοντες, που συμμετέχουν και επιδρούν στην εμφάνιση της παχυσαρκίας είναι το περιβάλλον, σε ποσοστό, περίπου, 40%, και ο γενετικός παράγοντας, σε ποσοστό, περίπου, 60%. Η παχυσαρκία έχει δύο τύπους: την κεντρική (σπλαγχνική) παχυσαρκία, με αυξημένη κατανομή λίπους στο άνω τμήμα του σώματος, και την περιφερική παχυσαρκία, με εναπόθεση λίπους στους μηρούς και στους γλουτούς ή τον συνδυασμό των δύο. Από τις δύο αυτές μορφές, η κεντρική παχυσαρκία αποτελεί τη νοσογόνο παχυσαρκία, μια και έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. Αυτό σημαίνει ότι η αύξηση του συνολικού σωματικού βάρους δεν οδηγεί υποχρεωτικά σε νόσο, αλλά σημασία έχει και η θέση εναπόθεσης του λίπους. Το παρόν σύγγραμμα αποτελεί το επιστέγασμα της ενασχόλησης των εκδοτών με την παχυσαρκία για αρκετά χρόνια. Ιδιαίτερες ευχαριστίες οφείλονται στο τυπογραφικό εργαστήριο «γράμμα» και, προσωπικά, στον κ. Θεόδωρο Βαρθολομαίο. Η προσφορά των συνεργατών κ. Αθανασίας Πιούκα και κ. Αρτέμιδος Καρκανάκη ήταν πολύτιμη, και, για το λόγο αυτό, τις ευχαριστούμε θερμά. Εκδότες - Συγγραφείς Ηλίας Κατσίκης Δήμος Φλωράκης Δημήτριος Πανίδης

9 Εκδότες - Συγγραφείς 1. Ηλίας Κατσίκης, Μαιευτήρας-Γυναικολόγος, Διδάκτορας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης 2. Δήμος Φλωράκης, Ενδοκρινολόγος, Διδάκτορας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης 3. Δημήτριος Πανίδης, Καθηγητής Ενδοκρινολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 11 Πρόλογος... 7 Εκδότες - Συγγραφείς... 9 Περιεχόμενα... 11 ΕΝΟΤΗΤΑ Ι: ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΗ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ 1. Εισαγωγή... 17 2. Υποθάλαμος: κεντρικός έλεγχος της ενεργειακής ομοιοστασίας... 17 3. Λιπώδης ιστός: περιφερική ρύθμιση της ενεργειακής ομοιοστασίας... 20 3.1. Λεπτίνη Ινσουλίνη... 21 3.2. Κυτταροκίνες... 23 3.3. Ελεύθερα, μη εστεροποιημένα λιπαρά οξέα... 24 3.4. Στεροειδή... 25 3.5. Σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης... 25 3.6. Πυρηνικοί υποδοχείς υπεροξεισωμάτων... 26 3.7. Πυρηνικοί υποδοχείς υπεροξεισωμάτων... 26 4. Ορμόνες του γαστρεντερικού συστήματος και ρύθμιση της όρεξης... 27 5. Συμπαθητικό νευρικό σύστημα: ρύθμιση της όρεξης και της ενεργειακής ομοιοστασίας... 28 ΕΝΟΤΗΤΑ ΙΙ: ΟΡΙΣΜΟΣ, ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ, ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ 1. Εισαγωγή... 35 2. Ορισμός... 37 3. Ταξινόμηση... 38 4. Νοσήματα και παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία... 40 5. Αιτιολογία... 41 5.1. Κληρονομικότητα και γενετική της παχυσαρκίας... 41 5.2. Ενδοκρινικά αίτια της παχυσαρκίας... 44 6. Παθοφυσιολογία... 47

12 Η. ΚΑΤΣΙΚΗΣ Δ. ΦΛΩΡΑΚΗΣ Δ. ΠΑΝΙΔΗΣ ΕΝΟΤΗΤΑ ΙΙΙ: ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ, ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΚΟΣΤΟΣ, ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΠΑΧΥΣΑΡΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ 1. Εισαγωγή... 57 2. Επιδημιολογικά δεδομένα και επιπτώσεις της παχυσαρκίας... 58 3. Εκτίμηση του οικονομικού κόστους και της ποιότητας της ζωής των παχύσαρκων ασθενών... 68 4. Κλινική αξιολόγηση του παχύσαρκου ασθενή - Μέθοδοι ανάλυσης της σύστασης του σώματος... 69 ΕΝΟΤΗΤΑ ΙV: ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 1. Εισαγωγή... 73 2. Διατροφή: διαιτητική αντιμετώπιση... 76 3. Σωματική δραστηριότητα-άσκηση... 80 4. Τροποποίηση της συμπεριφοράς: ψυχολογική υποστήριξη, γνωσιακή θεραπεία των διαταραχών της διατροφής... 81 5. Φαρμακευτική θεραπεία... 83 6. Βαριατρική χειρουργική αντιμετώπιση... 93 ΕΝΟΤΗΤΑ V: METABOΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ 1. Εισαγωγή... 99 2. Ορισμοί του μεταβολικού συνδρόμου... 101 2.1 Ορισμός του Παγκόσμιου Οργανισμου Υγείας (Π.Ο.Υ.)... 101 2.2 Ορισμός της Ομάδας Ειδικών για τη Διάγνωση, Εκτίμηση και Θεραπεία της Υπερχολιστεριναιμίας (Νational Cholesterole Educational Program: NCEP)... 101 2.3 Oρισμός της Παγκόσμιας Οργάνωσης Διαβήτη (International Diabetes Federation: IDF)... 102 2.4 Ορισμός του Αμερικανικού Κολεγίου Ενδοκρινολόγων (ACCE)... 103 3. Επιδημιολογικά δεδομένα του μεταβολικού συνδρόμου... 104 4. Μεταβολικό σύνδρομο και σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών... 105

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 13 4.1 Εισαγωγή... 105 4.2 Παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών... 106 4.3 Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών: έκφανση του μεταβολικού συνδρόμου;... 110 Βιβλιογραφία... 113

ΕΝΟΤΗΤΑ Ι Ενεργειακή Ομοιοστασία

17 Ενότητα Ι Ενεργειακή Ομοιοστασία 01 1. Εισαγωγή Σ τα θηλαστικά, ο μηχανισμός της όρεξης αποτελεί αυστηρά ρυθμιζόμενη λειτουργία, που αποσκοπεί στη διατήρηση της ενεργειακής ομοιοστασίας και του σωματικού βάρους. Η ποσότητα της ημερήσιας προσλαμβανόμενης ενέργειας εξαρτάται από δυο, κυρίως, παράγοντες, το μέγεθος του γεύματος και τον ημερήσιο αριθμό των γευμάτων. Η ρύθμιση της όρεξης γίνεται σε κεντρικό επίπεδο, στον υποθάλαμο, μέσω πολύπλοκων νευροχημικών διεργασιών. Το αποτέλεσμα των διεργασιών αυτών είναι η εμφάνιση του βιολογικού αισθήματος της πείνας (hunger) / (η αναζήτηση και η κατανάλωση τροφής), του κορεσμού (satiation) (η καταστολή της πείνας και η διακοπή της λήψης τροφής) και, τέλος, του διαστήματος μεταξύ κορεσμού και επανεμφάνισης της πείνας (satiety). Το αίσθημα του κορεσμού στον άνθρωπο είναι ένα βιολογικό φαινόμενο, ενώ η έναρξη του γεύματος και η πείνα δεν ρυθμίζονται από ορμονικά ή νευρικά μηνύματα. Η έναρξη του γεύματος επηρεάζεται από διάφορους εξωγενείς παράγοντες, όπως η γεύση, η όψη, η οσμή της τροφής και η θερμοκρασία του περιβάλλοντος. 2. Υποθάλαμος: κεντρικός έλεγχος της ενεργειακής ομοιοστασίας Τα τελευταία χρόνια, έχει γίνει σημαντική πρόοδος στο πεδίο της νευροενδοκρινολογίας και στην κατανόηση της ρύθμισης της όρεξης, ενώ

18 Η. ΚΑΤΣΙΚΗΣ Δ. ΦΛΩΡΑΚΗΣ Δ. ΠΑΝΙΔΗΣ έχουν βρεθεί νευροπεπτιδικές ορμόνες, οι οποίες παράγονται στους πυρήνες του υποθαλάμου και συμμετέχουν στη ρύθμιση της διαδικασίας της πρόσληψης τροφής, μέσω της ορεξιογόνου ή της ανορεξιογόνου δράσης τους (1-4). Ο υποθάλαμος βρίσκεται στο κέντρο του εγκεφάλου, στο διάμεσο εγκέφαλο, και συνδέεται με πολλές περιοχές του εγκεφάλου, στέλνοντας νευροενδοκρινικά μηνύματα. Αποτελείται από πολλούς πυρήνες και κάθε πυρήνας έχει διαφορετική λειτουργία. Ο υποθάλαμος, εκτός από τη ρύθμιση της όρεξης, μέσω αυτών των πυρήνων, συμμετέχει εγκεφαλικός φλοιός παρεγκεφαλίδα προμήκης μυελός υπόφυση γέφυρα θάλαμος υποθάλαμος Εικόνα 1: Ανατομία του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (Κ.Ν.Σ.) και στη ρύθμιση της θερμοκρασίας του σώματος, ελέγχει τις αυτόνομες λειτουργίες, μέσω του συμπαθητικού και του παρασυμπαθητικού συστήματος, ρυθμίζει τη λειτουργία της καρδιάς και της αναπνοής και, μέσω της αντιδιουρητικής ορμόνης, ρυθμίζει την ισορροπία του ύδατος του οργανισμού. Επίσης, στον υποθάλαμο βρίσκονται τα κέντρα ρύθμισης του συναισθήματος, της οργής και του φόβου, της σεξουαλικής συμπεριφοράς, της μνήμης, της μάθησης, της προσοχής και του ύπνου. Τέλος, ο υποθάλαμος αποτελεί το «βιολογικό ρολόι» του οργανισμού, διότι ρυθμίζει τους εικοσιτετράωρους ρυθμούς έκκρισης των ορμονών (Εικόνα 1).

ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΗ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ 19 Ειδικότερα, έχει βρεθεί ότι η διέγερση του μεσοκοιλιακού πυρήνα του υποθαλάμου αναστέλλει τη πρόσληψη τροφής, ενώ η καταστροφή του προκαλεί υπερφαγία και αύξηση του σωματικού βάρους. Αντίθετα, η διέγερση της πλάγιας υποθαλαμικής περιοχής αυξάνει την πρόσληψη τροφής, ενώ η καταστροφή της την αναστέλλει. Έτσι, λοιπόν, ο μεσοκοιλιακός πυρήνας θεωρείται το «κέντρο του κορεσμού», ενώ η πλάγια υποθαλαμική περιοχή το «κέντρο της πείνας». Υπάρχουν και άλλοι σημαντικοί πυρήνες του υποθαλάμου, που συμμετέχουν στη ρύθμιση της πρόσληψης τροφής, μέσω της σύνθεσης ορεξιογόνων και ανορεξιογόνων πεπτιδίων, όπως ο τοξοειδής, ο μεσοραχιαίος και ο παρακοιλιακός πυρήνας. Ο τοξοειδής πυρήνας, που βρίσκεται στη βάση του υποθαλάμου, περιέχει πλούσιο δίκτυο νευρώνων, που συνθέτουν ορεξιογόνα πεπτίδια, όπως το νευροπεπτίδιο Υ (NPY), τα οπιοειδή, η β-ενδορφίνη, οι εγκεφαλίνες και η γαλανίνη. Επίσης, περιέχει δίκτυο νευρώνων, που συνθέτουν ανορεξιογόνα πεπτίδια, όπως η υποομάδα α της μελανοκορτίνης (a-msh), το πεπτίδιο «agouti related protein (AgrP)» και το νευροπεπτίδιο cocaine and amphetamine related transcript (CART). Ο τοξοειδής πυρήνας κατέχει σημαντικό ρόλο, γιατί, λόγω της απουσίας του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, βρίσκεται σε άμεση επικοινωνία με τη συστηματική κυκλοφορία και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (Ε.Ν.Υ.). Επίσης, στην πλάγια υποθαλαμική περιοχή, η οποία θεωρείται το κέντρο της πείνας, παράγονται ορεξιογόνα πεπτίδια, όπως το πεπτίδιο Melanin Concentrating Hormone (MCH) και οι ορεξίνες. Ο μεσοραχιαίος πυρήνας αποτελεί το κύριο σημείο αλληλοεπίδρασης μεταξύ του νευροπεπτιδίου Υ και της λεπτίνης. Ο παρακοιλιακός πυρήνας αποτελείται από σύμπλεγμα ετερογενών νευρώνων και συνιστά το κεντρικό σημείο της αλληλεπίδρασης των ορεξιογόνων και των ανορεξιογόνων μηνυμάτων. Η αύξηση του ισχυρού ορεξιογόνου νευροπεπτιδίου Υ, κατά τη διάρκεια της νηστείας και πριν από την έναρξη της λήψης τροφής, προκαλεί αύξηση της πρόσληψης τροφής, ενώ η παραγωγή του ισχυρού ανορεξιογόνου πεπτιδίου της εκλυτικής ορμόνης της κορτικοτροπίνης (CRH), προκαλεί μείωση της πρόσληψης τροφής. Επομένως, ο χαρακτηρισμός του υποθαλάμου ως «λιποστάτη» αποδίδει, πράγματι, τον κεντρικό ρόλο, που κατέχει στη ρύθμιση της πρόσληψης τροφής. Εκτός από τους πυρήνες του υποθαλάμου, υπάρχει και ο πυρήνας της μονήρους δεσμίδας (nucleus tractus solitarius). Ο πυρήνας αυτός δέχεται κεντρομόλες, προσαγωγές νευρικές οδούς από το αυχενικό συμπαθητι-

20 Η. ΚΑΤΣΙΚΗΣ Δ. ΦΛΩΡΑΚΗΣ Δ. ΠΑΝΙΔΗΣ κό σύστημα και το πνευμονογαστρικό (παρασυμπαθητικό σύστημα), ενώ συνδέεται, μέσω φυγόκεντρων, απαγωγών νευρικών οδών, με τον παρακοιλιακό πυρήνα και την πλάγια υποθαλαμική περιοχή του υποθαλάμου. Ο πυρήνας της μονήρους δεσμίδας συμμετέχει στη ρύθμιση του κορεσμού, προκαλώντας, μέσω της σεροτονίνης, τον τερματισμό του γεύματος. 3. Λιπώδης ιστός: περιφερική ρύθμιση της ενεργειακής ομοιοστασίας Ο λιπώδης ιστός κατέχει κεντρικό ρόλο στο ενεργειακό ισοζύγιο του ανθρώπου και αποτελεί, εκτός από χώρο αποθήκευσης των λιπιδίων, τόπο παραγωγής πλήθους πεπτιδικών και μη πεπτιδικών βιοδραστικών μορίων, με ενδοκρινική, παρακρινική και αυτοκρινική δράση (5, 6). Τα λιποκύτταρα του λιπώδη ιστού αποτελούν χώρο αποθήκευσης των τριγλυκεριδίων και παρέχουν ενέργεια, μέσω της λιπόλυσης. Εκτός από πηγή ενέργειας, ο λιπώδης ιστός παρέχει μηχανική προστασία στα εσωτερικά όργανα από κακώσεις, και συμβάλει στη θερμική απομόνωση των εσωτερικών οργάνων του οργανισμού από το περιβάλλον. Η αυξημένη στιβάδα λιπώδη ιστού, που παρατηρείται στα παχύσαρκα άτομα, είναι και η αιτία για την οποία τα παχύσαρκα άτομα ιδρώνουν ευκολότερα. Ο λιπώδης ιστός είναι ένας χαλαρός ιστός, ο οποίος αποτελείται από λιποκύτταρα, που περιβάλλονται από δίκτυο ινών κολλαγόνου, αιμοφόρα αγγεία, ινοβλάστες και ανοσοκύτταρα. Υπάρχουν δύο είδη λιπώδη ιστού, ο φαιός, που βρίσκεται σε μεγάλη αναλογία στα ζώα, και ο λευκός, που παρατηρείται, κυρίως, στους ανθρώπους, ο οποίος αποτελείται από λιποκύτταρα με έκκεντρο πυρήνα και λίγα μιτοχόνδρια. Ο φαιός λιπώδης ιστός υπάρχει, σε μικρές ποσότητες, και στον άνθρωπο. Εντοπίζεται, κυρίως, γύρω από τα σπλάγχνα, τα μεγάλα αγγεία, τη θωρακική και την κοιλιακή κοιλότητα, τη σπονδυλική στήλη και τα παρασυμπαθητικά γάγγλια. Είναι ένας πλούσιος σε ενέργεια ιστός, λόγω των πολλών μιτοχονδρίων που περιέχει, με πλούσια αιμάτωση και νεύρωση, από ίνες του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Η κύρια λειτουργία του είναι η θερμογένεση, κατά την έκθεση στο ψύχος. Ο ρόλος του φαιού λιπώδη ιστού στον άνθρωπο παραμένει αδιευκρίνιστος, μολονότι οι διαζευκτικές πρωτεΐνες 1, 2, 3 και 4 (Uncouplers Proteins: UCP 1, UCP 2, UCP

ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΗ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ 21 3 και UCP 4), που έχουν βρεθεί στο φαιό λιπώδη ιστό, εμφανίζουν, ενδεχομένως, θερμορυθμιστικό ρόλο και συμβάλουν, πιθανόν, στην εμφάνιση παχυσαρκίας (7, 8). Ο μεταβολισμός του λίπους εξαρτάται από τις ενεργειακές ανάγκες του οργανισμού και ρυθμίζεται από τροφικούς, νευρικούς και ενδοκρινικούς παράγοντες. Κλασικό παράδειγμα των τροφικών επιδράσεων στο λιπώδη ιστό είναι οι μεταβολικές αλλαγές, που γίνονται κατά τη διάρκεια της νηστείας και μεταγευματικά. Στη νηστεία, η μείωση της γλυκόζης και η επακόλουθη μειωμένη έκκριση ινσουλίνης διεγείρουν τη λιπόλυση, η οποία οδηγεί σε έξοδο ελεύθερων λιπαρών οξέων (ΕΛΟ) από τα λιποκύτταρα. Τα ελεύθερα λιπαρά οξέα χρησιμοποιούνται ως πηγή ενέργειας από πολλούς ιστούς, όπως οι μύες, το ήπαρ και οι νεφροί, υπό την επίδραση διαφόρων ορμονών, της αυξητικής ορμόνης, των κατεχολαμινών και των γλυκοκορτικοειδών. Μεταγευματικά, αντίθετα, η αύξηση της γλυκόζης και των ελεύθερων λιπαρών οξέων οδηγεί, μέσω της αύξησης της έκκρισης ινσουλίνης, σε αυξημένη λιπογένεση (9). Ο λιπώδης ιστός, μέσω πολλαπλών ενδοκρινικών, αυτοκρινικών και παρακρινικών σημάτων, αποτελεί το ρυθμιστή και το συντονιστή του περιφερικού ενεργειακού μεταβολισμού, ανάλογα με τις μεταβολικές συνθήκες (νηστεία ή μεταγευματικά), που επικρατούν σε ένα άτομο. Πλήθος ορμονών παράγεται από το λιπώδη ιστό, ο οποίος θεωρείται σήμερα ο μεγαλύτερος ενδοκρινής αδένας, ύστερα από το ενδοθήλιο των αγγείων. 3.1. Λεπτίνη Ινσουλίνη Στα μέσα της δεκαετίας του 1990 ανακαλύφθηκε το γονίδιο της λεπτίνης, που ονομαζόταν, μέχρι τότε, γονίδιο ob/ob, στα διαγονιδιακά ποντίκια μελέτης της παχυσαρκίας. Είχε παρατηρηθεί ότι τα ποντίκια ob/ob, με συγγενή έλλειψη της λεπτίνης, εμφάνιζαν μεγάλου βαθμού παχυσαρκία, αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης, υπερινσουλιναιμία και υπεργλυκαιμία (10). Η εξωγενής χορήγηση λεπτίνης, η ονομασία της οποίας προέρχεται από την ελληνική λέξη «λεπτός», μειώνει τα επίπεδα ινσουλίνης και ελαττώνει το σωματικό βάρος των ob/ob ποντικών, με αποτέλεσμα να εκδηλωθεί μεγάλος ενθουσιασμός από την ανακάλυψη της στην επιστημονική κοινότητα (11). Εντούτοις, η χορήγηση λεπτίνης στους παχύσαρ-

22 Η. ΚΑΤΣΙΚΗΣ Δ. ΦΛΩΡΑΚΗΣ Δ. ΠΑΝΙΔΗΣ κους ανθρώπους δεν είχε αποτέλεσμα, δεδομένου ότι οι περισσότεροι ανέπτυσσαν αντισώματα έναντι της εξωγενούς χορήγησης λεπτίνης και, ακόμη, παρατηρήθηκε το φαινόμενο της αντοχής στη λεπτίνη στον άνθρωπο, όπως συμβαίνει και με την ινσουλίνη (12). Το γεγονός αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο αρχικός ενθουσιασμός, που υπήρχε για την ανακάλυψη της ορμόνης, όσον αφορά την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, να εγκαταλειφθεί γρήγορα. Ο ρυθμιστικός ρόλος της λεπτίνης συνίσταται, κυρίως, στην ελάττωση της όρεξης, μέσω της ανορεξιογόνου δράσης της, και στην αύξηση της κατανάλωσης ενέργειας που προκαλεί, μέσω του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (13-15). Είναι, δηλαδή, μια «αντιπαχυσαρκική» ορμόνη. Έχει βρεθεί, επίσης, ότι η λεπτίνη παίζει καθοριστικό ρόλο στην έναρξη της εφηβείας, με στόχο την είσοδο στη φάση της αναπαραγωγής. Οι δράσεις της λεπτίνης ασκούνται μέσω καταστολής των ορεξιογόνων πεπτιδίων του υποθαλάμου, όπως το νευροπεπτίδιο Υ, και μέσω διέγερσης των ανορεξιογόνων πεπτιδίων, όπως η a-msh και η CRH. Εντούτοις, στην παχυσαρκία τα επίπεδα της λεπτίνης είναι αυξημένα, και όχι ελαττωμένα, όπως θεωρητικά θα αναμενόταν. Υπάρχει, δηλαδή, αντίσταση στη δράση της λεπτίνης, που ονομάζεται «λεπτινοαντοχή», κατάσταση ανάλογη της αντίστασης στη δράση της ινσουλίνης (16). Η πιθανή αιτία αντίστασης στη λεπτίνη είναι είτε η ελαττωμένη μεταφορά της ορμόνης στα κύτταρα-στόχους στον υποθάλαμο, ή το ελαττωμένο σήμα μετάδοσης της λεπτίνης, ύστερα από τη σύνδεσή της με τον υποδοχέα της (17, 18). Εκτός από τις δράσεις της ορμόνης στη ρύθμιση της όρεξης και στην κατανάλωση ενέργειας, η λεπτίνη ασκεί ρυθμιστική δράση στον άξονα Υποθάλαμος-Υπόφυση-Επινεφρίδια (Υ.Υ.Ε.), στην αυξητική ορμόνη, στην προλακτίνη και σε άλλες ορμόνες του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης. Επίσης, ασκεί ρυθμιστική δράση στην παραγωγή ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος, στη στεροειδογένεση των ωοθηκών και στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα. Η ινσουλίνη, κεντρικά, επηρεάζει την όρεξη και τον κορεσμό, μέσω αλληλορρύθμισης με τη λεπτίνη. Είναι γνωστό ότι η υπερινσουλιναιμία και η αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης προκαλούν ελάττωση της λεπτίνης, μέσω του υποθαλάμου, με αποτέλεσμα την αύξηση της πρόσληψης τροφής. Αυτός είναι ένας από τους σημαντικότερους μηχανισμούς εμφάνισης παχυσαρκίας, τόσο στο μεταβολικό σύνδρομο, όσο και στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών.

ΕΝΟΤΗΤΑ IΙ Ορισμός, ταξινόμηση, αιτιολογία, παθοφυσιολογία

35 Ενότητα IΙ Ορισμός, ταξινόμηση, αιτιολογία, παθοφυσιολογία 02 1. Εισαγωγή H παχυσαρκία, σήμερα, έχει λάβει διαστάσεις επιδημίας στην κοινωνία της αφθονίας των αναπτυγμένων χωρών, σε αντίθεση με τα σκελετωμένα κορμιά των παιδιών του τρίτου κόσμου. Στη διαχρονική αντίληψη της κοινωνίας για την παχυσαρκία, ξεκινώντας από τις προϊστορικές κοινωνίες της στέρησης και της λιμοκτονίας στην παλαιολιθική εποχή και καταλήγοντας στις σημερινές, δυτικού τύπου, κοινωνίες, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι βιοπολιτισμικές παράμετροι του φαινομένου. Η αντίληψη μιας κοινωνίας για την παχυσαρκία δεν καθορίζεται μόνον από τους επικρατούντες υγειονομικούς κανόνες, αλλά επηρεάζεται, κυρίως, από οικονομικούς, κοινωνικούς και άλλους πολιτισμικούς παράγοντες (Εικόνα 2). Εικόνα 2: Η παχυσαρκία ήταν ένα σύμβολο κοινωνικής θέσης στην Ευρωπαϊκή κουλτούρα ( The Tuscan General από τον Alessandro del Borro, 17ος αιώνας)

36 Η. ΚΑΤΣΙΚΗΣ Δ. ΦΛΩΡΑΚΗΣ Δ. ΠΑΝΙΔΗΣ Στην εποχή μας, η αντίληψη του κοινού για το πρόβλημα της παχυσαρκίας είναι, συχνά, υπερβολική και υπάρχει, συνήθως, μια ανέφικτη προσπάθεια επίτευξης του «ιδανικού» σωματικού βάρους. Αυτό το πρότυπο διαμορφώνεται, κυρίως, από τα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης (M.M.E) και, δυστυχώς, ταυτίζεται με τη γενικότερη έννοια της ομορφιάς και όχι με τη γενικότερη καλή υγεία, που πρέπει να είναι ο στόχος. Σε όλη τη διάρκεια της εξελικτικής πορείας του ανθρώπινου είδους, από την εποχή του Homo sapiens, η παχυσαρκία δεν υπήρξε σύνηθες πρόβλημα υγείας. Εντούτοις, τις τελευταίες δεκαετίες, η παχυσαρκία έχει αυξηθεί σημαντικά παγκοσμίως και έχει λάβει διαστάσεις επιδημίας στις αναπτυγμένες χώρες. Η Ελλάδα κατέχει το θλιβερό προνόμιο να είναι ανάμεσα στις Ευρωπαϊκές χώρες με τα υψηλότερα ποσοστά παχυσαρκίας. Η παχυσαρκία είναι πολυπαραγοντική νόσος, η οποία χαρακτηρίζεται από μεταβολικές και ενδοκρινικές διαταραχές, καθώς και διαταραχές της συμπεριφοράς. Οι δύο σημαντικότεροι παράγοντες, που συμμετέχουν και επιδρούν στην εμφάνιση της παχυσαρκίας είναι το περιβάλλον, σε ποσοστό, περίπου, 40%, και ο γενετικός παράγοντας, σε ποσοστό, περίπου, 60%. Η παχυσαρκία θεωρείται χρόνια και υποτροπιάζουσα νόσος, με αποτέλεσμα να αντιμετωπίζεται δύσκολα. Συνδέεται με χρόνιες παθήσεις, όπως η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η καρδιαγγειακή νόσος, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, το σύνδρομο άπνοιας ύπνου και οι ορμονοεξαρτώμενοι καρκίνοι, όπως ο καρκίνος του μαστού και ο καρκίνος του προστάτη (79). Όλες αυτές οι επιπτώσεις της παχυσαρκίας αποτελούν σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας και θνησιμότητας. Έτσι, η παχυσαρκία είναι η δεύτερη αιτία θανάτου ύστερα από το κάπνισμα, στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, και έχει σημαντική επίπτωση στην ποιότητα ζωής. Ειδικότερα, στα παιδιά και στους εφήβους, η καθιστική ζωή καλύπτει το σημαντικότερο μέρος της ημέρας, είτε στο σχολείο και στις λοιπές εκπαιδευτικές δραστηριότητες ή στο σπίτι, μπροστά στον ηλεκτρονικό υπολογιστή ή στην τηλεόραση. Μέσα σε λίγες δεκαετίες, η γυμναστική και ο αθλητισμός έχουν αντικατασταθεί, για πολλά παιδιά, από τον ηλεκτρονικό υπολογιστή, ενώ οι έξοδοι για διασκέδαση με συνομηλίκους τους καταλήγουν στα ταχυφαγεία, όπου οι προσλαμβανόμενες θερμίδες σε ένα γεύμα, μπορεί να καλύπτουν όλες, σχεδόν, τις ημερήσιες ανάγκες. Αποτέλεσμα είναι η παχυσαρκία, η οποία αυξάνεται συνεχώς και είναι εντυπωσιακό ότι στα παιδιά προεφηβικής ηλικίας δια-

Ορισμός, ταξινόμηση, αιτιολογία, παθοφυσιολογία 37 πιστώνεται, συχνά, διαταραχή της ανοχής στη γλυκόζη και, ενδεχομένως, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2. 2. Ορισμός Ως «παχυσαρκία» ορίζεται η υπερβολική συσσώρευση λίπους στο σώμα, ενώ ως «υπερβάλλον βάρος» το πλεόνασμα του σωματικού βάρους σε σχέση με το ύψος. Η παχυσαρκία έχει δυο τύπους (Εικόνα 3): την κεντρική (σπλαχνική) παχυσαρκία, με αυξημένη κατανομή λίπους στο άνω τμήμα του σώματος, και την περιφερική παχυσαρκία, με εναπόθεση λίπους Κεντρική και Περιφερική Παχυσαρκία Κεντρική παχυσαρκία (σχήμα μήλου), κυρίως, λόγω σπλαχνικής παχυσαρκίας Περιφερική παχυσαρκία (σχήμα αχλαδιού), κυρίως, λόγω υποδόριου λίπους Ανδροειδής κατανομή Γυναικοειδής κατανομή Εικόνα 3: Κεντρικός (ανδροειδής) και περιφερικός (γυναικοειδής) τύπος παχυσαρκίας στους μηρούς και στους γλουτούς ή τον συνδυασμό των δύο. Από τις δύο αυτές μορφές, η κεντρική παχυσαρκία αποτελεί τη νοσογόνο παχυσαρκία, μια και έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. Αυτό σημαίνει ότι η αύξηση του συνολικού σωματικού βάρους δεν οδηγεί υποχρεωτικά σε νόσο, αλλά χρειάζεται να υπάρχει και άλλος παράγοντας κινδύνου. Το σωματικό βάρος εξαρτάται από το ισοζύγιο ενέργειας, δηλαδή την πρόσληψη θερμίδων με την τροφή και την κατανάλωση θερμίδων με τη

38 Η. ΚΑΤΣΙΚΗΣ Δ. ΦΛΩΡΑΚΗΣ Δ. ΠΑΝΙΔΗΣ σωματική δραστηριότητα. Όταν η πρόσληψη ενέργειας (θερμίδες) είναι μεγαλύτερη από την κατανάλωσή της, αυξάνεται το σωματικό βάρος, ενώ, όταν συμβαίνει το αντίθετο, υπάρχει απώλεια σωματικού βάρους. Το λίπος αποθηκεύεται στο λιπώδη ιστό και αποτελεί φυσιολογικό συστατικό του σώματος. Ο λιπώδης ιστός εκκρίνει ορμόνες και δεν θεωρείται πλέον ένας αδρανής μεταβολικά ιστός. Το ποσοστό του σωματικού λίπους εξαρτάται από την ηλικία και το φύλο, ενώ, στο φυσιολογικό ποσοστό λίπους, υπάρχει σημαντική απόκλιση μεταξύ των ατόμων. Στα νεογνά, κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους, το λίπος αυξάνεται στο 25% της σύστασης του σώματος, ενώ, στη συνέχεια, πέφτει στο 15%, μέχρι την ηλικία των δέκα ετών. Στην προεφηβική ηλικία, η διαφορά ανάμεσα στα δύο φύλα αρχίζει να γίνεται εμφανής, με τα κορίτσια να παρουσιάζουν αύξηση του σωματικού λίπους (25%), ενώ τα αγόρια διατηρούν το ίδιο ποσοστό λίπους (~15%). Ύστερα από την εφηβεία, το ποσοστό λίπους αυξάνεται με την ηλικία και στους άνδρες και στις γυναίκες, χωρίς να είναι γνωστό εάν αυτό αποτελεί φυσιολογικό φαινόμενο ή οφείλεται στην αυξημένη πρόσληψη τροφής ή στην καθιστική ζωή. Στους ενήλικες άνδρες, το φυσιολογικό ποσοστό λίπους αποτελεί το 15-20% της σύστασης του σώματος, ενώ στις ενήλικες γυναίκες το ποσοστό είναι υψηλότερο, της τάξης του 25-30% (79). 3. Ταξινόμηση Η ταξινόμηση της παχυσαρκίας γινόταν παλαιότερα με βάση το «ιδανικό» σωματικό βάρος και βασιζόταν σε πίνακες των ασφαλιστικών εταιρειών. Έτσι, η εκτίμηση του σωματικού βάρους γινόταν ανάλογα με τη σωματική διάπλαση (λεπτόσωμος, κανονικός, εύσωμος), σε σχέση με το ύψος και ως παχυσαρκία οριζόταν το σωματικό βάρος πάνω από το 120% του ιδανικού σωματικού βάρους. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) άλλαξε την ταξινόμηση της παχυσαρκίας, χρησιμοποιώντας το Δείκτη Μάζας Σώματος (Δ.Μ.Σ.), ο οποίος ορίζεται ως το βάρος του σώματος σε χιλιόγραμμα (Kg) διαιρούμενο από το τετράγωνο του ύψους σε μέτρα (m 2 ) (80,81). Η ταξινόμηση των παχύσαρκων ατόμων, με βάση τον τύπο αυτό, είναι υπέρβαροι, παχύσαρκοι και σοβαρά παχύσαρκοι.

Ορισμός, ταξινόμηση, αιτιολογία, παθοφυσιολογία 39 Δ.Μ.Σ. (BMI) = Βάρος σε χιλιόγραμμα (Kg) ( Ύψος σε μέτρα) 2 (m 2 ) Πίνακας 1: Ταξινόμηση των παχύσαρκων ατόμων με το Δείκτη Μάζας Σώματος (Δ.Μ.Σ.) και κίνδυνος εμφάνισης σχετιζόμενων με τη παχυσαρκία νοσημάτων ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΔΜΣ (Kg/m2) ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΧΕΤΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ Λιποβαρής < 18.5 Χαμηλός Φυσιολογικού βάρους 18.5-24.9 Φυσιολογικός Υπέρβαρος 25-29.9 Αυξημένος Παχύσαρκος Στάδιο Ι 30-34.9 Μέτριος Στάδιο ΙΙ 35-39.9 Σοβαρός Στάδιο ΙΙΙ (σοβαρά παχύσαρκος) > 40 Πολύ σοβαρός Ο Δ.Μ.Σ. δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε έγκυες γυναίκες ή σε άτομα που επιδίδονται σε ανάπτυξη του μυϊκού συστήματος, γιατί θα οδηγήσει σε ψευδή συμπεράσματα. Στα παιδιά και στους εφήβους, η ταξινόμηση της παχυσαρκίας βασίζεται στις καμπύλες ανάπτυξης (National Center of Health Statistics) και ως παχυσαρκία θεωρείται όταν η αναλογία του ύψους προς το βάρος είναι πάνω από την ενενηκοστή θέση καμπύλης ανάπτυξης. Επίσης, χρησιμοποιούνται και καμπύλες με βάση το Δ.Μ.Σ. Ένα παιδί ή ένας έφηβος θεωρείται υπέρβαρος, όταν ο Δ.Μ.Σ. κυμαίνεται από την ογδοηκοστή πέμπτη έως την ενενηκοστή πέμπτη θέση της καμπύλης ανάπτυξης, και παχύσαρκος, εφόσον ο Δ.Μ.Σ. είναι πάνω από την ενενηκοστή πέμπτη θέση της καμπύλης ανάπτυξης. Με βάση την ταξινόμηση αυτή ο Δ.Μ.Σ. σχετίζεται πολύ καλά με το ποσοστό του σωματικού λίπους στο γενικό πληθυσμό και έχει μικρή συσχέτιση με το ύψος. Έτσι, όταν ένα άτομο είναι παχύσαρκο, έχει ποσοστό λίπους >25% στους άνδρες και >35% στις γυναίκες. Επίσης, η ταξινόμηση αυτή δείχνει, πολύ καλύτερα, τον κίνδυνο που διατρέχει ένα άτομο να εμφανίσει κάποιο σχετιζόμενο με τη παχυσαρκία νόσημα (Πίνακας 1). Εκτός από το Δ.Μ.Σ., στην ταξινόμηση της παχυσαρκίας χρησιμοποιείται η μικρότερη περίμετρος μέσης (Waist) ή η σχέση της μικρότερης περιμέτρου της μέσης προς τη μεγαλύτερη περίμετρο των ισχίων (Hip) (Waist to Hip ratio: WHR). Η συγκεκριμένη μέτρηση είναι απλούστερη και, ιδιαίτερα,

40 Η. ΚΑΤΣΙΚΗΣ Δ. ΦΛΩΡΑΚΗΣ Δ. ΠΑΝΙΔΗΣ η περίμετρος της μέσης είναι μια απλή και αξιόπιστη μέθοδος μέτρησης και εκτίμησης της κεντρικής παχυσαρκίας και του κινδύνου ανάπτυξης συνοδών νοσημάτων, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και η καρδιαγγειακή νόσος και είναι ανεξάρτητη του ύψους (Πίνακας 2). Πρέπει να σημειωθεί ότι άτομα με αυξημένη περίμετρο μέσης και φυσιολογικό βάρος σώματος έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νόσου (82). Πίνακας 2: Κίνδυνος εμφάνισης συνοδών νοσημάτων, ανάλογα με τη μικρότερη περιφέρεια της μέσης, και τη σχέση της μικρότερης περιφέρειας της μέσης προς τη μεγαλύτερη περιφέρεια των ισχίων. ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ Χαμηλός Μέτριος Υψηλός ΑΝΔΡΕΣ Περίμετρος μέσης (cm) < 94 94-102 > 102 WHR < 0.90 0.90-1.00 > 1.00 ΓΥΝΑΙΚΕΣ Περίμετρος μέσης (cm) < 80 80-88 > 88 WHR < 0.75 0.75-0.85 > 0.85 4. Νοσήματα και παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία Είναι γνωστό ότι η παχυσαρκία και, ιδιαίτερα, η κεντρική (σπλαχνική) εναπόθεση λίπους αποτελούν παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, υπέρτασης, καρδιαγγειακής νόσου, δυσλιπιδαιμίας και άλλων νοσημάτων και παθολογικών καταστάσεων, που επηρεάζουν τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα (Πίνακας 3).

ΤΟ ΒΙΒΛΙΟ «ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ: ΑΙΤΙΑ, ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ» ΤΩΝ Η. ΚΑΤΣΙΚΗ, Δ. ΦΛΩΡΑΚΗ ΚΑΙ Δ. ΠΑΝΙΔΗ ΣΤΟΙΧΕΙΟΘΕΤΗΚΕ ΚΑΙ ΤΥΠΩΘΗΚΕ ΤΟ ΝΟΕΜΒΡΙΟ ΤΟΥ 2009 ΣΤΟ ΤΥΠΟΓΡΑΦΕΙΟ «ΓΡΑΜΜΑ» ΤΟΥ ΘΕΟΔΩΡΟΥ ΒΑΡΘΟΛΟΜΑΙΟΥ, ΣΤΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ, ΣΕ ΧΑΡΤΙ ΒΕΛΒΕΤ 135 ΓΡ. ΒΙΒΛΙΟΔΕΤΗΚΕ ΑΠΟ ΤΟΝ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗ ΜΠΟΣΝΑΚΗ.

ISBN 978-960-98832-4-5