Σιαλενδοσκόπηση: Παρουσίαση περίπτωσης και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας.

Ακτινοδιαγνωστική ΣTOMA 2012; 40 : 261-265 Βιβλιογραφική ανασκόπηση Σιαλενδοσκόπηση: Παρουσίαση περίπτωσης και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Ι.Θ. ΦΑΚΛΑΡΗΣ 1 DDS MSc, Ν.Ι. ΧΡΙΣΤΟΛΟΥΚΑΣ 2 DDS Aπό το Οδοντιατρικό-Ακτινοδιαγνωστικό Τμήμα του 251 Γενικού Νοσοκομείου Αεροπορίας Sialendoscopy: A case report and a literature review I. FAKLARIS 1 DDS, MSc, N. CHRISTOLOUKAS 2 DDS Department of Dental Imaging Section 251 Hellenic Air Force General Hospital Περίληψη Η σιαλενδοσκόπηση αποτελεί μία νέα ελάχιστα επεμβατική διαδικασία, με σκοπό τη διερεύνηση του αυλού των πόρων των μείζονων σιελογόνων αδένων και της παθολογίας τους. Οι πρώτες απόπειρες για την εξέταση αυτή χρονολογούνται από τις αρχές της δεκαετίας του 1990. Η τεχνική πλέον μπορεί να εκτελεσθεί σε εξωτερικό ιατρείο με περιπατητικό ασθενή στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Με τη σιελολιθίαση να αποτελεί τη συχνότερα συναντώμενη παθολογία των σιελόγονων αδένων, η επεμβατική σιαλενδοσκόπηση απομακρύνει τους σιελόλιθους είτε με τη χρήση μπασκέτας είτε με τον κατακερματισμό τους με τη βοήθεια ακτίνας Laser. Αυτή η ελάχιστα επεμβατική μέθοδος έχει τη δυνατότητα να μειώσει σημαντικά τη νοσηρότητα που προκύπτει από τη χειρουργική αντιμετώπιση παθήσεων σιελογόνων αδένων λόγω χειρουργικών συμβαμάτων. Summary Sialendoscopy is a new procedure, aiming to visualize the lumen of the salivary ducts and their pathologies. The first reported attempts to visualize the ducts are dated back in the early 1990s. This technique can be performed in most cases as an ambulatory, outpatient procedure. Sialendoscopy is a new method of endoscope examination and intervention regarding the salivary drainage system, which allows full exploration of the drainage system (mainly, secondary and tertiary branches) because of the tiny diameter of the endoscope (1,3 mm) with 98% success according to Marchal. As a result, immediate and reliable investigation are possible thus reducing our dependence from the radiological methods mentioned above. Various findings which can be viewed through the endoscope are: 1) Mucinous plaques, 2) Stones, 3) Stenoses. In operative Sialendoscopy,under topical anaesthetic the Stensenʼs and Whartonʼs duct are expanded gradually without making any damage to the papilla as possible and after that a semi-rigid sialendoscope of 1,3 mm in diameter is inserted in the duct. It is important to underline that the above sialendoscope has a tube of fiber optics and its also equipped with a tube for the injection of the water (0,25 cm in diameter) and an extra lumen (0,65cm) for use with a compatible laser or a wire basket. After insertion of the endoscope, dilatation of the lumen of the duct achieved with simultaneous infusion of natural saline reinforced with 2% lidocaine, later we locate and remove the cause of the obstruction. The duration ranges ΛEΞEIΣ KΛEIΔIA: Σιαλενδοσκόπηση, σιελόλιθοι, ενδοσκόπιο, σιαλαδενίτιδα. KEY WORDS: Sialendoscopy, Salivary stone, endoscopy, sialadenitis Στάλθηκε στις 27.1.12. Εγκρίθηκε στις 3.7.2012. 1 Αντισμήναρχος Οδοντίατρος Ακτινοδιαγνώστης, Διευθυντής Οδοντιατρικού-Ακτινοδιαγνωστικού Τμήματος 251 Γενικού Νοσοκομείου Αεροπορίας 2 Υποσμηναγός Οδοντίατρος, Επιμελητής Οδοντιατρικού-Ακτινοδιαγνωστικού Τμήματος 251 Γενικού Νοσοκομείου Αεροπορίας Receivet on 27 th Jan., 2012. Accepted on 3 rd July, 2012. 1 Lieutenant Colonel MC, Dentist, Chairman, Head and Dental Imaging Section 251 Hellenic Air Force General Hospital 2 Lieutenant, MC, Dentist, Consultant Head and Dental Imaging Section 251 Hellenic Air Force General Hospital

262 from 26±15 minutes according to Marchall. However our experience so far has shown that 40±15 minutes are required. Limitations of the method are injury of the papilla, a Stensen/ Whartonʼduct of small diameter, and anon-typical system of the drainage system making it impossible to be explored. A significantly large stone and an inaccessible stenosis are the most prominent symptoms. In practice, every unexplained swelling of the salivary glands consist an indication for the sialendoscopy whereas acute sialadenitis is the unique contraindication. Possible complications of sialendoscopy may be the following: swelling in the area proximal to the gland(80% - 100%), perforation of the ductʼs wall, incapability of removing the basket(6%), infections (2%-3%), temporary paresthesia of the lingual nerve (0,4%-0,6%), formation of ranula ( 0,7%-0,9%). The most frequent ductal pathology is sialolothiasis, treated by interventional sialendoscopy which aims to retrieve salivary stones. This minimally invasive method (outpatient basis) may help to considerably reduce patientʼs morbidity resulting from ductal stones and classic open surgery with all possible events or complications. Φάκλαρης, Χριστολουκάς γόνων αδένων με τον περιορισμό όμως ότι λίθοι μικρότεροι των 2 mm είναι πολύ δύσκολο να απεικονιστούν 4-6. Επίσης η συμβατική ακτινογραφία δε χρησιμοποιείται για την απεικόνιση αποφρακτικών φαινομένων και από αυτά είναι χρήσιμη μόνο για τους ακτινοσκιερούς λίθους. Η χρήση της αξονικής τομογραφίας βοηθά στην απεικόνιση του λίθου (Εικ. 2), όμως δεν καθορίζει την εντόπισή του, δηλαδή εάν αυτός είναι μέσα στο εκφορητικό σύστημα ή στο αδενικό παρέγχυμα και προϋποθέτει έκθεση σε υψηλή δόση ακτινοβολίας καθώς και εξειδικευμένο ακτινοδιαγνωστικό εργαστήριο. Η μαγνητική τομογραφία δίνει καλή εικόνα για το εκφορητικό σύστημα του αδένα σε συνδυασμό με την έγχυση σκιαγραφικού υλικού ενδοφλέβια και χωρίς ακτινοβολία και είναι αναμφίβολα ένα πολύτιμο διαγνωστικό εργαλείο. Όμως είναι χρονοβόρα, κοστίζει και απαιτεί εξειδικευμένα κέντρα όπου εφαρμόζονται ειδικά πρωτόκολλα για απεικόνιση των λίθων 5,7. Εισαγωγή Οι παθήσεις των σιελογόνων αδένων είναι σχετικά συχνές. Η πιο συχνή μη νεοπλασματική νόσος είναι η αποφρακτική σιαλαδενίτιδα που είναι ποικίλης αιτιολογίας με συχνότητα 1:10000 1,2. Πιο συγκεκριμένα μπορεί να οφείλεται σε λίθο, σε ινοβλεννώδεις πλάκες, στενώσεις, ξένα σώματα και ανατομικές παραλλαγές του εκφορητικού συστήματος που οδηγούν σε μηχανική απόφραξη και σιαλική στάση. Εξαιτίας της μεγάλης συχνότητας εμφάνισής τους είχαν αναπτυχθεί κατά το παρελθόν αρκετές μέθοδοι απεικόνισης των αποφρακτικών φαινομένων των σιελογόνων αδένων με τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά τους. Αυτές ήταν : η σιελογραφία, ο υπέρηχος των σιελογόνων αδένων, οι ακτίνες-χ, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία και τελευταία και η μαγνητική σιελογραφία. Αναλύοντας περισσότερο τις προαναφερθείσες μεθόδους σημειώνουμε ότι η σιελογραφία (Εικ. 1) παρέμενε μέχρι τις μέρες μας ως η μέθοδος εκλογής 1,3 για τη διάγνωση των αποφρακτικών φαινομένων των μείζονων σιελογόνων αδένων. Ο ασθενής όμως υποβάλλεται σε ακτινοβολία πριν και μετά τη λήψη του σκιαγραφικού και ενέχει ένα μικρό κίνδυνο αλλεργικής αντίδρασης στη δραστική ουσία. Το σκιαγραφικό, που εμείς χρησιμοποιούμε είναι το Visipaque 320 mgi/ml:50 ml φιαλίδιο με δραστική ουσία την ιωδιξανόλη (iodixanol). Ο υπέρηχος παραμένει ένα αξιόπιστο διαγνωστικό εργαλείο για απεικόνιση λίθων εντός των σιελο- Εικόνα 1. Σιελογραφία (ΔΕ) Παρωτίδας. ( Το κενοτόπιο του σκιαγραφικού προσδιορίζει την θέση του λίθου). Εικόνα 2. CT (ΑΡ) υπογναθίου: Ευμεγέθης λίθος πόρου Wharton. Εικόνα 2. CT (ΑΡ) υπογναθίου: Ευμεγέθης λίθος πόρου Wharton.

Σιαλενδοσκόπηση: Παρουσίαση περίπτωσης και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας 263 Τελευταία έχει αναπτυχθεί και η τεχνική της μαγνητικής σιελογραφίας η οποία εκμεταλλεύεται τη δυναμική ροή του σιέλου εντός του πόρου και μπορεί να απεικονίσει μέχρι και τις δευτερεύουσες διακλαδώσεις αυτού χωρίς ακτινοβολία και χωρίς έγχυση σκιαγραφικού υλικού, διατηρώντας όμως τους περιορισμούς της μαγνητικής τομογραφίας 7,8. Οι περιορισμοί των προηγουμένων τεχνικών και η ανάγκη για την ταυτόχρονη αφαίρεση του αποφρακτικού φαινομένου καθώς και η συνεχής εξέλιξη της τεχνολογίας ώθησαν την επιστήμη στην αναζήτηση ενός εργαλείου που θα επέτρεπε την άμεση και αξιόπιστη διερεύνηση του εκφορητικού συστήματος των μείζονων σιελογόνων αδένων καθώς και τη μείωση της εξάρτησης από τις παραπάνω ακτινολογικές μεθόδους. Αυτό το εργαλείο είναι το σιαλενδοσκόπιο το οποίο θα περιγραφεί αναλυτικότερα στη συνέχεια. Το μεγάλο πλεονέκτημά του είναι ότι η επέμβαση γίνεται με τοπική αναισθησία χωρίς την ανάγκη ειδικού εξοπλισμού ακόμη και στο χώρο ενός οδοντιατρείου, είναι διττής λειτουργίας (τόσο επεμβατικό όσο και διαγνωστικό), εύχρηστο στον επεμβαίνοντα και ο ασθενής αποφεύγει τη χειρουργική αφαίρεση ολόκληρου του αδένα και τη νοσηλεία σε νοσοκομειακό περιβάλλον. Στη συνέχεια θα παρουσιασθεί ένα περιστατικό που πραγματοποιήθηκε στο Οδοντιατρικό- Ακτινοδιαγνωστικό Τμήμα του 251 ΓΝΑ κατά το οποίο ασθενής προσήλθε ως έκτακτο περιστατικό παραπονούμενος για έντονη εκροή πύου από τον πόρο του Wharton (υπογνάθιος) και εκτεταμένο οίδημα της περιοχής και αντιμετωπίσθηκε με τη χρήση του σιαλενδοσκοπίου σε δεύτερο χρόνο μετά το πέρας των συμπτωμάτων. Επίσης για τη σταδιακή διεύρυνση του πόρου χρησιμοποιούνται 10 μύλες καθετηριασμού αυξανόμενου μεγέθους (Εικ. 4). Αρχικά και κάτω από τοπική αναισθησία ο πόρος του Wharton διευρύνθηκε βαθμιαία προκαλώντας το μικρότερο δυνατό τραυματισμό στη θηλή του πόρου (Εικ. 5). Εικόνα 3. Σιαλενδοσκόπιο τύπου Marchal. Διακρίνονται: (ΑΡ) η ενδοσκοπική κάμερα παραλαμβάνουσα την εικόνα που μεταφέρεται μέσω των οπτικών ινών, (ΔΕ) το δε ενδοσκόπιο 1,3 mm με τρεις εισόδους (Κατά σειρά: οπτικής, αυλού εργασίας και διακλυσμού). Υλικά - Μέθοδος Ασθενής προσήλθε στο Οδοντιατρικό Ακτινοδιαγνωστικό Τμήμα ως έκτακτο περιστατικό με διόγκωση στο έδαφος του στόματος και αδυναμία κατάποσης. Ειδικότερα ανέφερε ότι το εν λόγω πρόβλημα εμφανιζόταν ανά τακτά χρονικά διαστήματα και πάντοτε μετά από φαγητό. Ακολούθησε λήψη ιατρικού-οδοντιατρικού ιστορικού και λεπτομερής κλινική και ακτινογραφική εξέταση και αποφασίστηκε η χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής για να παρέλθουν τα συμπτώματα της οξείας σιαλαδενίτιδας. Το σιαλενδοσκόπιο που χρησιμοποιείται στο Τμήμα μας είναι του τύπου Marchal «All in one», με ενεργό μήκος 12 cm και διάμετρο 1,3 mm (Εικ. 3). Διαθέτει τρία κανάλια εισόδου για α) ψυχρό φωτισμό (φως), β) διακλυσμό με φυσιολογικό ορό και γ) laser (όταν ο λίθος είναι μεγαλύτερος από 4 mm) ή μπασκέτας (εργαλείο που χρησιμεύει στην εξαγωγή του λίθου). Εικόνα 4. Συλλογή μεταλλικών διαστολέων σιαλενδοσκόπησης. Εικόνα 5. Διαστολή πόρου (ΔΕ) υπογναθίου με τη μύλη καθετηριασμού στο Εξωτερικό Ιατρείο μας.

264 Στη συνέχεια, κάτω από διαρκή καταιονισμό μείγματος φυσιολογικού ορού με 2% λιδοκαΐνης το ενδοσκόπιο εισήλθε εντός του πόρου με αρχικό σκοπό τη διερεύνηση του εκφορητικού συστήματος και την εντόπιση του αποφρακτικού φαινομένου. Ήταν ένας λίθος μεγέθους 3 mm ο οποίος μπορούσε να βγει οριακά με το σιαλενδοσκόπιο (Εικ. 6). Τελικά εγκλωβίστηκε μέσα στη μπασκέτα και αφαιρέθηκε με ήπιες κινήσεις (Εικ. 7). Η διάρκεια της επέμβασης ήταν 45 λεπτά και συστήθηκε στον ασθενή ειδική αγωγή για την αντιμετώπιση του οιδήματος καθώς και εξωστοματικές ασκήσεις για την ομαλή επαναφορά του αδένα του σε φυσιολογική λειτουργία. Ο ασθενής παρακολουθήθηκε για τρεις μήνες και έκτοτε είναι ελεύθερος συμπτωμάτων. Η επανεξέταση του εν λόγω ασθενή περιορίστηκε στη χρήση ακτινογραφίας δήξεως για τον έλεγχο της ακεραιότητας του πόρου και επανέλεγχο της διαβατότητάς του με το ενδοσκόπιο προωθώντας το πέραν από το σημείο του λίθου, εξερευνώντας και τις δευτερεύουσες και τριτεύουσες διακλαδώσεις του πόρου. Για την αποφυγή νέου οιδήματος στην Εικόνα 6. Η ενδοσκοπική εικόνα του ανωτέρω λίθου (ΔΕ) υπογναθίου. Εικόνα 7. Εικόνα του λίθου του (ΔΕ) υπογναθίου αδένα αμέσως μετά την αφαίρεση του, εγκλωβισμένου μέσα στην μπασκέτα. περιοχή του αδένα, λόγω της συνεχούς διέκπλυσης αυτού με φυσιολογικό ορό, ο χρόνος εξέτασης περιορίστηκε στα πέντε λεπτά. Συζήτηση Φάκλαρης, Χριστολουκάς Το σιαλενδοσκόπιο, λόγω της διπλής ιδιότητάς του, διαγνωστικής και επεμβατικής, τείνει να υποκαταστήσει τις ακτινολογικές μεθόδους απεικόνισης καθώς και τις χειρουργικές τεχνικές για αφαίρεση των σιελογόνων αδένων. Βέβαια αυτές, σε περίπτωση αποτυχίας αφαίρεσης του αποφρακτικού φαινομένου με το σιαλενδοσκόπιο ή αδυναμίας διαστολής της σιαλικής θηλής, είναι μονόδρομος. Η πολύ μικρή διάμετρος του ενδοσκοπίου (1,3 mm) καθώς και η επιτυχία στην ατραυματική διεύρυνση της σιαλικής θηλής, αγγίζει ένα ποσοστό της τάξης του 90%, επιτρέπει τη σχεδόν πλήρη διερεύνηση του εκφορητικού συστήματος των μείζονων σιελογόνων αδένων 9 περιλαμβάνοντας τους δευτερεύοντες και τριτεύοντες κλάδους αυτού 9,10. Αναλυτικότερα με το ενδοσκόπιο μπορούν να απεικονισθούν τα εξής ευρήματα που παρεμβαίνουν στην ομαλή σιαλική ροή : Α. Β λ ε ν ν ώ δ ε ι ς π λ ά κ ε ς : Οι βλεννώδεις πλάκες μπορούν να βρίσκονται είτε μεμονωμένες είτε σε αθροίσματα εντός του πόρου και πολλές φορές να συνυπάρχουν με σιελόλιθο. Βρίσκονται στο σύνδρομο Sjogren και σε χρόνιες παρωτίτιδες σε παιδιά. Αφαιρούνται με τη μπασκέτα 9,11. Β. Λ ί θ ο ι : Οι λίθοι μπορεί να είναι μονήρεις, πολλαπλοί και μπορεί να βρίσκονται κοντά ή μακριά από τη θηλή του πόρου ή και μέσα στο παρέγχυμα του αδένα. Ανάλογα με το μέγεθος του λίθου, αυτός μπορεί να «πλέει» μέσα στον πόρο, να είναι μερικώς προσκολλημένος στο τοίχωμά του ή να είναι παγιδευμένος πίσω από κάποιο διχασμό του εκφορητικού συστήματος. Το σχήμα του επίσης εξαρτάται από την εντόπιση: στην παρωτίδα είναι συνήθως οβάλ ή μακρόστενο ενώ στον υπογνάθιο η επιφάνεια του λίθου είναι πιο τραχιά και παίρνει σχήμα μπάλας 9,11,12. Γ. Σ τ ε ν ώ σ ε ι ς : Η ενδοσκοπική τους εντόπιση είναι υψίστης σημασίας. Σε μεσαίου βαθμού στένωση του κυρίως πόρου, το ενδοσκόπιο λειτουργεί και σαν διαστολέας. Η διάρκεια της διαδικασίας κυμαίνεται μεταξύ 15 26 λεπτά σύμφωνα με τον Marchal. Εντούτοις ο χρόνος των δικών μας επεμβάσεων κυμαίνεται μεταξύ 20 40 λεπτών. Οι περιορισμοί στην εφαρμογή της μεθόδου είναι οι ακόλουθοι: 1) Οι διαστάσεις του λίθου. Η μέγιστη διάμετρος των λίθων που μπορούν να εξαχθούν με μπασκέ-

Σιαλενδοσκόπηση: Παρουσίαση περίπτωσης και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας 265 τα είναι 4 mm για λίθους του υπογναθίου και 3 mm της παρωτίδας. Μεγαλύτεροι λίθοι εξάγονται με τη βοήθεια ειδικού laser και στη συνέχεια χρησιμοποιείται η μπασκέτα. 2) Τραυματισμός της θηλής κατά την αφαίρεση της μπασκέτας 3) Μικρή διάμετρος των πόρων των Stensen/ Wharton 4) Όταν υπάρχει μη τυπικό σύστημα διακλάδωσης εκφορητικού δένδρου που είναι αδύνατο να εξερευνηθεί. 5) Απροσπέλαστη στένωση. 6) Πολύ χαμηλό έδαφος στόματος με πολύ υψηλούς τομείς κάτω γνάθου για την περίπτωση του υπογναθίου αδένα 9,14,15. Αν εξαιρέσουμε τις προηγούμενες καταστάσεις που αποτελούν τροχοπέδη στην εφαρμογή της μεθόδου η σιαλενδοσκόπηση ενδείκνυται στην πράξη σε όλα τα αγνώστου αιτιολογίας οιδήματα των σιελογόνων 9,10. Η μοναδική αντένδειξη είναι η οξεία σιαλαδενίτιδα και οι πιθανές επιπλοκές είναι οι ακόλουθες : 1) Οίδημα στην περιοχή του αδένα (80-100%). Συμβαίνει σχεδόν πάντα και αντιμετωπίζεται με χορήγηση κορτιζόνης. 2) Διατρήσεις στο τοίχωμα του πόρου αν οι χειρισμοί της μπασκέτας είναι επιπόλαιοι και βιαστικοί (που όμως είναι πλήρεις αναστρέψιμες αρκεί να αναγνωριστούν αμέσως). 3) Αδυναμία αφαίρεσης της μπασκέτας (6%). 4) Μολύνσεις (2-3%) και για την πρόληψη αυτών χορηγείται αντιμικροβιακή αγωγή. 5) Προσωρινή παραισθησία του γλωσσικού νεύρου (0,4-0,6%). 6) Σχηματισμός βατραχίου (0,7-0,9%)10,119,14,15 Καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι η σιαλενδοσκόπηση είναι μία ελάχιστα επεμβατική και αναίμακτη μέθοδος, η οποία έχει τη δυνατότητα να γίνει ταυτόχρονα από διαγνωστική επεμβατική αφαιρώντας το αίτιο απόφραξης του πόρου και μειώνοντας στο ελάχιστο την ανάγκη για χειρουργική αφαίρεση των μείζονων σιελογόνων αδένων με όλες τις δυνατές επιπλοκές που μπορεί αυτές να παρουσιάσουν. Βιβλιογραφία 1. Som PM, Sugar GMA, Train GB et al. Manifestations of parotid gland enlargement. Radiographic, pathologic and clinical correlations. Radiology 1981; 141: 415-19. 2. Escudier MP, Brown JE, Putcha V, et al. Factors influ- encing the outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of salivary calculi. Laryngo-scope. 2010 Aug; 120(8):1545-9. 3. Yuasa K, Nakhyama E, Ban S, Kawazu T, Shimizu M, Kanda M. Submandibular gland duct endoscopy. Diagnostic value for salivary duct disorders in comparison to conventional radiography, sialography, and ultrasonography.oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod. 1997 Nov; 84(5) 578-81. 4. Gritzmann N et al. Sonography of the salivary glands. EurRadiol 2003 May;13(5):964-75. 5. Yousem DM et al. Major salivary gland imaging. Radiology 2000; 216:19-29. 6. Marchal F, Dulguerov P, Lehnmann W, Terrier F, Becker M. Prospective evaluation of the accuracy of ultrasound in the detection of sialolithiasis. EurRadiol. In press. 7. Lorenz Jäger, Menauer Frank, Holzknecht Nikolaus, Scholz Verena, Grevers Gerhard, Reiser Maximilian. Sialolithiasis: MR Sialography of the Submandibular Duct An Alternative to Conventional Sialography and US. Radiology 2000; 216:665-71. 8. Becker M, Marchal F, Becker CD, Dugerov P, Georgakopoulos G, Lehmann W, et al. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence. Radiology 2000; 217:347-58. 9. Marchal F, DulguerovP, Becker M, Lehnmann W. How I Do It : Interventional Sialendoscopy. Laryngoscope 2000; 110:318-20. 10. Marchal F, DulguerovP, Becker M, Lehnmann W. Interventional Sialendoscopy. Minimally Invasive Surgery of the Head, Neck and Cranial Base. Lippincott Williams Wilkins. Editors: Wackym P,Rice DH, Schaefer SD. 2002; 416-26. 11. Chossegros C, Guyot L, Richard O, Barki G, Marchal F. A technical improvement in sialendoscopy to enter the salivary ducts. Laryngoscope 2006; 116(5):842-4. (IF:1.51). 12. Turner MD, Sialoendoscopy and salivary gland sparing surgery. Oral MaxilloracialSurgClin N Am 21 2009; 323-29. 13. Papadaki M, McCain JP, Kim K, Katz R, Kaban L, Troulis M. Interventional sialoendoscopy: early clinical results. J Oral MaxillofacSurg 2008; 66:954-62. 14. Osborne RF, Smith LM, Gupta R. Diagnostic and interventional sialendoscopy. Ear Nose Throat J, 2010 Jun; 89(6):123-4. 15. Serbetchi E, Sengor GA. Sialendoscopy: experience withwthw first 60 glands in Turkey and a literature review. Ann OtolRhinolLaryngol. 2010 Mar; 119(3) : 155-64.