ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΗPV-ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΡΕΣ

ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΗPV-ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΡΕΣ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΡΩΚΤΟΥ ΓΟΝΟΤΥΠΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΕΛΛΗΝΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΡΘΟΠΡΩΚΤΙΚΗ ΗPV NOΣΟ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΜΑΥΡΟΓΙΑΝΝΗ Γαστρεντερολόγος, Επιμελήτρια Β Θριάσιο Νοσοκομείο Ελευσίνας Επιστημονικός συνεργάτης Γαστρεντερολογικής Κλινικής ΝΙΜΤΣ, ΑΘΗΝΑ

DISCLOSURE of interest: Η ομιλήτρια δηλώνει υπεύθυνα ότι η παρούσα ομιλία δεν υπόκειται σε αντικρουόμενα συμφέροντα Η μελέτη που παρουσιάζεται δεν έλαβε καμία χρηματική υποστήριξη και όλα τα έξοδα έχουν καλυφθεί από τους συμμετάσχοντες σε αυτή καθώς και από τα Νοσοκομεία στα οποία έλαβε χώρα, κατόπιν αδείας των επιστημονικών τους συμβουλίων. Νοσοκομείο ΝΙΜΤΣ : Γαστρεντερολογική Κλινική Τμήμα Κλινικής Κυτταρολογίας Παθολογοανατομικό Τμήμα / Ανοσολογικό Τμήμα Νοσοκομείο Α. ΣΥΓΓΡΟΣ: Κέντρο Αναφοράς Σεξουαλικά Μεταδιδόμενων Νοσημάτων &

Επιδημιολογικά στοιχεία 1 ΗPV λοίμωξη Η λοίμωξη από τον ιό των κονδυλωμάτων HPV αποτελεί την πιο συχνή σεξουαλικά μεταδιδόμενη νόσο παγκοσμίως με συνεχώς αυξανόμενο ρυθμό επιπολασμού. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι τα τελευταία 10 έτη στις ΗΠΑ το ποσοστό των γεννητικών κονδυλωμάτων παρουσιάζει διπλάσια αύξηση από αυτή του έρπητα των γεννητικών οργάνων. Το 80% του σεξουαλικά ενεργού πληθυσμού εκτιμάται ότι έχει μολυνθεί από τον ιό HPV σε κάποια στιγμή της ζωής του, με σχετική υπεροχή της πρώιμης αναπαραγωγικής ηλικίας. Περίπου 5.5 εκατομμύρια νέων περιστατικών με γεννητικά κονδυλώματα αναφέρονται στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής κάθε χρόνο, ενώ ο συνολικός αριθμός των μολυσμένων ασθενών από HPV ανέρχεται στα 24 εκατομμύρια. American Social Health Association. Stressgen Biotechnologies Corp. Data on file, 2000. Fact Sheet: Human Papillomavirus and Genital Warts, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health.

Επιδημιολογικά στοιχεία 2 καρκίνος του τραχήλου της μήτρας Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας στις γυναίκες σχετίζεται σε ποσοστό άνω του 95% με τον ιό HPV. Αποτελεί τον πιο συχνό καρκίνο στις γυναίκες του ανεπτυγμένου κόσμου και τον δεύτερο πιο συχνό στις γυναίκες παγκοσμίως. Περίπου 500.000 νέες περιπτώσεις καρκίνου του τραχήλου της μήτρας αναγνωρίζονται ετησίως παγκοσμίως, με πολύ υψηλή θνητότητα που φτάνει τις 300.000 γυναίκες, το 80% από τις οποίες στις αναπτυσσόμενες χώρες. Στην Αμερική εκτιμάται ότι περίπου ένα εκατομμύριο γυναίκες παρουσιάζουν δυσπλασία σχετιζόμενη με τον ιό HPV, 55.000 παρουσιάζουν μη διηθητικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ενώ 15.000 παρουσιάζουν διηθητικό καρκίνο. Περίπου 5.000 γυναίκες πεθαίνουν ετησίως στις ΗΠΑ από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. American Cancer Society. Parkin et al. CA Cancer J Clin. 2005

Επιδημιολογικά στοιχεία 3 καρκίνος του πρωκτού Η αύξηση της χρόνιας ορθοπρωκτικής HPV λοίμωξης αποτελεί την βασική αιτία αύξησης του επιπολασμού του καρκίνου του πρωκτού και ακολουθεί το μοντέλο εξέλιξης της γεννητικής HPV λοίμωξης προς καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. O καρκίνος του πρωκτού αποτελεί το 1,7% των καρκίνων του πεπτικού και το 4% των καρκίνων του κατώτερου πεπτικού σωλήνα, με 4.650 νέες περιπτώσεις καρκίνου στις ΗΠΑ το 2007 και 690 θανάτους. Η νόσος παρουσιάζει αύξηση της επίπτωσης τα τελευταία 25 έτη 160% στους άντρες και 78% στις γυναίκες. Dune et al. J Infect Dis.2006 American Cancer Society

Επιδημιολογικά στοιχεία 4 καρκίνος του πρωκτού Πάνω από το 60% ομοφυλοφίλων αντρών HIV αρνητικών και 90% ομοφυλοφίλων αντρών HIV θετικών παρουσιάζουν μόλυνση του πρωκτικού καναλιού από τον ιό HPV. Μελέτες έχουν δείξει ότι ο καρκίνος του πρωκτού ανέρχεται στις μέρες μας σε 35 ανα 100.000 οροαρνητικούς ομοφυλόφιλους άντρες, ποσοστό παρόμοιο με αυτό του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας προ καθιέρωσης του προληπτικού ελέγχου με το Τεστ Παπανικολάου στις γυναίκες. Στους δε οροθετικούς HIV ομοφυλόφιλους άντρες το ποσοστό αυτό εμφανίζεται διπλάσιο και αγγίζει τους 70 ανά 100.000. Ο ιός ΗPV παρουσιάζεται ως αιτιολογικός παράγοντας στο 80-90% των περιπτώσεων καρκίνου του πρωκτού. Τελικά πρόσφατα επιδημιολογικά δεδομένα υποστηρίζουν ότι η επίπτωση του πρωκτικού καρκίνου είναι 5 έως 10 φορές μεγαλύτερος στους ομοφυλόφιλους και αμφιφυλόφιλους άντρες από ότι ο καρκίνος Giuliano et al. Vaccine. 2008 Gay Health http:www.gayhealth.com

Ο ιός HPV Ο ανθρώπινος ιός των θηλωμάτων HPV ανήκει στην οικογένεια Papova και είναι μικρός κυκλικός ιός διαμέτρου 54nm, που αποτελείται από δίκλωνο DNA, 5,2x106 daltons, με 800 περίπου βάσεις, στερείται ριβοσωματίων και φάκελου και περιβάλλεται από κάψα που αποτελείται από 72 καψομερίδια σε εικοσαεδρική διάταξη, η δημιουργία της οποίας ρυθμίζεται από την μείζονα καψική πρωτείνη του ιού L1. Υπολογίζεται ότι περίπου 35 διαφορετικοί υπότυποι του ιού ευθύνονται για την εκδήλωση ορθοπρωκτικών κονδυλωμάτων, ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας ή καρκίνου του πρωκτού ανάλογα από την ογκογόνο δύναμη του κάθε υπότυπου, κατά αντιστοιχία με την λοίμωξη του ιού ΗPV στην γεννητική περιοχή και την εκδήλωση καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στις γυναίκες Dell et al. CMLS 2001 Munoz et al. NEJM 2003

Ανοσολογία Κατά το αρχικό στάδιο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας καθώς και σε βλάβες ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας CIN έχουν παρατηρηθεί κυτταροτοξικές αντιδράσεις από τα Τ λεμφοκύτταρα έναντι των πρωτεινών Ε6 και Ε7 του ιού HPV. Επίσης στην πλειοψηφία των ασθενών με παλαιά ή νέα HPV λοίμωξη ανευρίσκονται αντισώματα IgG έναντι του καψιδικού αντιγόνου L1 του ιού. Τα αντισώματα αυτά ανιχνεύονται σε χαμηλά επίπεδα και εμφανίζουν ειδικότητα ως προς τον υπότυπο του ιού, με αποτέλεσμα να μην παρέχεται ανοσία για τους υπόλοιπους υποτύπους. Dτσι φαίνεται ότι αν και υπάρχει κυτταρική και χυμική ανοσολογική απάντηση του ξενιστή έναντι του ιού HPV αυτή αναπτύσσεται καθυστερημένα ή είναι ανεπαρκής ώστε να αναστείλει την εξελικτική πορεία της νόσου. Adams et al. Vaccine 2007 Frazer et al. Int J Infect Dis 2007

Προληπτικό εμβόλιο 1 Από το 2006 (Ελλάδα 2008) οι γυναίκες επωφελούνται από την ύπαρξη εμβολίου έναντι του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, το οποίο καλύπτει τους τύπους 6,11,16 και 18 του ιού HPV, δηλαδή τους 2 πιο συχνούς και τους 2 πιο επικίνδυνους τύπους του ιού ( Gardasil & Cervarix ). Η ανοσοποίηση γίνεται με ιόμορφα σωματίδια ( virus-like particles ) που βασίζονται στην ανασυνδυασμένη πρωτείνη L1 του καψιδίου του ιού και οδηγούν στην παραγωγή anti-l1 IgG αποτρέποντας την μόλυνση των κυττάρων από τους συγκεκριμένους γονότυπους του ιού. Η χορήγηση του εμβολίου γίνεται σε 3 δόσεις (0,2,6 Gardasil / 0,1,6 Cervarix) και αφορά νεαρά κορίτσια 12-15 ετών και γυναίκες 16-26 ετών, ενώ υπάρχει τάση επέκτασης του εμβολιασμού και σε γυναίκες εως 44 ετών. Stanley et al. Lancet Oncol 2005 Villa et al. Lancet Oncol 2005

Προληπτικό εμβόλιο 2 Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου με τα μέχρι τώρα στοιχεία κυμαίνεται από 94-100% για τους συγκεκριμένους τύπους του ιού ( 94% για επιμένουσα HPV 6,11,16,18 λοίμωξη, 100% για οποιαδήποτε βαθμού 16,18 σχετιζόμενη ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία, 98,9% για 6,11,16,18 κονδυλώματα ). Προϋπάρχουσα λοίμωξη από έναν τύπο δεν μειώνει την αποτελεσματικότητα έναντι άλλου τύπου που περιέχει το εμβόλιο. O εμβολιασμός δεν επηρεάζει προϋπάρχουσα λοίμωξη με κάποιον από τους τύπους που περιέχεται στο εμβόλιο. Παρέχεται διασταυρούμενη προστασία έναντι και άλλων τύπων του ιού. Το Gardasil παρέχει διασταυρούμενη προστασία 46% έναντι του HPV 31 για 6 μήνες εμμένουσας λοίμωξης και 70% για CIN 2-3 ενώ τα νεώτερα δεδομένα για το Cervarix εμφανίζουν προστασία 78% για τον HPV 45 και 60% για τον HPV 31 μετά από 6,4 έτη. Kαλύτερη ανοσιακή απάντηση παρατηρείται σε κορίτσια ηλικίας 10-14 ετών, μικρότερη σε κορίτσια 15-26 ετών ενώ σχετικά αυξημένη φαίνεται η ανοσιακή απάντηση σε γυναίκες 26-55 ετών 2 χρόνια μετά την 1η δόση. Δεδομένα δεν υπάρχουν για πιθανή προστασία πέρα της 6ετίας ( προστασία εφ όρου ζωής ). Olsson et al. Vaccine 2007 Brown et al. J Infect Dis 2009 Jenkins et al. Gynecol Oncol 2008 Dillner et al. Clin & Exper Immunology 2010

Προληπτικό εμβόλιο 3 Και τα δύο εμβόλια παρέχουν ένα καλό profile ασφάλειας. Δεν παρατηρήθηκε αυξημένη συχνότητα εμφάνισης μετά εμβολιασμό συνδρόμου Guillain Barre, Bell s παράλυσης ή θανάτων. Δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στην εμφάνιση αυτοάνοσων νοσημάτων και δεν υπάρχει διαφορά τερατογόνου δράση ή αποβολών. Υπάρχει σύσταση να μην χορηγείται μαζί με άλλα εμβόλια παρά μόνον ίσως με το εμβόλιο έναντι της ηπατίτιδας Β. Ο εμβολιασμός επί ανοσοκαταστολής (μεταμοσχεύσεις HIV οροθετικότητα) φαίνεται επίσης ασφαλής. Εντούτοις η ανοσιακή αντίδραση είναι μικρότερη σε σχέση με τον φυσιολογικό πληθυσμό και η αποτελεσματικότητα άγνωστη. Μελέτες σε αυτόν τον τομέα βρίσκονται σε εφαρμογή. WHO. Global Advisory Committee on Vaccine Safety. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD.2009

Προληπτικό εμβόλιο 4!σον αφόρα στο νομικό πλαίσιο στην Ελλάδα ο εμβολιασμός κοριτσιών 12-15 χρόνων είναι μέρος του Εθνικού Συστήματος Εμβολιασμών από το 2008, ο εμβολιασμός γυναικών 16-26 χρόνων συνιστάται εφόσον δεν έχει προηγηθεί στην εφηβεία ενώ δεν εφαρμόζεται εμβολιασμός σε αγόρια. Στην πράξη μέχρι τον Ιανουάριο του 2009 μόνο το 7% των κοριτσιών 12-15 ετών εμβολιάσθηκε κατά του ιού, σε αντίθεση με την Αγγλία όπου το 70% της αντίστοιχης πληθυσμιακής ομάδας εμβολιάσθηκε σε 4 μήνες από την έγκριση του εμβολίου. Σήμερα η εμβολιαστική κάλυψη στην Ελλάδα εκτιμάται οτι φτάνει το 32-37% ενώ σε Αγγλία και Αυστραλία κυμαίνεται από 75-90% στις ίδιες ηλικίες. Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, Ιανουάριος 2008 Υπουργείο Ανάπτυξης, Ιανουάριος 2009

Fox et al. AAP. Pediatrics 2012 Stanley et al. Lancet Oncol 2005 Kim et al. Br J Cancer 2007 Προληπτικό εμβόλιο 5 επέκταση του προγράμματος για πρόληψη του καρκίνου του πρωκτού Oι πρώτες μελέτες από την εφαρμογή του εμβολίου στον γυναικείο πληθυσμό θίγουν το ζήτημα της ταυτόχρονης προστασίας από τον καρκίνο του πρωκτού στα νεαρά κορίτσια που εμβολιάζονται κατά του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας Παράλληλα εκφράζεται η πεποίθηση της ανάγκης καθολικού εμβολιασμού του πληθυσμού ώστε να υπάρχει καλύτερη πρόληψη ενάντια του HPV (>80% του πληθυσμού με κάλυψη και των αγοριών ως δεξαμενή μετάδοσης του ιού στα κορίτσια ) Στροφή του ενδιαφέροντος της επιστημονικής κοινότητας σε ειδικές ομάδες πληθυσμού υψηλού κινδύνου για καρκίνο του πρωκτού ( ομοφυλόφιλοι άντρες/ οροθετικοί ασθενείς)

Προληπτικό εμβόλιο 6 επέκταση του προγράμματος για πρόληψη του καρκίνου του πρωκτού Από το 2003 ξεκίνησαν μελέτες σε εθνικό επίπεδο καταγραφής του γονοτυπικού προφίλ ομοφυλοφίλων με ορθοπρωκτικά κονδυλώματα σε ευρωπαικές και μη χώρες. Van Der Snoek et al.sexually Transmitted Disease 2003: Ολλανδία Speich et al.journal of Medical Microbiology 2004: Δυτική Γερμανία Vajdik et al. Sex Transm Infect 2009: Αυστραλία Hoots, Palefsky et al. Int J Cancer 2009: Μετανάλυση

Μεταναλυση γονοτυπικού προφιλ ορθοπρωκτικής HPV νόσου

Συμπεράσματα μελέτης Hoots & Palefsky 72% των πρωκτικών SCC ήταν θετικά σε HPV 16 & 18 (ίδια επίπτωση με αυτή του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας) 30% των πρωκτικών καρκίνων ήταν αρνητικά στον ιό HPV 9λλοι συχνοί υπότυποι σε SCC: 31,33,45 Ευρώπη και ΗΠΑ ίδια επίπτωση, Ασία ελαφρώς χαμηλότερη με υπεροχή LGSIL >50% συλλοιμώξεις από πολλαπλούς υπότυπους στους οποίους συμμετείχε ο HPV-6

Προληπτικό εμβόλιο 7 επέκταση του προγράμματος για πρόληψη του καρκίνου του πρωκτού Το 2009 το FDA ενέκρινε την χρήση του τετραπλού εμβολίου σε άντρες ομοφυλόφιλους και οροθετικούς για την προστασία κατά του καρκίνου του πρωκτού Σήμερα το πρόγραμμα εμβολιασμού σε αγόρια 9-15 ετών εφαρμόζεται σε ΗΠΑ, Αυστραλία και Καναδά Υπάρχει έγκριση από τον Ευρωπαικό Οργανισμό Φαρμάκων για ηλικίες 9-26, ωστόσο για οικονομικούς λόγους δεν έχει ακόμα εφαρμοστεί

Μελέτη Palefsky 2011

Μελέτη Palefsky 2011 602 υγιείς εθελοντές ομοφυλόφιλοι άντρες ηλικίας 16-26 ετών έλαβαν τυχαιοποιημένα το τετραπλό εμβόλιο ή placebo Χώρες προέλευσης ΗΠΑ, Αυστραλία, Καναδάς, Κροατία, Βραζιλία, Γερμανία, Ισπανία Καταγράφηκε η αποτελεσματικότητα του εμβολίου όσον αφορά ΑΙΝ ή SCC σε εθελοντές αρνητικούς στους υποτύπους του ιού 6, 11, 16, 18 από την αρχή της μελέτης εως την ολοκλήρωση του εμβολιασμού/placebo και για περίοδο 2.2 ετών παρακολούθησης καθώς και σε εθελοντές θετικούς στους υποτύπους του εμβολίου ή σε άλλους υποτύπους του ιού κατά την διάρκεια της μελέτης που έλαβαν τουλάχιστον μία δόση εμβολίου/placebo. Επίσης καταγράφηκε το προφίλ ασφαλείας του εμβολίου.

Αποτελεσματικότητα σε αρνητικούς εθελοντές

Αποτελεσματικότητα σε θετικούς εθελοντές

Καταγραφή ανεπιθύμητων ενεργειών

v v v H Ελληνική εμπειρία-καταγραφή του γονοτυπικού προφίλ ασθενών με HPV ορθοπρωκτική νόσο Από το 2007 γίνεται καταγραφή του γονοτυπικού προφίλ ασθενών με HPV ορθοπρωκτική νόσο στην Ελλάδα ώστε να αξιοποιηθεί όσο το δυνατόν καλύτερα το υπάρχον πρόγραμμα εμβολιασμού και κατά του καρκίνου του πρωκτού. Νοσοκομείο ΝΙΜΤΣ ( Γαστρεντερολογική Κλινική/Τμήμα ορθοπρωκτικών κονδυλωμάτων, Τμήμα Κλινικής Κυτταρολογίας, Παθολογοανατομικό Τμήμα/Ανοσολογικό Τμήμα) Νοσοκομείο Α.ΣΥΓΓΡΟΣ (Κέντρο αναφοράς Σεξουαλικά μεταδιδόμενων Νοσημάτων και AIDS)

v ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 125 ομοφυλόφιλοι άντρες με ορθοπρωκτικά κονδυλώματα, ηλικίας 18-67 ετών, υποβλήθηκαν σε PCR HPV DNA ανάλυση. v Η εξαγωγή του DNA έγινε από κυτταρολογικό υλικό (ορθοπρωκτικό επίχρισμα) διατηρημένο σε διάλυμα Thin Prep PreservCyt, με χρήση ειδικού κυτίου Bioflux MagaBio (Bioer Technology Co, Ltd) v Η ενίσχυση και η ανίχνευση του γονοτύπου HPV πραγματοποιήθηκε με την χρήση μικροσυστοιχιών κυτταρομετρίας ροής (DiagCor Bioscience) και τη μέθοδο του

Κριτήρια μελέτης ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ 1.Ενεργός Ορθοπρωκτική νόσος 2.Ενεργός Περιπρωκτική Γεννητική νόσος ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ 1.Ηλικία <18 ετών 2.Μετανάστευση στην Ελλάδα <2 έτη για 1η εκδήλωση της νόσου 3.Προηγηθείσα Ορθοπρωκτική νόσος 3.Μετανάστευση στην Ελλάδα <5 έτη για υποτροπή νόσου 4.Προηγηθείσα Περιπρωκτική- Γεννητική νόσος 4.Σοβαρή ψυχική/διανοητική διαταραχή 5.Προληπτικός έλεγχος ομάδων υψηλού κινδύνου 5.Μη αποδοχή πρωτοκόλλου 6.Τυχαίο ενδοσκοπικό εύρημα

Αποτελέσματα 1 Γεωγραφική κατανομή ασθενών Αθήνα-Πειραιάς 53.0% Κύπρος 5.3% Αλλοδαποί 9.0% Ηπειρωτική Ελλάδα 19.0% Νησιά 13.5%

Αποτελέσματα 2 Ασθενείς Ιστολογική εξέταση Αρνητικοί HPV AIN1 AIN2-3 SCC BLT Ν 24 158 39 5 6 1 % 10,5 67,7 16,5 2,20 2,25 0.75 Πίνακας 1: Ιστολογικά αποτελέσματα βιοψιών ορθοπρωκτικής περιοχής στο σύνολο των ασθενών (233)

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 2 Ανίχνευση DNA ιού HPV : 120/125 ασθενείς 96% Ευαισθησία 96,2% Ειδικότητα 60% *Confidence Intervals 95% Πίνακας 2: Διαγνωστική ακρίβεια μεθόδου σε σχέση με τα ιστολογικά αποτελέσματα στο δείγμα των ομοφυλόφιλων Ελλήνων ασθενών με ορθοπρωκτικά κονδυλώματα

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 3 Γονότυποι HPV 117 Δείγµατα* 6 86 78,6% 11 32 27,35% 40-61 5 4,27% 55 2 1,7% 57 2 1,7% 84-26 1 0,85% 81 6 5,12% Πίνακας 3: HPV DNA Γονότυποι χαμηλού κινδύνου σε δείγμα Ελλήνων ομοφυλοφίλων *3/120 δείγματα βρέθηκαν θετικά αλλά μη επαρκή για γονοτυπική ανάλυση Γονότυποι HPV 117 Δείγµατα* 16 18 15,4% 18 10 8,5% 31 6 5,12% 33 10 8,5% 39 2 1,7% 45 4 3,4% 51 12 10,25% 52 2 1,7% 53 10 8,5% 58 9 7,7% 59 6 5,12% 66-68 1 0,85% 70 2 1,7% 73 3 2,56% 82 4 3,4% ΣΥΛΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Σε 54/56 δείγµατα (96,4%) παρών ο HPV 6 56/117 47,8% Ανιχνεύθηκαν 22 διαφορετικοί γονότυποι Πίνακας 4 :HPV DNA Γονότυποι μέσου-υψηλού κινδύνου σε δείγμα Ελλήνων ομοφυλοφίλων *3/120 δείγματα βρέθηκαν θετικά αλλά μη επαρκή

Αποτελέσματα 4 HPV Ετερ/λοι άντρες 56 δείγµατα Γυναίκες 52 δείγµατα HPV Ετερ/λοι άντρες 56 δείγµατα Γυναίκες 52 δείγµατα 6 52 92,8% 34 65,4% 11 24 42,8% 12 23% 40-61 2 3,5% 2 3,8% 55 - - - - 57 - - - - 84-26 2 3,5% - - 81 - - 2 3,8 Πίνακας 5: HPV DNA Γονότυποι χαμηλού κινδύνου σε δείγμα ετεροφυλοφίλων και γυναικών με ορθοπρωκτικά κονδυλώματα ΣΥΛΛΟΙΜΩΞΕΙΣ *Ο ΗPV 6 παρών σε 44/50 δείγµατα (88%) 50/108 46,3% Ανιχνεύθηκαν 17 διαφορετικοί γονότυποι 16 2 3,5% 8 15,4% 18 5 8,9% 3 5,7% 31 2 3,5% 8 15,4% 33 2 3,5% 4 7,7% 39 - - - - 45 - - - - 51 14 25% - - 52 2 3,5% 2 3,8% 53 6 10,7% 6 11,5% 58 - - 2 3,8% 59 - - 6 11,5% 66-68 2 3,5% 2 3,8% 70 - - - - 73 - - 2 3,8% 82 2 3,5% - - Πίνακας 6: HPV DNA Γονότυποι μέσου-υψηλού κινδύνου σε δείγμα ετεροφυλοφίλων και γυναικών με ορθοπρωκτικά κονδυλώματα

Πίνακας 7: Ποσοστό εμφάνισης γονοτύπων HPV υψηλού κινδύνου για καρκινογένεση, 16 & 18, σε σχέση με το φύλο και την σεξουαλική συμπεριφορά των ασθενών με ορθοπρωκτικά κονδυλώματα ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 5 Φύλο και Σεξουαλική συµπεριφορά Ποσοστό εµφάνισης γονοτύπων HPV υψηλού κινδύνου, 16 & 18 ΓΥΝΑΙΚΕΣ 11/52 δείγµατα 21% ΕΤΕΡΟΦΥΛΟΦΙΛΟΙ ΑΝΤΡΕΣ 7/56 δείγµατα 12,5% ΓΥΝΑΙΚΕΣ/ΕΤΕΡΟΦΥΛΟΦΙΛΟΙ ΑΝΤΡΕΣ 18/108 δείγµατα 16,6% ΟΜΟΦΥΛΟΦΙΛΟΙ ΑΝΤΡΕΣ 28/117 δείγµατα 24% HPV 16 & 18 20,4% στο σύνολο των δειγµάτων (225)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η γονοτυπική ανάλυση του ιού HPV σε 2λληνες ασθενείς με ορθοπρωκτικά κονδυλώματα κατέδειξε: α) υψηλό ποσοστό λοιμώξεων από περισσότερους του ενός υποτύπους, β) αυξημένη επίπτωση υποτύπων υψηλής κακοηθείας κυρίως σε ομοφυλόφιλους άντρες και σε γυναίκες, γ) ευρή φάσμα υποτύπων, δ) ικανοποιητική δυνητικά κάλυψη από το ήδη υπάρχον εμβόλιο σε περίπτωση επέκτασης του προγράμματος εμβολιασμού. Περαιτέρω μελέτη απαιτείται για να καθοριστει η κλινική σημασία σπανιότερων υποτύπων όπως ο 73, ο 81 και ο 82, καθώς και η αναγκαιότητα ενός νέου εμβολίου που να καλύπτει περισσότερους υψηλού κινδύνου τύπους του ιού, όπως οι 33, 51, 53, 58.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ Οκτώ χρόνια μετά την έναρξη του προγράμματος εμβολιασμού εναντίον του HPV σε γυναίκες τα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά και η επιστημονική κοινότητα κρατά αμείωτο το ενδιαφέρον της σε Αμερική και Ευρώπη. Στην Ελλάδα ωστόσο προχωράμε με αργά βήματα αν και η τάση αποδοχής του εμβολίου στον γυναικείο πληθυσμό είναι ανοδική. Cσον αφορά στην επέκταση του εμβολιασμού στα αγόρια υπάρχει μια σχετική δυσπραγία στην Ευρώπη με άμεσο αντίκτυπο και στην ελληνική πραγματικότητα. Η πρώτη απόπειρα καταγραφής του γονοτυπικού προφίλ ασθενών με HPV ορθοπρωκτική νόσο αποδεικνύει ότι η επέκταση του προγράμματος εμβολιασμού στον αντρικό πληθυσμό έχει τη δυνατότητα να αποφέρει ουσιαστική μείωση της επίπτωσης της νόσου και στην χώρα μας. Η οικονομική κρίση, η δυσπιστία των γονέων έναντι σε νέα εμβόλια, και η κοινωνική δυσκαμψία απέναντι σε θέματα ομοφυλοφιλίας και AIDS αποτελούν εμπόδια που πρέπει να υπερκεραστούν ώστε να καθιερωθεί το πρόγραμμα εμβολιασμού σε νεαρά αγόρια στην Ελλάδα. Ο ρόλος του Παιδιάτρου, του Γενικού και Οικογενειακού Γιατρού και του Γαστρεντερολόγου είναι καθοριστικός για την σωστή ενημέρωση και την στήριξη της καμπάνιας εμβολιασμού των αγοριών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.Hoots BE et al.human papillomavirus type distribution in anal cancer and anal intraepithelial lesions. Int J Cancer 2009;124:2375 83 2.Kim JJ,et al.the value of including boys in an HPV vaccination program a cost-effectiveness analysis in a low resource setting. Br J Cancer 2007;97:1322 8 3. Vajdic CM, Van Leeuwen MT, Jin F et al. Anal human papillomavirus genotype diversity and co-infection in a communitybased sample of homosexual men. Sex Transm Infect 2009;85:330-335 doi:10.1136/sti.2008.034744 4. Palefsky JM : HPV infection in men. Dis Markers. 2007;23(4):261-72. 5. Chang GJ, Welton ML: Anal neoplasia. Semin Colon Rectal Surg 14:111, 2003 6.McCloskey JC, Metcalf C, French MA, et al: The frequency of high-grade intraepithelial neoplasia in anal/perianal warts is higher than previously recognized. Int J STD AIDS. 2007 Aug;18(8):538-42 7. PA Fox, JE Seet, J Stebbing et al: The value of anal cytology and human papillomavirus typing in the detection of anal intraepithelial neoplasia: a review of cases from an anoscopy clinic. Sex Transm Infect 2005; 81:142-146. 8. Goldstone S, Enyinna C, Davis T: Detection of oncogenic HPV and others predictors of Anal High-Grade Dysplasia in men who have sex with men, with abnormal cytology. Dis Colon Rectum 2009;52:31-39 9.Palefsky JM, Rubin M. The epidemiology of anal human papillomavirus and related neoplasia. Obstet Gynecol North Am 2009; 36:187 200. 10. AR Guiliano, JM Palefsky, S. Goldstone, et al: Efficacy of Quadrivalent HPV Vaccine against HPV Infection and Disease in Males. N Engl J Med 2011, 364;5.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ